Вдосконалення технології пластичної і реконструктивної хірургії райдужної оболонки та розробка нового моніторингу післяопераційного лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ ІМ. В. П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ»

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

14.01.18 - офтальмологія

Вдосконалення технології пластичної і реконструктивної хірургії райдужної оболонки та розробка нового моніторингу післяопераційного лікування

Венгер Людмила Віленівна

Одеса 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України ЖАБОЄДОВ Геннадій Дмитрович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України СЕРГІЄНКО Микола Маркович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, професор кафедри офтальмології доктор медичних наук, професор СУХІНА Людмила Олексіївна, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології ФІПО доктор медичних наук, старший науковий співробітник САВКО Валентин Владиславович, ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України», завідувач відділу запалювальної патології ока

Захист відбудеться « 25 » червня 2010 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України» за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова АМН України» (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий « 21 » травня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор біологічних наук, професор І.П.Метеліцина

1. Загальна характеристика роботи

реабілітація хірургія око травматичний

Актуальність теми. Однією з основних причин патології райдужної оболонки є тяжкі травми ока, при яких пошкодження цілісності ірис-діафрагми спостерігаються в 33-85 % випадків (Боброва Н.Ф., 2003; Сухина Л.А. с соавт., 2003; Каеткина Е.В., Джемилёва Н.Р., 2005; Vajpayee R.B. et al., 1994).

Пошкодження райдужної оболонки обумовлюють її функціональну недостатність і значно обтяжують перебіг посттравматичного процесу в оці, що погіршує зорові функції, викликаючи монокулярну диплопію, зниження зору в зв'язку із світлорозсіюванням і засвічуванням, а також сприяє розвитку дистрофії рогівки, вторинної глаукоми, відшарування сітківки та інших ускладнень. Часом це призводить до втрати професійної працездатності, інвалідності за зором та навіть до повної сліпоти (Алифанова Т.А., 2003; Крижановська Т.В., Науменко Л.Ю., 2003; Worst J.G., 1991). Повноцінна реабілітація таких хворих, в більшості випадків, неможлива без реконструктивної хірургії райдужки.

Ефективність відновлювального лікування хворих з пошкодженням райдужної оболонки значною мірою залежить від раціонального вибору методу лікування та вдосконалення техніки оперативного втручання, спрямованого на зменшення травмування тканин ока під час операції і максимально можливе відновлення правильного положення природної діафрагми ока. Існуючі методи хірургічного лікування недостатньо ефективні, складні та травматичні, що перешкоджає їх широкому впровадженню в клінічну практику (Скрипниченко З.М., 1972; Венгер Г.Е., Хайдар М., 1990; Федоров С.Н. с соавт., 1996; Копаева В.Г., 2001; Harms H., 1975; Bardak Y. et al., 2000). У зв'язку з цим розробка нових способів реконструктивної хірургії має важливе значення (Ісько К.Д., 2002; Боброва Н.Ф., 2003; Chen T.C. et al., 2005; Stashkevich S. et al., 2007; Mearza A. et al., 2007; Ioshin I.E. et al., 2007; Olson M.D. et al., 2008; Schitz K. et al., 2008; Chung M.Y. et al., 2009; Roman S. et al., 2009).

Розвиток пластичної хірургії райдужної оболонки та іридотрансплантації поставив перед необхідністю вирішення низки питань, пов'язаних з імунопатологією ока (Сергиенко Н.М. с соавт., 2003; Максимов В.Ю. с соавт., 2004; Орех С.Г., Иванов В.В, 2005; Поздеева Н.А. с соавт., 2006).

Питання імунології набувають особливого інтересу при замісній, трансплантаційній хірургії райдужної оболонки за допомогою біологічних або синтетичних тканин, оскільки при цьому виникає необхідність розробки заходів, які могли б попередити ускладнення імунного або імунопатологічного походження (Венгер Г.Е., 1984; Венгер Г.Е., Андрианов В.М., 1984).

В цілях ранньої діагностики імунного статусу у хворих з різними пошкодженнями райдужної оболонки нашу увагу привернув сучасний метод лазерної кореляційної спектроскопії (ЛКС), заснований на кореляційному аналізі функцій розподілу світлорозсіювання гідродинамічних часток біологічної системи (сироватки/плазми крові та ін.). Численними дослідженнями доведена висока чутливість ЛКС в діагностиці ряду захворювань, таких як вірусні і токсичні гепатити, дифтерія, сифіліс та ін., в порівнянні з традиційними методами, до того ж метод дозволяє швидко і з найменшими витратами отримати готові результати (Биленко А.А., 1997; Андронов Д.Ю., 2001; Бажора Ю.И., Носкин Л.А., 2002; Бочаров В.Е. с соавт., 2003; Кресюн Н.В., 2005).

Травми райдужної оболонки, як правило, супроводжуються пошкодженням інших структур очного яблука: кришталика, рогівки, склоподібного тіла, сітківки. Складність і багатоплановість реконструктивних операцій на передньому відділі очного яблука, особливо з трансплантацією райдужної оболонки, вимагає ретельної передопераційної підготовки хворого, а також індивідуально розробленого комплексного лікування в післяопераційному періоді. Воно, як правило, складається з антибактеріальної, протизапальної, десенсибілізуючої, вітамінної, антиоксидантної та імунокоригуючої терапії (Сергиенко Н.М. с соавт., 2003; Коэй П., 2003; Мошетова Л.К. с соавт., 2004; Нестеренко Е.В., 2005; Herbort C.P. et al., 2003). Але традиційна терапія не завжди ефективна, в зв'язку з чим в післяопераційному періоді часто спостерігається виразна запальна реакція, що призводить до розвитку важких ускладнень, таких як дистрофія рогівки, синехії, розростання сполучної тканини, формування плівок в передній камері.

