Вольове керування диханням при фізичній реабілітації хворих на бронхіальну астму

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.24 - Лікувальна фізкультура та спортивна медицина

Вольове керування диханням при фізичній реабілітації хворих на бронхіальну астму

Маргітіч Сергій Васильович

Дніпропетровськ 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Клапчук Василь Васильович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри фізичної реабілітації, спортивної медицини та валеології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент Михалюк Євген Леонідович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри фізичної реабілітації та спортивної медицини з курсом фізичного виховання і здоров'я;

доктор медичних наук, професор Полянська Оксана Степанівна, Буковинський державний медичний університет МОЗ України (м. Чернівці), професор кафедри внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицин*и.

Захист відбудеться 24.12.2010 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 22.11. 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради д.мед.н., професор

1. Загальна характеристика роботи

респіраторний реабілітація бронхіальна астма

Актуальність теми. Респіраторна медична реабілітація є однією з найважливіших проблем сучасної медицини (А.Г. Малявин, 2006). Вона особливо актуальна у хворих на бронхіальну астму (БА) та хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ). Ці хвороби призводять до суттєвого зниження фізичних можливостей, швидкої інвалідізації, зниження якості та скорочення тривалості життя пацієнтів (Коваленко В.М. зі співавт., 2009; Перцева Т.О., Яшина Л.О., 2009; Фещенко Ю.І., 2009; Horvarth G., Wanner A., 2006; Rabe K.F., Hurd S.A., 2007).

За останніми даними ВООЗ, в теперішній час на БА страждають більше 300 млн. людей в усьому світі, а на ХОЗЛ - понад 210 млн. Щорічно вмирають більше 3 млн. хворих, а до 2020 року вони стануть третьою за значущістю причиною смерті (Чучалін А.Г. зі співавт., 2009).

З огляду на актуальність теми важливо, що провідним синдромом, який супроводжує як БА, так і ХОЗЛ, є бронхоспазм. При цьому залишається відкритим у клініці та спорті питання про бронхоспазм, що провокується фізичним навантаженням. Так, у клініці відомо, що 60-90% астматиків схильні до бронхоспазмів у зв'язку з фізичним навантаженням. У спорті XXІV Олімпійські ігри в Сеулі назвали „Олімпіадою астматиків”, а всі олімпійці-лижники Норвегії в Солт Лейк Сіті (2002 р.) виявились астматиками. Це парадоксально, але факт, хоча представлення тренерами деяких спортсменів як хворих на БА, може бути і навмисним для застосування заборонених медичних засобів, що в олімпійському і професійному спорті віднесені до класу допінгів. Але одночасно доречно зазначити, що варто провести три тренування в умовах високогір'я як з'являються симптоми БА і спортсменам дають дозвіл на прийом бронхолітиків (Клапчук В.В., 1995; Мак Алистер, Ричардсон А.В., 2000; Бобрик Ю.В., 2004; Макарова Г.А., 2008; Cohen S.G., 2008).

Як ефективний метод респіраторних тренувань давню історію має вольове керування диханням (ВКД). У наші дні він отримав належне наукове обґрунтування і застосовується при різних станах і захворюваннях, особливо для ліквідації надлишкової та неефективної легеневої вентиляції, а також для профілактики і купірування бронхоспазму (Триняк М.Г., 1991; Бобрик Ю.В., 2004; Онищук В., 2008; Клапчук В.В., Ткаченко О.Ю., 2009; М.В. Алексеенко, А.Н. Дёмин, 2010; Durand F. et al, 2007).

До останнього часу дослідники проблеми ще недостатньо повно вивчили можливості ВКД при фізичній реабілітації, зокрема коли БА поєднується з ХОЗЛ. Потребують додаткового клініко - фізіологічного обґрунтування і методичного уточнення різновиди ВКД у фазі нестійкої ремісії БА та під час нападів ядухи, тобто - для попередження та купірування бронхоспазму. Тому у виконаній роботі ми спрямували свої зусилля на вирішення відповідного актуального завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалась як фрагмент науково-дослідницької роботи „Розробка та оптимізація методів лікарського контролю при фізичному вихованні, оздоровчому та спортивному тренуванні” кафедри фізичної реабілітації, спортивної медицини та валеології Дніпропетровської державної медичної академії, номер державної реєстрації 0100U000352, у виконанні якої роль автора полягає в обґрунтуванні та застосуванні ВКД в реабілітації хворих на БА та ХОЗЛ.

Мета дослідження. Підвищити ефективність респіраторної терапії шляхом застосування вольового керування диханням при фізичній реабілітації хворих на бронхіальну астму, що сполучується з хронічними обструктивними захворюваннями легень.

Завдання дослідження:

1. Вивчити вихідний клінічний стан, оцінити функцію зовнішнього дихання, серцево-судинної та вегетативної нервової систем, а також толерантність до фізичного навантаження хворих, які приступають до респіраторних тренувань.

2. Визначити тип реакцій серцево-судинної системи при тесті на витривалість на рівні 1/3 від максимальної експіраторної пневмотонометрії.

3. Визначити і дати комплексну оцінку фізичного стану хворих, а також припустимі енергетичні рівні, які здатні підтримувати чоловіки та жінки при фізичних навантаженнях.

4. Вияснити можливості застосування вольового керування диханням при наявності у хворих на бронхіальну астму артеріальної гіпертензії.

5. Науково обґрунтувати, розробити та застосувати нову методику вольового керування диханням для профілактики і купірування бронхоспастичного синдрому і дати їй порівняльну клініко-функціональну оцінку.

6. На основі отриманої інформації запропонувати і впровадити в практику охорони здоров'я оригінальні способи респіраторних тренувань з рекомендаціями щодо використання здобутих результатів.

Об'єкт дослідження: процес респіраторної медичної реабілітації хворих на бронхіальну астму, що сполучується з хронічними обструктивними захворюваннями легень.

Предмет дослідження: вольове керування диханням при респіраторному тренуванні хворих на бронхіальну астму в сполученні з хронічними обструктивними захворюваннями легень.

Методи дослідження: аналіз і узагальнення науково-методичної літератури, клінічна та функціональна оцінка стану дихальної системи (спірографія, пікфлоуметрія, експіраторна пневмотонометрія), функціональна оцінка стану серцево-судинної системи (електрокардіографія, динаміка зміни подвійного добутку, насосної функції міокарда, міокардіального та коронарного резерву серця) та вегетативної нервової системи (індекс Кердо), а також оцінка толерантності до фізичного навантаження (велоергометрія) та методи варіаційної статистики.

Наукова новизна дослідження:

1. Вперше при сполученні БА з ХОЗЛ одержані нові наукові результати щодо впливу респіраторних тренувань з використанням ВКД, як безпосередньо, так і в динаміці реабілітаційного курсу.

