Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК: 616-018.2-007.17-02:616-002.77-036

Вплив недиференційованої дисплазії сполучної тканини на розвиток та клінічний перебіг ревматизму

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Зімба Олена Олександрівна

Львів 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Заремба Євгенія Хомівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Радченко Олена Мирославівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини №2

доктор медичних наук, професор Сєркова Валентина Костянтинівна, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри внутрішньої медицини №1

Захист відбудеться 25 червня 2010 р. о 11.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.05 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розіслано 21 травня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Г.В. Світлик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією із розповсюджених хвороб сполучної тканини є гостра ревматична лихоманка та хронічна ревматична хвороба серця. Незважаючи на успіхи боротьби з даним захворюванням за останні 10 років (зменшення поширеності усіх форм ревматизму, захворюваності, первинної інвалідизації, смертності), ревматизм продовжує залишатись актуальною проблемою (Коваленко В.М., 2006). За даними Центру статистики МОЗ України у 2008 р. поширеність хронічної ревматичної хвороби серця в Україні становила 525,8, захворюваність - 9,6 на 100 тисяч населення. Поширеність гострої ревматичної лихоманки у 2008 р. склала 21,4, захворюваність - 4,3 на 100 тисяч населення. У деяких областях України ці дані значно перевищують загальний рівень. Найвищі показники захворюваності на ревматичну лихоманку зафіксовані у Хмельницькій області (37,7 на 100 тисяч працездатного населення), що більше ніж у 8 разів перевищує рівень в Україні (Коваленко В.М.; Корнацький В.М., 2009).

Ревматизм продовжує займати провідне місце у формуванні набутих вад серця. Невирішеність проблеми ревматизму зумовлює велике число операцій протезування клапанів серця в усьому світі (Александровский А.А., 2006). Враховуючи циклічність розвитку інфекційних процесів у природі, суттєву видозміну стрептокока, зниження його чутливості до препаратів пеніцилінового ряду, зміни імунної реактивності організму, можна передбачити збільшення захворюваності на ревматизм (Швед М.І., 2003; Лыскина Г.А., 2004).

У літературі приведені окремі публікації про зв'язок ревматизму з недиференційованою дисплазією сполучної тканини (НДСТ) (Булат Л.М., 2006; Рымбаева Т.Х., 2008).

НДСТ - генетично гетерогенне порушення структури та функції сполучної тканини, що лежить в основі формування різної хронічної патології (Земцовский Э.В., 2008; Кадурина Т.И., 2009). НДСТ розглядають як фактор, який впливає на важкість клінічного перебігу багатьох захворювань (Гавалов С.М., 2000; Дорофеева Г.Д., 2008).

На сьогоднішній день відсутнє наукове обґрунтування НДСТ як фактора ризику розвитку ревматизму. Немає досліджень впливу вираженості НДСТ на важкість клінічного перебігу ревматизму (активність ревматичного процесу, рівень ендотеліальної дисфункції, стан імунної системи, ймовірність формування вади серця, порушення ритму та провідності серця, характер змін функцій вегетативної нервової системи). Відсутні практичні рекомендації з проведення диспансерного спостереження за особами з НДСТ з метою профілактики ревматизму. Це стало приводом для проведення цього наукового дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького «Вплив професійних шкідливостей та алкоголю на особливості клінічного перебігу і лабораторні показники крові у хворих на токсичну кардіоміопатію та гострі форми ішемічної хвороби серця», (державний реєстраційний № 0101U009230).

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики, профілактики ревматизму та розробити прогностичні критерії важкості захворювання на основі вивчення впливу НДСТ на розвиток і клінічний перебіг ревматичного процесу.

Завдання дослідження.

1. Виявити частоту поширеності НДСТ та найбільш характерні її фенотипові ознаки у хворих на ревматизм.

2. Дослідити взаємозв'язок ступеня вираженості НДСТ з показниками активності ревматичного процесу.

3. Провести аналіз показників імунної системи у хворих на ревматизм у залежності від ступеня вираженості НДСТ.

4. Визначити особливості ендотеліальної дисфункції у хворих на ревматизм.

5. Встановити частоту формування вад серця, порушень ритму та провідності в залежності від характеру та ступеня вираженості НДСТ.

6. Вивчити стан вегетативної нервової системи у хворих на ревматизм з різним ступенем вираженості НДСТ.

7. Опрацювати прогностичні критерії ризику розвитку ревматизму.

Об'єкт дослідження: недиференційована дисплазія сполучної тканини у хворих на гостру ревматичну лихоманку та хронічну ревматичну хворобу серця. ревматизм дисплазія ендотеліальний дисфункція

предмет дослідження: клініко-морфологічні зміни, антропометричні показники, результати лабораторних та інструментальних досліджень (показники активності ревматичного процесу, системи імунітету, ендотеліальної дисфункції, ЕКГ, ВСР, ЕхоКГ, УЗД внутрішніх органів, рентгенографія хребта, результати обстеження офтальмологом, стоматологом, ортопедом, отоларингологом) у хворих на ревматизм.

Методи дослідження. Використано комплекс загальноприйнятих сучасних методів дослідження. Виявлення зовнішніх ознак НДСТ у хворих на ревматизм проводили за допомогою антропометричних методів дослідження (оцінка будови тіла, стану шкіри, м'язів, розрахунок індексу Кетле, виявлення доліхостеномелії, плоскоступості, деформацій хребта та грудної клітки, гіпермобільності суглобів). Зовнішні ознаки НДСТ і стигми дизембріогенезу оцінювали за допомогою таблиці діагностичних коефіцієнтів ознак дисплазії сполучної тканини та малих аномалій розвитку (Викторова И.А., 2004). При досягненні діагностичного порогу 21 бал формулювали висновок про наявність НДСТ. Для визначення ступеня вираженості НДСТ використовували таблиці значимості клінічних маркерів (Кадурина Т.М., Аббакумова Л.Н., 2008). Ступінь вираженості НДСТ у кожного хворого встановлювали за сумою балів: легкий ступінь НДСТ - сума балів<20, середній - 21-40, важкий - 41 і більше.

Ознаки НДСТ внутрішніх органів виявляли за допомогою інструментальних методів дослідження: ЕхоКГ (Siemens ACV/SON/Cypress 3,2 МГц, США), ЕКГ («Portrait», США), УЗД внутрішніх органів (Ultima Pro-30, Україна). ВСР визначали на комп'ютерному електрокардіографі «Полі-Спектр-8» («Нейрософт», Росія).