Виходячи з вище наведеного, актуальним є вдосконалення технології пластичної та реконструктивної хірургії райдужної оболонки і розробка ефективних методів діагностики післяопераційної запальної реакції та реабілітації хворих. У зв'язку з цим ми визнали доцільним вивчити інформативність нового біофізичного методу - лазерної кореляційної спектроскопії плазми крові і сльозової рідини в діагностиці важкості післяопераційної запальної реакції та її динаміки при реконструктивних операціях на райдужній оболонці, а також на основі вивчення особливостей клініки різних видів патології райдужної оболонки і післяопераційної реакції на іридопластику та іридопротезування, розробити нові методи реконструктивної хірургії райдужної оболонки і корекції післяопераційного періоду із застосуванням сучасного нестероїдного протизапального препарату Целебрекс та фетоплацентарних препаратів Гемокорд і Кріокорд.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом двох науково-дослідних робіт кафедри офтальмології Одеського державного медичного університету (ОДМУ): «Використання ембріофетальної клітинної трансплантації при запальних та дистрофічних захворюваннях ока» (2004-2008 р.р.) (№ держ. реєстрації 0103U007952) та «Вдосконалення технології хірургічного та консервативного лікування найбільш поширених захворювань ока, що призводять до стійкого зниження зору (катаракта, кератит, дистрофія сітківки, травми органа зору)» (2009-2013 р.р.) (№ держ. реєстрації 0108U010380), в яких автор була співвиконавцем.

Мета дослідження: підвищити ефективність реабілітації хворих з травматичною та уродженою патологією райдужної оболонки шляхом вдосконалення технології пластичної і реконструктивної хірургії та розробки моніторингу післяопераційного лікування на підставі одержання нових наукових даних про особливості розвитку запальної реакції ока на травму і операцію.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клініки травматичної та уродженої патології райдужної оболонки та післяопераційної реакції на іридопластику та іридопротезування.

2. Розробити новий спосіб діагностики і прогнозування важкості післяопераційної реакції ока та оцінки її динаміки при хірургії райдужної оболонки із застосуванням лазерної кореляційної спектроскопії.

3. Дослідити в експерименті можливість застосування фетоплацентарних препаратів Гемокорд та Кріокорд для лікування травм ока.

4. Розробити нові способи пластичної та реконструктивної хірургії патології райдужної оболонки.

5. Розробити нові способи комплексного лікування хворих після реконструктивних операцій на райдужній оболонці із застосуванням Целебрекса, Гемокорда, Кріокорда та магнітотерапії.

6. Вивчити ефективність розроблених способів діагностики та лікування хворих з травматичною та уродженою патологією райдужної оболонки.

7. Розробити алгоритм відновлювального лікування хворих з травматичною та уродженою патологією райдужної оболонки.

Об'єкт дослідження: травматична та уроджена патологія райдужної оболонки.

Предмет дослідження: особливості клініки та стану гомеостазу плазми крові і сльозової рідини при пошкодженнях райдужної оболонки; вдосконалення технології пластичної та реконструктивної хірургії райдужної оболонки; розробка нових методів діагностики післяопераційної запальної реакції та моніторингу післяопераційного лікування хворих з травматичною та уродженою патологією райдужної оболонки.

Методи дослідження: офтальмологічні (візометрія, периметрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, кератометрія, тонометрія, ультразвукова біометрія та сканування), біофізичні (лазерна кореляційна спектроскопія плазми крові та сльозової рідини), гістоморфологічні, статистичні, фотореєстрація стану очей до і після реконструктивних операцій.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено новий напрямок в реконструктивній хірургії райдужної оболонки - внутрішньокапсульне іридофакопротезування, що відкрило нові можливості в реконструктивній хірургії аніридії. Доведено, що зменшення об'єму та травматичності оперативного втручання, завдяки малому розміру операційного розтину та виключенню необхідності шовної фіксації іридофакопротезу, дозволило запобігти розвитку післяопераційних ускладнень і рогівкового астигматизму, зменшити ступінь післяопераційної запальної реакції (0 і I ступінь - у 76,5 % хворих), скоротити строки реабілітації хворих (з 18,41±1,13 до 6,82±1,23 днів) та досягти клінічного одужання у 76,1 % хворих.

Вперше встановлено, що при пошкодженнях райдужної оболонки відбуваються порушення гомеостазу плазми крові та сльозової рідини, які свідчать про аутоімунну сенсибілізацію організму на тлі дегенеративно-дистрофічних процесів, а після іридопластичних операцій або іридопротезування відмічено посилення катаболічних і інтоксикаційних порушень. Отримані нові дані щодо впливу пошкоджень райдужної оболонки на стан гомеостазу плазми крові і субфракційний склад сльозової рідини доповнили сучасні знання з патогенезу запальної реакції ока на травму і операцію.

Вперше встановлено зв'язок між виразністю запальної реакції ока та субфракційним складом сльозової рідини, що доводить можливість об'єктивної діагностики запального процесу, його перебігу та корекції у хворих після іридопластики та іридопротезування: поява на гістограмі змін, характерних для кластера 3, свідчить про початкові порушення гомеостазу, кластера 5 - про помірну запальну реакцію, а кластерів 7 і 8 - про різко виражене запалення. Одержані дані дозволили розробити новий підхід до діагностики та прогнозування запальної реакції ока на травму і операцію на основі лазерної кореляційної спектроскопії.

Вперше визначені основні етапи фармакодинаміки препарату Гемокорд в організмі реципієнта (при парабульбарному введенні) і встановлений період його максимальної активності (2-3 місяці після введення).

Вперше експериментальними дослідженнями доведена безпека та ефективність застосування Гемокорду і Кріокорду в лікуванні травм очей та їх стимулюючий вплив на регенераторні властивості тканин ока: Кріокорд прискорює регенеративні процеси на 13,4 %, а Гемокорд - на 26,5 %, в порівнянні з контрольною групою.

Вперше доведено, що застосування препаратів Гемокорд та Кріокорд приводить до значної корекції порушень гомеостазу у хворих з іридофакопротезуванням, зменшення ступеня післяопераційної запальної реакції та числа ускладнень у віддаленому періоді, а також сприяє значному підвищенню функціональних результатів операції (клінічне одужання у 90,0 % хворих в порівнянні з 59,0 % в контрольній групі).

