Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение варикозной болезни

1.1 Этиология и патогенез варикозной болезни

1.2 Классификация варикозной болезни

1.3 Клиническая картина варикозной болезни

1.4 Диагностика варикозной болезни

1.5 Лечение варикозной болезни

1.5.1 Консервативное лечение варикоза

1.5.2 Современные методы хирургического лечения варикозной болезни

1.6 Профилактика варикозной болезни

Глава 2. Анализ эффективности лечения варикозной болезни по данным СП «Поликлиника 2»

Глава 3. Осложнение варикозной болезни. Роль фельдшера в их профилактике

3.1 Осложнение варикозной болезни

Заключение

Список литературы

Приложения



Введение

Проблема диагностики и лечения варикозной болезни продолжает оставаться актуальной в современной медицине. Прежде всего, это связано с высокой распространенностью заболевания в развитых странах. В США и странах Западной Европы частота варикозной болезни достигает 25%. В России различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн человек, у 15% из которых имеются трофические расстройства. В наши дни для варикозной болезни характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикоза у лиц молодого возраста [3].

Высокая распространенность, быстрое омоложение, а также значительное число рецидивов требуют своевременной диагностики и адекватного лечения варикозной болезни, которая представляет собой важную медико-социальную проблему.

Цель работы: проанализировать эффективность лечения варикозной болезни.

Объект исследования: варикозная болезнь.

Предмет исследования - эффективность лечения варикозной болезни.

Задачи:

1) Изучить этиологию, патогенез, клинические проявления варикозной болезни;

2) Рассмотреть современные методы диагностики и лечения варикозной болезни;

3) Проанализировать эффективность консервативного лечения варикозной болезни на примере СП «Поликлиника № 2».



Глава 1. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение варикозной болезни

1.1 Этиология и патогенез варикозной болезни

Варикозная болезнь представляет собой заболевание, сопровождающееся необратимым постоянно прогрессирующим увеличением длины и ширины поверхностных вен нижних конечностей, появлением их извитости или узловых расширений, а также нарушением венозного кровотока.

По образному выражению, варикозная болезнь явилась “платой человечества за возможность прямохождения”.

1) Роль наследственности. Не менее чем у 25% больных близкие родственники страдали или страдают одной из форм данного заболевания. Вероятно, это связано с наследованием некоего дефекта соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием.

2) Ожирение является доказанным фактором риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста. Увеличение индекса массы тела выше 27 кг/м2 повышает риск развития заболевания на 33 %. Механизм - чрезмерная нагрузка на ноги.

3) Образ жизни имеет существенное значение в развитии и течении заболевания [5].

· В частности, неблагоприятное влияние оказывают длительные статические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей или неподвижным пребыванием в положении стоя (гидростатический фактор) и сидя (отсутствие работы мышечно-венозной помпы). К категориям риска традиционно относят поваров, официантов, хирургов, офисных работников, парикмахеров. В горизонтальном положении давление в венах верхних и нижних конечностей примерно одинаково, составляя 10-15 мм рт.ст. При переходе в вертикальное положение давление в венах ног значительно возрастает и в дистальных отделах нижних конечностей достигает 85-100 мм рт.ст. в зависимости от роста. При этом давление в глубоких и поверхностных венах нижних конечностей одинаково. Преимущественно вертикальное положение человека в течение большей части суток делает понятным роль высокого венозного давления, влияния его на сосудистую стенку и на характер кровотока. Наихудшие условия для венозного оттока отмечаются в вертикальном положении тела в отсутствие активных мышечных сокращений. При этом объем крови в каждой из конечностей увеличивается на 300-500 мл. В подобных условиях венозная система не в состоянии длительно противодействовать гравитационному фактору, в результате чего развивается так называемый физиологический стаз, обычно именуемый статической флебогипертензией, т.е. переполнение капиллярного русла и развитие отёка. Поверхностная венозная система противостоит увеличивающемуся в вертикальном положении давлению за счет активного эластического сопротивления, в то время как тонкостенные глубокие сосуды расширяются настолько, насколько позволяют им окружающие ткани [5].

· На течение варикозной болезни неблагоприятное влияние оказывают тесное белье, сдавливающее венозные магистрали на уровне паховых складок, и различные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление.

· Особенности питания. Высокая степень переработки пищевых продуктов и снижение в рационе сырых овощей и фруктов обусловливают постоянный дефицит растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, а также хронические запоры, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления.

· На частоту варикозной болезни в европейских странах оказало влияние даже увеличение высоты унитаза. Это привело к необходимости участия в процессе дефекации мышц брюшного пресса, вследствие чего повышается внутрибрюшное давление.

4) Дисгормональные состояния могут способствовать развитию варикозной болезни. Их роль в последние годы прогрессивно возрастает, что связано с широким использованием средств гормональной контрацепции, заместительной гормональной терапии в период пре- и постменопаузе с целью лечения ранних проявлений климактерического синдрома, а также профилактики поздних обменных нарушений. Доказано, что эстрогены, прогестерон и их аналоги снижают тонус венозной стенки за счет постепенного разрушения коллагеновых и эластических волокон [6].

5) Беременность традиционно считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни, чем объясняется более частое (в 3-4 раза) поражение женщин. Основными провоцирующими моментами в этот период являются увеличение ОЦК, компрессия беременной маткой забрюшинных вен и значительное повышение внутрибрюшного давления во время родов. К III триместру беременности происходит достоверное увеличение диаметра бедренной и большой подкожной вен. После родов диаметр большой подкожной вены уменьшается, но не до исходных величин, что, безусловно, со временем может привести к развитию высокого вено-венозного сброса. Между тем результаты эпидемиологических исследований не выявили достоверной связи варикозной болезни с первой беременностью [1].

Патогенез варикозной болезни

Варикозная болезнь нижних конечностей относится к полиэтиологичным заболеваниям. Предложено множество теорий ее возникновения: механическая, клапанной недостаточности, нейроэндокринная, наследственных факторов, артериовенулярных анастомозов.

