— когда засвидетельствовано вдыхание инородного тела.

В этих случаях необходимо проведение одного из двух механических действий, которые приводят к повышению внутрилегочного давления и удаления инородного тела.

Если пострадавший находится в сознании, то:

— делают 3--5 резких ударов кистью руки в межлопаточную область. У маленьких детей инородное тело удаляют, придав ребенку положение вниз головой (на руке реаниматора) и поколачивая по спине;

— резко нажимают на брюшную стенку в направлении к диафрагме. Для выполнения данного приема необходимо обхватить двумя замкнутыми руками пострадавшего, стоя позади него, и произвести резкое скользящее движение по передней стенке живота от пупка кверху, по направлению к диафрагме.

Если пострадавший без сознания, то:

— для того, чтобы произвести удары по спине, пострадавшему придают положение, лежа на боку, чтобы его лицо было обращено к оказывающему помощь, а грудная клетка находилась напротив коленей реаниматора. В области между лопаточных костей пострадавшему производят 3--5 ударов кистями рук;

— в положении лежа на спине и с запрокинутой назад головой удаление инородного тела из дыхательных путей достигается резким толчкообразным давлением одной или двумя ладонями рук в поддиафрагмальную область, после чего проводится искусственное дыхание.

Эффективность этих приемов в том, что инородное тело создает герметизацию трахеи, при этом сохраняется остаточный объем воздуха в легких и при форсированном (удар, толчок) выдохе можно вытолкнуть инородное тело из гортани и трахеи за счет воздушной волны, образованной остаточным воздухом.

4. При затоплении дыхательных путей с целью удаления «жидкости» поворачивают голову пострадавшего в сторону и много раз резко, толчками давят одной или двумя ладонями рук в поддиафрагмальную область. Когда жидкость перестает течь из полости рта, осуществляется искусственное дыхание (рис. 8)

Рис. 8 Удаление воды и инородных тел

Восстановление проходимости дыхательных путей достигается также введением S-образной трубки или воздуховода, интубацией трахеи и отсасыванием содержимого из глотки и трахеи.

Для этого одной рукой за лоб запрокидывают голову назад, а другой максимально раскрывают рот и вводят один конец воздуховода до надгортанника и создают герметизацию полости рта резиновой прокладкой воздуховода в области губ, зажимают нос и проводят искусственную вентиляцию легких. (Рис.9, 10)

Рис. 9 «Ротационный» метод введения S-образного воздуховода

Рис. 10 Установка орофарингеального и назофарингеального воздуховода

Возможна установка ларингеальной маски, однако это требует определенных навыков от врача (рис. 11).

Рис. 11 Установка ларингеальной маски

Идеальным способом обеспечения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи (интубационной трубкой, COMBITUBE). Интубация трахеи требует навыков от реаниматолога (рис. 12).

Рис. 12 Интубация трахеи

COMBITUBE может быть применена для интубации трахеи стоматологом в экстремальной ситуации и не требует специальной подготовки специалиста (рис. 13).

Впервые внедрен в 1987 г. Michael Frass профессором университетской клиники Вены (Австрия), установившим потребность в альтернативном дыхательном приспособлении для медицинского персонала, не имеющего опыта обычной эндотрахеальной интубации. Разработка и производство - Sheridan Corporation (США). На протяжении 10 лет используется в мировой практике при догоспитальной помощи и обезболивании. Уникальное, запатентованное приспособление.

? Аккуратно введите Combitube до тех пор, пока два черных кольца (метки глубины) не окажутся между зубами или деснами пострадавшего.

Рис. 13 Установка Combitube

ПРИМЕЧАНИЕ:

Если трубка введена слишком глубоко, вентиляция будет безуспешной из-за того, что глоточный баллон закроет вход в трахею.

COMBITUBE вводится вслепую, без ларингоскопа, обычно в при «нейтральном» положении головы пациента. Почти все такие введения приведут к попаданию трубки в пищевод (97-98%).

Верификация расположения производится путем аускультации легких и наблюдения дыхательных экскурсий грудной клетки (как при эндотрахеальной интубации).

Где бы не находился конец трубки, в пищеводе или в трахее, может быть проведена полноценная вентиляция.

Рис. 14 Надуйте большую глоточную манжету прилагаемым 140 мл. шприцем через синий контрольный баллон, обозначенный № 1. Введите рекомендуемый объем воздуха до плотного прилегания манжеты

ПРИМЕЧАНИЕ: трубка слегка поднимется изо рта пациента при наполнении манжеты - это нормально.

Рис. 15 Раздуйте малую, концевую манжету прилагаемым шприцем через белый контрольный баллон, обозначенный № 2

ПРИМЕЧАНИЕ: из-за большой частоты введения в пищевод, эта манжета обычно раздувается в пищеводе для создания барьера против аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка.

