Диференційоване етапне хірургічне лікування гострого некротичного панкреатиту

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова

УДК 616.37-002.3-089

14.01.03-хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Диференційоване етапне хірургічне лікування гострого некротичного панкреатиту

Хомяк Ігор Васильович

Київ-2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України

Науковий консультант: доктор медичних наук професор Копчак Володимир Михайлович, Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, відділ хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчовивідних проток, завідувач

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук професор Полінкевич Броніслав Станіславович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та трансплантології, професор кафедри

- доктор медичних наук професор Сипливий Василь Олексійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, кафедра загальної хірургії, в. о. завідувача кафедри

- доктор медичних наук професор Заруцький Ярослав Леонідович, Українська військово-медична академія МО України, кафедра військової хірургії, начальник кафедри.

Захист відбудеться 26.04.2010 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Національному інституті хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 24.03.2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук О.М. Литвиненко

Анотації

Хомяк І.В. Диференційоване етапне хірургічне лікування гострого некротичного панкреатиту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.03 - хірургія. - Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України, Київ, 2010.

Дисертаційна робота присвячена вирішенню проблеми поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на гострий некротичний панкреатит (ГНП) шляхом впровадження патогенетично обґрунтованої диференційованої етапної тактики ведення пацієнтів залежно від фази, варіантів перебігу захворювання з застосуванням запропонованого комплексу лікувальних заходів, удосконалення та розробки нових методів оперативних втручань. На підставі аналізу результатів експериментальних досліджень розроблений спосіб санації гнійно-септичних вогнищ у підшлунковій залози з застосуванням термоструминного методу, проведена його апробація в клініці.

Проведений комплекс морфологічних та електронно-мікроскопічних досліджень, на підставі яких розроблені оригінальний спосіб прогнозування ускладненого перебігу та метод лікування ГНП. Впроваджені диференційована етапна хірургічна тактика та стратегія лікування ГНП, основані на теорії фазового перебігу гострого панкреатиту. Розроблені нові методи діагностики та консервативної терапії хворих на ГНП. Доведена ефективність відеоконтрольованої санації та дренування заочеревинного простору з використанням нефроскопа. Розроблені нові методи хірургічного лікування панкреонекрозу та профілактики гнійно-септичних ускладнень захворювання. Частота виконання "відкритої" лапаротомії зменшена з 57,14% - в контрольній групі до 33,07% - в основній групі. Летальність знизилась з 9,34 до 6,72%; частота ускладнень у хворих на ГНП основної групи зменшена у 2,26 разу; післяопераційна летальність - з 13,28 до 9,83%.

Ключові слова: гострий некротичний панкреатит, диференційована етапна тактика, хірургічне лікування, мініінвазивні втручання, ендовідеопозаочеревинне втручання, термоструминна санація.

Хомяк И.В. Дифференцированное этапное хирургическое лечение острого некротического панкреатита. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный институт хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова АМН Украины, Киев, 2010.

Диссертационная работа посвящена решению проблемы улучшения результатов хирургического лечения больных острым некротическим панкреатитом путем внедрения патогенетически обоснованной дифференцированной этапной тактики ведения пациентов в зависимости от фазы, вариантов течения заболевания с применением предложенного комплекса лечебных мероприятий, усовершенствования и разработки новых методов оперативных вмешательств.

За период с 1997 по 2008 г. обследованы и пролечены 569 больных острым некротическим панкреатитом. В первый, ретроспективный, период работы лечили 182 больных, во второй, основной, период - 387. Возраст больных от 18 до 79 лет, женщин - 108 (18,98%), мужчин - 461 (81,02%). Большинство - 521 (91,56%) больных работоспособного возраста (до 60 лет). Асептические формы некротического панкреатита в основной группе отмечены у 67,18% больных, в контрольной - у 58,79%; гнойно-септические осложнения выявлены соответственно у 32,82 и 41,21%.

Внедрены дифференцированная этапная хирургическая тактика и стратегия лечения острого некротического панкреатита, основанные на теории фазового течения острого панкреатита. Разработаны новые методы диагностики и консервативной терапии больных острым некротическим панкреатитом. Доказана эффективность видеоконтролируемой санации и дренирования забрюшинного пространства с использованием нефроскопа. Разработаны новые методы хирургического лечения панкреонекроза и профилактики гнойно-септических осложнений заболевания.

Применение разработанного нами комплекса медикаментозных мероприятий у больных с острым некротическим панкреатитом позволило достичь выздоровления без каких-либо инструментальных вмешательств, в том числе диапевтических, 39,53% больных, в контрольной группе этот показатель составил 29,67%.

Чрескожные вмешательства под контролем ультразвукового исследования являются важным этапом в хирургическом лечении больных с острым некротическим панкреатитом, они выполнены у 49,87% пациентов основной группы и у 24,18% - контрольной. Санация и дренирование под контролем ультразвукового исследования способствовали стабилизации состояния больных, были этапом выполнения в последующем "открытого" лапаротомного вмешательства, а у 26,87% больных основной группы - окончательной операцией (в контрольной группе - у 13,19%).

Применение предложенных подходов к выполнению "открытых" оперативных вмешательств, локальная панкреатонекрсеквестректомия с формированием "закрытой" полости, а также последующая локальная санация и дренирование, внешнее дренирование протока поджелудочной железы позволили уменьшить частоту применения "программируемого" лаважа брюшной полости, выполнения релапаротомии. Релапаротомия в контрольной группе выполнена у 15,38%, в основной группе - у 9,04% больных с острым некротическим панкреатитом.

Проведен комплекс морфологических и электронно-микроскопических исследований, на основе анализа результатов разработаны новый оригинальный метод прогнозирования осложненного течения и способ лечения острого некротического панкреатита.

На основе анализа результатов экспериментальных исследований разработан способ санации гнойно-септических очагов в поджелудочной железе с применением термоструйного метода, проведена его успешная апробация в клинике.