В соответствии с механической теорией развитие варикозного расширения подкожных вен связано с затруднением оттока крови от нижних конечностей вследствие высокого венозного давления у людей, находящихся в вертикальном положении. Роль механических факторов в появлении варикозной болезни подтверждается большой ее распространенностью среди пациентов, работа которых связана с длительным стоянием: грузчики, продавцы, хирурги и т. д.

Сторонники теории клапанной недостаточности объясняют возникновение варикозного расширения вен врожденной или приобретенной клапанной недостаточностью поверхностных, глубоких и коммуникантных вен [2].

В основе нейроэндокринной теории варикозной болезни лежит представление о снижении тонуса венозной стенки вследствие нарушения гормонального баланса организма. Оно часто наблюдается при беременности, в периоды менопаузы, полового созревания.

Согласно наследственной теории, варикозная болезнь является генетически обусловленной патологией. Такая точка зрения подтверждается высокой частотой встречаемости варикозного расширения у больных, родители которых страдали этим заболеванием.

По теории артериовенулярных анастомозов, варикозное расширение вен связано с открытием артериовенулярных анастомозов. В норме они не функционируют. Однако под действием неблагоприятных факторов (гормональные изменения, инфекция, интоксикация, повышение внутрибрюшного давления, работа, связанная с длительным стоянием) артериовенулярные анастомозы раскрываются. Это приводит к поступлению в венозную систему нижних конечностей большего количества артериальной крови, что постепенно сопровождается расширением вен, появлением вторичной клапанной недостаточности [3].

Однако ни одна из существующих теорий не может объяснить в полной мере этиологию и патогенез варикозной болезни.

У лиц с высоким веновенозным сбросом повышение давления в глубокой венозной сети приводит к постепенному развитию относительной недостаточности остального клапана и клапанов коммуникантных вен бедра. В результате ретроградного поступления крови в систему поверхностных вен основной ствол v.saphena magna и ее ветви варикозно расширяются с последующим распространением процесса на сёгмент большой подкожной вены, расположенный на голени. При низком веновенозном сбросе рефлюкс крови в поверхностную венозную сеть происходит через несостоятельные коммуниканты голени и стопы или устье малой подкожной вены. Расширение подкожных вен медленно распространяется в проксимальном направлении [8].

Венозная гипертензия приводит к расширению вен, посткапилляров и капилляров с веностазом и повышением давления в венозном отделе микроциркуляции. Это сопровождается раскрытием артериовенозных анастомозов. Последнее способствует уменьшению поступления кислорода в ткани и развитию в них гипоксии. Одновременно из-за повышения проницаемости сосудов венозной сети в ткани выходят плазма и форменные элементы крови. В артериальных сосудах микроциркуляторного русла снижается количество альбуминов и увеличивается содержание крупнодисперсных фракций глобулинов.

В результате происходящих процессов усиливается агрегация форменных элементов крови, которая в сочетании с повышенной сосудистой проницаемостью значительно ухудшает микроциркуляцию. Одновременно белок плазмы стимулирует разрастание соединительной ткани в коже и подкожной клетчатке, приводит к гиалинозу и склерозу стенок мелких сосудов. Эритроциты в тканях подвергаются распаду, а образовавшийся из гемоглобина гемосидерин придает коже голени темно-коричневую окраску. Отек, соединительнотканный склероз сдавливают функционирующие капилляры, еще более уменьшая интенсивность капиллярного кровообращения. В тканях значительно нарушается обмен веществ, способствующий появлению трофических расстройств, язв, присоединению экземы, рожистого воспаления, тромбофлебитов.

Патологическая анатомия варикозной болезни

Поверхностные вены при варикозной болезни неравномерно расширены, утолщены, удлинены и извиты. В местах ослабления мышечных элементов венозной стенки образуются варикозные узлы. В 75 -- 80% случаев поражаются ствол большой подкожной вены, в 5 -- 10% -- малая подкожная вена, в 7 -- 10% -- обе, в 1 -- 5% -- латеральная подкожная вена [7].

1.2 Классификация варикозной болезни

Наиболее полной и приемлемой для практических целей является классификация варикозной болезни, которая предполагает выделение анатомических уровней поражения венозной системы и степеней гемодинамических нарушений в нижних конечностях. Согласно названной классификации, в зависимости от локализации патологического процесса выделяют [4]:

Расширение поверхностных вен:

1) системы большой подкожной вены;

2) системы малой подкожной вены;

3) системы малой и большой подкожных вен;

4) латеральной подкожной вены.

Недостаточность клапанов поверхностных и коммуникантных вен.

Относительную клапанную недостаточность глубоких (магистральных) вен.

Недостаточность клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен.

Недостаточность клапанного аппарата всей системы.

1.3 Клиническая картина варикозной болезни

Симптоматика варикозной болезни определяется локализацией, характером поражения венозной системы, степенью развивающихся при этом гемодинамических нарушений. Первоначально возникнув, заболевание медленно прогрессирует, сопровождаясь глубоким нарушением трофических процессов в тканях конечностей. Среди них особое место занимают трофические язвы, кровотечение из варикозных узлов [5].

Варикозные язвы обычно располагаются на внутренней поверхности голени выше лодыжки, реже -- позади наружной лодыжки, в местах предшествующего дерматита, экземы. Язвы, как правило, плоские, одиночные, болезненные, с обильным гнойным отделяемым, имеют неправильную форму, ровное дно, которое может достигать апоневроза. При больших сроках существования края язв уплотняются, гиалинизируются, несколько приподнимаются над кожей. В окружности язв появляется широкая зона индурации и гиперпигментации.

