Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации

Большинство продуктов-пробиотиков для детского питания являются кисломолочными. Для сквашивания продуктов используются моновидовые или поливидовые закваски. Кисломолочные смеси обладают двойным функциональным эффектом - за счет пробиотических штаммов и продуцируемой ими молочной кислоты. Основными свойствами кисломолочных продуктов являются общее биологическое действие на организм, влияние на микробиоценоз кишечника, воздействие на секреторную функцию пищеварительных желез и перистальтику кишечника, а также иммуномодулирующий эффект. Они повышают кислотность химуса, ингибируют рост патогенной, гнилостной и газообразующей флоры, стимулируют рост нормальной индигенной флоры, а также улучшают всасывание кальция, фосфора, магния и железа.

Ингибирование роста патогенных микроорганизмов при использовании кисломолочных смесей происходит за счет продукции антимикробных субстанций, конкуренции с патогенной микрофлорой за пищевые вещества, препятствия адгезии патогенных микроорганизмов на рецепторы энтероцитов. Иммуномодулирующий эффект данных продуктов заключается в усилении фагоцитоза, активизации пролиферации лимфоцитов, препятствии деградации секреторного иммуноглобулина А, стимуляции выработки интерферона, лизоцима, пропердина, оказании влияния на цитониновую систему, регуляцию выработки интерлейкинов.

Кисломолочные продукты могут быть жидкими и сухими, они также подразделяются на адаптированные и неадаптированные. Жидкие адаптированные кисломолочные смеси «Агуша 1» и «Агуша 2», а также смесь «Адалакт» предназначены для использования в питании детей первого года жизни.

Жидкие адаптированные и частично адаптированные кисломолочные продукты, предназначенные для детей первого года жизни, представлены в табл. 45.

Таблица 45. Жидкие адаптированные и частично адаптированные кисломолочные продукты

Название продукта	Используемые штаммы
Агуша 1 кисломолочная	ацидофильная палочка, бифидобактерии
Агуша 2 кисломолочная	ацидофильная палочка, бифидобактерии
Адалакт	ацидофильная палочка, термофильный стрептококк
Ацидолакт	ацидофильная палочка, термофильный стрептококк
Ацидофильная «Малютка»	ацидофильная палочка, термофильный стрептококк
Бифилин	Бифидобактерии

К неадаптированным жидким молочным продуктам относятся: «Ацидолакт», «Наринэ», «Биолакт», «Биокефир», «Бифидокефир», «Бифидок». Они выпускаются на детских молочных кухнях или в цехах детского питания. В 100 мл этих смесей уровень белка высок и составляет 2,6-2,8 г, а соотношение альбуминовой и казеиновой фракций - 20:80. Их используют в питании детей не ранее 8 месяцев.

Жидкие неадаптированные кисломолочные продукты представлены в табл.46.

Таблица 46. Жидкие неадаптированные кисломолочные продукты

Название продукта	Используемые штаммы
Ацидолакт	ацидофильная палочка, термофильный стрептококк
Биолакт	ацидофильная палочка
Наринэ	ацидофильная палочка
Лактобактерин	Лактобактерии
Бифидокефир Биокефир Бифидок	кефирные грибки, бифидобактерии

Новым в детской диетологии следует признать создание сухих адаптированных кисломолочных смесей «Нутрилак кисломочный», «НАН кисломолочный», «Галлия Лактофидус 1» и «Галлия Лактофидус 2», что представляется очень важным, так как длительные сроки хранения этих продуктов дают возможность обеспечить ими также детей, проживающих в отдаленных регионах страны.

Продукты пробиотического действия нашли широкое применение и используются как с профилактической, так и с лечебной целью. К таким продуктам относятся адаптированные молочные смеси, содержащие бифидобактерии: «Нутрилак Бифи», «НАН 2» и «НАН ГА 2», а также адаптированные кисломолочные продукты «Нутрилак кисломолочный»; кисломолочные «Агуша 1» и «Агуша 2», «НАН кисломолочный». При их использовании отмечаются хорошие показатели физического развития, детей, уменьшение нарушений состава микрофлоры кишечника, улучшение показателей иммунного статуса.

Помимо сухих и жидких молочных смесей пробиотического действия, разработаны рецептуры каш для детского питания, в состав которых введены полезные микроорганизмы. Обоснованием к их включению послужили данные об изменении состава микрофлоры кишечника у детей в период введения прикорма - уменьшение уровня бифидобактерий и увеличение количества бактерий - протеолитиков, что делает ребенка уязвимым к инфекциям, особенно кишечным. Применение продуктов прикорма, обогащенных пробиотиками, позволяет поддержать оптимальный состав кишечной микрофлоры и значительно снизить риск развития кишечных инфекций. К таким продуктам относятся каши фирмы Нестле, обогащенные специально подобранными штаммами бифидобактерий, а также каши с йогуртом (фирм ХиПП, ДрогаКолинска, Хумана).

В последние время большое внимание уделяется обогащению детских молочных смесей пребиотиками - нутриентами, которые используются полезными микроорганизмами кишечника в процессе их роста и оказывают положительное влияние на микробиоценоз.

К пребиотикам относятся пищевые волокна, которые не подвергаются расщеплению в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но ферментируются в толстой кишке, способствуя селективному росту полезной для организма микрофлоры. Пребиотическими свойствами обладают многие неперевариваемые углеводы, из которых наиболее изученными являются олигосахариды, лактулоза и инулин.

Они оказывают пребиотический эффект, обеспечивая рост бифидобактерий в кишечнике ребенка. Бифидодоминантный состав кишечной микрофлоры у детей на грудном вскармливании имеет ряд положительных эффектов и, прежде всего, выполняет иммуномодулирующую функцию. Известно, что ребенок на естественном вскармливании реже подвержен инфекционным заболеваниям и обладает более высокой резистентностью к кишечным инфекциям.

Олигосахариды - линейные полимеры глюкозы и других моносахаров, в женском молоке они составляют 12-14% от общего содержания углеводов и представлены преимущественно галактоолигисахаридами. Олисахариды занимают промежуточное положение между моно- и полисахаридами и, как правило, содержат от 3 до 10 моносахаридных остатков.

