Размещено на http://www.allbest.ru/

Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости

Санкт-Петербург

Содержание

1. Общие положения

2. Острый аппендицит

2.1 Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

2.2 Протоколы диагностики в хирургическом стационаре

2.3 Протоколы предоперационной подготовки

2.4 Протоколы анестезиологического обеспечения операции

2.5 Протоколы дифференцированной хирургической тактики

2.6 Протоколы антибактериальной терапии

2.7 Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении

3. Острые желудочно-кишечные кровотечения

3.1 Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспи тальном этапе

3.2 Протоколы первичной лечебно-диагностической помощи при поступлении в стационар

3.3 Протоколы лабораторной диагностики

3.4 Протоколы аппаратной диагностики

3.5 Протоколы диагностической эндоскопии

3.6 Протоколы лечебной эндоскопии

3.7 Протоколы оценки степени тяжести кровопотери

3.8 Протоколы оценки устойчивости гемостаза

3.9 Протоколы дифференцированной лечебной тактики

3.10 Протоколы дифференцированной хирургической тактики при экстренных неотложных или срочных оперативных вмешательствах

3.11 Протоколы инфузионно-трансфузионой терапии

3.12 Протоколы завершения лечебного цикла при неосложненном течении послеоперационного (постгемеррагического) периода

4. Острая кишечная непроходимость

4.1 Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара

4.2 Протоколы лечебно-диагностической тактики в хирургическом отделении

4.3 Протоколы хирургической тактики при острой кишечной непроходимости

4.4 Протоколы ведения послеоперационного периода

5. Острый холецистит

5.1 Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

5.2 Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара

5.3 Протоколы дифференцированной тактики в хирургическом отделении

5.4 Протоколы дифференцированной хирургической тактики при остром холецистите

5.5 Протоколы антибактериальной терапии

5.6 Протоколы послеоперационного ведения больных с острым холециститом.

6. Перфоративные гастродуоденальные язвы

6.1 Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

6.2 Протоколы диагностики в хирургическом стационаре

6.3 Протоколы предоперационной подготовки

6.4 Протоколы анестезиологического обеспечения операции

6.5 Протоколы дифференцированной хирургической тактики

6.6 Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении.

7. Ущемленные грыжи

7.1 Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе.

7.2 Протоколы диагностики в хирургическом стационаре

7.4 Протоколы дифференцированной хирургической тактики

7.5 Протоколы послеоперационного ведения больных

1. Общие положения

Хирургические протоколы - краткие формуляры лечебной тактики при конкретных формах хирургических заболеваний и повреждений, содержащие установочные положения, обязательные для выполнения, а также - перечень положений, выполнение которых допустимо, целесообразно или, напротив, недопустимо, применительно к региональным особенностям (условиям) организации медицинской помощи пациентам

Протоколы не отражают всей полноты содержания лечебно-диагностической помощи Они не заменяют соответствующие учебные пособия и методические документы, не могут служить справочными материалами для оказания медицинской помощи. Имеется в виду, что во всех случаях помощь должна быть высокопрофессиональной, дифференцированной по объему в соответствии с характером основного и сопутствующих заболеваний, адекватной тяжести и стадии развития заболевания, а также рациональной и творческой по использованию реально доступных методов и лечебно-диагностических технологий

Протоколы должны отвечать следующим требованиям

- быть основанными на четкой клинической классификации и четких определениях,

- не входить в противоречие с установочными положениями, регламентированными МЗРФ,

- не допускать разноречивого толкования изложенных положений,

- быть гарантированными (для обязательных протоколов)

- уровнем квалификации хирургов

- организационно-штатной структурой

- материальным обеспечением стационаров, для которых предназначены протоколы

Структура медицинского формата (формуляра) включает

- шифр по МКБ-10 - Международной Классификации болезней, действующей с 1999 года,

- протоколы-установки по общей организации медицинской помощи на догоспитальном этапе по каждой из форм неотложной патологии,

- протоколы-установки по диагностике и лечению каждой из форм острых хирургических заболеваний в условиях стационарных медицинских учреждений города