Кровотечение из истонченных варикозно расширенных вен возникает спонтанно, но чаще развивается после незначительной травмы мягких тканей. Кровь может изливаться в подкожную клетчатку, приводя к появлению огромной гематомы, или поступает наружу достаточно сильной струей. Из-за выраженного склероза стенка вены плохо спадается, поэтому кровотечение самостоятельно практически никогда не останавливается. Гемостаз достигается поднятием конечности и наложением давящей повязки на область кровеносного сосуда. В последующем в месте разрыва вены формируется трофическая язва.

Гемодинамические нарушения при варикозной болезни делятся на стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации [6].

В стадии компенсации жалобы могут отсутствовать, но чаще в ногах периодически после тяжелой физической нагрузки отмечаются боль, чувство тяжести, полноты, ломота, зуд, неприятные ощущения по ходу варикозно измененных вен в икроножных мышцах.

В стадии субкомпенсации поверхностные вены значительно расширяются. Жалобы, характерные для компенсированной стадии заболевания, у пациентов бывают практически ежедневно. Присоединяется отек в области стоп и лодыжек. Однако после ночного отдыха описанные клинические проявления варикозной болезни исчезают. По ночам возникают судороги икроножных мышц.

В стадии декомпенсации чувство тяжести, боль в ногах, отеки нижних конечностей, судороги икроножных мышц носят постоянный характер; Появляются трофические нарушения в виде бурой индурации кожи, выпадения волос, сухой или влажной экземы, трофических язв. Часто наблюдаются кровотечение из лопнувших вен, флеботромбозы и лимфангоиты, рецидивирующее рожистое воспаление.

1.4 Диагностика варикозной болезни

Наличие варикозной болезни устанавливается на основании комплексного анализа данных, полученных при осмотре, и результатов функционально-инструментальных методов исследования.

Методы обследования, применяемые при варикозной болезни [7]:

1. Сбор анамнеза (истории жизни и болезни). На этом этапе выясняются:

§ жалобы (боли, отёки, какие-то наружные проявления варикоза и др.) и их характер;

§ анамнез жизни - с момента рождения до сегодняшнего дня. Сюда же можно отнести опрос по поводу сопутствующих хронических заболеваний, предшествующих травм;

§ анамнез болезни, т.е. течение заболевания. Имеет значение начало заболевания, течение, характер обострений, проведённое лечение и её эффективность;

§ условия жизни и труда, вредные привычки, режим, питание.

2. Внешний осмотр на наличие сосудистых «звёздочек», узлов, расширенных вен, язв, экзем, дерматитов, состояния кожи и её цвет. Осматриваются обе конечности независимо от того, односторонний процесс или двусторонний.

3. Пальпация (ощупывание). Также проводится на обеих ногах. Пальпируются изменённые вены, варикозные узлы, лимфоузлы (могут быть увеличены при тромбофлебите).

4. Функциональные (жгутовые) пробы - для определения состояния клапанной системы и проходимости вен. Самая часто используемая среди них проба Троянова - Тренделенбурга.

5. Лабораторные методы исследования:

§ общий анализ крови - по уровню гемоглобина и скорости оседания эритроцитов можно судить о реологических свойствах крови, а при повышении числа лейкоцитов можно заподозрить воспалительный процесс (тромбофлебит);

§ коагулограмма (кровь на свёртываемость) - даёт возможность судить о свёртывающей системе и риске тромбозов [8].

6. Инструментальные методы исследования

§ Ультразвуковые методы обследования во всём мире признаны самыми информативными в диагностике варикозной болезни. Современные аппараты, при помощи которых проводится ультразвуковое ангиосканирование, позволяют увидеть не только сосуд, но и определить направление и скорость кровотока, наличие тромбов и их форму.

Видов УЗИ несколько: допплерография (оценивается кровоток, состояние стенок и клапанов), дуплексное ангиосканирование (при сочетании нескольких режимов работы на экране получается чёрно-белое и цветное изображение сосуда и состояния кровотока), триплексное (к предыдущему варианту присоединяется и звуковой эффект).

o Рентгенологические методы могут применяться для обследования глубоких вен. При этом контрастное вещество вводится внутривенно. Затем делаются или снимки (флебография), или исследуются различные участки вен при прохождении контрастного вещества (флебосцинтиграфия). В сложных случаях может понадобиться компьютерная томография.

2. Дополнительные методы исследования: флеботонометрия (измерение давления в венах для определения состояния клапанов), плетизмография (определение кровенаполнения сосудов в состоянии покоя и при нагрузке) [3].

Радионуклидная флебосцинтиграфия.

При варикозной болезни визуализируются все глубокие вены, скорость движения крови по ним несколько снижена - до 5-7 см/с (в норме 8-9 см/с). Характерный сцинтиграфический признак болезни - контрастирование перфорантных вен с клапанной недостаточностью, через которые заполняются поверхностные венозные магистрали и их притоки. Кроме того, в условиях полной клапанной недостаточности большой подкожной вены выявляется ее заполнение радиофармпрепаратом сверху вниз. Рефлюкс через расширенное устье малой подкожной вены также может быть зарегистрирован с помощью данного метода. Линейная и объемная скорость кровотока снижается в 2 раза и более по сравнению с нормой.

Дополнительные способы инструментального обследования. Окклюзионная плетизмография позволяет определять тоноэластические свойства венозной стенки на основании изменений эвакуаторного объема крови и времени его эвакуации.

Фотоплетизмография и светоотражающая реография дают возможность оценивать время возвратного кровенаполнения, что указывает на степень венозного застоя. Многократное повторение процедуры позволяет изучать динамику изменений тоноэластических свойств венозной стенки и параметров венозного кровообращения в процессе лечения. Это особенно относится к случаям варикозной болезни с трофическими расстройствами, т. е. когда перед оперативным вмешательством необходимо проведение курса консервативной терапии [2].

Прямая флеботонометрия с измерением венозного давления в одной из вен тыла стопы в статическом положении и во время физической нагрузки долгое время считалась "золотым стандартом" в оценке функции мышечно-венозной помпы голени. Инвазивный характер исследования, а также появление способов непрямой оценки функциональных параметров привели к практически полному вытеснению флеботонометрии из клинической практики.

