Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Кафедра терапевтической стоматологии Кафедра анестезиологии и реаниматологии

Неотложные состояния в практике врача-стоматолога

Учебное пособие

Иркутск 2009

Данное учебное пособие предназначено для самостоятельной аудиторной подготовки студентов стоматологического факультета по теме «Неотложные состояния в практике врача стоматолога»

Составители:

заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ИГМУ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Молоков В.Д.

ассистент кафедры терапевтической стоматологии ИГМУ, к.м.н Галченко В.М.

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИГМУ, д.м.н. профессор Голуб И.Е.

доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ИГМУ, к.м.н. Сорокина Л.В.

врач - стоматолог Куликова М.Н.

Рецензенты:

Профессор кафедры общей хирургии, заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук Брегель А.И.

Заведующий кафедрой хирургической стоматологии ИГМУ, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Карнаухов А.Т.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

В современной стоматологической практике возникновение неотложных состояний достаточно распространённое прогнозируемое явление. Связано это с различными специфическими факторами амбулаторного стоматологического приёма.

Во-первых, это массовый вид амбулаторной медицинской помощи, находящийся по обращаемости на втором месте после общетерапевтического, и, зачастую, времени для всестороннего обследования больного не всегда хватает.

Во-вторых, высок процент пациентов с наличием сопутствующей соматической патологии.

В-третьих, стоматологическое вмешательство у многих больных проводится при значительном психо-эмоциональном напряжении, связанном с длительно продолжающимся болевым синдромом, который обусловливает снижение порога восприятия раздражений и повышает стресс-реакции организма до патологического уровня.

В-четвертых, значительная часть сегодняшних пациентов имеет отрицательные эмоциональные воспоминания о посещении стоматологического кабинета в прошлом.

Помимо всего прочего, не следует забывать и о возможности токсического действия анестезирующих препаратов, способных вызывать тяжёлые осложнения, опасные для жизни пациента. Каждый врач- стоматолог должен уметь распознать наиболее часто встречающиеся неотложные состояния и уметь оказать первую помощь. Однако, в ряде случаев стоматолог оказывается не в состоянии помочь пациенту. Это связано с отсутствием теоретической и моральной подготовки специалиста к возникновению экстренной ситуации. Зачастую врач-стоматолог, единожды столкнувшийся с этой проблемой и испытавший чувства паники и неспособности контролировать ситуацию, отказывается от проведения анестезии, передоверяя её другому лицу, или меняет специализацию.

Всего этого можно избежать, досконально изучив наиболее распространённые неотложные состояния, их клинику, диагностику и проведение первой медицинской помощи. Лишь когда врач поэтапно знает каждый свой шаг при возникновении того или иного осложнения, только тогда он может спокойно и уверенно вести приём пациентов. Для определения того или иного неотложного состояния и усвоения пошаговой методики оказания помощи и создано это руководство в помощь студентам и молодым врачам.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Причины возникновения неотложных состояний

Эмоционально-болевой синдром

Стоматологическое вмешательство - эмоционально травматическое мероприятие для большинства пациентов. Причины подобных реакций разнообразны:

- ранее проведённые болезненные манипуляции,

- страх перед медицинским вмешательством,

- особенности темперамента пациентов,

- пациенты с лабильной психикой и психо-соматическим статусом,

- страх перед возможной болезненностью стоматологических манипуляций.

Профилактика возникновения осложнений вследствие осложнённого психо- эмоционального состояния пациентов.

1. Сбор анамнеза и подготовка больного к предстоящему лечению

а) изучение стоматологической амбулаторной карточки (возраст, паспортные данные, ранее проведённые манипуляции, возможные осложнения).

б) непосредственное знакомство с пациентом. Важное значение имеет внешний вид пациента (наличие поверхностного дыхания, одышки, нездорового цвета лица, значительное беспокойство, гиперемия кожных покровов и т.д.), согласно которому ещё до беседы складывается общее впечатление о состоянии пациента.

в) тщательный сбор анамнеза. Задаётся ряд стандартных вопросов:

- Что Вас беспокоит?

- Как Вы себя на данный момент чувствуете?

- Какие сопутствующие заболевания Вы имеете?

- Какие манипуляции ранее проводились?

- Проводилось ли ранее местное обезболивание, какими препаратами, были ли осложнения?

- Наблюдались ли случаи лекарственной аллергии?

Ответ на основные и ряд дополнительных вопросов позволяет сделать вывод о состоянии здоровья пациента и возможности проведения того или иного лечения.

По соматическому состоянию всех пациентов условно можно разделить на 2 основные группы:

1) практически здоровый пациент,

2) пациенты группы риска:

а) «измождённый пациент» - относится к практически здоровым людям, которые в связи с патологией (острая боль при пульпите, интоксикация при воспалительном процессе) плохо себя чувствуют, недостаточно отдыхали или не могли нормально питаться, что ослабило защитные силы организма

б) пациенты, имеющие сопутствующие заболевания в стадии ремиссии

в) пациенты с непереносимостью лекарственных препаратов, тяжёлыми заболеваниями (постинфарктное состояние в течение 6 мес., постинсультное состояние, системные заболевания крови, соматические заболевания в стадии декомпенсации и т.д.)

Лечение пациентов последней подгруппы проводится только после консультации с лечащим врачом; обезболивание проводится в присутствии врача анестезиолога-реаниматолога.

2. Адекватное обезболивание

Большинство пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, более всего страшатся возможного возникновения боли при лечении. Если вмешательство полностью безболезненное, пациент будет терпеливо и спокойно переносить приём, следовательно, возможно проведение всех манипуляций качественно и в полном объёме.