Доповнені наукові дані щодо особливостей клініки травматичних пошкоджень райдужної оболонки та перебігу післяопераційної запальної реакції на іридопластику та іридопротезування на основі аналіза великого клінічного матеріалу (526 хворих), а саме: найчастіше зустрічалися мідріаз (30,3 %) і аніридія (21,0 %), у 91,1 % хворих спостерігалися різні зміни кришталика, у 50,1 % зрощені рубці рогівки, у 14,4 % вторинна глаукома; середня гострота зору дорівнювала 0,09±0,01; післяопераційна запальна реакція I ступеня була у 28,2 % хворих, а II і III ступенів у 26,1 % (остання найчастіше відмічена при аніридії після іридофакопротезування з шовною фіксацією у 51,3 % хворих, найрідше - після іридопластики при колобомах райдужки у 14,0 %). Вперше чітко встановлені диференційовані підходи до медичної реабілітації і розроблений моніторинг післяопераційного лікування хворих з травматичною та вродженою патологією райдужної оболонки на основі вивчення особливостей клініки, ефективності хірургічного лікування хворих, а також проведення порівняльної оцінки найближчих і віддалених результатів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені нові способи хірургічних втручань при мідріазі, великому іридодіалізі, зарощуванні зіниці і аніридії, що значно розширило можливості і підвищило ефективність реконструктивної хірургії райдужної оболонки: клінічне одужання (гострота зору 0,3 та вище) досягнуто у 70,6 % хворих з мідріазом, у 89,4 % хворих з великим іридодіалізом, у 59,3 % хворих з зрощенням та зарощенням зіниці і у 56,8 % хворих з частковою та повною аніридією (пат. № 25180 Україна, 2007; пат. № 34625 Україна, 2008; пат. № 34623 Україна, 2008; пат. № 34624 Україна, 2008; пат. № 34626 Україна, 2008).

Розроблено новий напрямок в хірургічному лікуванні хворих з аніридією - внутрішньокапсульне іридофакопротезування, що зумовило зниження травматичності оперативного втручання, скорочення термінів відновлювального лікування і підвищення оптичних і косметичних результатів реконструктивної хірургії хворих з надзвичайно важкою патологією очей - частковою і тотальною аніридією (пат. № 51128 А Україна, 2002).

Розроблено новий спосіб забору та підготовки сльозової рідини для лазерної кореляційної спектроскопії, що відрізняється простотою, атравматичністю та дозволяє значно уніфікувати процедуру аналіза субфракційного складу сльозової рідини та виключити можливість її розведення або забруднення (пат. № 34628 Україна, 2008).

Розроблено алгоритм клінічної інтерпретації результатів лазерної кореляційної спектроскопії сльозової рідини, для чого запропонований кластерний аналіз ЛК-спектрів сльози, який дозволяє здійснити ранню діагностику патологічних змін в оці, до їх клінічного прояву, що може бути використано при проведенні експрес-діагностики різних видів офтальмопатології.

Визначені оптимальні терміни введення препаратів Гемокорд і Кріокорд при відновному лікуванні хворих з пошкодженням райдужної оболонки; доведено, що застосування Гемокорду більш доцільно при реконструктивних операціях на очах з наслідками травм, а Кріокорду при лікуванні пошкоджень ока в ранні строки після травми у зв'язку з його швидкою, але нетривалою дією.

Розроблені нові технології ведення післяопераційного періоду при реконструктивній хірургії із застосуванням нестероїдного протизапального препарату Целебрекс, фетоплацентарних препаратів Гемокорд і Кріокорд, а також Кріокорду у сполученні з курсом магнітотерапії, що сприяло зменшенню ступеня післяопераційної запальної реакції (майже в 3 рази), зниженню частоти різних післяопераційних ускладнень (в 2-5 разів) та підвищенню функціональних результатів лікування (на 28,8 %) (пат. № 25181 Україна, 2007; пат. № 25182 Україна, 2007; пат. № 34189 Україна, 2008).

Розроблено алгоритм відновлювального лікування хворих з травматичною і уродженою патологією райдужної оболонки з визначенням показань, протипоказань, строків та тактики хірургічного лікування, а також моніторингу післяопераційного періоду.

Доведена стабільність високих оптичних і косметичних результатів реконструктивної хірургії різних видів патології райдужної оболонки із застосуванням розроблених способів діагностики і лікування (клінічне одужання досягнуто у 73,8 % хворих, добрий косметичний ефект у 88,7 % хворих), що дало можливість у більшості хворих попередити перехід на інвалідність за зором та відновити професійну працездатність.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику та застосовуються в роботі очних відділень Одеської міської клінічної лікарні № 4 та Київського центру мікрохірургії ока. Основні положення роботи включені в навчальний процес кафедри офтальмології ОДМУ, кафедри загальної та клінічної фармакології ОДМУ, кафедри офтальмології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автору належить ідея дисертаційної роботи, особисто проведений патентно-інформаційний пошук, визначені мета і завдання дослідження, методологічні підходи, відпрацьовані методи і алгоритми, відповідно яким проведені експериментальні і клінічні дослідження. Автором особисто обстежено і проліковано 364 хворих, прооперовано 187 хворих. За результатами досліджень самостійно здійснений аналіз, систематизація і статистична обробка даних. Автором самостійно сформульовані, опубліковані та апробовані основні положення дисертації, обґрунтовані наукові висновки, написана і оформлена дисертаційна робота.