Стан імунної системи оцінювали шляхом дослідження субпопуляцій лімфоцитів (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD95+) непрямим флуоресцентним методом з використанням моноклональних антитіл до лейкоцитарних антигенів (фірма «Сорбент», Москва). Концентрацію сироваткових імуноглобулінів (IgA, IgM, IgG) визначали за методом Е.А. Mancini (1965), рівень ЦІК у сироватці крові - за методикою Ю.А. Гриневича, А.Н. Алфірова (1981).

Ендотелін-1 у плазмі крові виявляли методом імуноферментного аналізу на аналізаторі Stat Fax №3853 (США) за допомогою набору для кількісного визначення ендотеліну-1 («Biomedica», Австрія).

С-реактивний протеїн у сироватці крові досліджували методом імуноферментного аналізу на аналізаторі Stat Fax за допомогою набору реагентів «hsCRP EIA» («Biomerica», США). Білкові фракції сироватки крові (альбуміни, б1-глобуліни, б2-глобуліни, в-глобуліни, г-глобуліни) визначали за допомогою системи для електрофорезу на плівках з ацетату целюлози з використанням спектрофотометра СФ-46 №911219, серомукоїди в сироватці крові - методом турбидиметрії на спектрофотометрі СФ-46 №911219, титр антистрептолізину-О у нерозведеній сироватці крові - напівкількісним методом аглютинації латексних часток за допомогою діагностичних наборів HUMATEX ASO (HUMAN, Німеччина).

Статистичну обробку результатів досліджень здійснювали методом варіаційної статистики за допомогою програми Microsoft Office Excel 2007 з використанням t-критерію Ст'юдента. За мінімальний поріг вірогідності приймали значення р<0,05. Аналіз зв'язку між вибірками проводили з допомогою розрахунку коефіцієнта кореляції Пірсона (r). Інформативність ознак НДСТ оцінювалась за допомогою аналізу Вальда.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше доведена роль НДСТ як фактора ризику розвитку ревматизму і виявлені найбільш характерні зовнішні та внутрішні ознаки НДСТ, стигми дизембріогенезу у хворих на ревматизм.

Вперше проаналізовано особливості клінічного перебігу ревматизму у залежності від вираженості НДСТ. Встановлено, що важкий та середній ступені НДСТ у хворих на ревматизм поєднуються з більшою активністю ревматичного процесу: чим важча НДСТ, тим вищий рівень СРП, серомукоїдів та диспротеїнемія.

Виявлено взаємозв'язок між змінами в імунній системі у хворих на ревматизм і важкістю НДСТ. Встановлено, що вираженість НДСТ корелює з частотою апоптозу імунокомпетентних клітин, Т-клітинним імунодефіцитом, активацією гуморальної ланки імунітету (підвищення кількості ЦІК, IgM та IgG) та збільшенням числа натуральних кілерів.

На функціональний стан ендотелію судин у хворих на ревматизм впливають характер і ступінь вираженості НДСТ. Доведено, що важкий ступінь НДСТ, множинні аномальні хорди у шлуночках серця (АХШС) поєднуються з вищим рівнем ендотеліну-1 у плазмі крові хворих на ревматизм у порівнянні з пацієнтами з легким ступенем НДСТ та поодинокими АХШС.

Встановлено прямий кореляційний зв'язок між ступенем важкості НДСТ та ймовірністю розвитку вади серця у хворих на ревматизм. Чим більше виражена НДСТ, тим вищий ризик формування вади серця при ревматизмі.

Вперше виявлено, що у хворих на ревматизм з важким і середнім ступенем НДСТ, множинними АХШС достовірно частіше зустрічаються складні порушення ритму і провідності серця, ніж у пацієнтів з легкою НДСТ та поодинокими АХШС.

Доведено, що стан вегетативної нервової системи у хворих на ревматизм з важким та середнім ступенем НДСТ характеризується зниженням загальної ВСР, парасимпатичних впливів і підвищенням активності симпатичної ланки у порівнянні з пацієнтами з легким ступенем НДСТ.

Вперше опрацьований алгоритм стратифікації ризику розвитку ревматизму, що дозволяє виявляти осіб з НДСТ, які входять в групу підвищеного ризику виникнення даної патології.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена бальна шкала значення кожної ознаки НДСТ у прогнозуванні розвитку ревматизму, що допоможе визначити ризик його виникнення. Отримані результати можуть бути використані для покращання профілактики ревматизму шляхом проведення диспансерного спостереження за особами з ознаками НДСТ та високим ризиком розвитку захворювання. Це має особливо важливе значення в первинній ланці системи охорони здоров'я, де основна роль відводиться сімейному лікарю, який здійснює спостереження за усією сім'єю, може виявити спадкову схильність до НДСТ та проводити заходи з попередження ревматизму.

Дослідження ступеня вираженості НДСТ у хворих на ревматизм дозволяє прогнозувати важкість клінічного перебігу захворювання (активність ревматичного процесу, ступінь порушень імунної реактивності організму, рівень ендотеліальної дисфункції, ймовірність формування вади серця, особливості порушення ритму та провідності серця, зміни вегетативної нервової системи), що визначатиме особливості лікування та вторинну профілактику.

За результатами даного дисертаційного дослідження видано методичні рекомендації «Недиференційована дисплазія сполучної тканини у практиці сімейного лікаря: клініка, діагностика та зв'язок з ревматизмом».

Отримані результати використовуються у навчальному процесі кафедр сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету.

Результати дослідження впроваджені в кардіологічному відділенні Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, амбулаторії сімейної медицини 5-ої міської клінічної поліклініки м. Львова, 1-ій комунальній поліклініці м. Львова, 4-ій міській клінічній лікарні м. Львова, міській клінічній лікарні м. Луцька.