Индивидуализированный этапный подход, внедрение разработанных диагностического и лечебного алгоритмов в соответствии с фазами и вариантами течения заболевания, применение адекватного комплекса медикаментозных мероприятий, широкое использование чрескожных миниинвазивных вмешательств, селективной малотравматичной минилапаро- и минилюмботомии, видеоэндоскопических вмешательств, выполнение лапаротомии строго по показаниям позволили существенно улучшить результаты хирургического лечения острого некротического панкреатита. Так, частота выполнения "открытой" лапаротомии уменьшена с 57,14% - в контрольной группе до 33,07% - в основной группе. Летальность снизилась с 9,34 до 6,72%; частота осложнений в основной группе уменьшилась в 2,26 раза; послеоперационная летальность - с 13,28 до 9,83%.

Ключевые слова: острый некротический панкреатит, дифференцированная этапная тактика, хирургическое лечение, миниинвазивные вмешательства, эндовидеозабрюшинное вмешательство, термоструйная санация.

Khomyak I. V. Differential staged surgical treatment of acute necrotising pancreatitis. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.03 - surgery. - National Institute of Surgery and Transplantology named after O.O. Shalimov of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2010.

The dissertation is devoted to the problem of improvement of surgical treatment results in patients with acute necrotising pancreatitis (ANP) by implementation of pathogenic-based differential staged tactics of treatment, depending on the phaze, variants of the disease course with implementation of the proposed treatment complex, improvement and development of new methods of operative interventions. Experimental studies resulted developed method of purulent-necrotic focus sanation with thermojet method and it was clinically investigated. The work results in conduction of complex of morphological and electronic- microscopic investigations, based on which a new original method of complicated disease prognostication and method of ANP treatment were developed. Differential staged tactics and strategy in treatment of ANP was used, based on the theory of the disease phazed course. New methods of diagnostics and conservative treatment of patients with ANP were developed. Video-controlled sanation and drainage of retroperitoneum with nephroscope was implemented and it's efficacy was proved. New methods of surgical treatment of pancreatic necrosis and prophylactics of purulent-septic complications were worked out. The number of "open" laparotomy was decreased from 57.14% in the control group to 33.07% patients in main group. Mortality decreased from 9.34 to 6.72% in the main group; morbidity in patients with ANP in the main group decreased in 2,26 times; postoperative mortality decreased from 13.28 to 9.83%.

Key words: acute necrotizing pancreatitis, differential staged tactics, surgical treatment, miniinvasive interventions, endovideoretroperitoneal intervention, thermojet sanation.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема хірургічного лікування гострого некротичного панкреатиту надзвичайно актуальна в сучасній панкреатології і привертає велику увагу дослідників (А.А. Шалимов та співавт., 2002; Ю.А. Нестеренко та співавт., 2004; В.С. Савельев та співавт., 2008; В.М. Копчак та співавт., 2009; J.P. Neoptolemos та співавт., 2008; H.G. Beger та співавт., 2009; K. Wada та співавт., 2009). За частотою виявлення в хірургічних стаціонарах України гострий панкреатит перебуває на другому місці поряд з гострим апендицитом. Кількість хворих на гострий панкреатит невпинно збільшується в усьому світі. За темпами росту захворюваності він випереджає всі невідкладні захворювання органів черевної порожнини (П.Д. Фомін, 2003, 2009; С.Ф. Багненко та співавт., 2008).

Легкі форми гострого панкреатиту виявляють у 75-80% спостережень, вони легко піддаються консервативній терапії і часто зникають спонтанно. Тяжкі форми гострого панкреатиту супроводжуються летальністю до 80%, яка, на жаль, не має тенденції до зниження (В.С. Земсков та співавт., 2000; P.G. Lankish та співавт., 2008).

Останнім часом проблема лікування гострого некротичного панкреатиту має все більш важливе соціальне значення, оскільки захворювання є доволі частою причиною смертності, тривалої втрати працездатності та інвалідизації пацієнтів молодого та зрілого віку. За статистикою, частіше хворіють чоловіки віком від 30 до 50 років (Н.А. Яицкий та співавт., 2003; В.І. Русин та співавт., 2008).

Проблема діагностики й лікування тяжкого гострого панкреатиту є однією з найбільш складних в абдомінальній хірургії (В.А. Кубышкин та співавт., 2004; В.М. Копчак та співавт., 2007; P.A. Banks, 2008). Сьогодні як в Україні, так і за рубежем немає єдиної доктрини консервативного і хірургічного лікування гострого некротичного панкреатиту. Існуючі в літературі повідомлення часто суперечливі. Предметом обговорення є прогнозування, діагностика, вибір показань та строків виконання хірургічних втручань з приводу гострого некротичного панкреатиту, обсяг і технічні прийоми оперативних втручань, а також питання консервативної терапії, зокрема, профілактики інфекційних ускладнень, пригнічення секреторної активності підшлункової залози, способи імунокорекції, організація ентерального та парентерального харчування, методи детоксикації тощо (В.Г. Мішалов та співавт., 2005; Б.С. Полинкевич та співавт., 2006; П.Г. Кондратенко та співавт., 2008; M.W. Buchler та співавт., 2007; M. Hirota та співавт., 2009).

Привертають увагу розбіжності щодо визначення методів лікування хворих на гострий некротичний панкреатит. Деякі хірурги дотримуються концепції раннього виконання оперативного втручання, що, на їх думку, забезпечує попередження виникнення системних ускладнень захворювання; інші вважають показаннями до хірургічного лікування тільки наявність гнійно-септичних ускладнень (В.І. Десятерик та співавт., 2003, 2007; В.А. Сипливый та співавт., 2008; M. Larvin, 2008).

Сьогодні актуальним є питання вдосконалення хірургічної тактики у хворих на гострий некротичний панкреатит з використанням мініінвазивних методів на етапах перебігу захворювання. Потребує вивчення та обґрунтування показань до використання локальних селективних мінідоступів, застосування ендовідеотехнологій (М.Е. Ничитайло та співавт., 2006; В.М. Копчак та співавт., 2008; T. Bruennler та співавт., 2008; H. Amano та співавт., 2009).

Наведене свідчить про необхідність пошуків та вдосконалення хірургічної тактики у хворих на гострий некротичний панкреатит, удосконалення методів консервативної терапії, апробації та впровадження сучасних медикаментозних засобів, визначення чітких строків, показань до виконання мініінвазивних втручань, розробки та обґрунтування методів безпосереднього втручання на підшлунковій залозі, вдосконалення заходів профілактики гнійно-некротичних ускладнень, здатних усунути тяжкі прояви захворювання.

Таким чином, збільшення кількості хворих на гострий некротичний панкреатит, незадовільні результати їх лікування, невеликий досвід виконання операцій з використанням мініінвазивних технологій, протиріччя думок вчених щодо тактики хірургічного лікування, місця консервативної терапії, заходів профілактики ускладнень зумовлюють актуальність проблеми та спонукають до розробки нових методів санації гнійно-некротичних вогнищ у підшлунковій залозі в експерименті, вивчення можливостей, обґрунтування показань до застосування черезшкірних, ендоскопічних, селективних мініінвазивних та "відкритих" оперативних втручань в клінічній практиці.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України і є фрагментом комплексних тем: "Розробка раціональних методів хірургічного лікування кістозних уражень підшлункової залози" (державний реєстраційний № 0102U000915) та "Розробити нові малотравматичні методи лікування деструктивних форм гострого некротичного панкреатиту та визначити їх місце в комплексі лікувальних заходів" (державний реєстраційний № 0105U008902). Автор є відповідальним виконавцем зазначених науково-дослідних робіт.

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на гострий некротичний панкреатит (ГНП) шляхом впровадження патогенетично обґрунтованої диференційованої етапної тактики ведення хворих залежно від фази, варіантів перебігу захворювання з застосуванням запропонованого комплексу лікувальних заходів, удосконалення та розробки нових методів оперативних втручань.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження.

1. Визначити ультраструктурні особливості фагоцитів демаркаційної зони при ГНП за даними морфологічного та електронно-мікроскопічного дослідження підшлункової залози (ПЗ) при панкреонекрозі, на підставі чого розробити прогностичні критерії виникнення захворювання і методи його консервативної терапії.

2. Визначити особливості, обґрунтувати можливість клінічного застосування та апробувати метод термоструминної обробки ПЗ, коагуляції ранової поверхні та санації гнійно-септичних вогнищ в експерименті.

3. Розробити діагностичний алгоритм та необхідний комплекс діагностичних заходів відповідно до варіантів перебігу, фази захворювання, тяжкості стану хворих на ГНП.

4. Визначити діагностичну та прогностичну цінність визначення вмісту прокальцитоніну (ПКТ) та С-реактивного протеїну (СРП) у хворих при асептичних та інфікованих формах ГНП.

5. Встановити можливості цитокінотерапії, парентерального та місцевого застосування озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду та розробити патогенетично обґрунтовані методи їх застосування у хворих на ГНП.

6. Розробити показання до різноманітних методів хірургічних втручань залежно від фази та варіантів перебігу ГНП.

7. Розробити та обґрунтувати доцільність застосування нових методів оперативних втручань з приводу ГНП.

8. Вдосконалити та розробити нові методи профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень.

9. Порівняти результати лікування хворих за загальноприйнятою та розробленою нами схемами, на підставі чого розробити та обґрунтувати лікувальний алгоритм ведення хворих на ГНП.

Об'єкт дослідження: гострий некротичний панкреатит.

Предмет дослідження: хірургічне лікування хворих на гострий некротичний панкреатит.

Методи дослідження: експериментальні, морфологічні, гістологічні, імунологічні, бактеріологічні, клінічні, біохімічні, інструментальні, ехографічні, рентгенологічні, ендоскопічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих на ГНП шляхом впровадження патогенетично обґрунтованої диференційованої етапної тактики ведення хворих з застосуванням запропонованого комплексу лікувальних заходів, удосконалення та розробки нових методів оперативних втручань. В роботі вперше проведені морфологічні та електронно-мікроскопічні дослідження ПЗ при ГНП, на підставі, яких розроблений спосіб прогнозування ускладненого перебігу захворювання та метод його лікування, що передбачає стимуляцію викидання моноцитів з кісткового мозку в умовах пригнічення функціональної активності макрофагів.

На підставі аналізу результатів експериментальних досліджень вперше у вітчизняній хірургічній практиці розроблений спосіб санації гнійно-септичних вогнищ ПЗ з застосуванням термоструминного методу та здійснена його апробація в клініці.

Вперше у вітчизняній хірургічній практиці впроваджені диференційована етапна хірургічна тактика та стратегія лікування ГНП, основана на теорії фазового перебігу гострого панкреатиту (ГП).

Розроблені нові способи діагностики та консервативної терапії хворих на ГНП.

Розроблені алгоритми діагностики та лікування ГП, що передбачають індивідуалізовану тактику відповідно до фаз та варіантів перебігу захворювання, поетапне проведення консервативної терапії, мініінвазивних черезшкірних та відеоконтрольованих втручань, "відкритої" лапаротомії.

Вперше в Україні впроваджена та доведена ефективність відеоконтрольованої санації та дренування заочеревинного простору з використанням нефроскопа.

Вивчені лікувальні можливості цитокінотерапії та способи використання озонованих розчинів для парентерального та місцевого застосування, доведені їх активний вплив на загальний імунітет та антисептичні властивості за місцевого застосування.

Розроблені нові методи хірургічного лікування панкреонекрозу та профілактики гнійно-септичних ускладнень захворювання.

Практичне значення отриманих результатів. Застосування розробленої диференційованої етапної тактики комплексного лікування хворих на ГНП з огляду на специфічні особливості кожної фази та варіантів перебігу захворювання дозволило індивідуалізувати хірургічну тактику, що сприяло поліпшенню результатів хірургічного лікування, зменшенню частоти гнійно-септичних ускладнень та летальності.

Результати проведеного експериментального дослідження з розробки та застосування термоструминного методу під час санації інфікованих вогнищ у ПЗ свідчило про високу ефективність запропонованого методу, що дозволило здійснити його клінічну апробацію і рекомендувати до широкого використання у практиці.