Гістологічні дослідження були проведені за консультативною допомогою завідувача кафедри гістології, цитології та ембріології ОДМУ, доктора медичних наук Ульянова В.А. Біофізичні дослідження (лазерна кореляційна спектроскопія плазми крові і сльозової рідини) проведені в рамках спільної наукової програми ОДМУ (зав. кафедри загальної та клінічної фармакології чл.-кор. АМН України, проф. Кресюн В.Й.; зав. кафедри клінічної імунології, генетики та медичної біології, проф. Бажора Ю.І.), Санкт-Петербурзького медичного університету (зав. кафедри клінічної лабораторної діагностики, проф. Емануель З.Л.) і Санкт-Петербурзького інституту ядерної фізики РАН (зав. групи радіології і медицини, проф. Носкин Л.О.).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені та обговорені на науково-практичній конференції, присвяченій 90-річчю лікарні ім. проф. Л.Л. Гіршмана «Актуальні питання офтальмології» (Харків, 1998), II симпозіумі секції катарактальної та рефракційної хірургії Українського наукового товариства офтальмологів (Київ, 2001), X з'їзді офтальмологів України (Одеса, 2002), міжобласній науково-практичній конференції офтальмологів Дніпропетровської, Запорізької, Кіровоградської, Полтавської областей (Дніпропетровськ, 2002), IV українсько-польській конференції з офтальмології (Київ, 2003), міжнародній конференції офтальмологів «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей» (Одеса, 2003), II конференції дитячих офтальмологів України «Сучасні технології діагностики та лікування очної патології у дітей» (Київ, 2003), ювілейній науково-практичній конференції офтальмологів з міжнародною участю, присвяченій 100-річчю кафедри та клініки очних хвороб «Досягнення та перспективи розвитку сучасної офтальмології» (Одеса, 2003), II міжнародній науковій конференції офтальмологів Причорномор'я (Одеса, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією» (Київ, 2004), міжнародній науково-практичній конференції лікарів-офтальмологів України «Запобігання сліпоті у дітей в Україні в рамках виконання програми ВООЗ «Зір - 2020» (Київ, 2005), II міжнародній науково-практичній конференції офтальмологів та ендокринологів «Актуальні проблеми діагностики та лікування судинно-ендокринних захворювань органа зору» (Київ, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 130-річчю з дня народження акад. В.П. Філатова «Нове в офтальмології» (Одеса, 2005), IV симпозіумі з офтальмохірургії в Україні «Сучасні досягнення в хірургії переднього та заднього сегментів ока» (Київ, 2005), III науково-практичній конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми медико-соціальної реабілітації дітей з інвалідизуючою очною патологією» (Київ, 2006), 5 міжнародній конференції офтальмологів країн Причорномор'я (Одеса, 2007), 2 міжнародній конференції «Сучасна мікрохірургія дитячих катаракт» (Одеса, 2007), V симпозіумі з офтальмохірургії в Україні з практичним семінаром «Жива хірургія» за участю міжнародних спеціалістів (Донецьк, 2007), міжнародній науковій конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження акад. Н.О. Пучківської «Сучасні аспекти клініки, діагностики і лікування очних хвороб» (Одеса, 2008), науково-практичній конференції за участю міжнародних спеціалістів, VI Українсько-польському симпозіумі «Новітні проблеми офтальмології» (Київ, 2008), науково-практичній конференції офтальмологів з міжнародною участю «Філатовські читання» (Одеса, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 57 наукових робіт, з них: 1 монографія (у співавторстві); 21 журнальна стаття у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України (14 без співавторів), 10 патентів України і 25 публікацій в матеріалах та тезах з'їздів, симпозіумів і конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 418 сторінках комп'ютерного тексту російською мовою. Складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних літературних джерел, що містить 249 найменувань і займає 28 сторінок.

Робота ілюстрована 48 таблицями, 30 рисунками, 15 мікрофотографіями і 94 фотографіями, що займають 93 окремих сторінки.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Клінічні та експериментальні дослідження проведені згідно до вимог комісії з питань біоетики ОДМУ (протокол № 137 від 27.11.2009 року).

Експериментальні дослідження проведені на 79 щурах лінії Вістар згідно до вимог GLP та методичних рекомендацій ДФЦ МОЗ України (Стефанов О.В., 2001). Залежно від мети експерименту тварин розподілили на 6 груп: I група (n=7) - для вивчення особливостей морфо-функціонального стану оболонок очного яблука та допоміжного апарату ока у фізіологічних умовах з метою формування групи порівняння; II (n=28) та III (n=14) групи - для вивчення впливу Гемокорду та Кріокорду, відповідно, на морфо-функціональний стан структур очного яблука та додаткового апарату ока; IV група (n=10) - для моделювання травми рогівки та визначення строків епітелізації дефекту без лікування; V (n=10) та VI (n=10) групи - для визначення ефективності Гемокорду та Кріокорду, відповідно, в лікуванні травм очей. Після виведення тварин з експерименту проводили гістоморфологічне дослідження препаратів (Саркисов Д. С., Перов Ю. Л., 1996) під мікроскопом «Carl Zeiss Axiostar plus», обладнаному системою відеоаналізу, з подальшою обробкою одержаних зображень за допомогою програми «Відео-Тест-Мастер Морфологія» (Відео Тест, Росія).

Клінічні дослідження проведені на 526 хворих (528 очей) з травматичною і уродженою патологією райдужної оболонки. Всім хворим було проведене комплексне офтальмологічне обстеження з використанням загальноприйнятих та спеціальних методів: вивчення анамнезу, визначення гостроти зору, поля зору (проекційний периметр та анализатор поля зору «ПериТест-300»), рефракції (суб'єктивний метод та об'єктивні методи: скіаскопія, рефрактометр Хартингера фирмы Сarl Zeiss Jena), проведення біомікроскопії (ЩЛ-2Б и Shin Nippon SL-102), тонометрії (тонометр Маклакова і пневмотонометр XPERT NCT Advanced logic Tonometer (Alpha Optic GmbH)) та тонографії (метод Кальфа-Вургафта, «Тонограф очний ГлауТест-60»), рентгенографії орбіти (обзорна та за Комбергом-Балтіним), ультразвукової біометрії та сканування (Compu Scan AB фирмы Storz и Ultrascan Alcon Laboratories Inc.), дослідження електрофізіологічного стану зорового аналізатора (КНСО 3-92 «Фосфен», ФЭС-1 и Фосфен-2), цифрове фотографування переднього відділу ока в динаміці (ЩЛ 2М).

Усім хворим було проведене комплексне хірургічне лікування з включенням пластичної хірургії райдужної оболонки або імплантації іридопротеза - ІРІСТЕКС, виготовленого з лавсану з модифікованим покриттям (Венгер Г.Е., Исько Е.Д., 1997). Всі операції проводилися під операційним мікроскопом SOM 12 MOT “KAPS” JVC Manufacturing U.K. Ltd United Kingdom та OM-18 “TAKAGI” Japan при 10-12 кратному збільшенні; при необхідності на деяких етапах операції застосовували 20-кратне збільшення. У якості шовного матеріалу використовували нейлон 10/0. Для оцінки ефективності хірургічних втручань використовувалися анатомічні (відновлення цілісності райдужної оболонки, прозорості заломлюючих середовищ ока) та функціональні результати (гострота та поле зору, тонометричні дані внутрішньоочного тиску), а також ступінь післяопераційної запальної реакції, наявність операційних та післяопераційних ускладнень, строки перебування в стаціонарі.

У зв'язку з підвищеним ризиком розвитку ексудативно-запальної реакції при операціях на райдужній оболонці були проведені дослідження загального та місцевого гомеостазу методом ЛКС плазми крові у 21 здорового донора та 105 хворих з пошкодженням райдужної оболонки і аніридією (одержані результати оцінювали за допомогою семіотичного класифікатору; Бажора Ю.И., Носкин Л.А., 2002), а також ЛКС сльозової рідини у 11 здорових донорів (22 зразки) та 15 хворих з частковою та повною аніридією (140 зразків). ЛКС дослідження проводили на лазерному кореляційному спектрометрі ЛКС-03 «ИНТОКС», розробленому та зібраному в лабораторії молекулярної та радіаційної біофізики Санкт-Петербургського інституту ядерної фізики РАН.

Розроблені нові технології комплексного післяопераційного лікування із застосуванням нестероїдного протизапального препарату Целебрекс (виробник Pfizer, реєстраційне посвідчення № UA/4463/01/02), фетоплацентарних препаратів Гемокорд і Кріокорд (виробник Харківська ДУ «Міжвідомчий науковий центр кріобіології і кріомедицини НАН, АМН та МОЗ Україні», сертифіковані та дозволені до медичного застосування в Україні - сертифікати № 371/03 - 300200000 від 20.05.2003 р. і № 604/06-300200000 від 04.07.2006 р.) та магнітотерапії (апарат для магнітотерапії та магнітофорезу «Полюс - 3»).

Методи статистичної обробки. Статистична обробка даних проводилася за допомогою пакету програм “STATISTICA v. 5.5” в середовищі Windows (фірма виробник Stat Soft Inc., USA) з використанням описної статистики, дисперсійного аналізу, параметричного критерія Ст'юдента, непараметричного критерія Вілкоксона-Манн-Уітні. Взаємозв'язки між групами та всередині груп виявлялися за допомогою вивчення множинної нелінійної регресії, непараметричного кореляційного аналізу. Різниця між групами визначалася за допомогою 2. Ефективність проведеної терапії оцінювалася по t-тесту для залежних груп. Критичний рівень вірогідності нульової статистичної гіпотези (p) був прийнятий для рівня значимості p 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Можливості застосування фетоплацентарних препаратів Гемокорд та Кріокорд при лікуванні травм очей (експериментальні дослідження). Проведені гістологічні дослідження дозволили визначити гістологічні особливості структури оболонок очного яблука та допоміжного апарату ока в інтактних статтєвозрілих щурів лінії Вістар. Одержані результати були використані для формування контрольної групи.

При вивченні впливу препарату Гемокорд на гістологічну структуру оболонок очного яблука та допоміжного апарату ока інтактних тварин визначені основні етапи фармакодинаміки препарату в організмі реципієнта. Через 7 днів після ін'єкції Гемокорду структури ока зберігали будову, близьку до інтактного стану, без прояв деструкції. Виявлена низка характерних змін в місці введення препарату, які відображають локальну реакцію тканин реципієнта на препарат: зниження функціональної активності паренхіми сльозової залози, що прилягає до місця введення препарату - відсутність ацинусів, зміна полярності клітин, деформація деяких ядер, вічко-подібна структура цитоплазми. У препараті превалюють бластні форми, багато промієлоцитів та мієлоцитів.

Через місяць після ін'єкції спостерігалася взаємна адаптація клітин препарату та тканин реципієнта, яка проявлялася збільшенням функціональної активності клітин сльозової залози, що прилягала до препарату, та збільшенням кількості клітин в препараті.

Через 2-3 місяці наставала повна адаптація, що підтверджувалося відсутністю реактивних змін тканин ока та структур допоміжного апарату, а також максимальною функціональною активністю клітин препарату та оточуючих його тканин ока. Одержані дані свідчать про те, що в цьому періоді ефект від введення препарату може бути максимальним. Через 6 місяців в парабульбарній клітковині сліди препарату були відсутні.

Спостереження за тваринами після субкон'юнктивального введення Кріокорду на протязі 30 днів не виявило змін з боку структур очного яблука та допоміжного апарату ока.

Експериментальні дослідження, що булі проведені на моделі травми рогівки, дозволили визначити ефективність препаратів Гемокорд та Кріокорд в лікуванні травматичних пошкоджень очей. Введення Кріокорду сприяло прискоренню епітелізації дефекту рогівки на 13,4 %, а Гемокорду на 26,5 %, в порівнянні з нелікованими тваринами.

Результати досліджень показали, що застосування Гемокорду, найбільша активність якого проявляється через 2 місяці після введення, більш доцільно при підготовці хворих до планових реконструктивних операцій на очах з наслідками травм, тоді як застосування Кріокорду є доцільнішим при лікуванні пошкоджень ока в ранні строки після травми, в зв'язку з його швидким, але короткотерміновим впливом.