Рентгеноконтрастная флебография раньше считалась основным методом инструментальной диагностики варикозной болезни. Ее данные позволяли судить о состоянии глубокой венозной системы, стволов подкожных вен, а также точно локализовать несостоятельные перфорантные вены. В настоящее время рентгенофлебография при варикозной болезни практически не применяется, поскольку аналогичную информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования без риска возникновения каких-либо осложнений.

Дифференциальная диагностика варикозной болезни. В первую очередь должна проводиться с синдромом Паркса-Вебера -- Рубашова и, Клиппеля -- Треноне, бедренной грыжей, посттромбофлебитическим синдромом [6].

1.5 Лечение варикозной болезни

Возможно консервативное, флебосклерозирующее, эндоскопическое и традиционное хирургическое лечение варикозной болезни.

1.5.1 Консервативное лечение варикоза

Показаниями к консервативному лечению варикозной болезни служат: ИБС с наличием декомпенсированных пороков сердца, острые заболевания почек, печени, гнойные процессы, ожирение III степени, беременность, тромбооблитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, начальные стадии варикозной болезни, отказ пациентов от оперативного лечения. Консервативное лечение не может справиться с варикозом полностью, однако оно способствует улучшению самочувствия и может замедлить прогрессирование заболевания [5].

Консервативную терапию используют:

* для подготовки больных, имеющих тяжелую форму хронической венозной недостаточности, к оперативному лечению;

* в тех случаях, когда хирургическое вмешательство невозможно или откладывается на время;

* для ускорения реабилитации больных в постоперационном периоде.

Основные задачи консервативного лечения варикоза

* Улучшение флебогемодинамики (применение эластической компрессии, лечебной физкультуры, медикаментозного лечения, прессотерапии, и др.).

* Нормализация функции венозной стенки (медикаментозное лечение).

* Коррекция процессов микроциркуляции, гемореологии и тока лимфы.

* Купирование различных воспалительных реакций.

Особенности режима труда и отдыха, питания

Для достижения наилучших результатов лечебных мероприятий при варикозе необходимо оптимально организовать свою повседневную жизнь.

* Рекомендуется избегать длительных статических нагрузок, стоять или сидеть в одном положении длительное время.

* Те, кто работает стоя, должны улучшать венозный кровоток, переступая 10-15 раз с пятки на носок каждые 20-30 минут.

* Также рекомендуется в течение дня каждые два-три часа отдыхать в положении сидя, поместив конечности горизонтально или выше стула.

* Те, кто по работе вынужден много сидеть, должны через каждые полчаса ходить в течение трех-пяти минут.

* Неблагоприятным фактором, влияющим на кровоток в ногах, является высокая температура воздуха. Если воздух сильно прогрет, а влажность высока, то приток артериальной крови возрастает, а венозный возврат ухудшается.

Рекомендуется чаще совершать пешие прогулки - ходить на работу, за покупками, пользоваться лестницами, а не лифтами и эскалаторами. Отличной профилактикой варикоза являются спокойные пешие прогулки на 2-3 км.

* Необходимо стараться чаще помещать ноги на возвышенное положение (15-20 см выше), это помогает справляться с венозным застоем.

* Не рекомендуется заниматься видами спорта, которые включают в себя резкие нагрузки на ноги - футболом, баскетболом, волейболом, большим теннисом, единоборствами, поднятием тяжестей.

* Для профилактики варикоза лучше всего подходит плавание, езда на велосипеде и лыжные прогулки.

Особенности питания: при наличии отёков следует ограничить количество жидкости, а также соленой и острой пищи, которая способствующей задержке воды в организме.

Необходимо сократить количество жареной пищи, есть больше зелени (петрушки, укропа), свежих овощей и фруктов, содержащих значительное количество витамина С (оказывает капилляропротективное воздействие).

Если была диагностирована венозно-лимфатическая недостаточность, то рекомендуется ограничить прием пищи, содержащей много белков, поскольку она перегружает лимфатические сосуды [4].

Компрессионное лечение варикоза

Существуют четыре основных механизма, за счет которых проявляются лечебные и профилактические эффекты компрессионных средств.

1. Когда межмышечные венозные сплетения и перфорантные вены подвергаются компрессии, это значительно снижает патологическую венозную “емкость” нижних конечностей, из-за этого улучшается пропульсивная способность мышечно-венозной помпы голени.

2. Когда диаметр вены уменьшается при компрессии, это улучшает функционирование клапанного аппарата, возрастает скорость венозного возврата, а это приводит к снижению степени вязкости крови и уменьшению риска образования тромбов.

3. Увеличение тканевого давления (в том числе и в зоне отека) повышает резорбцию внеклеточной жидкости в области венозного колена капилляра, а фильтрация жидкости в артериальном колене снижается. Этот механизм действует при уровне компрессии выше 30 мм рт. ст.

4. Сокращение мышц в ограниченном объеме дает более интенсивную выработку тканевого активатора плазминогена, а это увеличивает фибринолитическую активность крови [3].

Использование компрессионного трикотажа также может уменьшить степень отека при заболеваниях не связанных с варикозом - при сердечной недостаточности, гипоонкотических отеках, воспалительных отеках - но использовать в этих ситуациях можно лишь трикотаж не выше 1 степени компрессии.

Противопоказания к назначению компрессионной терапии при варикозе

При применении компрессии может пострадать артериальное кровоснабжение в том случае, если степень компрессии превышает внутриартериальное давление. Такая ситуация возможна у пациентов с нарушением проходимости артерий (хронические окклюзирующие заболевания артерий). При плече-лодыжечном индексе менее 0,5 компрессионная терапия противопоказана. Однако показания к применению пневматической компрессии шире, и решение о ее назначении у пациентов с заболеванием артерий принимается индивидуально.

* Диабетическая полинейропатия и ангиопатия в тяжелых формах.