Для адекватного обезболивания необходим правильный выбор анестетика и анестезирующей дозы. Все анестетики по силе действия делятся на слабые (новокаин), средней силы действия (мепивакаин, лидокаин) и сильные (бупивакаин, артикаин). Необходимо помнить, что применение слабого анестетика для значительно болезненной манипуляции (например, депульпирование зуба) не принесёт ожидаемого обезболивающего действия. В подобных случаях необходимо использовать более сильные анестетики и добиваться высокой степени эффективности обезболивания.

Клиническая эффективность обезболивания оценивается по пятибалльной шкале:

1 - отсутствие анестезии - 0,

2 - слабая анестезия - обезболивание на 20-30%,

3 - средняя анестезия - обезболивание на 30 - 70%,

4 - незначительная болезненность при вмешательстве - обезболивание на 70- 95%,

5 - абсолютно безболезненное вмешательство - 100% обезболивание.

1. Отсутствие анестезии - отмечается при неправильной технике проведения анестезии.

2. Слабая анестезия - применён слабый анестетик при значительных воспалительных явлениях либо неправильная техника проведения анестезии, невозможно проведение депульпирования и лечение глубокого кариеса; возможно снятие зубных отложений.

3. Средняя анестезия - возможно проведение кратковременных вмешательств (лечение среднего кариеса), однако не все пациенты могутвыдержать лечение при таком обезболивании. При данном типе анестезии нежелательно проводить значительно болезненные манипуляции (депульпирование зуба, лечение глубокого кариеса).

4. При этом типе анестезии проводится большинство стоматологических манипуляций.

5. При полном обезболивании наблюдается абсолютная безболезненность вмешательства.

Необходимо отметить, что наиболее оптимальным является лечение при достижении эффективности обезболивания в 4-5 баллов.

Обезболивание пациентов группы риска.

При проведении обезболивания пациентам этой группы необходимо решить 2 задачи: добиться эффективного обезболивания и избежать осложнений.

Часто общие осложнения возникают при передозировке адреналина при использовании анестетика с вазоконстриктором. Пациентам из группы риска с тяжёлыми соматическими заболеваниями необходимо проводить обезболивание анестетиком без вазоконстриктора (например, Septanest 4% SVC). В таких случаях также возможно применять 3% раствор мепивакаина. Особенностью данного препарата является сосудосуживающее действие, то есть он имеет качество вазоконстриктора и может применяться без адреналина. Помимо этого, анестезирующие препараты с адреналином содержат консерванты (сульфиты и парабены), которые могут спровоцировать приступ бронхиальной астмы. При наличии данной патологии также рекомендуется использовать 3% раствор мепивакаина (Scandonest SVC) - анестетик средней силы действия, обеспечивает анестезию при пульпите в течение 20 - 40 мин. Разовая доза препарата составляет 1 - 1,5 карпулы.

3. Премедикация

При подготовке пациента к вмешательству в ряде случаев необходимо проводить премедикацию.

Показания к премедикации:

1) пациенты с психо-эмоциональным возбуждением,

2) пациенты со значительным колебанием АД наряду с препаратами, нормализующими работу сердечно-сосудистой системы (после консультации с терапевтом-кардиологом),

3) при длительных и травматических вмешательствах.

При лёгких формах психо-эмоционального возбуждения назначают таблетированные препараты валерианы. Для снятия чувства страха часто применяют ненаркотические анальгетики, лёгкие транквилизаторы (триоксазин, диазепам (седуксен), М-холиномиметики (метацин).

Примерная схема премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме:

1. Кетанов - 0,01 - 0,02 (1-2таб)

2. Димедрол - 0,05 (1 таб)

3. Метацин - 0,004 (2 таб)

4. Мексидол - 0,25 (2 таб)

Премедикация проводится за 30-40 мин до предстоящего стоматологического вмешательства

Непереносимость составляющих анестезирующих растворов

Идиосинкразия - повышенная чувствительность к медицинскому препарату. Она отмечается к разным составным частям обезболивающего раствора: вазоконстриктору (адреналину), собственно анестетику (новокаин, лидокаин), парабенам и др.

Реакция по типу идиосинкразии не связана с дозой препарата. Иногда даже при введении сравнительно небольших доз появляются общетоксические симптомы: бледность кожи лица, чувство жара и зуд кожных покровов, появление участков гиперемии на коже, ослабление пульса, тахикардия, переходящие в коллапс.

Лечение:

- остановить введение препарата,

- придать пациенту горизонтальное положение,

- ввести внутривенно или внутримышечно 1-2 мл 1% раствора димедрола,

- при необходимости кортикостероиды (1мл преднизолона в/м).

Профилактика.

Проведение пробы на индивидуальную непереносимость препарата по Ю.Г. Кононенко: под слизистую оболочку вводят 0,2 - 0,3 мл раствора анестетика. При повышенной чувствительности ~ через 1 минуту появляется слабость, головокружение, бледность кожи лица, чувство страха. В подобных случаях производится консультация анестезиолога и индивидуальный подбор анестетика.

Наличие сопутствующей патологии

Осложняет проведение большинства стоматологических манипуляций. Требуется тщательный сбор анамнеза. Особенно следует обратить внимание на наличие тяжёлых соматических заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний в стадии декомпенсации (нестабильная стенокардия, инсульт, инфаркт в анамнезе, аритмии, гипертоническая болезнь), сахарный диабет, бронхиальная астма, почечная недостаточность, глаукома.