Олигосахариды грудного молока в совокупности представляют собой третью по количественному содержанию плотную составляющую грудного молока (после лактозы и жира). Максимальная концентрация олигосахаридов определяется в молозиве - 20 г/л, в зрелом молоке составляет примерно 13 г/л. Состав олигосахаридов грудного молока не зависит от диеты матери, но значительно различается по количеству и качеству у разных матерей. Олигосахариды входят в структуру клеточной мембраны млекопитающих, являются рецепторами для антител, токсинов, гормонов, патогенов и вирусов.

Бифидогенные свойства пребиотиков легли в основу концепции по обогащению ими детских молочных смесей для искусственного вскармливания. В соответствии с этой концепцией, создана пребиотическая добавка, содержащая 90% короткоцепочечных галактоолигосахаридов и 10% длинноцепочечных фруктоолигосахаридов. Введение смеси галакто- и фруктоолигосахаридов в состав «заменителей» женского молока - Нутрилон 1 и Нутрилон 2, Нутрилон Комфорт 1 и Нутрилон Комфорт 2 - стало еще одним шагом, приближающим смесь для искусственного вскармливания к составу женского молока, являющегося «золотым стандартом».

Олигосахариды введены в состав и других детских молочных смесей: «Нутрилак 0-6», Нутрилак 6-12, Нутрилак 0-12, Фрисолак 1 и Фрисолак 2, Фрисопре, Хумана ГА 2, Хумана Фольгемильх 2 и Хумана Фольгемильх 3, Нестожен 1 и 2.

Лактулоза получена синтетическим путем, является дисахаридом, состоящим из галактозы и фруктозы. Пребиотический эффект лактулозы аналогичен механизму действия олигосахаридов.

Пребиотическое действие лактулозы также используются при создании детских молочных смесей. Продуктом, в состав которого впервые была введена лактулоза, является Сэмпер-Бифидус. В настоящее время выпускается также «Детское молоко Агуша с лактулозой», которое рекомендуется к использованию в питании детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта.

К пребиотикам относится также инулин - полисахарид, содержащийся в клубнях и корнях цикория, топинамбура, артишоках и др. Инулин нашел достаточно широкое применение в детском питании. Впервые его ввели в состав каши «Кукуруза Низкоаллергенная с инулином» (ДрогаКолинска, Словения). Из детских молочных смесей инулин входит в состав смеси «Фрисолак 3» для питания детей от 1 года до 3 лет.

Положительные данные, полученные при ее использовании, послужили основанием к введению инулина и в другие злаковые продукты («Лино. Кукуруза с инулином» (Подравка, Хорватия), Низкоаллергенная рисовая каша с пребиотиками и Овсяная каша с пребиотиками (Хайнц, США), Гипоаллергенная каша с пребиотиками» (Гречневая и Рисово-кукурузная) (Нутритек, Россия).

Таким образом, современные технологии, используемые при производстве детских молочных смесей и каши, позволяют вводить в их состав про- и пребиотики, что придает этим продуктам профилактические и лечебно-профилактические свойства в плане улучшения состава кишечной микрофлоры.

Материалы для данной главы также предоставлены: д.м.н. С.А. Шевелевой, к.м.н. С.Г. Макаровой

15. ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ (МКБ-10: А04.4; А08.0; А08.3)

Острые кишечные инфекции (ОКИ) - это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными и условно-патогенными бактериями, вирусами или простейшими.

Клинически ОКИ характеризуются симптомами интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихорадка и др.), часто - развитием синдромов инфекционного токсикоза (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, гиповолемический или инфекционно-токсический шок и др.) и кишечным (диарейным) синдромом. Особенности клинических проявлений каждой нозологической формы ОКИ обусловлены, главным образом, наличием того или иного набора «пусковых» факторов патогенности у возбудителя инфекции (таких как способность к инвазии, продукция экзо- и эндотоксинов, тропизм их действия и др.).

В настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). При отсутствии лабораторного подтверждения диагноз обычно устанавливают по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.).

Клиническая классификация предусматривает разделение всех ОКИ на группы по «пусковому» механизму и патогенезу развития диареи и инфекционного процесса на «инвазивные», «секреторные», «осмотические» и смешанные.

Определение типа диареи помогает установить возможный этиологический фактор

и позволяет дифференцированно подходить к построению терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции (табл. 47).

Таблица 47. Классификация острых кишечных инфекций по типу диареи

Тип диареи и топический диагноз	Возбудители	Клинические синдромы
Инвазивный: (эксудативная диарея) энтерит гастроэнтерит колит энтероколит гастроэнтероколит	шигеллы сальмонеллы эшерихии (ЭПЭ, ЭИЭ) иерсинии кампилобактер клостридии клебсиеллы синегнойная палочка стафилококк энтеробактер, протей и др. УПМ	Синдром нейротоксикоза (токсическая энцефалопатия) синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом) инфекционно-токсический шок токсико-септический или токсико-дистрофический синдром
дистальный колит «гемоколит»	шигеллы сальмонеллы энтероинвазивные эшерихии некротоксин продуцирующие штаммы: клостридий, кампилобактера, протея, синегнойной палочки.
	энтерогеморрагические эшерихии и Шига-токсин продуцирующие штаммы шигелл, сальмонелл, иерсиний и др.	гемолитико-уремический синдром (Гассера)
Секреторный («водянистая» диарея без явлений метеоризма) энтерит гастроэнтерит	холерные (Эль-Тор, Бенгал), галофильные, НАГ-вибрионы энтеротоксигенные штаммы: эшерихий (ЭТЭ) клебсиелл пневмония клостридий кампилобактера сальмонелл иерсиний стафилококка протеев синегнойной палочки	синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)
Осмотический («водянистая» диарея с явлениями метеоризма) энтерит гастроэнтерит	ротавирусы, астро-, калици-, торо- и вирусы группы Норфолка респираторно-кишечные - корона-, адено- и реовирусы	синдром дегидратации (токсикоз с эксикозом)
Смешанный тип (инвазивно-секреторный, инвазивно-осмотический)	бактериально-бактериальная или вирусно-бактериальная микст-инфекция	возможно развитие любого клинического синдрома

Основные принципы терапии ОКИ в зависимости от типа диареи

Схема лечения кишечных инфекций при «инвазивном» типе диареи представлена в табл. 48, а при осмотических диареях - в табл. 49.