* Декомпенсированная сердечно-легочная недостаточность.

* Трофические язвы, имеющие невенозную этиологию.

* Острые инфекции, возникшие в мягких тканях [6].

Использование лечебного компрессионного трикотажа

Применение компрессионного трикотажа при лечении варикоза имеет много существенных преимуществ в сравнении с традиционным бинтованием:

* распределение давления на участке тела не зависит от того, насколько хорошо врач или пациент обладают навыками бинтования, а программируется при изготовлении изделия;

* ношение трикотажа не требует врачебного участия;

* поскольку анатомические особенности конечности учитываются при производстве изделия, нет необходимости в моделировании цилиндрического профиля конечности;

* трикотаж хорошо выглядит и соответствует эстетическим требованиям;

* поддерживает баланс воды и температуру кожи конечности на должном уровне;

* возможен выбор уровня оптимального уровня давления в соответствии с компрессионным классом изделия.

Профилактический вид трикотажа создает нужный уровень физиологически распределенного давления (не более 18 мм рт. ст. на уровне лодыжек). Такие изделия применяются для того, чтобы предупредить возникновение варикоза в группах риска, а не для лечения уже возникшего заболевания [7].

Носить такие чулки (колготки или гольфы) рекомендуется беременным женщинам на малых сроках, тем, кто ведет неспортивный образ жизни, имеет работу, на которой приходится подолгу сидеть или стоять, а также при колебаниях массы тела, при гормональном способе контрацепции и прочих факторах риска. Размеры изделия подбираются в соответствии с размером обуви, ростом и весом.

Лечебный трикотаж гарантирует необходимый высокий уровень давления (от 18 до 49 и более мм рт. ст. на уровне лодыжек). При этом уровень давления, обусловленный классом компрессии, распределяется неравномерно: 100% - на уровне лодыжек, 70% давления - на уровне верхней трети голени, 40% давления - на уровне верхней трети бедра. Размер изделия должен строго соответствовать анатомическим меркам ноги.

Любой лечебный компрессионный трикотаж должен быть изготовлен в соответствии с европейским стандартом - RAL-GZ 387 и быть проверенным на экологическую безопасность (иметь сертификат экологической безопасности, именуемый Oeko-Tex Standard 100) [3].

Уровень терапевтического эффекта лечебного компрессионного трикотажа сильно зависит от степени правильности подбора вида изделия, а также размера и уровня компрессии.

Согласно правилам, пораженная вена должна быть ниже верхнего края лечебного трикотажа на 5-10 см. Если у пациента есть склонность к отекам, то измерить этот уровень необходимо утром в горизонтальном положении.

Трикотаж следует надевать утром в горизонтальном положении. Желательно надеть резиновые перчатки для предотвращения повреждения трикотажа ногтями. Для облегчения надевания к трикотажу часто прилагается специальный следок, который затем легко снимается [4].

Трикотаж не требует специального ухода - ежедневная деликатная стирка при 40 градусах в стиральной машине. Учитывая необходимость ежедневной стирки, желательно иметь 2 пары трикотажа. При подобном уходе трикотаж сохраняет свои свойства в течение 4-6 месяцев.

1 класс компрессии. 18-21 мм рт. ст.

Используется при «синдроме тяжелых ног», склонности к отекам, для профилактики варикозной болезни у беременных, ретикулярном (сетчатом) варикозе, телеангиэктазиях, функциональных флебопатиях, для профилактики тромбоза глубоких вен.

2 класс компрессии. 23-32 мм рт. ст.

Применяется для лечения варикоза, в том числе у беременных, варикотромбофлебите, как дополнение к компрессионной терапии после флебосклерозирования и хирургических вмешательств на венах нижних конечностей. Служит для профилактики в группах риска тромбоза глубоких вен.

3 класс компрессии. 34-46 мм рт. ст.

Лечение варикозной болезни с наличием трофических расстройств и отеков, тромбоза глубоких вен, посттромбофлебитической болезнь, лимфовенозной недостаточности.

4 класс компрессии. Больше 49 мм рт. ст.

Служит для лечения лимфедемы и врожденных флебодисплазий.

Интермиттирующая компрессионная терапия. Чтобы создать переменную компрессию, используют специальные приспособления, напоминающие гольфы или чулки, которые сделаны в виде одно- или несколько секционных камер. В них нагнетается воздух под определенным давлением и в определенном режиме (пневматическая компрессия).

Если у пациента присутствует выраженный неравномерный отек, в результате которого утрачен конический профиль конечности, целесообразно использовать пневматическую компрессию многокамерного типа, которая дает возможность создавать различный уровень давления в камерах (так называемый эффект «бегущая волна»). При этом камеры последовательно раздуваются и сдуваются в течение половины минуты и минуты [5].

Медикаментозное лечение варикоза

Для медикаментозного лечения варикозной болезни в настоящий момент применяют различные препараты, среди которых флебопротекторы, антикоагулянты (такие как клексан (эноксапарин), далтепарин), тромбоцитарные дезагреганты: трентал (ингибитор фосфодиэстеразы), тиклид (блокатор рецепторов к фибриногену), плавикс (блокатор пуринергических рецепторов). а также антигистаминные средства, местные кортикостероиды, НПВС (диклофенак, индометацин, кетопрофен) и системные энзимы (вобэнзим).

Флебопротекторами называют группу препаратов системного действия, которые нормализуют структуру и функции стенки вены. Современные веноактивные препараты должны не только повышать тонус венозной стенки, но и стимулировать лимфатический дренаж и улучшать микроциркуляцию [4].

К группе флебопротекторов относятся

1. Гамма-бензопероны:

* Диосмин (детралекс, флебодиа 600, диовенор, флебодрил): обладает венотонизирующим, лимфотоническим ангиопротективным действием. Снижает растяжимость вен, улучшает их тонус, борется с застоем крови. Стабилизирует сосудистую стенку, за счет чего снижается проницаемость капилляров и увеличивается их резистентность. Также улучшает микроциркуляцию и дренаж лимфы.

