Кульшово-поперековий синдром у хворих похилого віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України

Автореферат

Дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Кульшово-поперековий синдром у хворих похилого віку

14.01.21-травматологія та ортопедія

Яцкевич Андрій Ярополкович

Харків-2007

Актуальність теми

На даний час в Україні люди похилого та старечого віку становлять 18,4% населення (Фролькис В.В. 1990; Дупленко Ю.К., Бурчинский С.Г. 1990). Виникає необхідність вивчення їх особливостей та потреб, зокрема і в галузі охорони здоров'я, продовження та покращення якості життя. Больові синдроми, пов'язані з опорно-руховою системою (ОРС), постають одними з найчастіших чинників порушення якості життя пацієнтів похилого віку, що підтверджує необхідність поглибленого їх вивчення (По Друшняк Е.П. 1987;Фищенко В.Л. 1994; Дворецкий Л.И. 1997; Frieden R.A. 1999; Hoek JF., Penninx BW., Ligthart GJ., Ribbe M.W., 2000). Деструктивно-дистрофічні хвороби ОРС найчастіше є поєднаними, виникають на фоні атеросклерозу, остеопорозу, емфіземи легень, цукрового діабету та інших хронічних захворювань (Дворецкий Л. И. 1997; Корж А.А., Дедух Н.В., Шевченко С.Д., 1997; Корж А.А., Хвисюк Н.И., Сак Н.Н.,1974; Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., Шеремет О.Б., Заец В.Б., 2002). Це зумовлює проблеми у галузі диференційної діагностики з такими патологічними станами, як інфекції сечостатевої системи, пухлини, вони можуть маніфестувати болями в ділянці таза та попереку, симулюючи патологію ОРС (Шумада И.В. 1990, Дворецкий Л.И., Кузнецова О.П. 1995; Лазебник Л.Б., 1995). Медикаментозна терапія на даний час є одним з основних методів консервативного лікування деструктивно-дистрофічних захворювань хребта та суглобів (Шумада И.В., Суслова О.Я., Стецула В.И. и др., 1990; Дедух Н.В., Зупанец И.А., Черных В.Ф., Дроговоз С.М. 1992; Корж А.А., Черных В.П., Филиппенко В.А., и др. 1997; Корж Н.А., Дедух Н.В., Горидова Л.Д., Маколинец В.И., 1999; Бур'янов О.А. 1999; Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., Шеремет О.Б., Заец В.Б., 2002). При розробці медикаментозної терапії для пацієнтів похилого віку виникають труднощі пов'язані з необхідністю застосування кількох препаратів у зв'язку з поліморбідністю даного контингенту хворих. Інволютивні процеси в органах пацієнтів різко змінюють фармакодинаміку та фармакокінетику препаратів (Abernethy D.R., Schwartz J.B., Todd E.L.1986; Grandison M.K., Boudinot F.D. 2000; Holloszy J.O., 2000). Хронічний перебіг патологічних процесів примушує вдаватися до тривалого прийому медикаментів, що збільшує можливість ускладнень та зменшує їх ефективність, віру самих пацієнтів у сприятливий ефект (Героева И.В., Цыкунов М.В., 1994; Дворецкий Л.И., 1997; Лобенко О.О., Корж М.О., Дедух Н.В., 1999; Климовицкий В.Г., Вакуленко В.М., Худобин В.Ю. и др., 2000; Hutt V., Waitzinger J., Macchi F., 2001; Коваленко В.Н, Шуба Н.М., 2002). Постає питання про необхідність різкого зменшення або навіть повного виключення призначень нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та стероїдних протизапальних препаратів (СПЗП) у пацієнтів похилого віку (Фищенко В.Л. 1994; Корж М.О., Москаленко В.Ф., Філіпенко В.А., 1998; Корж Н.А., Дедух Н.В., Горидова Л.Д., Маколинец В.И., 1999; Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2001; Шумов С.Г., 2001) Прихильники хірургічного вирішення проблем хребта та суглобів нижніх кінцівок, відмічають значну кількість залишкових больових синдромів навіть при технічнобездоганних оперативних втручаннях, пояснюють це виникненням компенсаторних патологічних змін в анатомічно та біомеханічно поєднаних ділянках: нижня кінцівка, таз та хребет (Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973). Тяжкий соматичний стан пацієнтів часто робить неможливим оперативне лікування. В сучасній медицині простежується тендеція переходу від нозологічної діагностики до індивідуальної оцінки стану пацієнта з визначенням кола патологічних процесів і захворювань, що виявляються загальним провідним синдромом, незалежно від їх приналежності до різних нозологічних форм, груп захворювань і навіть патології органів і систем (Cleary J.F., Carbone PP., 1999). Такий підхід визначається і в ортопедії. В.М. Левенець (1999) пропонує розглядати деформівний артроз як синдром, що є кінцевою стадією клінічної маніфестації різних патогенетичних ситуацій. Б.І. Сіменач (1998, 1999) розробив концепцію спадково схильних захворювань суглобів, де "дисплазія суглоба" розглядається через окремі клінічні диспластичні синдроми. Фахівцями ЦІТО описаний синдром порушення функції нижніх кінцівок (ПФНК) (Берглезов М.А., Вялько В.В., Угнивенко В.И., 1988,1990)- поліетіологічний симптомокомплекс, що приводить до порушення функції ходьби і опори. Спільність іннервації попереку, кульшового суглоба, пахової і сідничної ділянок, біомеханічний та анатомічний зв'язки відіграють значну роль у формуванні хронічних больових синдромів даної локалізації. Взаємний вплив і посилювання патологічного процесу в хребті і кульшових суглобах з утворенням хибного кола відмічені багатьма дослідниками (Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А., 1973; Осна А.И., 1973; Казьмин А.И., Ветрилэ С.Т., Плотников И.И., 1980; Веселовский В.П., 1984; Кулиш Н.И., Продан А.И., Филиппенко В.А., Радченко В.А., 1987; Попелянский Я.Ю., Василевская О.В., 1987; Вейн А.М., 1999; Климовицкий В.Г., Вакуленко В.М., Худобин В.Ю., 2000). О.М. Хвисюк (1999) запропонував поняття "кульшово-поперековий синдром" (КПС) - ізоморфний в клінічних проявах симптомокомплекс, що виникає при різних захворюваннях і патологічних станах в кульшовому суглобі і попереково-крижовому відділі хребта, який характеризується типовим больовим патерном, змінами анатомо-біомеханічних взаємовідносин між стегном, тазом і поперековим відділом хребта; порушеннями функції статики і руху. Давній принцип "лікуй хворого, а не хворобу" набуває в геріатрії все більшого значення, актуальним залишаються питання "терапії виходжування" та тенденція "лікувати, не завжди виліковуючи", які об'єднують в собі принципи симптоматичного лікування (Tinker J.M., 1989; Frieden R.A., 1999; Swenson J.R., Clinch J.J., 2000). Вищенаведені принципи на даний час залишаються поза увагою традиційної медицини, потребують глибшого вивчення та вдосконалення. Дослідження КПС у пацієнтів похилого віку дозволить виявити особливості перебігу комплексної патології ОРС, як з точки зору диференційного діагнозу з хворобами внутрішніх органів, новоутвореннями, так і з точки зору виявлення ключових патогенетичних ланок для ефективної та безпечної терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України ( "Вивчення генезису дегенеративних та диспластичних деформацій поперекового відділу хребта у дорослих людей, розробка способів їх ранньої діагностики, прогнозування та хірургічного лікування" (шифр теми ЦФ. 2004.3 АМНУ, держреєстрація № 0104U002089), роль автора полягає у вивченні генезису дегенеративних деформацій поперекового відділу хребта у хворих похилого віку. "Дослідити патогенез та підвищити ефективність методів діагностики та консервативного лікування асептичного некрозу головки стегнової кістки у дорослих" шифр теми ЦФ.2005.3. АМНУ, держреєстрація №0105U000964, роль автора полягає у вивченні патогенезу кульшово-поперекового синдрому (КПС), пов'язаного з асептичним некрозом головки стегнової кістки у хворих похилого віку, покращанні ефективності методів діагностики та консервативного лікування.)

Мета дослідження: покращання результатів лікування кульшово-поперекового синдрому (КПС) у пацієнтів похилого віку.

Завдання дослідження:

1. Вивчити стан проблеми кульшово-поперекового синдрому у пацієнтів похилого віку за даними літератури.

2. Визначити соматичний стан та особливості перебігу КПС у пацієнтів похилого віку за даними анамнезу та первинної медичної документації.

3. Виявити клініко-рентгенологічні ознаки патологічних змін, характерних для КПС у пацієнтів похилого віку.

4. Встановити особливості патогенезу кульшово-поперекового синдрому у пацієнтів похилого віку

5. Розробити діагностичну систему різних варіантів кульшово-поперекового синдрому.

6. Розробити методику консервативного лікування кульшово-поперекового синдрому у хворих похилого віку та оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження: кульшово-поперековий синдром у хворих похилого віку.

Предмет дослідження: особливості перебігу, діагностики та консервативного лікування кульшово-поперекового синдрому у хворих похилого віку.

Матеріали та методи дослідження. Робота містить аналіз результатів обстеження та лікування 110 хворих похилого віку з кульшово-поперековим синдромом. Були застосовані клінічні дослідження, включно з ортопедичним, неврологічним, м'язовим тестуванням, діагностичними блокадами. Лабораторне обстеження включало біомеханічне, біохімічне та імунологічне дослідження. Використано інструментальні методи дослідження, включно з рентгенологічними, денситометричними, електрофізіологічними. Цифрові дані оброблено статистично.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначено два типи перебігу кульшово-поперекового синдрому, які відрізняються активністю процесу та певною динамікою клінічних, рентгенологічних та лабораторно-інструментальних показників, на підставі чого виділено дві клінічні форми КПС у осіб похилого віку: що повільно прогресує, що агресивно прогресує. Встановлено, що віковою особливістю КПС у пацієнтів похилого віку є обов'язкове структурне ураження всіх компонентів статокінематичного ланцюга стегно-таз-хребет. У всіх пацієнтів виявлені явища остеодефіциту різної вираженості та безпосередню залежність перебігу КПС від його тяжкості. В ході роботи вдосконалено комплексну терапію, запропоновано схему послідовного лікування хворих на стаціонарному, амбулаторному етапах. Вдосконалено та вперше апробовано ряд засобів лікування: лазерорефлексотерапію, комплексну блокаду попереково-крижового відділу хребта, розроблено та апробовано схеми застосування препаратів "Структум" та "L-лізин-есцинат", адаптовано методи мануальної терапії та ЛФК. Розроблена альтернативна, стосовно НПЗП, методика боротьби з болем.

Практичне значення отриманих результатів:

1. Розроблена система комплексної діагностики кульшово-поперекового синдрому у осіб похилого віку, апробовано біомеханічні, імунологічні, денситометричні, електрофізіологічні методики дослідження, що дало змогу визначити відповідні критерії активності перебігу КПС .

2. Розроблена методика лікування скерована на боротьбу з болем, запальними та автоімунними змінами, покращання трофічних процесів в тканинах, відновлення функції опори та руху, сповільнення прогресування захворювання. Уперше вивчено клінічний ефект застосування препаратів "Структум" та "L-лізин-есцинат" при лікуванні КПС у осіб похилого віку. Запропонований підхід до лікування передбачає проведення обґрунтованої симптоматичної, патогенетичної та функціональної рухової терапії з урахуванням соматичного стану хворих, супутньої вісцеральної патології, наявності системного остеопорозу, активності перебігу КПС та джерела больової імпульсації. На основі цього можна говорити про створення системи діагностики та лікування КПС у осіб похилого віку.

Результати дослідження використовуються в клінічній практиці Інституту патології хребта та суглобів ім проф. М.І. Ситечко АМН України та лікарнях Харкова, Львова, на кафедрах травматології та ортопедії ХМАПО, Харківського і Львівського медичних університетів. Результати дослідження використовуються при навчанні студентів і підвищенні кваліфікації лікарів ортопедів-травматологів та сімейних лікарів. Всі розробки можуть у повному об'ємі бути використані в профільних стаціонарах і поліклініках для діагностики і лікування хворих з КПС.

Особистий внесок здобувача. Автором сформульовані мета та завдання дослідження, проведені патентно-інформаційний пошук та аналіз літератури. Особисто проведено обстеження та лікування 110 хворих похилого віку з КПС, проаналізовані результати клініко-рентгенологічних та лабораторно-інструментальних обстежень, застосовані нові методи діагностики та розроблена ефективна схема лікування. Біомеханічні дослідження проведені автором на базі лабораторії біомеханіки Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка за консультативною допомогою керівника лабораторії д.мед.н. О.А. Тяжелова, біохімічні та імунологічні дослідження виконані на базі лабораторії біохімії Інституту за консультативною допомогою керівника лабораторії к.б.н. Ф.С. Леонтьєвої. На правах співавтора брав участь у розробці винаходу за темою дисертаційного дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися на Республіканському конгресі геронтологів (Київ, 2000), міжнародних та республіканських науково-практичних конференціях (Львів, 2002, 2003, 2004, Одеса 2003), засіданнях науково-медичних товариств травматологів-ортопедів, ревматологів Львова (2004).

Публікації за темою дисертації. Результати дисертації опубліковані в 10 друкованих роботах, з них 1 методичні рекомендації, 5 статей в провідних наукових фахових виданнях, 1 патент України, 1 інформаційний лист, 2 роботи в матеріалах науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація містить вступ, 5 розділів, висновки, список використаної літератури, додаток. Обсяг дисертації - 177 сторінок машинописного тексту, ілюстрована 44 таблицями та 26 рисунками. Список літератури містить 242 джерела, у тому числі 57 іноземних.

Основний зміст дисертації

Матеріали та методи дослідження. В роботі використані дані обстеження 110 хворих похилого віку, що знаходилися на лікуванні в клініці ортопедичної артрології Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка, відділі травматології та ортопедії міської клінічної лікарні №8 м. Львова. Жінки становили більшість - 80 (72,7%), чоловіки -30 (27,3%). Вік хворих - у межах 60-75 років, вони належать до вікової групи похилого віку. Клінічному та рентгенологічному обстеженням підлягали всі хворі, біомеханічні особливості ОРС вивчали у 62 пацієнтів, біохімічні маркери сполучнотканинного обміну визначали у 35. Визначення показників імунітету проводили у 48 пацієнтів, денситометрію та визначення швидкості мікроциркуляції застосували відповідно у 36 та 32 пацієнтів.

При клінічному обстеженні застосовували методики ортопедичного, неврологічного, мануального тестування, лікувально-діагностичні блокади, тести для вивчення побутової адаптації пацієнтів. Проводили також вивчення соматичного стану пацієнтів для диференційної діагностики больового синдрому, що може бути симульований внутрішніми хворобами. Для визначення характеристик болю використовували опитувач болю "термометр" (Brodie, et al. 1990). Мануальне обстеження проводили за методиками, запозиченими з робіт Левіта К. із співав. (1993). Діагностику тригерних точок проводили із застосуванням прийомів, які запропонували Іванічев Г.А. (1990), Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г (1989). Вивчали основні рухові стереотипи, необхідні в побутових умовах. З метою швидкого виявлення рівня больової імпульсації з високою ефективністю застосовували послідовну схему використання лікувально-діагностичних блокад з анестетиками місцевої дії. Враховуючи поліморфізм проявів кульшово-поперекового синдрому з метою контролю за динамікою клініки, використали спеціальну оцінкову шкалу, розроблену Хвисюком О.М. і співавт. (1999).

Рентгенологічне обстеження включало два основні компоненти: оглядове обстеження таза з кульшовими суглобами та обстеження поперекового відділу хребта в двох проекціях. При наявності клінічних ознак нестабільності хребта застосовували функціональну рентгенографію. Рентгенограми оцінювали користуючись схемою, запропонованою Спузяк М.І., Шармазановою О.П.(2003).

Біомеханічні особливості вивчали у 62 пацієнтів. Визначали показники: ходьби, стояння, процес переходу від стояння до ходьби, силу м'язів ділянки кульшового суглоба із застосуванням методик стабілографії, подографії, динамометрії.

Методи біохімічного дослідження застосовані у 35 пацієнтів. Досліджували основні групи метаболітів сполучної тканини. При цьому визначали вуглеводно-білкові комплекси: (глікопротеіни за методом О.П. Штейнберга і Я.І. Доценко (1962), сіалові кислоти за Гессом (Френкель Л.А., Ланько А.И. 1978), фракційний склад глікозаміноглікансульфатів (ГАГС) за Штерн М.Р., Тимошенко О.П., Леонтьева Ф.С. с соавт. (1982), загальних хондроїтинсульфатів за методом Ю.Ю. Лапса, Л.И. Слуцкого (1968), ензиматичні маркери обміну в сполучній тканині, зокрема, активність лужної фосфатази за методом Боданського ( Колб В.Г., Камышников В.С., 1982), активність кислої фосфатази за методом Боданського. Окрім цього, було проведено визначення показників соматичного статусу, наявності і вираженості запальних реакцій. З цією метою був визначений вміст загального білка біуретовим методом, досліджена протеінограма з розділенням фракцій білка методом електрофорезу на папері, холестерин за методом Ілька, ліпопротеїнів за методом Бурштейна і Самай (Колб В.Г., Камышников В.С., 1982).

Імунологічне обстеження 48 хворих проводили згідно з розробленою панеллю стандартних тестів, рекомендованих ВОЗ. Оцінювали початковий (в індуктивній фазі процесу) стан імунітету, який являє собою комплекс інформативних показників, що відображають спроможність функціонування різних ланок даної системи гомеостазу. Обстеження включало визначення кількісних і функціональних показників клітинної і гуморальної ланок імунітету, фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові.

Метод денситометричного дослідження застосований у 36 хворих. Обстеження проводили за допомогою апарата LUNAR DPX-A2589. Прилад діє за принципом двофотонної абсорбціометрії. Дозволяє визначати показники BMD-кісткову мінеральну щільність та BMC-вміст мінералів в поперековому відділі хребта та в окремих ділянках стегнової кістки. За допомогою відповідного програмного забезпечення можливе порівняння показників з нормою молодого віку та віковою етнічною нормою з виведенням показника Т - стандартизованого відхилення, за яким визначається ступінь дефіциту кісткової щільності (згідно рекомендаціям ВОЗ, 2000).

Швидкість мікроциркуляції в ділянці кульшового суглобу та поперекового відділу хребта визначали у 32 пацієнтів. Вивчення капілярного кровообігу проводили методом водневого кліренсу. Метод ґрунтується на реакції окислення водню на поверхні активного електрода. Запропонований Aukland et all. (1967), модифікований Л.Я. Ковальчуком (1983).

Загальна характеристика хворих та перебігу КПС. На підставі вивчення даних анамнезу, первинної медичної документації (амбулаторна карта - Форма №025/0) проведено аналіз перебігу кульшово-поперекового синдрому у досліджуваних пацієнтів (табл. 1.). У всіх хворих патологія ОРС триває більш як 5 років, а у 67,4% становить 10 і більше років. Такий тривалий термін патологічних процесів безумовно викликає глибокі пристосувальні та деструктивні процеси у всій ОРС. Більшість (64,5%) пацієнтів пов'язують виникнення своєї хвороби з травмами.

Таблиця 1

Характер перебігу кульшово-поперекового синдрому

Гіподинамічний спосіб життя, необхідність постійного прийому знеболювальних препаратів обумовлюють зростання кількості патології внутрішніх органів у хворих з КПС. Аналіз соматичного стану показав наявність множинної патології внутрішніх органів у більшості пацієнтів (86%), що є протипоказанням до застосування ряду традиційних засобів лікування, вимагає вироблення специфічної лікувальної тактики.

Наявність патології сечовидільних органів у 60,0%, атеросклероз судин, виявлений у 50-78%, артеріальна гіпертензія та атеросклероз виявлені у понад 70% обстежених, гіпертрофію простати діагностовано у 15,5%, хронічний панкреатит - у 77,2% хворих, хронічний холецистит у 70%.

Визначено клінічні варіанти кульшово-поперекового синдрому характерні для хворих похилого віку. Аналіз показників тяжкості больового синдрому та порушення функції ОРС дозволив виділити дві клінічні групи пацієнтів з особливим перебігом КПС. У І групі (62 пацієнти, 56,4%) - умовно легкого перебігу больовий синдром виникає не більш як 1-2 рази на рік, після адекватної провокації, лікування його триває в середньому 10-14 діб ( гострий біль купірували на 3-5 добу), є ефективним, з досягненням повної стійкої ремісі] тривалістю 6-12 місяців і більше. Порушення функції знімається на 10-14 добу стаціонарного лікування. У ІІ групі (48 хворих, 43,6%) середня тривалість болю від 7 до 10 діб при відповідному лікуванні, із тенденцією до хронізації Порушення функції ОРС повністю не ліквідуються і наростають з кожним новим загостренням. Загострення виникають три і більше разів на рік, тривалість їх становить 3 тижні і більше.

Рентгенологічні дослідження у І групі вказують на збереження осі хребта або її деформації І-го, ІІ-го ступенів без виражених деформацій тіл хребців та значних порушень співвідношення в ХРС із збереженням структури кістки. Аналіз рентгенограм кульшового суглоба у І групі показав помірне звуження суглобової щілини, склероз замикаючих пластин, задовільний стан субхондральних зон, без осередків деструкції, збереження взаємовідносин суглобових поверхонь. У ІІ групи хворих переважали рентгенологічні ознаки деструкції, нестабільності хребцевих сегментів, зменшення розмірів та деформації тіл хребців, руйнування субхондральних пластинок та значного остеопорозу. Зміни в кульшовому суглобі характеризувалися різким зменшенням суглобової щілини та її деформацією, руйнуванням замикальних пластинок, прогинанням їх. У субхондральних зонах виявлялися кисти, осередки деструкції, виражений остеопороз. Ознаки порушення взаємовідносин суглобових поверхонь проявлялися явищами підвивиху. Порівняння рентгенологічних та клінічних даних у хворих з КПС показує пряму кореляцію важкості больового синдрому та розладів функції з вираженістю деструктивних процесів та остеопорозу. Рентгенограми хворих проаналізовані на предмет частки переважаючих рентгенологічних змін. У І групі виявлено переважання ознак статико-динамічних порушень, у ІІ групі статико-динамічні порушення поєднувалися із значними деструктивними та деформативними змінами.

Біомеханічні дослідження. Найбільш інформативним виявилося подографічне дослідження (ходьба): У пацієнтів з ознаками тяжкого перебігу захворювання (ІІ група) виявлено значне збільшення часу переносу, особливо на більш ураженому боці. Має місце зменшення часу опори на задній відділ стопи (п'ятку), також на більш ураженому боці. Асиметрія ходьби виражена значно, коефіцієнт ритмічності коливається в межах 0,47-0,84 і в середньому становить 0,65 (при нормі 0,97). У хворих з легким перебігом патології (І група) ходьба достатньо ритмічна, асиметрія ходи незначна, в основному за рахунок зменшення часу опори на п'ятку хворої кінцівки. Коефіцієнт ритмічності коливається в межах 0,85-0,97, в середньому 0,86. Час опори на всю стопу практично одинаковий для хворої та здорової нижніх кінцівок. В цілому дані подографії дозволяють встановити чітку кореляцію між параметрами ходьби та тяжкістю патології. При вивченні функції стояння (стабілографія) звертає на себе увагу таке: у всіх хворих тяжкої групи (ІІ група) проекція загального центру маси (ЗЦМ) при опорі на обидві нижні кінцівки і проекції ЗЦМ при стоянні з переважною опорою наближені до середньосагітальної лінії і виходять за межі внутрішніх контурів стоп, вся тріада ЗЦМ переважно зміщена допереду і розміщується купно. Коефіцієнти хитання, навантаження та стійкості мають значні розбіжності та систематизації не підлягають. У легкій групі ( І група) проекції ЗЦМ при двохопорному стоянні мають тенденцію до зміщення назад, характерну для нормальних умов. Проекції ЗЦМ при стоянні з переважною опорою розміщуються біля внутрішнього контуру стоп, що свідчить про більш рівномірне навантаження нижніх кінцівок, збільшення площі опори та більш стабільне стояння. При вивченні перехідного процесу від стояння до ходьби (методика "першого кроку") виявлено, що у хворих тяжкої ( ІІ ) групи збільшена загальна довжина траєкторії проекції ЗЦМ для обох нижніх кінцівок у порівнянні з подібними показниками у хворих легкої ( І ) групи. Також у хворих ІІ групи в дуже малому ступені виражена або відсутня взагалі фаза підготовки до ходьби, яка, очевидно, визначає запас інерції і складається з відкидання верхньої частини тулуба назад, що може відображувати патологію хребта, а не кульшових суглобів.

За даними біохімічного обстеження, у групі тяжкого перебігу переважають ознаки гострого та підгострого запального процесу, що проявляються зростанням вмісту альфа- та бета- глобулінової фракції в протеїнограмі, зменшення кількості альбумінів та гама-глобулінів. Диспротеїнемія свідчить також про порушення функції печінки. Значне зростання рівня кислої та лужної фосфатаз свідчить відповідно про мікропереломи в ділянках суглобових кінців та остеопоротичні (резорбтивні) процеси. Маркери хрящового метаболізму - протеоглікани вказують на руйнування хряща, яке проявляється зростанням рівня хондроїтинсульфатів в сироватці крові, хоча воно і порівняно невелике у зв'язку з виснаженням маси матриксу хряща у групі тяжкого перебігу. Показники метаболізму ліпідів: холестерин та ліпопротеїни перевищували норму та дані в групі легкого перебігу, що вторинно свідчить про атерогенне порушення кровообігу.

Початковий стан імунітету характеризується дефіцитом тимус-залежної ланки імунітету, зниженням неспецифічної резистентності організму і активацією гуморальних чинників, ступінь вираженості яких залежить від тяжкості клінічного перебігу даної патології. Період загострення захворювання проявляється у більшої частини хворих обох груп активацією лімфоцитів, що реагують з тканиноспецифічними антигенами за гуморальним типом з формуванням аутоімунних реакцій. У частини хворих даної вікової категорії з тяжким клінічним перебігом загострення захворювання тканиноспецифічна сенсибілізація за гуморальним типом відмічена до всіх використаних в нашій роботі антигенів. Імунні реакції до антигенів колагену хрящової тканини, синовіальної оболонки і драглистого ядра у обстежених нами хворих можуть бути лабораторними індикаторами загострення захворювання і вираженості патологічного процесу. Період загострення кульшово-поперекового синдрому пов'язаний з активацією лімфоцитів, що реагують з даними антигенами.

За даними денситометрії тяжкість перебігу патології та вираженість руйнівних проявів прямо корелює із ступенем остеопорозу. Проведене дослідження мінеральної щільності кісток поперекового відділу хребта та проксимального відділу стегнових кісток показало наявність остеодефіциту у всіх хворих. При тяжкій формі КПС переважали явища остеопорозу у 56% та остеопенії Ш ступеня у 22%, для легкої форми було характерно переважання остеопенії І та ІІ ступенів (відповідно 48% та 39%). Проведене дослідження показало, що тяжкість патологічного процесу співпадає зі ступенем кісткового дефіциту. Остеопороз сприяє посиленню деструктивних змін в хребті та кульшовому суглобі. Виявлено також кореляцію тяжкості остеопорозу з вираженістю соматичної супутньої патології , особливо атеросклерозом.

Вивчення швидкості мікроциркуляції виявило особливості, характерні для кожної з груп хворих. Швидкість локального кровообігу в І (легкого перебігу) групі мала виражено вищі вихідні показники при надходженні хворих в гострому періоді больового синдрому. Очевидно кровообіг реагує на ушкодження та бере участь в формуванні запальної реакції - відповіді. Поступове підвищення рівня швидкості кровообігу спостерігалося весь період лікування в стаціонарі, зворотньо корелюючи з вираженістю больових проявів. Позитивна реакція швидкості мікроциркуляції на лікування в групі легкого перебігу вказує на переважно функціональний, зворотній характер патологічних змін в кровоносному руслі, та очевидно і в ОРС в цілому. Швидкість локального кровообігу у ІІ (тяжкого перебігу) групі в час надходження була нижчою у порівнянні з легкою групою. В процесі лікування зростання швидкості кровообігу відбувалося, але значно повільніше, та не досягало нормальних величин, незважаючи на судиннотропну терапію. Залишкові больові явища у хворих цієї групи, очевидно, можна пояснити ішемічним компонентом болю, обумовленим анатомічними змінами, які найчастіше виникали як прояв генералізованого атеросклерозу.

Проведене дослідження дозволило виявити особливості патогенезу КПС у пацієнтів похилого віку (рис.).Складовими частинами клініки кульшово-поперекового синдрому є типовий больовий патерн, патологічні зміни анатомо-біомеханічних взаємовідносин між стегном, тазом і поперековим відділом хребта, порушення функції статики і руху. Виявлено, що роль ініціюючих факторів відіграють впливи зовнішнього середовища, які викликають порушення адаптації в ОРС при різних її вихідних станах. У більшості випадків (87% ) наявна яскраво виражена поєднана патологія кульшового суглоба та поперекового відділу хребта, оскільки явища монопроцесу (патології кульшового суглоба, або патології поперекового відділу хребта) розвинулись у молодому віці і привели до компенсаторно-руйнівних змін в філогенетичноповязаних ланках ОРС. Основними виступають міотонічний та міодистрофічний процеси. Формуються стійкі контрактури, перетворюючись з функціональних (анталгічних) в органічні (артрогенні, міосклеротичні). В групі легкого перебігу больові міотонічні реакції обмежують об'єм рухів при зривах компенсації, чим сприяють іммобілізації та відновним процесам. При тяжкому перебігу тривалий м'язовий дисбаланс, стійкі контрактури та деформації утримують ОРС у нераціональому стані, вісцеральна патологія та остеопороз сприяють цьому. Таким чином, дві виділені форми КПС у пацієнтів похилого віку фактично є двома різними станами адаптації до змін зовнішнього середовища. Легка форма відповідає більш високому рівневі адаптації, який після зриву обумовленого впливом факторів зовнішнього середовища, наділена фізіологічними резервами організму до відновлення рівноваги-компенсації, в той час як тяжка форма в силу значного ступеня деструктивно-дистрофічних процесів в ОРС та інших системах організму не наділена достатнім резервом саногенетичних механізмів і руйнівні процеси носять більш виражений та тривалий характер. Виділені форми КПС потребують диференційного підходу при розробці рецептури лікування.

Метою лікування було усунення болю, покращання функції осьового скелета, до рівня, який би надав можливість самостійного пересування та самообслуговування, розробка альтернативних щодо НПЗП методик боротьби з болем у хворих похилого віку, сповільнення прогресування патологічних змін у основних ланках ОРС. Для досягнення поставленої мети використовували засоби медикаментозного, фізіофункціонального лікування, рефлексо- та мануальної терапії, лікувальних блокад..

Починали лікування із застосування ін'єкційної терапії та блокад. В І групі використовували блокади за принципом висхідного порядку та складності, починаючи від блокування периферійних рецепторів прогнозованого больового ланцюга. У ІІ групі застосовували всі види блокад, але ефект внутрішньосуглобових виявився короткочасним - до 1 доби, введення глюкокортикоїдів покращення не дало. Ін'єкційна терапія в ділянки ТТ виявилася також ефективною, але потребувала повторних 3-5 ін'єкцій з інтервалом 3-5 днів. Найкращий ефект отримано після застосування блокад провідникового типу, яким надавали перевагу в даній групі: затульного нерва, зовнішнього шкірного нерва стегна, епідуральної блокади, а також ін'єкційна терапія перехідних ділянок мяз-сухожилок, сухожилок-кістка. Тривалого знеболення досягали додаванням спирту у випадку виконання затульного блоку та паравертебральної блокади, "Дипроспану" при епідуральному доступі.

Диференційне застосування прийомів мануальної терапії починали з перших діб стаціонарного лікування, продовжуючи на всіх наступних етапах.

У першій групі хворих застосовували техніки, спрямовані на відновлення нормальних біомеханічних співвідношень - мобілізацію поперекового відділу хребта, крижово-клубового суглоба, кульшового суглоба, постізометрична релаксація для боротьби з контрактурами в кульшовому суглобі техніки автомобілізації. У другій групі, перевагу надавали методикам які не руйнують новостворений стереотип компенсації, не виводять структури ОРС за межі її функціональних можливостей. Впливали на вторинні осередки больової іритації, м'язові фасціальні тригерні точки, для чого використовували реліз-техніку, лозунг-техніку, міотерапію, м'які тракції. При наявності ефекту дезактивації вторинних осередків болю, стійкій тенденції до нормалізації об'єму рухів переходили до технік мануальної корекції контрактур як у першій групі, це вдалося зробити у 38% хворих.

Лазеропунктуру застосовували як окремий метод зовнішньої лазеротерапії, що полягав у впливі за допомогою лазерного променя на біологічно активні точки (БАТ) за правилами класичної акупунктури та точки, встановлені в результаті власних спостережень. Точки важливі для регенерації суглобових компонентів, застосовували переважно у групі легкого перебігу, де вони виявилися найбільш ефективними Точки, що впливають на кровообіг, доцільні для вживання у обох групах хворих. Протибольові точки вводили в рецепт обох груп. У групі тяжкого перебігу до 7-10 сеансів, у легкій групі до 3-5 сеансів. Ефективні для кісткової системи, доцільно застосовувати в обох групах. Акупунктурний рецепт підбирали для кожного пацієнта індивідуально. Рецепт включав 8-10 точок, комбінації яких складали з нижченаведеного переліку:

До складу акупунктурного рецепту вводяться:

1. БАТ загальної дії II/4, II/10, II/11, XII/4, XIII/11, I/7, IV/6, III/36, які комбінуються з однією-двома точками місцевої сегментарної дії та з регіональними точками.

2. БАТ класичної акупунктури, специфічні для кісткової системи VII/11,V/1, IV/5, X/5, XI/38, VII/40, XII/8;

3. Для крижово-поперекової зони ефективні такі БАТ: VII/23, VII/24, VII/25, VII/26, VII/52, VII/54;

4. БАТ, рекомендовані для крижово-клубового зчленування: VІІ/26, VІІ/27, VІІ/31, VІІ/44, VІІ/47, VІІ/48, VІІ/49, ХІ/30.

1. Для кульшового суглоба: XI/29, XI/30, XI/34, XII/11, VII/36, III/3.

2. Для стегна БАТ - VII/36, VII/37, VII/38.

3. БАТ ефективні при болю в хребті, обумовленому остеопорозом: ІІІ/31, ІV/8, VІІ/22, VІІ/23, VІІ/24, VІІ/25, VІІ/26, VІІ/27, ХІ/27, ХІ/39.

Адаптована до вікових особливостей схема лікувальної фізкультури застосована для всіх пацієнтів диференційно згідно вихідного стану та індивідуальних можливостей кожного хворого. У групі тяжкого перебігу у більшості випадків заняття проводились в вихідному положенні лежачи та сидячи з поступовою "вертикалізацією" у вправах, скерованих на підготовку до виконання побутових навичок. У групі легкого перебігу горизонтальне положення використовували тільки до усунення больового синдрому та при виконанні силових вправ для покращання контролю над хворими.

Вибір засобів фармакотерапії проводили з урахуванням даних анамнезу, наявної соматичної патології та тяжкості процесу. Медикаментозна терапія в період гострого болю включала такі препарати:

1. Аналгетики, аналгетики + міорелаксанти ( поєднання доцільне у групі легкого перебігу, не показане у тяжких випаках), аналгетики+антигістамінні засоби.

2. НПЗЗ (бажано селективні інгібітори ЦОГ-2, в комбінації з антигістамінними препаратами) п/орально, д/м'язово препарати намагалися вводити мінімально, оскільки у літніх людей високий ризик розвитку "холодних " абсцесів;

3. ГКСП (дипроспан, флостерон) п/артикулярно та в ділянки ентезопатій у групі важкого перебігу, в/суглобово тільки в групі легкого перебігу;

4. АГТП (цель Т) через 2-3 дні після ГКСП в/суглобово, п/артикулярно; (траумель С, коензим композитум) п/орально, д/м'язово, п/партикулярно, біопунктура;

5. НПЗЗ зовнішнього використання або АГТП зовнішнього використання;

6. Препарати, які посилюють венозний відтік (І-лізин-есцинат);

7. сечогінні препарати доцільні у групі легкого перебігу за умови контролю показників гемодинаміки та лабораторних аналізів, не більше 3-х діб.

У підгострому періоді (після купірування гострого болю):

1. Хондропротектори (алфлутоп, румалон, цельТ, інолтра, бонофорт) п/орально, д/м'язово, п/артикулярно, в/суглобово;

2. Ензимотерапія (вобензим,флогензим), обов'язково при ревматоїдному процесі;

3. Раціональна вітамінотерапія, АГТ біологічні каталізатори(коензим композитум, убіхінон композитум);

4. Препарати для покращання мікроциркуляції ( трентал, І -лізин -есцинат);

5. Остеотропна терапія, стимулятори остеогенезу, антиостеорезорбтивні засоби, корекція гормонального статусу.

Враховуючи хронічнорецидивуючий характер патології ОРС у пацієнтів похилого віку, яка потребує постійного, фактично безперервного лікування, ми вважаємо доцільною схему послідовного лікування, що складається з трьох етапів:

1. Стаціонарний - встановлення діагнозу і виявлення джерел і механізмів реалізації болю та функціональних розладів. Підбір оптимальної лікувальної тактики з урахуванням особливостей соматичного стану.

2. "Самолікування" - застосування хворими засобів та методик засвоєних на етапі стаціонарного лікування, що дозволяє йому тривалий час підтримувати стан ремісії, уникати факторів , які провокують загострення, та самостійно усувати прояви КПС в домашніх умовах (аутомануальна терапія - ЛФК, ортезування).

3. Амбулаторний - періодичний контроль за станом пацієнта (клінічний, лабораторний, рентгенологічний), проведення функціонального лікування, фізіотерапії, мануальної, рефлексотерапії, короткочасні курси лікувальних блокад. Ефективність запропонованої рецептури лікування КПС доведена нашим дослідженням.

Результати лікування оцінювали за допомогою клінічних та біомеханічних методів дослідження. Дані динаміки функціонального стану в результаті проведеного лікування хворих наведені в таблиці 2.

Таблиця 2

Динаміка функціонального стану поясу нижніх кінцівок при кульшово-поперековому синдромі у осіб похилого віку в балах ( за даними оцінкової шкали)

У першій групі згідно даним шкали виникали короткочасні типово-локалізовані прояви інтенсивного болю (42,3). Знебольного ефекту досягали комплексною терапією на 3-4 добу. Хворі нетривалий час - 3-5 днів користувалися додатковою опорою. Таким чином вдавалося зберегти достатню фізичну адаптацію (відсутність вираженої атрофії мязів, збереження витривалості). Показники визначення параметрів ходьби відновлювались до 7-10 діб лікування. М'язова сила в даній групі залишалася на високому рівні і повністю відновлювалася після зняття гострого больового синдрому на 5-6 добу. Визначення артропатичного індексу вказувало на різке порушення рухового діапазону в гострій стадії та значне покращення по закінченні запропонованого курсу комплексного лікування, що повністю відновлювало здатність хворих до самообслуговування. За критерієм болю бал становив 48-59 і утримував такий рівень досить тривало незважаючи на застосування лікувальних заходів до 15-28 діб, з повільною або нестабільною позитивною динамікою. Виражені структурні порушення в компонентах скелета та прилеглих м'якотканинних структурах викликали стійкі зниження силових показників (55,7 бала). Виявлені виражені обмеження рухів в суглобах (артропатичний індекс до 58-59). В процесі лікування вдалося досягти зменшення артропатичного індексу до 28-30 балів, рівня рухів, необхідного для самообслуговування пацієнтів (14-17) та виконання мінімальних рухових стереотипів для пересування в просторі (параметри самооцінки стану пацієнтом з 23 до 31). В ході лікування у всіх групах досягнуто достовірне зменшення функціональної недостатності, що можна навести у процентному співвідношенні в

І групі - 93 %, в ІІ групі - 78 %. Дані біомеханічних досліджень підтвердили тенденцію до покращення біомеханічних функцій в обох групах після лікування. Зокрема: стабілографія виявила схильність до нормалізації розміщення проекції ЗЦМ на площу опори в сагітальній площині при стоянні з переважною опорою на уражену кінцівку. При подографії після лікування спостерігається збільшення коефіцієнта ритмічності (0,79) у хворих І групи та ( 0.97 ) у хворих ІІ групи. Дослідження "перший крок" (перехідний процес): в цілому у хворих обох груп після лікування показало незначне зменшення загальної траєкторії L і відрізків L1-L3, що може свідчити про тенденції до покращання адаптаційно-компенсаторних процесів при переході від стояння до ходьби. Динамічне спостереження за період від одного до трьох років, проведене у 20% кожної групи, показало тенденцію до стабілізації отриманих результатів. Регрес болю відмічений у всіх хворих. Покращання функціонального стану у 87%. Вироблена схема лікування з мінімальними показаннями до застосування НПЗП та в більшості випадків до відмови від останніх. Проведене лікування покращило функціональні та адаптаційні можливості літніх пацієнті, що позитивно вплинуло на якість їх життя.

Висновки

1. Інформаційно-аналітичне дослідження показало високу актуальність вивчення геронтологічних аспектів больових синдромів, обумовлених поєднаною ортопедичною патологією хребта та кульшового суглоба, виявило недостатню ефективність існуючих діагностичних та лікувальних підходів.

2. Вивчення анамнезу життя та захворювання дозволило виділити особливості, характерні для пацієнтів похилого віку, які ускладнюють диференційну діагностику та затруднюють лікувальний процес, сприяло виділенню двох груп хворих із характерним перебігом КПС: легким стабільно-прогресуючим (І група) і тяжким різко-прогресуючим (ІІ група).

3. Клініко-рентгенологічне обстеження виявило відмінності у характері та походженні больового синдрому в виділених групах хворих.

- Для легкої групи притаманні больові феномени різного ступеня інтенсивності, пов'язані з міофасціальними синдромами та іритативними тунельними нейропатіями в структурі поперекового остеохондрозу, явищами реактивного синовіїту та функціональними блоками в суглобах патологічного кола.

- Для тяжкої групи характерні глибинні склеротомні больові прояви, зумовлені значними структурними змінами м'язів і кісток, дисконгруентністю суглобових поверхонь, наявністю корінцевих та корінцево-судинних синдромів остеохондрозу.

4. Біомеханічне обстеження показало, що у групі тяжкого перебігу ОРС хворих зазнає перевантажень при стоянні за рахунок асиметричного розподілу навантаження на нижні кінцівки. Постава є нестійкою, вимагає значних фізичних зусиль для підтримання рівноваги тіла. Ходьба неритмічна, процес "першого кроку" нераціональний, відсутній запас інерції, що вимагає додаткових зусиль, додатково перевантажує та травмує вже скомпрометовані ланки ОРС чим формує хибне коло, яке піддається корекції лікуванням лише у окремих пацієнтів. У групі легкого перебігу біомеханічні характеристики стояння практично не порушені, значно менш виражені розлади ходьби та перехідного процесу, вони усуваються в процесі лікування.

5. За даними біохімічного дослідження, у групі тяжкого перебігу переважають ознаки гострого та підгострого запального процесу, що проявляються диспротеїнемією. Значне зростання рівня кислої та лужної фосфатаз свідчить відповідно про мікропереломи, остеорезорбтивні процеси. Маркери хрящового метаболізму - протеоглікани вказують на руйнування хряща, яке проявляється зростанням рівня хондроїтинсульфатів в сироватці крові., хоча воно і порівняно невелике у групі важкого перебігу у зв'язку з виснаженням маси матриксу хряща. Показники метаболізму ліпідів : холестерин та ліпопротеїни перевищували норму та відповідні показники по групі легкого перебігу і вторинно свідчили про атерогенне порушення кровообігу.

6. Вивчення імунітету показало наявність дисбалансу клітинної та гуморальної ланок, що є характерним фоном для літніх людей. Тяжкі патологічні зміни в ОРС виникали на фоні ознак аутоімунної агресії (сенсибілізації до тканин ОРС) та загострення дисбалансу імунітету.

7. Дані денситометрії свідчать, що тяжкість перебігу КПС та вираженість руйнівних проявів в ОРС прямо корелює із ступенем остеопорозу. Дослідження мінеральної щільності кісток поперекового відділу хребта та проксимального відділу стегнових кісток показало наявність остеодефіциту у всіх хворих, при тяжкій формі КПС переважали явища остеопорозу у 56% та остеопенії Ш ступеня у 22%, для легкої форми КПС характерне переважання остеопенії І та ІІ ступенів (відповідно 48% та 39%).

8. На основі визначення швидкості мікроциркуляції в ділянці патологічного кола виявлена пряма залежність больового синдрому та тяжкості перебігу КПС від вихідного стану та ступеня порушення мікроциркуляції.

9. Клінічні та лабораторно-інструментальні дані дозволили визначити особливості патогенезу КПС у пацієнтів виділених груп та розробити їх діагностичні критерії.

10. Виявлені особливості дозволили розробити схеми диференційного лікування хворих виділених груп. Лікування повинно спрямовуватися на покращання якості життя і має бути фактично безперервним (постійним), складатися з визначених нами етапів. Наведені принципи реалізували в розробленій схемі безперервного послідовного лікування з чергуванням стаціонарного та амбулаторного етапів із визначеними елементами самолікування. В ході роботи вдосконалено та вперше апробовано ряд засобів лікування: лазерорефлексотерапія, комплексна блокада попереково-крижового відділу хребта, розроблені та апробовані схема застосування препаратів "Структум" та "L-лизін-есцинат", адаптовані методи мануальної терапії та ЛФК.

11. Апробація запропонованої методики лікування довела її доцільність та ефективність: у всіх хворих отримано стійке зменшення інтенсивності болю; у 84,0% пацієнтів - зменшення ступеня функціональних порушень; це запобігає прогресуванню патологічних процесів і сприяє відстроченню чи уникненню проведення тяжких, високовартісних, не завжди ефективних оперативних втручань на кульшовому суглобі та поперековому відділі хребта.

Список робіт опублікованих за темою дисертації

1. Яцкевич Я.Є., Яцкевич А.Я., Яцкевич О.Я., Телішевський Ю.Г., Стасюк М.Ю. Патогенетично - спрямована медикаментозна терапія деструктивно-дистрофічних захворювань хребта та суглобів: Метод. рекомендації МОЗ України. - К., 2005. -31с. Особистий внесок полягає в аналізі даних клінічного дослідження та лікування хворих, участі у створенні алгоритму застосування лікувальних методик.

2. Яцкевич А.Я Особливості перебігу кульшово-поперекового синдрому на фоні остеопорозу у осіб похилого віку // Проблеми остеології. - 2002.- Т.5, №4. - С.25-30. Особистий внесок полягає у проведенні та аналізі клінічних, денситометричних та рентгенологічних досліджень у літніх хворих, узагальненні результатів.

3. Яцкевич А.Я Застосування L-лізину есцинату в лікуванні пацієнтів похилого віку із кульшово-поперековим синдромом // Ліки України. - 2003. - №1.- С.30-33. Особистий внесок полягає в апробації препарату у літніх хворих з КПС.

4. Яцкевич А.Я., Галібей І.Б., Бік В.Г. Лазеротерапія у комплексному лікуванні хворих похилого віку з поєднаною деструктивно-дистрофічною патологією кульшового суглоба та хребта // Acta medica Leopoliencia. - 2003.Т.9, №2.- С.78-83. Особистий внесок полягає у розробці способу лазерорефлексотерапії та вивченні ефективності його застосування в комплексному лікуванні літніх хворих з КПС.

5. Яцкевич А.Я., Чертьонкова Е.В. Біомеханічні характеристики стану опорно-рухової системи у пацієнтів похилого віку з кульшово-поперековим синдромом // Acta medica Leopoliencia.- 2003.-Т.9, №3. - С.82-87. Особистий внесок полягає у аналізі та узагальненні даних біомеханічного дослідження.

6. Хвисюк О.М., Яцкевич А.Я Комплексне консервативне лікування хворих похилого віку з кульшово-поперековим синдромом // Ортопедия , травматология и протезирование. - 2004. - №2. - С.23-28. Особистий внесок полягає у клінічному дослідженні та консервативному лікуванні хворих похилого віку з кульшово-поперековим синдромом.

7. Деклараційний патент 71828 Україна, А61В5/00. Спосіб лікування попереково-тазових тензоартропатій / О.М. Хвисюк, А.Г. Істомін, С.В. Федосєєв, Н.М. Яковенчук, Д.А. Істомін, А.Я. Яцкевич, А.А. Бірюков ( Україна ). - 20031212949; Заявл. 30.12.2003; Опубл. 15.12.2004; Бюл № 12, кн.1. Особистий внесок полягає в застосуванні та оцінці ефективності комплексної попереково-тазової блокади у хворих похилого віку з КПС.

8. Яцкевич А.Я., Галібей І.Б. Застосування рефлексотерапії червоним променем лазера в лікуванні пацієнтів похилого віку з кульшово-поперековим синдромом : Інформаційний лист. - К., 2002. - 2с. Особистий внесок полягає у розробці показів та рецептури для лазерорефлексотерапії.

9. Филипенко В.А., Хвисюк А.Н. Яцкевич А.Я Лечебная тактика ведения больных с hip-spine -синдромом на фоне генерализированого остеопороза //ІІІ Національний Конгрес геронтологів і геріатрів України, Тези доповідей. - Київ, 2000.- С.133. Особистий внесок полягає в участі у лікуванні та обстеженні пацієнтів похилого віку з кульшово-поперековим синдромом.

10. Яцкевич Я.Є., Яцкевич А.Я., Галібей І.Б., Бік ВГ., Заверуха О.І. Аналіз даних рентгенологічних обстежень у хворих похилого віку з кульшово-поперековим синдромом // Актуальні питання хірургії пошкоджень, ортопедії, кардіології, неврології та педіатрії: Збірник праць науково-практичної конференції присвяченої 35-річчю Львівської міської лікарні №8 - Львів, 2004. - С.66-67. Особистий внесок полягає у аналізі даних рентгенологічного дослідження хворих.

Анотація

Яцкевич А.Я. Кульшово-поперековий синдром у хворих похилого віку - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України, Харків, 2007.

Дисертація присвячена вивченню поєднаної патології кульшового суглоба та поперекового відділу хребта у хворих похилого віку. Робота містить аналіз результатів обстеження та лікування 110 хворих похилого віку з кульшово-поперековим синдромом (КПС).