Состояние сердечно–сосудистой системы у больных алкоголизмом

Практически каждое опьянение заканчивается амнезией его заключительного этапа.

Все эти расстройства существуют на фоне все более резкого изменения, деградации личности. Становятся грубее характерные для начальной стадии изменения личности больного, нарастает эгоизм. Для получения средств на выпивку игнорируются интересы семьи, коллектива, общества. Усиливаются мнестико - интеллектуальные расстройства, появляется цинизм, плоский юмор. Все более ухудшаются внимание, память. Мышление становится все более однообразным, конкретным, с поверхностными ассоциациями, которые сводятся к алкогольной тематике.

Грубо нарушаются волевые процессы: клятвы, обещания прекратить пьянство тут же забываются. Отсутствует чувство вины перед окружающими. Все прежние интересы утрачиваются, доминирующей потребностью являются алкогольные напитки.

На этой стадии алкоголизма нередко возникают острые алкогольные психозы. Продолжительность этой стадии составляет в среднем 3-5 лет.

Конечная (энцефалопатическая) стадия. Эта стадия характеризуется дальнейшими видоизменением и утяжелением симптомов предшествующих стадий алкоголизма и проявлением новой симптоматики.

III стадия формируется на отдаленных этапах течения алкогольной болезни. Наибольшее число больных приходится на возраст 35 - 45 лет, хотя в отдельных случаях при злокачественном течении алкоголизм может наблюдаться в возрасте свыше 50 лет. Такие случаи чрезвычайно редки в связи с укорочением средней продолжительности жизни больных алкоголизмом.

Влечение к алкоголю приобретает характер более умеренного, теряет тягостный характер, становится менее навязчивым. Насильственное влечение к алкоголю возникает в результате невыраженных, мелких по своей значимости психогенных факторов. Вместе с эти даже небольшая доза алкоголя приводит к безудержному алкогольному влечению.

Толерантность к алкоголю снижается, т.е. состояние опьянения возникает от более малых доз алкоголя по сравнению с начальной и средней стадиями заболевания; преобладает физическая зависимость от алкоголя по сравнению с психической. Больные перестают испытывать чувство радости, удовольствия при употреблении алкоголя. В то же время в связи с утяжелением абстинентного синдрома физическое влечение к алкоголю становится совершенно непреодолимым. Окончательно теряется ситуационный контроль, и в попытках раздобыть очередную порцию алкоголя больные не останавливаются не перед чем. Часто они прибегают к использованию суррогатов, различных жидкостей, продающихся в аптеках, парфюмерных магазинах. Влечение к алкоголю может быть настолько сильным, что больные готовы употреблять любые, даже заведомо ядовитые вещества, если они содержат ничтожный процент алкоголя.

Для энцефалопатической стадии алкоголизма характерны ежедневное злоупотребление дробными дозами алкоголя (до 150 мл через несколько часов) или истинные запои, когда больные пьют по нескольку дней. При этом по мере продолжительности запоя толерантность больных к алкоголю прогрессивно снижается. Если дозы достигают 1 л водки в первые дни запоя, то в конце запоя они снижаются до 100-150 мл в день. Такой запой вследствие физической непереносимости алкоголя заканчивается из-за рвоты или возникающих коллаптоидных состояний. Истинные запои характеризуются цикличностью. Светлые промежутки между запоями, когда больной не употребляет алкоголь, колеблются от нескольких дней до нескольких недель.

На этой стадии алкоголизма наиболее выражены проявления алкогольной деградации личности. Больные теряют морально-этические нормы поведения. У них исчезает интерес к окружающему. Нарастают и углубляются формирующиеся на средней стадии алкоголизма мнестико - интеллектуальные расстройства. Происходит обеднение всей психической деятельности. Падает работоспособность, больные могут выполнять только неквалифицированную работу, опускаются, не следят за своей внешностью, ходят грязными, небрежно одетыми. Часто совершают правонарушения.

В этой стадии нередко возникают идеи ревности, принимающие болезненный характер. В период опьянения эти идеи настолько овладевают больными, что они могут быть социально опасными, совершать агрессивные действия. Больные часто становятся беспомощными, плохо питаются, значительно худеют. Для конечной стадии алкоголизма характерны хронические алкогольные психозы. Наиболее частым алкогольным психозом является алкогольный делирий (белая горячка), который возникает обычно на фоне абстиненции вечером или ночью и сопровождается дезориентировкой во времени и пространстве, яркими образными зрительными галлюцинациями (змеи, мыши, черти и т.д.), психомоторным возбуждением, чувством страха, вегетативными проявлениями (потливость) и выраженным тремором рук.

Для целей криминологического исследования следует особо выделить такие черты алкоголиков, как подозрительность, недоверчивость, повышенная мнительность, готовность к болезненной фиксации ошибочных утверждений. В мотивационной сфере изменяется содержание потребностей и перестраивается иерархия мотивов. Алкоголь становится мерилом для оценки успешности действий ради удовлетворения потребности в нем, для того или иного отношения к все большей части окружающей действительности. Со временем оценка того, что окружает больного, начинает более или менее зависеть от того, помогает или нет данный предмет, действие, человек удовлетворению потребности в алкоголе. Алкоголь становится ведущим мотивом поведения.