Лечение пациентов из данной категории должно осуществляться только! после консультации с лечащим врачом, в ряде случаев в условиях стационара.

Требуется выборочное использование тех или иных медикаментозных препаратов, в особенности местных анестетиков. Применение адреналина может спровоцировать острую декомпенсацию сердечной деятельности, гипертонический криз, острый приступ глаукомы.

При наличии сопутствующего заболевания в стадии ремиссии рекомендуется принять в день обращения к стоматологу курсовые препараты, назначенные терапевтом. Возможно использование успокаивающих средств.

Виды неотложных состояний, патогенез, клиника, первая помощь, профилактика

Обморок

Обморок - это приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связанный с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса.

Виды обморочных состояний:

1. Мозговой - развивается вследствие изменения тонуса артерий головного мозга (при артериальной гипертензии, энцефалопатии, эпилепсии, после инсульта).

2. Сердечный - возникает при патологии сердца и сосудов (аортальный и митральный стеноз, коарктация аорты и т.д.)

3. Рефлекторный - развивается под действием боли, психо- эмоционального напряжения.

4. Истерический - возникает в присутствии зрителей, носит демонстративный характер.

Клиника обморока

1. Предобморочное состояние - дискомфорт, ощущение дурноты, головокружение, шум в ушах, нехватка воздуха, появление холодного пота. Продолжительность от 2 до 5 мин.

2. Нарушение сознания (собственно обморок) - потеря сознания, сопровождающаяся бледностью, снижением мышечного тонуса, расширением зрачков. Дыхание поверхностное, брадипноэ. Пульс лабильный, чаще брадикардия до 40-50 в минуту. Артериальное давление снижено до 50-60 мм.рт.ст. Могут быть судороги.

3. Постобморочный период - восстанавливается сознание, пульс частый, сохраняется бледность, учащенное дыхание и низкое артериальное давление.

Неотложная помощь.

- пациенту придать горизонтальное положение, снять галстук, расстегнуть ворот одежды, обеспечить приток свежего воздуха

– вдыхание паров нашатырного спирта (рефлекторное возбуждение дыхательного и сосудисто-двигательного центров) - смочить ватный тампон нашатырным спиртом, сдавить грудную клетку и в момент пассивного расправления осторожно приблизить тампон к носу

– при затяжном течении:

1. 10% раствор кофеин-бензоата натрия - 1 мл (в/м)

2. кордиамин - 1 мл (п/к); при продолжительном обмороке - 2мл (в/в) в 10 мл физ.раствора

3. 5% раствор эфедрина - 1 мл (в/м)

4. при брадикардии - 1% раствор атропина сульфата - 0,6-0,8 мл в разведении физ.раствором 1:1.

Профилактика

Создание комфортной обстановки на стоматологическом приёме, обеспечение безболезненности манипуляций, при необходимости проведение премедикации.

Коллапс

Коллапс - острая сосудистая недостаточность, возникающая в результате изменения соотношения между объёмом циркулирующей крови и ёмкостью сосудистого русла. В основе патогенеза лежит резкое падение сосудистого тонуса, снижение ОЦК. Ключевым звеном является тяжёлое нарушение функции вазомоторных центров с прогрессирующим уменьшением венозного возврата крови к сердцу, уменьшение его работы, ухудшение кровоснабжения головного мозга.

Клиника

Резкое ухудшение общего состояния, выраженная бледность кожных покровов, головокружение, озноб, холодный пот, резкое снижение АД до 30 мм.рт.ст., частый и слабый пульс, частое и слабое дыхание. Периферические вены запустевают, стенки их спадаются. Больные сохраняют сознание, но безучастны к происходящему, либо потеря сознания наступает с задержкой. Часто коллапс является симптомом тяжёлых патологических процессов (острый инфаркт миокарда, шок, внутреннее кровотечение).

Неотложная помощь

– придать больному горизонтальное положение, оксигенотерапия

– преднизолон 1- 2 мг/кг массы тела (в/в)

– вызов реанимационной бригады или анестезиолога

– внутривенная инфузия: физ. раствор, 5% раствор глюкозы не менее 500 мл, полиглюкин, желатиноль - 100 мл.

– кордиамин - 2 мл, разведенный до 10 мл физ.раствором (в/в)

– при ухудшении состояния мезатон 1% - 1 мл, разведенный в 400 мл 5% раствора глюкозы или физ. раствора (в/в со скоростью 20-40 кап в минуту) под контролем АД и пульса

– госпитализация.

Аллергические реакции

Аллергия - это собирательное название группы типовых иммунологических процессов, развивающихся в сенсибилизированном организме генетически предрасположенных индивидов, в форме вторичного иммунного ответа при контакте с антигеном, вызвавшим сенсибилизацию.

В соответствии с классификацией аллергических реакций (P.Gell и K.Coombs, 1963), аллергические реакции, требующие неотложной диагностики и лечения в условиях амбулаторного стоматологического приёма, относятся к реакциям I типа, или гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ). К подобным аллергическим реакциям относятся атопические заболевания (сенная лихорадка, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, бронхиальная астма, некоторые случаи крапивницы, атопический дерматит), а также системную анафилаксию. Это реакции преимущественно гуморального характера, возникающие при повторном контакте с антигеном (от нескольких минут до 4 часов) после окончания сенсибилизации.

Первичный иммунный ответ на аллерген называется сенсибилизацией, продолжается от 7 до 12 дней и заключается в экспансии специфического клона В-лимфоцитов с выработкой достаточно большого количества циркулирующих антител.