Препарат назначают по 1 капсуле 2 раза в сутки или 2 капсулы 1 раз в день.

* Цикло З форт (содержит экстракты иглицы, мяты и аскорбиновую кислоту): этот препарат обладает флеботоническим свойством, поскольку прямо стимулирует постсинаптические альфа-адренергические рецепторы, находящиеся в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, а также уменьшает проницаемость и увеличивает резистентность капилляров. Суточная доза препарата содержит 3 капсулы после принятия пищи.

2. Производные рутина:

* Анавенол: обладает противоотечным и венотонизирующим действием. Дигидроэргокристин может расширять артериолы, благотворно влиять на гладкую мускулатуру, повышая тонус венозных стенок. Рутин и эскулин работают над снижением проницаемости и хрупкости капилляров. Этот препарат назначают по 2 драже три раза в день в течение одной недели, а затем употребляют 1 драже З раза в день. При использовании жидкой формы препарат назначают по 20-25 капель 4 раза в день, как и эскузан. Анавенол рекомендуют комбинировать с производными пентоксифиллина [7].

3. Пикногенолы:

* Эндотелон, который является очищенным экстрактом виноградных косточек, имеющих стандартное содержание процианидоловых олигомеров, оказывает защищающее действие на эндотелий сосудов, оказывает венотонический эффект, останавливает энзимопатическую деградацию коллагена и эластина, повышает периферическую устойчивость капилляров у пациентов с повышенной ломкостью сосудов, уменьшает проницаемость капилляров. Принимается по одной таблетке 2 раза в день.

4. Сапонины:

* Эскузан и Аэсцин получают путем выделения экстракта из семян конского каштана. Он вместе с флавоноидами и прочими субстанциями содержит тритерпенсапонины, которые известны под общим названием эсцин. Его свойства: выраженная капилляропротективная активность, антиэкссудативное и противоспалительное действие. Уменьшение проницаемости капилляров, снижение отечности тканей. Повышение тонуса венозных сосудов, улучшение гемореологии, а также умеренный антикоагулянтный эффект. Данный препарат применяется в дозе 15-20 капель (или 1 таблетка) 4 раза в день.

5. Производные алкалоидов спорыньи:

* Вазобрал. Активным веществом в этом препарате является дигидроэрготамин. Он обладает выраженной альфа-1 и альфа-2-адреноблокирующей активностью, работает над расширением периферических сосудов и повышением тонуса вен. Обычная доза препарата для взрослых людей - 5 мг дигидроэрготамина или 10-20 капель 3 раза в день. Препараты данной группы применяются под контролем врача при тяжелых формах ХВН. варикозный болезнь вена тромбофлебит

Противопоказания

* Этолт. Препарат не применяется при наличии у пациента ишемической болезни сердца, или инфаркта миокарда, а также стенокардии, артериальной гипертензии, сепсиса, выраженных нарушений функционирования печени и почек, а также в первые три месяца беременности, и в период кормления.

6. Синтетические препараты:

* Гинкор-форт. Обладает ангиопротективным действием, повышает тонус вен, уменьшает проницаемость сосудов, улучшает венозный возврат; снижает действие таких веществ как гистамин, серотонин и брадикинин. Назначается по одной капсуле два раза в день после приема пищи. При тяжелых формах хронической венозной недостаточности рекомендуется «вводный» двухнедельный курс лечения: две капсулы два раза в день, с последующим переходом на дозу по стандарту. Препарат не должен применяться при гипертиреозе и одновременно с ингибиторами. Рекомендуется помнить, что гептаминол показывает положительный результат при допинг-контроле [5].

Физиотерапия и лечебная физкультура

Физиотерапию применяют для улучшения тканевого обмена, активизации ферментативных и трофических процессов, стимуляции кровотока в венах и обращения лимфы, а также для повышения общей сопротивляемости и устойчивости организма. В число физиотерапевтических процедур входит магнитотерапия (улучшает кровообращения), принятие радоновых ванны (стимулирует адаптационные свойства организма), ультрафиолетовое и лазерное облучение, квантовая аутогемотерапия (происходит реинфузия крови, подвергшейся облучению).

Также рекомендуются комплексы лёгких динамических упражнений в положении лёжа, исключающие статические нагрузки, плавание и упражнения в бассейне, ходьба (не более 2-3км/сутки), которая должна сочетаться обязательно с ношением компрессионного трикотажа.

1.5.2 Современные методы хирургического лечения варикозной болезни

Основной задачей лечения при варикозной болезни остается устранение патологического движения крови (венозного рефлюкса), которое достигается полным закрытием просвета или удалением пораженных болезнью вен и перераспределением венозного кровотока по здоровым венам конечности. На практике эта цель чаще всего достигается комбинацией нескольких методик: для магистральных вен используется их удаление или термооблитерация (эндовазальная лазерная коагуляция или радиочастотная абляция), а для притоков (небольших «ветвей» и узлов) - удаление по технологии микрофлебэктомии или склерозирования [4].

Ниже приведена классификация основных современных методов хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей:

Комбинированная флебэктомия

ЭХО-склеротерапия

Методики термооблитерации венозных стволов

Лечение лазером (эндовенозная лазерная коагуляция - ЭВЛК)

Радиочастотная абляция (РЧА)

Современные методы удаления вен без разрезов

Операции с хирургическим доступом подразумевают удаление большой или малой подкожных вен и их притоков через хирургический доступ - кожный разрез.

· При малоинвазивных операциях (минифлебэктомия) варикозные вены удаляются через проколы кожи. При этом остаются незаметные следы размером 1-2 мм, которые практически не видны через 3-6 месяцев [6].