Подготовка протоколовов осуществлялась при организующей роли Ассоциации хирургов СПб и включала следующую последовательность действии

- подготовку рабочего варианта протоколовов по каждой форме неотложной хирургической патологии группой специалистов,

- обсуждение подготовленных рабочих вариантов на расширенном заседании Правления АХСПб,

- обсуждение дискуссионных положений в целевой постановке на заседании Хирургического общества Пирогова,

- согласование протоколов с "Ассоциацией страховых медицинских компаний",

- обсуждение и утверждение протоколов по каждой форме на общем Собрании АХСПб,

- подготовку сводного формализованного документа и утверждение его Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга

Протоколы оказания неотложной хирургической помощи, подготовленные Ассоциацией хирургов СПб, согласованные с руководством ОМС и утвержденные Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга обязательны к исполнению во всех лечебных учреждениях города, для которых они предназначены Отказ от выполнения обязательных положений протоколов, повлекший за собой развитие тех или иных осложнений, расценивается как дефект лечебно-диагностической работы

В частных разделах по каждой из форм, составляющих перечень неотложных хирургических заболеваний представлены

- основные особенности конкретной нозологической формы,

- протоколы общей организации лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе,

- протоколы диагностики (общие) при поступлении в стационар,

- протоколы оценки специальных диагностических методов

- протоколы дифференцированной лечебной тактики, включая сроки оперативных вмешательств и показания к ним,

- протоколы дифференцированной хирургической тактики при неотложных и срочных операциях (отдельно - для эндовидеохирургических вмешательств, если они возможны),

- протоколы послеоперационного лечения при неосложненном течении, включая возможные сроки выписки из стационара в зависимости от характера патологического процесса и объема хирургического вмешательства

Разработанные протоколы являются собственностью Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга.

2. Острый аппендицит

Острый аппендицит-инфекционное воспаление червеобразного отростка, обусловленное преимущественно неспецифической гнойной микрофлорой, однако острый аппендицит может быть также следствием специфического инфекционного заболевания-сальмонеллеза, дизентерии, иерсиниоза, псевдотуберкулеза. Исход острого аппендицита при прогрессирующем развитии воспалительно-деструктивного процесса имеет прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства

В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы, требующие целенаправленной и быстрой дифференциальной диагностики (аппендицит с симптомами почечной колики и с дизурическими расстройствами, аппендицит с симптомами острых заболеваний желчевыводящих путей, аппендицит с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных инфекций, аппендицит с симптомами гинекологических заболеваний, аппендицит с признаками тяжелой гнойной интоксикации и с гиперпирексией).

В лечебной тактике особого подхода требуют осложненные формы острого аппендицита аппендикулярные инфильтраты, аппендикулярные или межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, местный или разлитой перитонит при деструктивном аппендиците.

2.1 Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

1 Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза "острый аппендицит" с учетом разнообразия его атипичных форм

2 Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления "острый живот".

3. При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов.

4. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

5. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

2.2 Протоколы диагностики в хирургическом стационаре

1. Болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина- Блюмберга в правой подвздошной области - кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:

- при тазовом расположении червеобразного отростка;

- при его ретроцекальном и забрюшинном расположении;

- у больных пожилого и старческого возраста;

- в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците. В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Крымова, Бартоломье-Михельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин.

3. Лабораторные исследования.

Общий анализ крови, сахар крови, группа крови и резус - фактор, общий анализ мочи.

4. Аппаратные исследования (ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости, УЗИ и другие исследования - по специальным показаниям)

5. При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2-3 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. По показаниям - консультация гинеколога.

6. Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая может быть переведена в лечебную. Решение о продолжении наблюдения принимается только в составе консилиума.

7. При наличии выраженных признаков кишечной инфекции и невозможности исключить острый аппендицит решается вопрос о переводе больного в хирургическое отделение больницы № 30 ( больница им. С.П.Боткина).

2.3 Протоколы предоперационной подготовки

Перед операцией в обязательном порядке производятся опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. По специальным показаниям осуществляются опорожнение желудка через введенный зонд, а также - проведение медикаментозной подготовки, инфузионной терапии с превентивным введением антибиотиков за 30-40 минут до операции.