Перестройка системы мотивов сопровождается возрастанием психической зависимости от алкоголя и нарушением структуры деятельности, которая все больше подчиняется необходимости приобретать спиртные напитки. Потребность в алкоголе становится доминирующей в мотивационной сфере. Исчезают дальние мотивы, а поведение регулируется ближними, среди которых основной и смыслообразующий - алкоголь. Развиваются нарушения опосредования потребности в алкоголе, в связи, с чем становится необходимой немедленная выпивка. Это толкает алкоголика на получение нужных материальных средств всеми доступными ему способами, в том числе противоправными.

Этиология и патогенез алкоголизма

Этиология

Наряду со специфическим действием алкоголя важную роль в этиологии алкоголизма играют три основные группы факторов:

1.социальные;

2.психологические;

3.индивидуальные биологические (физиологические, биохимические).

В каждом случае болезни значение этих факторов может быть различным и правильная их оценка необходима для адекватного выбора терапевтических мер.

В настоящее время среди социальных факторов, имеющих отношение к развитию алкоголизма, рассматривают следующие: алкогольную политику государства, социальное положение индивидуума, его экономическую обеспеченность, образование, семейное положение, этническую и религиозную принадлежность, обычаи ближайшего окружения.

Среди психологических предпосылок алкоголизма первостепенное значение имеют личностные особенности индивидуума и прежде всего его способность адаптироваться в окружающей обстановке, противостоять стрессорным воздействиям, разрешать конфликты и переносить эмоциональное напряжение.

Алкоголь способствует расслаблению, снижению самоконтроля, часто стимулирует положительные эмоции, вызывает эйфорию. Большинство исследователей солидарны во мнении, что основным мотивом потребления алкоголя является желание снять напряжение, устранить эмоциональный конфликт, либо искусственно вызвать радужное настроение, эйфорию. Достижение подобных результатов в значительной мере обусловливается физиологическими и биохимическими особенностями личности, определяющими индивидуальную реакцию на алкоголь.

Патогенез алкоголизма

Не менее сложен патогенез алкоголизма. До последнего времени не было достаточно четкого представления о том, какие из многочисленных нарушений, вызываемых алкоголем, следует относить к патогенетическим механизмам заболевания. Алкоголь, безусловно, токсичен и систематическое его употребление приводит к изменениям во многих системах и органах. Многочисленные исследования различных структур и функций мозга, сердечно - сосудистой системы, печени, органов пищеварения, почек, эндокринных желез, различных видов обмена веществ выявляют при алкоголизме выраженные нарушения. По современным представлениям, патогенетической основой алкоголизма служат те воздействия этанола, которые обусловливают формирование основных симптомов алкоголизма - влечение к алкоголю, алкогольного абстинентного синдрома и измененной толерантности к алкоголю.

Такой дифференцированный подход к механизму действия алкоголя очень важен, так как только правильное понимание патогенетических аспектов алкоголизма может определить успех исследований и привести к целенаправленной разработке эффективных методов лечения.

Изменения влечений, мотиваций, эмоционального состояния, вегетативных функций, а также возникновение психопатологических состояний приводят к мыли о том, что основное место в патогенетических механизмах этого заболевания принадлежит изменениям функций ЦНС.

При алкоголизме происходят изменения активности трансфераз в крови: гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ).

1. Адаптационно-регуляторные механизмы гиперферментемии ГГТ и АСТ при алкоголизме 1 и 2 стадий. Увеличение в сыворотке крови активности ГГТ в 1,5-3 раза при злоупотреблении алкоголем происходит уже в самом начале заболевания алкоголизмом, в его 1 стадии. Активность других трансфераз, таких как АСТ и АЛТ, в начале заболевания остается в пределах нормы. Явления цитолиза, клеточного некроза, всегда сопровождаются увеличением в крови активности не одного, а сразу целого ряда ферментов, в том числе и таких как АСТ и АЛТ. Следовательно, правомерно предположить, что причиной увеличения ГГТ в начале алкоголизма являются метаболические процессы, а именно, адаптационно-регуляторный ответ организма на употребление алкоголя. Во 2 стадии алкоголизма, наряду с дальнейшим увеличением ГГТ в сыворотке крови (в 5-10 и более раз), начинает увеличиваться в крови и активность АСТ (в 1,5-2 раза), тогда как уровень АЛТ еще (или часто) остается в пределах границ нормы. Следовательно, и гиперферментемию ГГТ и АСТ (во 2 стадии алкоголизма) также можно расценивать как результат дальнейшего усиления общеметаболического, адаптационно-регуляторного ответа организма на продолжающееся злоупотребление алкоголем (для 2 стадии характерно употребление алкоголя уже в максимально возможных количествах).

Конечно, на определенном этапе алкоголизма и цитолизный механизм сывороточной гиперферментемии может вносить свой вклад в общее увеличение уровня активности ферментов в крови. Скорее всего, это может происходить в 3 стадии алкоголизма, а также на этапе перехода 2 -3 стадия, для которых характерны и наиболее выраженная соматическая патология. Возможно именно поэтому в 3 стадии алкоголизма изменения активности трансфераз: ГГТ, АСТ и АЛТ, - в сыворотке крови, как было показано, утрачивают свою прежнюю закономерность. Хотя, имеющиеся в литературе данные свидетельствуют, что вклад этот вряд ли будет существенным. Так, специально проведенные исследования с параллельным сопоставлением активности различных ферментов в сыворотке крови и в биопсийных препаратах печени показали, что гиперферментемия АСТ и АЛТ часто наблюдается и в отсутствие некрозов в паренхиме печени.