Патогенез

1. Иммунологическая стадия - длится от момента попадания аллергена в организм до вторичного внедрения аллергена. Первое проникновение антигена в организм вызывает синтез Ig E и Ig G4. Эти антитела связываются с мембранами базофилов и тучных клеток, сенсибилизируя их к данному аллергену. При повторном проникновении аллергена в организм происходит соединение его с антителами на мембране сенсибилизированных клеток.

2. Патохимическая стадия - освобождение, активация и синтез биологически активных веществ - гистамина, гепарина, факторов хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов, серотонина, протеазы, а также медленно реагирующей субстанции анафилаксии МРС-А, простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов.

3. Патофизиологическая стадия - ответная реакция клеток, тканей и органов на действие БАВ. Медиаторы воспаления вызывают расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, гиперсекрецию желез, спазм гладкой мускулатуры, изменение свертываемости крови, инфильтрацию тканей эозинофилами, ферментативное повреждение тканей. Источником аллергической реакции при атопии, помимо бытовых антигенов, может являться латекс. Клинически это проявляется крапивницей и ангионевротическим отёком (отёк Квинке).

Крапивница

– локальные высыпания на коже, состоящие из волдырей и эритемы, сопровождающиеся зудом кожи. Острая крапивница обычно проходит самопроизвольно в течение 1-7 дней. Нередко появление крапивницы на коже и слизистых оболочках сопровождается общими реакциями: слабость, головная боль, повышение температуры тела до 38-39°С, снижением АД.

Лечение.

– прекратить манипуляции,

– 2% раствор супрастина - 2мл (в/м),

– 5% раствор аскорбиновой кислоты - 5мл (в/м).

Ангионевротический отёк (отёк Квинке)

– аллергическая реакция со значительными участками отёка, захватывающими как кожу, так и рыхлые подкожные соединительнотканные структуры. Преимущественная локализация в области глаз, носа, слизистых оболочек губ, полости рта, гортани, бронхов. Отёк развивается за 4-6 часов и сохраняется 10-12 часов. Некупированный отёк гортани может привести к летальному исходу!

Клиника

Внезапное начало, появление над уровнем кожи припухлости эластической консистенции со стертыми границами, значительный отёк губ, бледность кожи, отек гортани сопровождается «лающим кашлем», затрудненным дыханием, перерастающим в одышку инспираторно- эксператорного типа.

Лечение:

– прекратить манипуляции

– придать больному горизонтальное положение

– 2% раствор супрастина - 2 мл (в/в медленно)

– преднизолон 1- 2 мг/кг массы тела (в/в)

– при значительном снижении АД - 1% раствор мезатона - 1 мл (в/м)

– при нарастающем цианозе с угрозой асфиксии проведение коникотомии или трахеотомии

– госпитализация

Анафилактический шок

– тяжелое проявление гиперчувствительности немедленного типа, возникающее в ответ на введение разрешающей дозы антигена.

Даже при минимальном поступлении препарата происходит сшивание иммуноглобулинов (в частности, Ig Е) с антигеном. Образующийся комплекс фиксируется на поверхности тучных клеток. Это запускает каскад биохимических реакций, приводящих к дегрануляции тучных клеток. При возбуждении тучных клеток высвобождаются медиаторы (гистамин, серотонин, фактор агрегации тромбоцитов, простагландины и т.д.). Как следствие, нарушение функции сердечно-сосудистой, эндокринной систем, что может вызвать терминальные нарушения, то есть шок.

Истинные аллергические реакции могут возникать уже при первом контакте с лекарственным препаратом. Это обусловлено наличием у многих лекарств, сходных структур (перекрестные антигенные детерминанты). Например, новокаин и сульфодиметоксин имеют аминогруппу в пара- положении, что делает их сходными в антигенном отношении (табл.1)

Табл.1

Факторы риска

Индуцировать и усугублять анафилаксию могут хронические стрессовые состояния, физическая нагрузка, в-адренергические блокаторы (используемые даже в виде глазных капель). Лица, страдающие бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недостаточностью имеют более высокий риск развития тяжелой или летальной аллергической реакции.

Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких секунд до 2 часов от начала контакта с аллергеном. В развитии анафилактической реакции у больных с высокой степенью сенсибилизации ни доза, ни способ введения препарата не играют решающей роли!

Клинические варианты анафилактического шока:

· Типичная форма:

– резкое возникновение состояния дискомфорта,

– появление страха смерти.

– тошнота, рвота,

– резкая слабость,

– покалывание и зуд кожи лица, шеи, рук,

– чувство тяжести за грудиной,

-затрудненное дыхание,

– головокружение, головная боль.

· Гемодинамическая форма:

– слабость пульса или его исчезновение,

– нарушение ритма сердца, экстрасистолы,

-резкое падение АД,

-бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия.

· Асфиксический (астматический вариант):

– острая дыхательная недостаточность, обусловленная отеком слизистой оболочки гортани,

– бронхоспазм вплоть до полной непроходимости бронхиол,

– отек легкого.

· Церебральный вариант:

– психомоторное возбуждение, страх,

– нарушение сознания, судороги,

– дыхательная аритмия,

-в тяжелых случаях отек головного мозга, эпилептический статус с остановкой сердца и дыхания.

· Абдоминальный вариант:

– резкие боли в эпи- и мезогастральной области,

– синдром раздражения брюшины.