2.4 Протоколы анестезиологического обеспечения операции

1. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и у лиц старческого возраста решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение.

2. Наличие клинических признаков разлитого перитонита служит показанием к изначальному планированию эндотрахеального метода наркоза с миорелаксацией.

3. Операция под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией, осуществляется двух-трех врачебной бригадой.

2.5 Протоколы дифференцированной хирургической тактики

1. При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области.

2. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.

3. Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z- образным швами.

4. При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки - (до 70 - 80 см) на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита.

5. При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.

6. При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.

7. Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка.

8. Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота.

9. Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению. Физиотерапия допустима только после достоверного исключения опухоли.

10. Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается.

11. Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:

- неуверенность в полном удалении отростка

- неуверенность в гемостазе после удаления отростка

-аппендикулярный инфильтрат при неудаленном отростке

- периаппендикулярный абсцесс и флегмона купола слепой кишки.

12. После аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита рана брюшной стенки зашивается только до подкожной клетчатки, а затем рыхло тампонируется.

13. Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

14. Во всех случаях, указанных в п.1, альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. При этом допустимо ограничиваться перевязкой культи червеобразного отростка без ее погружения. Все положения п.п.2,4,5 полностью сохраняются. Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса в ходе эндовидеохирургического вмешательства служит основанием для перехода к традиционным методам операции.

2.6 Протоколы антибактериальной терапии

1. При простом (катаральном) аппендиците профилактическое и лечебное введение антибиотиков не применяется.

2. При наличии воспалительного выпота в правой подвздошной ямке или в малом тазу при флегмонозном аппендиците введение антибиотиков в изотоническом растворе NaCI продолжается в послеоперационном периоде через микроирригатор.

3. При гангренозном аппендиците и после вскрытия аппендикулярного инфильтрата парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде. Наиболее целесообразно использование схемы: цефалоспорины I-II + аминогликозиды III + метронидазол.

4. При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения антибиотикотерапия начинается в процессе предоперационной подготовки (как правило, цефалоспорины I-III), продолжается на операции, если от момента первого введения проходит более 3-х часов, и в послеоперационном периоде.

2.7 Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении

1. При неосложненном течении раны после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита первичные отсроченные швы накладываются на третьи-четвертые сутки.

2. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской.

3. При всех формах острого аппендицита швы снимаются на 7-е - 8-е сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.

4. В условиях больнично-поликлинических комплексов при отработанных контактах с хирургами поликлиник выписка может осуществляться в более ранние сроки, до снятия швов.

5. После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться, начиная с 3-4 суток.

6. Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером.

3. Острые желудочно-кишечные кровотечения

Состояния, объединяемые данным шифром, могут явиться осложнением более 100 различных заболеваний и синдромов. Стандартизация диагностики и лечения всех форм желудочно-кишечных кровотечений невозможна. Поэтому в качестве объектов стандартизации избраны наиболее распространенные формы: кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв и гастроэзофагеальные кровотечения при синдроме портальной гипертензии, а также - состояния и синдромы, часто выявляемые в процессе дифференциальной диагностики указанных форм - геморрагический эрозивный гастрит, синдром Мэллори-Вейсса, язва Даллафуа, кровотечения из злокачественных и незлокачественных опухолей желудка (не диагностированных ранее по данным анамнеза). В целом обозначенные формы составляют до 80% состояний объединяемых синдромом «Острые желудочно-кишечные кровотечения».

Основными задачами лечебно диагностического процесса при желудочно- кишечных кровотечениях являются:

- распознавание источника и остановка кровотечения;

- оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери;

- патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кровотечение.

Выполнение первых двух задач в объеме неотложного пособия является обязательным, а третья задача в условиях чрезвычайного хирургического риска может быть отложена на более поздний срок.

3.1 Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

1. Все больные с явными признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в хирургические стационары крупных многопрофильных больниц города или в один из специализированных центров по лечению желудочно-кишечных кровотечений, установленных приказом по Комитету здравоохранения СПб. Направление таких больных в ближайшие районные или городские больницы, в которых не обеспечена круглосуточно дежурная эндоскопическая служба и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови, может быть оправдано только крайней тяжестью состояния больных или другими исключительными обстоятельствам и.