2. Повышение уровня активности ГГТ в крови при алкоголизме - необходимое условие для обмена алкоголя. Известно, что судьба алкоголя в организме в наибольшей степени связана с синтезом жирных кислот и липидов, опосредованным через ацетил-КоА - синтетазные реакции. Естественно, что алкоголь, употребляемый чрезмерно, чрезмерно же активизирует, нагружает и липидный обмен, и, в первую очередь, те его звенья, которые непосредственно участвуют в превращении и «депонировании» образующихся из алкоголя жирных кислот.

У больных алкоголизмом часто обнаруживаются расширение поверхностных сосудов кожи и гиперемия лица. После повреждений кожи бывают трофические язвы.

Неврологические осложнения алкоголизма

Алкогольная полиневропатия (алкогольный полиневрит). Для обозначения данного вида патологии в последние годы чаще используют термин «полиневропатия», а не «полиневрит», широко употреблявшийся прежде. Это связано со стремлением подчеркнуть интоксикационный, а не воспалительный характер поражения нервной системы.

Признаки полиневропатии обнаруживаются у 20--30% больных алкоголизмом, причем преимущественно на его отдельных этапах [28]. Сущность патологического процесса заключается в деструктивных изменениях периферических нервных волокон, обусловленных длительным токсическим воздействием на них алкоголя. Среди патогенетических факторов важное значение придают дефициту тиамина и других витаминов группы В, а также никотиновой кислоты. Подчеркивается особая роль поражений печени, усиливающих токсическое воздействие на периферическую нервную систему.

Прогноз алкогольной полиневропатии при воздержании от алкоголя благоприятен.

Ремиссии и рецидивы при алкоголизме

Ремиссии

Алкогольная ремиссия -- полное воздержание больного алкоголизмом от употребления спиртных напитков с сохранением в латентном состоянии всех расстройств, свойственных алкоголизму (первичное и вторичное патологическое влечение, измененная толерантность, потеря контроля, абстинентный синдром и др.).

По происхождению ремиссии разделяют на спонтанные и терапевтические. Определение «спонтанные ремиссии» весьма условно, так как здесь нет какой-либо спонтанности в собственном смысле слова. Всякая спонтанная ремиссия обязательно детерминирована теми или иными причинами, чаще всего соматическими или социальными последствиями алкоголизма. К спонтанным ремиссиям можно отнести те, при которых прекращение пьянства не связано с лечебным воздействием. Сюда относятся и те случаи, когда воздержание обусловлено внешними дополнительными причинами (средовые влияния, тяжелые болезни и т. д.).

Частота спонтанных ремиссий составляет от 10 до 42% случаев. Предполагают, что спонтанные ремиссии наиболее характерны для пожилых больных с большой длительностью алкоголизма и тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями. Спонтанные ремиссии возникают вследствие снижения переносимости алкоголя, угасания влечения, интеркуррентных заболеваний и социальных последствий пьянства. Ухудшение соматического или неврологического состояния -- не единственная причина спонтанных ремиссий. Они могут появляться и как реакция больного на социальный ущерб -- потеря семьи, работы, воздействие общественных или административных органов и т. д. Такие спонтанные ремиссии чаще всего наступают у лиц среднего возраста в конце II -- начале III стадии алкоголизма, у больных с небольшими изменениями личности при появлении критики к своему состоянию. Значительно реже спонтанные ремиссии наблюдаются у больных с I стадией алкоголизма. В III стадии заболевания спонтанные ремиссии возникают исключительно редко. Спонтанные ремиссии наблюдаются у больных симптоматическим алкоголизмом, поэтому, когда говорят о ремиссиях при алкоголизме, имеют в виду исключительно терапевтические ремиссии и все данные характеризуют лишь эти состояния.

Частота ремиссий больных алкоголизмом (в основном продолжительностью 1--2 года), по данным литературы, колеблется в широких пределах и составляет от 70--80% [7]. Такое несовпадение частоты ремиссий при алкоголизме в значительной степени обусловлено различиями контингентов обследованных больных: особенности личности заболевших, клиники алкоголизма, многообразие микросоциального окружения и т. д. Если у больного алкоголизмом имеется установка на лечение, и оно проводится комплексно, то ремиссия наблюдаются в 60-- 80% случаев. Ремиссию нельзя считать сразу сформировавшимся и неизменным состоянием. Приблизительно в течение первых 2 лет у большинства больных ее сопровождают разнообразные психические и соматические расстройства, которые могут возникать и в более отдаленное время. Данный период требует наибольшей врачебной активности и социальных мероприятий для стабилизации ремиссий. Вначале отмечаются повышенная раздражительность, сниженное или неустойчивое настроение, неудовлетворенность больного своим состоянием; временами появляется первичное патологическое влечение к алкоголю. Периодически может возникать псевдоабстинентный синдром--обострение влечения к алкоголю, сопровождающееся симптомокомплексом вегетативно-соматических (потливость, тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, диспепсические нарушения), неврологических (тремор пальцев рук, парестезии, алгии) и психических (нарушения сна, субдепрессивный аффект, астения) расстройств. Этот синдром возникает спонтанно или после дополнительных вредностей (соматических и психических) у больных со II и III стадиями алкоголизма в период ремиссии.