Особистий внесок здобувача. Спільно з науковим керівником здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи. Автором особисто проведено патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури з даної проблеми. Самостійно виконані клінічні обстеження хворих на ревматизм і практично здорових осіб, проведено науковий аналіз результатів досліджень. Особисто автором здійснено статистичну обробку результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Самостійно здійснено підготовку матеріалів до друку, літературне оформлення друкованих робіт і дисертації. Запозичень ідей та розробок співавторів у публікаціях не було.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлені та обговорені на науково-практичних конференціях з міжнародною участю «Інтеграція народної і нетрадиційної медицини в систему підготовки лікаря загальної практики. Сімейна медицина - запорука здоров'я» (Львів, 2007; 2008; 2009; 2010); на обласній науково-практичній конференції з проблем сімейної медицини «Формування, збереження, зміцнення і відновлення здоров'я в закладах сімейної медицини» (Трускавець, 2009); на ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика «Сучасні проблеми діагностики, лікування та профілактики у клініці внутрішньої медицини» (Київ, 2008); на науково-практичній конференції «Організаційні та економічні аспекти впровадження сімейної медицини» (Львів, 2009). Апробація дисертації проведена на засіданні кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (2010).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт, із них 8 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 закордонна публікація, 2 тез у матеріалах конгресів, з'їздів і конференцій, видано 1 методичні рекомендації.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 164 сторінках друкованого тексту, з яких 123 сторінки займає основний текст, і складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, шістьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків і списку використаних джерел літератури - 192 кирилицею, 65 - латиницею. Текст ілюстрований 17 таблицями і 24 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота виконана на кафедрі сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Набір матеріалу здійснено на базі кардіологічного відділення Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Для досягнення мети та вирішення поставлених завдань обстежено 110 хворих на ревматизм (гостру ревматичну лихоманку та хронічну ревматичну хворобу серця), серед яких було 46 (41,8%) чоловіків і 64 (58,2%) жінки, віком від 17 до 45 років. Залежно від ступеня важкості НДСТ та у відповідності до поставлених завдань хворі на ревматизм були розподілені на 3 групи: 1-а група - 24 хворих з важким ступенем НДСТ; 2-а - 42 хворих з середнім ступенем важкості НДСТ; 3-я - 41 хворий з легким ступенем важкості НДСТ. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб. Діагноз гострої ревматичної лихоманки та хронічної ревматичної хвороби серця встановлювали згідно МКХ-10 на основі анамнезу, даних клінічного, лабораторного та інструментального обстеження.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті проведеного дослідження у 107 (97,3%) із 110 хворих на ревматизм діагностовано НДСТ різного ступеня вираженості, в контрольній групі ознаки НДСТ були присутні тільки у 10 (33,3%) осіб. Виявлено достовірну різницю (р<0,01) частоти НДСТ між основною та контрольною групами. НДСТ важкого ступеня діагностовано у 22,4% хворих на ревматизм, середнього - у 39,3%, легкого - у 38,3%.

Достовірно частіше у хворих на ревматизм зустрічалися такі зовнішні ознаки НДСТ як астенічна будова тіла - у 66,4% осіб (р<0,01), недостатня маса тіла - у 35,5% (р<0,05), доліхостеномелія - у 29,1% (р<0,05) та арахнодактилія - у 19,1% хворих (р<0,01). Найчастішими шкірними проявами були: стрії - у 67,3% (р<0,01) хворих, гіпереластоз - у 12,7% (р<0,05), тонка шкіра - у 41,8% хворих (р<0,01). З боку м'язової системи дещо частіше зустрічалися грижі - у 4,5% (р>0,05) та діастаз прямих м'язів живота - у 6,4% хворих (р>0,05). У хворих на ревматизм виявлено патологію хребта у вигляді сколіозу - у 31,8% пацієнтів (р<0,05), гіперкіфозу - у 19,1% (р<0,05), гіперлордозу - у 13,6% (р<0,05) та синдрому прямої спини - у 12,7% осіб (р<0,05). У 32,7% хворих на ревматизм спостерігалася гіпермобільність суглобів різного ступеня вираженості (р<0,05). Іншими зовнішніми ознаками НДСТ у хворих на ревматизм були: воронкоподібна деформація грудної клітки - у 6,4% пацієнтів (р>0,05), плоскоступість - у 23,6% (р<0,05), вальгусна деформація першого пальця стопи - у 12,7% (р<0,05) та дисплазія скроневонижньощелепного суглоба - у 4,5% хворих (р>0,05).

Зовнішній вигляд хворих на ревматизм доповнювали стигми дизембріогенезу, серед яких зустрічалися порушення розмірів верхньої або нижньої щелепи (макро- та мікрогенія, макро- та мікрогнатія) - у 20,0% випадків (р<0,05), готичне піднебіння - у 8,2% (р>0,05), аномалії вушних раковин (великі та малі вуха, відкопилені, деформовані вушні раковини, «третій» тип мочки вуха) - у 29,1% (р<0,05), епікант - у 7,3% (р>0,05), кліндактилія - у 7,3% (р>0,05), макродактилія першого пальця стопи - у 12,7% хворих (р<0,05). Достовірно частіше у хворих на ревматизм зустрічались аномалії зубів: діастема - у 28,2% осіб (р<0,05), скупченість зубів - у 9,1% (р<0,05), порушення прикусу - у 19,1% хворих (р<0,05).

Серед внутрішніх ознак НДСТ у хворих на ревматизм найчастіше спостерігались аномальні хорди у шлуночках серця - у 87,3% осіб (р<0,01), що вказує на неповноцінність сполучної тканини серця. Частим проявом дисплазії сполучної тканини внутрішніх органів були: патологія очей у вигляді міопії - у 47,3% (р<0,01) хворих на ревматизм та астигматизму - у 27,3% (р<0,05); аномалії жовчного міхура (перегини, перетинки) - у 31,8% (р<0,01) пацієнтів; нефроптоз - у 12,7% (р<0,05); ювенільний остеохондроз - у 35,5% (р<0,05); множинний карієс зубів - у 37,3% (р<0,01). У 6,4% хворих виявлено аномалії розвитку матки (р>0,05).

На основі аналізу Вальда для кожної ознаки НДСТ, що мала достовірність р<0,05, визначено її прогностичний бал.

Розроблена бальна шкала значення кожної з ознак у прогнозуванні розвитку ревматизму (табл.1).

Таблиця 1

Критерії оцінки прогнозування ризику розвитку ревматизму

№п/п	Ознаки НДСТ	Оцінка в балах
1	Астенічна будова тіла	10
2	Дефіцит маси тіла	6
3	Доліхостеномелія	6
4	Арахнодактилія	9
5	Стрії	9
6	Гіпереластоз шкіри	6
7	Тонка шкіра	6
8	Сколіоз	5
9	Гіперкіфоз	6
10	Гіперлордоз	6
11	Синдром прямої спини	6
12	Гіпермобільність суглобів	5
13	Плоскостопість	6
14	Вальгусна деформація першого пальця стопи	6
15	Макро - мікрогенія (гнатія)	6
16	Аномалії вушних раковин	4
17	Макродактилія першого пальця стопи	6
18	Діастема	5
19	Скупченість зубів	6
20	Порушення прикусу	6
21	Аномальні хорди у шлуночках серця	15
22	Міопія	7
23	Астигматизм	5
24	Аномалії розвитку жовчного міхура	6
25	Нефроптоз	6
26	Ювенільний остеохондроз	5
27	Множинний карієс зубів	5

У залежності від суми балів виділено три ступені ризику розвитку ревматизму (табл.2).

Таблиця 2

Оцінка ступеня ризику розвитку ревматизму

Сума балів	Ступінь ризику	Прогностична оцінка
до 20	низький	ймовірність ревматизму до 10%
21-40	середній	ймовірність ревматизму 11-50%
41 і більше	високий	ймовірність ревматизму 51% і більше

У хворих на ревматизм виявлено підвищення рівня СРП, серомукоїдів та диспротеїнемію у вигляді збільшення б2-глобулінів, г-глобулінів та зменшення альбумінів у сироватці крові у порівнянні з показниками здорових осіб (р<0,01). У процесі аналізу отриманих даних виявлено статистично значиму різницю між вмістом СРП у сироватці крові хворих на ревматизм з різним ступенем вираженості НДСТ. У групі хворих з важким ступенем НДСТ спостерігався достовірно вищий рівень СРП у сироватці крові (23,6±1,94 мг/л), ніж у пацієнтів з середнім (18,34±1,06 мг/л, р_1,2<0,05) та легким (10,5±1,79 мг/л, р_1,3<0,01) ступенем НДСТ. Концентрація СРП у хворих на ревматизм з середнім ступенем НДСТ достовірно перевищувала аналогічний показник у пацієнтів з легким ступенем більше ніж у 1,7 рази (р_2,3<0,01). Результати проведеного кореляційного аналізу показали, що існує пряма залежність між ступенем важкості НДСТ та концентрацією СРП у сироватці крові хворих на ревматизм (r=0,89; р<0,01).

Рівень серомукоїдів у групі хворих на ревматизм з важкою НДСТ становив 595,6±11,8 ум.од. і на 23,3% перевищував показник у пацієнтів зі середнім ступенем (р_1,2<0,01) та на 61,2% - у хворих з легким ступенем НДСТ (р_1,3<0,01). Вміст серомукоїдів у хворих на ревматизм з середнім ступенем НДСТ перевищував значення групи пацієнтів з легким ступенем (Д_2,3=30,8%, р_2,3<0,05), дорівнював 483,2±24,8 ум. од. і 369,5±35,8 ум. од. відповідно. Виявлено пряму залежність між ступенем важкості НДСТ і рівнем серомукоїдів у сироватці крові хворих на ревматизм (r=0,91; р<0,01).

Вміст альбумінів у сироватці крові хворих на ревматизм з важким ступенем НДСТ був достовірно нижчим, ніж у пацієнтів з легким ступенем і становив 39,3±0,5% та 44,5±0,7% відповідно (Д_1,3=5,2%, р_1,3<0,01). Рівень альбумінів у хворих на ревматизм з середнім ступенем важкості НДСТ був достовірно нижчим за показники групи з легким ступенем (Д_2,3=5,1%, р_2,3<0,01), дорівнював 39,4±0,99% і 44,5±0,7% відповідно. Встановлено зворотну кореляційну залежність між ступенем важкості НДСТ та вмістом альбумінів у сироватці крові хворих на ревматизм (r=?0,8; р<0,01).

Порівняльний аналіз вмісту б2-глобулінів у сироватці крові хворих на ревматизм показав їх більші значення в пацієнтів з важким ступенем НДСТ у порівнянні з хворими на ревматизм з легким ступенем НДСТ - 15,4±0,5% і 11,5±0,6% відповідно (Д_1,3=3,9%, р_1,3<0,01). Рівень б2-глобулінів у сироватці крові хворих на ревматизм з НДСТ середнього ступеня важкості був вищим за аналогічний показник у пацієнтів з легким ступенем НДСТ (Д_2,3=3,5%, р_2,3<0,01), становив 15,0±0,9% і 11,5±0,6% відповідно.

Рівень г-глобулінів у хворих на ревматизм з важким ступенем НДСТ перевищував показники пацієнтів з легким ступенем (Д_1,3=8,1%, р_1,3<0,01), дорівнював 35,3±0,5% і 27,2±0,8% відповідно. Вміст г-глобулінів у хворих на ревматизм з НДСТ середнього ступеня важкості був достовірно вищим, ніж у пацієнтів з легким ступенем і становив 34,9±0,9% та 27,2±0,8% відповідно (Д_2,3=7,7%, р_2,3<0,01). Результати проведеного кореляційного аналізу показали, що існує пряма залежність між ступенем важкості НДСТ і рівнем б2-глобулінів (r=0,8; р<0,01) та г-глобулінів (r=0,8; р<0,01) у сироватці крові хворих на ревматизм.

Результати наших досліджень вказують на те, що важкий та середній ступені НДСТ у хворих на ревматизм поєднуються з більшою активністю ревматичного процесу. Чим більше виражена НДСТ, тим вищі рівні СРП, серомукоїдів та диспротеїнемія у хворих на ревматизм.

Абсолютна кількість Т-лімфоцитів (CD3+) у хворих на ревматизм була достовірно нижчою у порівнянні з даними здорових осіб (р<0,01) і залежала від ступеня вираженості НДСТ. Рівень Т-лімфоцитів (CD3+) у хворих з важким ступенем НДСТ був достовірно нижчим, ніж у пацієнтів з легкою НДСТ і становив 0,63±0,05 Г/л та 0,97±0,14 Г/л відповідно (Д_1,3 =35,05%, р_1,3<0,05). Кількість Т-лімфоцитів (CD3+) у хворих на ревматизм з НДСТ середнього ступеня важкості була суттєво нижчою, ніж у пацієнтів з легким ступенем НДСТ (Д_2,3=34,02%, р_2,3<0,05), дорівнювала 0,64±0,08 Г/л і 0,97±0,14 Г/л відповідно. Виявлено зворотну кореляційну залежність між ступенем важкості НДСТ та абсолютною кількістю Т-лімфоцитів (CD3+) у плазмі крові хворих на ревматизм (r=-0,70; р<0,01). Зниження числа CD3+ у хворих на ревматизм вказує на формування імунодефіциту за T-лімфоцитарним типом, вираженість якого залежить від важкості НДСТ.

Рівень Т-хелперів (CD4+) у хворих на ревматизм був достовірно нижчим, ніж у практично здорових осіб (р<0,01). При аналізі абсолютної кількості Т-хелперів виявлено достовірно нижчі середні значення при важкому ступені НДСТ (0,43±0,06 Г/л) у порівнянні з пацієнтами із легким ступенем НДСТ (0,62±0,05 Г/л, Д_1,3 =30,6%, р_1,3<0,05). При кореляційному аналізі встановлено, що існує зворотна залежність між ступенем важкості НДСТ та абсолютною кількістю Т-хелперів (r=-0,70; р<0,01).

Достовірних розбіжностей між показниками Т-цитотоксичних лімфоцитів (CD8+) у хворих на ревматизм і контрольною групою не виявлено (р>0,05). Рівень цих клітин при важкому ступені НДСТ дещо перевищував показники пацієнтів з легким ступенем (Д_1,3=7,9%, р_1,3>0,05), становив 0,41±0,05 Г/л і 0,38±0,03 Г/л відповідно. Кореляційна залежність між ступенем важкості НДСТ та абсолютною кількістю CD8+ була недостовірною (r=0,11; р>0,05).

На формування імунодефіциту за Т-лімфоцитарним типом у хворих на ревматизм вказує достовірне зниження ІРІ (CD4/CD8) у порівнянні з показниками здорових осіб (р<0,01). Виявлено залежність зниження показника ІРІ від важкості НДСТ у хворих на ревматизм. Зафіксовані його нижчі значення у пацієнтів з важкою НДСТ (1,04±0,05) у порівнянні з хворими з середнім (1,25±0,07, Д_1,2 =16,8%, р_1,2<0,05) і легким (1,62±0,23, Д_1,3 =35,8%, р_1,3<0,05) ступенем НДСТ. ІРІ у хворих з середнім ступенем НДСТ був на 29,6% нижчим, ніж у пацієнтів з легкою НДСТ (р_2,3>0,05). Результати проведеного кореляційного аналізу показали наявність зворотної залежності між ступенем важкості НДСТ та ІРІ (r=-0,78, р<0,01).

У хворих на ревматизм виявлено достовірне збільшення експресії на лімфоцитах маркера активації апоптозу - Fas рецептора (CD95+) у порівнянні з контрольною групою (р<0,05). Готовність клітин до апоптозу залежала від ступеня важкості НДСТ. Порівняльний аналіз абсолютної кількості CD95+ лімфоцитів у плазмі крові хворих на ревматизм показав вищі середні значення у пацієнтів з важким ступенем НДСТ (0,60±0,07 Г/л) у порівнянні з хворими з легким ступенем (0,37±0,03, Д_1,3=62,2%, р_1,3<0,01). При середньому ступені важкості НДСТ кількість CD95+ становила 0,47±0,04 Г/л, що на 27% перевищувало показник у хворих на ревматизм з легкою НДСТ (р_2,3<0,05). Отже, чим важча НДСТ у хворих на ревматизм, тим вища кількість лімфоцитів з Fas-рецепторами (CD95+) і більша готовність імунокомпетентних клітин до апоптозу. На нашу думку, підвищення рівня апоптозу імунокомпетентних клітин може бути одним з механізмів розвитку недостатності Т-клітинної ланки імунітету при ревматизмі. Важкість НДСТ у хворих на ревматизм впливає на ступінь вираженості апоптичних процесів і, відповідно, на рівень дефіциту Т-клітинної ланки імунітету у хворих на ревматизм.

Абсолютна кількість NK-клітин (CD16+) у хворих на ревматизм була достовірно більшою, ніж у практично здорових осіб (р<0,01) і залежала від ступеня вираженості НДСТ. При аналізі числа NK-клітин у плазмі крові хворих на ревматизм встановлено достовірно вищі середні значення у пацієнтів з важким ступенем (0,69±0,05 Г/л) у порівнянні з хворими з легким ступенем НДСТ (0,31±0,05 Г/л), р_1,3<0,001. При середньому ступені важкості НДСТ кількість CD16+ у 2,2 рази перевищувала показник хворих на ревматизм з легкою НДСТ (р_2,3<0,001). Результати кореляційного аналізу показали, що абсолютна кількість NK-клітин знаходиться в прямій залежності від ступеня важкості НДСТ (r=0,81, р<0,01). Підвищений рівень NK-клітин у хворих на ревматизм може свідчити не тільки про збільшене антигенне навантаження на організм, але й має компенсаторний характер внаслідок недостатності Т-клітинної ланки імунітету.

У хворих на ревматизм виявлено зростання абсолютної кількості В-лімфоцитів (CD19+) у периферійній крові у порівнянні з даними здорових осіб (р<0,01). Рівень підвищення CD19+ залежав від важкості НДСТ. Аналіз абсолютної кількості В-лімфоцитів у крові хворих на ревматизм свідчить про підвищення середніх значень у групі пацієнтів з важким ступенем НДСТ (0,92±0,08 Г/л) у порівнянні з хворими з легким ступенем (0,50±0,04 Г/л, Д_1,3=84%, р_1,3<0,001). Рівень CD19+ у пацієнтів з середнім ступенем важкості НДСТ становив 0,89±0,07 Г/л і був на 78% вищим, ніж у пацієнтів з легкою НДСТ (р_2,3<0,001). За результатами кореляційного аналізу встановлено, що абсолютна кількість В-лімфоцитів у крові хворих на ревматизм знаходиться в прямій залежності від ступеня важкості НДСТ (r=0,81, р<0,01).

Кореляційна залежність між ступенем важкості НДСТ та кількістю IgA у сироватці крові хворих на ревматизм була недостовірною (r=0,12, р>0,05). Вміст IgA не залежав від ступеня важкості НДСТ.

Рівень IgM у хворих на ревматизм з важким ступенем НДСТ виявився достовірно вищим, ніж у пацієнтів з легкою НДСТ, становив 3,2±0,21 г/л і 2,5±0,22 г/л відповідно (Д_1,3=28%, р_1,3<0,05). Аналіз зв'язків показав пряму залежність між ступенем вираженості НДСТ та концентрацією IgM у сироватці крові хворих на ревматизм (r=0,4, р<0,05).

Вміст IgG у сироватці крові хворих на ревматизм з важким ступенем НДСТ становив 26,42±0,94 г/л і був на 22,9% вищим, ніж у пацієнтів з легкою НДСТ - 21,49±1,45 г/л (р_1,3<0,05). Встановлено пряму залежність між ступенем важкості НДСТ та вмістом IgG у сироватці крові хворих на ревматизм (r=0,38, р<0,05).

Кількість ЦІК у хворих на ревматизм достовірно перевищувала показники здорових осіб (р<0,01) і залежала від ступеня вираженості НДСТ. Порівняльний аналіз кількості ЦІК показав вищі середні значення у пацієнтів з важким ступенем НДСТ (151,2±6,53 од.) у порівнянні з хворими з середнім (130,92±7,26 од., Д_1,2=15,5%, р_1,2<0,05) і легким (112,12±6,05 од., Д_1,3=34,8%, р_1,3<0,001) ступенем НДСТ. Рівень ЦІК у хворих на ревматизм з середнім ступенем важкості НДСТ був достовірно вищим, ніж у пацієнтів з легкою НДСТ (Д_2,3 =16,8%, р_2,3<0,05). Встановлено, що існує пряма кореляційна залежність між ступенем важкості НДСТ і рівнем ЦІК в периферійній крові хворих на ревматизм (r=0,87, р<0,01).

У процесі дослідження ендотеліальної функції виявлено підвищення вмісту ендотеліну-1 у плазмі крові хворих на ревматизм у порівнянні з даними практично здорових осіб (р<0,01) і залежність його рівня від ступеня важкості та характеру НДСТ. Вміст ендотеліну-1 у хворих з важким ступенем НДСТ становив 2,63±0,59 fmol/ml і у 3,7 рази перевищував показники пацієнтів з легкою НДСТ - 0,7±0,21 fmol/ml (р_1,3<0,01). У хворих на ревматизм з множинними аномальними хордами у шлуночках серця (3 і більше) вміст ендотеліну-1 у плазмі крові становив 2,35±0,6 fmol/ml і у 2,6 рази (р<0,05) перевищував показник (0,9±0,36 fmol/ml) пацієнтів з поодинокими АХШС.

Кореляційний аналіз показав наявність прямої залежності між рівнем ендотеліну-1 та концентрацією СРП у периферійній крові хворих на ревматизм (r=0,79; р<0,01).

Встановлено, що рівень ендотеліну-1 у плазмі крові хворих на ревматизм з вадами серця становив 2,38±0,81 fmol/ml і у 3,3 рази перевищував показник хворих на ревматизм без вади серця - 0,72±0,12 fmol/ml (р<0,05). Аналіз отриманих даних показав, що вміст ендотеліну-1 у хворих на ревматизм з мітральними вадами серця був достовірно більшим (р<0,05), ніж у пацієнтів з аортальними вадами, становив 2,73±0,6 fmol/ml і 1,32±0,34 fmol/ml відповідно. У хворих на ревматизм з вадами серця рівень ендотеліну-1 у плазмі крові був у 2,9 рази вищим (р<0,01) при легеневій гіпертензії, ніж при її відсутності.

У 96 (87,3%) із 110 хворих на ревматизм виявлено дисплазію сполучної тканини серця у вигляді АХШС (р<0,01), які, за даними літератури, є фактором, що провокує розвиток аритмій, діастолічну дисфункцію.

Виявлено, що у хворих на ревматизм з АХШС достовірно частіше зустрічаються порушення ритму та провідності - пароксизмальна шлуночкова (р<0,01) та надшлуночкова (р<0,01) тахікардія, шлуночкова екстрасистолія (р<0,01), синдром передчасного збудження шлуночків (р<0,01), фібриляція передсердь (р<0,01), AВ-блокада 2 ступеня (р<0,01).

Ми провели оцінку впливу важкості НДСТ на розвиток аритмій у хворих на ревматизм. При важкому ступені НДСТ достовірно частіше, ніж у пацієнтів з легким ступенем зустрічаються такі порушення ритму та провідності: передсердна (р<0,05) та шлуночкова (р<0,05) екстрасистолія, пароксизмальна надшлуночкова (р<0,05) і шлуночкова (р<0,05) тахікардія, фібриляція передсердь (р<0,05), AВ-блокада I ступеня (р<0,05). У хворих на ревматизм зі середнім ступенем важкості НДСТ достовірно частіше, ніж у пацієнтів з легкою НДСТ, зустрічалися шлуночкова екстрасистолія (р<0,05), синдром передчасного збудження шлуночків (р<0,05), фібриляція передсердь (р<0,05), блокада правої ніжки пучка Гіса (р<0,05).

Отже, наявність АХШС, важкий та середній ступінь НДСТ сприяють важчому перебігу ревматизму, провокують розвиток аритмій, у тому числі і складних. Виявлення АХШС, оцінка ступеня важкості НДСТ у хворих на ревматизм дозволить прогнозувати можливість розвитку порушень ритму і провідності серця та вжити відповідні профілактичні та лікувальні заходи.

Ступінь важкості НДСТ впливає на ймовірність розвитку вади серця при ревматизмі. Порівняльний аналіз показав достовірно вищу частоту формування вади серця у хворих на ревматизм з важким ступенем НДСТ (95,6%), ніж у пацієнтів з середнім (73,7%, р_1,2<0,05) та легким (17,0%, р_1,3<0,01) ступенем важкості. У хворих на ревматизм з НДСТ середньої важкості частота вад серця була достовірно вищою (р_2,3<0,01), ніж у пацієнтів з легким ступенем НДСТ. У хворих на ревматизм з важким та середнім ступенем НДСТ достовірно частіше, ніж у пацієнтів з легкою НДСТ, зустрічалися такі вади серця, як мітральний стеноз (р<0,05), комбінована мітральна вада серця (р<0,05) та поєднана мітрально-аортальна вада серця (р<0,05).

Таким чином, чим важча НДСТ у хворих на ревматизм, тим більша ймовірність формування вади серця. Оцінка ступеня вираженості НДСТ у хворих на ревматизм має важливе практичне значення, оскільки дозволяє оцінити ризик розвитку вади серця і відповідно корегувати лікувальні та профілактичні заходи.

Дослідження варіабельності серцевого ритму показало наявність вегетативної дисфункції у хворих на ревматизм з важким і середнім ступенем НДСТ. Показники ВСР у пацієнтів з легким ступенем НДСТ не відрізнялись від групи здорових осіб. При співставленні показників ВСР у хворих на ревматизм з важким та середнім ступенем НДСТ виявлено більш виражену вегетативну дисфункцію у групі пацієнтів з важким ступенем, яка характеризувалась зниженням загальної ВСР (зменшення SDNN - 26,17±3,16 і 37,47±2,01 відповідно, р_1,2<0,01), парасимпатичної активності (зменшення RMSSD - 21,28±2,35 і 27,34±1,75 відповідно, р_1,2<0,05; pNN50% - 1,17±0,93 і 5,28±1,56 відповідно, р_1,2<0,05; HF - 195,41±15,34 і 299,35±26,45 відповідно, р_1,2<0,01), зростанням симпатичної активності (збільшення LF - 945,54±86,81 і 763,71±23,57 відповідно, р_1,2<0,05) і співвідношення симпато-парасимпатичних впливів (LF/HF - 4,85±0,6 і 2,59±0,32 відповідно, р_1,2<0,01). Це свідчить про високий ризик серцево-судинних ускладнень у даної категорії пацієнтів і вимагає проведення відповідних лікувальних заходів.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі отримано нові науково-обґрунтовані результати, які вирішують питання діагностики, профілактики ревматизму та розробки прогностичних критеріїв важкості захворювання на основі вивчення впливу НДСТ на розвиток та клінічний перебіг ревматичного процесу.

1. У 97,3% хворих на ревматизм виявлено НДСТ різного ступеня вираженості, тоді як у здорових осіб поодинокі ознаки НДСТ діагностовано лише у 33,3% осіб (р<0,01). У хворих на ревматизм достовірно частіше спостерігалися такі зовнішні ознаки НДСТ, як астенічна будова тіла, недостатня маса тіла, доліхостеномелія, арахнодактилія, зміни з боку шкіри (стрії, гіпереластоз, витончення), сколіоз, гіперкіфоз, гіперлордоз, синдром прямої спини, гіпермобільність суглобів, плоскоступість, вальгусна деформація першого пальця стопи. Найчастішими стигмами дизембріогенезу у хворих на ревматизм є: мікро - та макрогенія (гнатія), аномалії вушних раковин, діастема, скупченість зубів, порушення прикусу. Серед внутрішніх ознак НДСТ у хворих на ревматизм достовірно частіше зустрічаються аномальні хорди у шлуночках серця, міопія, астигматизм, аномалії розвитку жовчного міхура, нефроптоз, ювенільний остеохондроз і множинний карієс зубів.

2. Висока активність ревматичного процесу у хворих на ревматизм з НДСТ поєднується з важким та середнім ступенем недиференційованої дисплазії сполучної тканини, що характеризується достовірно вищими рівнями С-реактивного протеїну, серомукоїдів, б2-глобулінів, г-глобулінів та зниженням альбумінів у порівнянні з пацієнтами з легким ступенем НДСТ.

3. Аналіз стану імунної системи у хворих на ревматизм у поєднанні з НДСТ показав зв'язок показників клітинного та гуморального імунітету зі ступенем важкості НДСТ. Чим важча НДСТ, тим більше виражені апоптоз імунокомпетентних клітин, Т-клітинний імунодефіцит, активація В-ланки імунітету (зростання числа В-лімфоцитів, підвищення IgМ, IgG і ЦІК), збільшення рівня натуральних кілерів у хворих на ревматизм.

4. На рівень ендотеліальної дисфункції у хворих на ревматизм у поєднанні з НДСТ впливають вираженість і характер НДСТ. При важкому ступені НДСТ вміст ендотеліну-1 у 3,7 рази перевищував показник пацієнтів з легким ступенем (р<0,01). У хворих на ревматизм з множинними аномальними хордами у шлуночках серця рівень ендотеліну-1 був у 2,6 рази вищим, ніж у пацієнтів з поодинокими АХШС (р<0,05).

5. Розвиток вади серця та аритмій у хворих на ревматизм асоціюється зі ступенем вираженості та характером НДСТ. При важкому ступені НДСТ частота формування вади серця була на 21,9% вищою (р<0,05), ніж у пацієнтів з середнім ступенем важкості, та більше ніж у 5 разів перевищувала даний показник у хворих на ревматизм з легким ступенем НДСТ (р<0,01). Шлуночкова екстрасистолія, пароксизмальна шлуночкова та надшлуночкова тахікардія, фібриляція передсердь достовірно частіше зустрічались у хворих з важким ступенем НДСТ (р<0,05) та аномальними хордами у шлуночках серця (р<0,01).

6. Варіабельність серцевого ритму у хворих на ревматизм з важким і середнім ступенем НДСТ характеризується достовірним зниженням загальної ВСР, парасимпатичних впливів та підвищенням активності симпатичної ланки вегетативної нервової системи у порівнянні з пацієнтами з легким ступенем НДСТ.

7. Опрацьований алгоритм стратифікації ризику розвитку ревматизму, у якому для прогнозування ймовірності виникнення захворювання застосовується бальна шкала ознак НДСТ, кожній з яких визначено прогностичний бал. У залежності від кількості набраних балів виділено три ступені ризику розвитку захворювання: низький - сума балів<20, середній - 21-40, високий - 41 і більше.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою покращання первинної профілактики ревматизму рекомендується розглядати НДСТ як фактор ризику його розвитку.

2. Пропонується визначення індивідуального ризику розвитку ревматизму за допомогою бальної шкали ознак НДСТ, що допоможе практичному лікарю оцінити ймовірність виникнення захворювання.

3. Пацієнти з НДСТ потребують диспансерного спостереження для попередження розвитку ревматизму. Це має особливо важливе значення для первинної ланки системи охорони здоров'я, де можна виявити спадкову схильність до НДСТ, діагностувати її ознаки при народженні дитини, проводити заходи з попередження ревматизму.

4. При обстеженні хворих на ревматизм необхідно проводити діагностику НДСТ з оцінкою ступеня її вираженості, що дозволить прогнозувати клінічний перебіг захворювання, ризик формування вади серця, розвитку аритмій, ендотеліальної і вегетативної дисфункції, ступінь активності ревматичного процесу, глибину порушень в імунній системі. Оцінка індивідуального ризику важкості клінічного перебігу ревматизму залежно від ступеня вираженості НДСТ, дозволить корегувати лікувальні та профілактичні заходи.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Заремба Є. Х. Синдром недиференційованої дисплазії сполучної тканини як вірогідний фактор ризику розвитку ревматизму / Є. Х. Заремба, О. О. Зімба // Вісник наукових досліджень. 2006. № 4. С. 90-91. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих, клінічне спостереження пацієнтів, проведення статистичної обробки результатів, написання та підготовка статті до друку).

2. Зімба О. О. Недиференційована дисплазія сполучної тканини: етіопатогенез, клініка, діагностика, зв'язок з ревматизмом та лікування / О. О. Зімба, Є. Х. Заремба // Фітотерапія. 2007. № 3. С. 59-61. (Здобувачем представлено результати власних спостережень впливу недиференційованої дисплазії сполучної тканини на розвиток ревматизму, зроблено висновки, підготовлено публікацію до друку).

3. Заремба Є. Х. Значення недиференційованої дисплазії сполучної тканини у розвитку ревматизму / Є. Х. Заремба, О. О. Зімба // Український ревматологічний журнал. 2008. № 1. С. 73-75. (Здобувач самостійно провела відбір пацієнтів, проаналізувала результати обстеження хворих на ревматизм з недиференційованою дисплазією сполучної тканини).

4. Заремба Є. Х. Недиференційована дисплазія сполучної тканини та ревматизм / Є. Х. Заремба, О. О. Зімба // Сімейна медицина. 2008. № 2. С. 81-84. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих, клінічне спостереження пацієнтів, проведення статистичної обробки результатів, написання та підготовка статті до друку).

5. Заремба Є. Х. Особливості перебігу гострої ревматичної лихоманки на фоні недиференційованої дисплазії сполучної тканини / Є. Х. Заремба, О. О. Зімба // Львівський медичний часопис. 2008. Том 14. Додаток 1. С. 71-73. (Здобувачем представлено результати власних спостережень впливу недиференційованої дисплазії сполучної тканини на клінічний перебіг гострої ревматичної лихоманки, зроблено висновки).

6. Заремба Є. Х. Дисплазія сполучної тканини як фактор ризику розвитку вад серця, аритмій у хворих на ревматизм / Є. Х. Заремба, О. О. Зімба // Львівський медичний часопис. 2009. № 4. Т. XV. С. 22-26. (Здобувач самостійно провела відбір хворих, проаналізувала значення дисплазії сполучної тканини у розвитку вад серця, аритмій у хворих на ревматизм).

7. Заремба Є. Х. Показники імунологічної активності організму у хворих на ревматизм з різними ступенями вираженості недиференційованої дисплазії сполучної тканини / Є. Х. Заремба, О. О. Зімба, В. М. Акімова // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. 2009. Том 9. Випуск 4 (28). Частина 1. С. 82-85. (Здобувачем представлено результати власних спостережень впливу недиференційованої дисплазії сполучної тканини на показники імунної системи у хворих на ревматизм, зроблено висновки).

8. Заремба Е. Ф. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани как фактор риска развития ревматизма / Е. Ф. Заремба, Е. А. Зимба // Лечебное дело. Минск. 2009. № 6 (10). С. 21-24. (Здобувач самостійно провела відбір пацієнтів, проаналізувала результати обстеження хворих на ревматизм з недиференційованою дисплазією сполучної тканини).

9. Заремба Є. Х. Ендотеліальна дисфункція у хворих на ревматизм із недиференційованою дисплазією сполучної тканини / Є. Х. Заремба, О. О. Зімба // Укр. ревматологічний журнал. 2009. № 4 (38). С. 32-34. (Здобувачем представлено результати власних спостережень впливу недиференційованої дисплазії сполучної тканини на функціональний стан ендотелію судин у хворих на ревматизм, зроблено висновки).

10. Заремба Є. Х. Недиференційована дисплазія сполучної тканини у практиці сімейного лікаря: клініка, діагностика та зв'язок з ревматизмом / Є. Х. Заремба, О. О. Зімба // Методичні рекомендації. Київ, 2010. 38 с. (Здобувачу належить підбір тематичних хворих, клінічне спостереження пацієнтів, проведення статистичної обробки результатів, написання та підготовка методичних рекомендацій до друку).

11. Заремба Є. Х. Синдром дисплазії сполучної тканини як фактор ризику розвитку ревматизму / Є. Х. Заремба, О. О. Зімба, О. А. Кобзаренко // Пленум правління асоціації ревматологів України: Ревматичні хвороби із системними проявами. Проблемні напрямки клініки, діагностики та вибір раціональної фармакотерапії. Київ, 2006. (Здобувачем представлено результати власних спостережень впливу недиференційованої дисплазії сполучної тканини на розвиток ревматизму, зроблено висновки, підготовлено публікацію до друку).

12. Заремба Є. Х. Корекція метаболізму сполучної тканини - ефективне доповнення до біциліну-5 при вторинній профілактиці ревматизму / Є. Х. Заремба, О. О. Зімба // Матеріали 10 національного конгресу кардіологів України. Київ, 2009. С. 126-127. (Здобувачем проведено узагальнення результатів, написання та підготовку тез до друку).

АНОТАЦІЯ

Зімба О.О. Вплив недиференційованої дисплазії сполучної тканини на розвиток та клінічний перебіг ревматизму. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України. - Львів, 2010.

Робота присвячена вивченню частоти та характеру зовнішніх і внутрішніх фенотипових ознак недиференційованої дисплазії сполучної тканини (НДСТ), стигм дизембріогенезу у хворих на ревматизм, а також дослідженню впливу ступеня вираженості НДСТ на важкість клінічного перебігу захворювання (активність ревматичного процесу, імунологічну реактивність організму, рівень ендотеліальної та вегетативної дисфункції, розвиток вад серця та аритмій).

Обстежено 110 хворих на ревматизм (гостру ревматичну лихоманку та хронічну ревматичну хворобу серця) з різним ступенем важкості НДСТ, які перебували на лікуванні в кардіологічному відділенні Львівської комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

У 97,3% хворих на ревматизм діагностовано НДСТ різного ступеня вираженості, що дозволяє розглядати НДСТ як фактор ризику розвитку даного захворювання. Виявлено, що важкість клінічного перебігу ревматизму залежить від ступеня вираженості НДСТ. У хворих з важким ступенем НДСТ виявлено більшу активність ревматичного процесу (вищі рівні СРП, серомукоїдів, диспротеїнемії), глибші порушення імунної системи (апоптоз імунокомпетентних клітин, Т-клітинний імунодефіцит, активацію гуморальної та кілерної ланок імунітету), вищий рівень ендотеліальної та вегетативної дисфункції, ніж у пацієнтів з легким ступенем НДСТ. Встановлено, що у пацієнтів з важким ступенем НДСТ достовірно частіше формуються вади серця, ніж при НДСТ легкого ступеня. Наявність АХШС, важкий ступінь НДСТ у хворих на ревматизм обумовлюють ризик розвитку аритмій.

Ключові слова: ревматизм, недиференційована дисплазія сполучної тканини, активність ревматичного процесу, ендотеліальна дисфункція, аритмія, вади серця.

АННОТАЦИЯ

Зимба Е.А. Влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на развитие и клиническое течение ревматизма. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого МЗ Украины. - Львов, 2010.

Работа посвящена изучению частоты и характера внешних и внутренних признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), стигм дисэмбриогенеза у больных ревматизмом, исследованию влияния степени тяжести НДСТ на клиническое течение заболевания (активность ревматического процесса, уровень нарушений иммунной реактивности организма, развитие эндотелиальной и вегетативной дисфункции, наличие аритмий и формирование пороков сердца). Обследовано 110 больных ревматизмом (острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца), которые находились на лечении в кардиологическом отделении Львовской коммунальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Контрольная группа представлена 30 практически здоровыми лицами. У 97,3% больных ревматизмом выявлены фенотипические признаки НДСТ различной степени тяжести, тогда как в контрольной группе признаки НДСТ диагностированы лишь у 33,0% лиц (р<0,01). Достоверно чаще у больных ревматизмом встречались следующие внешние признаки НДСТ: астеническое строение тела, недостаточный вес, долихостеномелия, арахнодактилия, изменения кожи (стрии, гиперэластоз, истончение), патология позвоночника (сколиоз, гиперлордоз, гиперкифоз, синдром прямой спины), гипермобильность суставов, плоскостопие, вальгусная деформация первого пальца стопы. О неполноценности соединительной ткани у больных ревматизмом свидетельствуют стигмы дисэмбриогенеза: макро- и микрогения (гнатия), аномалии ушных раковин, макродактилия первого пальца стопы, аномалии зубов. Среди внутренних признаков НДСТ у больных ревматизмом достоверно чаще встречались аномальные хорды в желудочках сердца, миопия, астигматизм, аномалии развития желчного пузыря, нефроптоз, ювенильный остеохондроз и множественный кариес зубов.