3.2 Протоколы первичной лечебно-диагностической помощи при поступлении в стационар

1. При первичном осмотре в приемном отделении основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются общеизвестные явные или опосредованные его признаки. При отсутствии рвоты и стула с достоверной примесью свежей или измененной крови (в т.ч. и по сведениям, полученным от бригад скорой помощи) обязательно исследование пальцем содержимого прямой кишки. Важно отличить желудочные кровотечения от профузного легочного кровотечения, которое проявляется не рвотой, а кашлем, хотя может сопровождаться заглатыванием и срыгиванием алой крови.

2. Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением внутри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осуществляются только на каталке в положении лежа.

3. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с желудочнокишечным кровотечением по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяются натри основные группы.

Первая группа - больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики, находящиеся в критическом состоянии. После предельно сокращенной гигиенической обработки они направляются прямо в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.

Вторая группа - больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяжелая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Они направляются в ОРИТ, где после постановки катетера в магистральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводится комплексная диагностика основных нарушений общесоматического статуса, оценивается тяжесть кровопотери и составляется программа ее восполнения, ориентированная на реальные возможности обеспечения. Параллельно осуществляются диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотечения, установлению факта его продолжения или остановки, а также лечебные мероприятия с целью достижения временного или устойчивого гемостаза при наличии более или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения.

Третья группа - больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без таковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и аппаратные исследования осуществляются в условиях приемного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории лечебного учреждения.

4. Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом желудочно- кишечного кровотечения или с обоснованным подозрением на этот диагноз, обязательным диагностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фибро-эзофаго- гастро-дуоденоскопия. Исключение составляют больные первой группы, у которых продолжающееся профузное кровотечение в ряде случаев не позволяет выполнить эндоскопию даже на операционном столе. В остальных случаях сроки эндоскопического исследования определяются показаниями и организационными возможностями При отсутствии дежурной эндоскопической службы необходимо организовать дежурство эндоскопистов на дому. Если больной с кровотечением вынужденно доставлен в стационар, где отсутствует эндоскопическая служба, осуществляется вызов городской эндоскопической бригады.

5 Больные с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии (ПГ) составляют особую группу Наиболее часто развитие ПГ связано с циррозом печени вследствие перенесенного вирусного гепатита. При наличии даже одного из видимых симптомов ПГ (увеличение печени и селезенки, асцит, расширенные вены передней брюшной стенки) и сомнении в диагнозе цирроза печени следует исходить из предположения о его наличии В этом случае жизненную угрозу в связи с кровотечением представляет не только сама кровопотеря, но и возможность развития универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому, что определяет особую опасность промедления с остановкой кровотечения. При установлении данного диагноза (достоверно или предположительно) кровопотеря изначально оценивается как тяжелая. Больные подлежат направлению в отделение интенсивной терапии для продолжения комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен может быть уточнен при эзофагогастроскопии.

3.3 Протоколы лабораторной диагностики

Обязательные: Общий анализ крови, сахар крови, креатинин крови, общий белок и фракции, коагулограмма, гематокрит, группа крови, резус-фактор, RW, анализ мочи общий, амилаза мочи. Дополнительные (по показаниям): билирубин крови, калий и натрий крови, ACT, АЛТ, определение ОЦК.

3.4 Протоколы аппаратной диагностики

ЭКГ, Rg - графия груди, по показаниям целесообразно выполнить УЗИ органов брюшной полости.

3.5 Протоколы диагностической эндоскопии

1. Для диагностической эндоскопии используется эндоскоп с торцевой оптикой, позволяющий выполнять панэндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, 12-ти перстная кишка)

2. Эндоскопическое диагностическое исследование выполняется на столе (эндоскопический, операционный), который позволяет менять положение больного во время эндоскопии, что помогает осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта, при наличии в просвете большого количества крови

При эндоскопии фиксируются следующие данные:

- наличие крови в пищеводе, желудке, 12-ти перегной кишке;

- ее количество и характер,

- источник кровотечения (локализация, размеры),

- признаки кровотечения: артериальное кровотечение (пульсирующее), подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.