В последующие 1--2 года указанные расстройства постепенно ослабевают. Одновременно несколько сглаживаются симптомы алкогольной деградации. Регредиентная динамика алкогольных изменений личности составляет одну из типичных клинических закономерностей ремиссий. Чем продолжительнее ремиссия, тем полнее восстанавливается личность больного; сохраняются лишь стойкие, органически обусловленные девиации. В случае приема алкоголя в это время быстро обостряются прежние симптомы алкоголизма. Лишь после 3--5 лет воздержания ремиссию можно считать достаточно стойкой. В частности, эпизодические приемы алкоголя обычно не сразу вызывают патологическое влечение и рецидив.

Важное место в структуре ремиссии занимает алкогольная анозогнозия -- некритическое отношение больного к своему состоянию, в том числе к неспособности воздержаться от спиртного или вовремя прекратить пить [8].

Алкогольная анозогнозия состоит из психологических (обязательных) и психопатологических проявлений [10]. В I стадии алкоголизма некритическая самооценка встречается особенно часто. Это объясняет, казалось бы, парадоксальный факт увеличения частоты ремиссий в I стадии после повторного лечения по сравнению с первичным [14]. Иногда больные жалуются на тягостные ощущения в разных частях тела, повышенную потливость. При неврологическом обследовании выявляется некоторое оживление сухожильных и периостальных рефлексов [21]. Астенический симптомокомплекс исчезает в ремиссии в период от 2--3 нед до 2--3 мес. В первую очередь уменьшаются соматические и вегетативные расстройства [28]. Более устойчив психический компонент-- повышенная раздражительность, утомляемость, гиперестезия и нарушения сна. Они преимущественно функциональные (обратимые) и развиваются всего в 5--10% случаев [20].

Социальные последствия в ремиссии в I стадии алкоголизма также регредиентны, но их динамика не полностью совпадает с клинической [12]. Так, уже в начале I стадии больной может потерять семью и работу, если она не допускает выпивок. Несмотря на воздержание от спиртного, у больного определенное время сохраняется трудовая дезадаптация, в частности из-за утраты трудовых навыков.

Клиника ремиссий во II стадии алкоголизма усложняется. Патологическое влечение к алкоголю в ремиссии на этой стадии увеличивается, становится все более устойчивым и спонтанным.

Вместе с тем ситуационные факторы продолжают влиять на влечение, поэтому его обострение далеко не всегда определяет поведение больного. Угроза потери семьи или служебные неприятности могут заставить его на какое-то время воздержаться от употребления алкоголя.

Во II стадии алкоголизма первичное патологическое влечение к алкоголю, т. е. не зависящее от приема спиртного, сочетается со вторичным, которое проявляется в структуре абстинентного синдрома и утраты контроля [17]. Если вторичное влечение в ремиссии становится латентным, то первичное влечение может быть активным, однако по мере увеличения длительности ремиссий оно постепенно ослабевает. Его регредиентная динамика во многом зависит от предшествующей формы употребления алкоголя. При псевдозапоях и переходных к ним состояниях влечение к алкоголю у больных в ремиссии ослабевает отчетливее, чем при систематическом (постоянном) его употреблении [1]. Однако в случае постоянного употребления алкоголя влечение к нему в ремиссии устойчивее и медленнее регрессирует.

Рецидивы

Рецидив алкоголизма - возобновление алкоголизации в период ремиссии с появлением симптомов вторичного и/или первичного патологического влечения к алкоголю. Если обострения этих симптомов нет, то эпизодическое употребление алкоголя в ремиссии квалифицируется как «срыв» [2]. Действительно, при стойкой установке больного на трезвость или при приеме небольших для него доз алкоголя, а также слабых напитков, срыв может ограничиться одно-двукратным алкогольным эксцессом. Порождая у больного иллюзорное впечатление о возможности употребления им спиртных напитков в небольших дозах, срыв обычно заканчивается рецидивом [11].

Рецидивы разделяют на ранние--в течение первых 6 мес после лечения, и поздние, развивающиеся в более отдаленные сроки. В результате многочисленных исследований [11] была установлена высокая частота рецидивов при алкоголизме. Больше половины всех лечившихся больных в первые 6 мес. вновь начинают пить. При амбулаторном лечении, ремиссии длительностью до года наблюдались у 14,1%, а от года до 2 лет -- у 16,4% больных. В первый год рецидивы наступали у 84,3% всех получавших амбулаторное лечение [9]. Особенно быстро возникают рецидивы алкоголизма у женщин, подростков и юношей. Рецидивы у женщин развиваются в среднем в 3 раза быстрее, чем у мужчин [5].

Длительность воздержания больного от алкоголя не оказывает значительного влияния на клинику, длительность и тяжесть рецидива. Вместе с тем вероятность рецидива при «случайном» употреблении небольших доз алкоголя по мере увеличения длительности ремиссий снижается.

В определении причин рецидивов и факторов, способствующих их возникновению (облегчающих или провоцирующих), существуют противоречия. Я. К. Авербах выделяет 4 непосредственные причины рецидивов: абстинентный синдром, стремление больного к изменению своего психического состояния, употребление алкоголя под влиянием традиций и псевдоабстинентный синдром. Выпивки, по мнению автора, могут быть случайными, как реакция на психогении и «проверка» эффективности лечения. В 70% случаев непосредственными причинами рецидивов считает психические травмы, большей частью семейные. Отсюда видно, что к причинам рецидивов отнесены и «алкогольные» традиции и психогении, и разные варианты обострения влечения к алкоголю и т. д.