С введением радиочастотных и лазерных устройств, в мире произошел переворот в лечении варикозного расширения вен. В Челябинске также разработаны и внедрены оригинальные операции под постоянным ультразвуковым контролем с применением высокоинтенсивного лазерного излучения и радиочастотной энергии. Новые методы называются "абляции подкожной вены": тонкий катетер вводится в больную вену и энергия (радиочастотная или лазерная) запечатывает её, а кровь перенаправляется на другие здоровые вены. Венозный кровоток нормализуется. Методики лечения малотравматичны и максимально безопасны для пациента, обеспечивают стойкий хороший косметический эффект и отсутствие швов. Большинство пациентов сообщают заметное улучшение симптомов в течение 1-2 недель после процедуры. Многие пациенты могут вернуться к нормальной деятельности сразу.

· Радиочастотная абляция варикозно расширенных вен из микровкола

Суть метода: Через вкол иглой по специальной доставляющей системе в просвет варикозной вены вводится радиочастотный волновод.

После воздействия радиочастотных волн на внутреннюю поверхность сосуда вена спазмируется, просвет ее сильно уменьшается, кровоток по ней прекращается, и со временем она полностью закрывается и замещается на соединительную ткань. Операция проводится без разрезов и швов под постоянным ультразвуковым контролем.

Эта процедура избирательно блокирует патологический венозный кровоток в нижних конечностях, приводит к уменьшению и исчезновению расширенных вен. По здоровым венам кровь продолжает двигаться в нужном направлении. После операции обязательно ношение компрессионного трикотажа в течение 1-2 месяцев.

Преимущества методики РЧА:

· Отсутствие хирургических разрезов;

· Короткий период реабилитации (нахождение в стационаре в течение 1 дня);

· Отличный косметический эффект, легкость послеоперационного периода, отсутствие болей и ограничения ходьбы в послеоперационном периоде;

· Возможность проведения операции в сложных и запущенных случаях (индурация кожи, трофические язвы);

· Отсутствие послеоперационных «негативных» проявлений - гематом, парестезий, нейропатий [7].

· Лазерная облитерация подкожных и перфорантных вен

Лазерная облитерация перфорантных вен основана на свойстве лазера оказывать суперточное воздействие на стенку больной вены, не повреждая окружающие ткани, и вызывать ее облитерацию (склеивание). ЛОВ используется для проведения операций в глубине тканей без кожного разреза, только через пункционный доступ иглой.

Преимущества методики:

· Возможность операции без наркоза (под местной анестезией);

· Не требуется госпитализация;

· Минимальная потеря трудоспособности - нет ограничения ходьбы и активности;

· Высокий косметический эффект;

· Возможность выполнять операции при выраженных изменениях кожи.

Операция с использованием лазерного излучения наиболее эффективна при глубоко расположенных измененных варикозных узлах.

· Склерооблитерация вен

Склеротерапия - еще один косметический способ устранения патологических вен (мелкого калибра): в просвет «венозной звездочки» через специальную систему вводят препарат - склерозант, вызывающий «склеивание» участка беспокоящей вены (до 7-8 см). Просвет «звездочки» полностью закрывается в сроки до 1 месяца. Эта процедура не нарушает венозный отток из нижних конечностей, поскольку блокирует только варикозно измененные вены, кровь же продолжает двигаться по здоровым.

В ряде случаев необходимо совмещать методы лечения - радиочастотную абляцию, лазерную облитерацию вен и минифлебэктомию, благодаря чему можно избежать хирургических разрезов на коже и достичь полного лечебного и косметического эффекта [7].

1.6 Профилактика варикозной болезни

Профилактика данного заболевания может быть первичной, которая предупреждает развитие варикозной болезни и вторичной - при наличии патологического процесса. В настоящее время большинство людей уделяют огромное значение профилактике данного заболевания. Регулярно выполняемые простые мероприятия позволяют значительно уменьшить возникновение и дальнейшее прогрессирование варикозной болезни. В этом случае очень важно, в первую очередь, больше двигаться, а также чередовать длительную статическую нагрузку с плаванием, бегом, ходьбой, катанием на велосипеде. Также следует выполнять несложные упражнения на своём рабочем месте. При имеющейся варикозной болезни, необходимо стараться как можно чаще располагать ноги в возвышенном положении. Бороться с лишним весом, не допуская его увеличения. Также очень важно ходить в удобной обуви с максимальной высотой каблука до пяти сантиметров, а при необходимости пользоваться ортопедическими стельками. Кроме того, во время беременности, приёме эстрогенов или оральных контрацептивов обязательным моментом является обследование вен нижних конечностей с помощью ультразвукового исследования.

Группа людей при наличии определённых факторов риска данного заболевания, а также с наследственной предрасположенностью, даже при отсутствии симптоматики варикозной болезни, обязаны проходить дважды в год консультацию у флеболога с применением ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Также если отсутствуют такие осложнения, как тромбофлебит или тромбоз, рекомендуются выполнения регулярных тренировок для вен нижних конечностей. При этом необходимо больше ходить, носить только удобную обувь, плавать, заниматься велосипедным спортом и бегать трусцой. Выполнение всех физических нагрузок должно производиться с применением эластической компрессии [6].

Абсолютно противопоказаны занятия горными лыжами, теннисом, волейболом, баскетболом, футболом, различными видами единоборств, где преобладают нагрузки на вены нижних конечностей, а также упражнения, которые связаны с подъёмом значительных тяжестей. В домашних условиях, после рекомендаций специалиста, выполняют несложные упражнения. Как правило, перед началом занятий ноги должны быть в возвышенном положении в течение нескольких минут, чтобы подготовить организм к некоторым видам упражнений. Выбор темпа и скорости упражнений подбирается строго индивидуально для каждого больного с учётом физических его возможностей. Но основным в такой физкультуре считается её регулярность. Кроме того, рекомендуют применять ежедневно контрастный душ с попеременным массированием ног тёплой и холодной водой, по пять минут.