3 При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии является оценка уровня кровотечения в пищеводе, желудке), что влияет на выбор оперативного доступа Для исключения пищеводного характера кровотечения необходимо поднять головной конец эндоскопического стола

После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возможность эндоскопической остановки.

3.6 Протоколы лечебной эндоскопии

1 Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окончательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.

2. При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса, синдроме Даллафуа используются: клипирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание сосудосуживающими или масляными препаратами.

3. При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов используется обработка капрофером.

4 При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоагуляции.

5. При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лигирование, клипирование, склеротерапия.

6 При распадающихся кровоточащих опухолях применяются, электрокоагуляция, -. лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразующими препаратами

3.7 Протоколы оценки степени тяжести кровопотери

1. Степень тяжести кровопотери - комплексное клиническое понятие, совмещающее лабораторные и клинические показатели, характеризующие не только объем кровопотери, но и ее интенсивность во времени, а также - особенность индивидуальной реакции организма больного на кровопотерю.

2 Лабораторные критерии тяжести кровопотери

I степень (легкая кровопотеря) - Нв- > 100 г/л , гематокрит - > 40% ; Эритроциты ->3,5 1012/л.

II степень (средней степени) -Нв-80-100 г/л, гематокрит - 30-40%, Эритроциты - 3,5 -2,0 1012/л.

III степень (тяжелая) -Нв-< 80 г/л , гематокрит - < 30%; Эритроциты - < 2,0 1012/л. 3. Клинические критерии тяжести кровопотери

Степень тяжести	Клинические признаки
	ЧСС в 1 мин	Систолическое АД мм рт.ст.	Бледность кожи и слиpистых
I степень (легкая)	Менее 100	Более 100	Слабо выражена
II степень (ср. тяжести)	100-120	90-100	Выражена
III степень	Более 120	Менее 90	Резко выражена

Примечание

- Зафиксированное коллаптоидное состояние на высоте геморрагической атаки всегда служит убедительным свидетельством тяжелой степени кровопотери

- Четвертая степень тяжести кровопотери (крайне тяжелая) не выделяется, поскольку по хирургической тактике она идентична третьей

3.8 Протоколы оценки устойчивости гемостаза

1 Устойчивость гемостаза - понятие клинико-эндоскопическое Заключение об устойчивости гемостаза, исходящее о врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно

2 Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются

- зафиксированное коллаптоидное состояние во время геморрагической атаки,

- наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери,

- повторные (две или более) геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения или (и) по развитию коллаптоидного состояния

3 Эндоскопические признаки устойчивого и неустойчивого гемостаза - см выше (раздел V)

4 Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также -- их сочетание служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

3.9 Протоколы дифференцированной лечебной тактики

1 Продолжающееся интенсивное кровотечение у больных с тяжелой степенью кровопотери служит основанием для направления больного в операционную непосредственно из приемного отделения, поскольку показания к экстренной операции в данном случае абсолютные Забор крови для лабораторных исследований аппаратные и другие виды диагностических мероприятий производятся параллельно с предоперационной подготовкой и вводным наркозом

2 Во время предоперационной подготовки или после вводного наркоза на операционном столе целесообразно выполнение фиброэзофагогастро-дуоденоскопии для уточнения локализации источника кровотечения (пищевод, желудок или 12-ти перстная кишка) При возможности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических методов, которая всегда расценивается как временная Она не заменяет операцию, а лишь позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки хирургическими методами

3 Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хронической (или неуточненной) язвы желудка или 12-ти перегной кишки с неустойчивым гемостазом служит основанием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопотери и стабилизацию общесоматического статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством Выполнение срочных операций в сроки более двух суток после геморрагической атаки значительно увеличивает риск развития инфекционных и других послеоперационных осложнений.