Таблица 48. Схема лечения кишечных инфекций при «инвазивном» типе диареи

Вид терапии	Тяжесть заболевания
	легкая форма	Среднетяжелая форма	тяжелая форма
Базисная терапия
Регидратационная терапия	при эксикозе 1-2 степени - пероральная регидратация, при неэффективности пероральной регидратации, эксикозе 2-3 степени и шоковых состояниях - проводится парентеральная регидратационная терапия по общим правилам
Диета с разгрузкой в питании	на 15-20%	на 20-30%	на 30-50%
	назначаются лечебно-профилактические, обогащенные защитными факторами (бифидо, лактобактериями и др.) или обычные продукты питания (адаптированные детские смеси), из питания исключаются запрещенные продукты
Ферментотерапия	назначается с 3-4 дня болезни при наличии клинических и/или копрологических признаков нарушенного пищеварения. Курс лечения 7-10 дней.

Таблица 49. Схема комплексной терапии при осмотических диареях

Вид терапии, показания	Тяжесть заболевания
	легкая форма	Среднетяжелая форма	тяжелая форма
Регидратационная терапия	компенсация патологических потерь	при эксикозе I-II ст. - пероральная, при эксикозе II-III ст. и неукротимой рвоте - парентеральная регидратация.
Диета с разгрузкой в питании	15-20%	20-30%	30-50%
		назначаются низколактозные или безлактозные детские смеси или продукты питания (табл. 34)
Ферментотерапия	назначаются ферментные препараты (лактаза, тилактаза или полиферментные препараты с повышенной амилолитической активностью) с первых дней болезни, если ребенок находится на обычной или низколактозной диете, а также при расширении диеты
Интенсификация регидратационных мероприятий: противорвотные мероприятия антидиарейные мероприятия		Те же, что и при инвазивных диареях Те же, что и при инвазивные диареях. большую роль играет рациональное питание и ферментотерапия, а также купирование явлений метеоризма.

Регидратационная терапия

Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие обезвоживания. Поэтому основой рационального лечения больных ОКИ, особенно в дебюте заболевания, является широкое использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием.

Применение данных растворов для оральной регидратации физиологически обосновано: глюкоза обладает свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки, а это способствует быстрому восстановлению нарушений водно-солевого баланса и нормализации обмена веществ.

ВОЗ рекомендует применять метод оральной регидратации при ОКИ, сопровождающихся так называемой «водянистой диареей» (холера, энтеротоксигенный эшерихиоз и др.), а также при кишечных инфекциях другой этиологии, протекающих с явлениями энтерита, гастроэнтерита и энтероколита (сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.). Оральная регидратация наиболее эффективна, если проводится с первых часов от начала болезни.

Преимущества метода пероральной регидратации:

при эксикозе 1-2 степени с помощью оральной регидратации восстановление концентрации калия, натрия и кислотно-основного состояния происходит быстрее, чем при внутривенном введении регидратационных растворов, хотя нормализация стула может запаздывать на 1-2 дня;

использование метода оральной регидратации в больницах позволяет снизить число внутривенных инфузий, что, с одной стороны, снижает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребывания на койке, а с другой - имеет противоэпидемическое значение (профилактика вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи инфекции);

простота и доступность метода позволяют применять его уже на догоспитальном этапе лечения больных ОКИ (в поликлинике и даже на дому), а при его использовании в начальном периоде болезни - нередко избежать госпитализации;

при высокой эффективности (у 80-95% больных) и при правильном его применении этот метод практически не дает осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реакции возникают у 16% и более больных.

Показания для проведения оральной регидратации - начальные проявления диареи, умеренное (1 - 2 степени) обезвоживание, не тяжелое состояние ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации:

тяжелые формы обезвоживания (2-3 степени) с признаками гиповолемического шока;

инфекционно-токсический шок;

сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

олигурия или анурия, не исчезающая в ходе первого этапа регидратации;

неукротимая рвота;

нарастание объема стула во время проведения оральной регидратации в течение 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденным или приобретенным в период заболевания нарушением всасывания глюкозы (встречается редко).

не эффективность оральной регидратации в течение суток.

Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использование препаратов «Регидрон» или «Глюкосолан». Для проведения оральной регидратации можно использовать и другие растворы - оралит, биорисовый или морковно-рисовый отвар. Однако, при кишечных инфекциях «инвазивного» и, особенно «осмотического» типа, когда в основе диареи лежит гиперосмолярность химуса, предпочтение для проведения оральной регидратации следует отдать гипоосмолярному глюкозо-солевому раствору с экстрактом ромашки «Гастролит».

Расчет объема жидкости для пероральной регидратации.

Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1-2 степени проводится в два этапа:

I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза. Объем жидкости, необходимый для этого этапа, равен дефициту массы тела в процентах и рассчитывается по формуле:

мл/час = (М х Р х 10): 6

где, мл/час - объем жидкости, вводимый больному за 1 час

М - фактическая масса тела ребенка в кг

Р - процент острой потери массы тела за счет эксикоза

10 - коэффициент пропорциональности

При определении степени обезвоживания по клиническим данным можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания (табл. 50).

Таблица 50. Количество раствора в зависимости от веса ребенка

Масса тела (кг)	Количество (мл) раствора, необходимого на первые 6 часов при эксикозе
	I степени	II степени	III степени*
5	250	400	500
10	500	800	1000
15	750	1200	1500
20	1000	1600	2000
25	1250	2000	2500
30	1500	2400	3000
40	2000	3200	3500
* - в сочетании с внутривенным введением растворов.

II этап - поддерживающая терапия проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 80 - 100 мл/кг массы тела в сутки. Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.

Диетотерапия при острых кишечных инфекциях

Лечебное питание является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. В организации питания больных детей принципиально важен отказ от проведения водно-чайной паузы, поскольку даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей части кишечника сохранена. Практиковавшиеся ранее голодные диеты вызывают замедление процессов репарации, приводят к нарушению питания и значительно ослабляют защитные силы организма

Объем и состав питания зависит от возраста детей, тяжести и выраженности диарейного синдрома, характера предшествующих заболеваний (гипотрофия и др.). Рациональное кормление важно также для быстрого восстановления функции кишечника и предотвращения потери массы тела.

Кратность кормлений и количество пищи на один прием определяется возрастом ребенка, тяжестью состояния, наличием и частотой рвоты и срыгиваний. Детей грудного возраста необходимо кормить чаще, но маленькими порциями. В 1-й день лечения рекомендуется уменьшение объема пищи не более чем на 50% и увеличение кратности кормлений до 8-10 раз в стуки:

При 8-10-кратном кормлении (через 2 часа) с обязательным ночным перерывом в 6 часов, ребенок должен получать на одно кормление 10-50 мл пищи, при 8-кратном (через 2,5 часа) по 60-80 мл, при 7-кратном (через 3 часа) по 90-110 мл, при 6-кратном (через 3,5 часа) по 120-160 мл, при 5-кратном (через 4 часа) по 170-200 мл (табл. 51).