· Молниеносная форма:

– общая заторможенность,

– снижение АД менее 60 мм.рт.ст. или не определяется,

– пульс пальпируется только на сонных и бедренных артериях, брадикардия 30-40 уд/мин или тахикардия > 150 уд/мин, экстрасистолы,

– удушье, цианоз и бледность кожных покровов,

– расширяются зрачки,

– угроза остановки сердца и дыхания.

Неотложная помощь:

– прекращение введения аллергена, место инъекции обкалывается 0,1% раствором адреналина в количестве 0,5 мл,

– придать больному горизонтальное положение, приподнять нижние конечности,

– обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (удалить съемные протезы, повернуть голову набок, фиксировать язык, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать проводить искусственное дыхание),

– ингаляции увлажненным кислородом,

– введение 0,1% раствора адреналина в количестве 0,5 мл в 5мл изотонического раствора (в/в медленно). При затрудненной венепункции вести адреналин (в/м) в корень языка или интратрахеально через коническую связку (между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща гортани),

– в/в введение физ.раствора или 5% раствора глюкозы до 1000 мл,

– преднизолон 3 мг/кг массы тела (в/в, при невозможности в/м),

– 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты - 100- 200 мл (в/в),

– при бронхоспазме - 2,4% раствор эуфиллина - 10 мл (в/в медленно) в 10 мл физ.раствора либо 0,5% раствор изадрина - 2 мл,

- для поддержания сердечной деятельности - 0,06 % раствор коргликона в 10 мл физ.раствора (в/в),

– 1% раствор фуросемида - 2-4 мл,

– для нейтрализации медиаторов аллергической реакции 1% раствор димедрола - 2-4 мл,

– при отсутствии нарушений кровообращения - раствор эпинефрина 1:1000 - 0,3-0,5 мг; при нарушении кровообращения - раствор 1:10000 - 0,3-0,5 мг (в/в струйно),

– при отсутствии улучшения в состоянии больного - повторить введение препаратов и перейти к капельному введению полиглюкина, рефортана или стабизола 6%, физ.раствора с добавлением во флакон 2-3 мл дексаметазона (до 80 капель в мин),

– госпитализация.

Профилактика

Тщательный! сбор анамнеза, при необходимости консультация анестезиолога, аллерголога, госпитализация в стационар.

Гипертонический криз

Гипертоническая болезнь - заболевание, основными проявлениями которого являются повышенное артериальное давление в частом сочетании с церебральными расстройствами сосудистого тонуса; стадийность в развитии симптомов, выраженная зависимость течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления при отсутствии видимой причинной связи болезни с первичным органическим поражением каких-либо органов и систем.

Гипертонический криз - это резкое обострение болезни на короткий срок, характеризующийся рядом нервно-сосудистых нарушений и последующими гуморальными реакциями.

Клиника

Гипертонический криз I типа: вызван выбросом в кровь адреналина, более характерен для ранней стадии болезни. Клинически проявляется дрожью, сердцебиением, головной болью, начинается внезапно, повышение АД незначительно.

Гипертонический криз II типа: вызван выбросом в кровь норадреналина, встречается на поздних стадиях ГБ. Проявляется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением зрения («летающие мушки», темные пятна перед глазами). Может развиться нарушение мозгового кровообращения или инсульт. Развивается постепенно, систолическое давление - 200 мм.рт.ст. и выше, диастолическое давление - выше 120 мм. рт. ст.

Неотложная помощь.

– холод на затылок,

– седуксен 20 мг + баралгин 500 мг в 10 мл физ.раствора (в/в),

– дибазол 0,5% - 5 мл (п/к),

– лазикс 20 мг (в/в),

– клофелин - 1-2 таб. под язык при кризе I типа,

– пентамин 5% (в/в на глюкозе при кризе II типа),

– госпитализация.

Ишемия миокарда

Приступ стенокардии - ишемия миокарда вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Инфаркт миокарда - ишемический некроз сердечной мышцы, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его кровоснабжением по коронарным артериям.

Клинические варианты инфаркта миокарда:

· Типичная форма:

– боль за грудиной, различной интенсивности, давящая, сжимающая. Вначале боль не очень резкая, затем ее интенсивность увеличивается, и боль становится значительной;

– характерна иррадиация в левую руку, левую лопатку, шею, нижнюю челюсть;

– боль носит волнообразный характер: то усиливается, то ослабевает, может продолжаться несколько часов и даже суток;

– отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ, повышенная потливость, брадикардия, снижение АД.

· Астматическая форма:

– протекает по типу сердечной астмы или отека легких.

· Абдоминальная форма:

– характеризуется болевым синдромом с локализацией боли в надчревной области

· Аритмическая форма:

– начинается с различных нарушений ритма сердца - приступов мерцательной аритмии, наджелудочковой или узловой тахикардии, экстрасистолии.

· Церебральная:

– сходна по клинической картине с обмороком или инсультом.

Табл. 2

Дифференциальная диагностика ишемии

Лечение.

– нитроглицерин 0,0005 г - 1-2 таб. под язык (при отсутствии терапевтического эффекта после повторного 2-х - 3-х кратного приема нитроглицерина с интервалом в 5-10 мин - вызвать кардиологическую бригаду (подозрение на инфаркт миокарда),

– баралгин 5-10 мл на глюкозе или анальгин 50% - 2 мл,

– димедрол 1% - 2 мл (в/в струйно),

-папаверин 2% - 2 мл,

– промедол 2% - 1 мл или фентанил - 0,005% - 2 мл (в/м) либо комбинированное в/в введение 0,005% раствора фентанила - 1-2 мл и 0,25% раствора дроперидола - 2 мл,

– госпитализация.

