Клініко-патогенетичні особливості перебігу вібраційної хвороби у хворих з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616-001.34-057-036-092:616.24-007.271-036.12

Клініко-патогенетичні особливості перебігу вібраційної хвороби у хворих з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Архіпкіна Ольга Леонідівна

Харків 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Капустник Валерій Андрійович,

Харківський національний медичний університет МОЗ України, перший проректор з науково-педагогічної роботи, завідувач кафедри внутрішніх та професійних хвороб

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор

Ніколенко Євген Якович,

Харківський національний університет імені В.Н. Каразіна МОН України, завідувач кафедри загальної практики - сімейної медицини;

- кандидат медичних наук, професор

Снопков Юрій Петрович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри загальної практики - сімейної медицини.

Захист дисертації відбудеться 17 грудня 2010 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий «12» листопада 2010 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Т. В. Фролова

метаболізм вібраційний легені

АНОТАЦІЯ

Архіпкіна О. Л. Клініко-патогенетичні особливості перебігу вібраційної хвороби у хворих з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2010.

Робота присвячена вдосконаленню діагностики вібраційної хвороби на тлі ХОЗЛ на підставі вивчення клінічного перебігу, стану сполучної тканини, імунного статусу, цитокінового балансу, вмісту мінералів та використання методу побудови нейронної сітки за отриманими результатами.

При дослідженні 118 хворих на ВХ, з них - 66 з супутнім ХОЗЛ, визначено наростання клінічних проявів основного захворювання у хворих з поєднаною патологією. Виявлено високу активність метаболічних процесів у сполучній тканини обстежених осіб, що доводить її патогенетичну роль при ВХ. Більш потужний фібрилогенез відбувався на тлі ХОЗЛ. З'ясовано наявність вторинного дисрегуляторного стану імунної системи при вібраційній патології, що поглиблювався з приєднанням ХОЗЛ. Констатовані зміни цитокінового балансу у вигляді збільшення прозапального TNF-б та зменшення протизапального IL-10. Продемонстровані зміни кальцій-магній-фосфорного метаболізму та міді.

Ключові слова: вібраційна хвороба, хронічне обструктивне захворювання легень, сполучна тканина, імунна система, цитокіни, мінерали, нейронна сітка.

АННОТАЦИЯ

Архипкина О. Л. Клинико-патогенетические особенности течения вибрационной болезни у больных с сопутствующим хроническим обструктивным заболеванием легких. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Харьковский национальный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2010.

Работа посвящена усовершенствованию диагностики вибрационной болезни (ВБ) на фоне хроничекой обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на основании изучения клинического течения, метаболизма соединительной ткани, иммунного статуса, цитокинового баланса, содержания минералов и использования метода нейросетевого моделирования на основании полученных результатов.

Обследовано 118 больных с ВБ от воздействия локальной вибрации, среди которых 66 также страдали ХОБЛ І и ІІ степени. Выявлены клинические особенности течения ВБ в зависимости от степени выраженности заболевания и профессиональной принадлежности обследованных лиц, а также установлено нарастание клинических проявлений основного заболевания в виде усугубления нейрососудистых и трофических расстройств у пациентов с сочетанной патологией.

Установлена высокая активность метаболических процессов в соединительной ткани обследованных лиц, которая доказывает ее патогенетическую роль в развитии вибрационной болезни. Деструктивные изменения наблюдались при начальных проявлениях ВБ, в то время как при ІІ степени преобладали процессы коллагенообразования. Наибольшие изменения соединительно-тканного метаболизма констатированы у обрубщиков. Сравнительно умеренные изменения наблюдались у шлифовальщиков. В группе котельщиков преобладали деструктивные процессы. У больных с сочетанной патологией выявлено достоверное повышение уровня суммарных гликозаминогликанов, свободного и пептидносвязанного оксипролина, а также эластазы на фоне одинаковых значений коллагенолитической активности плазмы, что значительно усугубляет процессы фиброзирования у больных с ХОБЛ. Таким образом, наличие очага хронического воспаления в бронхолегочной системе достоверно усиливает процессы коллагенового синтеза, наблюдаемые нами у больных ВБ.

Анализ состояния иммунной системы выявил депрессию клеточного звена иммунитета, рост количества В-лимфоцитов, изменения уровней иммуноглобулинов, угнетение моноцитарно-фагоцитарной системы. Констатированы также нарушения цитокинового баланса. Вероятно, увеличения воспалительного TNF-б оказывает повреждающее действие на ендотелий сосудов и выступает патогенетическим фактором в развитии сосудистых нарушений, а уменьшение противовоспалительного IL-10 объясняет угнетение Т-клеточного звена и стимуляцию активности В-клеток. Указанные изменения имели место уже при І степени ВБ и усугублялись по мере прогрессирования вибрационной патологии. Сравнительный анализ состояния иммунокомпетентной сферы среди различных профессиональных групп выявил однонаправленные изменения, которые зависели от выраженности клинической картины в группе. Более существенный дисбаланс в иммунной системе установлен в группе больных с сочетанной патологией. Вероятно, вторичное дисрегуляторное состояние иммунной системы у больных ВБ создает оптимальные условия для экспансии инфекционных агентов и хронизации воспалительного процесса в дыхательной системе, что, в свою очередь, усугубляет выявленные изменения.

Продемонстрированы изменения кальций-магний-фосфорного метаболизма, которые свидетельствуют о процессах резорбции костной ткани при ВБ. При этом, достоверные изменения наблюдались при ІІ степени заболевания и были выражены в группах обрубщиков и котельщиков. Наличие сопутствующей патологии не оказывало достоверного влияния на минеральный обмен. Изменения концентрации меди объясняются ее участием в коллагенообразовании и ее спользовании окислительными ферментами.

Применение метода нейросетевого моделирования позволило выделить наиболее значимые показатели для прогнозирования длительности ремиссии у больных с ВБ и ВБ на фоне ХОБЛ.

Ключевые слова: вибрационная болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, соединительная ткань, иммунная система, цитокины, минералы, нейронная сеть.

ANNOTATION

Arkhipkina O. L. Clinical and pathogenical peculiarities of vibration disease course in patients with accompanying chronic obstructive pulmonary disease. - The manuscript.

Thesis for scientific degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.02 - Internal Diseases. - Kharkiv National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2010.

Work is dedicated to the improvement of diagnostics of vibration disease on a background of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) on the basis of clinical course, state of connective tissue, immune status, cytokine balance, content of minerals study and use of neuron network construction method to obtained results.

On investigation of 118 patients with vibration disease including 66 with accompanying COPD an escalation of main disease clinical manifestation in patients with combined pathology was determined.

High activity of metabolic processes is revealed in connecting tissue of the inspected persons, which proves its pathogenesis role in vibration disease development. More powerful collagen synthesis took place on an accompanying COPD. The presence of the secondary dysregulate state of the immune system is found out at vibration pathology, that deepened with joining of COPD. Established changes of cytokine balance including increase of proinflammatory TNF-б but decrease antiinflammatory IL - 10. Changes of calcium-magnesium-phosphorus metabolism and copper were shown.

Keywords: vibration disease, chronic obstructive pulmonary disease, connective tissue, immune system, cytokines, minerals, neuron network.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вібраційна хвороба є досить розповсюдженою патологією серед працюючих у всьому світі (Yamamoto H., 2002; Barregard L., 2003; Griffin M. J., 2003; Tominaga Y., 2005; von Hirschberg K. R., 2009). В Україні вона посідає друге місце у структурі професійних захворювань (Кундієв Ю., Нагорна А., 2003; Ніколенко Є. Я., 2007). У цьому аспекті особливого значення набуває проблема моніторингу захворювання, пошук критеріїв тяжкості перебігу та прогнозування ускладнень (Poole K., 2005;. Boocock M. G, 2007; Cherniack M., 2007).

Згідно з сучасними уявленнями, вібраційна хвороба являє собою системний ангіотрофоневроз, у патогенезі якого є порушення універсальних гомеостатичних механізмів - нейрогуморальної регуляції, мікроциркуляції, тканинного та клітинного метаболізму (Джангозина Д.М., Кулкыбаев Г.А, 2003; Костюк И.Ф., Капустник В.А., 2005; Картапольцева Н.В., 2007; Рукавишников В.С., Панков В.А., 2009).

Хронічне обструктивне захворювання легень є доволі розповсюдженою патологією серед працівників промислових підприємств (Родіонова В.В., 2005), враховуючи одночасну дію промислових полютантів та тютюнопаління (Степанищева Л.А., 2005; Рочева И.И., Сюрин С.А., 2007; Cherniack M., 2000). За даними Європейського респіраторного товариства, своєчасна діагностика присутня лише у 25% випадків, що є причиною ранньої інвалідизації хворих та низькими можливостями медико-соціальної реабілітації. Особливістю клінічної картини ХОЗЛ є малосимптомний перебіг у перші 10-15 років. Це створює певні труднощі у плані своєчасної діагностики, коли ще є можливість часткової зворотності прогресуючої обструкції дихальних шляхів при адекватній терапії (Barnes P. J.,2003; Снопков Ю. П., 2004; Ball P., 2005).

Однією з кардинальних проблем медицини взагалі є вивчення патогенезу захворювань, оскільки деталізація патологічного процесу відкриває більш ефективні шляхи профілактики захворювань, своєчасної діагностики та лікування. Спільними патогенетичними ланками, які ускладнюють перебіг як вібраційної хвороби, так і хронічного обструктивного захворювання легень та призводять до прогресування захворювання, є процеси фіброзоутворення та імунопатологічні реакції. Вивчення сполучнотканинного метаболізму, стану імунної системи, цитокінів при ВХ у поєднанні з ХОЗЛ сприятиме розкриттю патогенетичних ланок обох захворювань та слугуватиме основою у виборі способів адекватної корекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах планової науково-дослідної роботи кафедри внутрішніх та професійних хвороб Харківського національного медичного університету за темою “Роль цитокінів у формуванні легеневого серця у хворих з пиловою патологією легень” (№ державної реєстрації 0107U001390). Здобувач брала участь у проведенні інформаційно-патентного пошуку, формуванні груп хворих, динамічному спостереженні за ними, аналізі отриманих результатів та підготовці матеріалів до друку.

Мета дослідження: удосконалення діагностики вібраційної хвороби у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень на підставі вивчення метаболізму сполучної тканини та імунного статусу.

Для досягнення поставленої мети були визначені такі завдання.

1. Вивчити особливості клінічного перебігу вібраційної хвороби у хворих з супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень.

2. Визначити стан метаболізму сполучної тканини у хворих на вібраційну хворобу та хронічне обструктивне захворювання легень.

3. Виявити особливості порушень клітинного та гуморального імунітету, а також вміст цитокінів (TNF-б та IL-10) у хворих на вібраційну хворобу, поєднану з хронічним обструктивним захворюванням легень.

4. Дослідити вміст макро- та мікроелементів (Ca, Mg, P, Cu) у хворих на вібраційну хворобу та хронічне обструктивне захворювання легень.

5. Розробити критерії прогнозу перебігу вібраційної хвороби у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень з використанням нейронної сітки.

Об'єкт дослідження: вібраційна хвороба, асоційована з хронічним обструктивним захворюванням легень.

Предмет дослідження: особливості метаболізму сполучної тканини, гуморального та клітинного імунітету, показників цитокінів, вмісту мікроелементів у крові, створення нейронної сітки.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, біохімічні, інструментальні, статистичні, метод штучного інтелекту.

Наукова новизна. Уперше проведено комплексне дослідження метаболізму сполучної тканини у хворих на вібраційну хворобу та доведена її патогенетична роль у розвитку та прогресуванні захворювання та за наявності поєднаної патології.

З'ясовані особливості порушень клітинного та гуморального імунітету та роль цитокінів у патогенезі вібраційної хвороби на тлі хронічного обструктивного захворювання легень.

Розроблена модель нейронної сітки, за допомогою якої визначені найбільш важливі показники прогнозування тривалості ремісії вібраційної хвороби та вібраційної хвороби у поєднанні з хронічним обструктивним захворюванням легень.

Наукова новизна підтверджена державним патентом на корисну модель: “Спосіб оцінки ефективності лікування хворих на вібраційну хворобу та хронічне обструктивне захворювання легень” (деклараційний патент на корисну модель № 50586 UA, МПК G01N 33/00 від 10.06.2010).

Практична значущість отриманих результатів. Практична значущість роботи полягає у визначенні діагностичної цінності біохімічного дослідження метаболітів сполучної тканини у хворих на вібраційну хворобу та хронічне обструктивне захворювання легень.

Доведена в роботі висока інформативність імунологічних критеріїв сприяє покращенню діагностики поєднаної патології, а саме вібраційної хвороби з хронічним обструктивним захворюванням легень.

Визначення рівнів цитокінів може використовуватися у якості маркерів з метою проведення ранньої діагностики вібраційної хвороби на тлі супутнього ХОЗЛ.

Проведення тестування усіх хворих на вібраційну хворобу для виявлення у них хронічного обструктивного захворювання легень сприятиме покращенню діагностики та прогнозуванню тривалості ремісії.

Результати дисертаційних досліджень впроваджено в практичну роботу НДІ гігієни праці та професійних захворювань Харківського національного медичного університету, профпатологічного відділення Луганської обласної клінічної лікарні, Дніпропетровської обласної клінічної лікарні, міської багатопрофільної клінічної лікарні № 4 м. Дніпропетровськ, Донецької обласної лікарні профзахворювань, міської поліклініки № 21 м. Харкова, МСЧ ВАТ «Турбоатом», у навчальний процес кафедри внутрішніх та професійних хвороб Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок дисертанта. Здобувачем особисто сформульовано мету та завдання роботи, розроблено план обстеження хворих, обрано сучасні лабораторні та статистичні методи дослідження. Самостійно проведено відбір та формування груп спостереження, їх клінічне обстеження. Особисто здобувачем створена комп'ютерна база даних, проведена статистичне опрацювання отриманих результатів та їх науковий аналіз.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи представлені та обговорені на науково-практичних конференціях: «Щорічні терапевтичні читання: сучасна терапія та її узагальнююча роль в клініці внутрішніх хвороб» (9-10 квітня 2009, Харків), «Медицина ХХІ століття» (26 листопада 2009, Харків), «Щорічні терапевтичні читання» (15-16 квітня 2010, Харків), 3rd International Scientific Interdisciplinary Congress (14-16 April 2010, Kharkiv), «Вклад молодих спеціалістів в розвиток науки і практики» (20 травня 2010, Харків), «Перспективні технології діагностики і лікування терапевтичних захворювань» (21 жовтня 2010, Харків).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, з яких 5 статей - у виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент на корисну модель, 6 тез - у матеріалах науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено державною мовою, загальним обсягом 183 сторінки машинопису, який містить вступ, огляд літератури, об'єкт та методи дослідження, 5 підрозділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Роботу ілюстровано 40 таблицями і 4 рисунками. Список використаних джерел складається з 242 робіт, з яких 130 - кирилицею та 112 - латиницею, що становить 27 сторінок.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У дослідження залучено 118 чоловіків, хворих на вібраційну хворобу І та ІІ ступеня від дії локальної вібрації віком від 43 до 62 років (середній вік склав 52,65±0,77 років). З метою визначення особливостей перебігу ВХ за наявності ХОЗЛ обстежені особи були розподілені на 2 групи. Основну групу склали 66 хворих на ВХ, які також страждали на ХОЗЛ, а групу зіставлення - 52 особи, які мали ізольований перебіг ВХ. Критеріями внесення пацієнтів до основної групи був підтверджений діагноз ХОЗЛ І та ІІ ступеня, згідно з наказом МОЗ України №128 від 19.03.2007. Група контролю була складена з 30 здорових чоловіків.

За професійним складом обстежені особи розподілилися на котельників (41,5%), обрубників (32,2%) та шліфувальників (26,3%). Загальний стаж контакту з локальною вібрацією у хворих порівняльної групи склав 19,13±0,61 років, а основної - 19,33±0,85 років. Серед хворих переважали особи з ІІ ступенем ВХ 72 (61,0%), у той час як І ступінь мали 46 (39,0%) обстежених. Тривалість анамнезу вібраційної хвороби була дещо меншою у хворих основної групи (7,67±0,88 років проти 10,47±0,82 років; р<0,05). Тривалість ХОЗЛ у середньому склала 3,56±0,32 років. Таким чином, у більшості випадків розвиток вібраційної патології в осіб основної групи передував розвитку хронічного обструктивного захворювання легень та лише у 15 (22,73%) обстежених бронхолегенева патологія розвивалася раніше або одночасно з вібраційною хворобою.

Серед обстежених осіб з ВХ більшість мають достовірний фактор ризику ХОЗЛ - паління. Активними курцями серед них виявилося 75 (63,5%) осіб, а 21 (17,8%) - палили у минулому. Виявлено, що серед обстежених основної групи палять 44 (66,7%) хворих, а в групі зіставлення - 31 (59,6%). Інтенсивність паління в обох групах склала понад 10 пачка/років, що підтверджує негативний вплив тютюнопаління.

Для уточнення та підтвердження діагнозу ВХ використовували ряд додаткових клініко-фізіологічних методів: капіляроскопія нігтьового ложа, електротермометрія, палестезіометрія, холодова проба, динамометрія з визначенням максимальної сили кисті та витривалості м'язів передпліччя, рентгенографія кистей та суглобів рук. Також усім хворим визначали функцію зовнішнього дихання.

Вміст ГАГ, ВОП, ПЗОП та КА плазми визначали за методами П.Н.Шараєва та співав. (1981, 1987). Рівень еластази вивчали імуноферментним методом за допомогою набору реактивів PMN Elastase Human ELISA фірми BioVendor (Чехія). Біоелементний склад крові досліджували методом спектрофотометрії. Для визначення концентрації загального кальцію використовували набір реактивів фірми «Філісіт-діагностика» (Україна, Дніпропетровськ), для визначення магнію та міді - набори фірми PLIVA-Lachema (Чехія). Неорганічний фосфор визначали за методом Бріггса (1961). Визначення у крові CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+ виконували за допомогою anti-human моноклональних антитіл фірми ВD Pharmingen (USA) на проточному цитофлуориметрі FACS Calibur (Becton Dickinson, USA). Визначення імуноглобулінів А, М та G у сироватці крові здійснювали за методом Манчіні (1975). Фагоцитарну активність лейкоцитів оцінювали за загальноприйнятими методами. Вміст цитокінів TNF-б та IL-10 у сіроватці крові визначали імуноферментним методом на аналізаторі Stat Fax 2100 (USA) за допомогою наборів реагентів фірми „Вектор Бест” (Росія, Новосибірськ). Статистичне опрацювання результатів дослідження проведено з використанням методів параметричної та непараметричної статистики, дисперсійного аналізу (програмне забезпечення Statistica 8,0 для Windows). При побудові нейронної сітки був використаний ліцензійний пакет нейросітьового моделювання Statistica Neural Network (Stat. Soft. Inc.)

Результати дослідження. Визначено, що клінічна картина вібраційної патології в обстежених хворих характеризувалася судинними розладами та вегетативно-сенсорною поліневропатією верхніх кінцівок. З посиленням тяжкості ВХ спостерігалося наростання клінічних проявів. У міру прогресування захворювання наростала інтенсивність больового синдрому (86,1% осіб з ВХ ІІ ступеню проти 10,9% осіб з ВХ І ступеню), який набував постійного характеру (91,7% проти 15,2% відповідно). У 2,5 рази частіше зустрічалися напади побіління пальців. Більш стійкий характер мав синдром вегетативно-сенсорної полінейропатії верхніх кінцівок в обстежених з ІІ ступенем ВХ: частіше зустрічалося оніміння (80,6% проти 60,6%), відчуття повзання мурашок (73,6% проти 52,2%), підвищена мерзлякуватість (93,1% проти 60,9%). Значно частіше спостерігалися такі загальні скарги як головний біль, порушення сну, дратівливість та запаморочення.

У локальному статусі усіх хворих були наявні акроціаноз, гіпергідроз та гіпотермія шкіри кистей, які були більш вираженими у хворих з ІІ ступенем ВХ. Крім того, клінічна картина у хворих на ВХ ІІ ступеня характеризувалася наявністю помірної гіпотрофії м'язів кистей у 62,5%, пастозністю у 72,2% та деформацією суглобів у 76,4% випадків.

Згідно з даними додаткових методів дослідження, вірогідно знижувалася м'язова сила та витривалість м'язів до статичного зусилля в обстежених з ІІ ступенем ВХ. Дослідження вібраційної чутливості виявило підвищення її порогу на всіх частотах, яке демонстративно прогресувало у міру наростання ВХ. За даними капіляроскопії, в осіб з ВХ І ступеня переважали спастичні зміни (84,8%), а в осіб з ІІ ступенем ВХ - спастико-атонічні (68,1%). Проведення електротермометрії виявило більш істотне зниження температури тіла, а особливо, на кисті, у хворих з помірно вираженими проявами вібраційної патології. Холодова проба була розцінена як позитивна в усіх обстежених з ІІ ступенем ВХ, у той самий час як при І ступені захворювання - тільки у 67,4% випадків. Необхідно зауважити, що клінічна картина ВХ ІІ ступеня характеризувалася деструктивно-дистрофічними змінами опорно-рухового апарату, що підтверджено рентгенологічним обстеженням. Дані ФЗД свідчать про достовірне зниження показників МОШ25 у хворих з початковими проявами ВХ у порівнянні з контролем (59,3±3,8 проти 87,2±4,3) та показників МОШ25 (57,3±5,3), МОШ50 (53,0±2,6), ЖЄЛ (72,8±4,2) у хворих з помірно вираженим ступенем захворювання, що вказує на ранні зміни на рівні дрібних бронхів.

З аналізу клінічної характеристики ВХ обстежених осіб видно, що з посиленням тяжкості захворювання відбувається наростання нейросудинної симптоматики, були виявлені більш істотні зміни при комплексному обстеженні.

Зіставлення клінічної картини ВХ серед обрубників, шліфувальників та котельників виявило деякі особливості для кожної групи обстежених. Найтяжче больовий синдром проявлявся в обрубників та котельників, у яких були виявлені як функціональні зміни верхніх кінцівок, так і дегенеративно-дистрофічні. Для шліфувальників був характерним доволі легкий перебіг ВХ з превалюванням у клінічній картині нападів ангіоспазмів. Синдром полінейропатії верхніх кінцівок домінував у групі котельників.

Функціональні розлади ЦНС досить вираженими були в обрубників. Також у цій групі констатовані найглибші порушення чутливості та зміни терморегуляції. Необхідно підкреслити, що максимальні зміни спостерігалися в обстежених обрубників на лівій руці. Трофічні зміни опорно-рухового апарату верхніх кінцівок часто поєднувалися з патологією хребта внаслідок перевантаження важкими за масою інструментами. Таким чином, найтяжчий перебіг ВХ спостерігався в групі обрубників майже за всіма клініко-фізіологічними показниками.

Клінічна картина ВХ шліфувальників характеризувалася помірно вираженою симптоматикою з превалюванням судинних розладів, незначними змінами опорно-рухового апарату та частим поєднанням її з артеріальною гіпертензією. У всіх обстежених зміни локального статусу були симетричними та мінімальними, порівняно з іншими професійними групами.

У групі котельників ВХ перебігала з яскраво вираженою симптоматикою та переважанням синдрому полінейропатії верхніх кінцівок. В обстежених цієї професійної групи констатовані стійкі зміни при проведенні інструментальних досліджень, що наближає їх за тяжкістю перебігу до групи обрубників. Однак, тривалість контакту у котельників з віброінструментом впродовж робочого часу значно менша, що й обумовлює м'якший перебіг ВХ у порівнянні з обрубниками.

За результатами аналізу перебігу ВХ в залежності від наявності супутнього ХОЗЛ, у хворих основної групи визначено більш виразні клінічні прояви захворювання. Серед хворих з поєднаною патологією збільшується кількість осіб з постійним (71,2% проти 50,0%) та інтенсивним (68,2% проти 40,4%) болем у кінцівках. Спостерігалося збільшення випадків акроангіоспазмів (69,7% проти 53,4%). Виразніше представлені парестезії кистей: оніміння (81,8% проти 61,5%), відчуття повзання мурашок (72,7% проти 55,8%), підвищена мерзлякуватість (76,9% проти 83,3%). Погіршували клінічну картину в осіб з поєднаною патологією загальні скарги на головний біль (62,1% проти 44,2%), запаморочення (34,8% проти 26,9%), дратівливість (37,9% проти 23,1%). Зміни локального статусу теж яскравіше були представлені у хворих основної групи: ціаноз кистей (100% проти 84,6%), пастозність (75,8% проти 59,6%).

Достовірне зниження м'язової витривалості виявлено в обстежених з супутнім ХОЗЛ порівняно з групою зіставлення. Згідно з даними палестезіометричного дослідження, у хворих основної групи зафіксовано достовірне підвищення порогів вібраційної чутливості на усіх частотах стосовно групи хворих з ізольованим перебігом ВХ. Капіляроскопічна картина нігтьового ложа пальців рук характеризувалась як спастичним станом капілярів, так і спастико-атонічним та не мала відмінностей між групами спостереження. За результатами електротермометрії, спостерігалося вірогідне зниження температури шкіри лоба, грудей, плеча та кисті. Також, серед хворих з ХОЗЛ збільшується відсоток осіб з позитивною холодовою пробою (92,4% проти 80,8%), при чому на лівій руці температура шкіри після проведення проби у них була достовірно нижчою. Аналіз показників спірометрії виявив обструктивні зміни у хворих основної групи. Слід відзначити, що у групі зіставлення теж було наявне достовірне зниження ЖЄЛ, ФЖЄЛ, МОШ25 та МОШ50, яке вказує на тенденцію до рестриктивних та/або обструктивних змін у легеневій системі хворих на ВХ.

Отже, наявність ХОЗЛ у хворих на ВХ ускладнювало перебіг основної патології, що виражалося наростанням клінічної симптоматики, поглибленням нейросудинних та трофічних розладів.

На наступному етапі роботи проводилося біохімічне визначення елементів сполучної тканини. У результаті дослідження вмісту ГАГ виявлено їх достовірне збільшення у обстежених з ВХ порівняно з групою контролю (100,03±3,38 мкмоль/л проти 36,93±0,76 мкмоль/л відповідно), що вказує на деградацію протеогліканів внаслідок дії вібраційного чинника та подальшу їх дифузію у судинне русло. Отримані дані стосовно рівнів ВОП та ПЗОП дозволяють нам стверджувати, що відбувається прискорення обміну колагену в обстежених осіб з ВХ. Про домінування процесів фібрилогенезу у цих хворих нам достовірно вказує збільшення співвідношення ПЗОП/ВОП, яке склало 2,71 проти 1,54 у контролі. Процес фібрилогенезу в організмі являє собою складний комплекс взаємодії колагена з ГАГ: накопичення ГАГ є наявним на ранніх стадіях склеротичних змін, бо ГАГ використовуються у формуванні колагенових волокон. Тобто збільшений вміст ГАГ та метаболітів колагену в обстежених хворих з ВХ свідчить про активний колагеновий синтез.

За нашими даними, в обстежених осіб з ВХ спостерігалося збільшення активності ферментів, які каталізують фібрилярні білки, що, на нашу думку, обумовлено дією вібрації. Так, рівень КА збільшився у 3,95 рази, а еластази - у 4,5 рази у порівнянні з контролем. Таким чином, значне підвищення активності ферментів призводить до незбалансованого протеолізу компонентів сполучної тканини в обстежених осіб з ВХ, що проявлялося підвищенням рівнів ГАГ та ВОП. Поряд з катаболічними процесами ми спостерігали посилення колагенового синтезу, який, напевно, був направлений на відновлення втраченого рівня колагену у тканинах. Отже, в обстежених осіб з ВХ спостерігається інтенсифікація обмінних процесів у сполучній тканини.

Дослідження сполучнотканинного метаболізму у хворих з поєднаною патологією виявило в обстежених основної групи достовірно вищій вміст основної речовини сполучної тканини у порівнянні з групою зіставлення (104,03±3,33 мкмоль/л проти 96,02±3,43 мкмоль/л; р<0,05).

Звертають на себе увагу також високі рівні маркерів колагену у хворих обох груп, що вказує на активний метаболізм цього білка. Однак, у хворих основної групи ці показники були достовірно вищими: вміст ВОП склав 16,28±0,18 мкмоль/л у групі зіставлення та 18,46±0,27 мкмоль/л в основній групі, а рівень ПЗОП - 35,20±0,44 мкмоль/л та 59,11±0,91 мкмоль/л, відповідно. Отримані результати характерні для активного постійного фіброзно-склерозуючого процесу. Посилення синтезу колагену в результаті порушення метаболізму сполучної тканини яскравіше продемонстровано у хворих на ВХ та ХОЗЛ, у яких показник ПЗОП/ВОП склав 3,2 проти 2,16 у групі ВХ.

В обстежених осіб спостерігалося достовірне підвищення активності КА та еластази порівняно з контролем. При подальшому аналізі не виявлено достовірної різниці у рівні КА між хворими з ізольованим перебігом ВХ та поєднаною патологію, а рівень еластази у хворих з ХОЗЛ був достовірно вищим (184,76±11,61 нг/мл проти 155,20±8,70 нг/мл; р<0,05). Значне підвищення рівня еластази у хворих з ізольованим перебігом ВХ напевне пов'язано з патологічними процесами у судинній стінці, спровокованими дією вібрації, а достовірне підвищення ферменту, який вважається маркером легеневих захворювань, у хворих з поєднаною патологією можна пояснити наявністю хронічного запалення у легеневій системі, що супроводжується присутністю великої кількості нейтрофілів, які при дегрануляції виділяють значну кількість еластази.

Аналіз стану метаболізму сполучної тканини свідчить про меншу інтенсивність метаболічних процесів у хворих на ВХ проти хворих на ВХ та ХОЗЛ. В останніх, згідно з нашими даними, більш виразними є процеси фібрилоутворення. Вочевидь, тривалий запальний процес у легенях індукує проліферацію фібробластів та, таким чином, збільшує кількість колагенпродукуючих клітин, що обтяжує перебіг поєднаної патології. Наявність вогнища хронічного запалення у дихальній системі прискорює синтетичні процеси у відповідь на деструктивну дію вібрацію. З іншого боку, розвиток системного фіброзу при ВХ є одним з тригерних механізмів фіброзування легень та значно підвищує можливість формування ХОЗЛ.

При аналізі метаболізму сполучної тканини, в залежності від ступеню розвитку ВХ, виявлено його активацію на всіх стадіях розвитку. Необхідно зауважити, що вже при І ступені ВХ показники, які свідчать про деструктивні зміни у сполучно-тканинному матриксі, достовірно перевищували показники осіб з ІІ ступенем ВХ. Потужний викид протеаз з клітин, деградація протеогліканів та прискорений розпад колагену у тканинах, на наш погляд, обумовлений руйнівною дією вібраційного подразника на ранніх стадіях захворювання та призводить до деструкції сполучнотканинного компоненту судинної стінки. Проте у міру прогресування захворювання спостерігалося поступове зниження ензимної активності, яке все ж таки перевищувало показники осіб контрольної групи. До того ж, ми спостерігали подальше зростання ПЗОП, маркеру колагенового синтезу, в осіб з ІІ ступенем ВХ. Тобто, можна говорити, що з посиленням тяжкості ВХ відбувається поступовий перехід до фібротичних процесів. Таким чином, у міру прогресування захворювання спостерігається структурна ремоделяція судин у хворих на ВХ.

Було цікавим здійснити аналіз стану метаболізму сполучної тканини у різних професійних групах. Виявлено, що висока інтенсивність обміну була характерною для всіх професій, проте найгрубіші зміни констатовано в групі обрубників, де як деструктивні, так і синтетичні процеси були найвиразнішими. У групі котельників достовірно високими виявилися показники ГАГ, ВОП та активність ферментів, у той час як процеси фіброзоутворення були у них менш помітними, у порівнянні з іншими професійними групами. Для шліфувальників виявилася характерною помірна інтенсивність метаболізму сполучної тканини у порівнянні з особами інших професій, про що свідчили найменший серед інших груп вміст ГАГ та еластази та середні значення метаболітів колагену та КА.

Далі нами було проведено імунологічне дослідження. За результатами дослідження для хворих на ВХ у цілому констатовано достовірне зниження популяції загальних Т-лімфоцитів (CD3+) і його субпопуляцій (CD4+ та CD8+) порівняно з групою контролю. Спостерігався дефіцит природних кілерів (CD16+). Зменшення кількості імунокомпетентних клітин вказує на порушення імунореактивності організму, а саме клітинного ланцюга імунітету. Це можна пояснити дією на організм пошкоджуючого фактора у вигляді вібрації, що веде до загибелі клітин імунної системі.

Аналіз гуморальної ланки імунітету виявив достовірне підвищення вмісту В-лімфоцитів (19,77±1,06% проти 11,34±0,8%; p<0,05), зниження Ig A (1,92±0,12 г/л проти 3,27±0,29 г/л; p<0,05), тенденцію до збільшення вмісту Ig M (2,13±0,16 г/л проти 1,72±0,19г/л) та достовірне підвищення вмісту Ig G (14,85±1,31 г/л проти 11,5±0,97 г/л; p<0,05) у порівнянні з особами контрольної групи.

Виявлено пригнічення моноцитарно-фагоцитарної системи в обстежених з ВХ стосовно до групи контролю, про що свідчать низькі показники фагоцитарного індексу (67,72±3,85 проти 81,35±3,96; p<0,05), фагоцитарного числа (4,72±0,36 проти 8,21±0,64; p<0,05) та АПФАН (12,72 проти 31,85; p<0,05).

Аналіз вмісту цитокінів достовірно вказує на збільшення активності запального цитокіну TNF-б (78,33±4,72 пг/106 проти 42,59±1,98 пг/106; p<0,05) та зниження протизапального IL-10 (25,36±1,94 пг/106 проти 33,04±2,51 пг/106; p<0,05), у порівнянні з контролем. Згідно з даними літератури, така направленість цитокінового профілю викликає активацію субпопуляцій Тх-1-типу. Також відомо, що TNF-б негативно впливає на судинну стінку. Отже, на нашу думку, підвищення концентрації TNF-б у хворих на ВХ провокує пошкодження клітин ендотелію судин, що може бути одним з патогенетичних механізмів судинних розладів. Відомо, що IL-10 пригнічує проліферацію Т-клітин та стимулює активність В-клітини, що може пояснювати виявлені нами зміни імунних показників.Таким чином, результати проведеного імунологічного дослідження можна трактувати як вторинний дисрегуляторний стан імунокомпетентної сфери у хворих на ВХ.

Оцінювання імунного статусу у хворих основної групи та групи зіставлення виявила недостатність Т-системи імунітету, що проявлялося у зменшенні відносної та абсолютної кількості загальної популяції та субпопуляцій Т-лімфоцитів. Найбільші зміни CD4+ зафіксовані у хворих основної групи (46,59±2,19% проти 52,17±1,53% у групі зіставлення; р<0,05). Вміст Т-хелперів був зниженим в обстежених з ВХ, проте при поєднаній патології був найменшим (39,72±1,02% та 35,3±1,62% відповідно; р<0,05). Зменшення рівня Т-супресорів/цитотоксичних (CD8+) спостерігалось у групі з ізольованим перебігом ВХ (17,85±1,02%), у порівнянні з контролем (26,34±2,03%), а у хворих основної групи рівень CD8+ був достовірно вищим стосовно до групи зіставлення (23,5±1,64%). Таким чином, хронічний запальний процес у хворих з поєднаною патологією призводить до виразнішого виснаження імунної системи, що проявлялося зниженням вмісту Т-лімфоцитів. Виявлено зниження рівня натуральних кілерів в обох клінічних групах, проте відносний та абсолютний вміст CD16+ у обстежених з супутнім ХОЗЛ був вірогідно нижчим ніж у групі порівняння (15,58±0,54% проти 17,42±1,02%, відповідно; р<0,05).

Достовірні відмінності між основною групою та групою зіставлення виявлені також при дослідженні гуморальної ланки імунітету. Так, збільшення кількості В-лімфоцитів було найбільшим у хворих на ВХ та ХОЗЛ у порівнянні з хворими на ВХ (21,85±1,09% проти 17,35±0,51%, відповідно; р<0,05). Вірогідно нижчий вміст Ig A в обстежених основної групи (2,13±0,11 г/л проти 1,71±0,13 г/л; р<0,05) створює сприятливе тло для активізації інфекційних факторів. Достовірне збільшення Ig M та Ig G констатовано лише у хворих з супутньою патологією (2,41±0,18 г/л проти 1,97±0,14 г/л та 2,41±0,18 г/л проти 1,97±0,14; р<0,05), у той час як в осіб з ізольованим перебігом ВХ зазначені імуноглобуліни не мали відмінностей з контролем.

Не виявлено достовірної різниці фагоцитарного індексу між обстеженими обох груп, проте зафіксоване вірогідне зниження фагоцитарного числа у хворих на ВХ та ХОЗЛ порівняно з хворими з ізольованим перебігом ВХ (3,81±0,33 проти 4,73±0,39). АПФАН знижувався у пацієнтів групи зіставлення у 2,41 рази, а у пацієнтів основної групи - у 3,23 рази, що дозволяє говорити про більш істотне пригнічення фагоцитарної функції в обстежених з поєднаною патологією.

Результати визначення рівнів цитокінів достовірно вказують на збільшення вмісту TNF-б з одночасним зменшенням концентрації IL-10, проте і в цьому випадку у хворих основної групи були виразніші зміни. Вміст запального цитокіну був достовірно вищим (86,27±4,91 пг/106 проти 67,99±4,53 пг/106), а протизапального - достовірно нижчим (22,18±1,65 пг/106 проти 28,54±2,23 пг/106, відповідно; р<0,05) у хворих з бронхолегеневою патологією.

Таким чином, результати проведеного дослідження свідчать про негативний вплив вібрації на стан імунної системи, внаслідок чого створюються умови для експансії інфекційних агентів та хронізації запального процесу. Зниження активності імунокомпетентних клітин, яке присутне при ВХ, спотворює формування адекватної імунної відповіді та сприяє тривалій персистенції бактеріальних та вірусних збудників. Наявність антигенних подразників у легеневій системі активує описані зміни, що й пояснює їх наростання у хворих з ХОЗЛ. Отже, отримані дані свідчать, що ХОЗЛ поглиблює імунні зрушення, викликані вібраційним чинником.

Було цікавим проаналізувати імунні зрушення в обстежених осіб в залежності від стадії ВХ. Було виявлено депресію клітинної ланки імунітету, що виражалося у прогресуючому зниженні кількості Т-лімфоцитів у міру наростання важкості вібраційної патології: достовірно зменшувалась як відносна, так і абсолютна кількість CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ клітин.

Вірогідне збільшення кількості В-лімфоцитів було виявлено при І ступені ВХ, у той час як при ІІ ступені достовірно збільшувався лише відносний вміст клітин.

Рівні Ig А та Ig М були достовірно вищими в обстежених з І ступенем ВХ стосовно контролю, проте не відрізнялися від показників обстежених з ІІ ступенем ВХ. На початковій стадії захворювання не спостерігалося достовірних змін рівня Ig G, у порівнянні з контролем, а у групі хворих з ІІ ступенем ВХ констатовано вірогідне збільшення його концентрації.

З аналізу факторів неспецифічного захисту видно, що вже при початкових проявах вібраційної патології спостерігалися достовірні зміни фагоцитарного індексу, фагоцитарного числа та АПФАН у порівнянні з контролем. Зазначені зміни поглиблювалися зі збільшенням ступеню ВХ. На думку науковців, зниження функції нейтрофілів може бути пов'язано з впливом тканинних метаболітів, які вивільняються після ушкодження клітин вібрацією.

Виявлені зміни балансу імунорегуляторних цитокінів у вигляді підвищеного вмісту запального цитокіну TNF-б, рівень якого був найвищім при І ступені ВХ, та зниження активності протизапального цитокіну IL-10, що теж було найвиразнішим у хворих з І ступенем ВХ. При ІІ ступені захворювання виявили достовірне зниження TNF-б та ріст IL-10, порівняно з особами з ВХ І ступеню, яке все ж таки не набувало фізіологічних значень.

Отже, за результатами дослідження можна зробити висновок, що виявлені зміні імунокомпетентної сфери залежать від стадії розвитку ВХ.

Порівняльна характеристика показників імунної системи у різних професійних групах виявила, що зміни мали однонаправлений характер у всіх обстежених осіб, однак різну виразність. Найгрубіший дефіцит Т-клітин за всіма показниками виявлено у групі обрубників, а помірними змінами клітинної ланки імунітету характеризувалася група шліфувальників. Активація В-лімфоцитів констатована в обрубників та котельників, у шліфувальників спостерігалися менш істотні зміни. Аналіз вмісту імуноглобулінів виявив загальну тенденцію, характерну для ВХ, та не виявив відмінностей між різними професійними групами. Пригнічення моноцитарно-фагоцитарної системи було відзначено серед усіх обстежених осіб та теж мало однаковий характер, і лише АПФАН як інтегральний показник активності фагоцитозу був достовірно нижчим у котельників серед інших професійних груп. Визначення вмісту цитокінів свідчить про збільшення TNF-б та зменшення рівня IL-10 у всіх обстежених осіб, проте дані зміни цитокінів між обрубниками, шліфувальниками та котельниками статистично не відрізнялися. Таким чином, описані зміни у хворих не залежать від характеристик самої вібрації та умов праці, що підтверджує думку про опосередкований вплив вібраційного подразника на систему імунітету. З огляду на те, що була виявлена тенденція до більш виразних змін у групах обрубників та котельників, у порівнянні зі шліфувальниками, виразність імунних зсувів, на нашу думку, могла залежати від тяжкості перебігу ВХ.

На наступному етапі роботи було проаналізовано вміст мінералів у сироватці крові обстежених хворих на ВХ. Так, визначено тенденцію до збільшення кальцію та зменшення фосфору, а також достовірну гіпомагніємію, у порівнянні з особами контрольної групи. Вміст міді статистично не відрізнявся від контролю. Відомо, що навіть незначні коливання рівнів елементів можуть вказувати на розлади у їхньому метаболізмі, на неспроможність організму підтримувати належний вміст мінералів, тому отримані дані були нами розцінені як наслідок дії локальної вібрації.

При подальшому аналізі, в залежності від наявності у хворих на ВХ супутнього ХОЗЛ, зафіксовано помірну гіперкальціємію в обстежених осіб, причому в основній групі рівень макроелементу достовірно перевищував значення групи зіставлення (2,68±0,02 ммоль/л проти 2,60±0,02 ммоль/л).

Дослідження вмісту фосфору у сироватці крові показало зниження його вмісту у хворих на ВХ (0,77±0,08 ммоль/л), а у хворих з ВХ та ХОЗЛ - достовірне підвищення стосовно порівняльної групи (0,85±0,08 ммоль/л). За даними літератури, у кальцій-фосфорному гомеостазі існує зворотна залежність між вмістом цих елементів у сироватці крові, що спонукало нас до обчислення Ca:Р співвідношення. Цей показник був достовірно нижчим, порівняно з контролем, а у групі зіставлення та основній групі - не відрізнялося між собою (1:0,3 та 1:0,31 відповідно). Отже, в обстежених обох груп відбувалися однакові метаболічні зміни мінерального компоненту кістки, у той час як абсолютний вміст кальцію та фосфору мав достовірну різницю між клінічними групами.

Визначено достовірно низький вміст магнію у осіб з ВХ та ВХ, поєднаною з ХОЗЛ, проте не виявлено різниці у концентрації між групами (0,68±0,01 ммоль/л - у порівняльній групі та 0,72±0,02 ммоль/л - в основній групі). Зважаючи на те, що кальцій сприяє скороченню м'язів, а магній - їхньому розслабленню, переважання Ca в обстежених осіб може стати причиною спастичних станів. Співвідношення цих елементів у групах склало: у контрольній групі - 1:0,43, у пацієнтів з ВХ - 1:0,26, у пацієнтів з поєднаною патологією - 1:0,27. Можливо, такі зміни є одним з патологічних механізмів, що сприяють розвитку нападів акроангіоспазму у хворих на ВХ.

Таким чином, отримані дані вказують на переважання процесів резорбції кісткової тканини в обстежених осіб. Однотипні зміні біоелементного гомеостазу, які свідчать про його дисбаланс, спостерігалися в клінічних групах. На наш погляд, ВХ робить основний внесок у розвиток ремоделювання кісткової тканини. Беручи до уваги, що в дослідженні брали участь хворі з початковими стадіями ХОЗЛ, ми не виявили демонстративних відмінностей у мінеральному метаболізмі кісткової тканини між основною групою та групою зіставлення. Наявність хронічного запального процесу у хворих з ХОЗЛ може сприяти розвитку більш глибоких змін, напевне, у міру прогресування ХОЗЛ.

При вивченні рівня міді у сироватці обстежених визначено, що у хворих групи зіставлення вміст цього мікроелементу перебував на нижній межі фізіологічної норми (13,33±0,39ммоль/л). Хворі основної групи мали нормальні значення - 15,53±0,75 ммоль/л, які навіть перевищували показники контрольної групи - 14,37±0,76 ммоль/л. Враховуючи, що іони міді беруть активну участь у синтезі колагену, то можна припустити, що відбуваються витрати даного мікроелементу на потреби фібрилогенезу, який ми виявили в обстежених хворих, а збільшення рівня міді у хворих з ХОЗЛ, можливо, пов'язано з активацією окислювально-відновлювальних процесів та підвищеним використанням міді окисними ферментами.

Відомо, що у клінічній картині ВХ спостерігається кістково-суглобова патологія, яка проявляється у міру прогресування захворювання. Достовірні зміни рівня Ca спостерігалися при ІІ ступені ВХ, хоча тенденція до збільшення спостерігалася вже при початкових проявах захворювання. Вміст неорганічного фосфору достовірно знижувався в осіб з ВХ ІІ ступеня. Відповідно, і кальцій-фосфорний коефіцієнт мав вірогідне зниження при помірних проявах ВХ. Дослідження вмісту Mg виявило прогресуюче зниження макроелементу з посиленням вібраційної патології. Це призвело до аналогічних змін кальцій-магнієвого співвідношення, яке у контролі склало 1:0,43, а при ВХ І ступеня 1:0,32 та при ВХ ІІ ступеня 1:0,21. За результатами дослідження можна припустити порушення процесів мінералізації кісток в обстежених з ВХ, які наростають у міру прогресування патології. На наш погляд, це викликано саме дією вібрації.

З аналізу вмісту елементів у різних професійних групах видно, що найбільше збільшення рівня кальцію та дефіцит фосфору спостерігалися серед обрубників та котельників, що, у свою чергу, призвело до максимального зниження співвідношення цих елементів у названих професійних групах. Подібні процеси відбувалися також у шліфувальників, проте їхня інтенсивність була значно меншою. Аналогічні зміни стосувалися також магнію. Необхідно зауважити, що в обрубників та котельників клінічна картина ВХ характеризувалася тяжчим перебігом, порівняно зі шліфувальниками, а також у цих професійних групах зміни кістково-суглобового апарату рук були найбільш показовими. У більшості обстежених обрубників та котельників виявлена вертеброгенна патологія, а у шліфувальників - лише в окремих випадках. Можливо, це й пояснює винайдені зміни мінерального балансу.

Виходячи з отриманих даних, на процеси ремоделювання кістки в обстежених осіб чинить вплив локальна вібрація. Механічний стрес та пов'язані з ним мікроушкодження є одним з факторів, що впливають на швидкість кісткової перебудови. Тому при ВХ найбільше страждають ділянки, наближені до дії патологічного фактору.

Отже, за результатами проведеного дослідження, була побудована нейронна сітка для прогнозування розвитку ВХ у сполученні з ХОЗЛ для виявлення значущих клінічних, лабораторних, інструментальних показників, які можуть впливати на ефективність рішень у плані патогенетичної терапії.

При створенні НС для основної групи та групи зіставлення використовувалися клінічні, лабораторні та інструментальні показники (всього 67 вхідних змінних для НС): вік; тривалість захворювання; параметри вібрації (стаж, середня величина вібрації, ширина смуги частот вібрації, пороги вібраційної чутливості); елементи сполучної тканини (еластаза, ГАГ, ВОП і ПЗОП, КА); концентрації мікроелементів у сироватці крові (Ca, Mg, P, Cu); дані клінічного аналізу крові; дані біохімічного аналізу крові (вміст цукру, загального та прямого білірубіну, АЛАТ, сечовини, креатиніну, холестерину, ліпопротеїдів, тимолової проби, протромбінового індексу); фізіологічні параметри (артеріальний тиск, зріст, вага, індекс маси тіла; дані спірографії (ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ1, індекс Тіффно, МОШ25, МОШ50, МОШ75); холодової проби; електоротермометрії; динамометрії та витривалості м'язів. Завдання прогнозування нами було сформульовано як завдання класифікації. Об'єктом прогнозування була тривалість ремісії, яка характеризувалася 67 змінними (чинники ризику).

При нейросітьовому моделюванні прогнозу результату лікування (тривалість ремісії) хворих на ВХ було досліджено 33 різні моделі нейронних сіток. Серед них 8 побудовані на основі узагальнених регресійних моделей, 5 - на основі радіальних базисних функцій, останні - багатошарові персептрони, що мають 1 або 2 прихованих прошарки. При нейросітьовому моделюванні прогнозування можливої тривалості ремісії після відповідної терапії у хворих на вібраційну хворобу у поєднанні з ХОЗЛ розглянуто 40 моделей.

Практична значущість проведеного нейросітьового моделювання обумовлена виокремленням найбільш чутливих вхідних змінних (з поданих 67) та їх ранжируванням за важливістю, що може бути враховано в процесі патогенетичної терапії. Так, у хворих з ізольованим перебігом ВХ такими змінними відповідно до рангу виступають: на першому місці елемент сполучної тканини - ГАГ, потім три показники холодової проби: права рука (початок) - 2-му місці, права рука (кінець) - 3 місце; ліва рука (початок) - 4 місце. Показник елетротермометрії кисті має 5-й ранг, динамометрія зліва - 6-й, показник спірографії (ЖЄЛ) - 7-й за важливістю, мікроелементи Mg і Са посідають 8-е і 10-е місця відповідно, між ними на 9-му місці - ще один показник динамометрії справа. Замикають список два елементи сполучної тканини: еластаза (11) і КА (12); поріг вібраційної чутливості (13). У хворих з поєднаною патологією виявлені такі змінні - ОФВ1 (1), гемоглобін (2), динамометрія справа (3), елемент сполучної тканини ВОП (4), показники електротермометрії кисті (5) і стегна (6), еластаза (ранг 7).