Таблица 51. Соотношение между количеством кормлений в сутки и объемом одного кормления

Объем разового кормления (мл)	Интервал (часы)	Количество кормлений	Суточный объем (мл)
10-50	2	10	100-500
60-80	2,5	8	480-640
90-100	3	7	630-700
120-160	3,5	6	720-960
170-200	4	5	850-1000

Ночной перерыв в кормлении детей обязателен. Недостающий до физиологической потребности объем питания возмещается жидкостью (глюкозо-солевыми растворами - регидроном или глюкосоланом). Начиная со 2-х суток объем разового питания может быть увеличен на 20-30 мл, соответственно удлиняется интервал между кормлениями.

При нарушении всасывания углеводов и развитии первичного «осмотического» типа диареи (главным образом, при ОКИ вирусной этиологии) или вторичного (при ОКИ «инвазивного» типа) в результате ферментативной (дисахаридазной) недостаточности и бродильного процесса (метеоризма) необходимо ограничить (или в тяжелых случаях полностью исключить) адаптированные молочные смеси, цельное коровье молоко, соки. Ребенку следует назначать низколактозные или безлактозные смеси и продукты. В рацион рекомендуется вводить также каши на воде или овощных отварах, показано более раннее назначение мясного пюре (табл. 52).

Таблица 52. Рекомендуемые продукты питания в остром периоде ОКИ

Вид продуктов	Перечень продуктов и детских смесей
Детские молочные смеси обогащенные бифидобактериями Кисломолочные смеси Низколактозные смеси Безлактозные смеси На основе изолята соевого белка Смеси на основе высоко гидролизованного белка Специализированные продукты: на основе риса	Грудное молоко НАН 1, Фрисолак 1 и 2, Нутрилон 1 и 2, Нутрилак 1 и 2, Хумана 1 и 2, Энфамил и др. НАН 2», «Нутрилак Бифи НАН кисломолочный 1 и 2, Нутрилак кисломлочный, Галлия Лактофидус 1 и 2, Агуша-1 кисломолочная, Агуша- 2 кисломолочная «Нутрилак низколактозный», «Нутрилон низколактозный», «Хумана ЛП», «Хумана ЛП + СЦТ», безмолочные каши (рисовая, гречневая, яблоко, банан и др.) НАН безлактозный, Энфамил Лактофри, Нутрилак безлактозный Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Фрисосой, Энфамил Соя, Хумана СЛ, каша Хумана СЛ и др. Альфаре, Нутрилак пептиди СЦТ, Нутрилон Пепти ТСЦ, Прегестимил Биорисовый отвар, морковно-рисовый отвар «ORS-200» (растворы для оральной регидратации)

Ограничения в диете сохраняются до стойкой нормализации частоты и характера стула, затем набор запрещенных продуктов постепенно сокращается.

При наличии неустойчивого характера стула после курса антибиотико- или химиотерапии показано назначение пробиотиков или кисломолочных смесей для коррекции дисбиотических изменений в микрофлоре кишечника. После выписки из стационара ребенок подлежит диспансерному наблюдению и должен соблюдать диету в течение одного месяца.

16. ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Организация вскармливания недоношенных детей заключается в своевременном и адекватном их обеспечении пищевыми веществами и энергией, начиная с первых дней жизни. Своевременно начатое и сбалансированное питание позволяет облегчить течение адаптационного периода и в дальнейшем снизить риск развития ряда заболеваний.

Основными принципами вскармливания недоношенных детей являются:

- выбор способа кормления в зависимости от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении и срока гестации;

- предпочтение раннего начала питания независимо от выбранного способа (в течение первых 2-3-х часов после рождения ребенка и обязательно не позднее, чем через 6-8 часов; в тяжелых случаях через 10-12 часов после рождения).

- обязательное проведение «минимального» энтерального питания при полном парентеральном питании;

- использование энтерального кормления в максимально возможном объеме;

- обогащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих грудное молоко, «усилителями» или смесями на основе глубокого гидролиза белка по окончании раннего неонатального периода;

- использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для недоношенных детей.

Способы вскармливания недоношенных детей

Вскармливание детей, родившихся с массой тела более 2000 г (срок гестации 33 недели и более).

Новорожденные дети с массой тела более 2000 г при оценке по шкале Апгар 7 баллов и выше могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно в родильном доме или стационаре устанавливается 7-8 разовый режим кормления. Для недоношенных детей свободное вскармливание является неприемлемым в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и высокой частотой перинатальной патологии, однако возможно ночное кормление. При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости (периорального и периорбитального цианоза, одышки и др.). Их появление является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки. Усилия врача должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского нативного молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

Вскармливание детей, родившихся с массой тела 1500 - 2000 г (срок гестации 30 - 33 недели)

Детям с массой тела 1500- 2000 г, находящимся после рождения в состоянии средней тяжести, проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания назначается зондовое кормление в полном или частичном объеме (рисунок 4).

Вскармливание детей, родившихся с массой тела менее 1500 г (срок гестации менее 30 недель)

Глубоко недоношенные новорожденные вскармливаются через зонд. Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии (рис. 4). При порционном питании в зависимости от переносимости частота кормлений составляет 7-10 раз в сутки. Учитывая очень маленький объем желудка, глубоко недоношенные дети при данном способе кормления получают недостаточное количество нутриентов, особенно в раннем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного парентерального введения питательных веществ.

Рис. 4 Способы и методы вскармливание недоношенных детей в зависимости от массы тела

Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Существуют различные схемы проведения длительной инфузии (табл. 53).