Аритмия

Причиной возникновения аритмии является рефлекторная реакция, идущая из области операционного воздействия или в результате фармакологического действия анестетиков на фоне метаболического ацидоза вследствие стрессового фактора.

Клиника

Неприятные ощущения в области сердца, чувство трепетания, беспокойство. Определяются признаки расстройства кровообращения и сердечной недостаточности (набухание подкожных вен, цианоз на периферии тела).

Неотложная помощь:

- прекращение вмешательства, придать больному удобное положение,

- внутрь настойка валерианы или пустырника, либо валидол под язык, либо седуксен 10 мг per os в жидком виде,

- при нарастании симптомов аритмии вызвать кардиологическую бригаду, обеспечить пациенту покой, оксигенация,

- при пароксизмальной тахикардии - обзидан (анаприлин) - 5 мл peros,

- госпитализация.

Астматический статус

Астматический статус - это длительно не купирующийся приступ удушья с развившейся относительной блокадой в2-рецепторов с формированием тотальной бронхиальной обструкции, развитием легочной гипертензии и острой дыхательной недостаточности

Клиника

I стадия: формируется рефрактерность к симпатомиметикам, развивается нарушение дренажной функции бронхов, приступ не удается купировать в течение 12 ч и более.

II стадия: прогрессирующие нарушения дренажной функции бронхов, просвет которых переполнен густой слизью. Постепенно формируется синдром «немого легкого»: над отдельными участками легких перестают выслушиваться ранее определявшиеся свистящие хрипы. Состояние больного крайне тяжелое: сознание заторможено, кожные покровы цианотичны, покрыты липким потом, отмечается выраженная тахикардия, АД имеет тенденцию к повышению.

III стадия: значительные нарушения функций ЦНС с развитием картины гиперкапнической и гипоксимической комы (утрата сознания, понижение тонуса мышц, дыхание по типу Чейна-Стокса).

Неотложная помощь:

- оксигенотерапия (увлажненный О2 через носовой катетер),

- дексазон 4 мг (в/в) или преднизолон 2-3 мг/кг массы тела (в\в),

- эуфиллин 2,4% - 15 мл, разведенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы (в\в капельно),

- 100-150мг гидрокортизона или 90-120 мг преднизолона в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия (в/в капельно),

- строфантин 0,05% - 0,5 мл в разведении (в\в медленно),

- госпитализация.

Судорожные состояния

Судороги - это внезапные приступы клоническких или клонико- тонических непроизвольных сокращений мышц с потерей или без потери сознания. Судороги возникают вследствие органического или функционального поражения нервной системы.

Клиника:

Независимо от этиологии приступы судорог характеризуются внезапным началом, двигательным возбуждением, нарушением сознания и потерей контакта с окружающим миром. Голова запрокидывается, руки сгибаются в локтевых суставах, ноги вытягиваются, нередко отмечаются прикусы языка, замедление пульса, урежение или кратковременная остановка дыхания. Подобная тоническая судорога длится не более 1 мин. и сменяется глубоким вдохом и восстановлением сознания.

Клоническая судорога начинается подергиванием мышц лица с переходом на конечности. Затем появляется шумное дыхание, пена на губах, прикус языка, учащение пульса. Судороги могут быть различной продолжительности и следовать одна за другой; иногда заканчиваются летальным исходом. После приступа больной засыпает, а при пробуждении может ничего не помнить и ощущать себя здоровым.

Тетанические судороги - это мышечные сокращения, следующие друг за другом без расслабления и сопровождающиеся болевыми ощущениями.

Большие припадки эпилепсии возможны в любом возрасте. В 10% случаев предшествует аура (период предвестников). Затем больной с криком падает, у него возникает тоническая судорога продолжительностью до 30 сек с апноэ, цианозом и переходом в клонические судороги длительностью до 2 мин, со слюнотечением, иногда рвотой непроизвольными мочеиспусканиями, дефекацией и последующим засыпанием.

Первая помощь:

- предупредить возможные ушибы головы, рук и ног при падении и судорогах (под голову подложить подушку, руки и ноги придерживают),

- обеспечить свободную проходимость дыхательных путей (расстегнуть воротник, ослабить пояс),

- если характер припадка и диагноз заболевания не установлены - проверяют реакцию зрачков на свет: при эпилепсии зрачок не реагирует на свет во время припадка, у здоровых и больных истерией при приближении источника света к глазу зрачок суживается,

- реланиум 2-4 мл (в\в струйно),

- нельзя! давать воду или лекарственные препараты, назначать препараты камфары,

- после припадка не следует пытаться разбудить больного,

- госпитализация.

Гипогликемическая кома. Кетоацидотическая кома

Гипогликемическая кома - острое состояние, развивающееся при быстром понижении концентрации глюкозы в крови и резком падении утилизации ее мозговой тканью.

Клиника

Развивается быстро - профузный пот, бледность и влажность кожных покровов, влажность языка, поверхностное ритмичное дыхание, отсутствие запаха ацетона изо рта и гипотонии глазных яблок. Возможны тризм челюстей, положительный симптом Бабинского. Отмечаются тахикардия, аритмия лабильность АД.

Кетоацидотическая кома - развивается при быстром прогрессировании метаболических нарушений в результате поздней диагностики сахарного диабета, нарушения диеты, инфекционных заболеваний, физического и психического напряжения у больных СД. Клиника

Кома развивается постепенно в течение нескольких часов или дней. Появляется утомляемость, слабость, жажда, сильные головные боли, головокружение, звон в ушах, возбуждение, бессонница, сменяющиеся вялостью, апатией и сонливостью, анорексией, тошнотой рвотой, полиурией. Характерны сухость кожных покровов и слизистых оболочек, сухой, обложенный коричневым налетом язык, запах ацетона изо рта, тахикардия, снижение АД.

Стадии нарушения сознания:

I. Оглушенность (больной заторможен, сознание несколько спутано).

II. Сонливость (больной легко засыпает, но может самостоятельно односложно отвечать на вопросы).

III. Сопор (больной находится в состоянии глубокого сна и выходит из него только под влиянием сильных раздражителей).

IV. Собственно кома (полная потеря сознания, отсутствие реакции на раздражители).

Табл. 3

Дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете

Примечание: ИНЗД - инсулиннезависимый диабет, ИЗД - инсулинзависимый диабет.

Первая помощь:

- при затруднении дифференциального диагноза комы, в любом случае вводится 40% раствор глюкозы - 20 мл (в\в), так как гипогликемическая кома более опасна для коры головного мозга, чем диабетическая кома,

- при низком АД вводится физ.раствор (в\в капельно),

- 40% раствор глюкозы вводить до появления признаков сознания у больного,

- внутрь сладкий чай, мед, конфеты,

- госпитализация.

Острая дыхательная недостаточность

Наиболее часто ОДН (асфиксия) встречается в результате нарушения внешнего дыхания. Причиной асфиксии могут быть механические препятствия доступа воздуха в дыхательные пути при сдавлении их извне или значительном сужении при воспалительном, аллергическом отеках, западении языка, спазмах голосовой щели, мелких бронхов и т.д.

Частой причиной асфиксии может стать закрытие просвета дыхательных путей в результате аспирации крови, рвотных масс, попадания различных инородных тел.

Виды травматической асфиксии по Г.М. Иващенко:

1. Дислокационная - вызванная смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка).

2. Обтурационная - вследствие закрытия верхнего отдела дыхательного пути инородным телом.

3. Стенотическая - сужение просвета дыхательного пути в результате кровоизлияния, отека слизистой оболочки.

4. Клапанная - за счет образования клапанов из лоскутов поврежденного мягкого неба.

5. Аспирационная - при попадании в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс.

На поликлиническом приеме больных врачу-стомотологу наиболее часто приходится встречаться со стенотической (при воспалительном, аллергическом отеках) и обтурационной (при попадании в дыхательные пути - оттискного материала, марлевого шарика, зуба) формами асфиксии. Клиницистам известно, что при быстро, остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и затем останавливается, быстро развиваются судороги, зрачки расширяются. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания. В этой ситуации действия медицинского персонала должны быть четкими и быстрыми.

Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности: При дислокационной недостаточности:

- необходимо быстро запрокинуть голову больного назад, одновременно выдвинув нижнюю челюсть вперед (ликвидирование западения языка),

- при неустойчивом эффекте установить воздуховод между корнем языка и задней стенкой глотки; при отсутствии воздуховода, а также пациентам с переломом нижней челюсти следует захватить язык пальцами и вывести из полости рта, фиксировав его; придать больному положение лежа на животе лицом вниз.

При обтурационной дыхательной недостаточности:

- пальцами или с помощью слюноотсоса освободить полость рта от инородных тел,

- положить пострадавшего животом на колено оказывающего помощь, таким образом, чтобы голова свисала вниз и ударить между лопатками,

- эффект положительный (инородное тело удалено),

- искусственное дыхание, оксигенотерапия,

- госпитализация.

При положительном эффекте пальцами удаляют остаток инородного тела изо рта. Если инородное тело удалить не удалось, производится интубация трахеи или коникотомия. Больному запрокидывают голову, пальцами левой руки нащупывают углубление между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща. Колющим движением скальпеля рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция и коническая связка. Появляется свистяще дыхание. В разрез вводится зажим, и рана расширяется для свободного дыхания. Конкурирующим коникотомии методом считается введение через коническую связку в просвет трахеи 2-3 игл с широким просветом, либо троакара. После восстановления дыхания и удаления инородного тела рану ушивают, или производят трахеотомию.

При стенотической асфиксии проводится патогенетическое лечение:

- вскрытие флегмоны, рассечение тканей с целью удаления гематомы,

- тавегил 0,1% - 2 мл или димедрол 1% - 2-3 мл (в/м),

- коникотомия,

- после восстановления дыхания выполняется трахеотомия,

- госпитализация.

стоматология анафилактический ишемия реанимация

Сердечно-легочная реанимация при остановке дыхания и кровообращения

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА

1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

(ИБС, ОСТРАЯ ОБСТУКЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ СИНДРОМ НИЗКОГО ВЫБРОСА, КАРДИОМИОПАТИИИ, МИОКАРДИТ ТРАВМА И ТАМПОНАДА ПРЯМАЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ, ФИБРИЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ, ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ, АСИСТОЛИЯ, ЭМД)

2. ЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ПРИЧИНЫ

· ГИПОВОЛЕМИЯ

· НАПРЯЖЕННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

· ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ

· ВАГАЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС

3. РЕСПИРАТОРНЫЕ ПРИЧИНЫ

· ГИПОКСИЯ

· ГИПЕРКАПНИЯ

4. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

· Дисбаланс калия

· Острая гиперкальциемия

· Циркулирующие катехоламины

· Гипотермия

5. ЭФФЕКТЫ МЕДИКАМЕНТОВ

· Прямое фармакологическое действие

· Вторичные эффекты

· (трициклические антидепрессанты, сердечные гликозиды, антагониста кальция)

