Методика диагностики хирургических заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

Методика диагностики хирургических заболеваний



1. Понятие о хирургии и хирургических болезнях

Хирургия - раздел медицины, изучающий болезни и травмы, для лечения которых применяется оперативное вмешательство, т.е. физическое воздействие на анатомические структуры организма - пораженные ткани и органы.

Диапазон оперативных вмешательств непрерывно увеличивается. В настоящее время нет ни одного органа, на котором было бы невозможно выполнить ту или иную операцию. Непрерывно увеличивается возможности хирургов. Они получили в свое распоряжение целый ряд инструментов и приборов во многом облегчающих выполнение операций: лазерный и плазменный скальпели, установки, позволяющие оперировать на замороженных органах, приборы, позволяющие разъединять или сваривать ткани с помощью ультразвука. Создано большое количество сшивающей аппаратуры, позволяющей накладывать единичные швы и целые строчки, соединять самые мелкие и самые крупные структуры.

Хирургия получила развитие с освоение техники микрососудистой хирургии благодаря операционным микроскопа и специальному хирургическому инструментарию. Перестало быть легендой приживление отсеченных конечностей.

2. Что же в настоящее время является предметом внимания хирургов?

Это заболевания, при которых операция является единственно надежным лечебным мероприятием.

• Все виды открытых и закрытых повреждений опорно - двигательного аппарата, сосудов, внутренних органов, центральной нервной системы.

• Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и внутренних органов.

• Врожденные пороки развития практически всех органов и систем;

• Приобретенные заболевания, клиническое течение которых сопровождается развитием грозных осложнений, требующих их механической коррекции.

• Доброкачественные и злокачественные опухоли, которые могут развиться из любой ткани человеческого организма.

• Паразитарные заболевания: эхинококкоз, описторхоз, цистицеркоз и др.

Наиболее многочисленную группу составляют острые гнойно - воспалительные заболевания и повреждения мягких тканей и внутренних органов. Их объединяет одно: при них хирургическая помощь больным должна быть оказана максимально быстро, в первые часы болезни, до развития грозных осложнений. При этом чтобы фельдшер, медицинская сестра владели достаточными знаниями по хирургии и умели действовать в этих экстренных условии.

3. Общие представления о заболеваниях внутренних органов

Здоровье и болезнь - различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма в окружающей среде - физической и социальной. Для здоровья характерны

- целостность организма (в самом широком смысле - анатомическая и функциональная т.е. отсутствие повреждений)

- достаточная приспособляемость живого существа к окружающей среде;

- хорошее самочувствие (признак субъективный, эйфория, как известно не исключает болезни).

Что же такое болезнь? Болезнь это анатомическое или функциональное нарушение, наступившее в результате действия патогенного или чрезвычайного раздражителя, это не сумма их, а единство этих изменений, возникших опосредованно из происшедших изменений. Болезнь это реакция организма на его повреждение.

Таким образом, первым существенным признаком болезни является повреждение организма (нарушение его целостности, полом, разрушение структуры, расстройство функции, отсутствие ферментов или других веществ, недостаточность механизмов гомеостаза и т.п.

Вторым необходимым признаком болезни является реакция организма на различные повреждения; реакция на стимулы или раздражители - одно из фундаментальных свойств живого тела. Реакция или ответная реакция не может быть у трупа или при мгновенной смерти.

Определяя таким образом болезнь мы тем самым устанавливаем начальную стадию диагностики. Определение болезни указывает на исходные самые общие и простые признаки, но для нас они основные. Болезнь человека это не только биологическое, но и социальное явление, болезнь это не только соматическое, но и психическое страдание.

Существующая классификация внутренних болезней определятся двумя признаками: происхождением болезни и местом поражения (локализацией).

Болезни с вполне определенной этиологией делятся по этиологическому признаку, например острые и хронические заболевания и травмы, нередко необходимы указания на главное место поражения, абсцесс легкого, цирроз печени, перелом бедра или костей таза.

Другую группу болезней различают по органам (по локализации), особенно если этиология не ясна или не имеет большого практического значения например язвенная болезнь желудка, колит, панкреатит, острый аппендицит. Есть болезни при которых ведущую роль играет патогенез, а не причина которая может быть не известна, например аллергическая сенсибилизация. Наконец выделяют болезни, объединенные совершенно особыми анатомо-функциональными свойствами - опухоли, когда неожиданно возникает неконтролируемый рост клеток в каком-нибудь органе.

Следует помнить, что болезнь является общей реакцией организма, регулируемой нервной гуморальной системами. При каждом заболевании в болезненный процесс вовлекается весь организм; Например при пневмонии основные изменения локализуются в легких, но одновременно происходит нарушение деятельности сердечно - сосудистой системы и многих других органов из-за возникающей при поражении легких тканевой гипоксии.

4. Причины болезней

Различают следующие причины болезней:

• механические (закрытые и открытые травмы, сотрясения и т.п.)

• физические (высокая или низкая температура, воздействие электрического тока, светового, ионизирующего или инфракрасного излучения;

• химические (яды испорченных пищевых продуктов, промышленные яды, боевые отравляющие вещества.

• биологические (воздействие микробов проникших в организм;

• психогенные причины; (сильные волнения, длительные тяжелые переживания - нарушают равновесие основных нервных процессов - торможения и возбуждения в коре головного мозга вследствие чего изменяется деятельность подчиненных коре подкорковых вегетативных центров, которые регулируют функции внутренних органов, нарушается гормональная регуляция, что может привести к нарушению регуляции функций сердца, желудка и других органов.

• генетические (наследственные).

В одних случаях болезнь начинается внезапно и продолжается сравнительно недолго. Такие заболевания называются острыми. Хронические болезни характеризуются длительным течением и периодическими обострениями. Основная болезнь может обусловить возникновение нового, иногда тяжелого заболевания: например перфорацией язвы желудка с поступлением желудочного сока в брюшную полость и возникновением разлитого перитонита. Такое поражение называется осложнением основного заболевания. Иногда болезнь через некоторое время после выздоровления может возобновится (это называется рецидив заболевания). У больного может быть не одно, а 2 заболевания. С возрастом количество заболеваний у одного человека увеличивается до 3-х 4-х современное название - коморбидность. Например у больного страдающего язвенной болезнью желудка может одновременно бронхит. В таких случаях более серьезная болезнь называется основной, а другая сопутствующей. Болезнь может окончится полным выздоровлением или переходом в хроническое состояние; исходом болезни может быть смерть.

Для успешного лечения необходимы правильное распознавание болезни (кто хорошо диагностирует, то хорошо лечит; есть правильный диагноз будет правильное лечение, нет диагноза нет правильного лечения).

5. Основы диагностики заболеваний

Учение о методах распознавания болезни носит название диагностика.

Диагностика раздел медицинской науки, излагающий методы исследования для распознавания заболевания и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер. Термином диагностика обозначают также весь процесс исследования больного, наблюдения и рассуждения врача, фельдшера для определения болезни и состояния больного. Диагностика как наука изучает анатомо-физиологические особенности человека и связи его с окружающей средой.

Диагноз (распознавание) краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки. Распознавание болезни основывается на исследовании больного и изучении проявлений, или симптомов заболевания. Итогом диагностического исследования больного является определение диагноза болезни.

Диагностика - научная дисциплина состоит из трех основных разделов:

• изучение методов наблюдения и исследования больного;

• изучение диагностического значения симптомов болезней - семиология;

• изучение особенностей мышления при распознавании заболевания (выработка у себя методики клинического мышления).

Общие установки диагностического исследования:

• болезнь является реакцией организма на его повреждение, поэтому клинический анализ конкретного случая обязывает различать оба этих момента и при этом выявлять приспособительную тенденцию реакции;

• принцип целостности организма обязывает к полноте диагностики болезни и состояния всех физиологических систем организма, а так же личности больного;

• принцип единства организма и среды лежит в основе этиологического анализа отношений больного и внешних условий, включая социальные факторы

• принцип нервизма требует конкретного изучения роли нервной системы, включая высшую нервную деятельность в развитии заболевания.

6. Методы клинического исследования больного и общая семиология заболеваний внутренних органов

Для того чтобы объективное исследование больного было полным и систематическим, его проводят по определенному плану. Сначала производят общий осмотр больного, затем применяя пальпацию, выстукивание (перкуссия), аускультацию и другие методы исследования, изучают состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, органов движения, осмотр региональных лимфатических узлов, эндокринные железы, состояние центральной и периферической нервной системы. К числу объективных методов исследования относят так же лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и др. методы исследования.

Для обнаружения и изучения разнообразных проявлений болезни применяются различные способы обследования, начиная с расспроса, осмотра больного, измерения его температуры тела и кончая очень сложными методами исследования.

Здоровый человек не испытывает неприятных ощущений, например боли, тошноты, у него не бывает рвоты, температура тела не превышает 37, печень и селезенка не пальпируются. Боли, тошнота, рвота, повышение температуры тела, увеличение селезенки бывают только при том или ином заболевании и считаются проявлениями болезни или симптомами (от греческого symptom - совпадение). Одни симптомы свидетельствуют об изменении произошедшем во всем организме (например повышение температуры тела) другие (например понос) указывают на нарушение функции того или иного органа в данном случае функции кишечника. Другие (например, увеличенная плотная селезенка) обнаруживают изменение строения органа, возникающих при заболеваниях органов кроветворения.

Ощущение боли и тошноты, испытываемы больными, относятся к субъективным симптомам эти ощущения являются отражением в сознании объективных изменений в организме. Проявления заболеваний, обнаруживаемых при исследовании больного, например желтуха, увеличенная печень, считаются объективными симптомами болезни.

На основании только одного симптома распознать заболевание почти никогда нельзя. Болезнь определяется только при совокупности симптомов. Наибольшее Число диагностических ошибок происходит вследствие недостаточного, неполного исследования больного, поэтому первым правилом диагностики является как можно полное и систематическое изучение больного. Для того чтобы исследование было полным, его всегда проводят по определенному плану. Начинают с расспроса больного. Сначала выясняют у больного его жалобы так-как рассказ об испытываемых им неприятных ощущениях часто имеет не меньшее значение для распознавания болезни, чем всестороннее объективное обследование. Иногда диагноз заболевания основывается почти исключительно на субъективных симптомах: например стенокардия распознается на основании характера болей в области сердца, ЖКБ по особенностям приступов болей в правом подреберье. В еще большей степени диагнозу помогает подробный расспрос больного о том, когда возникло заболевание, какими симптомами оно проявлялось и как протекало до момента исследования. Все это называется (anamnesis morbi). После ознакомления с анамнезом заболевания собирают сведения о жизни больного, перенесенных им заболеваниях (anamnesvita). При собирании анамнеза этапы развития заболевания прослеживаются на основании рассказа больного о себе или сведений сообщаемых его родственниками.

Объективное исследование (statuspresens) - Это исследование производится при помощи различных диагностических способов (осмотр измерение температуры тела, перкуссия, выслушивание (аускультация) пальпация, лабораторные и рентгенологические исследования позволяют подтвердить диагноз и обнаружить изменения в организме, отклонения в строении функции органов, о которых больной мог и не знать.

Все данные расспроса и объективного исследования больного, сведения о течении болезни (дневник), а также назначаемое лечение записываются, что составляет историю болезни. На заглавном листе истории болезни пишут полный диагноз: основную болезнь, сопутствующие заболевания и осложнения. В конце истории, болезни по окончании наблюдения и лечения больного пишется заключение или эпикриз, где отмечаются особенности заболевания и результаты проведенного лечения.



7. Расспрос больного

Умение расспросить больного собрать его анамнез дается не сразу. Для того что бы собрать ценные для диагноза данные, следует знать симптомы и развитие заболевания, которые изучают в частной патологии и терапии внутренних болезней и хорошо владеют методикой расспроса больного.

Сначала выясняют общие сведения о больном - фамилию, имя отчество, возраст, место рождения, профессию. Возраст имеет значение в развитии только некоторых заболеваний, например атеросклероза, злокачественные образования как правило возникают уже у пожилых. Если больной выглядит значительно старше свих лет, можно предположить, что он перенес серьезные заболевания или в настоящее время тяжело болен. Знание профессии больного и социально - бытовых условий его жизни нередко позволяет выяснить причину и условия, способствующие заболеванию (например, отравление, простуда).

8. Жалобы больного

Вначале выясняют главные (ведущие) жалобы, детально устанавливают их характер. Так при наличии болей за грудиной уточняют их локализацию, характер и интенсивность, время появления и влияние различных причин на их возникновение (физическое или эмоциональное напряжение, прием пищи, ее характер и т.д. и т.п.). Выясняют, чем снимаются боли. Так же проводят детальный анализ других жалоб. Например, при воспалении легких больной обычно жалуется на слабость, высокую температуру, боли в боку, сухой кашель после существенного переохлаждения. Установление начала заболевания позволяет судить о его характере - остром или хроническом. Расспрос больного не ограничивается только этими основными вопросами. Для того чтобы не пропустить каких либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов больного расспрашивают по определенной схеме (stanusfunctionflis). Выясняют изменения общего состояния (нет лихорадки, похудания, слабости, отеков, головной боли), состояния дыхательной системы (нет ли кашля мокроты, кровохарканья, болей в боку, в горле. Дальше узнают, нет ли жалоб со стороны сердечнососудистой системы (сердцебиения, одышки, болей в области сердца, отеков на ногах). Нет ли жалоб со стороны желудочно - кишечного тракта (аппетит, есть ли тошнота или рвота, наличие постоянных или разлитых схваткообразных болей в животе).

У каждого больного путем расспроса выясняют состояние в настоящее время его нервной системы: общего самочувствия, хорошего или плохого сна, ощущение слабости, возбуждения, головной боли, деятельности органов чувств.

9. История настоящего заболевания

При расспросе о развитии самой болезни (anamnes morbi) нужно получить точные ответы на следующие вопросы:

• когда началось заболевание;

• как оно началось;

• как протекало;

• какие проводились исследования, их результаты;

• проводимое лечение и его эффективность.

В процессе такого подробного расспроса уже вырисовывается общее представление о болезни.

10. Анамнез жизни

Сведения о предыдущей жизни больного часто имеют большой значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причины и условий его возникновения. Анамнез жизни представляет собой биографию больного по основным периодам его жизни (младенчество, детство, юношество, зрелый возраст).

Начинают собирать анамнез жизни с обще биографических сведений. Имеют значение такие данные, как место рождения, ибо известно, что что некоторые болезни (например эндемический зоб) больш9е распространены в одних местностях и редко встречаются в других. Далее выясняют возраст родителей больного при его рождении, родился ли в срок, каким по счету ребенком был в семье, вскармливался грудью или искусственно, когда начал ходить, говорить, не было ли в детстве явных признаков рахита. Эти сведения позволяют оценить состояние здоровья больного при рождении и в младенческом возрасте. Далее расспрашивают об общих условиях жизни его жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание достаточно ли он употребляет мясных продуктов, фруктов и овощей). Следует выяснить общее состояние здоровья и развития больного в эти периоды. Не отставал ли он от сверстников в физическом или умственном развитии, как учился. Выясняют время наступления половой зрелости, ее влияние на общее состояние. У женщин нужно знать число беременностей, родов, их течение, наличие абортов и их осложнения. Большое значение для состояния здоровья имеют жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного. Отдельная квартира или общежитие, комната в подвале, полуподвале, наличие сырости, освещение, санитарные условия. Нужно установить семейное положение больного, узнать, сколько человек живет вместе с ним, их состояние здоровья, какова материальная обеспеченность семьи. Большой внимание следует уделить так же режиму внерабочего времени больного: следует выяснить, достаточно ли времени отводится для сна и отдыха, пребывания на свежем воздухе, физической культуры и спорта.

Неблагоприятные условия труда и производственные вредности так же могут способствовать возникновению ряда заболеваний, например, некоторые виды производственной пыли могут способствовать возникновению бронхиальной астмы, хронических заболеваний бронхов и легких. Сильный шум вибрация, высокая температура в помещении или наоборот сквозняки и холод (при работе на улице) так же могут стать причиной простудных заболеваний. В ряде случаев может быть промышленная интоксикация (ртутная, свинцовая, окисью углерода), а также лучевые поражения. Имеет значение и режим работы.

Необходимо так же выяснить какие болезни перенес больной до последнего заболеваний. После некоторых инфекционных заболеваний (корь, скарлатина) больной приобретает стойкий иммунитет к данной инфекции; после других инфекционных болезней (рожа, ревматизм) остается склонность к их повторению. После перенесенного ревматизма или дифтерии часто наблюдается поражение сердца в виде эндокардита с развитием порока сердца; после скарлатины - воспалительные заболевания почек; сифилис ведет к заболеванию внутренних органов.

11. Семейный анамнез

Выяснение состояния здоровья родственников (родителей братьев сестер) нередко помогает распознаванию заболеваний у данного больного Если кто-нибудь в с семье страдает туберкулезом легких, то возможно вследствие заражения такое заболевание и других членов семьи; сифилис может передаваться внутриутробно от родителей детям. Так же сопоставляя заболевание обследованного больного с болезнями родственников, можно сделать заключение о роли наследственности в развитии или происхождении болезни. Вредные привычки (алкоголизм, курение, в редких случаях и наркомания) или правильнее привычные интоксикации, могут и сами привести к развитию определенных заболеваний (цирроз печени, хронический бронхит), усугублять течение других заболеваний, поэтому выявление их так же важно.



12. Общий осмотр

Общий осмотр больного как метод диагностики сохраняет свое значение и в настоящее время для врача - фельдшера любой специальности. С его помощью можно составить общее представление об организме больного в целом. Наконец патологические признаки, отмеченные врачом при первом осмотре, оказывают существенную помощь в постановке вопросов в постановке вопросов при собирании анамнеза и иногда позволяют поставить диагноз с "первого взгляда", например изменение черт лица при акромегалии, увеличение щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы, характерные глазные симптомы, истощение, дрожание опущенных век и пальцев рук при тиреотоксическом зобе, сосудистые звездочки при циррозе печени. Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра врачу (фельдшеру) необходимо тренироваться, проводить осмотр при соблюдении определенных правил, стремясь к последовательности и полноте Правила проведения осмотра касаются освещения, при котором он осуществляется.

Освещение Осмотр лучше всего проводить при дневном освещении или при лампах дневного света, дающих освещаемому объекту белый цветовой тон. При освещении лампами накаливания дающих желтоваты оттенок освещения можно не заметить желтизну кожных покровов при инфекционной или обтурационной желтухе, а так же различную пигментацию кожи. Осмотр следует проводить при прямом и боковом освещении, а так же используя проходящий свет. При прямом освещении лучше выявляется весь контур тела, составные его части и цветовые оттенки на освещенной поверхности. Боковое освещение позволяет выявить движения внутренних органов, отражающихся на поверхности тела (сердечный и верхушечный толчок, различные пульсации, дыхательные движения грудной клетки, перистальтические движения желудка и кишечника. Проходящий, т.е. просвечивающийся через ткани свет используется для осмотра например ушной раковины с целью определения степени ее кровенаполнения.

Техника осмотра. Последовательно обнажая. Последовательно обнажая тело больного нужно осмотреть его при прямом и боковом освещениях. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого; живот нужно осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. Врачи, пренебрегающие техникой и порядком осмотра, пропускают важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике заболеваний.

Вначале проводят общий осмотр всего. Позволяющий выявить симптомы общего назначения больного, а затем участков тела по областям: голова, лицо шея, туловище, конечности, кожа, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного характеризуют следующие признаки: состояние сознания, и психики, положение и его осанка, походка питание.

Сознание

Различают:

· Состояние ясного сознания;

· Состояние не ясного, помрачённого сознания: равнодушия больного к своему состоянию.

· Правильные но запоздалые ответы на заданные вопросы.

· Ступор - оцепенение: больной находится в глубокой коме, при выведении из этого состояния на заданные вопросы отвечает, но ответы неосмысленные

· Сопор (coma) глубокая спячка - бессознательное состояние характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций.

Причины такого состояния разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением работы коры головного мозга, вызванным рядом факторов. Среди них ведущее место принадлежит нарушению кровообращения коры головного мозга и аноксии. Большое значение также имеют отек голоного мозга и его оболочек, повышение внутричерепного давления, влияние на ткань головного мозга токсических веществ, обменные и гормональные расстройства, нарушение минерального и кислотно щелочного равновесия. Кома может наступить внезапно или либо развиваться постепенно, проходя через различные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию комы носит название прекоматозного состояния.

Следующие виды коматозного состояния:

· Алкогольная кома - лицо цианотичное, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, артериальное давление низкое, запах алкоголя изо рта.

· Анемическая кома - мертвенная бледность, липкий пот, нитевидный пульс, глухость тонов сердца, гипотония.

· Апоплексическая кома возникает при кровоизлиянии в мозг, лицо багровое, красное, дыхание замедленное, глубокое шумное, пульс полный, редкий.

· Гипогликемическая кома - может возникнуть при передозировке инсулина при лечении сахарного диабета.

· Гипергликемическая кома - наблюдается при запущенном (не леченном) сахарном диабете.

· Печеночная кома развивается при острой дистрофии и некрозе печеночной паренхимы и в конечном счете циррозе печени.

· Уремическая кома развивается при острых токсических и в конечном периоде хронических заболеваний почек

· Эпилептическая кома - лицо цианотичное, клонические и тонические судороги, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое.

Осмотр может дать представление и о психическом состоянии больного: апатия возбуждение, подавленность.

Положение больного - может быть активным, активным и вынужденным.

Активное положение больного может быть в начальных стадиях тяжелого заболевания или травмы. Индивидуальная чувствительность к болезненным ощущениям и мнительность так же влияют на активность больного.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и реже в случаях крайней слабости.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боли кашля одышки).

Например - вынужденное сидячее положение, так называемое ортопноэ, уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано с уменьшением объема циркулирующей крови, которая перераспделяется в нижние конечности. При сухом плеврите болевые ощущения уменьшаются при положении тела на больном боку, благодаря ограничению движений плевральных листков. То же самое можно наблюдать при множественных переломах ребер.

Положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми в коленных составах ногами наблюдаются при цереброспинальном менингите.

Положение на спине встречается при острых заболеваниях органов брюшной полости: острый аппендицит, перфоративная язва желудка.

Вынужденное положение на животе наблюдается при раке хвоста поджелудочной железы, язвенной болезнью желудка при локализации язвы на задней стенки.

При выпотном перикардите или сильных болях в брюшной полости, обусловленных давлением опухоли на солнечное сплетение, наблюдается вынужденной коленно - локтевое положение.

При осанке больного манере его держаться в многих случаях можно сделать заключение об его общем тонусе, наличия физических сил, развитии мышц, а также о профессии и привычках. Большинство физически тяжело больных или психически угнетенных больных бывают сгорбленными. Прямая осанка, бодрая походка, свободные непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма.

Специфическая походка наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы (гемиплегия, ишиаз). Хирургические заболевания костей и суставов, ревматизм, нарушение кровообращения в нижних конечностях затрудняют и изменяют походку. Например "Утиная походка" возникает при остеомаляции и врожденных вывихах бедра.

При общем осмотре врача прежде всего фиксируется внимание на открытых частях тела - голове, лице, шее.

Ненормально малых размеров голова - микроцефалия наблюдается вместе с умственным недоразвитием. Квадратная голова уплощенная сверху, с выдающимися лобными буграми может свидельствовать о врожденном сифилисе или перенесенном рахите. Узкий и высокий башенный череп может симптомом общей дегенерации. Положение головы так же имеет диагностическое значение при шейном миозите, спондилоартрите. Непроизвольные движения головы в форме трясения бывают при паркинсонизме. Пульсация головы бывает при недостаточности аортальных клапанов (Симптом Мюссе).

Имеющиеся на голове рубцы могут направить мысль врача на путь выяснения упорной головной боли и головокружения.

На выражение лица помимо различных патологических, соматических и психологических состояний играет возраст, пол. Известную семиологическую играют женственные черты лица у мужчин и мужественные у женщин.

Диагностическое значение имеют следующие изменения со стороны лица.

1. Одутловатое лицо

· Вследствие общего отека при болезнях поче

· В результате местного венозного застоя при частых приступах удушья и кашля.

· В случае сдавления лимфатических путей при больших выпотах в полость плевры и перикарда, при опухолях средостения, при увеличении медиастинальных лимфатических узлов, при сдавлении верхней полой вены.

1. Лицо Корвизара - характерной для сердечной недостаточности оно отечно, желтовато-бледное с синеватым оттенком. Рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые.

2. Лихорадочное лицо (Faciesfebrilless) - гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение. Лихорадочное лицо при различных инфекционных заболеваниях отличается некоторыми особенностями. Так при крупозном воспалении легких лихорадочный румянец ярче выражен на стороне воспалительного процесса в легком; при сыпном тифе общая гиперемия одутловатого лица, склеры глаз инъецированы; при брюшном тифе - бледная окраска лица, при возвратном тифе слегка желтушным оттенком. У лихорадящих больных туберкулезом обращают на себя внимание горящие глаза на исхудавшем бледном с ограниченным румянцем лице. При септической лихорадке лицо представляется малоподвижным, бледным, иногда с легкой желтизной.

3. Львиное лицо с бугорчато узловатым утолщением кожи под глазами и под бровями и расширенным носе при проказе.

4. Маска Паркинсона - амимичное лицо, свойственное больным с энцефалитом.

5. Лицо "восковой куклы" слегка одутловатое, резко бледное с желтоватым оттенком как просвечивающей кожей при анемии Аддисона - Бирмера.

6. (Risussardonicus) - сардонический смех, когда рот расширяется, как при смехе, а лоб образует складки, как при печали, наблюдается у больных столбняком.

7. Лицо Гиппократа - изменение черт лица при коллапсе при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости: запавшие глаза, заостренный нос, кожные покровы и видимые слизистые мертвенно - бледного цвета с синюшным оттенком, иногда покрытых каплями холодного пота.

8. Асимметрия лица при инсультах.

Осмотр глаз и их пристеночных образований дает возможность выявить ряд симптомов. Отек век( мешки под глазами) служит первым проявлением острого нефрита. Отек век наблюдается так же при анемиях, частых приступах кашля, после бессонных ночей, но иногда может возникать, особенно по утрам и у здоровых людей.

Форма зрачков их равномерность, реакция на свет, аккомодация и конвергенция, их пульсация имеют большое диагностическое значение при ряде заболеваний.

Сужение зрачков - миоз - наблюдается при уремии, опухолях и внутричерепных кровоизлияниях, передозировке наркотиков.

Расширение зрачков наблюдается при коматозных состояниях, за исключением уремической комы кровоизлиянии в мозг, а так же при отравлении атропином. Неравномерность зрачков наблюдается при геморрагических инсультах, ушибах головного мозга.

Косоглазие, развивающееся в результате паралича глазных мышц, наблюдается при отравлении свинцом, ботулизме, дифтерии, поражении головного мозга и его оболочек (сифилис, туберкулез, менингит, кровоизлияние).

При осмотре рта обращают на его форму (симметричность углов, постоянно открытый рот, окраску губ, высыпания пузырьков на них, наличие трещин. Выраженные изменения десен могут наблюдаться при ряде заболеваний (цинга, острый лейкоз, сахарный диабет), а так при некоторых интоксикациях ртутью и свинцом. При осмотре зубов должны быть отмечены разного рода неправильности в их форме, положении величине. Отсутствие многих зубов имеет большое значение в этиологии ряда заболеваний пищеварительной системы. Кариозные зубы как источник инфекции могут стать причиной заболевания других органов.

Язык. При ряде заболеваний вид языка имеет свои особенности:

- чистый красный и влажный - при язвенной болезни;

- малиновый при скарлатине;

- малиновый при скарлатине;

- сухой покрытый трещинами и темным коричневым налетом - при тяжелых интоксикациях и инфекциях

- обложенный налетом в центре и у корня и чистый у кончика и по краям - при брюшном тифе.

- язык с отсутствием сосочков, гладкий, полированный, так называемый хантеровский язык при болезни Аддисона - Бирмера, лакированный язык встречается при раке желудка, пеллагре спру, арибофлавинозе.

- Локальные утолщения эпителия языка, так называемые лейкоплакии у курильщиков.

При помощи осмотра можно выявить и местные патологические процессы в языке (язвы различной этиологии, рубцы, следы от прикусывания языка во время эпилептического припадка).

При осмотре шеи обращают внимание на:

- пульсацию сонных артерии (недостаточность клапанов аорты, тиретоксикоз);

- набухание и пульсацию наружных яремных вен (недостаточность трехстворчатого клапана);

- увеличение лимфатических узлов при (туберкулезе, лимфолейкозе, лимфогранулематозе, метастазов рака);

- диффузное или частичное увеличение щитовидной железы при (тиреотоксикозе, простом зобе, злокачественных опухолях).

Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, разного рода высыпания и рубцы.

Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности ее. Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (от спазма кожных сосудов, их запустения при остром кровотечении и скоплении крови в сосудах брюшной полости и органах таза. Наиболее частой причиной бледности кожных покровов является анемия. При некоторых формах малокровия бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный - при анемии Адисона - Бирмера, зеленоватый при хлорозе землистый при раковом малокровии, пепельный и коричневый при малярии и цвета "кофе с молоком" при подостром септическом эндокардите.

Красная окраска кожи при лихорадочных состояниях, тепловом ударе при отравлении угарным газом и как постоянное явление у лиц постоянно работающих длительно повергающихся воздействию внешней среды. У больных с эритремией.

Синюшная окраска кожи (цианоз) может быть обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения, хронических заболеваниях легких и сердца.

Эластичность кожи - ее тургор определяется при взятии кожи в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при понижении тургора долго не расправляется.

Влажность кожи, обильное потоотделение, наблюдается при падении температуры у лихорадящих больных, а так же у таких заболеваниях как туберкулез, диффузный токсический зоб, малярия, гнойные процессы.

Сухость кожи может быть обусловлена большими потерями организмом жидкости, например при поносах, длительной рвоте.

Кожные высыпания. Разнообразны по форме, величине, цвету, распространению. Они имеют большой семиотическое значение при инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, ветряная и натуральная оспа, тифы, менингококковая инфекция).

Розеола - пятнистая сыпь диаметром 2-3 мм, исчезающая при надавливании, обусловлена местным расширением сосудов. Характерна при брюшном тифе, паратифозных заболеваниях, сыпном тифе, сифилисе.

Волдырная сыпь - крапивница появляется на коже в виде крупных или овальных сильно зудящих и возвышающихся волдырей.

Герпетическая сыпь - пузырьки диаметром от 0.5 до 1 см. В них сначала содержится прозрачная, а затем мутнеющая жидкость. Через несколько дней на месте лопнувших пузырьков остаются засыхающие корочки. Эта сыпь чаще всего располагается на губах и у крыльев носа. Значительно меньше на подбородке, лбу и щеках, ушах. Эта сыпь встречается при крупозном воспалении легких, малярии, гриппе.

Пурпура - кожные кровоизлияния. Наблюдается при гемофилии, цинге, капилляр токсикозе, при длительном течении механической желтухи. Величина кровоизлияний очень вариабельна: от мелких точечных (петехий) до крупных синяков. Диагностическое значение имеют шелушение кожи, которое наблюдается при истощающих заболеваниях, многих кожных болезнях. Втянутые спаянные с подлежащими тканями звездчатые узлы, типичные для сифилитических поражений.

Послеоперационные рубцы характерны для перенесенных в прошлом операциях. При циррозах печени нередко выявляются своеобразные телеангиоэктазии - сосудистые звездочки, которые являются надежным признаком цирроза печени.

Отеки - Их появление обусловлено выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением их в тканях и тканевых щелях. Местный отек зависит от местного расстройства кровообращения: при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью, или увеличенным лимфатическим узлом.

Общий отек связан с заболеванием сердца, почек и других органов, характеризуется либо распространением по всему телу (анасарка), либо локализацией на симметричных, ограниченных местах с обоих сторон тела. Необходимо учитывать, конечно, влияние возможного положения тела на одном боку. При распространенных и значительных отеках транссудат может накапливаться в полостях тела - брюшной и грудной.

Лимфатические узлы: В норме не видны, и не прощупываются. При увеличении их размеры могут колебаться от горошины до яблока. Для обнаружения их увеличения проводится их пальпация, при которой обращают внимание на величину, их болезненность, консистенцию, подвижность спаянность с кожей. Чаще всего увеличиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные узлы.

При наличии воспалительных процессов в полости рта обнаруживаются увеличенные подчелюстные узлы. Хроническое их воспаление связано с развитием туберкулезного процесса, характерным признаком которых является развитие гнойников с последующем образованием свищей и неподвижных рубцов.

Рак желудка и реже рак кишечника могут метастазировать в лимфатические узлы шеи. Увеличение подмышечных лимфатических узлов характерно для рака грудной железы. Системное увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимф лейкозе, лимфогранулематозе, при этом узлы не спаиваются между собой и не нагнаиваются. Дополнительно в целях уточнения диагностики прибегают к пункции или биопсии лимфатического узла.

При осмотре мышечной системы определяют ее степень развития, которая в значительной степени зависит от характера работы больного, занятий его спортом.

Имеют диагностическое значение местные атрофии мускулатуры в особенностей конечностей, выявленные с помощью измерения их окружности и сравнения этих данных со здоровой. Диагностическое значение имеют определения мышечной силы и выявление расстройств функции (например, при параличах от поражения ЦНС).

Обращают внимание на различного рода дефекты, деформации, искривления, выпирания со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей. Однако во многих случаях выявить небольшие деформации можно только при ощупывании. При акромегалии происходит чрезмерное разрастание периферических костей конечностей: пальцев рук, ног, скуловых костей, нижней челюсти. Рахитические изменения выявляться в виде так называемой куриной груди, рахитических четок (утолщений у места перехода костной части ребра в хрящевую), искривление нижних конечностей. Костные туберкулезные поражения в виде гематогенного остеомиелита локализуются главным образом в эпифизе костей с образованием свищевых ходов, через которые периодические выделяется гной. Заболевания позвоночника при водят к его деформации и изменениям формы грудной клетки. Значительные деформации позвоночника (кифоз сколиоз) могут оказывать отрицательное влияние на функции органов грудной клетки. При исследовании суставов обращают внимание на их конфигурацию, ограниченность и болезненность при активном и пассивном движениях, отечность, гиперемию близлежащих тканей. Множественные поражения главным образом крупных суставов характерно для обострения ревматизма. Ревматоидный артрит поражает в первую очередь мелкие суставы кистей рук с последующей их деформацией. Обменные полиартриты при подагре характеризуются утолщением концевых фаланг пальцев верхних и нижних конечностей. Моно артрит (поражение одного сустава) чаще возникает при туберкулезе и запущенной гонорее.

Осмотр конечностей позволяет обнаружить варикозное расширение вен, отечность, изменения цвета кожных покровов, мышц, дрожание, деформацию, припухлость и гиперемию в области суставов, язвы, рубцы. Заболевания ЦНС, а также периферической нервной системы могут повлечь за собой атрофию мышц и паралич. Важное диагностическое значение имеют пальцы в виде барабанных палочек - колбовидное утолщение концевых фаланг рук и ног. Изменяется и форма ногтей, они напоминают часовое стекло. Наблюдается этот симптом при хронических заболеваниях легких, сердца, печени.

13. Пальпация

Пальпация (ощупывание) клинический метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений, их чувствительности и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме. Этот метод широко применяется в медицинской практике. Пальпация в широком смысле слова известна еще с древности, когда не было современных средств исследования как сейчас.

Физиологической основой пальпации является осязание - ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев, так же температурное чувство. При прощупывании какого либо органа или образования через промежуточную среду, например через брюшную стенку, осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность прощупываемого органа больше плотности среды через (например плотность печение больше плотности передней брюшной стенки, плотность пальпируемого сустава больше кожи и подкожно-жировой клетчатки окружающего его). При движении ощупываемых пальцев осязательное ощущение возникает в момент изменения консистенции тканей под пальцами или при препятствии движению; относительно мягкое образование в брюшной полости (например, кишка) можно пропальпировать во время движения пальцев только путем прижатия его к твердой подкладке (тазовой кости, ладони врача, подложенной под поясницу).

В зависимости от цели исследования органа или системы пальпацию ведут различно, но всегда по определенной схеме и правилам; их несоблюдение приводит к неясным, а иногда ошибочным результатам.

Например, кожу, подкожно - жировую клетчатку прощупывают, взяв их в складку для определения толщины, упругости, эластичности и прочих свойств. Для определения температуры частей тела кладут тыльную поверхность кисти верхней конечности плашмя на туловище и конечности, на симметричные суставы (при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей определяется снижение температуры стоп по сравнению с другими участками тела; кожа над воспаленным суставом теплее). Пальпаторно исследуют пульс в местах поверхностного прохождения артерии, при этом определяют свойства артериальной стенки, характер и свойства пульса. Пальпацией пользуются для определения голосового дрожания, этот метод имеет значение для диагностики заболеваний легких и плевры. Огромную роль если не основную играет пальпация в диагностике заболеваний органов брюшной полости.

По способу пальпации различают поверхностную и глубокую. Разновидность последней является проникающая пальпация путем вдавления верхушки пальца в какую либо точку тела, служащая для определения болевых пунктов.

Кроме того, применяется пальпация обеими рукам (биманульная пальпация), толчкообразная пальпация - для определения баллотирования плотных тел (печень селезенка опухоли в брюшной полости при скоплении в ней жидкости, надколенника для определения выпота в коленном суставе. При всем разнообразии техники во всех случаях применения пальпации в основе метода лежит определенное тактильное ощущение у исследующего.

14. Перкуссия

Метод выстукивания был предложен Ауэнбруггером (1761). При выстукивании (перкуссии) различных участков тела мы вызываем звуки, на основании которых можно судить о состоянии органов, лежащих под перкутируемым местом. При выстукивании подлежащие ткани и органы приходят в колебательные движения, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются нашим ухом как звук. Свойство перкуторного звука зависит главным образом от количества воздуха в органе и от эластичности и напряжения его.

Все плотные, не содержащие воздуха органические части, а так же жидкости дают совершенно глухой, едва воспринимаемый перкуторный звук, который нагляднее всего проявляется при выстукивании по бедру (бедренный звук). Поэтому плотные не содержащие воздуха органы: печень селезенка, почки, сжатое безвоздушное легкое, так же жидкость нельзя различить друг от друга при помощи перкуссии. Свойства каждого звука, получаемого при перкуссии грудной клетки или живота и отличающегося от бедренного звука, зависят от содержания в нем воздуха или газа соответственно в грудной или брюшной полости. Разница в звуке над легкими, печенью, селезенкой, желудком и т.д. основывается на различном количестве, содержащегося в них воздуха, напряжении ткани и на различной силе толчка, передаваемого перкуссией этому воздуху.

Различают - посредственную перкуссию - когда выстукивание производят молоточком по пластинке, приложенной к телу, или пальцем по пальцу.

При непосредственной перкуссии постукивают мякотью кончика указательного пальца непосредственно по перкутируемому участку. Чтобы удар был сильнее указательный палец сначала задерживается за край среднего пальца, затем соскакивает с его боковой поверхности. Этот способ (способ Образцова) имеет то преимущество, что ударяющий палец получает ощущение степени сопротивления перкутируемого участка.

При перкуссии пальцем по пальцу - согнутым III пальцем правой кисти постукивают по тыльной поверхности второй фаланги III пальца левой кисти, плотно приложенной к телу. При перкуссии удары пальцем следует производить движением только кисти, а не всего предплечья и не сгибая пальца. Удары должны быть одинаковой силы, быстрые и короткие, направленные перпендикулярно к подлежащему пальцу; постукивать нужно не сильно.

Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (ясности) высоте и оттенку. По силе отличают громкий (или ясный) и тихий (или тупой) звук; по высоте - высокий и низкий; по оттенку звука - тимпанический. Не тимпанический и звук с металлическим оттенком. Громкость (ясность) перкуторного звука в первую очередь зависит от амплитуды звуковых колебаний: чем сильнее постукивание, тем громче будет звук, поэтому нужно постукивать с одинаковой силой. При одинаковой силе удара громкий звук получится над органом, содержащим большее количество воздуха. Громкий, ясный звук при перкуссии у здоровых людей определяется над той частью грудной клетки и живота, где находятся органы содержащие воздух или газ (легкие, желудок, кишечник).

Тихий притупленный звук или тупой звук получается в тех местах грудной или, стенки где прилегают не содержащие воздуха органы - печень, сердце, селезенка, также при перкуссии мышц. Получаемый при перкуссии грудной клетки нормальный громкий легочной звук может стать тихим в том случае, если в легочной ткани уменьшается количество воздуха или если между легкими и грудной клеткой - плевральной полости будет жидкость или плотная ткань. Высота звука зависит от частоты звуковых колебаний: чем меньше объем звучащего тела, тем чаще колебания и выше звук. Перкуторный звук здоровых легких у детей выше, чем у взрослых.

При повышенной воздушности легких (эмфизема) перкуторный звук в области легких ниже, чем у здоровых и называется коробочным.

Тимпанический звук по своему характеру напоминает звук, возникающий при ударе по барабану. Он появляется в том случае, когда уменьшается, когда уменьшается напряжение стенки органа, содержащего воздух. У здоровых людей такой звук при перкуссии дают желудок и кишечник. Над здоровыми легкими перкуссия не обнаруживает тимпанического звука, но если напряжение ткани легкого уменьшается, то появляется тимпанический оттенок звука: это бывает при неполном сдавлении легкого плевральным выпотом, при воспалении и отеке легкого (перкуторный звук в этом случае называется перкуторно-тимпаническим). Тимпанический звук получается так же возникновении воздушных полостей в легком или попадании воздуха в полость плевры, он определяется над большими кавернами, при открытом пневмотораксе в этом случае он будет громким.

Так - как органы содержащие воздух при перкуссии дают громкий звук, а не содержащие воздух тихий то на основании этой разницы звука можно найти границы между содержащими и не содержащими воздух органами - между легкими и печенью, между легкими и сердцем и т.д. С помощью топографической перкуссии определяют границы органов, их величину и форму. Перкуссия с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки называется сравнительной.

Различают громкую перкуссию и тихую тишайшую, (пороговую). Для выявления глубоко расположенных в легких очагов следует пользоваться громкой перкуссией, поверхностно расположенных - тихой перкуссией: последняя применяется для определения границ и размеров разных органов (легких, печени, сердца). В некоторых случаях например для определения абсолютной тупости пользуются тишайшей перкуссией, при которой сила перкуторного удара должна быть слабой - на пороге звукового восприятия.

Основные правила перкуссии

1. Положение больного должно быть удобным, напряженным. Лучше всего перкуссию вести в положении больного стоя или сидя лишь в тяжелых случаях больного можно проводить перкуссию лежа. ]при перкуссии сзади надо посадить больного на табурет или стул лицом к его спинке, голова больного должна быть несколько склонена вперед, руки положены на колени, в этом случае достигается наибольшее расслабление мышц, что облегчает перкуссию.

2. В помещении должно быть тепло и тихо.

3. Врач должен находится в удобном положении.

4. Плессиметр или 3 - й палец левой руки врача при обычно плотно прижимается к перкутируемой поверхности, в последнем случае соседние пальцы должны быть расставлены в стороны и так же плотно прижаты к коже для ограничения распространения колебаний, возникающих при перкуссии. Руки врача должны быть теплыми.

5. Перкуторный звук наносят только движениями кисти в лучезапястном суставе. Он должен быть коротким и отрывистым, наносится перпендикулярно. Перкуторные удары должны наносится с одной и той же силой - должны быть равномерными. Сила удара определяется задачами.