Таблица 53. Схемы проведения длительной зондовой инфузии грудного молока или молочной смеси

Круглосуточное непрерывное введение с постоянной скоростью	Трехчасовые инфузии с часовыми перерывами	Двухчасовые инфузии с такими же перерывами
Без перерыва	6 - 9 час. 10 - 13 час. 14 - 17 час. 18 - 21 час. 22 - 01 час. 5- часовой ночной перерыв	6 - 8 час. 10 - 12 час. 14 - 16 час. 18 - 20 час. 22 - 24 час. 6- часовой ночной перерыв

Во время ночного перерыва при необходимости вводятся растворы глюкозы и раствор Рингера. Первоначальная скорость введения молока может составлять 1,5 - 3 мл/кг в час. Постепенно скорость увеличивается, достигая 7 - 9 мл/кг в час к 6 - 7 суткам. Это обеспечивает глубоко недоношенным или более зрелым новорожденным детям, находящимся в тяжелом состоянии, больший объем питания, чем при порционном вскармливании.

Преимущества проведения длительного зондового кормления по сравнению с порционным введением женского молока или молочных смесей следующие:

- увеличивается объем энтерального питания;

- сокращается время катаболической направленности обменных процессов;

- возможно уменьшение объема, а в ряде случаев и полное исключение парентерального питания;

- уменьшение застойных явлений в желудочно-кишечном тракте;

- снижение интенсивности и длительности конъюгационной желтухи;

- поддержание постоянного уровня глюкозы в крови;

- сокращение частоты срыгиваний и дыхательных нарушений, связанных с кормлением.

Если тяжесть состояния ребенка не позволяет проводить энтеральное питание, назначается парентеральное введение питательных веществ. Необходимый объем растворов для частичного парентерального питания подбирается индивидуально и постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного новорожденного к энтеральному питанию.

Полное парентеральное питание назначается детям, находящимся в очень тяжелом состоянии, независимо от их гестационного возраста. Но даже в этих случаях параллельно с парентеральным проводится «трофическое» (минимальное) энтеральное питание.

Минимальное энтеральное питание назначается с целью:

становления и поддержания нормального функционирования кишечной стенки (ферментативная активность, моторика);

предотвращения атрофии слизистой кишечника;

предотвращения застойных явлений в желудочно-кишечном тракте.

Оно должно начинаться в первые 12 - 48 часов после рождения ребенка. Первоначальный объем питания составляет не более 10 мл/кг/сутки и увеличивается постепенно. Предпочтительным является проведение длительной инфузии женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку медленное и продолжительное введение пищи, в отличие от дробного кормления, стимулирует перистальтику кишечника.

Потребность недоношенных детей в пищевых веществах и энергии

С учетом энерготрат потребности недоношенных детей в энергии составляют в течение первых двух недель жизни до 120 ккал/кг/ в сутки.

Калорийность рациона преждевременно родившегося ребенка должна увеличиваться постепенно и ежедневно (табл. 54).

Таблица 54. Энергетические потребности недоношенных детей

Сутки	1	2	3	4	5	6	7	10 - 14
Ккал/кг	25-30	40	50	60	70	80	90	100 - 120

К 17 дню жизни энергетические потребности недоношенного ребенка возрастают до 130 ккал/кг/сут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккал/кг/сут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, также как и смешанное вскармливание, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккал/кг/сут.

При расчете питания недоношенным детям следует пользоваться только «калорийным» методом. Расчет питания при искусственном вскармливании производится с учетом энергетической ценности используемых смесей.

Начиная со 2-го месяца жизни недоношенного ребенка, родившегося массой тела более 1500 г, калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккал/кг до норм, принятых для зрелых детей, и составляет 115 ккал/кг. Снижение калорийности рациона глубоко недоношенных детей (масса тела менее 1500 г) осуществляется в более поздние сроки - после 3-х месячного возраста.

В соответствии с международными рекомендациями недоношенные дети должны получать 3,8 - 3,0 г/кг/сут. белка. Потребление свыше 4 г/кг/сут. белка приводит к выраженным метаболическим нарушениям. Установлено, что даже глубоко недоношенные дети достаточно хорошо переваривают, всасывают и утилизируют белок, и чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше его потребность в белке.

Для недоношенных детей особое значение имеет качество белкового компонента. Преобладание казеина в продуктах питания приводит к низкому усвоению белка и к дисбалансу аминокислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточной белковой фракции.

Смеси на основе изолята соевого белка также не должны применяться в питании детей, родившихся раньше срока, поскольку усвоение из них питательных веществ, особенно минеральных, затруднено.

Наиболее оптимальным считается потребление недоношенными детьми 6-6,5 г/кг жира в сутки. Для облегчения процесса усвоения жирового компонента специализированных продуктов, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, в их состав вводят среднецепочечные триглицериды, которые всасываются в систему воротной вены без предварительного расщепления, минуя лимфатическую систему.

Преждевременно родившиеся дети не способны в достаточной степени синтезировать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты из линолевой и линоленовой кислот, поэтому арахидоновая и докозагексаеновая жирные кислоты вводятся в специализированные продукты для недоношенных детей.

Предполагается, что преждевременно родившиеся дети, независимо от вида вскармливания, должны получать около 10 - 14 г/кг углеводов. Сниженная активность лактазы, составляющая на 28 - 34 неделях гестации 30% от ее уровня у зрелого новорожденного, затрудняет расщепление лактозы недоношенными детьми. Для улучшения усвояемости углеводного компонента в специализированных молочных продуктах часть лактозы (15 - 30%) заменена на декстринмальтозу.

Виды вскармливания недоношенных детей

Вскармливание недоношенных детей женским молоком

Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родивших в срок, в нем содержится больше белка (1,2 - 1,6 г в 100 мл), особенно на первом месяце лактации, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после преждевременных родов характерно и боле высокое содержание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми.

Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относительно большой массой тела - более 1800 - 2000 г, в то время как недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, ряде минеральных веществ (кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и др.) и витаминов (В2, В6, С, D, Е, К, фолиевой кислоте и др.)

Обогащение рационов недоношенных детей, получающих женское молоко

Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и, в то же время, обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока «усилителями» (Пре-Сэмп, Сэмпер, Швеция; Breast milk fortifier, Фризленд Фудс, Голландия; FM-8, Нестле, Швейцария и др.). Они представляют собой специализированные белково-минеральные или белково-витаминно-минеральные добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ.

Другим способом обогащения рациона, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского молока в питании недоношенных детей, является введение специализированных смесей на основе высоко гидролизованных белков. Необходимо использовать продукты, отвечающие следующим требованиям: гидролизованная сывороточная белковая фракция, содержание в жировом компоненте среднецепочечных триглицеридов, отсутствие лактозы. Такой состав имеют Алфаре (Нестле, Швейцария), Нутрилак Пептиди СЦТ (Нутритек, Россия), Нутрилон Пепти ТСЦ (Нутриция, Голландия). Они органично восполняют недостаточное содержание основных пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела. Достаточным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизатов сывороточных белков в объеме 20 - 30%. Этому виду вскармливания следует отдавать предпочтение при выхаживании глубоко недоношенных детей и детей, находящихся в тяжелом состоянии. Однако применение смесей на основе гидролизата белка не должно быть длительным, и после стабилизации состояния в питании детей необходимо использовать специализированные смеси для недоношенных.

При отсутствии возможности использования указанных специализированных добавок и лечебных смесей на основе высоко гидролизованных белков в питании преждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания с назначением специализированных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей (рис. 5 -7).

*- предпочтение отдается добавлению к пастеризованному молоку «гидролизата» по сравнению с «усилителем» и специализированными смесями для недоношенных.

Рис. 5. Алгоритм вскармливания детей с массой тела менее 1300 г



Рис. 6. Алгоритм вскармливания детей с массой тела от 1300г до 1800г

Рис 7. Алгоритм вскармливания детей с массой тела более 1800 г

Искусственное вскармливание недоношенных детей

Показаниями к назначению искусственного вскармливания недоношенным детям являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока, а также непереносимость женского молока.

В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. В последние годы в состав таких специализированных смесей вводятся длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды и олигосахариды (табл. 55).

Таблица 55. Химический состав и энергетическая ценность смесей для недоношенных детей (в 100 мл готового продукта)

Состав	Пре-НАН	Пре-Нут-рилак	Пре-Нут-рилон с пребиоти-ками	Хумана - 0-ГА	Фрисо-пре	Энфамил прематуре
Энергетическая ценность, ккал	70/80*	75	80	75	80	68/81*
Белки, г	2,0/2,3	2,0	2,5	2,0	2,2	2,0/2,4
Сывороточные белки: казеин	70:30	60:40	60:40	100:1	60:40	60:40
Таурин, мг	5,6/6,4	5,1	5,5	4,5	5,9	4,1/4,9
Нуклеотиды	--	--	+	--	+	-
Жиры, г	3,6/4,2	3,9	4,4	4,0	4,3	3,4/4,1
СЦТ, г	1,3/1,4	1,5	0,9	1,0	--	0,88/0,96
Линолевая, г	0,6/0,65	0,8	0,557	0,7	0,5	0,6/0,7
б- Линоленовая, г	0,06/0,07	0,08	0,079	0,06	0,05	0,07/0,09
ДЦЖК	+	--	+			+
Углеводы, г	7,5/8,6	7,8	7,6	7,8	8,2	7,4/7,9
Лактоза, г	4,9/5,6	5,0	6,2	5,5	5,9	2,96/3,96
Сироп глюкозы, г	--	--	--	--	0,9	-
Декстрин-мальтоза, г	2,6/3,0	2,8	-	2,3	1,4	4,4/5,3
Олигосахариды, г	--	--	+	--	0,088	-
Минеральные вещества
Натрий, мг	25/29	31	50	33	31	39/46
Калий, мг	75/86	83	72	89	81	68/81
Хлор, мг	49/56	53	66	50	51	58/69
Кальций, мг	87/99	85	120	100	100	81/97
Фосфор, мг	48/54	48	66	56	55	44/53
Магний, мг	7,0/8,0	8,7	8,0	8,0	7,8	6,1/7,3
Железо, мг	1,05/1,20	0,9	1,4	1,1	0,78	1,2/1,4
Йод, мкг	17,5/20	15	25	19	26	17/20
Медь, мкг	70/80	80	80	80	75	71/85
Цинк, мг	0,9/1,0	0,8	0,9	0,8	0,7	0,68/0,81
Марганец, мкг	5,0/6,0	4,5	8,0	8,0	40	4,3/5,1
Селен, мкг	1,4/1,4	-	1,9	1,5	1,6	0,74/0,89
Витамины
Витамин А, мкг	74/84	70	180	100	65	104/124
Витамин D, мкг	1,8/2,0	2,0	3,0	1,7	2,5	1,7/2,0
Витамин Е, мкг	1,8/2,0	1,5	3,0	1,0	4,1	2,9/3,4
Витамин К, мкг	5,6/6,4	10,0	6,0	6,0	7,8	5,4/6,2
Витамин С, мг	11/13	12	13	11	19	13,5/16,2
Тиамин, мг	0,05/0,06	0,05	0,14	0,07	0,12	0,14/0,16
Рибофлавин, мг	0,1/0,12	0,10	0,2	0,13	0,18	0,2/0,24
Ниацин, мг	0,7/0,80	0,6	2,4	1,7	3,0	2,7/3,2
Витамин В6, мг	0,05/0,06	0,06	0,120	0,08	0,12	0,10/0,12
Фолиевая кислота, мкг	49/56	40	28	54	48	27/32
Пантотеновая к-та, мг	0,3/0,36	0,3	1,0	0,6	0,8	0,81/0,97
Витамин В12, мкг	0,02/0,24	0,25	0,18	0,20	0,28	0,17/0,20
Биотин, мкг	1,5/1,8	2,6	3,0	5,0	3,3	2,7/3,2
Холин, мг	10,5/12,0	7,5	13,0	19,0	14	12,2/14,6
L-карнитин, мг	1,5/1,7	1,4	1,8	1,2	3,0	1,4/1,6
Инозитол, мг	4,6/5,2	4,0	40,0	3,2	36	30/36
Осмолярность, мосм/л	254/290	290	250	300	300	220/260

Назначение недоношенным детям молочных продуктов, предназначенных для доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлены и темпы скорости роста. Соевые смеси также не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено.

Отмена специализированных продуктов у недоношенных детей и их перевод на стандартные смеси осуществляется постепенно. Достижение весовой границы в 2500 г не может служить противопоказанием к дальнейшему использованию специализированных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей. При вскармливании глубоко недоношенных детей, в случае недостаточной прибавки в массе эти смеси в ограниченном объеме должны применяться в сочетании со смесями для доношенных детей на протяжении нескольких месяцев (до 9-месячного возраста). Длительное использование специализированных молочных смесей в небольшом объеме (1/3-1/4 суточного объема) позволяет в наибольшей степени обеспечить недоношенных детей с массой тела при рождении менее 2000-1800 г питательными веществами, увеличить скорость роста и предотвратить развитие остеопении и железодефицитной анемии. При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию основных пищевых веществ (особенно белка).