2. Вперше для купірування бронхоспазму науково обґрунтовано використання взаємопотенціюючих елементів реабілітаційного комплексу, який містить пальцевий масаж і стимуляцію органо-сегментарних точок акупунктури шляхом прогрівання та охолодження з одночасним ВКД при заданому співвідношенні вдихів і видихів.

3. Вперше для профілактики бронхоспазму науково обґрунтовані градації інспіраторного та експіраторного гіпоксичних індексів та пов'язані з ними диференційовані дихальні інтервали ВКД з тонізуючим та седативним ефектами, що обумовлено вибірковою дією на симпатичну нервову систему збуджуючого дихання та на парасимпатичну - заспокійливого.

4. Вперше одержані наукові результати щодо гемодинамічного забезпечення тривалого експіраторного статичного зусилля, які можливі в побутових умовах та при трудовій діяльності.

5. Дістало подальший розвиток наукове обґрунтування ВКД у різні клінічні фази БА, а також розширені наукові уяви про можливості довільної вентиляції легень при явищах артеріальної гіпертензії у хворих на БА.

6. Удосконалено купірування бронхоспазму за рахунок комбінації контрастних температур у слаботепловій та холодовій фазах, що зумовлює генерацію відповідних реакцій у вигляді заспокійливого (гальмового) та збуджуючого (тонізуючого) ефектів.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що для практики охорони здоров'я розроблені диференційовані способи профілактики та купірування бронхоспастичного синдрому, критерії до призначення індивідуальних дихальних інтервалів при ВКД, а також визначені та рекомендовані припустимі енергетичні рівні фізичного навантаження для хворих на БА, що сполучується з ХОЗЛ. Видано ухвалений Проблемною комісією МОЗ та АМН України „Санологія та валеологія” інформаційний лист „Способи профілактики та купірування бронхоспазму”, які захищені патентами України на корисну модель № 32267 та № 36383. Впровадження здійснено у відділенні алергології ОКЛ ім. І.І. Мечнікова, м. Дніпропетровськ (акт впровадження від 07.08.2010 р.), терапевтичному відділенні обласної лікарні «Солоний лиман» (акт впровадження від 14.07.2010 р.), ЦРЛ Дніпропетровського району (акт впровадження від 12.07.2010 р.), терапевтичному відділенні Верхньодніпровської ЦРЛ Дніпропетровської області (акт впровадження від 12.07.2010 р.), відділенні пульмонології Новомосковської міської лікарні (акт впровадження від 07.07.2010 р.), терапевтичному відділенні Межівської центральної районної лікарні Дніпропетровської області (акт впровадження від 05.08.2010 р.), алергологічному відділенні міської лікарні № 11, м.Кривий Ріг Дніпропетровської області (акт впровадження від 17.08.2010 р.), терапевтичному відділенні Обласного госпіталю інвалідів війни, м. Чернівці (акт впровадження від 15.06.2010 р.), а також у навчальний процес профільних кафедр Дніпропетровської державної медичної академії (акт впровадження від 02.06.2010 р.), Запорізького державного медичного університету (акт впровадження від 26.05.2010 р.), Кримського державного медичного університету (акт впровадження від 01.06.2010 р.), Одеського державного медичного університету (акт впровадження від 27.06.2010 р.), Таврійського національного університету ім. В.І. Вернадського (акт впровадження від 06.06.2010 р.), Південноукраїнського національного педагогічного університету ім. К.Д. Ушинського (акт впровадження від 21.05.2010 р.), Прикарпатського національного університету ім. В. Стефаника (акт впровадження від 19.05.2010 р.), Донецького державного інституту здоров'я, фізичного виховання і спорту (акт впровадження від 27.05.2010 р.), Дніпропетровського державного інституту фізичної культури і спорту (акт впровадження від 15.06.2010 р.).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно здійснено патентно-інформаційний пошук за обраною темою, аналіз і узагальнення науково-методичної літератури, проведені дослідження клінічного стану хворих, показників пікфлоуметрії та експіраторної пневмотонометрії, тонусу вегетативної нервової системи. Оцінені показники спірографії, електрокардіографії, велоергометрії. Особисто розроблена методика респіраторних тренувань. Статистична обробка даних, наукове опрацювання одержаних результатів, написання розділів дисертації, формулювання висновків та практичних рекомендацій, їх впровадження автором дисертації виконано самостійно. В одній спільній публікації з науковим керівником здобувачу належать бібліографічний пошук, обґрунтування і методика респіраторних тренувань, а також усі наведені результати досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були оприлюднені на ХІІ Міжнародній науково-практичній конференції „Спортивна медицина, лікувальна фізкультура та валеологія” (Одеса, 2006), ІІ Міжнародній науково-практичній конференції „Основні напрямки розвитку фізичної культури, спорту та фізичної реабілітації” (Дніпропетровськ, 2006), ХІІІ Міжнародній науково-практичній конференції „Спортивна медицина, лікувальна фізкультура та валеологія” (Одеса, 2007), ІІ Всеукраїнському з'їзді фахівців із спортивної медицини та лікувальної фізкультури „Людина, спорт і здоров'я” (Київ, 2008), ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції „Основні напрямки розвитку фізичної культури, спорту та фізичної реабілітації” (Дніпропетровськ, 2007), ІV Міжнародній науково-практичній конференції „Основні напрямки розвитку фізичної культури, спорту та фізичної реабілітації” (Дніпропетровськ, 2008), V Міжнародній науково-практичній конференції „Основні напрямки розвитку фізичної культури, спорту та фізичної реабілітації” (Дніпропетровськ, 2009), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми валеології і реабілітації” (Сімферополь, 2010), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми фізичного виховання студентів” (Дніпропетровськ, 2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, серед них 8 - у провідних наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України для публікації результатів дисертації, 2 - в інших журналах, 2 - у матеріалах з'їзду та наукової конференції (в т.ч. 11 одноосібних). Видано інформаційний лист „Способи профілактики та купірування бронхоспазму”, ухвалений проблемною комісією МОЗ та АМН України „Санологія та валеологія”. Отримано два патенти України на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 159 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, 5 розділів, які включають огляд літератури, результати власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень, а також висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 182 джерела кирилицею та 73 латиницею. Робота ілюстрована 23 таблицями та 3 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Клінічна характеристика обстежених осіб і методи дослідження. Основними дослідженнями було охоплено 90 хворих на БА та ХОЗЛ у віці від 19 до 65 років, з них 52 жінки та 38 чоловіків, які знаходились на стаціонарному лікуванні в алергологічному відділенні Обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова (м. Дніпропетровськ). У 19 хворих БА мала інтермітуючий перебіг (ці хворі проходили курс специфічної імунотерапії алергенами), у 15 - персистуючий легкий перебіг, а у 56 хворих - персистуючий середньої тяжкості перебіг. У всіх хворих супутніми захворюваннями були ХОЗЛ в стадії ремісії, тому необхідності в призначенні холінолітиків довготривалої дії не було. Дослідження проводились з травня 2007 року по вересень 2009 року.