За даними морфологічних та електронно-мікроскопічних досліджень детально вивчені гістологічні особливості тканини ПЗ при виникненні панкреонекрозу, зміни у вогнищі запалення та ультраструктурні особливості фагоцитів демаркаційної зони, на підставі чого розроблені способи прогнозування ускладненого перебігу та методи лікування ГНП. Нові методи впроваджені в клініку, ефективні, доступні, готові до широкого використання в практичній охороні здоров'я.

Впровадження запропонованого алгоритму діагностики, способів діагностики ГП дозволило зменшити тривалість обстеження, підвищити якість діагностики, встановити правильний діагноз, обрати вірну тактику та своєчасно розпочати оптимальне хірургічне лікування хворих на ГНП.

Використання запропонованих дренажів черевної порожнини, поряд з ефективним дренуванням, запобігає виникненню пролежнів внутрішніх органів та ерозії судин після "відкритої" лапаротомії у хворих при появі гнійно-септичних ускладнень захворювання.

Впровадження в клінічну практику методу лікування вірсунгогеморагії дозволило ефективно припиняти кровотечу та уникати виконання лапаротомії, повторних оперативних втручань.

Нами вперше у вітчизняній хірургічній практиці запропонований метод відеоконтрольованої санації, виконання некрсеквестректомії та дренування заочеревинного простору з використанням нефроскопа, що дозволяє локалізувати патологічне вогнище, ефективно під візуальним контролем виконати оперативне втручання з мінімальним травмуванням для пацієнта та уникнути контакту інфікованого вмісту з черевною порожниною.

Впровадження розробленого способу лікування псевдокісти ПЗ та парапанкреатичного скупчення рідини з застосуванням діапевтичних методів, поряд з призначенням сучасних інгібіторів секреції ПЗ, забезпечує одужання пацієнта без виконання лапаротомного втручання.

Розроблений та впроваджений в клініку новий спосіб оперативного втручання у хворих з приводу інфікованого панкреонекрозу дозволяє завдяки зовнішньому дренуванню протоки ПЗ відводити агресивний сік ПЗ, попередити виникнення ускладнень, зменшує тривалість лікування хворих.

Впровадження розробленого діагностичного та лікувального алгоритмів, що передбачає максимальне використання мініінвазивних втручань, відстрочених "відкритих" операцій, методів профілактики та лікування ускладнень дозволило зменшити загальну та післяопераційну летальність, поліпшити якість життя хворих на етапі одужання, зменшити частоту ускладнень за наявності ГНП, сприяти більш швидкій медичній, соціальній і трудовій реабілітації хворих.

Розроблені діагностичний та лікувальний алгоритми, рекомендований комплекс медикаментозних засобів, діапевтичні втручання та методи оперативних втручань з приводу ГНП впроваджені в хірургічну практику лікувальних закладів України шляхом проведення виїзних семінарів, науково-практичних конференцій.

Основні положення дисертації використовуються в лекційних курсах на кафедрі хірургії та трансплантології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, на курсах тематичного вдосконалення лікарів в НІХТ імені О.О. Шалімова АМН України, а також у навчальному процесі Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням. Автором самостійно визначені напрямок, мета і завдання роботи. Здобувачем самостійно викладені ідеї, обрані методи дослідження, вивчені й теоретично узагальнені результати проведених досліджень, обґрунтовані висновки, дані практичні рекомендації. Автором особисто проаналізовані джерела літератури з досліджуваної проблеми, проведений глибокий інформаційно-патентний пошук.

Автором розроблені основні теоретичні й практичні положення дисертаційної роботи. Опрацювання методу, виконання оперативних втручань у експериментальних тварин, аналіз і систематизація результатів експериментального дослідження здійснені особисто здобувачем. Дисертантом особисто чи за його безпосередньою участю оперовані 264 хворих з приводу ГНП, що склали клінічний матеріал дисертації.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь є визначальною і полягала у проведенні бібліографічного пошуку, клінічних, інструментальних досліджень, хірургічних втручань, статистичних досліджень, аналізу отриманих результатів, формулюванні висновків. Співавторство інших наукових співробітників і лікарів у роботах, опублікованих за темою дисертації, полягало у співучасті в діагностичному й лікувальному процесі.

Здобувачем самостійно розроблені методи діагностики, дренажі черевної порожнини, способи лікування ГНП, профілактики ускладнень, прогнозування перебігу захворювання, хірургічного лікування панкреонекрозу. Пріоритетність зазначених методів діагностики й лікування підтверджена 15 патентами України на винахід.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали й положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на: Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Гнійно-септичні ускладнення в хірургії. Нові технології в хірургії ХХІ століття" (Івано-Франківськ - Яремча, 2002); науково-практичній конференції, присвяченій пам'яті заслуженого діяча науки України професора Г.Г. Караванова "Актуальні питання діагностики і лікування гострого панкреатиту" (Львів, 2002); науково-практичній конференції, присвяченій 85-річчю з дня народження академіка О.О. Шалімова "Хірургічне лікування захворювань підшлункової залози" (Київ, 2003); ІХ конгресі асоціації хірургів Молдови (Кишинев, 2003); міжнародному конгресі Європейського товариства хірургів (Прага, 2003); науково-практичній конференції "Актуальні питання абдомінальної та гнійно-септичної хірургії" (Львів, 2004); міжнародній науково-практичній конференції "Современные вопросы диагностики и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости" (Харків, 2004); Першій Всеукраїнській науковій конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії" (Львів, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Хірургічне лікування ран та дефектів м'яких тканин" (Київ, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології" (Київ, 2005); VI конгресі Європейської асоціації гепатопанкреатобіліарної хірургії (EHPBA, Гейдельберг, Німеччина, 2005); науково-практичній конференції "Актуальні питання невідкладної хірургії" (Ялта, 2005); науково-практичній конференції "Актуальні питання судинної та ендоваскулярної хірургії" (Київ, 2006); науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів "Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії. Клінічні проблеми трансплантації органів" (Київ, 2006); міжнародній науково-практичній конференції "V Польсько-Українські хірургічні дні" (Люблін, Польща, 2006); ХІV міжнародному конгресі хірургів-гепатологів країн СНД "Актуальные проблемы хирургической гепатологии" (Санкт-Петербург, Росія, 2007); ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 90-річчю О.О. Шалімова "Актуальні питання невідкладної хірургії" (Харків, 2008); науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів "Актуальні питання клінічної хірургії" (Київ, 2008); ІІІ Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні питання хірургії" (Донецьк - Святогорськ, 2009); VІІІ конгресі Європейської асоціації гепатопанкреатобіліарної хірургії (EHPBA, Афіни, Греція, 2009).