В настоящее время разрабатываются и специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между специализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Такие продукты позволят наиболее оптимально обеспечить потребности недоношенных детей в этот период.

Введение прикорма недоношенным детям

Продукты прикорма вводятся недоношенным детям, начиная с 4 - 4,5 месячного возраста. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактериальную терапию, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-х месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5-5,5 месячного возраста, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назначается после 6 месяцев, так как дефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что является предпочтительным.

Соки, особенно свежеприготовленные, целесообразно вводить позднее, после 5-6 месяцев, так как при раннем назначении они могут провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции. К тому же, их пищевая ценность невелика.

Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н. Лукояновой О.Л., Чумбадзе Т.Р. (Москва)

17. ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ (МКБ-10 Е70.0)

Фенилкетонурия (ФКУ) - наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение аминокислотного обмена. ФКУ объединяет несколько генетически гетерогенных форм нарушения обмена фенилаланина, сходных по клиническим признакам. Это как классическая ФКУ, обусловленная дефицитом фенилаланин-4-гидроксилазы (ФКУ I типа), так и атипичные (злокачественные) формы, связанные с дефектом птеринового кофактора (ФКУ II и III типа).

Средняя частота ФКУ среди новорожденных в России, по данным массового обследования, составляет 1:8 000. Наиболее часто встречается классическая форма ФКУ, при которой диетотерапия является единственным эффективным методом лечения.

Клинические проявления заболевания

При рождении ребенок с классической фенилкетонурией внешне выглядит благополучным, однако, у него уже имеются выраженные нарушения аминокислотного состава крови, при этом уровень фенилаланина в сыворотке крови превышает 20 мг% (1200 мкмоль/л). Из фенотипических особенностей характерны гипопигментация кожи, волос, радужной оболочки глаз, иногда присутствует своеобразный «мышиный запах» мочи.

Если лечение отсутствует, появляются клинические признаки заболевания. Манифестация ФКУ происходит в возрасте 2-6 месяцев. Первые симптомы болезни неспецифичны и являются следствием проявления вегето-висцеральной лабильности и повышенной нейро-рефлекторной возбудимости. В дальнейшем прогрессируют неустойчивость настроения (вялость, повышенная раздражительность, беспокойство), отсутствие у ребенка интереса к окружающему, срыгивания, нарушения мышечного тонуса (чаще мышечная гипотония), признаки атопического дерматита, могут быть судороги. Впоследствии формируется задержка моторного и психоречевого развития, нередко отмечается микроцефалия.

Со второго полугодия у нелеченных больных возможно развитие эпилептических приступов, тяжелой умственной отсталости (вплоть до идиотии), социальной дезадаптации.

Лечебное питание

Диетотерапия - единственный эффективный метод лечения классической ФКУ, основной целью ее является предупреждение развития повреждения ЦНС, умственного дефекта, нарушения физического развития.

Для организации лечебного питания ребенка, больного ФКУ, необходимо наличие специализированных продуктов на основе смесей аминокислот или гидролизатов белка с низким содержанием фенилаланина, которые являются основными источниками белка в диете.

При организации диетотерапии больным с ФКУ необходимо учитывать:

клиническую форму заболевания, возраст ребенка, толерантность к фенилаланину, уровень фенилаланина в крови, количество натурального белка, получаемого с пищей,

- осуществлять дифференцированный подход к использованию натуральных продуктов соответственно возрасту ребенка.

Диетотерапию необходимо начать в течение первых трех недель жизни ребенка.

На первом году жизни используют лечебные продукты, сбалансированные по всем пищевым веществам, но лишенные фенилаланина или с низким его содержанием. К ним относятся «Афенилак 0-12», «Афенилак», «Аналог-ХР», «МDмил ФКУ 0», «Фенил Фри 1» (табл. 56).

Таблица 56. Состав специализированных продуктов на основе смесей аминокислот для детей первого года жизни, больных ФКУ (г/100 г сухого продукта)

Состав продуктов	«Афенилак 0-12»	«Афенилак»	«ХР Аналог»	«Фенил Фри 1»	«МDмил ФКУ 0»
	Нутритек», Россия	Нутриция, Голландия	Мид Джонсон, США	HERO, Испания
Энергетическая ценность, ккал	497	487	475	500	495
Белковый эквивалент, г	13	15	13	16,2	13
Фенилаланин, мг	0	0	0	0	0
Жир, г, в .т. ч. Линолевая кислота, г -линоленовая кислота, г	25 4,2 0,4	23 3,85 0,37	23 3,8 0,38	26 4,5 0,38	23 - -
Углеводы, г	55,0	55,0	55,0	51	59
Минеральные вещества	+	+	+	+	+
Витамины	+	+	+	+	+
Биотин мкг	8	9,3	26	38	16
Холин мг	45	49	50	60	63
Мио-инозитол, мг	23	25	100	80	26,1
Карнитин, мг	10	10,5	0,01	51	7,8
Таурин, мг	30	33	0,02	30	42

Потребности больных ФКУ в основных пищевых ингредиентах приближены к физиологическим нормам, количество белка в сутки рассчитывается исходя из 2,2-2,9 г/кг массы тела. Так как фенилаланин является незаменимой аминокислотой, минимальная потребность в ней должна быть удовлетворена для обеспечения нормального роста и развития ребенка, больного ФКУ. Чем меньше ребенок, тем в большем количестве фенилаланина он нуждается, так как (в отличие от взрослых) 40% пищевого фенилаланина у детей расходуется на синтез собственных белков организма. Эквивалентную замену по белку и фенилаланину производят с использованием «порционного» способа расчета: 50 мг фенилаланина приблизительно эквивалентно 1 г белка, что позволяет производить адекватную замену продуктов по белку и фенилаланину.

В течение первого года жизни для детей, больных ФКУ, допустимое количество фенилаланина в сутки составляет от 90 до 35 мг/кг массы тела (табл. 57).

Таблица 57. Допустимое количество фенилаланина в питании детей первого года жизни, больных ФКУ

Возраст детей	Количество фенилаланина (мг/кг массы тела в сутки)
До 2 месяцев	90-60
3-6 месяцев	55-45
7-12 месяцев	40-35

Лечение начинают при уровне фенилаланина в сыворотке крови 15 мг% (900 мкмоль/л) и выше. Главным критерием диагностики ФКУ и оценки эффективности проводимого лечения является уровень фенилаланина в крови.