Можливості лазерної кореляційної спектроскопії для діагностики запальної реакції ока в динаміці при хірургії райдужної оболонки. ЛКС забезпечує одночасну багатопараметрову оцінку гомеостазу біологічних рідин (плазми та сироватки крові, сечі, слини та ін.) в автоматичному режимі та відповідає сучасним вимогам експрес-діагностики.

Для вивчення особливостей гомеостазу при частковій та тотальній аніридії були проведені дослідження методом ЛКС плазми крові у 105 хворих до та після операції іридофакопротезування. Контролем були дані ЛКС плазми крові 21 здорового донора (табл. 1).

Таблиця 1 Результати ЛКС плазми крові у хворих з травматичною аніридією до та після операції іридопротезування

Аналіз результатів гістограм ЛК-спектрів виявив порушення гомеостазу в напрямку індукції імунопоезу з утворенням високомолекулярних і конститутивних імунних комплексів середнього розміру (підвищення відсоткового вкладу частин в V та I зоні), що свідчить про аутоімунну сенсибілізацію організму на фоні дегенеративно-дистрофічних процесів. Після оперативного втручання на передньому відділі ока (з включенням іридопротезування) характер гістограм значно змінився: зсуви, що булі виявлені до операції, комбінувалися з катаболічними та інтоксикаційними зсувами, на що вказувало зменшення відсоткового вкладу частин в III зоні та підвищення - в інших зонах.

Через 3 дні після операції 40 хворим із післяопераційною запальною реакцією II та III ступеня був введений Гемокорд парабульбарно і проведена оцінка ЛК-спектрів цих хворих з відповідними даними 39 хворих після іридопротезування, які не одержували Гемокорд і складали контрольну групу (табл. 2).

Таблиця 2 Зміни ЛК-спектрів плазми крові у хворих після іридопротезування та введення Гемокорду

Якщо на 3 добу після операції показники середніх ЛК-спектрів в хворих контрольної та основної груп були однакові (різниця між ними не вірогідна, p > 0,05), то на 6 день після операції в основній групі середні ЛК-гістограми достовірно відрізнялися (p 0,05). У контрольній групі залишалися підвищеними показники алергізації та аутоімунних процесів на фоні інтоксикації, в той час як в основній групі відмічена нормалізація катаболічних зсувів, зниження інтоксикації та майже повна нормалізація аутоімунних процесів.

Клінічні спостереження показали, що у віддалені строки після операції в основній групі ускладнень не відмічено, в той час як в контрольній групі виявлена дистрофія рогівки в 7,7 % та розростання плівок на поверхні імплантату райдужки з облітерацією кута передньої камери у 5,1 % хворих, що обумовило необхідність проведення додаткових оперативних втручань.

Функціональні результати іридофакопротезування були значно вищі в основній групі хворих: гострота зору вище 0,3 була в 90 % хворих (у контрольній групі - в 59 %), в тому числі в 35 % вона досягла 0,6 - 1,0 (у контрольній групі - в 15,4 %).

Таким чином, застосування фетоплацентарних препаратів у хворих з іридопротезуванням приводить до корекції порушень гомеостазу, зменшення ступеня післяопераційної запальної реакції та числа ускладнень у віддаленому періоді, а також до суттєвого поліпшення функціональних результатів операції.

Оскільки будь-які процеси в оці відразу ж відбиваються на складі та характері сльози, а потім вже при кількісному накопиченні патологічних змін можуть з'явитися відповідні зрушення і в плазмі крові, нами з метою ранньої діагностики змін гомеостазу вперше у хворих з травматичною патологією райдужної оболонки застосована ЛКС сльозової рідини (СР). Розроблено новий метод забору СР, який дозволив значно уніфікувати процедуру аналізу її субфракційного складу.

Дослідження сумарних ЛК-спектрів сльози у соматично здорових осіб і у хворих, що перенесли травму ока, дозволило виявити тенденцію до збільшення середньомолекулярної фракції в СР травмованого ока і високомолекулярної фракції - в СР парного ока, в порівнянні з контрольною групою. Вперше розроблений і запропонований кластерний аналіз ЛК-спектрів сльозової рідини, що враховує співвідношення світлорозсіючої ефективності трьох дискретних зон: від 1 до 80 нм, від 81 до 360 нм і > 360 нм, а також ідентифіковано 9 кластерів, що відображають різні варіанти семіотичного зчеплення (табл. 3).

Таблиця 3 Семіотичній класифікатор варіантів сльозового гомеостазу

Запропонований кластерний аналіз ЛК-спектрів СР дозволяє здійснити ранню діагностику функціональних порушень в оці, за 2 дні до їх клінічних проявів, що може бути використано при проведенні експрес-діагностики та прогнозуванні різної офтальмопатології.

Вперше вивчена характеристика ЛК-спектрів сльозової рідини (162 зразки) у хворих, що перенесли травму ока з пошкодженням райдужної оболонки, а також у практично здорових людей, не обтяжених офтальмопатологією.

Проведеними дослідженнями вперше встановлено, що за допомогою ЛКС сльозової рідини можливо об'єктивно виявити патологічні процеси, що протікають в травмованому оці в динаміці, а також супутні процеси на неушкодженому парному оці. Поява на гістограмі змін, характерних для кластера 3, свідчить про початкові порушення гомеостазу, кластера 5 - про помірну запальну реакцію, а кластерів 7 і 8 - про різко виражене запалення. Ці дані важливі для вибору оптимального терміну відновного хірургічного лікування хворих з травматичною патологією райдужної оболонки, а також моніторингу корекції запального процесу після операції.

Отримані результати свідчать про високу об'єктивну інформативність ЛКС сльозової рідини для оцінки важкості травматичних пошкоджень очей, динаміки післятравматичного і післяопераційного процесу і в прогнозуванні їх результатів.

Особливості клініки травматичної та уродженої патології райдужної оболонки і післяопераційної реакції ока на іридопластику та іридопротезування. Проведені дослідження 526 хворих (528 очей) дозволили визначити найбільш характерні клінічні особливості патології райдужної оболонки (РО) з врахуванням супутньої посттравматичної патології.