Наряду с непосредственными причинами рецидивов (влечение к алкоголю и возобновление систематического пьянства) принято выделять опосредованные, т. е. способствующие их наступлению. К ним относятся те же факторы, которые сокращают продолжительность или уменьшают стойкость ремиссии. Это провоцирующее влияние во многом сходно с причинами алкоголизма, но при развитии алкоголизма эти факторы действуют, во-первых, сравнительно долго, во-вторых, чаще сочетано, а при рецидиве, напротив, как правило, один раз кратковременно и далеко не всегда комплексно. С каждым последующим рецидивом у больного алкоголизмом возрастает роль патологического влечения к алкоголю, а значение провоцирующих факторов снижается. Больной преувеличивает значение внешних влияний [13].

Профилактика рецидивов алкоголизма в наиболее общем виде сводится к устранению всех условий, способствующих рецидиву. Работа по предупреждению рецидивов заболевания предусматривает общественное, воспитательное, административное, законодательное, экономическое, социально-трудовое воздействие на больных в ремиссии наряду с поддерживающим лечением.

Применение тех или иных мер требует учета конкретных факторов, лежащих в основе рецидивов у данного больного алкоголизмом.

Металкогольные (алкогольные) психозы

Металкогольные психозы - экзогенные, экзогенно - органические, органические клинические картины с острым, затяжным или хроническим течением, возникающие во 2 и 3 стадиях алкоголизма, сопровождающегося личностными изменениями и нарушениями деятельности внутренних органов. Психозы при алкоголизме возникают преимущественно тогда, когда в результате хронической интоксикации алкоголем развивается поражение внутренних органов, нарушаются обменные процессы и нередко присоединяются интеркуррентные заболевания.

Наиболее распространенные металкогольные психозы - делирии и галлюцинозы возникают, как правило, не в период запоев, т.е на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, т.е когда содержание алкоголя в крови резко снижается.

Классификация алкогольных психозов.

До настоящего времени классификация остается незавершенной. Основными формами психозов являются делирии, галлюцинозы, алкогольные бредовые психозы, алкогольные энцефалопатии, протекающие остро, подостро и хронически. Первые три формы психоза: делирии, галлюцинозы, алкогольные бредовые психозы, со сравнительно короткими приступами, могут иметь различную структуру.

Частота металкогольных психозов, по данным ВОЗ, составляет 10% от общего числа лиц, страдающих алкоголизмом. В данную группу включались пациенты без стойкой артериальной гипертензии в анамнезе.

По мере купирования похмельных расстройств, нормализации тонуса вегетативной нервной системы артериальное давление приходило в норму без дополнительной медикаментозной коррекции гипертензии.

Помимо артериальной гипертензии у больных отмечаются тахикардия до 100--120 уд/мин в покое. Зачастую она сопровождается гиперемией лица, гипергидрозом, тремором рук, век, языка, гепатомегалией (без указаний на наличие желтухи в прошлом).

В Таблице 3.7. в качестве примера приведены данные по результатам измерения пульса у 20 пациентов, которые показывают наличие тахикардии у 80% обследованных.

Показатели тахикардии

Алкогольные психозы

Алкогольные психозы - психозы, возникновение и развитие которых связаны с алкоголизмом, а клиническая картина выражается в экзогенном типе реакций, с грубыми нарушениями отражения действительности и психоорганическими расстройствами.

Алкогольные психозы - различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности, возникающие во II и III стадиях алкоголизма. Алкогольный психоз развивается не в связи с непосредственным действием алкоголя, а под влиянием продуктов его распада и продуктов нарушенного обмена. В частности, наиболее распространенные психозы - делирии и галлюцинозы - возникают, как правило, не в период запоев, т.е. на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, когда содержание алкоголя в крови резко снижается. У лиц, не страдающих алкоголизмом, алкогольные психозы не появляются даже при исключительно больших дозах спиртного (опоях). Часто возникновению психозов предшествуют дополнительные вредности - травмы, острые инфекционные заболевания, психические стрессы, способствующие развитию психотической реакции со стороны измененной центральной нервной системы больных алкоголизмом.

Белая горячка (алкогольный делирий). Белая горячка является наиболее частым острым алкогольным психозом, возникающим у хронических алкоголиков в результате длительного злоупотребления спиртными напитками. Частота развития делирия увеличивается с возрастом, что связано как с соматическим состоянием больных, так и с длительностью заболевания. С наибольшим постоянством делирий возникает на 7-10 году алкоголизма. Значительно чаще по сравнению с женским алкоголизмом эта форма психоза наблюдается у мужчин.

В этиологии этого заболевания, кроме самого алкоголя, по-видимому, большое значение приобретают те болезненные нарушения в организме человека в целом и в первую очередь в печени, которые являются следствием длительной алкогольной интоксикации. Развитию белой горячки могут способствовать различные дополнительные вредности, такие, как травма, инфекции и психические потрясения.3

Алкогольный делирий представляет собой галлюцинаторное помрачение сознания. Для этой формы психоза характерны:

* преобладание истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий и парейдолий;

* резко выраженное двигательное возбуждение в сочетании с напряженным аффектом страха и образным бредом;

* дезориентировка во времени, месте наряду с сохранностью самосознания.

Продолжительность алкогольного делирия в основном составляет от 2 до 8 дней.

Белая горячка обычно начинается с периода предвестников, как правило, кратковременных. Предвестниками психоза являются бессонница, кошмарные сновидения, пробуждаясь от которых больной долго не может реально воспринимать окружающее. Отдельные образы сновидений в виде зрительных и слуховых обманов чувств вторгаются в реальность, пугают и путают его. Характерным для таких состояний является усиление имеющегося у хронических алкоголиков дрожания конечностей. Интересно отметить, что иногда во время такого предгорячечного состояния у больных полностью исчезает влечение к вину и потребность в нем. Они перестают пить, так как спиртное начинает вызывать у них отвращения. Сам приступ белой горячки возникает внезапно, остро, обычно в ночное время, массовым наплывом галлюцинаторных переживаний, в первую очередь зрительных. В большинстве случаев видятся различные мелкие животные: пауки, крысы, змеи, мыши, тараканы и т.п., которые бегают вокруг больного, залезают на него, кусают, жалят. Появляются устрашающие лица каких-то людей: разбойников, преследователей, уродов. Иногда эти фигуры и лица совершенно фантастичны: то очень малы, то, наоборот, непомерно велики, искажены, напоминают чудовищ. Они угрожают больному различными страшными орудиями: ножами, пилами, топорами, направляют на него пистолеты, ружья. Кругом видится кровь. Чаще всего такие переживания сопровождаются слуховыми и тактильными галлюцинациями. Больной слышит крики о помощи, вопли, угрозы, ругательства. Насекомые летают вокруг него с характерным жужжанием, мыши пищат, змеи шипят и т.п. комары и пауки кусают его, лезут в нос, рот, уши. Он пытается стряхнуть их с себя, явственно ощущая, как они влезают на него, чувствуя шершавое прикосновение их лапок, болезненные уколы их жал. Встречаются и такие белогорячечные переживания, при которых основное действие разыгрывается где-то за окном комнаты, за дверью в коридоре. Больной хотя и не видит, но ясно ощущает, что там происходит что-то кошмарное: убивают его детей, насилуют и режут жену и т.п. Он слышит их крики о помощи и в то же время знает, что сейчас ворвутся сюда, к нему. В спешке он лихорадочно вооружается чем попало и ждет нападения своих мучителей или бросается навстречу раздающимся крикам - спасать своих родных. Иногда белая горячка возникает в дороге, в поезде. Тогда больные начинают метаться из вагона в вагон. Во всех они видят врагов, которые хотят их убить, выбросить из вагона под самые колеса. В отчаянии они прыгают на ходу с поезда или делают какие-либо другие бессмысленные и опасные поступки.

Если принимать во внимание, что все описанные выше переживания ощущаются больным с полной реальностью, то становится понятной та большая опасность, которую представляет для окружающих находящийся в таком состоянии человек. Любой предмет домашнего обихода в его руках превращается в орудие агрессии. Защищая себя от мнимой опасности и мнимых врагов, он сам становится совершителем различных правонарушений, среди которых на первом месте стоят тяжелые увечья и даже убийства. Картина белой горячки настолько ярка и очевидна, что едва ли могут возникнуть сомнения в наличии психического заболевания при проведении экспертизы по поводу совершенных противоправных действий, причем естественно, ответственность больных полностью снимается и такие лица признаются в момент преступления невменяемыми.

Алкогольный галлюциноз. Алкогольный галлюциноз составляет 5-11% общего числа алкогольных психозов, занимая второе место по распространенности после делирия. Алкогольные галлюцинозы значительно чаще встречаются у больных алкоголизмом женщин. Подобно белой горячке, алкогольный галлюциноз является заболеванием, возникающим у хроническим алкоголиков в результате длительных многолетних злоупотреблений спиртными напитками.

Основным признаком алкогольного галюциноза, отличающим его от белой горячки, является то, что он протекает на фоне ясного сознания и сохранной ориентировки. В клинической картине отмечается явное преобладание слуховых галлюцинаций, в то время как при белой горячке на первом месте стоят нарушения зрительных восприятий в форме иллюзорных и галлюцинаторных переживаний. Слуховые галлюцинации преимущественно воспринимаются в форме голосов - мужских, женских, детских. Реальность их полная. Чаще всего, не обращаясь непосредственно к больному, они ведут между собой разговор о нем, ругая его, оскорбляя и угрожая самыми тяжелыми расправами и карами. Постоянно слышатся фразы, подобные следующим: «пьяница, вор, доберемся до тебя», «от нас не уйдет - все равно ему конец», «резать будем на куски» и т.д. Иногдаголоса принимаются спорить о больном: один доказывает необходимость немедленной и самой жестокой расправы над ним, другие склонны его защищать, предлагая смягчить наказание, уменьшить его. В некоторых случаях голоса, перечисляя все подробности жизни больного, начинают издеваться над ним. Становясь насмешливыми, они зло иронизируют над теми или иными событиями прошлого и тем приводят больного в ярость. Часто угрозы направлены в адрес не самого больного, а его семьи, родных. Голоса угрожают их убить, искалечить, изнасиловать. Одновременно и как бы в подтверждение этого больной слышит крики о помощи своей жены, детей, родственников. В этих случаях могут присоединиться и зрительные обманы в виде окровавленных трупов, каких-то зловещих образов, вооруженных людей, размахивающих ножами, и т.д. но такие галлюцинации менее ярки, чем белогорячечные, и возникают только в особых условиях - в темноте и при закрытых глазах.

Галлюцинаторные переживания при алкогольном галлюцинозе способствует формированию идей преследования, переходящих в прямые бредовые переживания. Больной начинает считать, что шайка каких-то врагов и злоумышленников устраивает слежку за ним и его семьей. Какие-то «шпионы» и «бандиты» хотят их убить и ограбить. В соответствии с этим развивается общая тревожность, страх. Действия больного полностью отражают эти его переживания и опасения. Он убегает, прячется, совершает поступки, непонятные для наблюдающих его со стороны: прячет ценные вещи, закапывает их, относит на хранение; предлагает родным немедленно уехать куда-нибудь подальше, скрыться и т.д. Естественно, что подобные переживания могут привести больного к совершению самых различных правонарушений.4

В отличие от алкогольного делирия при галлюцинозе сознание не помрачено - больные правильно ориентированы в месте и времени, доступны контакту, сохраняют воспоминания о своих переживаниях и поведении в психотическом состоянии.46

Лечение хронического алкогольного галлюциноза, особенно при многолетнем течении, не приводит к желаемым результатам. Однако настойчиво проводимая терапия при условии полного воздержания от вина может освободить некоторых больных от галлюцинаторных переживаний.

Алкогольный параноид. Алкогольный параноид есть остро или хронически протекающий психоз с систематизированным бредом, в клинической картине которого выступают идеи преследования, ревности, отравления и т.д. Здесь все же не отмечается такое многообразие бредовых переживаний, которое встречается при шизофрении, и на первый план выступают картины преследования или, еще чаще, ревности. В клинической картине состояния хронических алкоголиков, высказывающих бредовые идеи ревности, всегда наличествует общая бредовая оценка окружающей действительности и бредовое отношение к большинству людей, с которыми им приходится сталкиваться. Эта бредовая оценка принимает самые различные клинические формы: здесь и бредовые идеи преследования, и отношения, и отравления, и значимости, а иногда даже и величия. Характерно, что алкогольный параноид возникает скорее как первичный бред, не зависящий от галлюцинаций, и структура его возникновения и развития протекает чаще по паранояльному типу, с известной зависимостью от внешних, психогенных мотивов. Однако встречаются картины и определенно параноидной структуры, когда многое зависит от галлюцинаторных переживаний, в дальнейшем способствующих формированию бредовых идей и придающих им ту или иную конкретную форму и наполняющих их определенным содержанием.

В тех случаях, когда переживания хронического алкоголика ограничены одними идеями ревности, налицо лишь определенные характерологические особенности, заостренные специфическим в этом отношении влиянием длительной алкогольной интоксикации. Естественно, что и судебно-психиатрическая оценка такого состояния не выходит за рамки тех общих положений, которые существуют при проведении экспертизы по поводу правонарушений, совершенных хроническим алкоголиком, т.е. лица признаются вменяемыми и ответственными за совершенные ими правонарушения. У алкоголиков с психопатическими состояниями чертами характера при определенной реальной ситуации возможно появление сверхценных идей ревности и паранояльного развития с преобладанием переживаний, связанных с идеями ревности.

Коренным образом дело меняется, когда идеи ревности начинают приобретать бредовый характер, т.е. начинается формирование алкогольного параноида как заболевания. Речь идет о формировании алкогольного параноида, а не об алкогольном бреде ревности потому, что в этом случае переход идей ревности в бредовую форму происходит не в виде количественного усиления и нарастания интенсивности болезненных переживаний, а как их качественное изменение. Теперь уже круг болезненных переживаний не замкнут одной идеей ревности. Если она и играет ведущую роль, то все равно сопровождается еще рядом бредовых переживаний: идей преследования, отношения, отравления и т.д., т.е. дает оформленную картину параноидного синдрома в целом.

Корсаковский психоз. Корсаковский психоз (болезнь Корсакова) - это заболевание, которое возникает у лиц, длительно злоупотребляющих спиртными напитками, особенно из числа тех, которые пьют различного рода суррогаты (неочищенный спирт-сырец, самогон и т.п.). Корсаковский психоз развивается преимущественно на конечной стадии алкоголизма.

В картине психических нарушений на первый план выступают характерные расстройства памяти. Способность запоминания значительно нарушается. Больной не способен дать ответ на самые простые вопросы, а именно, обедал он или нет, заходил ли к нему только что кто-нибудь и т.д. Он многократно здоровается с врачом или сестрой, так как стоит им выйти из палаты, как он уже не помнит, видел он их или нет, и поэтому вошедшие в нее снова через несколько минут являются для него впервые увиденными. В беседе он мгновенно забывает то, что сказал сам и услышал от других, и в силу этого способен помногу раз спрашивать об одном и том же и повторять уже сказанное. Пробелы памяти восполняются псевдореминисценциями и конфабуляциями. Характерной особенностью этих симптомов при корсаковской болезни, в отличие от прогрессивного паралича или других органических психозов, является отсутствие в них элемента фантастичности и нереальности. Больной рассказывает о событиях, которые, может быть, и не имели места в его жизни в таком виде, как он о них сообщает, но, принимая во внимание его положение и образ жизни до болезни, вполне можно допустить, что они произошли. Чаще всего сообщаемое больным действительно происходило с ним несколько месяцев или лет назад до болезни, например, находящийся длительное время в больнице больной сообщает врачу, что он вчера вернулся из командировки или из дома отдыха, что он проводил собрание, был на выставке или в театре.