Глава 2. Анализ эффективности лечения варикозной болезни по данным СП «Поликлиника 2»

В рамках исследования нами были изучены амбулаторные карты пациентов с диагнозом «Варикозное расширение вен нижних конечностей», наблюдавшихся участковым терапевтом с 2011 по 2013 г.г. Для анализа эффективности консервативного лечения было отобрано 30 пациентов, из них 26 женщин и четверо мужчин в возрасте от 26 до 48 лет.

Надо отметить, что все наблюдавшиеся пациенты обращались к терапевту по поводу других заболеваний, а диагноз «Варикозное расширение вен» был сопутствующим или случайно выявленным при осмотре. Все пациенты были направлены на консультацию к флебологу.

Предъявляемые жалобы:

Тяжесть в ногах - 87%;

Боли в нижних конечностях - 60%;

Отеки - 50%;

Косметические дефекты - 100%;

Трофические нарушения - 6%.

Комплекс консервативного лечения включал: рекомендации по диете, режиму, лечебной физкультуре, выполняемой в домашних условиях; назначение флебопротекторов, антикоагулянтов и антиагрегантов курсами 2 раза в год, а также ношение лечебного трикотажа и физиопроцедуры (магнитотерапия).

В течение трех лет наблюдались следующие результаты (таблица 1).

Таблица 1. Результаты консервативного лечения варикозной болезни за период с 2011 по 2013 г.г.

Результат	Количество, %
Клиническое улучшение (уменьшение количества жалоб, субъективное улучшение состояния)	47%
Стабилизация состояния	26%
Ухудшение	27%
Оперативное лечение	20%

Из таблицы видно, что у 47% пациентов, получавших консервативное лечение, наступило улучшение состояния, а у 26% пациентов приостановилось прогрессирование заболевания. Ухудшение состояния у 27% больных могло быть связано с несоблюдением рекомендаций врача, продолжением работы в условиях повышенной нагрузки на ноги, а также со стадией заболевания.

Рис.1. Результаты консервативного лечения, %

26% пациентов было прооперировано в связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения, а также в связи с косметическими проблемами (рис.2). 74% пациентов продолжили консервативное лечение.

Рис.2. Количество пациентов, прооперированных по поводу варикозной болезни



Таким образом, можно сделать вывод, что при условии соблюдения рекомендаций врача и правильного режима консервативное лечение варикозного расширения вен может быть эффективным в большом количестве случаев. Однако некоторым пациентам в связи с неэффективностью консервативного лечения требуется оперативное лечение.



Глава 3. Осложнение варикозной болезни. Роль фельдшера в их профилактике

3.1 Осложнение варикозной болезни

К самым серьезным осложнениям варикозного расширения вен относят:

· острый тромбофлебит поверхностных вен,

· флеботромбоз,

· трофическая язва,

· кровотечение из варикозных узлов.

Тромбофлебит

Патологический процесс, характеризующийся воспалением стенки вены (флебитом) и окружающих её тканей (перифлебитом) с образованием внутрисосудистых тромбов.

Более чем у 90% больных тромбофлебит локализуется на нижних конечностях. Вены нижних конечностей делятся на поверхностные (подкожные) и глубокие, которые соединены между собой анастомозами - коммуникантными (перфорирующими) венами. В Все вены имеют клапаны, которые обеспечивают непрерывный и односторонний кровоток по поверхностным и глубоким венам от периферии к центру, а по перфорантным венам - из поверхностных в глубокие. можно наглядно видеть работу клапанного аппарата вен в норме и при патологии.

Венозные тромбозы по локализации делятся на: тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей (основного ствола большой, малой подкожных вен, притоков подкожных вен и их сочетания) и тромбоз глубоких вен нижних конечностей (берцово-подколенный сегмент, бедренный сегмент, подвздошный сегмент и их сочетания). Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей - наиболее распространённое заболевание. В Приложении В показаны наиболее часто встречаемые места локализации варикозных расширенных (поверхностных) вен нижних конечностей на голени и нижней трети бедра.

Причинами развития поверхностного тромбофлебита могут быть:

изменение интимы сосудистой стенки при образовании варикозных узлов, замедление венозного кровотока с повышением вязкости крови, а также активация коагуляционного каскада (триада Вирхова). Нередко тромбофлебит развивается во время беременности, в послеродовом периоде, после хирургических и гинекологических вмешательств, травм, гнойно-септических заболеваний переохлаждения, переутомления. Тромбофлебитом осложняется также большая кровопотеря, инфаркт миокарда, инсульт и другие тяжёлые состояния.

Клиническая картина тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей

Тромбофлебит может развиться в любом отделе поверхностной венозной системы, поэтому клиническая картина тромбофлебита зависит от локализации тромботического процесса в подкожных венах, его распространенности, длительности и степени вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих пораженную вену.

Наиболее часто локализация тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей - на голени в верхней или средней трети, а также нижней трети бедра. Подавляющее число случаев тромбофлебита (до 95-97%) отмечено в бассейне большой подкожной вены. Острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены слева показан в Приложении Г.

По ходу вены, пораженной тромбом, возникает локальная болезненность в проекции подкожных вен на уровне голени и бедра с вовлечением в процесс тканей, окружающих вену, вплоть до развития резкой гиперемии этой зоны, наличия уплотнений не только вены, но и подкожной клетчатки (появляется плотное и болезненное уплотнение, кожа над ним краснеет).

Чем протяженнее зона тромбоза, тем более выражены болевые ощущения в конечности, что вынуждает пациента ограничить ее движение. Возможно ухудшение общего самочувствия, проявляющееся симптомами общевоспалительной реакции - слабость, недомогание, озноб, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, а в тяжелых случаях до 38-39°С, появляется умеренный отёк конечности. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены.

Однако следует сказать, что клинические проявления у 30% больных с поверхностным тромбофлебитом истинная распространенность тромбоза на 15-20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. Скорость нарастания тромба зависит от многих факторов и в некоторых случаях она может достигать 20 см в сутки. Момент перехода тромбоза на глубокие вены протекает скрытно и не всегда определяется клинически.