Обстеження та лікування хворих проводили згідно Міжнародного консенсусу - Глобальна ініціатива з діагностики та лікування БА (GINA - 2006), а також Наказу МОЗ України № 128 від 19.03.2007 „Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»”.

При дослідженні хворих шляхом рандомізації розподілили на дві групи за методом випадкової вибірки: контрольну і основну. В контрольну групу увійшли хворі, які в комплексному лікуванні з метою фізичної реабілітації (ФР) застосовували сучасну методику регламентованого дихання професора Триняка М.Г. (1991), яка базується на класичній методології. В Україні її вважають найбільш досконалою серед відомих аналогів, вона захищена авторськими свідоцтвами на винахід, враховує здобутки попередників. В основній групі застосовували розроблену нами авторську методику ВКД, в основі якої були запропоновані нами способи профілактики та купірування бронхоспазму (захищені патентами України на корисну модель № 32267 і № 36383). Вони містять такі відновні засоби, як ВКД, пальцевий масаж точок акупунктури та контрастний температурний вплив на ці точки.

У контрольній групі було 18 чоловіків та 12 жінок віком від 19 до 65 років. В основну групу увійшли 21 чоловік та 39 жінок віком від 18 до 64 років.

Контрольна та основна групи не мали статистично достовірної різниці за основним клінічним показником - тяжкістю перебігу БА, що свідчить про їх репрезентативність (табл.1).

Таблиця 1 Характеристика контингенту обстежених хворих контрольної та основної груп за тяжкістю перебігу бронхіальної астми (абс., Р±m,%)

Перебіг БА	Контрольна група (n=30)	Основна група (n=60)	Статистичні показники
			p
інтермітуючий	9 (30±9)	10 (17±5)	>0,05
персистуючий легкий	6 (20±7)	10 (17±5)	>0,05
персистуючий середньої тяжкості	15 (50±9)	40 (67±6)	>0,05

Крім того, у попередніх дослідженнях взяли участь 106 хворих у віці від 20 до 65 років, у т.ч. 68 жінок та 38 чоловіків, у яких при БА мала місце артеріальна гіпертензія (АГ). Це дослідження дало змогу вивчити динаміку показників артеріального тиску (АТ) перед нападом ядухи та під час нападу ядухи, а також виключити можливість виникнення несприятливих побічних впливів ВКД, оскільки воно супроводжувалось затримками дихання, що могло призводити до надмірного підвищення АТ, хоча ці затримки були короткими і строго дозувались.

Під час перебування у стаціонарі одним із методів обстеження, передбачених стандартами діагностики та лікування хворих пульмонологічного профілю, була спірографія. Дослідження виконували за допомогою спірографу „Pneumo Check Welch Allyn USA - 1997” у відділенні функціональної діагностики Обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечнікова. Обстеження проводили на день госпіталізації та виписки хворих із стаціонару. При обстеженні вивчали показники, які затверджені наказом МОЗ України №128 від 19.03.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія”»: 1) форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), 2) обсяг форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), 3) співвідношення між ОФВ1 й ФЖЄЛ (індекс Тіффно), 4) середня об'ємна швидкість потоку при видиху 25- 75% ФЖЄЛ (СОШвид.25-75), 5) пікова об'ємна швидкість видиху (ПОШвид.). Визначали наявність вентиляційної недостатності (ВН) легень та її тип: обструктивний, рестриктивний та комбінований за В.Г.Бокшею (1976).

Для оперативного контролю у відділенні алергології проводили пікфлоуметрію (Beuhringer Ingelheim, Patent Pending).

Були проведені дослідження сили та витривалості експіраторних дихальних м'язів і гемодинамічного забезпечення експіраторного зусилля. Досліджували абсолютні та відносно маси тіла значення показників експіраторної пневмотонометрії (ЕПТМ), а також час утримання експіраторного пневмотонометричного зусилля на рівні 1/3 від максимального. Використовували тонометр моделі LD-71 фірми Little Doctor International (S) Pte Ltd. За результатами отриманих даних вивчали силу та витривалість експіраторних дихальних м'язів (Изаксон Х.А., 1965).

Для оцінки гемодинамічного забезпечення при ЕПТМ на витривалість вимірювали АТ і підраховували частоту пульсу на променевій артерії. Показник якості гемодинамічної реакції (ПЯР) розраховували за формулою:

ПЯР = (ПТ2-ПТ1) : (ЧСС2 - ЧСС1),

де ПТ2 - пульсовий тиск після ЕПТМ зусилля,

ПТ1 - пульсовий тиск до проби. За норму приймали результат в межах 0,5-1 ум.од.

ЧСС2 - частота серцевих скорочень після експіраторного пневмотонометричного зусилля,

ЧСС1 - частота серцевих скорочень до проби,

Під час перебування в стаціонарі, поряд з обстеженням і лікуванням, передбаченими стандартами діагностики та лікування хворих пуль-монологічного профілю, досліджували рівень фізичної роботоздатності та показники гемодинаміки під час велоергометрії для оцінки безпечних енергетичних рівнів рухового режиму при різних перебігах БА, на що отримували згоду хворих. Дослідження проводили в кабінеті функціональної діагностики лікарні за допомогою велоергометру КРК - 15, 20 (кардіокомплекс - 1996) з використанням електрокардіографії в 12 відведеннях за спеціально розробленою комп'ютерною програмою обробки даних, яка додається до велоергометру.

Зважаючи на те, що одним з найбільш важливих питань комплексної ФР є установка раціональних енергетичних затрат рухового режиму, на основі результатів велоергометрії розраховували енергетичний рівень порогового навантаження за формулою Reiterer F. (1976).

Для вивчення вегетативного тонусу використовували показники вегетативного індексу Кердо І. (1996) (ВІК) за такими методами дослідження, як пульсометрія та вимірювання АТ методом тонометрії. При цьому пульсометрію та вимірювання АТ здійснювали за допомогою тонометру Blood Pressure Monitor Model LD-71 (Singapore). ВІК розраховували за формулою:

ВІК = 1- (АТдіаст/ЧСС)x100,

де ВІК - вегетативний індекс Кердо,

АТдіаст - артеріальний тиск, діастолічний (мм рт.ст.),

ЧСС - частота серцевих скорочень (уд.хв1).

Обстеження проводилось як фонове до курсу ФР.

Статистична обробка матеріалу проведена з використанням пакету ліцензійних програм Statistica (6.1, серійний номер AGAR 909 E415822FA). Розраховували середнє (М) і за таблицями В.С. Генеса (1967) відсоток (Р) та їх стандартну помилку (m).