Подключите устройство для вентиляции (мешок Амбу) к синему просвету, обозначенному № 1. Выслушайте дыхательные шумы над обоими легкими и оцените дыхательные экскурсии грудной клетки для подтверждения расположения трубки. Если шумы выслушиваются, продолжите вентиляцию.

Рис. 16 Если дыхательные шумы не выслушиваются при вентиляции через синий просвет, переключите вентилятор на прозрачный просвет, обозначенный № 2 Еще раз прослушайте оба легочных поля для подтверждения положения трубки

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ COMBITUBE Это, в первую очередь, обструкции дыхательных путей, связанные с инородным телом, отеком слизистой или ларингоспазмом.

При травмах пищевода Пациенты ростом меньше 122 см.

Пациенты с ненарушенным глоточным рефлексом.

Пациенты с установленным заболеванием пищевода (включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы).

Пациенты, проглотившие едкие или прижигающие вещества.

ТЕХНИКА УДАЛЕНИЯ COMBITUBE. Для удаления Combitube сдуйте глоточную манжету 140-мл шприцем через синий контрольный баллон.

Рис. 17 Затем сдуйте меньшую, концевую манжету маленьким шприцем через белый контрольный баллон

Рис. 18 Надуйте малую, концевую манжету прилагаемым шприцем через белый контрольный баллон, обозначенный № 2

ПРИМЕЧАНИЕ: из-за большей частоты введения в пищевод, эта манжета обычно раздувается в пищеводе - для создания барьера против аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка.

Ш В (breathe support) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Искусственное дыхание применяется при первичном нарушении функций дыхания (асфиксия механическая, наркозная), нарушении дыхания вследствие электротравмы, при внутригрудных операциях, расстройствах дыхания вследствие неврологических заболеваний разной этиологии, а также в состоянии клинической смерти независимо от причины, вызвавшей ее. Искусственное дыхание, применяемое при выведении больных из терминальных состояний, должно обеспечивать необходимую лечебную вентиляцию и способствовать восстановлению самостоятельного дыхания.

Выдыхаемый воздух, содержащий 16--18% кислорода, является адекватным реанимационным газом при условии, что легкие больного нормальны, и человек, проводящий искусственное дыхание, использует в 2 раза больший объем дыхания, чем в норме. При этом у пострадавшего в артериальной крови парциальное давление кислорода (Р02) увеличивается от 0 до 75 мм рт. ст., при норме Р02--95 мм рт. ст. Насыщение кислородом артериальной крови достигает 90% от нормы.

Следовательно, никогда нельзя откладывать проведение срочной искусственной вентиляции.

Старые методы (Сельвестра, Шефера и др.) не обеспечивают ни должной вентиляции легких, ни рефлекторной стимуляции дыхательного центра при растяжении легких -- (рефлекс Геринга-Брайсра), ни возбуждения дыхательного центра углекислотой выдыхаемого воздуха реаниматора и не применяются в настоящее время. Этим требованиям отвечает искусственная вентиляция «рот в рот», «рот в нос».

Последовательность при проведении прямой вентиляции выдыхаемым воздухом:

1. Если пострадавший без сознания, отогните голову назад.

2. Если нет дыхания, раздуйте легкие больного, вдувая ему воздух через рот.

3. Если при этом возникает какая-то трудность, закройте рот больного и вдувайте воздух через нос.

4. Если это не дает эффекта, проверьте, чтобы голова пострадавшего была отогнута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед и снова попытайтесь вдуть воздух через рот пострадавшему.

1. способ искусственного дыхания «изо рта в рот»

Для проведения искусственного дыхания «изо рта в рот» необходимо встать у изголовья пострадавшего, положить одну руку под его шею, другую на лоб и максимально запрокинуть голову назад, одновременно зажимая большим и указательным пальцами крылья носа. Эта манипуляция должна сопровождаться раскрытием рта, реаниматор плотно прижимает свой рот к полуоткрытому рту и делает резкий выдох до тех пор, пока грудная клетка не начнет подниматься. Затем нужно слегка отстраниться (удерживая голову в запрокинутом назад положении) и дать возможность осуществиться пассивному выдоху, продолжительность которого с паузой должна быть примерно вдвое больше вдоха.

Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, цикл следует повторить. В 1 минуту проводят примерно 12 вдувании (1 вдувание на каждые 5 сек.), у детей-- 20--24.

Объем вдуваемого в «легкие» воздуха должен достигать 1000-- 1500 мл. Он слагается из необходимых двух физиологических величин у взрослого человека: объем дыхания (500 мл) и остаточного воздуха (1000 мл). У новорожденных объем вдуваемого воздуха равен 50 мл.

При чрезмерном нагнетании воздуха в легкие, а также когда воздух не проходит в легкие из-за обструкции, он может попадать в желудок, что затрудняет раздувание легких и провоцирует желудочную регургитацию (истечение содержимого желудка) и аспирацию (затекание содержимого желудка в легкие).