4 При тяжелой и средней степени тяжести кровопотере из хронических гастродуоденальных язв с состоявшимся (в тч неустойчивым) гемостазом у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза У них продолжается интенсивная терапия функциональных нарушений в «течение 10 суток в условиях ограничения двигательного режима, щадящей диеты, противоязвенного лечения и динамического наблюдения В комплексной терапии целесообразно использование октреотида, сандостатина 100 мкг однократно и 25 мкг/час в течение 1- 2 дней.

5 Тяжелая и средней тяжести кровопотеря при состоявшемся (в т ч и неустойчивом) гемостазе из острых гастродуоденальных язв, а также - при эрозивно- геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Меллори-Вейсса, язвах Даллафуа служит основанием для применения эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения В данном случае достаточно травматичная операция обычно не содержит в себе патогенетического компонента, и, следовательно не имеет преимущества перед эндоскопическими методами гемостаза Риск рецидива кровотечения из вновь образующихся острых язв сохраняется в том и в другом случае Эндоскопические методы гемостаза подкрепляются консервативной гемостатической и общесоматической терапией.

6 При кровопотере средней степени тяжести из доброкачественных или злокачественных опухолей желудка показано использование эндоскопических методов местного гемостаза на фоне общей гемостатической терапии, восполнения кровопотери и интенсивного наблюдения 6 Рецидив кровотечения при всех обстоятельствах, обозначенных вп п 3,4, 5, служит показанием к проведению неотложного (по отношению «факту рецидива кровотечения) оперативного вмешательства с целью окончательного гемостаза.

7 При кровотечении легкой степени тяжести и устойчивом гемостазе независимо от этиологии кровотечения наблюдение с контролем устойчивости гемостаза, а также - консервативное лечение основного заболевания при установленном диагнозе проводится в условиях постельного режима и щадящей диеты в течение 10-14 суток в хирургическом стационаре.

8 Больным с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии, в условиях отделения интенсивной терапии выполняется комплекс местных гемостатических мероприятий Гемостатическая терапия начинается с внутривенного капельного введения (20 БД) питуитрина или вазопрессина в течение 15 минут с последующими инъекциями по 5 БД через 4-6 часов при суточной дозе до 30 ЕД Данные препараты противопоказаны больным с ИБС Целесообразно использование препарата Октреотид в дозе 25 мкг/час путем непрерывной в/в инфузии в течение 5 дней.

В специализированных центрах выполняется эндоскопическое лигирование (клипирование) кровоточащих вариксов и склеротерапия варикозно расширенных вен ищевода с использованием этоксисклерола (0,5 -1 % р-р по 2-3 мл в один узел при общей дозе до 30 мл Применение зонда Блекмора - Сенстаккена при его наличии Неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий определяет необходимость неотложного или срочного оперативного лечения Одновременно с гемостатическими мероприятиями проводится упреждающая комплексная терапия печеночной недостаточности по индивидуальной программе Абсолютным противопоказанием к операции служит развитие универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому.

3.10 Протоколы дифференцированной хирургической тактики при экстренных, неотложных или срочных оперативных вмешательствах

1. Экстренные операции выполняются у больных с продолжающимся интенсивным кровотечением, находящихся в состоянии декомпенсации или субкомпенсации основных жизненных функций, непосредственно после поступления с направлением больных в операционную из приемного отделения после первичной ориентировочной диагностики. Все диагностические и связанные со стабилизацией жизненных функций мероприятия выполняются в ходе краткой предоперационной подготовки и самой операции.

Неотложные операции выполняются у больных, находящихся в субкомпенсации или относительной компенсации с продолжающимся неостановленным интенсивным кровотечением или при рецидивах кровотечения в стационаре после его остановки. Неотложные операции выполняются в любое время суток после установления факта кровотечения в сроки до2-х часов, необходимых для предоперационной подготовки больных и организации операции.

Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе после восполнения кровопотери и стабилизации жизненных функций в течение первых двух суток после поступления в дневное время.

2. Содержание и объем оперативных вмешательств определяются четырьмя лавными обстоятельствами:

- характером патологического процесса, обусловившего кровотечение;

-функциональным состоянием больного,

- квалификацией хирургической бригады;

- материальным обеспечением оперативного вмешательства.