Для виявлення статистичної різниці між показниками в групах, розподілених нормально, застосовували t - критерій Ст'юдента, попередньо визначивши дисперсію за допомогою F - критерію Фішера, при ненормальному розподілі - застосовували U - критерій Манна-Уітні, для порівняння груп за якісними показниками використовували статистичний критерій Хі-квадрат Пірсона.

Різницю при р<0,05 вважали статистично достовірною (Стенон Гланц, 1999).

В основній групі особливості методичного підходу були наступними. Для профiлактики бронхоспазму використовували авторську методику ВКД, враховуючи розроблені нами критерiї iндивiдуального пiдбору дихальних iнтервалiв з орiєнтацiєю на величину визначеного для кожного хворого інспіраторного та експіраторного гiпоксичних iндексів (табл.2).

Таблиця 2 Варiанти вольового керування диханням в залежностi вiд результатiв гiпоксичних проб тонiзуюче (ранкове) дихання, 8-10 хв

Інспіраторний гіпоксичний індекс, ум.од.	<0,23	0,23-0,35	0,36-0,49	0,50-0,65	>0,65
Дихальні інтервали: вдих, (пауза), видих; ударів пульсу	2(1)2 2(2)2	3(1)3 3(2)3	4(2)4 5(2)4	6(3)4 7(3)4	8(4)4 9(4)5
Експіраторний гіпоксичний індекс, ум.од.	<0,12	0,12-0,19	0,20-0,28	0,29-0,39	>0,39
Дихальні інтервали: вдих, видих, (пауза); ударів пульсу	2,2(1) 2,2(2)	3,3(1) 3,3(2)	4,4(2) 4,5(2)	4,6(2) 4,7(2)	4,8(2) 5,9(2)

Примiтки:

- інспiраторний гiпоксичний iндекс розраховується за формулою: тривалiсть затримки дихання на вдиху, сек. (проба Штанге): ЧСС, уд./хв.;

- експiраторний гiпоксичний iндекс розраховується за формулою: тривалiсть затримки дихання пiсля видиху, сек. (проба Генча): ЧСС, уд./хв.;

- тривалiсть фаз дихання заздалегідь навчений пацiєнт пiдраховує не в секундах, а за числом ударiв пульсу на променевiй артерiї, що має перевагу, оскiльки вiдображає об'єктивний стан кардiореспiраторної системи i тому враховує його функцiональнi можливостi на момент застосування ВКД.

Для купiрування бронхоспазму використовували авторську методику, яка включала пальцевий масаж i стимуляцiю 3 або 4 органо-сегментарних точок акупунктури на висотi вдиху з одночасним ВКД при заданому спiввiдношеннi тривалостi вдихiв i видихiв. Точки акупунктури послiдовно стимулювали прогрiванням до температури 38-40єС та охолодженням до 15-17єС протягом 10-15 i 1-2 хв. вiдповiдно, а пiсля появи вiдкашлювання -- прогрiванням до 38-40єС протягом 10-15 хв.

Поряд із зазначеним, як в контрольній, так і в основній групах, хворим рекомендувались однотипні респіраторні тренування за загальноприйнятою методикою (Шаталюк Б.П., 1985; Милюкова И.В., 2004; Полянська О.С., Амеліна Т.М., 2006). Однак, зважаючи на те, що у обстежених хворих БА сполучалась з ХОЗЛ, процедури лікувальної гімнастики (ЛГ) мали свої особливості. Зокрема, переважання рестриктивних порушень потребувало пришвидшення, а не поглиблення дихання, для того, щоб зменшити енергетичні витрати при обструктивних порушеннях, навпаки, дихання повинно бути більш глибоким і рідшим (Зильбер А.П., 1996).

У період перебування в стаціонарі хворі більшою частиною знаходились на вільному (загальнолікарняному) руховому режимі, а при наявності показань - на напівліжковому (палатному) режимі, які призначались з урахуванням загальноприйнятих рекомендацій.

Основні результати дослідження та їх обговорення. Оскільки для клініко-фізіологічного обґрунтування методики респіраторних тренувань та її патогенетичної спрямованості при БА, що сполучується з ХОЗЛ, треба було попередньо оцінити вихідні клінічні та функціональні показники хворих, ми аналізували матеріали, які були отримані при первинному обстеженні.

Вихідний клінічний стан хворих на БА, що сполучується з ХОЗЛ, на початку стаціонарного етапу реабілітації переважно характеризується частими (щоденними) нападами задухи (57±5%), вологим кашлем (66±5%), помірною кількістю мокротиння (57±5%) та задишкою при малому (39±5%) і помірному (34±5%) фізичному навантаженні, що обґрунтовує необхідність направленої респіраторної медичної реабілітації.

У наших дослідженнях у порівнянні з інтермітуючим перебігом БА значення ФЖЄЛ та ОФВ1 були достовірно нижчі при персистуючому середньої тяжкості перебігу як в абсолютних величинах, так і у відсотках від належних величин, а показники ПОШвид. достовірно нижчі тільки за абсолютними значеннями. Є чітка тенденція до зниження показників СОШвид.25-75, виражених у відсотковому відношенні до належних величин.

У хворих на БА, які мали перший, другий та третій ступені ВН, достовірно переважав комбінований тип ВН над обструктивним. Рестриктивний тип ВН для них не характерний. Обструктивний тип ВН, при першому ступені ВН зустрічався достовірно частіше, ніж при другому ступені ВН, а комбінований при третьому ступені ВН зустрічався достовірно частіше у порівнянні з першим ступенем ВН.

Після проведеного обстеження виявилось, що у порівнянні з інтермітуючим перебігом БА абсолютні значення ЕПТМ на 17,7% нижчі при персистуючому перебігу середньої тяжкості (р<0,05).

З показників якості реакції (ПЯР) серцево-судинної системи хворих на БА при ЕПТМ тесті можна судити про те, що при всіх типах перебігу БА якість реакції в межах норми достовірно переважала.

При первинному обстеженні виявилось, що максимальні значення ЧСС на пороговому рівні велоергометрії досягали 128,5 ± 1,8 уд./хв, тоді, як вихідна ЧСС перед проведенням дослідження у обстежених в середньому дорівнювала 97,4±2,3 уд./хв, що за приростом складало 38,6 ± 1,3% (p<0,001). Подвійний добуток (індекс Робінсона), що характеризує систолічну роботу серця, на пороговому рівні достовірно перевищував показники спокою (р<0,001). Насосна функція міокарда обстежених переважно знаходилась у межах критеріїв, що приймаються за норму. Кількість хворих з її порушеннями була достовірно меншою (р<0,001). Це стосується і міокардіального резерву, який був збережений у більшості обстежених (р<0,001). У протилежність цьому, високий коронарний резерв серця мали 59 ± 5% хворих, а знижений - 41 ± 5%, що не має статистично достовірної різниці (р>0,05). У всіх обстежених проба на ішемічну хворобу серця була негативною.

При оцінці показників фізичної роботоздатності та фізичного стану отримані результати, з яких можна судити про недостатній рівень загальної фізичної роботоздатності обстежених, який в абсолютних величинах складав 98,9 ± 3,3 Вт, а у відсотках від НМСК - лише 52,0 ± 1,3%.

Середні та вище середніх градації фізичної роботоздатності були у 12 (13 ± 4%), а низькі і нижче середніх - у 78 (87 ± 4%) з 90 обстежених (р<0,001).

В результаті комплексної оцінки фізичного стану хворі отримали у середньому 200,3 ± 4,2 балів, що значно менше, ніж у практично здорових осіб (Преварский Б.П., Буткевич Г.А., 1985).

Виявилося, що чоловіки здатні в середньому підтримувати руховий режим, який потребує до 8,11 ± 0,33 ккал/хв (33,9 ± 1,4 кДж/хв), а жінки - 5,61 ± 0,21 ккал/хв (23,5 ± 0,87 кДж/хв), де різниця статистично достовірна (р<0,001).

Нами було доведено, що у хворих на БА вегетативний тонус однаково часто може бути як в межах норми, так і поза нормою. Якщо він знаходиться поза нормою, то зустрічається як виражена симпатикотонія, так і парасимпатикотонія без переважання однієї з них.

У наших дослідженнях при наявності у хворих на БА АГ середня величина як систолічного, так і діастолічного АТ під час нападу ядухи у порівнянні з фоновим рівнем була вірогідно вища при інтермітуючій, персистуючій (легкої й середньої тяжкості) БА, а також при персистуючій тяжкій БА, тобто - при всіх ступенях тяжкості БА.

У хворих на БА із супутньою АГ показники ОФВ1, а також ПОШвид.. у міру наростання тяжкості БА вірогідно погіршуються, що є закономірним відображенням наявної величини функціональних резервів зовнішнього дихання. Обговорюючи отримані результати, слід зазначити, що при інтермітуючому перебігу БА (n=29) перша стадія АГ була у 21 хворого (Р±m=75±8%), друга стадія АГ - у 8 хворих (25±8% ). АГ третьої стадії у цих хворих не було. Така перевага АГ першої стадії статистично вірогідна (р<0,001). При персистуючому перебігу БА (n=77) подібної закономірності ми не виявили. Це можна пояснити різноманіттям клінічних проявів як БА, так і АГ при персистуючому перебігу БА. Коли у обстежених хворих з різним перебігом БА виникав напад ядухи, то в кожній групі вірогідно підвищувався як систолічний, так і діастолічний АТ. Цей факт логічно випливає із сполученого впливу двох синдромів - бронхоспастичного та гіпертензійного, що, мабуть, було взаємно потенціюючим. Але підвищення АТ не було надмірним і його величина не являлась протипоказанням для застосування ВКД. Аналізуючи результати проведених досліджень після респіраторних тренувань функцій зовнішнього дихання, ми спочатку провели порівняння показників у контрольній групі та основній на момент госпіталізації хворих у відділення. Оцінюючи спірографічні показники, слід зазначити, що при порівнянні між групами всі результати статистично недостовірні. Це свідчить про те, що контингент хворих у групах за зазначеними функціональними показниками суттєво не відрізнявся і був придатним до порівняння. Окрім цього, ми провели порівняльну оцінку всіх показників функцій зовнішнього дихання хворих на момент виписки в контрольній групі та групі дослідження, яка виявила переваги розробленої нами методики респіраторних тренувань: ФЖЄЛабс. - p2<0,05, у відсотках - p2<0,05; ОФВ1абс. - p2<0,05, у відсотках - p2<0,05; ОФВ1/ФЖЄЛабс. - p2<0,05, у відсотках - p2<0,05; СОШвид.абс.25-75 - p2<0,01, у відсотках - p2<0,05; ПОШвид.абс. -p2<0,001, у відсотках - p2<0,05 (табл.3).

Таблиця 3 Порівняння показників функцій зовнішнього дихання при відновному лікуванні хворих на бронхіальну астму (M±m)

Функц. показники	Групи порівняння і строки обстеження	Статистичні показники
	контрольна	основна
	первинне	повторне	первинне	повторне	р1	р2
ФЖЄЛ	абс. %	2,31±0,14 56,1±2,64	3,01±0,13** 75,4±2,77***	2,06±0,07 54,96±2,06	2,7±0,05*** 71,45±1,56***	>0,05 >0,05	<0,05 <0,05
ОФВ1	абс. %	2,03±0,13 59,3±2,54	2,79±0,15** 72,9±2,06***	1,78±0,05 55,45±1,69	2,36±0,08*** 73,86±1,81***	>0,05 >0,05	<0,05 <0,05
ОФВ1/ ФЖЄЛ	абс. %	90,5±1,68 101,7±1,99	94±1,18* 111,3±1,49	87,76±1,56 104,98±1,9	89,58±1,28 105,41±1,75	>0,05 >0,05	<0,05 <0,05
СОШвид. 25-75	абс. %	2,63±0,14 66,6±4,49	3,61±0,18*** 92,66±4,27***	2,45±0,11 59,98±1,8	2,93±0,11*** 80,3±3,69***	>0,05 >0,05	<0,01 <0,01
ПОШвид.	абс. %	3,51±0,24 45,5±2,77	5,14±0,19*** 67,33±2,16***	3,96±0,11 42,7±2	4,15±0,12*** 61,25±2,01***	>0,05 >0,05	<0,001 <0,05

Примітки: р1 - достовірність різниці при порівнянні первинних даних між групами,

р2 - достовірність різниці при порівнянні даних повторного обстеження між групами,

* - р<0,05, ** - p<0,01, ***- p<0,001 - при порівнянні даних первинних та повторних досліджень в межах груп.

Ми також провели порівняльну оцінку всіх показників велоергометрії на момент виписки між контрольною та основною групами (табл. 4).