Следовательно, если при вентиляции заметно вздувается желудок пострадавшего, необходимо нажать рукой на переднюю брюшную стенку между грудиной и пупком, чтобы удалить воздух из желудка. Так как при этом может возникнуть регургнтация, то необходимо придать пострадавшему положение лежа на боку, лицом от реаниматора, приготовиться очищать рот и глотку.

1. способ искусственного дыхания «изо рота в нос»

В тех случаях, когда челюсти плотно сжаты, эффективен способ искусственного дыхания «изо рта в нос». Для этой цели одной рукой за лоб запрокидывают голову назад, а другой захватывают подбородок и поднимают вверх нижнюю челюсть, закрывая рот. Затем, после глубокого вдоха реаниматор обхватывает губами нос и делает в него энергичный выдох. Следует учесть, что в последних порциях выдыхаемого оказывающим помощь содержится много СО2 и мало O2. Поэтому целесообразно производить вдувание, не выдыхая последнюю порцию в пострадавшего. У маленького ребенка вдувание производят одновременно в рот и нос.

2. способ искусственного дыхания «рот -- S-образный воздуховод»

Способ искусственного дыхания «рот--S-образный воздуховод» является более эстетичным и гигиеничным.

Для этого одной рукой за лоб запрокидывают голову назад, а другой максимально раскрывают рот и вводят один конец воздуховода до надгортанника и создают герметизацию полости рта резиновой прокладкой воздуховода в области губ, зажимают нос и проводят искусственную вентиляцию легких.

Контроль эффективности искусственного дыхания осуществляется по подъему грудной клетки при вдувании воздуха в легкие пострадавшего.

Наиболее частые ошибки при проведении искусственного дыхании «изо рта в рот», «изо рта в нос»:

а) недостаточное запрокидывание головы назад, б) недостаточное по силе раздувание легких;

в) недостаточный объем вдуваемого воздуха (менее 1000 мл),

г) утечка воздуха (не зажат нос, отсутствие герметичности «рот -- рот», «рот -- нос»).

Из эстетических и гигиенических соображений искусственное дыхание описанными способами можно производить через марлю или платок.

Об эффективности ИВЛ судят по следующим признакам:

1) синхронному с вдуванием поднятием грудной клетки

2) ощущению эластического сопротивления при вдувании

3) ощущение струи воздуха при выдохе

Недостатками метода ИВЛ без технических средств являются непосредственный контакт реаниматора с больным, невозможность обеспечить больного газовой смесью с повышенным содержанием кислорода и быстрое утомление реаниматора.

Применение различных респираторов (меха, РДА-1, мешка Амбу) улучшает физиологическую основу ИВЛ (повышенная концентрация О2), а также ее гигиеническую сторону. Возможно проведения ИВЛ через воздуховоды и маску наркозного аппарата.

Рис. 19 Масочная вентиляция мешком Амбу

При наличии условий проводят интубацию трахеи и аппаратную ИВЛ. В экстренных случаях, обусловленных острой дыхательной недостаточностью и обычно развивающейся при остром аллергическом отеке гортани, когда нет времени для трахеотомии, производят коникотомию (рассечение щитоперстневидной связки), или крикоконикотомию (рассечение щитоперстневидной связки и дуги перстневидного хряща). После восстановления дыхания накладывают трахеостому.

С (circulation support) - поддержание кровообращения, предварительно сделав прекардиальный удар при остановке сердца.

Принцип наружного массажа сердца заключается в том, что при сжатии сердца между грудиной и позвоночным столбом обеспечивается выброс крови из левого желудочка - систола. При прекращении давления на грудину, за счет эластических свойств грудной клетки, восстанавливается ее исходное положение, и сердце заполняется кровью - наступает диастола. Сам по себе массаж не приводит к оксигенации крови; поэтому оживление бывает эффективным при одномоментной ИВЛ. Для проведения массажа реаниматор располагается с любой стороны от больного. Кладет одну ладонь на другую и производит давление на грудину на границе нижней и средней трети. Нажатие на грудину производится строго в передне-заднем направлении, при этом глубина прогиба грудной стенки 4-5 см, частота 80-100/мин, интервал между отдельными компрессиями - 0,5-1 сек. Критерий правильного проведения массажа - четко определяемая искусственная пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии - проверка эффекта по окончании первой минуты реанимационных мероприятий, следующая через 3-3,5 мин.

Рис. 20 Техника непрямого массажа сердца

Если оживление проводит один человек, то после 2 нагнетаний воздуха производят 30 компрессий; при участии двух человек соотношение вентиляция - массаж составляет 2:30.

Рис. 21 Проведение базовой сердечно-легочно-мозговой реанимации

Показатели эффективности СЛР следующие: сужение зрачков, синхронная с нажатием на грудину «пульсовая волна» на сонной артерии (пальпирует реаниматор проводящий ИВЛ), появление тонуса век и замыкание глазной щели, ритмичные спонтанные движения гортани, изменение цвета кожи. С появлением отчетливой пульсации артерии (восстановление сердечной деятельности) массаж сердца прекращают, продолжая ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания и сознания. Существует безвентиляционная реанимация - если причиной остановки сердца не является асфиксия возможно проводить только компрессии 100 в мин в течение 3-5 мин, далее необходимо обеспечить и ИВЛ, и компрессии.

Ш D (drugs and fluids i. v.) - введение медикаментов и растворов. Способы введения лекарственных препаратов при СЛР: Внутривенный

При налаженном периферическом венозном доступе возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену, но после каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания). Для доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену. Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации.

Эндотрахеальный. Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин, адреналин, лидокаин можно вводить зондом в трахею. Препарат разводят 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и его доза должна быть в 2--2,5 раза больше, чем при внутривенном введении. Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки, после введения препарата необходимо выполнить последовательно 2--3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.

l Сублингвальный (транскутанный) - особенность препараты не разводят физиологическим раствором).

l Внутрисердечный - «путь отчаяния», применяется лишь при невозможности введения другим способом. Следует по возможности воздерживаться от внутрисердечных инъекций, так как в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии.

- внутривенная инфузия адреналина 0,1% - 3 мл при не эффективности по 5 мл (повторять каждые 3-5 минут реанимации) повышает сердечный выброс, ОПСС, АД, ЧСС, коронарный и мозговой кровоток, антагонист гуморальных факторов.

- Атропин 0.1% 1-3 мг, холинолитик, повышает автоматизм и проводимость, при брадикардии, асистолии используется.

- Лидокаин 2% - 1-1,5 мг/кг - снижает автоматизм и подавляет желудочковые аритмии (химическая дефибрилляция) или Амиодарон - при фибрилляции применяется, 300 мг в глюкозе 5% 200 мл, увеличивает продолжительность потенциала действия, рефрактерный период в дополнительном пучке, предсердно-желудочковом узле и пучке Гиса или Новокаинамид 10% - 1 г в течение 1часа - снижает автоматизм и проводимость.

- Магния сульфат 25% - 8 мл при гипомагнезиемии и рефрактерной ФЖ.

- Кальция хлорид 10% - 5-10 мл при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов, гипермагнезиемии.

- ГКС преднизолон - 100-500 мг- с целью стабилизации клеточных мембран, профилактики истощения коры надпочечников

- Дофамин 0.5% или 4% - 5 мкг/кг в мин до 10 -- 25 мкг/кг/мин. Оказывает непрямое адреномиметическое действие путем высвобождения норадреналина из гранулярных (пресинаптических) депо. Под влиянием дофамина происходит повышение сопротивления периферических сосудов и повышение систолического артериального давления, усиливаются сердечные сокращения, увеличивается сердечный выброс. В результате специфического связывания с дофаминовыми рецепторами почек дофамин уменьшает сопротивление почечных сосудов, увеличивает в них кровоток и почечную фильтрацию. В больших дозах (более 15 мкг/кг в мин.) вводят внутривенно капельно, 25 или 200 мг препарата разводят соответственно в 125 или 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (содержание дофамина в 1 мл составляет соответственно 200 или 500 мкг). Нельзя смешивать растворы дофамина с щелочными растворами. Инфузию проводят непрерывно в течение от 2-3 часов до 1-4 дней. Суточная доза составляет 400-800 мг. Действие препарата наступает быстро и прекращается через 5-10 минут после окончания введения, Оптимальную дозу следует подбирать индивидуально под контролем гемодинамики и ЭКГ.

- Добутамин является избирательным стимулятором бета-1-адренорецепторов миокарда и оказывает в связи с этим сильное инотропное влияние на сердечную мышцу, мало влияет на автоматизм желудочков, в связи с чем при его применении меньше риск развития аритмий. Вводят добутамин внутривенно со скоростью от 2,5 до 10 мкг/кг в мин. Препарат разводят в стерильной воде для инъекций или в 5% растворе глюкозы. Скорость и длительность введения регулируют в зависимости от эффекта. Нельзя смешивать раствор добутамина с растворами соды.

-Бикарбонат натрия 4% 2 мл/кг - при длительной СЛР, исходном метаболическом ацидозе, гиперкалиемии.

- Инфузионная терапия 10 мл/кг - кристаллоидов и коллоидов (р-р Рингера, ГИНК, Рефортан или Стабизол) - с целью восполнения дефицита ОЦК.

ЭКГ контроль

ЭКГ контроль позволяет определить вид остановки сердечной деятельности (асистолия, фибрилляция, ЭМД) и рациональную тактику проведения СЛМР.

ДЕФИБРИЛЯЦИЯ - ЭИТ при остановке сердца следствии фибрилляции

Методика проведения электрической дефибрилляции:

Ш включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора;

установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3Дж/кг для взрослых, 2Дж/кг для детей);

Ш зарядить электроды;

Ш смазать пластины гелем;

Ш установить пластины на грудной клетке: одну - справа от верхней части грудины ниже правой ключицы, вторую - сразу же ниже и слева от соска;

Ш пластины плотно прижать к грудной стенке, чтобы уменьшить объем легких и электрическое сопротивление;

Ш отойти всем от больного;

Ш произвести дефибрилляцию нажатием соответствующих выключателей.

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ

Рекомендуется чередовать введение лекарств с ЭДФ по схеме: адреналин -антиаритмик - ЭДФ (200 Дж) - адреналин - антиаритмик- ЭДФ (300 Дж) - адреналин -антиаритмик (лидокаин или амиодарон)-- ЭДФ (360 Дж) - адреналин и т.д.

Можно наносить не 1, а З разряда максимальной мощности.

Число ЭДФ не ограничено!

Реаниматор должен быть в постоянной готовности к оказанию помощи -- независимо от обстоятельств, места и времени; он должен сохранять спокойствие и работоспособность в условиях паники, уметь заставить окружающих прекратить ее, благотворно действовать на окружающих в условиях всеобщей растерянности, прострации.

IV. Приложение 1. Список лекарственных препаратов, необходимых для оказания экстренной помощи в стоматологическом кабинете.

1. Приступ стенокардии

Валидол; нитроглицерин в таблетках под язык или в аэрозоле или один из его аналогов (сустак, нитросорбит, тринитролонг, нитраминт); корвалол или валокордин; сибазон (седуксен, реланиум, диазепам); баралгин или трамал.

2. Инфаркт миокарда

Нитроглицерин (нитросорбит, нитроглицерин в аэрозоле); промедол (трамал); сибазон (седуксен, реланиум); супрастин (димедрол, дипразин, тавегил); 0,1% раствор атропина сульфата.

3. Гипертонический криз

Клофелин; дибазол; папаверина гидрохлорид; сибазон (реланиум, седуксен); баралгин; магния сульфат.

4. Обморок

Нашатырный спирт; 10% раствор кофеин-бензоата натрия, раствор кордиамина; 0,1% раствор атропина сульфата.

5. Коллапс

1% раствор мезатона; 5% раствор эфедрина; раствор кордиамина; 10% раствор кофеин-бензоата натрия; преднизолон или дексазон.

6. Лекарственный анафилактический шок

0,1% раствор адреналина гидрохлорида; 0,1% раствор норадреналина гидрохлорида; 2,4% раствор эуфиллина; полиглюкин; реополиглюкин; натрия хлорида изотонический раствор; 5% раствор глюкозы; аэрозоль 1,5% алупента; 0,1% раствора атропина сульфата; 2% раствор супрастина; 0,1% раствор тавегила; преднизолон (дексазон, дексаметазон); баралгин (трамал), сибазон (седуксен, реланиум, диазепам); фуросемид; 0,06% раствор коргликона.

7. Приступ бронхиальной астмы

Аэрозоли бронхолитиков (вентолин или беротек или алупент); таблетки изадрина (0,005); эфедрина гидрохлорида (0,025); растворы - эуфиллина 2,4%; преднизалона (или дексазона); тавегил 0,1% (или супрастина 2%); атропина сульфата 0,1% (или метацина 0,1%); адреналина гидрохлорида 0,1%.

8. Острая крапивница

Растворы: супрастина 2% (тавегила 0,1%); преднизолона (или дексазона); адреналина гидрохлорида 0,1%; эфедрина гидрохлорида 5%; кальция глюконата 10%.

9. Отек Квинке

Растворы: супрастина 2% (тавегила 0,1%); преднизолона (или дексаметазона); адреналина гидрохлорида 0,1% (или норадреналина гидротартрата 0,2%; эфедрина гидрохлорида 5%; мезатона 1%); урегида (этакриновой кислоты) или фуросемида (лазикса).

10. Приступ эпилепсии

Сибазон (или седуксен, реланиум, диазепам) - 0,5% раствор; аминазина 2,5% раствор.

11. Приступ истерии

Хлозепид (хлордиазепоксид, элениум); сибазон (или седуксен, реланиум, диазепам).

12. Сахарный диабет

Инсулин; растворы: глюкозы 40%; кофеина-бензоата натрия 10%; кордиамина; мезатона 1%; адреналина гидрохлорида 0,1%; коргликона 0,06% или строфантина 0,025%.

13. Реанимация

Таблица 4

Лечение, необходимое для поддержания функции жизненно важных органов на этапах реанимации (по А. В. Рид и со авт.,1995)

Лечение	Описание	Доза
Электрическая кардиоверсия	Желудочковая фибрилляция	200,300,360 Дж
	Желудочковая тахикардия. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или фибрилляция предсердий. Трепетание предсердий. Дефибрилляция на открытом сердце	50, 100, 200, 360 Дж 100, 200 или 360 Дж 25 Дж 5-50 Дж
Лидокаин	Показания: эктопия, тахикардия и фибрилляция желудочков. Побочное действие: угнетение чувствительности, судороги, блокады сердца	1 мг/кг в виде болюса, затем 0,5 мг/кг каждые 10 мин. до общей дозы 3 мг/кг после стабилизации состояния начинают продолжительные инфузии по 2-4 мг/мин
Новокаинамид	Показания: эктопия или желудочковая тахикардия. Использовать в случае неэффективности при эктопии лидокаина Побочное действие: расширение комплекса QRS, гипотензия, судороги. Механизм действия: стабилизация мембран	50 мг каждые 1-5 мин до общей дозы 1000 мг после стабилизации начинают капельное введение по 1-4 мг/мин
Бретилий	Показания:	резистентные	формы	5мг/кг	и
	тахикардии и фибрилляции желудочков. Действие: высвобождение катехоламинов с последующей постганглионарной симпатической блокадой Побочное действие: гипер- или гипотензия, аритмия.	дефибрилляция, повторно вводить каждые 15 мин по 10 мг/кг до общей дозы 30 мг/кг при постоянно рецидивирующей желудочковой тахикардии назначают по 10 мг/кг через 10 мин и постоянные инфузии по 1-2 мг/мин
пропранолол	Показания: наджелудочковая тахикардия, тахиаритмия, стенокардия Побочное действие: бронхоспазм, угнетение функции миокарда, стенокардия, блокада бета- адренорецепторов	1-3 мг каждые 2 мин до общей дозы 0,1 мг/кг
Метапролол	То же, что относится к пропранололу, но обладает более выраженной селективностью в отношении бета -1- адренорецепторов	То же
Эсмолол	Показания: наджелудочковая тахикардия. Действие: бета -1-антагонист Быстрый гидролиз эстеразой эритроцитов Период полураспада - 15-30 мин Побочное действие: небольшое увеличение сопротивления в дыхательных путях	0,5 мг/кг (нагрузочная лоза)
Верапамил	Показания: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Действие: блокатор кальциевого канала, удлиняет проводимость по атриовентрикулярному узлу, угнетает автоматизм надпредсердного узла, оказывает отрицательное инотропное действие, расширяет периферические и коронарные сосуды.	0,07 мг/кг или 5 мг, затем 10 мг через 15 мин (при необходимости)

	Противопоказания: фибрилляция предсердий, сочета ющаяся с синдромами типа Вольфа- Паркинсона-Уайта или Лоун-Генона -Левина. Побочное действие: брадикардия, сердечная недостаточность, гипотензия
Атропин	Показания: брадикардия Действие: парасимпатиколитик. Повышает автоматизм синусового узла и атриовентрикулярную проводимость Побочное действие: тахикардия, фибрилляция желудочков.	0,5 мг каждые 5 мин до общей дозы 2 мг
Дофамин	Показания: гипотензия, олигурия Действие: стимуляция дофаминергических рецепторов (в дозе 1-2 мкг/кгв 1 мин усиливает почечный и мезептериальный кровоток), бета-рекспторов (в дозе 2- 10 мкг/кг 1 мим усиливает сократительную способность гладких мышц) и альфа-рецепторов (в дозе более 10 мкг/кг в 1 мин повышает общее сосудистое сопротивление). Побочное действие: тахикардия, повышение общего сосудистого сопротивления, аритмия, ишемия миокарда.	Начальная доза 2-5 мкг/(кг мни)
Добутамин	Показание: застойная сердечная недостаточность. Действие: стимуляция бета- рецепторов (усиление сократимости миокарда, рефлекторное расширение периферических сосудов). Побочное действие: гипертензия, аритмия, ишемия миокарда.	2,5 мин)	-	15	мкг/(кг
Амринон	Показание: застойная сердечная недостаточность. Действие: усиление сократимости миокарда, расширение периферических сосудов. Побочное действие: тромбоцитопения.	0,5 - 0,75 мг/кг в инфузнях в течение 2 мин с последующей постоянной инфузией 5-10 мкг/ (кг мин)
Препараты кальция	Показание: гипо-, гиперкалиемия, гипермагнезиемия. Действие:	250 мг в виде 10% раствора хлорида

	усиление сократимости миокарда Побочное действие: брадикардия.	кальция (при необходимости введение повторяют) либо 500 мг кальция глютатената
Нитроглицерин	Показание: ишемия миокарда, легочная и системная гипертензия Действие: непосредственная релаксация гладких мышц, вызывающая расширение сосудов сердца, легких и на периферии Побочное действие: гипотензия, рефлекторная тахикардия.	0,5 - 1,0 мкг/(кг мин) вначале, затем доза зависит от полученного результата обычно дозы варьируют (1- 8 мкг/(кг мин).
Нитропруссид натрия	Показания: системная гипертензия, наведенная гипотензия, застойная сердечная недостаточность без ишемии миокарда. Действие: непосредственная релаксация гладких мышц Побочное действие: гипотензия, рефлекторная тахикардия, токсичность цианида.	Вначале 0,2 мкг/( кг мин ), коррекция дозы в зависимости от потребности макс, доза 10 мкг/ (кг мин) или 1-1,5 мг / (кг мин) в течении 2-3 ч
Гидрокарбонат натрия	Показания начальный этап СЛР, когда ацидоз предшествует остановки сердца, метаболический ацидоз, потеря щелочей с мочой, гиперкалиемия. Побочные действия: гиперкарбия, метаболический алкалоз, гипеосмолярность, нарушение диссоциации оксигемоглобина.	Дефицит оснований (мЭкв) 0,3 Если дефицит оснований не поддается определению, то эмпирически дозу рассчитывают на 1 мЭкв/кг, дальнейшем эмпирически ее рассчитывают по.0,5 мЭкв/кг
Фуросемид	Показания: отек легких и мозга Действие непосредственно расширение вен, приводящее к перераспределению крови на периферии, выведение воды и солей, в связи с чем уменьшается внутрисосудистый объем Побочное действие: гипотензия.	0,5-1 мг/кг

Приложение 2

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЮ

РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ. (приказ №73 4 марта 2003 Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий)

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА.

1. Определение момента смерти человека есть констатация биологической смерти, т. е, состояния необратимой гибели организма, как целого, с тотальной гибелью головного мозга

2. Биологическая смерть может быть констатирована на основании

- прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут;

- прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов. Решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами его необратимости и наличие следующих признаков.

- исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях; отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляции по данным электрокардиографии;

- прекращение дыхания;

- исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти, при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела 32 С и ниже) или на фоне угнетающих центральную нервную систему медикаментов.

3. Биологическая смерть на основании смерти головного мозга констатируется в соответствии с Инструкцией "По констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга", утвержденной приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 10. 08. 93 г № 189 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации".

П. ОТКАЗ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти при признании этих мер абсолютно бесперспективными, а именно:

1. При развитии признаков биологической смерти, указанных в пункте 2 раздела 1, но до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях:

- наступления состояния биологической смерти на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий, показанных данному больному;

- наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно-профилактического учреждения, которым устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических. Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения,

- наличия несовместимой с жизнью травмы любого типа (устанавливается консилиум специалистов). Решение консилиума заносится в историю болезни.

2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямой массаж сердца, дыхание изо рта в рот или в нос) при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимационного комплекса.

Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 минут проведения не произошло восстановления сердечной деятельности и не появились признаки восстановления функций центральной нервной системы (как минимум сужение зрачков и самостоятельное дыхание).

В случае появления признаков восстановления функций центральной нервной системы реанимации продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций центральной нервной системы.

3. При возникновении опасности для здоровья проводящего оживление лица иди ситуации, представляющей угрозу окружающим лицам.

4. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях: невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или искусственного водителя ритма при наступлении "смерти сердца" (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности);

Стойкая фибриляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибриляцией.

- неэффективности в течение I (одного) часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функций центральной нервной системы (как минимум сужение зрачков и появление самостоятельного дыхания). Обязательным условием при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов (п. 1.2).

В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация прекращается, если, при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения, с помощью массажа сердца (непрямого, прямого), искусственной вентиляцией легких, соответствующей медикаментозной и инфузиозной терапии не удается в течение длительного времени**) возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующими сердце движениями.

- установления после начала реанимационных мероприятий или во время их проведения факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной стадии или факта продолжительности остановки сердца до начала реанимации свыше 30 минут (при отсутствии гипотермии и действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов).

Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации.

*) данная инструкция не определяет условий отказа применения реанимационных мероприятий или их прекращения у новорожденных детей и детей до 6 лет;

**) точный срок проведения этих мероприятий мировой практикой не установлен.

Ситуационные задачи

1. Больной, 45 лет, была проведена анестезия Sol. Ultracaini DS forte 1,7. Через 1-2 мин у больной появилась общая слабость, боль в области сердца с иррадиацией за грудину, в левую лопатку. Кожа покрылась холодным потом. Пульс слабого наполнения, 110/мин, АД 80/50 мм.рт.ст. Укажите диагноз:

а) обморок б) коллапс

в) ишемия миокарда

г) гипертонический криз

2. Пациентка, 28 лет, обратилась с острой болью в области первого моляра на нижней челюсти слева. Боли беспокоят 2 дня, ночью не смогла заснуть по причине боли. После проведения мандибулярной анестезии появилось головокружение, шум в ушах, сопровождающиеся бледностью кожных покровов. Спустя 1 мин потеряла сознание. Назовите вид неотложного состояния:

а) обморок б) коллапс

в) ишемия миокарда

г) гипертонический криз

3. Пациент, 18 лет, астеничного телосложения, обратился с жалобами на повышенную сухость в полости рта. Помимо сухости полости рта отмечает повышенную жажду, учащенное мочеиспускание, слабость, головокружение. Из анамнеза было выявлено, что данные симптомы появились около 2-х недель назад. Во время приема внезапно потерял сознание; дыхание поверхностное, ритмичное, кожные покровы бледные, влажные. Отмечается тахикардия, аритмия. Вдыхание паров нашатырного спирта не произвело желаемого эффекта. Каковой препарат необходимо ввести в первую очередь:

а) кордиамин - 1 мл (п/к)

б) 2% раствор супрастина - 2 мл (в/м) в) 40% раствор глюкозы - 20 мл (в/в) г) лазикс - 20 мг (в/в)

4. Пациент, 36 лет, отмечает возникновение аллергической реакции на анестетики. Во время проведения анестезии 2% раствором лидокаина внезапно почувствовал головокружение, резкую слабость, звон в ушах, затруднение дыхания. Через 1 мин потерял сознание, пульс нитевидный, слабого наполнения, АД 60/40 мм.рт.ст., зрачки расширены, отмечается цианотичность кожных покровов.

а) обморок б) коллапс

в) ишемия миокарда

г) анафилактический шок

5. Пациентка, 47 лет, обратилась на прием с целью лечения зубов. Из анамнеза выяснено, что пациентка страдает эпилепсией. На момент приема чувствовала себя удовлетворительно. Во время лечения потеряла сознание, сопровождавшееся подергиванием мышц лица, конечностей, кратковременной остановкой дыхания. Затем появилось шумное дыхание, пена на губах, судороги следуют одна за другой. Какие препараты необходимо использовать?

а) кордиамин - 1 мл (п/к)

б) 2% раствор супрастина - 2 мл (в/м) в) реланиум - 2-4 мл (в/в струйно)

г) лазикс - 20 мг (в/в)

6. Пациентка, 76 лет, страдающая гипертонической болезнью обратилась с острой болью в области клыка верхней челюсти справа. Во время лечения появилась сильная головная боль, темные пятна перед глазами, ощущение шума в голове. Сознание сохранено, АД 210/120 мм.рт.ст. Какое осложнение сопутствующего заболевание имеет место?

а) обморок б) коллапс

в) ишемия миокарда

г) гипертонический криз

а) 1 : 1

б) 2 : 15

в) 2 : 30

г) 1 : 5

Варианты ответов:

1. в)

2. а)

3. в)

4. г)

5. в)

6. г)

7. в)

8. в)

Список литературы

1. Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростоматологии. М.,1990.

2. Горизонтова П. Д., Гурвнч А. М. «Современные проблемы реаниматологии». М. Медицина, 1980. 289 с.

3. Гроер К., Кавалларо Д. «Сердечно-легочная реанимация». М. Практика, 1986. 123 с.

4. Елисеев О. М. «Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи». М. Медицина, 1994. с. 17-26.

5. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. Общие проблемы. Книга

1. - Петрозаводск: Петрозаводский университет. 1995. 359 с.

6. Евдокимов А.И., Васильев Г.А. Хирургическая стоматология. М., Медгиз, 1959.

7. Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. М., 1985.

8. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. Омск, 1999.

9. Ивасенко П.И. Неотложная помощь в стоматологии. М., Медкнига, 2003.

10. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. Киев, Книга плюс, 2001.

11. Машковский М. ТО. «Лекарственные средства». Харьков. «Торсинг», 1998. Т. 1, с. 25 1, 262-264, 270-272.

12. Неговский В. А., Гурвич А. М. «Постреанимационная болезнь». М. Медицина, 1987. 480 с.

13. Неотложная помощь в стоматологии. Под ред. проф. К.Георгиевой. М., Медицина, 1983.

14. Носова В.Ф., Бокарев В.В. Неотложная помощь при аллергических реакциях в условиях амбулаторного стоматологического приема. Институт стоматологии, декабрь 2000.

15. Носова В.Ф. Неотложная терапия гипертонического криза на амбулаторном стоматологическом приеме. Институт стоматологии, июнь 2001.

16. Рид А. В., Каплан Дж. А. «Клинические случаи в анестезиологии» - М. Медицина, 1995-е. С. 85-143.

17. Сафар П. «Сердечно-легочная - церебральная реанимация». - М. Медицина, 1984. 256 с.

18.Суховский B.C. «Терапия медицины катастроф». Иркутск, 1997. С. 17.

19. Усенко Л.В. «Рецептурный справочник анестезиолога, реаниматолога и хирурга». Киев, Здоровье, 1995. 247 с.

20.Фрид М. «Кардиология в таблицах и схемах». М. Практика, 1996. С. 109- 340.

Размещено на Allbest.ru