6. РАЗНЫЕ ПРИЧИНЫ (электротравма, утопление) ВИДЫ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА

· АСИСТОЛИЯ

· ФИБРИЛЯЦИЯ

· ЭЛЕКТРО-МЕХАНИЧЕСКАЯ ДИССОЦИАЦИЯ (ЭМД)

ПРЕДВЕСТНИКИ АСИСТОЛИИ

· БРАДИКАРДИЯ

ПРИЧИНЫ АСИСТОЛИИ

· Гипоксия

· Гипер- и гипокалиемия

· Ацидоз

· Передозировка лекарственных средств

· Гипотермия

· Резко повышенный парасимпатический тонус (например: после дефибрилляции)

ПРЕДВЕСТНИКИ ФИБРИЛЯЦИИ

· Мерцательная аритмия

· Пароксизмальная тахикардия

· Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

ПРИЧИНЫ ЭМД

1. Гиповолемия

2. Тромбоэмболия легочной артерии

3. Напряженный пневмоторакс

4. Тампонада сердца

5. Препятствие притоку или оттоку крови от сердца

6. Гипоксемия

7. Передозировка лекарственных средств (трициклические препараты, антидепрессанты, сердечные гликозиды, в-адреноблока- торы антагонисты кальция)

8. Гиперкалиемия

9. Ацидоз

10. Обширный инфаркт миокарда, кардиогенный шок

ПРИЧИНЫ ФИБРИЛЯЦИИ

· Факторы, которые могут вызвать рефрактерность (ошибки СЛР: непроходимость дыхательных путей, отсутствие или асимметричный характер вентиляции легких, неэффективный, непрямой массаж сердца)

· Метаболические нарушения (диабетический ацидоз, гипергликемия, гипотермия, гиповолемия)

· Передозировка кокаином, трициклическими антидепрессантами, наркотическими анальгетиками, различные осложнения сердечно- легочной реанимации

Для диагностики отсутствия дыхания и кровообращения (клинической смерти) достаточна регистрация трех основных признаков:

1. Отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки, определяемые визуально.

2. Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях.

3. Отсутствие сознания.

СТАНДАРТЫ СЛМР

Во многих странах мира в настоящее время принят стандарт СЛМР.

В частности, в 1983 г. рекомендован Американской сердечной ассоциацией, а в 1988 г. - Комитетом по СЛР Всемирной Федерацией общества анестезиологов. (JAMA, 1992, v.16, P. 2135-2302, P. Safar and Nicholas G. Bicher «Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation»), 2009 г. Методические рекомендации Российского Совета по реанимации.

СТАНДАРТЫ СЛМР 2009

Современный стандарт СЛМР включает 3 стадии и в каждой из низ 3 этапа:

1 -я стадия - первичный реанимационный комплекс (элементарное поддержание жизни) -Basing life support - BLS:

Ш A (airway) - восстановление проходимости дыхательных путей,

Ш В (breathe support) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ),

Ш С (circulation support) - поддержание кровообращения, предварительно сделав прекардиальный удар при остановке сердца.

2 -я стадия - дальнейшее поддержание жизни (Advanced life support):

Ш D (drugs and fluids i. v.) - введение медикаментов и растворов;

Ш Е (EKG) - электрокардиография;

Ш F (fibrillation treatment) - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция).

3 -я стадия -длительное поддержание жизни (Prolanged life support):

Ш G (gauging) - оценка состояния и принятие решения о дальнейших действиях);

Ш H (human mentation) - оценка мышления; восстановление функции мозга;

Ш I (intensive care) - интенсивная терапия.

Всем указанным выше мероприятиям предшествует подготовительный период реанимации, предусматривающий:

— диагностику терминальных состояний;

— укладывание на спину на жесткое основание;

— освобождение от стесняющих частей одежды.

Учитывая острейший дефицит времени, вызванный продолжающейся гипоксией коры головного мозга, подготовительный этап реанимации должен занимать не более 10--15 сек., что возможно только при строго определенной последовательности действий и отработке этих навыков.

Диагностика клинической смерти проводится, по основному, раннему, достоверному признаку--отсутствие пульса на сонных артериях и более позднему -- широких зрачков глаз. (Рис.1)

Рис. 1. Реакция зрачка на свет, (а - отсутствие сужения зрачка под действием света во время клинической смерти, б - при поднимании века у здорового человека, в - сужение зрачка здорового человека под действием света.).

Для пальпации сонных артерий достаточно указательным и средним пальцами (пальцы располагать плашмя, а не кончиками), нащупать боковую поверхность щитовидного хряща, скользя затем по нему в направлении к позвоночнику, нащупать пульсирующую артерию. Отсутствие пульсации в этой области указывает на прекращение сердечных сокращений. Проверяя пульс, надо не прижимать сонную артерию, а только прикасаться к ней. (Рис. 2).

Рис. 2 Определение пульса на сонной артерии

Проверяйте пульс в течение 5--10 сек. К этому приему нужно откоситься так же ответственно, как и к технике искусственного дыхания и массажа сердца.

1) Диагноз клинической смерти должен быть поставлен в течение 8-10 секунд. Как только поставлен диагноз остановки кровообращения, следует отметить время остановки и немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Ш A (airway) - восстановление проходимости дыхательных путей