Специализированные продукты на основе смеси аминокислот вводят в рацион постепенно, в течение 7-10 дней, начальные дозы составляют 1/5-1/10 от их необходимого суточного количества. Одновременно в рационе уменьшают долю белка, содержащегося в натуральных продуктов, а специализированный продукт добавляют в каждый прием пищи. В первые месяцы жизни единственным источником белка за счет естественных продуктов служат сцеженное женское молоко или детские молочные смеси, с минимальным содержанием белка (1,2-1,4 г на 100 мл готовой к употреблению смеси). Сцеженное женское молоко или молочную смесь соединяют с необходимым количеством специализированного продукта, разведенного кипяченой водой или специальной водой для детского питания, при этом общий объем питания соответствует возрасту больного. Питание рекомендовано готовить непосредственно перед каждым кормлением.

Возможны и другие подходы к назначению диеты грудному ребенку. Если уровень фенилаланина в крови очень высок (900-1200 мкмоль/л), то при переводе на лечебную диету рекомендуют кормить больного в течение 2-3 дней только специализированным продуктом на основе смеси аминокислот без фенилаланина или гидролизата белка с низким его содержанием. Это позволяет более интенсивно снизить уровень фенилаланина крови, лишь после его нормализации в рацион постепенно включают сцеженное женское молоко или детскую молочную смесь.

Назначение прикорма

С 4-х месячного возраста рацион больного ФКУ расширяют за счет фруктовых и ягодных соков (яблочный, грушевый, сливовый и др.), с 4,5 месяцев - фруктовое пюре. Первый прикорм в виде овощного пюре или плодоовощных консервов для детского питания без добавления молока вводят в рацион с 5 месяцев, в 5,5 месяцев назначают второй прикорм - 10% кашу из молотого саго, безбелковой крупки или безмолочные каши промышленного производства на основе кукурузной и рисовой муки, содержащие не более 1,0 г белка в 100 мл готового к употреблению блюда. С 6 - 7 месяцев в питание вводят муссы, кисели, которые готовятся с использованием амилопектинового набухающего крахмала и фруктового сока. Особенности состава продуктов прикорма, а также сроки их введения представлены в таблице 58.

Таблица 58. Сроки введения прикорма больным фенилкетонурией

Продукты и блюда	Возраст (мес.)
Сок фруктовый	4
Фруктовое пюре	4,5
Овощное пюре	5
Каши безбелковые	5,5
Кисель, мусс безбелковые	6
Вермишель безбелковая	7
Хлеб безбелковый	8
Каши молочные	-
Творог	-
Яйцо	-
Мясо	-
Кефир

Подобные документы

• Особенности вскармливания детей до года

  Идеальная пища для младенца. Естественное, смешанное и искусственное вскармливание. Питание кормящей матери. Основные правила введения прикорма. Питание недоношенных детей. Улучшение выживаемости детей и содействие их здоровому росту и развитию.
  
  презентация [336,2 K], добавлен 06.11.2014
  

• Влияние грудного вскармливания на физическое, нервно-психическое развитие и здоровье детей первого года жизни

  Сбалансированное питание детей первого года жизни. Состав женского молока, преимущества естественного вскармливания. Выбор адаптированной молочной смеси, организация прикорма. Заболеваемость детей, влияние грудного вскармливания на их развитие и здоровье.
  
  дипломная работа [1,3 M], добавлен 04.11.2015
  

• Питание беременных женщин и кормящих матерей

  Значение отдельных нутриентов в питании беременной женщины. Роль плаценты в транспорте пищевых веществ. Питание при планировании беременности. Факторы, влияющие на составление рациона беременной. Питание рожениц и кормящих матерей, его особенности.
  
  презентация [253,8 K], добавлен 02.11.2014
  

• Основы рационального вскармливания детей раннего возраста

  Особенности естественного, искусственного и смешанного вскармливания детей. Преимущества раннего прикладывания ребенка к груди. Причины появления гипогалактии. Правила введения прикорма. Питание детей старше 1 года жизни. Рекомендуемые продукты.
  
  презентация [73,5 K], добавлен 29.09.2016
  

• Лечебное питание при кишечной инфекции.

  Питание при кишечных инфекциях. Возбудители кишечных инфекций. Отличия между разными заболеваниями. Энтеровирусная и ротавирусная инфекции. Питание в острой фазе кишечной инфекции. Признаки обезвоживания. Рекомендации врачей по лечению больных с ОКИ.
  
  реферат [20,7 K], добавлен 11.04.2012
  

• Роль медицинской сестры в организации питания детей в ЛПУ

  Нормативно-правовая база организации питания в стационарных лечебных учреждениях. Питание с учетом физиологических потребностей ребенка в разные возрастные категории. Питание больных детей старше 1 года. Лечебные диеты при различных заболеваниях.
  
  курсовая работа [365,6 K], добавлен 05.07.2015
  

• Проблемы рационального вскармливания детей первого года жизни

  Биологические свойства женского молока, преимущества кормления им ребенка, основные правила и принципы. Проблемы грудного вскармливания и пути их решения, существующие противопоказания. Перевод на другой вид вскармливания и этапы введения прикорма.
  
  дипломная работа [210,7 K], добавлен 18.12.2014
  

• Особенности вскармливания детей до года

  Виды вскармливания детей до года: естественное (грудное) кормление ребенка материнским молоком, смешанное - сочетание грудного молока и его искусственных заменителей, искусственное вскармливание. Режим питания кормящей. Основные правила введения прикорма.
  
  презентация [189,5 K], добавлен 12.10.2014
  

• Грудное вскармливание

  Преимущества грудного вскармливания детей первого года жизни. Структура и свойства женского молока, его необходимость для новорожденного ребенка; значение кормления для матери. Организация работы родильного отделения по пропаганде грудного вскармливания.
  
  курсовая работа [74,6 K], добавлен 27.02.2011
  

• Питание детей 1 года жизни. Естественное и искусственное вскармливание. Прикорм

  Постулаты трофологического подхода. Питание как определяющий фактор охраны здоровья детей. Нутриенты, обеспечивающие оптимальное метилирование ДНК эмбриона и плода. Нарушение внутриутробного питания. Материнское молоко – стандарт пищи грудного ребенка.
  
  презентация [12,2 M], добавлен 26.04.2019
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам