Артеріальна гіпертензія у віковому аспекті. Роль факторів ризику, сполучення з ішемічною хворобою серця та стабільною стенокардією напруження: особливості клініки, діагностики і лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВґЯ УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.11 - Кардіологія

Артеріальна гіпертензія у віковому аспекті. Роль факторів ризику, сполучення з ішемічною хворобою серця та стабільною стенокардією напруження: особливості клініки, діагностики і лікування

Медведєв Володимир Веніамінович

Дніпропетровськ 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Фуштей Іван Михайлович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології, проректор з наукової роботи.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Целуйко Віра Йосипівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики; доктор медичних наук, професор Швед Микола Іванович, Тернопільський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини №1, проректор з наукової роботи; доктор медичних наук, професор Курята Олександр Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології.

Захист відбудеться «02» березня 2010 р. о 12-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044; т.46-61-15) та ДУ «Інститут гастроентерології АМН України» (просп. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49044; т.27-59-16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044) та ДУ «Інститут гастроентерології АМН України» (просп. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49044).

Автореферат розісланий “29” січня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор В.В.Родіонова

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ), атеросклероз, ішемічна хвороба серця (ІХС) - це хвороби століття, які домінують у структурі захворюваності і смертності, маючи велике соціальне і клінічне значення. При цьому АГ має місце у 50 % хворих на ІХС [Амосова Е. Н.,2009, Кобалава Ж. Д.,2006]. За даними статистики, на 2007 рік в Україні зареєстровано 11 300 000 хворих на АГ. В структурі поширеності і захворюваності хвороб системи кровообігу серед дорослих і підлітків у 2007 році в Україні на першому місці стоїть гіпертонічна хвороба (відповідно 46,2 % і 41,7 %) [Коваленкo В. М., Корнацький В. М., 2008]. АГ є одним із вагомих факторів ризику розвитку ІХС, яка в 2007 році становила серед дорослих і підлітків відповідно 33,8 % і 27,5 %. Останніми роками в Україні склалася несприятлива ситуація з серцево-судинною смертністю, яка склала 67 % від загальної смертності населення [Коваленкo В. М., Корнацький В. М., 2008]. АГ є причиною раннього розвитку ІХС, інфаркту міокарда і інсульту мозку, що займає 1-2 місце в смертності населення і на 88 % визначають рівень смертності від хвороб системи кровообігу [Чеботарьов Д. Ф., Коркушко О. В., 2005; S. Laurent, J. Cockcroft, Van Bortel et al.,2006]. За результатами досліджень, проведених відділом популяційних досліджень ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска», АГ визначалася у віці 25-34 роки у кожної шостої особи, в 35-44 роки - у кожної третьої, а в 45-54 - у кожної другої [Сіренко Ю.М., Горбась І.М., Смирнова І.П.,2006, Мітченко О.І.,2007]. У багатьох країнах частка ефективно пролікованих хворих перевищує 30 %, в Україні цей показник складає 18,7 %.

Атеросклероз також є актуальною проблемою, оскільки це захворювання прийняло характер «епідемії». Велике значення для процесу атерогенеза має АГ. В багатьох дослідженнях продемонстровано, що при низькому вмісті холестерину у хворих з підвищеним артеріальним тиском частіше розвивається атеросклероз, ніж у людей з тиском 120/80 мм рт.ст.

Фактори ризику визначають перебіг захворювання [R.B. Stacey et al., 2010, D. M. Lloyd-Jones, E. P. Leip, M. G. Larson et al., 2006]. Частота розвитку цукрового діабету (ЦД) 2 типу у осіб з АГ майже в 2,5 рази перебільшує таку у нормотензивних осіб, що передбачує звісний зв'язок між інсулінорезистентністю, ЦД 2 типу і АГ [Целуйко В. И., 2005, R. E. Schmider, K. F. Hilgers, M. P. Schlaich et al., 2007]. Сполучення різних захворювань на фоні АГ, які негативно впливають одне на одне стало практично постійним, потребує визначення диференційного ведення хворих з урахуванням вікових особливостей і вимагає подальшого вивчення, особливо з позицій впливу на розвиток ІХС на тлі АГ у хворих молодого і середнього віку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалася за основним планом науково-дослідницької роботи кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України і є фрагментом планової наукової теми «Імунологічні аспекти розвитку ендотеліальної дисфункції і змін кардіогемодинаміки у хворих на ішемічну хворобу серця та визначення ролі факторів ризику в їх формуванні» (№ Держреєстрації 0105U002396, шифр ВН.Р.01.10.02-05).

Мета дослідження: оптимізація діагностики, лікування і профілактики артеріальної гіпертензії з урахуванням сполучення її з ішемічною хворобою серця: стабільною стенокардією напруження; особливостей клінічних проявів, чинників ризику, ураження органів мішеней і наявності асоційованих клінічних станів, і розробка практичних рекомендацій залежно від різних вікових періодів життя людини.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту виявлення чинників ризику при артеріальній гіпертензії в молодому, середньому і похилому віці.

2. Дати клінічну характеристику, частоту виявлення ураження органів-мішеней і асоційованих захворювань при артеріальній гіпертензії в молодому, середньому і похилому віці.

3. Провести аналіз доцільності використання в класифікації гіпертонічної хвороби стадій захворювання, враховуючи основні положення патогенезу, клініки і сучасного лікування.

4. У хворих на артеріальну гіпертензію обґрунтувати необхідність виконання УЗД черевного відділу аорти для покращення діагностики ураження атеросклерозом артеріальних судин і попередження розвитку ішемічної хвороби серця: стабільної стенокардії напруження.

5. Розробити та удосконалити спосіб лікування хворих на артеріальну гіпертензію в поєднанні з ішемічною хворобою серця при наявності трьох і більше чинників ризику тромбоемболічних ускладнень.

6. Розробити оптимальні рекомендації щодо лікування хворих на артеріальну гіпертензію у віковому аспекті бетаксололом, кандесартаном, еналаприлом, амлодипіном.

7. Обґрунтувати необхідність включення статинів до комплексної терапії хворих на артеріальну гіпертензію незалежно від віку хворих.

Об'єкт дослідження - 503 хворих на артеріальну гіпертензію різних вікових категорій, 109 осіб контрольної групи без артеріальної гіпертензії.

Предмет дослідження - есенціальна артеріальна гіпертензія, чинники ризику, органи-мішені, структурно - функціональні зміни серця, ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруження І-ІІІ ФК, раціональні методи лікування хворих, профілактика ускладнень.

Методи дослідження - клінічні; лабораторні (загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічне дослідження крові); інструментальні методи (електрокардіографія, ехокардіографія, доплерографія, добовий моніторинг артеріального тиску та ЕКГ, варіабельність серцевого ритму, велоергометрія, реогепатографія, ультразвукове дослідження черевної порожнини та судин, патоморфологічне дослідження); методи статистичної обробки результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначена частота чинників ризику при АГ залежно від віку хворих. Встановлено, що ризик серцево-судинних ускладнень гіпертонічної хвороби у найближчі 10 років, розвиток ІХС і ризик фатальних ускладнень достовірно пов'язаний з віком хворих. Низький ризик переважав у молодих хворих (91,2 %), середній - в середній віковій групі (41,7 %), високий ризик (48,8 %) і дуже високий ризик (32,3 %) - у хворих похилого віку. САТ і ДАТ достовірно більше були в групі хворих високого і дуже високого ризиків. Доведено, що збільшення середньодобового ІЧ САТ було достовірно частішим у хворих на АГ з високим і дуже високим ризиком. Вперше визначена пряма кореляційна залежність частоти несприятливих типів ДПАТ і кількості чинників ризику і ураження органів-мішеней: при ураженні 1-2 органів-мішеней несприятливі типи ДПАТ виявлялись у 44 % випадків, при ураженні 3 і більше - у 64 %. За результатами ДПАТ у 20,3 % хворих на АГ (з ожирінням абдомінального типу і ЦД 2 типу) виявлено диспропорційний добовий ритм АТ. Низький кардіоваскулярний ризик у молодому віці відповідав рідшим і менш вираженим підвищенням ЗХ (у 51,3 % його рівень становив (5,2±0,12) ммоль\л). Середній кардіоваскулярний ризик домінував у середньому віці і відповідав достовірно більшому підвищенню ЗХ (у 73,8 % його рівень становив (6,1±0,09) ммоль\л). Високий і дуже високий ризик у хворих на АГ похилого віку порівняно з молодим і середнім віком супроводжувався гіперхолестеринемією у більшості випадків (93,9 %), в середньому його рівень склав (7,0±0,2) ммоль\л.

Вперше визначені вікові особливості клінічного перебігу АГ, особливості уражень органів мішеней та наявність асоційованих клінічних станів. Вперше виявлено, що на 1 місці за частотністю ураження органів-мішеней є атеросклероз аорти і ЗСА в усіх вікових групах. Вперше встановлено, що при ГХ I стадії у молодому віці спостерігається розвиток атеросклерозу черевної аорти (47,4 %) і загальних сонних артерій (36,8 %), частота і ступінь ураженості якого збільшується в середньому віці (100 % і 78,6 % відповідно) і в похилому досягає 100 % і 81,8 % відповідно. Вперше встановлено, що найбільш чутливим показником, щодо змін еластичних властивостей ЧА є пульсаційний індекс (РІ). Його значення зростали з віком і достовірно відрізнялися як від контролю, так і між хворими АГ. Це співпадало зі збільшенням частотності ІХС: стабільної стенокардії напруження, яка в середньому віці була в 7 разів частішою, порівняно з молодими хворими АГ (у 37,5 % проти 5,1 %) і у хворих похилого віку становила 90,5 %. Вперше визначена пряма лінійна кореляція між товщиною ЧА, товщиною комплексу інтіма-медіа ЗСА з рівнем атерогенних ліпідів сироватки крові (ЗХ, ТГ, ЛПНЩ). Вперше отримана пряма кореляційна залежність віку хворих на АГ та товщини стінки ЧА і РІ, як показників артеріальної судинної структури та функції. Вперше виявлена пряма значна кореляція товщини стінки ЧА та РІ з показниками ДПАТ: САТ, варіабельності САТ(24), ІЧ САТ і ІЧ ДАТ. Доведено, що на 2 місці за частотністю ураження органів-мішеней - ураження серця, частота якого прогресивно зростала із збільшенням віку. При АГ переважала концентрична гіпертрофія лівого шлуночка, при поєднанні АГ з ЦД 2 типу і ожирінням - ексцентрична гіпертрофія лівого шлуночка. Визначено, що при АГ в залежності від віку хворих змінювалась ВСР: у молодому віці спостерігалася вегетативна дисрегуляція, зумовлена перевагою симпатичних впливів. У середньому і похилому віці - пригніченням симпатичних і парасимпатичних впливів у поєднанні з посиленням ролі гуморальних дій. З віком збільшувалась кількість хворих з ІХС, ХСН, ЦД 2 типу. Доведено, що наявність АГ у хворих на ІХС достовірно погіршує прогноз упродовж 3 років: протягом оцінюваного терміну (36 міс.) в групі хворих ІХС+АГ спостерігались значно частіші повторні госпиталізації, суттєво збільшувався ризик розвитку первинних та повторних інфарктів міокарду, а також епізодів прогресуючої стенокардії.

Обґрунтовано, що сучасна класифікації ГХ за стадіями не повністю відображає основні патогенетичні і клінічні прояви захворювання. Сучасне комбіноване лікування дозволяє досягти зворотного розвитку патологічних змін в органах-мішенях в II стадії та, рідше, в III стадії захворювання, при зниженні АТ до І ступеня чи до його цільових значень. Внесення до діагнозу асоційованих станів повністю відповідає III стадії захворювання.

Вперше запропоновано використовувати УЗД черевної аорти для покращення діагностики атеросклеротичного ураження судин, з оцінкою пульсаційного індексу, як раннього маркера щодо змін еластичних властивостей аорти. Обґрунтовані найефективніші рекомендації щодо лікування хворих на АГ у віковому аспекті (у молодому, середньому і похилому віці) з використанням кандесартану, бетаксололу, амлодипіну, аторвастатину, еноксапарину з метою раннього ефективного і постійного лікування та для профілактики, зменшення ремоделювання міокарду ЛШ і судин, запобігання ускладнень АГ і поліпшення прогнозу.

Практичне значення одержаних результатів. Показано, що ризик серцево-судинних ускладнень АГ у найближчі 10 років і ризик фатальних ускладнень достовірно пов'язаний з віком хворих. Низький ризик переважав у молодих хворих, середній - у середній віковій групі, високий і дуже високий - у хворих похилого віку. Доведена необхідність стратифікації ризику хворих на АГ для своєчасного призначення лікування. Обґрунтована необхідність оцінки ДПАТ для стратифікації кардіоваскулярного ризику. Обґрунтована доцільність оцінки ураження органів-мішеней і наявності асоційованих захворювань для призначення цілеспрямованій терапії і профілактиці прогресування захворювання. Рекомендовано проводити скринінгове УЗД черевної аорти хворим з АГ з оцінкою пульсаційного індексу для раннього виявлення атеросклеротичного уражання судин і своєчасного призначення статинів, профілактики маніфестації клінічних форм атеросклерозу. Розроблений спосіб лікування хворих на ГХ у поєднанні з ІХС за наявності трьох і більше чинників ризику тромбоемболічних ускладнень (патент на винахід 63541 № 2003043934 від 29.04.2003 р., нововведення Реєстр. №55\22\05). Розроблений спосіб лікування хворих на ГХ із синдромом ХСН II-III ФК з використанням еноксапарину з оцінкою його впливу на печінковий кровообіг, що знайшло відображення при реєстрації реогепатограми (деклараційний патент на корисну модель 6306 №20040402788). Запропоновані й обґрунтовані найефективніші комбінації препаратів для лікування хворих АГ у віковому аспекті з застосуванням в-андреноблокаторів, і АПФ, АРА II, антагоністів кальцію, статинів для оптимізації лікування, профілактики прогресування захворювання й поліпшення прогнозу. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну роботу лікувальних закладів: кардіологічного відділення 9-ої міської клінічної лікарні м. Запоріжжя, терапевтичного відділення багатопрофільної лікарні «ВітаЦентр» м. Запоріжжя, кардіологічного та терапевтичного відділень 10-ої міської клінічної лікарні м. Запоріжжя, кардіологічного відділення центральної лікарні Комунарського району м. Запоріжжя, терапевтичного відділення Кіровоградської обласної лікарні, у навчальний процес кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримання результатів наукових досліджень є основним: дисертантом особисто на основі аналізу літератури було визначено напрямок, мету та завдання дослідження, вибір методів дослідження; проведено клінічне та інструментальне обстеження і лікування хворих, сформована комп'ютерна база даних. Автор самостійно проаналізував і обробив результати обстежень та лікування, узагальнив отримані результати та сформував висновки. Самостійно здійснено підготовку наукових публікацій, написання і оформлення всіх розділів дисертації.

Апробація результатів дисертації. Результати проведеного дослідження були викладені на конференції Товариства фахівців із серцевої недостатності «Від артеріальної гіпертонії до серцевої недостатності» (Москва, 2001) - стендова доповідь; на щорічній Всеросійській конференції Товариства фахівців із серцевої недостатності „Серцева недостатність 2002” (Москва, 2002) - стендова доповідь; на науково-практичній конференції з холтерівського моніторування ЕКГ (Москва, 2003) - усна доповідь; на 4-й Всеросійській науково-практичній конференції „Актуальні питання ендокринології” (Пермь, 2002) - усна доповідь; на VI міжнародній науково-технічній конференції „Фізика і радіоелектроніка в медицині й екології” (Владимир, 2004) - усна доповідь; на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Використання природних і преформованих чинників у відновлюваному лікуванні і реабілітації хворих на серцево-судинні захворювання” (Запоріжжя, 2004); на Міжнародному Конгресі «HYPERTENSION - from Korotkov to present days» (Санкт-Петербург, 2005) - усна доповідь; на 67-й підсумковій науково-практичній конференції Запорізької медичної академії післядипломної освіти (Запоріжжя, 2006) - усна доповідь; на 68-й підсумковій науково-практичній конференції Запорізької медичної академії післядипломної освіти (Запоріжжя, 2007) - усна доповідь. Апробація дисертаційної роботи була проведена на спільному засіданні кафедр факультету сімейної медицини та терапевтичного факультету Запорізької медичної академії післядипломної освіти (протокол №4 від 4.06.09.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 45 праць, у тому числі 25 статей у фахових журналах, визнаних ВАК України; у матеріалах та тезах доповідей наукових конгресів, симпозіумів та конференцій - 18 публікацій, в тому числі 9 статей і 7 тез без співавторів, 2 деклараційні патенти на винахід та корисну модель, 1 нововведення, видані 1 методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 288 сторінках друкованого тексту та складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 571 джерело (261 кирилицею та 310 латиницею). Робота ілюстрована 77 таблицями та 40 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Проведене обстеження в стаціонарі 503 хворих на АГ і вивчена медична документація ще у 500 хворих на АГ, у яких відстежувався рівень АТ для оцінки його зміни залежно від віку (десятиріччями) і проведення стратифікації ризику. Розподіл хворих за віком проводився згідно класифікації ВООЗ (1963р.). Хворих молодого віку було 156 осіб, середнього віку - 168, похилого віку -179 осіб. В якості контрольної групи обстежено 109 пацієнтів без серцево-судинної патології: 34 особи молодого віку, 35 - середнього і 40 осіб похилого віку без АГ. Критерії включення: хворі на ГХ без сполучної патології та в сполученні з ІХС:стабільною стенокардією напруження I-III ФК, ХСН I-III ФК, ожирінням, цукровим діабетом, віком від 18 до 74 років, наявність інформованої згоди на участь в дослідженні. Критерії виключення: ХСН IV ФК, онкопатологія, кінцеві стадії важких захворювань.

Всі пацієнти проходили стандартне загальноклінічне обстеження. Із рутинних інструментальних методів використовували офісне вимірювання АТ за методом Н.С.Короткова, електрокардіографію, рентгенографію органів грудної клітини, офтальмоскопію. Також проводилися: двомірна ехокардіоскопія з доплерографією, ультразвукове дослідження черевної порожнини, нирок, черевного відділу аорти, сонних артерій з доплерографією і оцінкою товщини КІМ ЗСА, товщини стінки ЧА, швидкісні характеристики кровотоку в ЧА і розрахунку пульсаційного індексу та індексу резистентності; велоергометрія, добове моніторування артеріального тиску та ЕКГ з оцінкою варіабельності серцевого ритму, реогепатографія, патоморфологічне дослідження. Серед лабораторних досліджень аналізувалися показники ліпідограми, глікозильованого гемоглобіну, інсуліну. Для лікування використовували фармакологічні препарати (амлодипін, ізоптин, еналаприл, кандесартан, індапамид, бетаксолол, гліклазид, глібенкламід, аторвастатин, еноксапарин). Статистичну обробку проводили ПЕВМ IBM Pentium 1850 за допомогою прикладних програм Microsoft “Exсel” та пакету програм SPSS 13, інтегрованих у систему Windows ХР. Достовірність відмінностей середніх величин та дисперсій перевіряли за допомогою параметричних (Стьюдента) та непараметричних (Манна-Уітні) критеріїв. Для оцінки ефективності лікування і достовірності результатів застосовували двовибірковий парний тест, різницю вважали достовірною при р< 0,05 і нижче. Для оцінки відмінностей дискретних величин використовували критерій ч2 для довільної таблиці сполученості з введенням поправки на безперервність за Йетсом при аналізі частотної таблиці 2х2. Вплив перемінної оцінювали за допомогою Кокс-регресійного аналізу з аналізом імовірності подій у вигляді кривих кумулятивного ризику. Для статистичної обробки результатів дослідження використовували метод побудови таблиць життя, кривих виживання і оцінок Kaplan-Meier. Достовірність виявлених різниць оцінювали за допомогою статистичних тестів Breslow (узагальнений Wilcoxon), Log-Rank (Mantel-Cox) і Tarone-Ware. Взаємозв'язок між ознаками оцінювався за коефіцієнтами кореляції Пірсона.

Результати дослідження та їх обговорення. У хворих на АГ у молодому віці діагностувалася переважно I стадія - 129 хворих (82,7 %), у 24 хворих (15,4 %) - II стадія ГХ і у 3 хворих (1,9 %) - III стадія. Хворих із І ступенем АГ було 68 осіб, що склало 43,6 %, хворих з ІІ ступенем АГ - 88 осіб, що склало 56,4 %. У середній віковій групі переважала ГХ II стадії - 70 хворих (41,7 %) і у 56 хворих - ГХ III стадії (33,3 %). З них з АГ 1 ступеня було 16 хворих (9,5 %), 2 ступеня - 67 (39,9 %), 3 ступеня - 85 (50,6 %) осіб. У хворих похилого віку ГХ II стадії діагностована у 99 осіб (55,3 %) і III стадії - у 80 осіб (44,7 %). В цьому віці пацієнтів з 1 ступенем АГ не виявлено, 2 ступінь визначався у 90 хворих (50,3 %), а 3 ступінь АГ - у 89 хворих і склав 49,7 %. У результаті аналізу рівня АТ було встановлено, що з віком цифри АТ зростають: САТ зростає впродовж життя, ДАТ зростає до 50 років, а потім знижується, а пульсовий АТ починає збільшуватися в середньому віці. Це пов'язано зі збільшенням жорсткості артеріальної стінки. Частотність ФР показана на рисунку 1. Пікові значення всі ФР мають у віці від 40 до 60 років, що зумовлює більш складний перебіг хвороби і несприятливий прогноз в подальшому. Стратифікація сумарного ризику залежно від вікових категорій хворих здійснювалася за європейськими рекомендаціями діагностики й лікування хворих на АГ (2003, 2007).

Рис. 1 Динаміка виявлення ФР у хворих з АГ у віковому аспекті

Ризик серцево-судинних ускладнень в найближчі 10 років і ризик фатальних ускладнень достовірно пов'язані з віком хворих на АГ. Дуже високий ризик був у пацієнтів похилого віку (32,3 %) і достовірно відрізнявся від інших вікових груп (р<0,01). Високий ризик переважав в похилому віці (48,8 %) і був достовірно вищим порівняно з молодими хворими (р<0,01), середній - найчастішим в середній віковій групі (41,7 %) і достовірно відрізнявся від відповідного у молодих хворих (у 8,3 рази, р<0,001) і хворих похилого віку (у 2,2 рази, р<0,05). Низький кардіоваскулярний ризик переважав у молодих (91,2 %), р<0,001 і не зустрічався в похилому віці. Підвищення категорій ризику зумовлюють зростання рівнів АТ, формування уражень органів-мішеней і виникнення асоційованих клінічних станів, а ФР у хворих з АГ з різними категоріями ризику спостерігаються практично з однаковою частотністю.

У групі хворих дуже високого ризику виявлена достовірна відмінність САТ від відповідного в групі низького ризику (р<0,05). Показники ДАТ достовірно були вищими в групі хворих дуже високого і високого ризиків порівняно з цифрами АТ при низькому ризику. Така ж закономірність спостерігалася між показниками САТ і ДАТ, визначеними при ДМАТ залежно від категорії ризику (р<0,05, р<0,05, р<0,05 відповідно). Збільшення середньодобового ІЧ САТ було достовірно частішим у хворих на АГ з дуже високим і високим ризиками порівняно з середнім і низьким ризиком (р<0,01, р<0,001), що є значущим прогностичним критерієм несприятливого прогнозу.

У хворих лише з дуже високим і високим ризиком варіабельність САТ була максимальною (29,3±2,5) мм рт.ст. (р<0,01 порівняно з контролем). Варіабельність ДАТ була достовірно більше при всіх ризиках порівняно з контролем: з низьким ризиком р<0,05, з середнім, високим і дуже високим ризиком р<0,05, р<0,01, р<0,01 відповідно. Максимальне зниження ДІ САТ і ДАТ було у хворих на ГХ з дуже високим ризиком порівняно з контролем і низьким ризиком (р<0,001 і р<0,05). ДПАТ у хворих на АГ засвідчив, що кількість хворих з прогностично несприятливими типами ДПАТ (non-dippers, over-dippers, night-peakers; вечірній і нічний типи циркадного ритму) наростала зі збільшенням категорії ризику. Частотність цих варіантів ритму становила у хворих з низьким ризиком - 7,5 %, з середнім ризиком - 33,9 %, з високим ризиком - 55,4 %, з дуже високим ризиком - 64,5 %. При цьому, співвідношення типів ДПАТ «non-dippers : over-dippers : night-peakers» у всіх категоріях хворих з АГ становило приблизно 2 : 1 : 1. Із збільшенням чинників ризику частка прогностично несприятливих типів ДПАТ збільшувалася (коефіцієнт кореляції 0,87). Схожі закономірності відзначені при зіставленні спостережуваності окремих типів ДПАТ зі збільшенням числа уражень органів-мішеней (рис.2).

Ризик серцево-судинних ускладнень достовірно залежав від наявності і вираженості гіперхолестеринемії. А її рівень залежав від віку хворих на АГ.

При АГ у молодому віці від 18 до 44 років виявлено раннє ураження органів-мішеней, яке збільшується з наростанням стадії захворювання. У хворих на ГХ I стадії при ультразвуковому дослідженні судин незалежно від віку знайдені початкові прояви атеросклерозу в ЗСА (33,3 %) і в ЧА (44,4 %) віком від 18 до 30 років, що проявляються потовщенням КІМ ЗСА і стінки ЧА. У віці від 31 до 44 років збільшувався ступінь виявлення атеросклерозу - у 44,4 % хворих були атеросклеротичні бляшки в ЗСА і у 50,0 % - в ЧА. Взагалі атеросклеротичні бляшки в ЗСА були у 17,9 % хворих, в ЧА - у 52,6 % хворих. Початкові прояви атеросклерозу цих судин (потовщення КІМ ЗСА і стінки ЧА) мали високу кореляцію з рівнем ХС ЛПНЩ (r = 0,837, p < 0,001 і r = 0,80, p < 0,001 відповідно). Аналогічна лінійна кореляція виявлена також між товщиною КІМ, товщиною стінки ЧА і рівнем ЗХ сироватки крові (r = 0,92, p < 0,05; r = 0,93, p < 0,05 відповідно), із вмістом тригліцеридів (r = 0,89, p < 0,05; r = 0,92, p < 0,05 відповідно). При аналізі кількісних показників кровотоку в ЧА нами встановлено збільшення Vmax на 50 % у хворих на АГ порівняно з контролем (р< 0,05). Отримано достовірне (р<0,05) збільшення (на 30,8 %) значень PI у хворих 31-44 років при співставленні з контролем.

Рис. 2 Добові профілі артеріального тиску у хворих на АГ залежно від поразки органів-мішеней

В молодому віці у хворих, що мали ураження органів-мішеней, ГЛШ спостерігалася в 20,8 % (концентрична). ІММ ЛШ становив (139,1 ±6,7) г/м2 (р<0,05 порівняно з контролем). Нормальна геометрія серця становила 79,2 %. Серед порушень ритму серця (за даними добового моніторування ЕКГ) переважала синусова тахікардія (79,2 %), ШЕВГ (12,5 %) і суправентрикулярна екстрасистолія (41,7 %). Разом з ураженням серця у всіх хворих був атеросклероз основи аорти, черевної аорти і початкові прояви атеросклерозу сонних артерій - потовщення КІМ. І ці зміни формуються раніше, ніж ГЛШ. Вивчення ВСР виявило у хворих на АГ у молодому віці гіперсимпатикотонію на тлі зниження парасимпатичного інгібуючого впливу. На тлі цих змін добове моніторування ЕКГ і ВЕМ виявили безсимптомну ішемію міокарду у 10,1 % хворих, ІХС (типова стенокардія напруги) виявлена в 5,1 % випадків, перенесений ІМ - 1,3%, ХСН - у 12,5 % хворих.

У середній віковій групі переважали 2 і 3 ступені АГ. Кількість уражених органів-мішеней зростала. Ураження 1 органу не встановлено. Ураження 2 органів спостерігалася у всіх хворих (100 %), 3 органів - у 35,7 % хворих, 4 - у 14,3 % хворих. Атеросклероз ЧА виявлений у всіх (100 %), ЗСА- у 78,6 % хворих. Товщина КІМ ЗСА у хворих в середній віковій групі становила (0,98 ± 0,06) мм і була значно більше, ніж в контролі (р0,01). У хворих на АГ III ступеня в середній віковій групі частота і виразність атеросклерозу ЧА і ЗСА збільшувалися. Так, атеросклероз ЧА також був у всіх хворих (100 %). Атеросклеротичні бляшки в ЗСА були у 80,3 % хворих. Виявлена достовірна лінійна кореляційна залежність між рівнем ЗХ, ТГ, ХС ЛПНЩ і між товщиною КІМ ЗСА і товщиною стінки ЧА (де відповідно r = 0,90 і r = 0,91; р 0,001 і r = 0,89, r = 0,90, р 0,001 відповідно).

При АГ в середній віковій групі ГЛШ виявлена в 67,9 % випадків, що достовірне більше, ніж у молодому віці (р<0,001). Індекс маси міокарду становив (142,5 ± 6,1) г/м2, нормальна геометрія серця спостерігалася в 14,3 %. Переважала концентрична ГЛШ (60,0 %), що в 2,9 рази частіше, ніж у молодому віці. Ексцентрична ГЛШ становила 22,9 % (у 2,7 рази рідше концентричної ГЛШ, р < 0,01). Поєднання АГ і ЦД 2 типу приводило до іншого типу ремоделювання ЛШ - так, переважала ексцентрична гіпертрофія над концентричною (51,4 % замість 22,9 %, що в 2,3 рази частіше, р < 0,01). Виявлена вегетативна дизрегуляція, зумовлена пригніченням і симпатичного, і парасимпатичного впливів в поєднанні з посиленням ролі гуморальних дій (р<0,05) яка змінювала характер аритмій. Синусова тахікардія виявлялася в 5 разів рідше (р<0,05), ніж у молодих. У хворих на АГ 2 ступеня достовірно частіше спостерігалися ШЕВГ (у 4,4 рази, р 0,05), а також виявлені НПШТ (у 15,6 %) і поєднання ШЕВГ з НПШТ (у 25,0 %), яких в контролі не виявлено. Частіше, ніж у молодому віці, були виявлені ознаки ураження головного мозку (55,7 %), ураження нирок (30 %), що в 3 рази частіше, ніж у хворих у молодому віці (р<0,05). При АГ III ступеня ураження органів-мішеней і асоційовані клінічні стани збільшувалися, достовірно частішим було ураження головного мозку. Загалом у групі середнього віку клінічні прояви атеросклерозу у вигляді ІХС: стабільної стенокардії напруження ІІ-ІІІ ФК (35,7 % хворих), ББІМ (30,4 %), ІМ в анамнезі (7,1 % хворих) виявлені достовірно частіше (р<0,001) порівняно з молодим віком. Це співпадало з поглибленням морфологічних та швидкісних змін при УЗД ЧА. При аналізі кровотоку у ЧА в середньому віці виявлено збільшення на 78,9% максимальної лінійної швидкості у хворих на АГ порівняно з контролем (р<0,02). Відмінностей між значеннями максимальної лінійної швидкості у хворих на АГ та у хворих з поєднанням АГ та ІХС:стабільної стенокардії напруження не мало відмінностей між групами хворих (р>0,05). Значення РІ зростали у хворих на АГ на 42,5 % порівняно з контролем (р<0,05). При співставленні значень РІ між підгрупами виявлено достовірне його збільшення у хворих на АГ, що поєднувалася з ІХС:стабільною стенокардією напруження (р<0,05). Значення RI збільшувалися у хворих на АГ не достовірно (р>0,05) при співставленні їх з контрольною групою (на 8 %).

У осіб похилого віку збільшувалося ураження органів-мішеней і асоційованих клінічних станів. Атеросклероз аорти виявлено у 100% хворих, атеросклероз ЗСА - у 81,8 %. Це співпадало зі змінами кількісних характеристик кровотоку в аорті. Виявлено, що у хворих похилого віку максимальна швидкість кровотоку в ЧА перевищувала таку в контрольній групі на 87 % (р<0,01). Але не відрізнялась у хворих на АГ в залежності від наявності ІХС: стабільної стенокардії напруження ІІ-ІІІ ФК (р>0,05). Значення РІ були достовірно вищими у хворих на АГ при порівнянні з контролем, р<0,001, були вищими у хворих на АГ в поєднанні з ІХС: стабільної стенокардії напруження ІІ-ІІІ ФК і мали тенденцію до вірогідності при порівнянні з показниками хворих на АГ без ІХС (р=0,1). Значення RI підвищувались у хворих на АГ при співставленні з контролем на 10,9 % (р=0,1).

У всіх хворих похилого віку серце залучалося до патологічного процесу: у 95 % виявлена ГЛШ, в 88,8 % - хронічна серцева недостатність, в 67,03% випадків - порушення ритму і провідності. Ретинопатія була в 100 %, енцефалопатія - в 72,6%, транзиторні ішемічні атаки - в 32,4%, ішемічні інсульти в анамнезі -в 11,2% випадків. ІХС:стабільна стенокардія напруження II-III ФК виявлена у 90,5% хворих. ББІМ - у 21,1%, ІМ - у 21,8%. При АГ 3 ступеню у хворих похилого віку в порівнянні з 2 ступенем достовірно частіше були порушення ритму і провідності, енцефалопатія, підвищення рівня креатиніну (р 0,05). АГ поєднувалася з ожирінням у 50,3 % хворих і у 34,6 % - з ЦД 2 типу. Метаболічний синдром зустрічався достовірно частіше, ніж при ГХ в молодому і середньому віці (р < 0,05). У молодому віці ожиріння було у 18,6 % хворих, ЦД не виявлений, а в середній віковій групі вони виявлялися відповідно у 35,1 % і 13,1 % хворих.

У хворих похилого віку незалежно від наявності ЦД 2 типу і ожиріння нормальна геометрія серця була однаковою, при ГХ II стадії в поєднанні з ЦД 2 типу і ожирінням достовірно частіше спостерігалася ексцентрична ГЛШ (р<0,05), а без ЦД 2 типу і ожиріння - концентрична ГЛШ (р<0,05). Індекс маси міокарду становив (172,9 ± 5,9) г/м2, нормальна геометрія серця виявлена в 10,8 % випадків. Порівняльний аналіз частоти ГЛШ і видів геометрії серця у вікових групах показує, що в середньому і похилому віці ГЛШ спостерігалася достовірно частіше порівняно з молодим віком (р<0,001). Нормальна геометрія серця у осіб молодого і середнього віку зустрічалася частіше (79,2 % і 14,3 %), р < 0,05 і була в 1,5 раз рідше в похилому, ніж в середньому віці. У всіх вікових групах переважала концентрична ГЛШ (20,8 %, 60,0 %, 51,4 % відповідно), а ексцентрична ГЛШ становила відповідно у осіб середнього і похилого віку 22,9% і 35,1%. Частотність і характер ГЛШ впливали і на частоту і ступінь виявлення ХСН з віком (р < 0,05): у молодому віці ХСН спостерігалася у 3,2 % хворих I-II ФК; у середньому віці - у 40,5 % хворих, II-III ФК, в похилому віці - у 88,8 % хворих II-III ФК.

У хворих похилого віку достовірно переважали шлуночкові аритмії порівняно з контролем (р<0,01) і хворими молодого віку: ШЕ склали 53,1 %, ШЕВГ - 18,8 %, НПШТ - 21,8 %. У молодому віці було відсутнім поєднання ШЕВГ і НПШТ, в середньому і похилому віці це поєднання зустрічалося у 25 % і 28,1 % хворих відповідно.

Аналіз ВСР у хворих похилого віку показав такі ж результати, як і в середній віковій групі хворих: перевагу симпатичних впливів ВНС: зниження SDANN, r - MSSD, pNN50, спектру високих частот і збільшення частки низькочастотної компоненти і їх співвідношення. Спостерігалося переважання ролі гуморальних чинників (VLF), р < 0,05.

Аналіз морфологічних змін у судинах і серці за даними патологоанатомічного дослідження пацієнтів, померлих в перші 3 дні з діагнозом ІХС: Q-інфаркт міокарду засвідчив, що маса серця безпосередньо залежала від наявності АГ, ЦД 2 типу і перевищувала контрольні значення (р < 0,05) і була вищою при поєднанні цих захворювань (р<0,05). Ступінь виявлення атеросклерозу судин достовірно залежав від наявності АГ і, особливо, від наявності АГ і ЦД 2 типу (р<0,01).

Таким чином встановлено, що частотність ІХС достовірно збільшується у хворих середнього віку порівняно з молодим віком на тлі АГ (37,5 % і 5,1 % відповідно, р<0,001). Цьому сприяє не тільки розвиток ГЛШ, а й малосимптомне або безсимптомне в молодому віці прогресування атеросклерозу на тлі АГ. Це підтверджується виявленням атеросклеротичного ураження ЧА і ЗСА у молодих хворих (у 47,4 % та 36,8 % відповідно) і достовірним збільшенням атеросклеротичних змін цих судин в середньому (100 % і 78,6 %) і похилому віці (100% і 81,8 %). В контролі у осіб середнього віку таких змін не відбувалося. При співставленні характеристик кровотоку в ЧА між віковими групами визначено, що максимальна швидкість кровотоку була вищою, ніж в контролі (р<0,001) відповідно, і не мала достовірних відмінностей при співставленні між віковими групами (р>0,05), хоча і була нижчою у хворих похилого віку. Значення RI збільшувалися з віком, але достовірні відмінності виявилися лише між хворими молодого і похилого віку (р<0,05). Найбільш чутливим показником, щодо змін еластичних властивостей аорти виявився РІ. Його значення зростали з віком і достовірно відрізнялися як від контролю, так і між хворими на АГ. В молодому віці РІ становив (1,61±0,09), в середньому - (2,38±0,14), в похилому - (2,69±0,12), рмол<0,001, рсер<0,01. Його значення вірогідно відрізнялися в середньому віці у хворих на АГ та АГ в сполученні з ІХС:стабільною стенокардією напруження (р<0,05).

Проведено співставлення морфо-функціональних змін ЧА у хворих на АГ з показниками ліпідного профілю, даними ДМАТ і віком хворих. Отримана пряма кореляційна залежність віку хворих на АГ та товщиною стінки ЧА (r=0,59, р<0,01) та РІ (r=0,62, р<0,001) як показників артеріальної судинної структури та функції. Виявлена пряма значна кореляція між товщиною стінки ЧА і показниками ДМАТ: САТ (24) - r=0,74, р<0,05, варіабельності САТ(24) - r=0,42, р<0,05, ІЧ САТ і ІЧ ДАТ - відповідно r=0,58, р<0,05 і r=0,41, р<0,05. Кореляційний аналіз РІ в ЧА, що характеризує циркуляторний опір її, виявив його достовірні зв'язки з цими показниками. Нами виявлений прямий кореляційний зв'язок між рівнем загального холестерину сироватки крові і РІ (r= 0,82, р<0,01) та товщиною стінки ЧА (r=0,93, р<0,001). Паралельно з цими змінами, з віком збільшувалась частка хворих на ІХС: стабільну стенокардію напруження І-ІІІ ФК - в молодому віці вони становили 5,1 %, в середньому - 35,7 % (р<0,001), в похилому - 90,5 % (р<0,001 і <0,01 відповідно). У молодих хворих достовірні відмінності РІ виявлені у хворих старше 30 років.

Отримані результати лікування молодих хворих кандесартаном в поєднанні з еналаприлом, які переважають за ефективністю монотерапію еналаприлом. Відзначено позитивний вплив поєднання кандесартану і еналаприлу на діастолічну функцію міокарду: відношення Е\А достовірно збільшилося з (0,81±0,02) до (1,1±0,015) (р<0,05), достовірне та більш швидше і значне зниження САТ, ДАТ і ПТ (р<0,01) з досягненням цільових значень АТ у всіх хворих, чого не було досягнуто при використанні лише еналаприлу. У групі монотерапії еналаприлом, ефект був суттєвим у 70,6 %, констатовано достовірне зниження САТ і ДАТ (р<0,05), ПАТ знизився недостовірно.

Отримана тенденція до зниження рівня загального холестерину і тригліцеридів у хворих групи поєднаного використання препаратів. Встановлено відсутність негативної дії кандесартану на функцію нирок (динаміки рівня креатиніну і сечовини). Отже, використання низькодозової комбінованої терапії кандесартаном (8 мг) з еналаприлом у дозі 5-10 мг більш доцільне у хворих на ГХ другої стадії на тлі ожиріння у молодому віці. Це значно зменшує можливість розвитку побічних реакцій, що виникли у 8,8 % пацієнтів при монотерапії еналаприлом (20 мг/доб).

Оцінена ефективність лікування (протягом 12 тижнів) цими препаратами у хворих середнього віку в поєднанні з ЦД 2 типу. Кандесартан переважав еналаприл за ефективністю дії на САТ і ПТ (р<0,05). Середні значення САТ і ДАТ знижувалися після лікування достовірно (р<0,05). ДАТ знижувався менш ніж САТ. В середньому САТ знизився на 22 мм рт.ст., а ДАТ на 14 мм рт.ст. У 70,0 % хворих значення АТ досягали цільового рівня впродовж 14 днів. А до 12 тижня терапії цільовий АТ був досягнутий у 89,3 % хворих. Трьом пацієнтам для досягнення цільового рівня АТ був доданий індапамид (1,5 міліграм на добу). Еналаприл поступається кандесартану за мірою зниження САТ. Відзначене достовірне зменшення КДР і КДО, ТМШП, тенденція до достовірності відмінностей ІММ ЛШ (р=0,1) у групі хворих, які отримували кандесартан. У обох групах відзначено достовірне збільшення ФВ ЛШ, Е/А, причому у хворих, що лікувалися кандесартаном, достовірність відмінностей була вищою - р<0,01. В групі кандесартану відзначено більш достовірне зменшення цукру крові і глікозильованого гемоглобіну (р<0,001), ніж у хворих, які отримували еналаприл (р<0,05). При порівнянні показників між групами різниця достовірна (р<0,05). Зниження загального холестерину, креатиніну сироватки крові було достовірним тільки в групі кандесартану (р<0,05).

Оцінений вплив бетаксололу на вегетативну дизрегуляцію серцевої діяльності у хворих молодого і похилого віку. Через 4 тижні лікування у молодих хворих цільовий рівень АТ був досягнутий у 90,2 %, у решти пацієнтів рівень АТ знизився до 140/90 мм рт.ст., а в середньому по групі САТ став (124,4±4,5) мм рт.ст., ДАТ - (79,1±1,2) мм рт.ст., у хворих похилого віку монотерапія бетаксололом дала змогу досягти цільових рівнів АТ у 53,1 % пацієнтів, хоча і у решти було досягнуто значне зниження АТ і в середньому в групі систолічний АТ становив (145,7±6,3) мм рт.ст., діастолічний АТ - (85,0±3,1) мм рт.ст., (р<0,05). Загалом, за сукупністю груп хворих, цільовий рівень АТ досягнутий у 70 % хворих. Побічних ефектів виявлено не було. Аналіз показників ВСР після лікування засвідчив зниження активності симпатичних впливів в обох групах хворих, що характеризується достовірним зниженням LF хвиль у пацієнтів молодого віку (р<0,05), нормалізацією співвідношення LF\НF з більшою достовірністю відмінностей у осіб молодого віку (р<0,01), недостовірним підвищенням частки хвиль НF у молодих (р=0,1) і достовірним у хворих похилого віку (р<0,05). Крім цього збільшилися SDANN, r-MSSD, pNN50 (р<0,05) в обох вікових категоріях, а в групі хворих похилого віку було виявлено зниження хвиль VLF з тенденцією до достовірності відмінностей (р=0,1), що свідчить про дію і на аномальну нейрогуморальну активність. У пацієнтів похилого віку необхідне призначення комбінованої терапії - бетаксололу і антигіпертензивних препаратів, які впливають на гуморальні ланки патогенезу АГ.

Лікування бетаксололом дозою 20 міліграм на добу у молодих хворих здійснювали впродовж 12 місяців, а при супутній стабільній стенокардії напруження ІІ - ІІІ функціонального класу (ФК) - у 8 хворих - нітратів і аспірину. Результати терапії оцінювали через 3, 6, 12 місяців. Під впливом терапії при ГХ I стадії через 3 місяці розміри ЛП достовірно зменшилися, р <0,05. ІММ ЛШ достовірно зменшився через 6 місяців терапії (на 9,08 г/м2 - 5,96 %, р<0,05) і більшою мірою через 12 місяців (на 23,9 г/м2 - 15,69 %, р<0,01). ТМШП достовірно зменшилася також через 6 місяців лікування (р<0,05). Встановлена пряма кореляційна залежність ІММ ЛШ, САТ (r=0,49, р<0,01) і ДАТ (r=0,45, р<0,01), що свідчить про значну роль САТ і ДАТ у розвитку ГМЛШ. Статистично значиме зменшення КДР ЛШ виявлене через 3 місяці лікування без істотної динаміки в подальшому.

Оцінювалися результати довготривалої комбінованої терапії з використанням бетаксололу хворих на АГ середнього віку при поєднанні її з ІХС і ожирінням. Терапія здійснювалась на тлі дієти з обмеженням кухонної солі до 5 г/добу, збагачуваної овочами, фруктами, продуктами з низьким вмістом жирів, зі зниженим загальним калоражем у хворих з ожирінням. Рекомендувалася відмова від шкідливих звичок, фізична активність (ходьба не менше 30 хв на день). Динаміка АТ була такою: наприкінці 4 тижня лікування (бетаксолол 20 мг на добу, гідрохлортіазид 12,5 мг на добу) у всіх пацієнтів групи без ожиріння був наявний ефект від впроваджуваної терапії: досягнутий рівень АТ нижче 130/90 мм рт.ст. і утримувався весь подальший період спостереження. У всіх хворих з ожирінням був зниженний АТ, проте досягти цільових його значень до 4 тижня терапії вдалося у 64,4 %, і в середньому в групі САТ становив (145,7±6,3) мм рт.ст., ДАТ - (92,0±3,1) мм рт.ст. Це вимагало збільшення дози бетаксололу до 40 міліграм на добу у 35,6% пацієнтів. Через місяць лікування цільові рівні АТ були досягнуті. При контролі через 3 місяці середній рівень САТ становив (127,1±12,2) мм рт.ст., ДАТ - (81,9±9,5) мм рт.ст і надалі при контролі на наступних етапах достовірно не відрізнявся від цих значень (р>0,05). Разом з гіпотензивним ефектом препарат забезпечував достовірне зниження ЧСС на 17,9 % (р<0,05). Дотримання гіпокалорійної дієти пацієнтами істотно сприяло нормалізації АТ, і вже через 6 місяців лікування дало змогу зменшити дозу бетаксололу до 20 міліграм на добу тим хворим, які приймали 40 міліграмів, і середні цифри САТ і ДАТ достовірно не відрізнялися між групами (р>0,05). Тенденція до зменшення ІММ ЛШ і товщини його стінок виявилася на 3-му місяці терапії у всіх пацієнтів. А вже через 6 місяців лікування було достовірне (р<0,05) зниження ІММ на 11,8 % у хворих без ожиріння і на 13,4 % - з ожирінням, і динаміка індексу відносної товщини стінок у бік нормального значення цього показника порівняно з початковими величинами. Через 12 місяців лікування простежено, що ІММ ЛШ у пацієнтів без ожиріння максимально наблизився до нормальних значень (зменшився на 14,2 %). У хворих з ожирінням він знизився на 17,9 % (р<0,01), але все одно залишався високим, хоча і достовірно відрізнявся від результату, отриманого через 6 місяців лікування. Крім того, він був достовірно більшим з відповідним у пацієнтів без ожиріння на кожному контрольному етапі (р<0,05). Тобто, досягнення регресії ремодельованого міокарду при АГ з ІХС і ожирінням вимагає більше часу і на початковому етапі у 35,6% хворих вимагаються більш високі дози бетаксололу, які зі зниженням маси тіла можуть бути зменшені. На тлі терапії нами не відзначено істотних змін рівня глюкози, загального холестерину і тригліцеридів крові. Крім того, у 37,8 % хворих зменшено дозу нітратів.

Ефективність антагоніста кальцію III покоління дигиідропіридинового ряду - амлодипіну досліджувалась у молодих хворих. При лікуванні хворих з АГ I - II стадії, встановлено, що амлодипін надавав позитивного ефекту більшості хворим під час монотерапії (76,9 %). САТ знизився в середньому на 18,9 мм рт. ст., ДАТ - на 6,9 мм рт. ст. Покращувалися показники кардіогемодинаміки, зокрема, фракція викиду (на 11,7 %). Для порівняння результатів лікування амлодипіном проведено лікування препаратом ізоптин - ретард 240. Позитивний ефект був у 68,7 % хворих, що на 8,2 % менше, ніж при монотерапії амлодипіном. Порівнюючи гіпотензивний ефект амлодипіну і ізоптину, ми встановили, що показник САТ амлодипін знижував на 12,62 %, ДАТ - на 7,41 %; ізоптин знижував САТ на 7,51 %, ДАТ - на 6,31 %. Отже, амлодипін знижував САТ в 1,7 рази ( р0,05), а ДАТ - в 1,2 рази більше, ніж ізоптин. Ізоптин у 15,2 % хворих викликав розвиток синусової брадикардії. Побічних ефектів при лікуванні амлодипіном не виявлено.

Проаналізовані результати лікування хворих з АГ 2 ступеня в середньому і похилому віці з абдомінальним ожирінням. У них монотерапія еналаприлом і амлодипіном на тлі гипокалорійної дієти і підвищеної фізичної активності призводить до значного поліпшення клінічного стану хворих і до достовірного зниження САТ, ДАТ і загального периферійного судинного опору (ЗПСО) через 3 тижні і через 3 місяці терапії. При використанні амлодипіну настає більш раннє (через 1 тиждень від початку терапії) зниження ДАТ і ЗПСО; достовірне зниження холестерину і тригліцеридів (р<0,05).

Встановлено, що інтервал QTс у хворих на АГ в поєднанні з ЦД 2 типу був тривалішим порівняно з відповідним при АГ без ЦД 2 типу, але різниця була недостовірною (р>0,05). Одже, в обох групах виявлено достовірне збільшення QTс інтервалу порівняно з контрольною групою (р< 0,05). Дисперсія інтервалу QT також була достовірно більшою у всіх хворих на АГ порівняно з контролем (без ЦД, р<0,02 і з ЦД, р<0,001). У групі хворих на АГ в поєднанні з ЦД 2 типу дисперсія інтервалу QT ((57,1±3,0) мс) переважала відповідну при АГ без ЦД 2 типу ((48,0±2,9) мс) ,р<0,05. Через 3 тижні лікування (в тому числі кандесартаном, бетаксололом, аторвастатином) достовірно зменшилися (р<0,05) інтервал QTс і його дисперсія та кількість шлуночкових аритмій: у групі хворих на АГ без ЦД з 33,3 % до 6,25 %, при поєднанні з ЦД 2 типу - з 70,0% до 15 %.

Оцінена ефективність бетаксололу і атенололу при АГ 1 і 2 ступеня підвищення АТ в поєднанні з ЦД 2 типу. Встановлено, що бетаксолол переважає атенолол за ефективністю дії на рівень АТ. Достовірно знижує САТ, ДАТ і ПТ (p < 0,05), а у 70 % хворих досягнутий цільовий рівень АТ впродовж 5-7 днів. Атенолол достовірно знижував ДАТ при обох ступенях АГ і ПТ при АГ 2 ступеня (р<0,05). Бетаксолол не погіршував скорочувальної функції лівого шлуночка, був метаболічно нейтральним і в 2 рази рідше (3,1% проти 7,1%) викликав побічні реакції.

Проведене лікування хворих з метаболічним синдромом з ЦД 2 типу і без нього у середньому і похилому віці, що містило еналаприл 20 мг, аторвастатин 20 мг, гліклазид 60 мг на добу, бетаксолол 10 мг на добу впродовж 3 місяців в комплексі з дієтотерапією. Зменшилися клінічні прояви захворювання (р<0,05). Відзначалася позитивна динаміка окружності талії (ОT): в групі без ЦД 2 типу вона становила до лікування у чоловіків (101,0±3,9) см і у жінок (103,2±2,8) см, а після лікування відповідно (98,4±4,1) см і (96,1±2,6) см (р>0,05). У групі з ЦД 2 типу динаміка ОT була менш вираженою: якщо до лікування ОT у чоловіків складала (103,0±4,2) см і у жінок (105,2±3,8) см, а після лікування відповідно (99,2±3,1) см і (97,3±3,1) см (р>0,05). Достовірно знизилися середні значення АТ і ЧСС в обох групах (р<0,05). Більш вираженою і достовірною була динаміка біохімічних показників у хворих з ЦД 2 типу: ЗХ сироватки крові через 3 місяці лікування нормалізувався у 36,7% хворих, р < 0,05, рівень ТГ - у 10% хворих, С-реактивний протеїн сироватки крові виявлявся лише у 6,7% хворих замість 56,7 % до лікування (зменшився в 8,5 разів, р<0,01). Глюкоза крові і глікозильований гемоглобін нормалізувалися у 80 % хворих, у 20 % - знизилися. Гіперінсулінемія зменшилася у 50% хворих. Тригліцеріди знизилися на 33% в поєднанні з позитивними ефектами на рівень ХС ЛПНЩ (знизилися на 39%), ХС ЛПВЩ (підвищилися на 20%). Ймовірно, ці ефекти були посилені гіпокалорійною дієтою з обмеженням споживанням хворими жирів. Зниження рівня АТ зафіксоване на 2-3 день терапії. Через 3 тижні терапії цільові рівні АТ були досягнуті у 61,1 %. Рівень АТ в середньому по групі становив (145,1±1,2 / 84,9±1,4) мм рт.ст., (р<0,01 порівняно з початковими даними). Через 6 місяців лікування цільові значення АТ були досягнуті у 81 % пацієнтів. Маса тіла знижувалася у всіх хворих на 5-8 кг. Зафіксовано тенденцію до достовірності зі зниження товщини ІМК ЗСА (на 17 %). Побічних ефектів не виявлено у жодного пацієнта.