С учетом этих обстоятельств принципиальные различия по объему между экстренными, неотложными и срочными операциями неправомерны: дифференцированный подход к выбору метода и объема операции необходим, но он определяется не сроками или временем суток, когда выполняется операция, а указанными выше обстоятельствами.

3. При кровотечениях из хронических или острых язв 12-ти перегной кишки, а также - при эрозивно-геморрагическом гастрите у людей молодого и среднего возраста выполняется гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения. Операция завершается стволовой субдиафрагмальной ваготомией - по показаниям. Альтернативная операция - резекция желудка.

4. При тех же обстоятельствах у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, операция ограничивается первым, гемостатическим пособием и выполнением одного из вариантов дренирующих желудок операций в соответствии с п. 3. Целесообразность ваготомии сомнительна.

5. Резекция желудка при язвах 12-ти-перестной кишки и эрозивно-язвенном гастрите является патогенетически обоснованной, но большей по объему и более травматичной операцией. Ее выполнение у больных с острой кровопотерей требует соответствия условиям, обозначенным в п. 2.

6. При кровотечении из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекция желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующей зоны, однако решение о выполнении данной операции должно быть соотнесено с требованиями, обозначенными в п. 2. Сомнение в доброкачественном характере язвы служит показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам. диагностический аппендицит холецистит протокол

В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции желудка производится сегментарная резекция с иссечением язвы или гастротомия с прошнванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнении в доброкачественном характере язвы производится ее биопсия.

7. При синдроме Меллори-Веисса производится гастротомия с прошиванием линейного разрыва слизистой кардиального отдела с добавлением антирефлюксной операции при необходимости.

8. Кровотечения, обусловленные деструкцией доброкачественных или злокачественных опухолей стенки желудка, служат показанием к резекции желудка в объеме, соответствующем характеру и локализации опухоли. В случае неоперабельности или нерезектабельности опухоли, а также при отсутствии условий для выполнения операции в адекватном объеме осуществляется перевязка внеорганных сосудов, кровоснабжающих область расположения геморрагического очага, дополняемая гастротомией и гемостатическим вмешательством непосредственно на источнике кровотечения.

9. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется операция Таннера-Пациоры - гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода. Применяется также транссекция пищевода с одномоментным наложением аппаратного эзофаго-эзофаго или эзофаго-гастро анастомозов с использованием циркулярных сшивателей типа ПКС-25.

3.11 Протоколы инфузионно-трансфузионной терапии

- время начала инфузионно-трансфузионной терапии - максимально рано от момента постановки диагноза;

- по окончании выполнения инфузионно-трансфузионной терапии -обязателен контроль содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина;

- обязательна катетеризация центральной вены, периодический контроль ЦВД.

Содержание эритроцитов (х1012/л) Концентрация гемоглобина (г/л)	Инфузионно-трансфузионная терапи
	Трансфузии	Инфузии (соотношение кристаллоидов / коллоидов- 1:1)
Более 3,0 Более 100	Не показаны	Не показаны
Более 3,0 Более 100	Плазма свежезамороженная - 500мл	20 мл/кг
3,0 и менее 100 и менее	Эритроконцентрат или - свеже- консервированная кровь - не менее 6 мл/кг; Плазма свежезамороженная -не менее 500 мл	Не менее 30 мл/кг
2,7-2,9 75-99	Плазма свежезамороженная - 500мл. Кровь 500 - 700 мл.	30 мл/кг
Менее 2,7 менее 75	Эритроконцентрат или свеже- концентрированная кровь - бмл/кг; Плазма свежезамороженная	30 мл/кг

3.12 Протоколы завершения лечебного цикла при неосложненном течении послеоперационного (постгеморрагического) периода

1. Больные, перенесшие кровотечение из острых или хронических язв желудка и 12-ти перегной кишки, а также - из полипов или других доброкачественных источников, с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся радикальному хирургическому лечению (т.е. сочетающему гемостатический эффект и патогенетическое воздействие на основное заболевание) - выписка на 12-14 день после операции под наблюдение районного гастроэктеролога с рекомендацией проведения реабилитационного курса санаторно-курортного лечения (в санатории "Сестрорецкий курорт").

2. Больные, перенесшие кровотечение из тех же доброкачественных источников с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся паллиативному (те только гемостатическому) хирургическому лечению.

- Контрольное эндоскопическое исследование перед выпиской через 12-14 дней для решения о показаниях к плановой радикальной операции в том же стационаре и о сроках госпитализации для операции.

3. Больные, перенесшие радикальные или паллиативные операции в связи с кровотечением из злокачественных источников (рак желудка, язва-рак, малигнизированный полип) выписываются на 12-14 день с направлением для наблюдения в онкологический диспансер.

4 Больные, перенесшие острое желудочно-кишечное кровотечение из любых источников с кровопотерей средней или легкой степени тяжести, остановившееся самостоятельно или остановленное эндоскопическими методами.

- Контрольная эндоскопия на 12-14 день для решения вопроса о показаниях к радикальной операции в плановом порядке без выписки из стационара или о направлении под наблюдение в гастроэнтерологический или онкологический диспансер (в зависимости от диагноза).

5. Больные, перенесшие кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме ПГ, выписываются на 12-14 день под наблюдение гастроэнтеролога или переводятся в терапевтический стационар для продолжения лечения по поводу постгеморрагической гепатоцеллюлярной дисфункции

4. Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН

В зависимости от природы пускового механизма ОКН подразделяется на механическую и динамическую, в абсолютном большинстве - паралитическую, развивающуюся на основе пареза кишечника Спастическая непроходимость может возникнуть при органических спинальных нарушениях.

Если острое нарушение кишечной гемоциркуляции захватывает внеорганные брыжеечные сосуды, возникает странгуляционная ОКН основными формами которой являются ущемления, завороты и узлообразования. Значительно медленнее, но с вовлечением всего приводящего отдела кишечника процесс развивается при обтураиионной ОКН. когда просвет кишки перекрывается опухолью или иным объемным образованием. Промежуточное положение занимают смешанные формы ОКН - инвагинации и спаечная непроходимость - сочетающие странгуляционные и обтурационные компоненты. Спаечная непроходимость составляет до 70-80% всех форм ОКН.

Характер и выраженность клинических проявлений зависят от уровня ОКН. Различают тонкокишечную и толстокишечную ОКН, а в тонкокишечной - высокую и низкую.

При всех формах ОКН тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Диагноз или обоснованное предположение о наличии ОКН являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.

4.1 Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара

1. Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков ОКН является выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости, которым показано неотложное хирургическое лечение.

2. Целенаправленно обследуются места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.

3. Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды; фиксируется интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.

4 Производится термометрия, выполняется комплекс лабораторных и аппаратных исследований.

5. Лабораторные исследования

Общий анализ крови, анализ мочи, сахар крови, группа крови, резус-фактор, RW по показаниям: коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ

6. Аппаратные исследования: Обзорная Rg - брюшной полости, Rg - груди, целесообразно выполнение УЗИ органов брюшной полости. По показаниям - ЭКГ

7. Если на данном этапе диагноз ОКН не удается убедительно исключить, то все дальнейшие мероприятия, включая разрешение сомнений в наличии ОКН, должны решаться в условиях хирургического отделения и сочетаться с лечебными мероприятиями, которые могут служить предоперационной подготовкой. При этом сомнение в локализации субстрата ОКН не может служить основанием для задержки операции.

4.2 Протоколы лечебно-диагностической тактики в хирургическом отделении

1 Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 часов после поступления больного.

2 Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются:

- опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации,

- опорожнение мочевого пузыря,

- превентивное парентеральное введение антибиотиков (целесообразно использование аминогликозидов II-III и цефалоспоринов I (цефазолин 1.0) за 30-40 минут до начала операции.

3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции капельно внутривенно.

4. При сомнениях в диагностике ОКН, а также если синдром ОКН развивается на фоне длительного существования спаечной болезни и предшествовавших по этому поводу неоднократных операций, показано сочетанное проведение: