Протоколы организации лечебно-диагностической помощи при острых заболеваниях брюшной полости

- дифференциальной диагностики;

- консервативных лечебных мероприятий по устранению ОКН (до окончательного решения вопроса об операции);

- общесоматической инфузионной терапии, которая служит одновременно и подготовкой к возможной операции.

5. Консервативные мероприятия по устранению ОКН включают:

- двухстороннюю сакроспинальную блокаду на уровне Th5 - Th7;

- постоянную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд;

- интенсивную инфузионную терапию с введением спазмолитических (а в случае паретической непроходимости - и стимулирующих кишечную моторику) препаратов

6. Показаниями к проведению исследований с приемом контраста при непроходимости служат-

- спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам;

- любая форма тонкокишечной непроходимости, когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения или стабилизации состояния больных с ОКН. В данном случае возникает необходимость объективного подтверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.

- диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных, перенесших резекцию желудка.

Отсутствие пилорического жома обусловливает беспрепятственное поступление контраста в тонкую кишку. В этом случае выявление феномена стоп-контраста в отводящей петле служит показанием к ранней релапаротомии.

7. При опухолевой толстокишечной непроходимости лечение начинается с консервативных мероприятий, цель которых - устранение острой непроходимости и создание условий для выполнения радикальной операции. При отсутствии эффекта выполняется срочная операция.

4.3 Протоколы хирургической тактики при острой кишечной непроходимости

1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой.

2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга.

3. При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

4 Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач-

- установление причины и уровня непроходимости;

- устранение морфологического субстрата ОКН;

- определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

- определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также- и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.

6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию.

8. При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться протоколами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела - 20-25 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели - кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно, также, использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения.

9. Показаниями к дренированию тонкой кишки служат.

- переполнение содержимым приводящих кишечных петель,

- наличие разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина;

- обширный спаечный процесс в брюшной полости.

10. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельное выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости.

Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии в отсутствии перитонита допустимо завершать наложением первичного илео-трансверзоанастомоза. В случае непроходимости с левосторонним расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной кишки с удалением опухоли, которая завершается по типу операции Гартмана. Первичный анастомоз не накладывается.

11. Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода.

12. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.

4.4 Протоколы ведения послеоперационного периода

1. Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики на 3-4 сутки. Дренирующая трубка установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже - на 4 - 6 сутки. Энтеральное питание начинается после удаления кишечного зонда, а до этого реализуется программа парентерального питания. Зонд, введенный в кишку с каркасной целью, удаляется на 7-8 сутки.

2. Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.

3. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки. Наличие функционирующего искусственного кишечного или желудочного свища при отсутствии других осложнений допускает выписку больного на амбулаторное лечение с рекомендацией повторной госпитализации для ликвидации свища в случае, если не произойдет самостоятельного его закрытия.

5. Острый холецистит

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением камня или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря.

Острый холецистит является наиболее частым и серьезным осложнением желчнокаменной болезни и основным показанием к выполнению холецистэктомии.

Острый холецистит может быть также следствием первичного атеросклеротического поражение пузырной артерии или осложнением специфического инфекционного заболевания - описторхоза, брюшного тифа, дизентерии.

Основные клинические проявления острого холецистита связаны с развитием острой пузырной обструкции - боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, желтуха, и общей гнойной интоксикации - повышение температуры тела, диспепсические расстройства, лейкоцитоз и др.

Острый холецистит протекает по типу стихающего или прогрессирующего воспаления.

Исход острого холецистита зависит от степени развившихся изменений в желчном пузыре, своевременности наступления самостоятельной или медикаментозной билиарной декомпрессии, а также от возможностей собственных защитных механизмов макроорганизма.

При прогрессирующем течении воспалительно-деструктивного процесса имеется прямая зависимость исхода заболевания от формы и выраженности возникшего осложнения и от сроков оперативного вмешательства.

Комплексная (клиника, УЗД, лабораторные данные) диагностика острого холецистита редко представляет значительные трудности.

В диагностике острого холецистита основную трудность представляют осложненные клинические формы (холецистит с признаками тяжелой гнойной интоксикации и с гиперпирексией, холецисто-панкреатит, холецистит, осложненный механической желтухой и холангитом), особенно улиц пожилого и старческого возраста.

В лечебной тактике особого подхода требуют осложненные формы острого холецистита: околопузырные инфильтраты, околопузырные абсцессы, пузырно билиарные и пузырно-кишечные свищи, механическая желтуха, холангит.

5.1 Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

1. Наличие болей в верхних отделах живота, особенно в случае установленной ЖКБ, требует целенаправленного исключения диагноза «острый холецистит» с учетом разнообразия его форм.

2. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита служат основанием для направления больного в хирургический стационар В случае атипичной клинической картины или сомнения в диагнозе допустимо использовать диагноз направления «острый живот».

3. При неснятом диагнозе острого холецистита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов.

4. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

5. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

5.2 Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара

Главной задачей этапа диагностики в хирургическом отделении является выделение пациентов с осложненными формами острого холецистита, которым показано неотложное хирургическое лечение.

1 .Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать.

- в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите;

- у больных пожилого и старческого возраста;

-у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой.

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Менделя, Мюсси, Мэрфи, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.

3. В зависимости от выраженности местных проявлений и тяжести состояния все больные с острым холециститом по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяются на две основные группы.

Первая группа больные с явными признаками разлитого перитонита или деструктивного холецистита и эндогенной интоксикацией с проявлениями органной или полиорганной несостоятельности. После сокращенной гигиенической обработки они направляются в ОРИТ или операционную (при возможности использовать операционную для проведения предоперационной подготовки), где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.

Вторая группа - все остальные пациенты с острым холециститом различной степени выраженности местных проявлений и тяжести состояния, а также в случае сомнений в диагнозе острого холецистита после проведения комплекса лабораторных и аппаратных исследований направляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.

4 Лабораторные исследования.

Обязательные: общий клинический анализ крови, сахар, билирубин, АЛТ, ACT, амилаза, креатенин, мочевина, протромбин, анализ крови на RW, группа и резус-фактор крови, Общий анализ и диастаза мочи,

Дополнительные: ЩФ, калий и натрий крови, общий белок и фракции, КЩС.

5. Аппаратные и другие исследования. Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, фиброгастроскопия.

Обзорная рентгенография брюшной полости (по показаниям).

5.3 Протоколы дифференцированной тактики в хирургическом отделении

1. Установленный диагноз острого холецистита, осложненного разлитым перитонитом, служит абсолютным показанием к неотложной операции после кратковременной предоперационной подготовки в сроки не более 3 часов после поступления больного.

2. Во всех остальных случаях лечение больного с острым холециститом должно начинаться с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и эндотоксикоза

3 Комплекс лечебных мероприятий острого холецистита включает:

* постельный режим,

* холод на область правого подреберья,

* обезболивание (ненаркотические анальгетики и различные новокаиновые блокады),

* интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию 2 - 3 л электролитных и коллоидных растворов с введением спазмолитических, антигистаминных средств,

* антибактериальную терапию (при остром холецистите, осложненном перитонитом, механической желтухой в септическим холангитом),

* при наличии холецистопанкреатита - ингибиторов протеаз (фторурацил, контрикал, аминокапроновую кислоту)

4 Основным методом дифференциальной диагностики острого холецистита является динамическое наблюдение, при необходимости с повторным УЗ-исследованием желчного пузыря. В ходе наблюдения фиксируются нарастание местных признаков острого холецистита или их уменьшение под влиянием консервативной терапии, а также динамика системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией и общесоматическими расстройствами

Сохранение или нарастание признаков острого холецистита (отсутствие положительной динамики) является показанием к активной хирургической тактике.

Уменьшение клинических и объективных признаков острого холецистита служит основанием для продолжения консервативной терапии и наблюдения.

5.4 Протоколы дифференцированной хирургической тактики при остром холецистите

Все операции, при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.

1 Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а также организации операционной.

Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией, в течение первых 24 - 48 часов после поступления, желательно в дневное время При подозрении на септический холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса ( + артериальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока Срок выполнения срочной операции должен быть ограничен до 1-х суток.

Отсроченные операции выполняются в сроки 3-10 суток с момента госпитализации пациентам, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так какдаже спустя 8-10дней от начала заболевания у 40-50% больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 мес после купирования приступа острого холецистита.

2 Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства За 30-40 минут до операции с превентивной целью вводятся антибиотики.

3 Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменении со стороны желчного пузыря или его осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.

4 Операция во поводу острого холецистита выполняется в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др ), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства - холецистостомии - возможно использование местной инфильтрационной анестезии.

5 Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и при допустим разрез в правом подреберье

При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюшной полости.

6 Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудка на предмет воспалительных, Рубцовых, кистозных или опухолевых изменений Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха головки поджелудочной железы.

7 При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеградная или ретроградная) холецистэктомия.

8 При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.

9 Пузырная артерия перевязывается или прошивается с пересечением

10 Культя пузырного протока перевязывается

11 Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельными или непрерывными швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопическои холецистэктомии, возможно при использовании пластинки препарата "Тахокомб".

12 Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится контрольный дренаж При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2 -3 сутки.

Во всех случаях, указанных в п 6-12 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэктомии лапароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

14 При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных протоков желчный пузырь удаляется "от дна" иди открытым способом на пальце Ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии.

15 При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.

16 Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др), которые обуславливают крайнюю тяжесть состояния, выполняется наиболее безопасное вмешательство - холецистостомия путем открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

17 В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки во избежание жизнеугрожающих интраоперационных повреждений рекомендуется также выполнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством.

18 Через 6-8 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний то холецистостомический дренаж удаляется или оставляется После удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холецистолитиаза.

19 Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холецистита Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1% пациентов В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотложной операции.

20 Чаще имеет место прободение или пенетрация желчного пузыря в окружающие ткани - кишку, сальник, брюшную стенку с развитием околопузырного абсцесса или свища.

21 При остром холецистите, показаниями к холедохотомии являются абсолютные -

-наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, РХПГ, итд ) гнойный холангит

-наличие холедоходигестивных свищей значительное расширение холедоха свыше 1 5 мм в диаметре Относительные показания к холедохотомии являются одновременно показаниями к интраоперационной холангиографии

-наличие желтухи в анамнезе или в момент операции мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе

-умеренное расширение гепатикохоледоха до 1 5 мм в диаметре

Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы.

Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.

Альтернативой рентгеноконтрастного метода исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия Условия, при котором возможно ее выполнение - расширение холедоха более 10 мм с учетом того что внешний размер современных холангиоскопов равен 3 - 6 мм.

22 Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей Использование с дренирующей целью тампонов исключается Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или в исключительных случаях - для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некротических тканей не представляется возможным.

23 Желчный пузырь к другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

5.5 Протоколы антибактериальной терапии

1 При простом (катаральном) холецистите профилактическое и лечебное введение антибиотиков не применяется.

2 При флегмонозном, гангренозном холецистите, перивезикальном абсцессе парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде Применяются препараты, активные в отношении Гр-отрицательной аэробной и энтерококковой флоры.

3 При разлитом перитоните, механической желтухе, септическом холангите антибиотикотерапия является важным моментом предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде (аминогликозиды, пенициллины, цефалоспорины, клиндамицин, метронидазол) Препаратами выбора для проведения системной и регионарной терапии являются препараты тетрациклкнового ряда (доксициклин) и группы уреидопенициллинов (пиперациллин) в сочетании с метронидазолом.

5.6 Протоколы послеоперационного ведения больных с острым холециститом

1 Пациенты с осложненными формами острого холецистита после операции переводятся в отделение интенсивной терапии На следующие сутки после операции назначается общий и биохимический анализы крови, ЭКГ.

2 На первые сутки после о^перации разрешается прием жидкости, далее - диета№ 1.

3 После холецистэктомии швы снимаются на 7-10 сутки.

4 Выписка при не осложненном течении послеоперационного периода производится на 8 -10 сутки При наличии функционирующей холецистостомы рекомендуется повторная госпитализация через б - 8 мес для радикальной операции или удаления дренажа.

5 В течение 2 месяцев после операции рекомендуется ограничение физической нагрузки и соблюдение диеты № 5.

6. Перфоративные гастродуоденальные язвы

Перфоративная язва - осложненная форма язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, требующая неотложной операции Чаще перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке (75%), преимущественно наблюдается у мужчин возраста 20-30 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет) у 25% без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний периоды года 10% перфоративных язв сопровождается кровотечением.

Различают перфорации хронических и острых язв.

По локализации встречаются язвы желудка (малой кривизны, передней или задней стенки, кардиальные, пилорические) и двенадцатиперстной кишки (бульварные, постбульбарные).

Прободение может быть типичным - в свободную брюшную полость (классическая клиническая картина), атипичным - в сальниковую сумку, между листками сальника, в забрюшинную клетчатку, в спайки, при сочетании перфорации с кровотечением, и прикрытым (клиника "смазана").

В диагностике перфоративной язвы основную трудность представляют атипичные формы перфорации и диагностика в период мнимого благополучия.

6.1 Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

1. Основная задача - диагностировать перфорацию и в экстренном порядке госпитализировать больного. Основанием для диагноза перфоративиой язвы при типичной клинической картине является:

- острое начало "кинжальная боль";

- выраженные признаки раздражения брюшины в начальном периоде, вследствие воздействия агрессивных химических факторов;

- исчезновение печеночной тупости.

2. Перед транспортировкой вводят желудочный зонд и без промывания удаляют желудочное содержимое. При тяжелом состоянии во время транспортировки проводится инфузионная терапия. Запрещается введение обезболивающих препаратов.

3. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте и взятием расписки.

4. В случае самовольного ухода больного из приемного отделения об этом сообщается в поликлинику по месту жительства и делается активный вызов хирурга на дом.

6.2 Протоколы диагностики в хирургическом стационаре

ФАЗЫ РАЗВИТИЯ

1."Абдоминальный шок"-до 6 часов после перфорации;

2.Мнимое благополучие - 6-12 часов;

3.Разлитой перитонит- после 12 часов.

Симптомы - кинжальная боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, уменьшение кишечных шумов, резкая болезненность при пальпации. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфорации (фазы развития).

- Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота - "доскообразный живот", крайне резкая его болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен. Перкуторно отсутствует печеночная тупость, над печенью "тимпанит".

- Вторая-третья фазы. С нарастанием интоксикации появляются: заостренные черты лица (лицо Гиппократа), сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов. Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемизацией.

1. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, группа крови и Rh- фактор, сахар крови, билирубин, коагулограмма, кровь на RW, клинический анализ мочи.

2. Аппаратные исследования:

а). ЭКГ - необходимо выполнить всем пациентам старше 40 лет для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда;

б). Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенографию брюшной полости в латеропозиции с целью выявления свободного газа. Для диагностики прикрытой перфорации производят пневмогастрографию - по зонду из желудка удаляют содержимое, а затем в положении больного на левом боку в желудок вводится 500-700 мл воздуха. Подтверждением диагноза является обнаружение свободного газа в брюшной полости;

в). ФГДС позволяет уточнить локализацию язвы и выявить даже атипичные формы перфорации;

г). В неясных случаях диагностическая лапароскопия. При установленном диагнозе больного сразу направляют в операционную. Выявление прикрытой перфоративной язвы является абсолютным показанием к оперативному лечению.

6.3 Протоколы предоперационной подготовки

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое без промывания желудка.

2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.

3. При тяжелом состоянии (в стадии разлитого перитонита) совместно с анестезиологом проводится интенсивная терапия в течение 1-2 часов и после этого - операция.

4. В предоперационном периоде целелообрано введение антибиотиков.

6.4 Протоколы анестезиологического обеспечения операции

1. Операция выполняется только под общим обезболиванием, способом выбора является эндотрахеальный наркоз.

2. В исключительных случаях (технически не возможен наркоз) возможно выполнение операции под местной анестезией.

6.5 Протоколы дифференцированной хирургической тактики

Консервативный способ лечения перфоративных язв применяется только при невозможности выполнить операцию (отказ больного, решение консилиума врачей, нет технической возможности). Может быть использован метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фовлера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот.

Выбор метода операции. Вид и объем вмешательства определяется строго индивидуально в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия с иссечением язвы или без иссечения) и радикальные (резекция желудка, ваготомия). Главная цель операции - спасти жизнь больному. Поэтому большинству больных показано самое простое вмешательство: ревизия, обнаружение места перфорации, ушивание перфоративного отверстия. Учитываются не только переносимость больным вмешательства, но и возможности операционной бригады и анестезиологической службы.

А. Резекции желудка показана при пенетрирующих, стенозирующих и подозрительных на малигнизацию язвах желудка в первые 6 часов перфорации и при отсутствии перитонита, а также при соответствующем оснащении и квалификации оперирующей бригады.

При сочетании перфорации и кровотечения удаление или прошивание кровоточащей язвы обязательно.

При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для ее выполнения производится ушивание прободного отверстия.

Б. Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы и пилоропластикой может быть выполнена у больных с локализацией перфоративной язвы на стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся значительным воспалительным инфильтратом. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать стволовой ваготомии. Иссечение язвы следует производить с рассечением передней полуокружности привратника и выполнением пилоропластики.

В. Ушивание показано при наличии разлитого перитонита, сроке прободения более 6 часов, тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Перфоративные язвы обычно ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении, причем, первый ряд через все слои.

Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю- Поликарпову или однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией сальника. Это позволяет предупредить возможное развитие стеноза.

При прорезывании швов на инфильтрированных тканях язвы может быть использована (как крайняя мера) методика Неймана (гастро- или дуоденостомия на трубчатом дренаже).

Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

При выборе способа операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушивания склонны к заживлению (80%), а язвы желудка пожилых - к малигнизации. При язве желудка биопсия является обязательной.

Лапароскопия. Альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы возможно только при соответствующем оснащении и квалификации хирургов.

Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса является абсолютным показанием для перехода на лапаротомию.

Г. Завершение операции. Обязательный элемент операции -тщательная санация и дренирование брюшной полости. Любую операцию следует завершать постановкой двух зондов: один для питания - заводится в двенадцатиперстную кишку за зону перфорации, другой в просвет желудка для активной декомпрессии.

6.6 Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.

2. Швы снимаются на 7-8 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.

После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться начиная с 3-4 суток.

Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером.

7. Ущемленные грыжи

Понятие: внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в воротах.

Среди ущемленных грыж преобладают паховые и бедренные грыжи, реже пупочные, послеоперационные, еще реже грыжи белой линии живота и других локализаций.

При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а также при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемление грыжи. Кроме обычного посистемного исследования больного требуется обязательное обследование мест возможного выхождения грыжи.

Ущемление грыжи распознается по внезапно появившимся болям в области грыжи или по всему животу, невозможности вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость, отсутствию передачи кашлевого толчка. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и болезненным. При перкуссии над грыжей определяется притупление (если в грыжевом мешке содержится жидкость или сальник) или тимпанит (при раздутой петле кишки). Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой. При ущемлении кишки наблюдаются симптомы острой непроходимости кишечника; при ущемлении мочевого пузыря может быть учащенное, болезненное мочеиспускание. Определенные диагностические трудности могут встречаться при ретроградном, пристеночном, интерстициальном ущемлении, при ущемлении первично возникших грыж, а также при ущемлении редких форм грыж: внутренних (особенно диафрагмальных), грыж боковых отделов живота, промежностных, поясничных и других грыж нетипичной локализации.

У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, при длительном пользовании бандажем вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких больных при подозрении на ущемление собенно важно выявить момент появления интенсивных болей и других необычных симптомов.

При поздних сроках от начала заболевания развивается клиника острой кишечной непроходимости кишечника, флегмоны грыжевого мешка, перитонита.

7.1 Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

1. При болях в животе требуется целенаправленный осмотр на наличие грыжевых образований.

2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, больной подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар.

3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж

4. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больным с ущемленными грыжами противопоказано.

5. Больной доставляется в стационар на носилках и щите в положении лежа на спине.

7.2 Протоколы диагностики в хирургическом стационаре

1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи является:

- болезненное, не вправляющееся самостоятельно, грыжевое выпячивание;

- наличие клинических признаков кишечной непроходимости или перитонита при наличии у больного грыжи.

2. Определяются температура тела, местная температура кожи в области выпячивания; в случае повышения местной температуры в паховой области и (или) наличия видимых признаков местного воспаления в паховой области необходимо дифференцировать флегмону грыжевого мешка с аденофлегмоной пахового лимфоузла и другими заболеваниями.

3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи, группа крови, резус-фактор.

4. Аппаратные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, рентгенография (обзорная) брюшной полости, по показаниям - УЗИ брюшной полости.

Консультация терапевта и анестезиолога, по показаниям - эндокринолога

7.3 Протоколы предоперационной подготовки

Перед операцией в обязательном порядке производятся: опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. При наличии показаний осуществляется опорожнение желудка через введенный зонд, а также проведение медикаментозной подготовки, инфузионной терапии.

Предоперационная подготовка не должна превышать 2 часов.

7.4 Протоколы дифференцированной хирургической тактики

1. Единственным методом лечения больных с ущемленными грыжами является неотложная операция. Противопоказаний к операции при ущемленных грыжах нет.

2. Операция должна быть начата не позже первых 2-х часов после госпитализации. Задержка операции за счет расширения объема обследования больного недопустима.

3. При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов, больные подлежат неотложной операции, как и при ущемленных грыжах, или неотложной лапароскопии.

4. Если возникает сомнение в достоверности ущемления грыжи, при хорошем состоянии больных и отсутствии симптомов раздражения брюшины при динамическом наблюдении в течение суток выполняются плановые операции по поводу грыжи.

5. При самопроизвольном вправлении ущемленных грыж в стационаре требуется выполнение неотложных операций в сроки, определенные для ущемленных грыж.

6. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится ревизия, оценка жизнеспособности ущемленного органа и адекватность его кровоснабжения. Операция может быть выполнена под местным обезболиванием, а при расширением объема оперативного вмешательства под наркозом. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.

7. При самопроизвольном преждевременном вправлении в брюшную полости ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) с ревизией органов (или срединная лапаротомия).

8. При ущемленных послеоперационных вентральных грыжах производится тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая многокамерность его строения, ликвидация спаечного процесса.

9. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящей, перистальтика отчетливой, брыжейка ее не отечна, сосуды пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость в ее брыжейку следует ввести раствор местного анестетика.

10. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки и безусловные показания к ее резекции: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Деструктивные изменения только в слизистой кишки определяются в виде небольших пятен темного цвета, прослеживающихся сквозь серозную оболочку.

11. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку необходимо ввести раствор местного анестетика. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, показана ее резекция. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды также необходима резекция кишки.

12. Подлежат удалению кроме ущемленной петли, вся макроскопически измененная часть кишки, дополнительно 40 см неизмененного отдела приводящей и 20 см неизмененного отрезка отводящей петли кишки. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки - менее 15-20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илео-коло анастомоза.

13. При большой разнице диаметров просветов сшиваемых отрезков кишки следует применять анастомоз "бок в бок". При наложении анастомоза еще раз оценивается жизнеспособность кишки.

14. При флегмоне грыжевого мешка операция проводится в 2 этапа. Сначала лапаротомия. При ущемлении петель тонкой кишки резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы петли кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца. Далее осуществляется герниотомия. Ущемленная часть кишки удаляется с одновременным затягиванием кисетного шва, наложенного вокруг внутреннего кольца. Срединная лапаротомная рана зашивается, герниотомная -дренируется.

15. При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняется необходимая операция, а затем - герниопластика.

16. Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

17. Операция по поводу ущемленных больших многокамерных вентральных грыж брюшной стенки у тучных и пожилых людей завершаются рассечением всех фиброзных межкамерных перемычек и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.

7.5 Протоколы послеоперационного ведения больных

1. По показаниям назначаются антибиотики, сердечные гликозиды, диуретики, проводится адекватная корригирующая дезинтоксикационная терапия.

2. При гладком послеоперационном течении выписка больных назначается не реже 8-го дня после операции.

3. Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером.

4. После операций, выполненных без пластики грыжевых ворот, показаны повторные плановые операции через 3-6 месяцев.

Размещено на Allbest.ru