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота написана за монографічним типом, викладена на 338 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, аналізу й обговорення результатів, висновків, списку використаних джерел. Дисертаційна робота ілюстрована таблицями, малюнками, графіками, схемами оперативних втручань. Список використаних джерел містить 477 посилань.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковані 75 наукових праць, в тому числі 39 - у вигляді статей у профільних фахових журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України (4 з них - самостійні), 19 - у вигляді тез і доповідей у матеріалах вітчизняних та міжнародних з'їздів, конгресів, конференцій. Отримані 15 патентів України на винахід. Видані 2 методичні рекомендації для хірургів, анестезіологів-реаніматологів, клінічних ординаторів, аспірантів, лікарів-інтернів і студентів старших курсів медичних університетів.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Експериментальною частиною роботи були дослідження з застосування термоструминного методу санації гнійно-септичних вогнищ ПЗ після її дистальної резекції та інфікування. Проведені електронно-мікроскопічні дослідження клітин демаркаційної зони та морфологічні дослідження ПЗ на тлі ГНП. В клініці розроблені та застосовані нові методи консервативного й хірургічного лікування хворих на ГНП, вивчені безпосередні результати їх застосування. Проведена клінічна апробація розробленого методу люмботомної відеоконтрольованої позаочеревинної санації вогнищ панкреонекрозу з використанням нефроскопа.

Пошук доступих і надійних методів санації інфікованих патологічних вогнищ ПЗ спонукав до розробки методу термоструминного обробляння тканин з використанням нагрітого до 100 ... 250° С повітря. Застосування цього методу забезпечує не тільки зварювання живих тканин, а й гемостаз, а також стерилізацію як поверхневих пошкоджень, так і ран внутрішніх органів, зокрема, ПЗ (патент України 32900 від 10.06.08). Це доведено результатами виконання в експерименті 9 операцій на свинях (тривалість спостереження до 270 діб) масою тіла від 25 до 30 кг. Методи передопераційної підготовки тварин, знеболювання, післяопераційного ведення були однотипними. Дотримуючи принципів асептики, черевну порожнину розкривали з використанням верхнього серединного доступу. Здійснювали ревізію органів черевної порожнини, розрізали шлунково-ободову зв'язку, входили в порожнину сальникової сумки, мобілізували тіло і хвіст ПЗ. На хвіст в місці резекції органа накладали шви-трималки, за які мобілізували ПЗ. Виконували дистальну резекцію ПЗ.

Для оцінки можливостей знезараження забрудненої мікроорганізмами тканини ПЗ поверхню її резекції інфікували сумішшю культур мікроорганізмів, що включала кишкову паличку, золотистий стафілокок, синьогнійну паличку, кожної культури по 0,5 McFarland (стандарт каламутності). Інфіковану поверхню обробляли з використанням термоструминного методу протягом 3 хв. Термічний вплив на тканину ПЗ здійснювали потоком гарячого повітря з розрахунку 20 с на 1 см 2 при температурі 140° С. З обробленої зони брали контрольний мазок, після чого повторно здійснювали термоструминне обробляння протягом 2 хв. Таким чином, досліджували ефективність двох режимів термічного обробляння. Брали контрольний мазок для бактеріологічних досліджень. Куксу ПЗ укладали в ложі, лапаротомну рану зашивали. За даними дослідження всі контрольні мазки були стерильними, мікроорганізми не виявлені.

Евтаназію тварин здійснювали шляхом передозування наркотичних засобів (20% розчин тіопентал-натрію). Для гістологічних досліджень висікали ділянку ПЗ в зоні термоструминного обробляння, а також кусочки тканини легень, нирок, селезінки, печінки, серця тварин з метою вивчення загального впливу методу на організм. Отриманий матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну. Після фіксації матеріал заливали в парафін за загальноприйнятою схемою. Зрізи товщиною 8 мкм забарвлювали азур-2-эозином за А.А. Максимовим, гематоксиліном та еозином, пикрофуксином за ван-Гізон.

Для вивчення дії термоструминного методу на тканини ПЗ проведені гострий і хронічні експерименти. У хронічних експериментах обрані строки спостереження 4, 7, 14, 30, 120, 180, 240, 270 діб.

Завданням гістологічних досліджень було вивчення реакцій тканин в ділянці інфікованої поверхні резекції кукси ПЗ, обробленої термоструминним методом, для оцінки придатності і можливостей нового гіпертермічного способу санації гнійно-некротичних вогнищ.

Під час проведення досліджень здійснювали фотодокументування й морфометричне обробляння препаратів за допомогою відеоаналізатора і комп'ютерної програми "Paradise".

Проведені електронно-мікроскопічні, цитологічні та морфологічні дослідження тканини ПЗ при ГНП.

Біопсійний післяопераційний матеріал отриманий від 42 хворих, яким здійснене хірургічне втручання з приводу ГНП в клініці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України протягом 2005-2008 рр.

Біоптати фіксували в 2,5% розчині глутаральдегіду та 1% розчині осмієвої кислоти, зневоднювали та заливали в суміш смол епон-аралдит. Блоки різали на ультратомі LKB і отримували напівтонкі зрізи товщиною 1-2 мкм, фарбували азуром. Попередній аналіз матеріалу та фотографування здійснювали з використанням мікроскопа Olympus при збільшенні Ч800. Ультратонкі зрізи товщиною 50-60 мкм контрастували цитратом свинцю та переглядали в електронному мікроскопі ПЕМ-125К з комп'ютерним аналізом зображення.

Всі клінічні дослідження проведені на базі Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України. Клінічним матеріалом були 569 хворих, оперованих з приводу ГНП в період з 1997 по 2008 р. До контрольної групи включені 182 хворих, яких лікували у 1997 - 2001 рр. У подальшому нами була змінена стратегія під час діагностичних підходів, консервативного та хірургічного лікування, розроблені й впроваджені нові методи діагностики, консервативного та оперативного лікування, отже, до основної групи увійшли 387 хворих, яких лікували у період з 2002 по 2008 р.

Вік хворих від 18 до 79 років, жінок було 108 (18,98%), чоловіків - 461 (81,02%). В основному переважали хворі віком від 41 до 50 років, що є закономірним при гострих захворюваннях ПЗ.

Більшість - 521 (91,56%) пацієнтів були працездатного віку (до 60 років).

За етіологічним чинником розподіл хворих обох груп представлений у табл. 1.

Підставою для встановлення діагнозу ГП були дані анамнезу та клінічного огляду хворого в приймальному відділенні, результати лабораторного та інструментального обстеження.

Під час стратифікації хворих в практичній роботі ми використовували адаптовану нами класифікацію клінічних форм ГП, прийняту на Міжнародному симпозіумі в Атланті (1992 р.).

Таблиця 1. Етіологічна структура ГНП в порівнюваних групах

Етіологія ГНП	Кількість спостережень в групах	Р
	контрольній	основній
	абс.	%	абс.	%
Алкогольний	92	50,55	202	52,20	> 0,05
Біліарний	73	40,11	151	39,02	> 0,05
Післяопераційний	3	1,65	7	1,81	> 0,05
Невстановлена	14	7,69	27	6,98	< 0,05
Всього...	182	100	387	100

Гострий панкреатит

1. Інтерстиціальний

2. Некротичний:

а) панкреонекроз - асептичний та інфікований,

б) парапанкреатичне скупчення рідини - асептичне та інфіковане,

в) псевдокіста ПЗ,

г) абсцес ПЗ.

За класифікацією залежно від форми ГНП хворі розподілені наступним чином (табл. 2).

Таблиця 2. Розподіл хворих залежно від форми ГНП

Форма ГНП	Кількість спостережень в групах
	контрольній	основній
	абс.	%	абс.	%
Асептичний панкреонекроз	34	18,68	81	20,93
Інфікований панкреонекроз	48	26,37	68	17,57
Асептичне парапанкреатичне скупчення рідини	28	15,38	111	28,68
Інфіковане парапанкреатичне скупчення рідини	10	5,49	30	7,75
Псевдокіста ПЗ	45	24,73	68	17,57
Абсцес ПЗ	17	9,34	29	7,49
Разом...	182	100	387	100

Асептичні форми ГНП в основній групі відзначали у 260 (67,18%) хворих, у контрольній - у 107 (58,79%); гнійно-септичні ускладнення спостерігали відповідно у 127 (32,82%) та 75 (41,21%).

Діагностика включала дані загальноклінічних аналізів, біохімічних досліджень, специфічними були визначення активності амілази та ліпази в крові. За тяжкого перебігу захворювання проводили біохімічні, бактеріологічні, цитологічні дослідження ексудату (за умови виконання пункції), антибіотикограму, бактеріологічне дослідження крові. Інструментальні дослідження включали: оглядову рентгеноскопію органів черевної порожнини, грудної клітки, ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, ендоскопічну гастродуоденофіброскопію (ЕГДФС). Далі, залежно від характеру перебігу захворювання, проводили: комп'ютерну томографію (КТ) органів черевної порожнини, лапароскопію, черезшкірну пункцію під контролем УЗД. Дослідження за показаннями включали: імунограму, вміст СРП, ПКТ, активність еластази поліморфноядерних нейтрофільних гранулоцитів (НГ). До інструментальних методів дослідження за показаннями відносимо: спіральну КТ з болюсним контрастним підсиленням, ангіографію, ендоскопічну ретроградну панкреатикохолангіографію (ЕРПХГ), тонкоголкову аспіраційну біопсію, лапароскопію.

Визначення вмісту СРП має важливе діагностичне значення при ГНП без гнійно-септичних ускладнень, ПКТ при гнійно-септичному панкреатиті. Проте, за наявності гнійно-септичних ускладнень для діагностичної верифікації важливе додаткове значення має і вміст СРП, особливо його високі показники.

За період 2004-2008 рр. проведені імунологічні дослідження у 60 хворих на ГНП, в тому числі 52 чоловіків і 8 жінок віком від 22 до 57 років, у середньому 42,5 року. Хворі за формами ГНП розподілені наступним чином: у 16 - виявлений панкреонекроз, з них 11 - асептичний, у 5 - інфікований; у 18 - парапанкреатичне скупчення рідини, у 12 з них - з асептичним, у 6 - інфікованим вмістом; у 9 - псевдокіста ПЗ; у 5 - абсцес ПЗ.

До контрольної групи увійшли 12 здорових донорів (8 чоловіків і 4 жінки) віком від 26 до 53 років, у середньому 34,5 року.

Як імуномодулятор використовували рекомбінантний дріжджовий інтерлейкін (ІЛ)-2, який призначали внутрішньовенно у дозі 0,5 млн. МО з інтервалом між введеннями 1 добі, на курс лікування 3-5 ін'єкцій.

Перед введенням препарату вміст ампули розчиняли в 1,5-2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з масовою часткою натрію хлориду 0,9%. Одержаний розчин переносили в 400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. До розчину в крапельниці додавали 6 мл розчину з масовою часткою модельного сироваткового альбуміну 10% з метою уникнення втрати біологічної активності препарату. Весь об'єм розчину вводили внутрішньовенно крапельно протягом 4-6 год.

Визначали метаболічну і фагоцитарну активність НГ крові у хворих та у здорових осіб. Метаболічну активність НГ оцінювали в тесті з нітросинім тетразолієм (НСТ-теста), спонтанном та стимульованом, фагоцитарну активність НГ - в реакції фагоцитозу за стандартними методами.

Ефективність застосування імуномодулятора контролювали за динамікою клінічних симптомів та імунних показників.

Другим етапом роботи було вивчення метаболічної та фагоцитарної активності НГ крові і вмісту ІЛ-10 та інтерферону (ІНФ)-г у хворих на ГНП, у яких виникли післяопераційні гнійно-септичні ускладнення. Дослідження проведені у 14 хворих віком від 30 до 64 років (усі чоловіки). Показники вивчали на 3, 5-ту та 7-му добу після госпіталізації, а за тривалого перебування хворих в клініці - протягом усього періоду спостереження.

Вміст ІЛ-10 та ІНФ-г у сироватці крові пацієнтів визначали за допомогою імуноферментного методу на основі двохетапного процесу з пероксидазою хріну як індикаторного фермента. Використовували набори реагентів "Diaclone" (Франція).

Озонотерапія за розробленою нами схемою проведена 16 пацієнтам з ГНП основної групи. Озонований ізотонічний розчин натрію хлориду для проведення лікувальних процедур генерували з медичного кисню за допомогою озонатора газорозрядного типу "Активатор АК-4". Насичення рідини відбувалось шляхом барбатажу протягом 30 хв. Озонацію ізотонічного розчину натрію хлориду виконували шляхом пропускання озоно-кисневої суміші через флакон з стерильним ізотонічним розчином об'ємом 200 мл.

Озонований ізотонічний розчин об'ємом 200 мл вводили внутрішньовенно протягом 30 хв. Маніпуляцію проводили щоденно протягом 7 діб. У хворих, яким проводили санацію й дренування гнійних порожнин, додатково зрошували їх озонованим ізотонічним розчином.

Загальний імунний статус оцінювали на основі аналізу імунограм в день госпіталізації та на 7-му добу спостереження. Матеріалом для імунологічних досліджень була венозна кров. Аналіз показників клітинного та гуморального імунітету передбачав визначення абсолютної та відносної кількості лейкоцитів, лімфоцитів, Т і В-лімфоцитів та регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів. Крім того, визначали вміст імуноглобулінів основних класів та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові. Оцінка гуморального імунітету включала визначення вмісту імуноглобулінів класів А, G, M, а також ЦІК у сироватці крові.

З метою вивчення процесів перекисного окиснення ліпідів у хворих на ГНП проведені біохімічні дослідження, які включали визначення вмісту малонового діальдегіду, що є кінцевим продуктом перекисного окиснення ліпідів, та загальної активності антиоксидантної системи в плазмі крові хворих.

Бактеріологічне дослідження у 2002-2006 рр. проведене у 174 хворих на ГНП. Посів матеріалу, культивування та ідентифікацію виділених мікроорганізмів проводили відповідно до наказу МОЗ України №535 від 22.04.85. Характер антибіограм, виділених збудників, вивчали методом дифузії в тверде живильне середовище з використанням стандартних дисків відповідно до наказу МОЗ України №250 від 13.12.75. Мікроорганізми ідентифікували відповідно до "Определителя бактерий Берги" (1997). У тяжко хворих ідентифікацію мікроорганізмів та чутливість їх до антибіотиків здійснювали за допомогою бактеріологічного аналізатора mini API фірми bioMerieux (Франція), який дає можливість ідентифікувати понад 800 видів мікроорганізмів, зокрема, ентеробактерії, стрептококи, анаероби, неферментуючі грамнегативні бацили, стафілококи, дріжджі і гриби, а також визначити чутливість до антибіотиків виділених збудників до широкого спектру препаратів і провести експертну інтерпретацію отриманих результатів. Матеріалом були виділення з некротичних ділянок ПЗ, парапанкреатичної клітковини, взяті під час виконання операції або черезшкірної пункції під контролем УЗД, а також вміст дренажів.

УЗД органів черевної порожнини вважали скринінговим методом. Дослідження виконували з використанням апарата "Aloka SSD-630" (Японія) в режимі реального часу. Апарат оснащений конвексним датчиком з частотою 3,5 МГц, лінійним датчиком з частотою 3,5 МГц, призначеним для черезшкірних маніпуляцій (пункції, лікувальне та діагностичне дренування). УЗД проводили за загальноприйнятою методикою: суворо натще, після ферментної підготовки протягом 2-3 діб. Дослідження проводили в положенні хворого лежачи на спині чи на лівому боці. Вивчали стан печінки, жовчних проток, ПЗ, отримували дані про характер супутніх захворювань органів черевної порожнини. Наявність гострої постнекротичної кісти ПЗ спричиняла значне погіршання внутрішньоорганного кровотоку в ПЗ внаслідок стискання судин. Особливо наочно це відзначали під час УЗД з допплерографічним картуванням. З метою оцінки стану спланхнічного кровообігу і внутрішньоорганного кровотоку у ПЗ проводили динамічне ультразвукове дуплексне сканування за допомогою апарата Technos MDX (Esaote, Італія) з використанням електронного конвексного датчика з частотою 3,5-5 Мгц. Дослідження проводили суворо натщесерце. В артеріальних судинах визначали показники пікової систолічної та діастолічної швидкості кровотоку, індекси пульсації та опору. У венозних судинах оцінювали максимальну, середню та об'ємну швидкість кровотоку протягом одного дихального циклу. Пункцію патологічного вогнища здійснювали за допомогою голки Chiba, дренування - за Сельдингером. Для одномоментного дренування (за умови поверхневого розташування патологічної порожнини) застосовували стилет-катетер. Залежно від локалізації патологічного утворення та його розмірів доступ здійснювали, обминаючи судини і, по можливості, порожнисті органи черевної порожнини.

Мініінвазивні втручання виконували через печінку, шлунково-селезінкову і шлунково-ободову зв'язки, малий сальник, транслюмбально, за неможливості застосування іншого доступу - трансгастрально. Під час лікувальної пункції максимально видаляли вміст, багаторазово промивали порожнини розчинами антисептиків, зокрема, озонованим ізотонічним розчином, бетадином. До отримання антибіограми вводили антибіотики широкого спектра дії. Під час здійснення зовнішнього дренування сальникової сумки під контролем УЗД перевагу віддавали введенню двох дренажів, що дозволяло створити аспіраційно-промивну систему.

Ендоскопічне дослідження шлунка, дванадцятипалої кишки (ДПК), а при складностях диференційної діагностики - ЕРХПГ проводили за допомогою дуоденоскопів з бічною оптикою IF-1T та IF-1T10 фірми "Olympus" (Японія) з діаметром робочого канала 1,7 мм, з використанням електронно-оптичного перетворювача "Telemax" (Угорщина). Дослідження проводили суворо натще, в положенні хворого лежачи на лівому боці, після попередньої анестезії задньої стінки глотки. Оглядали слизову оболонку шлунка та ДПК, особливу увагу звертали на розміри та структуру великого сосочка ДПК. За наявності ознак біліарного панкреатиту дослідження доповнювали лікувальними маніпуляціями: виконували ендоскопічну папілосфінктеротомію (ЕПСТ), літоекстракцію, супрапапілярну холедоходуоденостомію.

Під час виконання ЕРХПГ як контрастну речовину використовували розчин з масовою часткою верографіну 76% чи розчин з масовою часткою уротрасту 75%.

Ангіографічне дослідження судин гепатопанкреатодуоденальної зони є високоефективним методом діагностики вірсунгогеморагії та вогнищ некротичного ураження ПЗ. Вірсунгогеморагія, спричинена наявністю несправжніх аневризм артерій гепатолієнального басейну, що локалізуються в тканині ПЗ і сполучаються з її протокою, є однією з причин виникнення кровотечі з верхнього відділу кишечнику, яка найтяжче діагностується. На ангіограмах за наявності гострої кровотечі виявляють контрастне утворення в проекції ПЗ нерідко зв'язане з її протокою, простежують вихід контрастної речовини в просвіт ДПК. Поза епізодом кровотечі аневризматичне розширення може не заповнюватися контрастною речовиною, і єдиними ангіографічними ознаками є "обрив контрастування" живлячої судини та наявність аваскулярної зони в проекції аневризми. Нами обстежені і ліковані 5 пацієнтів основної групи з ознаками вірсунгогеморагії. У 3 з них діагностовані псевдокісти, що формуються, головки ПЗ з арозивною кровотечею в просвіт кісти з гілки гастродуоденальної артерії. У 2 хворих спостерігали кровотечу в просвіт псевдокіст, що формуються, тіла ПЗ після нападу ГНП у фазу розплавлення та секвестрації. Всім пацієнтам проведена ангіографія гілок черевного стовбура та верхньої брижової артерії. В усіх виявлене контрастне утворення в ділянці гастродуоденальної артерії або її гілки. В 1 спостереженні після здійснення проксимальної емболізації гастродуоденальної артерії через 5 діб виник рецидив кровотечі. За даними контрольної ангіографії діагностували заповнення контрастною речовиною аневризми з частиною гастродуоденальної артерії, розташованої дистальніше місця емболізації, з басейну верхньої брижової артерії. Через неможливість катетеризації живлячої гілки верхньої брижової артерії пацієнту здійснене "відкрите" хірургічне втручання.

Комп`ютерну рентгенотомографію проводили з використанням апарата "Somatom-CR" фірми "Siemens" (Німеччина), спіралеподібну КТ-апарата Somatom Plus 4 ("Siemens", Німеччина). На плівках отримували зображення внутрішніх органів в поперечному зрізі з заданим інтервалом глибини зрізів. Перед дослідженням проводили підготовку пацієнта шляхом контрастування кишечнику розчином з об'ємною часткою водорозчинного йодовмістного контрастного препарату 2-3%. Рівень сканування визначали за прямою томограмою, від рівня куполів діафрагми до рівня клубових гребенів. Насамперед, здійснювали сканування черевної порожнини з кроком 10 мм та товщиною скану 10 мм. Другим етапом проводили сканування з внутрішньовенним болюсним підсиленням. Для підсилення використовували неіонний контрастний засіб з вмістом йоду 300 мг/мл, 350 мг/мл. Контрастний засіб вводили в ліктьову вену із швидкістю 3-4 мл/с за допомогою автоматичного ін'єктора "Medrad" (Бельгія). Затримка сканування становила 30-40 с. Товщину зрізу та крок стола визначали залежно від поширення патологічного процесу, об'єм сканування - за нативним дослідженням. За показаннями використовували мультидетекторну КТ (МДКТ) та магніторезонансну холангіопанкреатографію (МРХПГ).

Лапароскопічні дослідження проводили з використанням відеоендоскопічної апаратури та комплекта обладнання для ендоскопічних хірургічних операцій фірми "Karl-Storz-Endoskope" (Німеччина). До лапароскопічного набора входили: відеосистема з відеокамерою та монітором, освітлювач, електронний інсуфлятор, відсмоктувально-іригаційна система, електрокоагулятор, хірургічні інструменти. Під ендотрахеальним наркозом передню черевну стінку проколювали троакаром в ділянці верхньої крапки Калька, через нього в черевну порожнину вводили лапароскоп. Послідовно оглядали очеревину, серозну оболонку шлунка та кишечнику, великий сальник, органи малого таза. Основну увагу звертали на наявність, кількість та характер випоту, вогнищ стеатонекрозу, стан печінки, жовчного міхура, гепатодуоденальної зв'язки. Шляхом внутрішньоочеревинної пальпації кінчиком лапароскопа визначали консистенцію печінки, ступінь наповнення і тонус жовчного міхура, стан сальникової сумки та ПЗ. Під час дослідження за локалізацією і характером випоту в черевній порожнині оцінювали характер та поширення некрозу ПЗ, оглядаючи задній листок очеревини, робили попередній висновок про поширення некротичних змін клітковини заочеревинного простору. Лікувальними завданнями лапароскопії були: видалення перитонеального ексудату, декомпресія клітковини заочеревинного простору, санація та дренування черевної порожнини.