Більше половини хворих (53,1 %) мали пошкодження РО внаслідок проникаючого поранення ока. Найбільш частими видами пошкодження РО у обстежених хворих були мідріаз (30,3 %) і аніридія (21,0 %).

Пошкодження РО у більшості хворих (91,1 %) супроводжувалися різними змінами кришталика (в т.ч. порушенням його положення 22,3 %), а також зрощеними рубцями рогівки (50,1 % хворих).

При дослідженні стану зорового аналізатора порушення периферичного поля зору було відмічене в 25,0 % хворих. Більш, ніж у половини хворих (58,0 %) під час госпіталізації зір був в межах від 0,01 до 0,09, а в 19,7 % хворих формений зір був відсутній; в середньому, гострота зору до операції склала 0,09 ± 0,01. Найбільш висока гострота зору спостерігалася у хворих з іридодіалізом (в середньому 0,25 ± 0,06); найбільш низька - у хворих із зрощенням і зарощуванням зіниці (в середньому 0,04 ± 0,02) та аніридією (0,02 ± 0,01) (табл. 4).

Вторинна глаукома до операції була виявлена в 14,4 % хворих, гіпотонія - в 4,5 % пацієнтів. Проведені дослідження показали, що наявність пошкоджень райдужної оболонки підвищує ризик розвитку вторинної глаукоми на травмованому оці. Найчастіше глаукома розвивається при травмах очей, ускладнених мідріазом (29,7 %), а також тотальною аніридією (21,2 %).

При оцінці клініко-функціональних особливостей післятравматичної глаукоми встановлено, що важливим чинником в її розвитку є наявність травматичної дислокації кришталика, при якій частота глаукоми підвищується до 23,5 % (в порівнянні з 14,4 % - у всіх обстежених хворих).

Таблиця 4 Розподіл хворих з патологією райдужної оболонки за гостротою зору до операції

Урахування клініко-функціональних особливостей післятравматичної глаукоми дозволяє своєчасно діагностувати ступінь порушення гідродинаміки ока і визначити показання до оптимального методу хірургічної корекції внутрішньоочного тиску. При травмах очей, ускладнених пошкодженнями райдужної оболонки, диференційований підхід до хірургічного лікування може забезпечити відновлення високих зорових функцій і нормалізацію внутрішньоочного тиску.

Аналіз перебігу післяопераційного періоду після іридопластики та іридопротезування дозволив виділити 4 ступеня важкості післяопераційної запальної реакції (ПЗР) ока. Ареактивна течія (0 ступінь ПЗР) спостерігалась у 45,7 % хворих. Запальна реакція I ступеня спостерігалася в 28,2 % хворих, II ступеня - в 21,0 % і III ступеня - в 5,1 % пацієнтів. Частота і характер ПЗР залежали від виду пошкодження райдужної оболонки та об'єму реконструктивного хірургічного втручання: запальна реакція II і III ступеня найчастіше відмічена при аніридії (51,3 %), найрідше - при колобомах райдужки (14,0 %).

Новий напрямок в реконструктивній хірургії райдужної оболонки та способи хірургічного лікування травматичної та уродженої патології райдужки. Проведені дослідження клінічних особливостей різних видів патології РО дозволили розробити новий напрямок у реконструктивній хірургії часткової та повної аніридії - внутрішньокапсульне іридофакопротезування та 6 нових способів оперативного лікування патології РО.

Розроблений новий напрямок в реконструктивній хірургії хворих з аніридією дав можливість зменшити об'єм і травматичність операції за рахунок зменшення величини операційного розтину і відсутності необхідності шовної фіксації іридофакопротезу, зменшити ступінь ПЗР (0 і I ступінь - у 76,5 % хворих), а також попередити розвиток післяопераційних ускладнень і розвитку післяопераційного астигматизму рогівки, скоротити об'єм і строки медикаментозного лікування після операції (з 18,41±1,13 до 6,82±1,23 дні) та підвищити його ефективність (підвищення середньої гостроти зору з 0,02±0,01 до 0,52±0,07, клінічне одужання - у 76,1 % хворих).

Розроблені нові способи пластичної хірургії - усунення мідріазу, великого іридодіалізу, мікрохірургічна корепраксія значно розширили можливості відновного лікування, оскільки дозволяють усунути дефекти РО з мінімальною травматизацією тканин ока (без додаткових розтинів) і досягти центрального розташування зіниці та нормальних її розмірів. У дітей таке оперативне втручання в комбінації з подальшим плеоптичним лікуванням дозволяє підвищити гостроту зору і в значної частини хворих попередити інвалідність за зором.

Розроблений новий спосіб змішаної шовної фіксації заднєкамерної ІОЛ при недостатності зв'язково-капсулярного апарату кришталика дає можливість швидко і надійно фіксувати ІОЛ в задній камері, не змінюючи моделі штучного кришталика під час операції, забезпечити стабільне положення ІОЛ в оці і відновити високі зорові функції.

Нові способи корекції післяопераційного періоду при хірургії райдужної оболонки. В процесі клінічного спостереження за перебігом післяопераційного періоду у хворих з різними пошкодженнями РО відмічено, що у частини хворих після пластичної або реконструктивної хірургії РО виникає виражена ПЗР (табл. 5).

Це може бути обумовлено наявністю місцевої або фокальної інфекції в організмі, вираженою сенсибілізаційною активністю тканин РО, а також участю аутоіммунного компонента в розвитку післятравматичних і післяопераційних ускладнень. З метою підвищення ефективності лікування хворих після реконструктивних операцій на РО нами вперше були застосовані Целебрекс та фетоплацентарні препарати Гемокорд і Кріокорд, а також розроблені схеми їх застосування, на що отримано 3 патенти України на корисну модель.

