Методика диагностики хирургических заболеваний

6. При топографической перкуссии палец плессиметр нужно установит паралельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, к органу над которым определяется более тихий звук; в связи физиологическими особенностями звукового восприятия в этом случае легче определить границу изменения звука. Отметку границы делают по краю плессиметра, обращенного к зоне более ясного звука.

7. Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках тела (например грудной клетки) больного.

15. Аускультация

Выслушивание самостоятельно возникающих в организме звуковых явлений, которая осуществляется путем прикладывания к поверхности тела человека уха, (непосредственная аускультация, что не совсем гигиенично и удобно) или инструмента (посредственная аускультация с помощью стетоскопа или фонендоскопа).

Акт дыхания, сокращение мышцы сердца, движение желудка и кишечника вызывают колебания тканевых структур, часть которых достигает поверхности тела. Каждая точка тела становится источником звуковой волны, распространяющихся по всем направлениям. По мере отдаления от источника энергия волн все больше теряет силу, быстро уменьшается амплитуда колебаний и звук настолько становится тихим, что не воспринимается ухом, не соприкасающимся с телом. Непосредственное прикладывание уха или стетоскопа предотвращает ослабление звука от рассеивания энергии.

Аускультация несмотря на достижения современной медицины остается незаменимым диагностическим методом для исследования легких, сердца, сосудов, а так же для определения артериального давления по методу Короткова. Аускультация имеет значение и при исследовании органов пищеварения (определение кишечных шумов).

Правила аускультации

В помещении в котором проводится исследование должно быть тихо , что бы никакие посторонние шумы не заглушали выслушиваемы вами звуки, и достаточно тепло, чтобы больной мог находится без одежды. Во время аускультации больной стоит или сидит на стуле, в постели - такое его положение удобно для врача. Тяжелых больных выслушивают лежа в постели; если проводится аускультация легких, то выслушав одну половину грудной клетки, больной осторожно поворачивается на другой бок и продолжают аускультацию. На коже над поверхностью выслушивания не должно быть волос, так, как трение раструба фонендоскопа вызывает дополнительные шумы, затрудняющие анализ аускультативных звуковых явлений. хирургия анамнез диагностика пальпация

Во время выслушивания фонендоскоп должен быть плотно прижат к телу, но не оказывать очень большого давления чтобы не вызывать болевые ощущения у больного. Одно из основных правил аускультации, чтобы врач, фельдшер пользовался этим, аппаратом к которому привык.

16. Лабораторно-инструментарные методы исследования

Лабораторные и инструментарные методы исследования крайне разнообразны, а в последние годы количество их постоянно увеличиваются и в некоторых случаях они подменяют вышеперечисленные. В отличие от основных методов (расспрос пальпация аускультация, перкуссия) эти методы базируются на достижениях современной физики химии, биологии и смежных наук и требуют более или менее сложного инструментария или оборудования и специально подготовленного медицинского персонала. Широкое применение в клинической практике этих методов позволяет глубже изучить заболевание, открывать новые, ранее неизвестные болезни, а главное осуществлять наиболее раннюю диагностику заболевания, без которой невозможно их своевременное лечение. Они, широко внедрившись в медицинскую практику, оказались настолько важными и ценными, что без их применения врач нередко не может с достаточной уверенностью установить точный диагноз.

Антропометрия. Метод исследования, основанный на измерении морфологических и функциональных признаков человека. Для практической медицины достаточно измерения роста и веса.

Термометрия тела. Измерение температуры тела производится у каждого больного. Оно дает возможность распознать лихорадочное состояние и имеет огромное значение для диагностики. Чаще причиной лихорадки бывают инфекции и продукты распада тканей. Лихорадка обычно ]является реакцией организма на инфекцию.

Следует различать степени повышения температуры:

- температура в пределах 37-38 - субфебрильная;

- 38-39 - умеренно повышенная;

- 39-40 - высокая;

- 40 чрезмерно высокая температура;

- выше 41-42 гиперпиретическая; она сопровождается тяжелыми нервными явлениями и сама по себе может быть опасна для жизни.

Важное значение для диагноза имеет не только установление повышенной температуры, но и определение ее суточных колебаний т.е. типа лихорадки. Различают 6 основных типов лихорадки.

- постоянная лихорадка характеризуется тем, что в течение суток разница между утренней и вечерней температурами не превышает 1 градуса по Цельсию, например при крупозном воспалении легких, во 2-й стадии брюшного тифа;

- послабляющая лихорадка дает суточные колебания температуры больше 1 градуса, причем утренний максимум выше 37; часто бывает при туберкулезе, 3 стадии брюшного тифа, при гнойных заболеваниях и очаговой пневмонии;

- перемежающая лихорадка отличается суточными колебаниями суточными колебаниями температуры больше 1 градуса, причем минимум ее лежит в пределах нормы;

- истощающая или гектическая лихорадка характеризуется сильными повышениями температуры (до 2-4 градусов) и падениями ее до нормы и ниже; она часто сопровождается изнуряющими потами, чаще всего встречается] при тяжелом туберкулезе легких, нагноениях, сепсисе.

- Обратный тип лихорадки - характеризуется тем, что утренняя температура бывает выше вечерней, наблюдается иногда при сепсисе, туберкулезе легких, бруцеллезе.

- Неправильная лихорадка - отличается разнообразными и неправильными суточными колебаниями. Такого типа лихорадка встречается часто при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе и др.

В течении лихорадки различают период нарастания высокой и период снижения температуры. Снижение происходит постепенно в течение нескольких дней. Такое окончание лихорадки называется лизисом. Быстрое падение температуры до нормы в течение суток называется кризисом.

Правильное чередование лихорадочных периодов наблюдается часто при малярии; приступы при малярии могут повторятся ежедневно (ежедневная лихорадка) через день (трехдневная лихорадка) или через два безлихорадочных дня (четырехдневная лихорадка. Иногда наблюдается кратковременное повышение температуры в течение нескольких часов (однодневная эфемерная лихорадка) при легких инфекциях, перегревании на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных средств.

Лихорадка продолжительность до 15 дней называется острой боле 45 дней хронической.

Гипотермия - (температура ниже нормы субнормальная) бывает нередко при критическом падении температуры; в течение 1-2 дней она держится около 35 градусов; при этом пульс хорошего наполнения, замедлен, самочувствие больного удовлетворительное. Падение температуры ниже нормы бывает и при тяжелом упадке кровообращения (коллапс); при этом пульс становится слабым и частым, дыхание поверхностное, кожа бледнеет и покрывается холодным потом. Гипотермия наблюдается после больших кровотечений, при голодании и истощении в пе6риод выздоровления после инфекционных заболеваний, при сильном переохлаждении (замерзании).

17. Общая методология диагноза

Значение медицинской теории для общего развития диагностики, создания методов исследования, оценки болезни и состояния больного является общепризнанным.

Диагноз не только должен быть в терминах принятой классификации болезней, но и содержание этих понятий должно соответствовать современному научному уровню.

18. Общий план диагностического исследования

Краткое диагностическое исследование. Врач - фельдшер. Исходя из какого-нибудь основного или наиболее отчетливого симптома, например, боли в области сердца, желтухи, кашля, рвоты и т.п. исследуют соответствующие органы и функции, которые могут иметь отношение к обнаруживаемому симптому т.е. от симптома через краткое дополнительное исследование переходят к диагнозу болезни.

Так в случае болей в правой подвздошной области при обнаружении пальпаторной болезненности и других признаков ставится диагноз аппендицит.

Такой способ применяется нередко, особенно при необходимости быстрого распознавания, в случаях требующих неотложной помощи. Однако такой путь применим только в наиболее простых случаях и таит возможности диагностических ошибок., так - как при этом уделяется недостаточно внимания уделяется общему состоянию и всем системам организма. Кроме того, отсутствует определенный план и метод изучения больного, и в лучшем случае диагноз болезни оказывается не полным, абстрактным.

Методический путь - он наиболее сложен и длителен, но более точен. Кроме учета основных жалоб изучается история жизни больного и его заболевания. При этом выясняются так же конституциональные, бытовые и профессиональные особенности жизни больного. Это ведет к переходу от простого биологического распознавания к социально - биологическому диагнозу.

У больных исследуются все органы и системы в определенном порядке. (голова, шея, грудь, органы брюшной полости, верхние нижние конечности). Если этого не делать, а обращать преимущественное внимание на то или иной орган, руководствуясь каким-нибудь симптомом, сильнее других выступающих в анамнезе, то это часто отражается на правильности диагноза, так- как исследование других органов и систем производится поверхностно, чем это требуется для распознавания. Диагностика с самого начала идет по ложному следу и с предвзятой точки зрения истолковываются все симптомы.

Далее изучается морфологический статус больного в широком смысле слова (клиническая анатомия) т.е. индивидуальные особенности строения тела, телосложения и морфология органов больного (величина, форма, положение). Особенно важный раздел - определение - определение патологической анатомии органов больного (величина форма положение) т.е. их морфологических изменений, возникших в ходе развития болезни, которое может быть достигнуто методами клинического исследования.

Параллельно изучаются функциональные особенности больного по системам и в целом (клиническая физиология) т.е. производится определение врожденных и приобретенных индивидуальных особенностей организма (дыхания, кровообращения, эндокринного аппарата, нервной системы и т.д. и патологических отклонений функций (например, секреций, терморегуляции, дыхания и т.д.)

Клиническая анатомия и физиология больного человека изучается одновременно путем применения методов физической и функциональной диагностики физиологических систем организма. В результате этого выясняется структура и функция всех органов и всех систем организма.

Наконец изучают особенности нервной системы, и реактивности больного: силу и подвижность всех нервных процессов, типологические особенности нервной деятельности.

В ходе выполнения общего плана диагностического исследования больного определяется его конституция, которая связывает в единое целое телосложение, функциональные особенности, тип нервной системы и реактивность организма, что дает основанием для индивидуального диагноза.

В ходе диагностического исследования изучаются отдельные проявления заболевания человека, т.е. проводится анализ, конечной целью которого является познание состояния единого целостного организма, что достигается путем синтеза обнаруженных явлений.

Далее, исходя из обнаруженного симптома или синдрома, для уточнения места поражения заинтересованного органа, выяснения сущности патологического процесса производят дополнительные исследования, сравниваются и сопоставляются симптомы, устанавливается связь между ними и все данные объединяются в понятие определенной болезни.

Даже в случаях, когда диагноз устанавливается при первом взгляде (например, базедова болезнь, ранение, рожа, порок сердца) методическое изучение больного так же необходимо для правильного диагноза.

Весь этот сложный путь исследования должен завершится в каждом случае, диагнозом болезни, не только возможно точным, но и настолько подробным, чтобы служить основанием для выбора терапевтических мероприятий.

Следует подчеркнуть, что диагноз болезни и больного не представляет законченной и застывшей формой, а изменяется вместе с развитием болезни. Под влиянием лечения или возникновения осложнений в состоянии больного могут быть более и менее быстро наступить резкие изменения, соответственно которым изменяются диагностика и прогностическая оценка, поэтому диагноз всегда динамичен. Диагностическое изучение состояния больного не прекращается в течение всего периода клинического наблюдения, что составляет диагностику течения болезни, а также обеспечивает проверку первоначального диагноза.

Схематически процесс диагностирования разделяется на период распознавания болезни и период изучения больного на протяжении лечения.

Диагностическое заключение охватывающее весь период наблюдения и лечения, представляется в виде эпикриза.

19. Особенности диагностического исследования

Первым и необходимым условием распознавания заболевания и состояния больного является знание медицинских дисциплин. Ближайшей отраслью знаний для распознавания является частная патология, т.е. описание нозологических форм болезней, к которым должен быть отнесен каждый случай заболевания. Однако описываемые клинические картины являются только схемами, клинический опыт убеждает, в жизни чаще всего бывают отклонения от этих схеме так - как происхождение развитие и клинические проявления тесно связаны с влиянием на организм человека внутренних и внешних условий.

Для диагностики существенное значение имеет то обстоятельство, что организм отвечает на различные раздражители или этиологические факторы ограниченным количеством общих типов реакций, на большинство инфекции он реагирует лихорадкой, на местное раздражение - воспалительным процессом и т.п. Кроме того общая реакция организма на различные чрезвычайные раздражители бывает нередко сходной в особенности в начале. Поэтому часто клинические проявления болезни сами по себе не дают достаточных оснований для определения конкретного патологического процесса, для обнаружения специфических изменений.

На основании различных типов реакций организма на патогенную причину или повреждение различают несколько групп заболеваний. При диагностике обычно стремятся определить к какой группе болезней относится конкретный случай, например, имеется инфекционное заболевание ил нарушение обмена веществ, воспалительный процесс или новообразование, аллергическое заболевание, аутоаллергия, нарушение нейрогуморальной регуляции и т.д.

Одна и также клиническая картина, например лихорадка, картина острого живота, может встречаться при различных по существу заболеваниях (боли в животе при абдоминальной форме инфаркта миокарда, печеночная колика и правостороння нижнедолевая пневмония).

Важной отличительной особенность объекта врачебного наблюдения - человека является его сложность как по строению и функциям, так и по связям и взаимодействию с окружающей средой, поэтому и понятна необходимость использования многочисленных методов исследования.

Врач при исследовании больного пользуется вероятно в большей мере, чем представитель любой другой профессии, крайне разнообразными методами как собственными так и заимствованными из различных областей науки, начиная, от расспроса и непосредственного использования химических, физиологических методов исследования и применения для диагностики таких сложных аппаратов как электрокардиография, рентгенография, томография, МРТ (магниторезонансное исследование), колоноскопия, фиброгастроскопия и т.д. Но врачебное исследование, служа целям улучшения состояния больного не должно навредить ему. Поэтому врач получает непосредственно информации не непосредственно, а при помощи ряда косвенных приемов и рассуждений (перкуссия, аускультация, электрокардиография).

20. Диагностическое наблюдение и исследование

Наблюдение - по существу есть активное восприятие явлений, обусловленное целью, направляющей внимание на ту или иную сторону явления.

Принципы наблюдения

Диагностическое изучение начинается с разложения целого на части, изучение этих наиболее простых частей, т.е. анализа симптомов. Симптом, вначале проявляясь у больного, не является еще болезнью, но он часть, развивающегося патологического процесса. Наблюдая больного, врач (фельдшер) исследует его не целиком, а по системам и органам и в известной последовательности. Таким образом, наблюдение больного это первый этап (анализ) изучения больного организма человека, с тем чтобы на последующем этапе диагностирования был осуществлен синтез собранных фактов. Наблюдение поставляет нам элементы построения диагноза.

21. Условия успешности диагностического наблюдения

1. Достаточно овладение техникой клинического исследования, которое является решающим для достоверности и точности полученных данных.

2. Отчетливое знание симптомов

3. Применение метода сравнения соответствующих показателей нормы и патологии, что предполагает знание анатомии, физиологии и вообще особенностей человеческого организма. Только это позволяет у данного больного констатировать, что наблюдаемое явление есть патологический симптом и показатель заболевания.

4. Необходимость учета степени вероятности того или иного заболевания. При этом нужно помнить все возможные болезни при которых наблюдается обнаруженный симптом или синдром. Сначала нужно подумать о наиболее опасных и частых заболеваниях, о наличии эпидемии (например гриппа), значение местности в смысле возможности эпидемического заболевания, времени года (имеет значение для частоты некоторых инфекционных заболеваний, а так же для развития рецидива язвенной болезни) возрасте больного (детские болезни, болезни старшего возраста). Пол профессия, образ жизни, конституция и наследственность также имеют значение в смысле предрасположения к развитию той или иной болезни.

5. Внешняя обстановка, организация исследования и особенно доверие больного к врачу.

6. Точность и достоверность медицинского наблюдения

· Этому способствует введение в практику специальных приборов и аппаратов, так же точная запись изменений, происходящих во время наблюдения.

· Правило двойного и тройного подтверждения, определяемого симптома (данный прием и признак повторяется повторно), а так же различными методами

· Согласование данного симптома с другими родственными, причинно связанными явлениями, что укрепляет уверенность в точности наблюдения так же как и детализация симптома.

· Абстрактное констатирование симптома (например, боль в животе) для диагностики не имеет большого значения, но совсем другая картина получается, если определяется интенсивность, характер местоположение этих болей и сопутствующие этому явления. Только конкретизация симптома дает доброкачественный материал для диагностики

· Полнота наблюдения. Идеальная полнота клинического наблюдения не всегда может быть достигнута, так - как клинические формы и его картина меняются со дня на день и часто под влиянием лечения. Врачебное наблюдение никогда не заканчивается, пока имеется связь врача с больным. Наиболее трудно применить принцип "необходимо и достаточно" в отношении обследования больного как раз в самых ответственных случаях, когда угрожающее состояние больного резко ограничивает возможности исследования и требует быстрого решения. Здесь могут помочь только знание и опыт. В этих случаях в первую очередь исследуются нарушения функций жизненно важных органов, что необходимо для выяснения угрозы для жизни.

· Наблюдение за симптомами заболевания в динамике, во времени, в изменении и развитии, в динамике и в направлении патологических процессов, без чего клиническое наблюдение для целей диагностики и лечения остаются бесполезными.

22. Оформление диагноза

При оформлении диагноза обязательно требуется выделить

· Основное заболевание, по поводу которого больной лечится или от которого он умер. При этом нужно указать нозологическую единицу, степень компенсации ил стадию болезни, характер патологоанатомического процесса, преимущественную локализацию патологических изменений, характер и степень функциональных нарушений, патогенез и этиологию болезни.

· Осложнения основного заболевания.

· Сопутствующие заболевания.

· Во всех случаях диагноз должен содержать достаточно данных для определения характера трудоспособности.

23. Виды диагноза

Различают:

· Диагноз прямой или по аналогии.

· Дифференциальный диагноз и как часть его диагноз путем исключения

· Синтетический диагноз или полный.

· Диагноз путем наблюдения

· Диагноз по лечебному эффекту

По времени выявления заболевания.

· Ранний диагноз

· Поздний диагноз.

· Ретроспективный.

· Посмертный диагноз.

Синтез полученных фактических данных - симптомов начинается с создания групп и сочетаний по различным признакам во времени, по отношению к тому или иному органу, по его функции по происхождению, и причинной взаимозависимости.

Группа симптомов, патогенетически, связанных между собой называется синдромом.

Таким образом, синдром представляет собой первый результат синтеза и вторую ступень построения диагноза. Различают два вида синдромов - анатомические и функциональные. Сочетание физических симптомов или признаков, которые соответствуют структурным изменениям органов, называют анатомическим синдромом. Например: притупление в области легкого, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания, бронхофония составляют анатомический синдром уплотнения или инфильтрации легочной ткани.

В период обнаружения синдромов происходит переход от констатации симптомов у данного больного к установлению более глубоких связей и причинных зависимостей между ними. На основании отдельных симптомов и их сочетаний (синдромов) врач делает первый вывод об анатомическом функциональном состоянии органов. Уже при переходе от симптомов к синдрому происходит отбор врачом одних диагностических предположений и исключение других.

Различают простые и сложные синдромы т.е. сочетание у больного не только анатомических ил функциональных нарушений отдельного органа, но и изменение системы и всего организма. в целом. Большой синдром представляет сочетание симптомов, патогенетически связанных между собой и охватывающих весь организм.

Например, при диффузных заболеваниях почек различают большие синдромы: азотемический, хлор уремический, гипертонический. Характерную черту синдромов составляет их динамичность; они не представляют собой нечто неподвижное, а появляются, изменяются, исчезают, сочетаются или отдаляются друг от друга. Например, почечные синдромы представляют не застывшую клиническую картину, а один из моментов в истории развития нефрита у данного больного, это справедливо и в отношении атеросклероза, язвенной болезни, раковых поражений, туберкулеза, ревматизма и многих других заболеваний. Один и то же синдром может наблюдаться при разных заболеваниях. Одно и то же заболевание (в разных стадиях и клинических формах) может проявляться различными синдромами.

Разница между болезнью и синдромом соответствует разнице между сущностью и явлением.

После установления синдрома врач(фельдшер) должен определить причину, основание и условия возникновения данного ряда функциональных и органических нарушений в организме больного, в которых он находит точки опоры для терапевтического воздействия.

24. Причины неправильного диагноза

Условно эти признаки можно разделить на 3 группы:

1. заболевание может быть не диагностировано, так - как оно в настоящее время еще не изучено; каждый год в связи с появлением новых видов диагностической аппаратуры появляются все новые заболевание, старые переосмысляются, уточняется на основе новых открытий науки и техники лечение;

- заболевание описано, но его клиническая картина и диагностика изучены плохо, что так же является серьезным препятствием для установки правильного диагноза;

- заболевание хорошо изучено, но врач (фельдшер про него ничего не знает) или имеет только теоретическое представление о нем так, как раньше не встречался с ним практике.

2. Недостаточное или неправильное обследование больного. Это связано с плохим владением врачом техникой клинического обследования, недостаточными знаниями им лабораторно - инструментальных методов исследования, которые нужно провести в данный момент; причиной недостаточного обследования может быть и сам больной. Так у глухонемого, или говорящего на иностранном языке трудно собрать анамнез, основными методами (аускультация, перкуссия пальпация)

3. причина неправильных диагнозов - ошибочное заключение, которое может заключатся недостаточным знанием врачом семиологии и методологии диагноза, навязанными ему представлениями (давление более опытного врача, малодушие врача который имея все данные из чувства стеснения или робости боится высказывать свое мнение). Наконец ошибочная диагностика возможна из-за самомнения и тщеславия врача, который, полагаясь на собственную интуицию и опыт, может пренебречь необходимыми исследованиями и мнением коллег.

Размещено на Allbest.ru