Состояние сердечно–сосудистой системы у больных алкоголизмом

В тех случаях, когда злоупотребление спиртными напитками, достигающее степени хронического алкоголизма, встречается у лиц, страдающих каким-нибудь психическим заболеванием, например, шизофренией, эпилепсией, сифилитическими психозами и т.д., и эти больные совершают правонарушение или гражданско-правовые действия, в отношении которых следует определить их вменяемость или дееспособность, вопрос решается в зависимости от состояния их основного заболевания.

Проблема алкоголизма является одной из важнейших социально-медицинских проблем. Это связано с тем, что в результате широкого распространения среди населения привычки употребления спиртных напитков и увеличения числа лиц, злоупотребляющих алкоголем, наносится огромный вред здоровью населения и обществу в целом. Вред, наносимый обществу лицами, злоупотребляющими алкоголем, проявляется в том большом объеме правонарушений, которые эти лица совершают в состоянии алкогольного опьянения.

Выделенные 4 группы в дальнейшем анализировали по возрасту, тяжести течения алкоголизма и нарушений мнестических функций.

Наиболее неблагополучной по всем характеристикам оказалась 2-я группа, в которую вошли больные алкоголизмом с ишемическими кодами, высоким артериальным давлением при ААС, тахикардией, увеличением печени, суицидальным поведением, признаками социальной декомпенсации (р<0,05-0,01). 68,7% из них были в возрасте 31-60 лет (против 48% в 1-й группе; p<0,001); у 80% пациентов был и более длительный <стаж> злоупотребления алкоголем (р<0,001). Если переходить от 4-й группы к 1-й, можно отметить увеличение частоты жалоб сердечно-сосудистого характера, артериальной гипертонии, тахикардии, утяжеление электрокардиографических изменений, нарушений кровообращения в большом и малом круге. Сказанное позволяет рассматривать эти группы как этапы поражения сердца при хронической алкогольной интоксикации: от здорового сердца (4-я группа) через выражение реакции на повышенную нагрузку на сердце с гипертрофией левых и правых отделов (3-я группа) к возникновению ИБС без стенокардии напряжения (2-я группа) и в конечном итоге к деструктивным изменениям миокарда в зоне правой ножки пучка Гиса, ее полной или неполной блокаде (1-я группа).

Ряд относительно благополучных ЭКГ в 1-й группе, по-видимому, объясняется тем, что в исследование попал контингент больных алкоголизмом с благоприятным исходом деструктивных нарушений в мышце сердца. Лица с неблагоприятным течением (инфаркт миокарда, болевые формы ИБС, деструктивные изменения в зоне левой ножки пучка Гиса) выбыли из популяции или прекратили пьянство.

По типу течения алкоголизма сохранялась та же последовательность нарастания тяжести изменений ЭКГ от 4-й группы к 1-й.

От 4-й к 1-й группе нарастала частота употребления вин (p<0,01), суррогатов (p<0,05) при значительном увеличении толерантности (p<0,001), что свидетельствует об определенной корреляции между токсикологическими характеристиками алкогольных напитков и степенью поражения сердца.

Психологическое исследование (проба Бурдона) также позволило выявить существенные различия между выделенными группами. Менее всего затратили времени на выполнение пробы при ААС (т.е. проявили высокую работоспособность) обследованные 3-й группы. У них же были самая высокая скорость выполнения задания и наименьшее число ошибок (p<0,001). Тем не менее и в 3-й группе страдало качество выполнения задания: при статистически значимо меньшем количестве ошибок в начале исследования этот показатель достигал в конце исследования уровня, характерного для других групп. Практически отсутствовали резервы компенсации у больных 2-й группы с явлениями ИБС, у которых скорость выполнения задания в конце исследования осталась такой же, как в его начале, следствием чего стали статистически достоверные различия между 2-й и 1-й (p<0,02), 2-й и 3-й (p<0,01-0,001) группами в конце исследований. Аналогичная картина имела место и в отношении числа ошибок. Обследованные 2-й группы делали самое большое число ошибок, причем как в начале, так и в конце исследования (p<0,01-0,001). При применении стрессовой нагрузки мобилизационные процессы и эффект компенсации отмечены во всех группах, кроме 3-й, что выразилось в значительном улучшении показателей работоспособности. Так, сократилось время выполнения пробы Бурдона, особенно во 2-й (р<0,008) и 4-й (p=0,01) группах; в тех же группах увеличилась скорость его выполнения (p<0,01-0,001); уменьшилось число ошибок. Аналогичные изменения этих показателей отмечались в начале и конце исследования. Только в 3-й группе эти показатели после дополнительной стрессовой нагрузки остались на прежнем уровне, а число ошибок даже возросло почти вдвое (р=0,05). Выявленная картина свидетельствует о том, что хотя больные 3-й группы выглядят компенсированными по ряду клинических, электрофизиологических и психологических показателей, любая нагрузка (в данном случае стрессовая) обнаруживает у них почти полное отсутствие резервов, сопровождается признаками истощения нервной системы и ухудшает все показатели работоспособности. Таким образом, эта группа прогностически неблагоприятна в плане как течения алкоголизма, так и возможности развития выраженных сердечно-сосудистых нарушений вплоть до инфаркта. Парадоксальным является тот факт, что после стрессовой нагрузки ухудшение ряда показателей работоспособности происходит не от 4-й группы к 1-й, а от 1-й к 4-й, т.е. выявляется обратная корреляция с тяжестью изменений ЭКГ.

С целью изучения степени восстановления показателей работоспособности после купирования ААС, а значит, и состояния компенсаторных механизмов было проведено повторное обследование пациентов до и после стрессовой нагрузки. Через 1 мес после купирования ААС у пациентов 1-й группы показатели работоспособности оставались на низком уровне, в том числе после стрессовой нагрузки. Эти больные находились на стадии резистентности или истощения общей неспецифической реакции на стресс. Отсутствие у них признаков деструктивных изменений в бассейне левой ножки пучка Гиса, повидимому, свидетельствует о том, что у таких больных данное поражение более неблагоприятно для здоровья: больные алкоголизмом с такими поражениями сердца уже выбыли из популяции. Во 2-й группе купирование ААС несколько улучшало показатели работоспособности. Применение стрессовой нагрузки в состоянии лишения алкоголя при ААС у этих больных сопровождается <эффектом мобилизации>. Аналогичная стрессовая нагрузка после купирования ААС такого положительного эффекта уже не вызывает. Со временем при отсутствии направленного лечения у обследованных 2-й группы можно ожидать замену <мягких> ишемических кодов на <жесткие> с возникновением деструктивных изменений миокарда, в том числе тяжких, даже летальных. Об этом свидетельствует и значительный кардиотоксический эффект алкоголя в данной группе: большие привычные и толерантные дозы, употребление суррогатов, быстрое течение алкоголизма, высокая частота пограничной артериальной гипертензии, артериальной гипертонии, тахикардии, увеличение размеров печени. В 3-й группе достоверных различий всех изучавшихся показателей при ААС после его купирования, без стрессовой нагрузки и после таковой не выявлено. Работоспособность этих пациентов была более высока при ААС и после его купирования, чем в 1-й и 2-й группах. В то же время после стрессовой нагрузки она оставалась на прежнем уровне, без <эффекта мобилизации>, а число ошибок даже увеличилось. Несмотря на медленно-прогредиентное течение алкоголизма, меньшие привычные и толерантные дозы, преимущественное употребление вин, более редкое употребление суррогатов, эта группа также прогностически неблагоприятна в плане дальнейшего нарастания тяжести кардиологической патологии, что требует динамического кардиологического наблюдения и направленного применения специальных терапевтических схем и средств. Об этом свидетельствует и высокая частота пограничной артериальной гипертензии, артериальной гипертонии, тахикардии, нарушений функции автоматизма. В 4-й группе купирование ААС значительно улучшало (p<0,01-0,001) показатели работоспособности пациентов, а стрессовая нагрузка сопровождалась выраженным <эффектом мобилизации> как в состоянии алкогольной абстиненции, так и после его купирования. Употребление алкоголя практически не вызывало выраженного кардиотоксического эффекта у этих больных и, возможно, даже снижало вероятность возникновения у них сердечно-сосудистой патологии за счет нейтрализации некоторых факторов риска.

При дальнейших клинико-электрофизиологических сопоставлениях было установлено, что наиболее неблагополучными в плане изменений ЭКГ являются больные с быстропрогредиентным течением алкоголизма. Несмотря на их молодой возраст (в среднем 32,4 4,8 года), у них отмечаются наиболее высокая частота и наиболее тяжкие изменения ЭКГ, в структуре которых имеются признаки ИБС (у 41,7%), нарушения проводимости (у 23,2%) и гипертрофия миокарда (у 20,8%). Это говорит о смешанном происхождении кардиологической патологии: кардиотоксический эффект алкоголя у них проявляется на преморбидно измененной сосудистой почве. Больные 4-й группы чаще употребляли вино (44,2% против 28,9% пациентов с умеренно-прогредиентным и 23,1% с медленно-прогредиентным течением алкоголизма; p<0,0001) и суррогаты (32,6% против соответственно 15,8 и 13,8%; p<0,01). У этих больных с галопирующим, злокачественным течением алкоголизма отмечалась и выраженная социальная декомпенсация (развод, судимость, лечение в лечебно-трудовых профилакториях и наркологических учреждениях и др.). На втором месте по тяжести изменений ЭКГ находятся больные с медленно-прогредиентным течением алкоголизма, средний возраст которых на 10 лет больше (41,2 5,4 года) и на 10-15 лет выше <стаж> злоупотребления алкоголем. Так как эти пациенты на период обследований <дольше живут> и более длительное время пьют, у них закономерно чаще проявляется и кардиотоксический эффект этанола, но в <мягких> формах: ишемические коды - у 35,3%, перегрузка желудочков - у 29,3%, нарушения проводимости - у 21,5%, признаки пограничной алкогольной гипертензии - у 44,6%. Больные алкоголизмом с более серьезной кардиологической патологией могли выбыть из популяции по тем или иным причинам.

Проведенное исследование показало частоту и тяжесть изменений ЭКГ у больных алкоголизмом, их сопряженность с соответствующими клиническими симптомами и зависимость от прогредиентности алкогольной болезни. Полученные данные позволяют определить диагностическую и терапевтическую тактику врача-нарколога в первые дни и недели пребывания больного в наркологическом стационаре, свидетельствуя о необходимости электрокардиографического обследования пациентов и их динамического наблюдения у терапевта не только на всех этапах противоалкогольного лечения, но и в периоде ремиссии.

Литература

1. Артемчук А.Ф. Алкоголизм и поражение сердца: клинические особенности, электрофизиологические и психологические корреляции. Украiнский вiсник психоневрологii 1999; 7: 2: 20: 85-87.

2. Дзяк В.Н., Микунис Р.И., Скупник А.М. Алкогольная кардиомиопатия. Киев: Здоров'я, 1980.

3. Николенко Е.Я. Эпидемиология и профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Харьков 1998.

4. Пятницкая И.Н., Карлов В.А., Элконин Б.Л. Терапевтические и неврологические проявления алкоголизма. М: Медицина 1977.

5. Сосин И.К., Артемчук А.Ф. Концепция детоксикационной функции волос. Сучаснi проблеми в дерматологii, косметологii та управлiннi охороною здоров'я. Вип. 1. Харькiв 1997; 128.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова

Размещено на Allbest.ru