Таблиця 5 Ступінь виразності ПЗР у хворих з різними видами патології райдужної оболонки

Розроблена нова технологія реабілітації хворих з патологією райдужної оболонки із застосуванням в комплексному лікуванні препарату Целебрекс в перед- та післяопераційному періоді, а також фетоплацентарних препаратів Гемокорд і Кріокорд (як в чистому виді, так і в поєднанні з імпульсним електромагнітним полем) сприяло зменшенню частоти і ступеня виразності ПЗР (майже в 3 рази) без додаткового призначення загальних глюкокортикостероїдів, зниженню частоти післяопераційних ускладнень (вторинної катаракти в 2,4 рази, вторинної глаукоми - в 3,7 рази, зарощування зіниці - в 5,2 рази), підвищенню функціональних результатів лікування на 28,6 % і відновленню високих зорових функцій у хворих, в середньому, до 0,81 ± 0,04.

Ефективність хірургічного лікування хворих з травматичною та уродженою патологією райдужної оболонки із застосуванням розроблених нових способів діагностики та лікування. Проведений аналіз результатів хірургічного лікування 526 хворих (528 очей) з травматичною і уродженою патологією РО залежно від виду пошкодження РО, особливостей клініки, характеру реконструктивних втручань і строків після хірургічного лікування показав, що розроблена технологія хірургічного лікування хворих з пошкодженням РО дає можливість диференційованого підходу до вибору характеру і об'єму оперативного втручання, що сприяє зменшенню травматизації тканин ока під час операції (у зв'язку з відсутністю великих розтинів) та підвищенню оптичних і косметичних результатів операції (гострота зору вище 0,3 досягнута в 73,8 % хворих, добрий косметичний ефект - в 88,7 % хворих).

Слід відзначити, що при частковій або тотальній аніридії (111 хворих) імплантація штучної райдужки ІРІСТЕКС є ефективним методом лікування хворих з важкими пошкодженнями райдужної оболонки і переднього відділу ока. Біологічна інертність імплантата, відсутність реакції на нього з боку тканин ока, можливість надійного кріплення до імплантату задньокамерної ІОЛ дозволяють не лише усунути значні дефекти райдужки, але і повністю відновити іридокришталикову діафрагму ока і, таким чином, досягти відновлення високої гостроти зору і попередити інвалідність у хворих з частковою або повною аніридією, які раніше вважалися неоперабельними

Клінічні спостереження показали перевагу внутрішньокапсульного способу іридофакопротезування, який дозволяє значно знизити запальну реакцію в післяопераційному періоді (0 та I ступінь ПЗР у 76,5 % хворих порівняно з 48,7 % хворих з шовною фіксацією іридопротеза), звести до мінімуму розвиток астигматизму рогівки, а також скоротити об'єм і строки медикаментозного лікування після операції (до 6,82 ± 1,23 дня при середньому ліжко-дні по групі аніридії - 18,41 ± 1,13).

В результаті проведення відновного хірургічного лікування майже у всіх хворих з пошкодженням РО був відновлений формений зір; відсутність форменого зору після операції була відмічена лише в 14 хворих (2,7 % - в порівнянні з 19,7 % до операції) (табл. 6).

Порівняльний аналіз найближчих результатів хірургічного лікування різних видів патології РО показав, що найбільш високий відсоток поліпшення зорових функцій був досягнутий у хворих з іридодіалізом. Середня гострота зору після операції в цій групі хворих підвищилася до 0,62 ± 0,06; гострота зору вище 0,3 була досягнута в 89,4 % хворих. Високі оптичні результати після операції відмічені також у хворих з мідріазом і колобомами райдужки: середня гострота зору відповідно дорівнювала 0,44 ± 0,05 і 0,42 ± 0,06, а клінічне одужання (гострота зору вище 0,3) досягнуте відповідно в 70,6 % і 69,2 % хворих. В інших групах цей показник коливався від 56,8 % до 59,3 % і лише у хворих з природженою патологією РО склав 33,3 %. Це можна пояснити частим недорозвиненням зорового аналізатора в данній групі хворих, а також амбліопією. Майже у всіх спостережуваних хворих (92,2 %) після операції відмічений добрий косметичний ефект.

Аналіз результатів відновного лікування хворих з пошкодженням РО у віддалені строки після операції показав позитивну динаміку гостроти зору у спостережуваних хворих: частота гостроти зору 0,3 і вище збільшилася з 67,5 % до 73,8 %, у тому числі гострота зору 0,8 - 1,0 спостерігалася в 29,3 % хворих. Динаміка функціональних результатів проведеного лікування відрізнялася залежно від виду пошкодження РО.

Добрий косметичний ефект операції у віддалені строки зберігся в 88,7 % хворих: найчастіше - у хворих з колобомами РО (96,7 %), найрідше - у хворих з аніридією (78,9 %).

Таблиця 6 Розподіл хворих з патологією райдужної оболонки за гостротою зору за даними найближчих та віддалених спостережень

У частини хворих у віддалені строки після іридопластики та іридопротезування спостерігалися різні ускладнення: ущільнення задньої капсули кришталика (19,3 %), глаукома (5,8 %), хронічний увеїт (4,4 %), дистрофія рогівки (4,4 %), рідше - інші ускладнення.

Результатами досліджень доведена доцільність проведення одноетапних комплексних реконструктивних втручань, спрямованих на відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин пошкоджених структур переднього відділу очного яблука, прозорості його заломлюючих середовищ, а також відновлення еметропічної рефракції шляхом імплантації ІОЛ для забезпечення в подальшому повноцінного зору.

Результати проведених клінічних досліджень в 526 хворих (528 очей) з травматичною і уродженою патологією райдужної оболонки стали основою для розробки моніторингу післяопераційного лікування цих хворих. Крім того залежно від виду і ступеня важкості патології РО, а також характеру супутніх пошкоджень інших структур ока, нами вперше розроблений алгоритм відновного лікування хворих з патологією РО з визначенням показань, протипоказань та строків оперативного лікування, особливостей передопераційної підготовки, анестезії та методів хірургічних втручань, а також моніторингу післяопераційного періоду із застосуванням нових сучасних біофізичних (ЛКС) і медикаментозних методів (препарата Целебрекс, фетоплацентарних препаратів Гемокорд і Кріокорд та Кріокорду в поєднанні з магнітотерапією).