Таблиця 4 Порівняння показників гемодинаміки, фізичної роботоздатності та фізичного стану хворих за даними велоергометрії при відновному лікуванні хворих на бронхіальну астму (M±m, P±m)

Функціональні показники	Групи порівняння і строки обстеження	Статистичні показники
	контрольна (n=30)	oсновна (n=60)
	первинне	повторне	первинне	повторне	p1	p2
ЧССmax(уд./хв) порогове	130,1±2,3	135,4±1,3*	126,1±1,2	130,1±1,2*	>0,05	<0,01
ЧССвід вих.(%) порогове	45,3±2,6	56,3±1,9**	45,1±2,0	51,4±1,3**	>0,05	<0,05
Динаміка зміни подвійного добутку (ум.од.)	в спокої порогове	105,9±2,3 188,6±3,7	106,8±2,1 191,9±2,3	107,1±2,3 186,4±3,3	101,1±1,9* 198,4±2,2**	>0,05 >0,05	<0,05 <0,05
Насосна функція міокарда (абс.,%)	порушена норма	10(33±9) 20(67±9)	8(27±8) 22(73±8)	14(23±6) 46(77±6)	7(12±4) 53(88±4)	>0,05 >0,05	>0,05 >0,05
Міокард. резерв (абс.,%)	значно знижений різко знижений помірно знижений збережений	4(10±6) 1(3±3) 5(17±7) 20(67±9)	2(7±5) 1(3±3) 5(17±7) 22(73±8)	7(12±4) 1(2±2) 7(12±4) 45(75±6)	2(3±2)* 0(0+2) 7(12±4) 51(85±5)	>0,05 >0,05 >0,05 >0,05	>0,05 >0,05 >0,05 >0,05
Коронарний резерв (абс.,%)	знижений високий	12(40±9) 18(60±9)	9(30±9) 21(70±9)	25(42±6) 35(58±6)	14(23±6)* 46(77±6)*	>0,05 >0,05	>0,05 >0,05
Порогове навантаж.	Вт %НМСК	97,2±3,7 53,9±1,9	111,5±2,6** 57,4±1,6	99,6±3,2 54,8±1,4	123,8±2,7*** 70,9±0,9***	>0,05 >0,05	<0,01 <0,001
Загальна фізична Робот.(абс., %)	низька нижче середньої середня вище середньої	24(80±7) 4(13±6) 2(7±5) 0(0+3)	24(80±7) 4(13±6) 2(7±5) 2(7±5)	42(70±6) 8(13±4) 5(8±4) 5(8±4)	27(45±6)** 16(27±6) 12(20±5) 5(8±4)	>0,05 >0,05 >0,05 >0,05	<0,001 >0,05 >0,05 >0,05
Фізичний стан (бали), M±m	192,3±5,9	220,2±5,9**	204,2±5,4	234,4±3,1**	>0,05	<0,05

Примітки: p1 - достовірність різниці при порівнянні первинних даних між групами, p2 - достовірність різниці при порівнянні даних повторного обстеження між групами, * - р<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 - при порівнянні даних первинних та повторних досліджень в межах груп.

Аналізуючи показники гемодинаміки, фізичної роботоздатності та фізичного стану за даними велоергометрії виявилась більш висока ефективність розробленої нами методики респіраторних тренувань: ЧССmax на пороговому рівні в контрольній групі була достовірно більше -р2<0,01; підвищення ЧССвід.вих.% також більше - р2<0,05, хоча порогове навантаження (Вт) було вище в основній групі - р2<0,01 і (%НМСК) -р2<0,001. Низька загальна фізична роботоздатність переважала в контрольній групі - р2>0,05. Фізичний стан був кращим в основній групі - р2<0,05.

Поряд із зазначеним, ми провели порівняльну оцінку показників сили та витривалості експіраторних дихальних м'язів і гемодинамічного забезпечення експіраторного зусилля у хворих на момент виписки між контрольною та основною групами, яка також свідчить про кращий вплив розробленої нами методики респіраторних тренувань: ЕПТМ абс., мм рт.ст. - р2<0,05; ЕПТМ відн., мм рт.ст./кг - р2<0,05; час утримання експіраторного зусилля - р2<0,05 (табл. 5). ПЯР в межах норми переважала в основній групі (p<0,05).

Таблиця 5 Динаміка показників сили та витривалості експіраторних мґязів хворих на бронхіальну астму при респіраторному тренуванні (M±m)

Показники сили та витривалості	Групи порівняння і строки обстеження	Статистичні показники
	контрольна (n=30)	oсновна (n=60)
	первинне	повторне	первинне	повторне	p1	p2
ЕПТМ абс., мм рт.ст.	48,1±2,95	61,3±2,9**	51,51±1,69	68,7±2,5***	>0,05	<0,05
ЕПТМ відн., мм рт.ст./кг	0,68±0,04	0,85±0,05**	0,71±0,03	0,89±0,03***	>0,05	<0,05
Час утримання експіраторного зусилля, с	13,6±0.8	16,9±0,9**	11,95±0,7	19,3±0,8***	>0,05	<0,05

Дослідження динаміки показників вегетативного тонусу в контрольній та основній групах дали наступні результати.

При порівнянні повторних досліджень контрольної та основної груп у хворих зі знаком ВІК «+» статистичної достовірності різниці не виявлено (p>0,05), а зі знаком ВІК «-» виявилась статистична достовірність різниці (p<0,05) з переважанням показників поза нормою у контрольній групі.

Таким чином, у роботі вперше одержані нові наукові результати щодо впливу респіраторних тренувань з використанням ВКД, як безпосередньо, так і в динаміці реабілітаційного курсу при сполученні БА з ХОЗЛ. Також вперше для купірування бронхоспазму науково обґрунтовано використання взаємопотенціюючих елементів реабілітаційного комплексу, який містить пальцевий масаж і стимуляцію органо-сегментарних точок акупунктури шляхом прогрівання та охолодження з одночасним ВКД при заданому співвідношенні вдихів і видихів. Крім того, вперше для профілактики бронхоспазму науково обґрунтовані градації інспіраторного та експіраторного гіпоксичних індексів та пов'язані з ними диференційовані дихальні інтервали ВКД з тонізуючим та седативним ефектами, що обумовлено вибірковою дією на симпатичну нервову систему збуджуючого дихання та на парасимпатичну - заспокійливого, а також вперше одержані наукові результати щодо гемодинамічного забезпечення тривалого експіраторного статичного зусилля, які можливі в побутових умовах та при трудовій діяльності.

Одночасно дістало подальший розвиток наукове обґрунтування ВКД у різні клінічні фази БА, а також розширені наукові уяви про можливості довільної вентиляції легень при явищах артеріальної гіпертензії у хворих на БА. Удосконалено купірування бронхоспазму за рахунок комбінації контрастних температур у слаботепловій та холодовій фазах, що зумовлює генерацію відповідних реакцій у вигляді заспокійливого (гальмового) та збуджуючого (тонізуючого) ефектів.

Все зазначене дозволяє вважати, що мета виконаного дослідження досягнута, а також сформулювати загальні висновки.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яка полягає в підвищенні ефективності респіраторної терапії шляхом застосування вольового керування диханням при фізичній реабілітації хворих на бронхіальну астму, що сполучується з хронічними обструктивними захворюваннями легень. Це виявляється у позитивних змінах клінічного стану та збільшенні функціональних резервів, а також сприяє профілактиці та купіруванню бронхоспазму.

1. Вихідний клінічний стан хворих на бронхіальну астму, що сполучується з хронічними обструктивними захворюваннями легень, на початку стаціонарного етапу реабілітації переважно характеризується частими (щоденними) нападами ядухи (57±5%), вологим кашлем (66±5%), помірною кількістю мокротиння (57±5%) та задишкою при малому (39±5%) і помірному (34±5%) фізичному навантаженні, що обґрунтовує необхідність направленої респіраторної медичної реабілітації.

2. Приступаючи до респіраторних тренувань з використанням вольового керування диханням, хворі мають наступний функціональний стан зовнішнього дихання:

- у порівнянні з інтермітуючим перебігом бронхіальної астми, значення форсованої життєвої ємності легень та об'єм форсованого видиху за першу секунду достовірно нижчі при персистуючому середньої тяжкості перебігу як в абсолютних величинах, так і у відсотках від належних величин, а показники пікової об'ємної швидкості видиху. достовірно нижчі тільки за абсолютними значеннями та є чітка тенденція до зниження показників середньої об'ємної швидкості потоку при видиху 25-75% ФЖЄЛ, виражених у відсотковому відношенні до належних величин;

- у середньому показники експіраторної пневмотонометрії хворих значно нижче величин, що приймаються за норму, а при інтермітуючому, персистуючому легкому та персистуючому середньої тяжкості перебігу бронхіальної астми статистично достовірно переважає компенсований (в межах норми) тип реакції серцево-судинної системи на експіраторне зусилля на витривалість на рівні 1/3 від експіраторної пневмотонометрії максимальної.

3. До початку респіраторних тренувань з використанням вольового керування диханням хворі мали наступні функціональні резерви:

- при велоергометричному тесті у чоловіків порогове навантаження в середньому дорівнювало 119,3±4,9 Вт (54,0±1,9% належного максимального споживання кисню), у жінок - 82,5±3,1 Вт (50,5±1,1% належного максимального споживання кисню), а середні та вище середніх градації фізичної роботоздатності були у 13±4%, низькі та нижче середніх - у 87±4% обстежених;

- у результаті комплексної оцінки фізичного стану хворі отримали у середньому 200,3±4,2 балів, що значно менше, ніж у практично здорових осіб, при цьому чоловіки здатні підтримувати руховий режим, що потребує в середньому до 8,11±0,33 ккал/хв (33,9±1,4 кДж/хв), а жінки - 5,61±0,21ккал/хв (23,5±0,87 кДж/хв);

- у хворих на бронхіальну астму вегетативний тонус однаково часто може бути як в межах норми, так і поза нормою, коли зустрічається виражена парасимпатикотонія та симпатикотонія, і остання достовірно переважає при персистуючому середньої тяжкості перебігу бронхіальної астми, що потребує корекції засобами фізичної реабілітації.

4. При наявності у хворих на бронхіальну астму артеріальної гіпертензії показники об'єму форсованого видиху за першу секунду та пікової об'ємної швидкості видиху в міру наростання тяжкості бронхіальної астми достовірно погіршуються, а під час нападу ядухи артеріальний тиск у порівнянні з фоновим рівнем достовірно підвищується при всіх ступенях тяжкості бронхіальної астми, але його величина не є перешкодою для застосування вольового керування диханням.

5. Науково обґрунтована, розроблена і рекомендована до використання нова методика профілактики та купірування бронхоспастичного синдрому, яка містить такі відновні засоби фізичної реабілітації як вольове керування диханням (із застосуванням диференційованих індивідуальних інспіраторних та експіраторних дихальних інтервалів і дихальних пауз для тонізуючого та заспокійливого дихання в залежності від величини інспіраторного та експіраторного гіпоксичного індексів), а також такі засоби як пальцевий масаж та контрастний температурний вплив на 3-4 органосегментарні точки акупунктури (у діапазоні від 38-40єС до 15-17єС).

6. Порівняльна клініко - функціональна оцінка зовнішнього дихання при застосуванні розробленої нами нової методики профілактики і купірування бронхоспастичного синдрому свідчить про наступне:

- за клінічними даними в основній групі відмічається достовірно виражена позитивна динаміка за всіма дослідженими показниками, а в контрольній лише напади ядухи стали менш частими;

- за такими показниками зовнішнього дихання як форсована життєва ємність легень, об'єм форсованого видиху за першу секунду, індекс Тіффно, середня об'ємна швидкість потоку при видиху 25-75 % ФЖЄЛ, пікова об'ємна швидкість видиху запропонована методика має достовірну перевагу при порівнянні як при первинному і повторному дослідженнях в межах груп, так і при порівнянні між групами за результатами підсумкового дослідження;

- порівняльна оцінка сили та витривалості експіраторних дихальних м'язів і гемодинамічного забезпечення експіраторного зусилля на момент виписки вказує на достовірне переважання позитивних змін в основній групі.

7. Курс респіраторних тренувань дає такі результати:

- динаміка таких показників велоергометрії як порогове навантаження (Вт, % належного максимального споживання кисню), загальна фізична роботоздатність, фізичний стан та частота серцевих скорочень і подвійний добуток свідчить про достовірну перевагу авторської методики;

- за підсумковими даними в основній групі, на відміну від контрольної, мала місце достовірна позитивна динаміка показників вегетативного індексу Кердо, які у вихідному стані були поза нормою (надмірна ваготонія та симпатикотонія).

8. Результати дисертаційного дослідження можна рекомендувати для використання у спеціалізованих відділеннях лікувально-профілактичних установ та для навчального процесу профільних кафедр вищих навчальних закладів освіти, доцільність та ефективність чого підтверджена результатами впровадження.

Практичні рекомендації

1. Пропонуються для впровадження в практику лiкувально- профiлактичних закладiв диференцiйованi способи попередження i купiрування бронхоспазму у хворих на бронхіальну астму. Цi способи захищенi патентами України № 32267 i № 36383 на корисну модель, мiстять такi вiдновнi засоби як вольове керування диханням, пальцевий масаж та контрастний температурний вплив на точки акупунктури.

2. Для купiрування бронхоспастичного синдрому включають пальцевий масаж i стимуляцiю 3 або 4 органо-сегментарних точок акупунктури на висотi вдиху з одночасним вольовим керуванням диханням при заданому спiввiдношеннi тривалостi вдихiв i видихiв. Точки акупунктури послiдовно стимулюють прогрiванням до температури 38-400С та охолодженням до 15-170С протягом 10-15 i 1-2 хв. вiдповiдно, а пiсля появи вiдкашлювання -- прогрiванням до 38-400С протягом 10-15 хв. При вольовому керуванні диханням пацiєнти поступово укорочують вдих i подовжують видих при спiввiдношеннi їхньої тривалостi 2:3, 2:4, або 2:5. Комбiнацiя контрастних температур, реалiзованих у слаботепловiй та холодовiй фазах, зумовлює генерацiю вiдповiдних реакцiй у виглядi заспокiйливого (гальмового) та збуджуючого (тонiзуючого) ефектiв, що пiдвищує ефективнiсть купiрування бронхоспастичного синдрому.

3. Для профiлактики бронхоспазму використовують методику вольового керування диханням, враховуючи критерiї iндивiдуального пiдбору дихальних iнтервалiв з орiєнтацiєю на величину визначеного для кожного хворого гiпоксичного iндексу. Доцiльнiсть такого методичного пiдходу обумовлена вибiрковою потенцiюючою дiєю на симпатичну нервову систему збуджуючого (тонiзуючого) дихання та на парасимпатичну -- заспокiйливого (седативного) дихання. Це досягається диференцiйованою подовженiстю вдиху та видиху, а також дихальних пауз. Зокрема, при тонiзуючому диханнi вдих повинен бути вiдносно довшим i затримку дихання виконують пiсля вдиху, а при седативному навпаки. Обов'язковим є дихання через ніс, яке при тонiзуючому варiантi повинно бути грудним, а при седативному дiафрагмальним. Тонiзуюче дихання використовують в ранковий час тому, що воно дає можливiсть отримати значний бронхолiтичний ефект вiдразу пiсля пробудження i тим самим покращити ранкову санацiю бронхiв та їх дренажну функцiю, а седативне у вечiрнiй, оскiльки саме цей спосiб дозволяє знизити пiдвищений тонус м'язiв та значно покращити сон хворих, що важливо i з точки зору добових (циркадних) ритмiв при бронхіальній астмі.

4. Запропонованi способи вольового керування диханням усi хворi звичайно сприймають позитивно і виконують активно, регулярно та свiдомо. Клiнiчнi спостереження i лiкарський контроль пiд час безпосереднього застосування як тонiзуючого, так i седативного дихання, свiдчить про адекватнiсть вольового керування диханням функцiональним можливостям хворих. Це пов'язано з коректнiстю обраних варiантiв вольового керування диханням, оптимальною тривалiстю дихальних iнтервалiв вдиху, видиху та затримок дихання в залежностi вiд величини гiпоксичного iндексу. Щодо останнього, то його градацiї (як експiраторного, так i iнспiраторного) є придатними для iндивiдуального призначення дихальних iнтервалiв, якi хворi можуть виконувати без напруги. Навпаки, ранкове та вечiрнє вольове керування диханням приносить їм задоволення, що пов'язано з клiнiчним ефектом, який вони спостерiгають.

5. Не слiд застосовувати тривале вольове керування диханням протягом дня, а доцiльно обмежитись лише короткочасним ранковим та вечiрнiм диханням, а також вольовим керуванням диханням безпосередньо перед нападом ядухи за зазначеними схемами, щоб не викликати втому хворих незвичним типом дихання. При цьому звертають увагу на те, щоб м'язове розслаблення спiвпадало з вiльним видихом. У такий спосiб вольовим керуванням диханням уникають явищ гiпервентиляцiї. Хоча дихальнi вправи мають вiдносно бiльшу «ваготропнiсть», у хворих, що займаються вольовим керуванням дихання, можна отримати i достатнiй тонiзуючий ефект за рахунок мобiлiзуючого дихання, що позитивно позначається на їх станi в ранковий час. Протипоказанням для застосування наведених способiв є тяжкий стан хворих, астматичний статус, високi ступенi вентиляційної недостатності легень та артеріальна гіпертензія.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Клапчук В. Диференційоване застосування вольового керування диханням при бронхіальній астмі / В. Клапчук, С. Маргітіч // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - № 5. - С.56-59.

(Здобувачу належить бібліографічний пошук, обґрунтування і методика респіраторних тренувань, а також усі наведені результати досліджень).

2. Маргітіч С.В. Методичні особливості вольового керування диханням при сполученні БА з ХОЗЛ / С.В.Маргітіч // Запорожский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С.25-27.

3. Маргітіч С.В. Деякі немедикаментозні методи в попередженні бронхоспазму при здоровому способі життя хворих на бронхіальну астму / С.В. Маргітіч // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2008. - Т. 12, № 2. - С.143-146.

4. Маргітіч С.В. Вивчення функцій зовнішнього дихання хворих на бронхіальну астму для обґрунтування дихальних вправ / С.В. Маргітіч // Спортивний вісник Придніпров'я. - 2009. - № 2-3. - С.187-190.

5. Маргітіч С.В. Дослідження сили та витривалості експіраторних дихальних м'язів і гемодинамічного забезпечення експіраторного зусилля у хворих на бронхіальну астму / С.В. Маргітіч // Медичні перспективи. - 2009. - Т. ХІV, № 1. - С. 69-72.

6. Маргітіч С.В. Дослідження показників велоергометрії у зв'язку з енергетичними рівнями рухового режиму хворих на бронхіальну астму / С.В. Маргітіч // Медичні перспективи. - 2009. - Т. ХІV, № 2. - С.83-86.

7. Маргітіч С.В. Обґрунтування використання показників вегетативного тонусу при фізичній реабілітації хворих на бронхіальну астму / С.В. Маргітіч // Медичні перспективи. - 2009. - Т. ХІV, № 3. - С.65-69.

8. Маргітіч С.В. Динаміка функцій зовнішнього дихання хворих на бронхіальну астму при респіраторному тренуванні / С.В. Маргітіч // Медичні перспективи. - 2009. - Т. ХІV, № 4. - С. 29-33.

9. Маргітіч С.В. Динаміка показників сили та витривалості експіраторних м'язів хворих на бронхіальну астму при респіраторному тренуванні / С.В Маргітіч // Спортивний вісник Придніпров'я. - 2010. - № 2. - С. 92-95.

10. Маргітіч С.В. Динаміка показників велоергометрії при респіраторному тренуванні хворих на бронхіальну астму / С.В. Маргітіч // Медичні перспективи. - 2010. - Т. XV, № 1. - С. 76-80.

11. Патент на кор.модель 32267 Україна, МПК (2006) А61Н39/06(2008.01). Спосіб купірування бронхоспастичного синдрому / Клапчук В.В., Маргітіч С.В.; заявники Клапчук В.В., Маргітіч С.В. - № 200715006; заявл. 29.12.07; опубл. 12.05.08, Бюл. № 9.

(Здобувачем особисто проведено інформаційний та патентний пошук, обґрунтована технологія здійснення способу, оформлена заявка).

12. Патент на кор.модель 36383 Україна, МПК(2006) А63В23/00 А61В5/024 А61Н31/00. Спосіб профілактики бронхоспазму / Клапчук В.В., Маргітіч С.В.; заявники Клапчук В.В., Маргітіч С.В. - № 200806095; заявл. 12.05.08; опубл. 27.10.08, Бюл. № 20.