Расстройствами памяти на текущие события объясняются резко выраженные у страдающих корсаковским психозом нарушения ориентировки в пространстве и времени. Но, несмотря на тяжелые нарушения памяти, восприятие и мышление таких больных оказывается измененным в значительно меньшей степени, и поэтому ядро личности как бы остается сохранным.

В лечении на первом месте стоит немедленное и полное прекращение употребления спиртных напитков. Одно выполнение этого обязательного условия может повлечь обратное развитие симптомов болезни.

Судебно-психиатрическое значение корсаковской болезни невелико, во-первых, уже потому, что сама эта нозологическая форма встречается весьма редко. Вопрос об экскульпации стоит только в тех случаях, когда можно с достоверностью доказать, что криминальные действия явились следствием болезненных нарушений памяти, если же имеют место дефекты памяти, с которыми больной научился в известной мере справляться, и личность его в целом достаточно сохранена, вменяемость при преступлении не подвергается сомнению.

Алкогольный псевдопаралич. Подобно корсаковскому психозу, алкогольный псевдопаралич развивается у лиц, длительно злоупотребляющих алкогольными суррогатами. Предрасполагающим моментом к его развитию является наблюдаемое в особенно сильной степени у некоторых алкоголиков резкое расстройство питания с нарушением обмена веществ, сопровождаемое явлениями авитаминоза. В психической сфере таких больных на первый план выступают явления интеллектуальной деградации. Больной не осознает своей неполноценности, не замечает совершаемых просчетов и ошибок. Фон настроения преобладает благодушный, эйфоричный. Одновременно начинает развиваться переоценка своей личности, принимающая в выраженных стадиях болезни характер нелепого бреда величия. Дальнейшее развитие болезни ведет к известному снижению психической активности, в силу чего продуктивная симптоматика в форме галлюцинаторных и бредовых переживаний меркнет, утрачивает характер системности, и больные пребывают в состоянии вялости и безразличного отношения к окружающему.

С неврологической стороны при алкогольном псевдопараличе отмечается вялая реакция зрачков на свет, некоторая дизартричность речи, боли в конечностях. При более легких формах зрачковые рефлексы могут не страдать, а наблюдаются только нарушения в сухожильных рефлексах, выраженный тремор пальцев рук, полиневритические явления.

Болезнь встречается весьма редко и судебно-психиатрическое значение ее крайне незначительно. Естественно, что во всех тех случаях, когда в период совершения криминальных действий имевшаяся психотическая симптоматика в форме галлюцинаторных и бредовых переживаний и степень интеллектуального снижения и деградации позволяли поставить диагноз псевдопаралича, эксперт приходил к признанию такого испытуемого невменяемым.

Лечение и профилактика алкоголизма

Лечение больных алкоголизмом тесно связано с их реадаптацией и реабилитацией.

Алкоголизм - это болезнь, от которой страдает сам больной, его родственники, близкие и общество. Лечение страдающих алкоголизмом с учетом алкогольного изменения психики, деградации должно проводиться даже при отсутствии у больного желания лечиться. Врач должен применить максимум усилий для убеждения в необходимости добровольного лечения и абсолютного последующего воздержания от употребления алкоголя. Лечение следует начинать как можно раньше.

Лечение больного алкоголизмом должно быть комплексным (с учетом используемых методов лечения), индивидуальным (исходя из черт личности, стадии алкоголизма), длительным и непрерывным. Лечение больного должно быть направлено на осознание больным своего заболевания, перестройку его отношения к прежнему окружению, иногда и изменения всего уклада жизни, полностью исключающего употребление алкоголя. Это достигает различными методами психотерапии и изменением микросоциальной среды.

Лекарственная терапия направлена на перестройку патогенетических механизмов, которые поддерживают влечение к алкоголю. Это достигается применением солей кальция, глицерофосфата, сульфата магния. Все это не только нормализует солевой обмен, но и снижает эмоциональное напряжение, вызывает седативный эффект. Вместе с тем необходимо урегулирование психических процессов, что наряду с психотерапией достигается назначением малых транквилизаторов: седуксена, тазепама, грандоксина, снижающих напряжение, тоскливость, тревожность. Назначается лечение, способствующее нормализации нарушенных функций внутренних органов и восстановлению витаминного состава в организме, особенно витаминов группы В. алкоголизм зависимость психоз

Собственно противоалкогольная лекарственная терапия направлена на выработку отвращения к алкоголю, сенсибилизации к нему организма. Отвращение к алкоголю вызывают методом выработки условных рефлексов. Наиболее часто вырабатывают тошнотно-рвотную реакцию на алкоголь методом апоморфинотерапии. Больному подкожно вводят от 0,2 до 1,5 мл 1%-ного раствора апоморфина до вызывания рвоты. При приближении наступления рвоты больному дают 50 мл алкогольного напитка. Лечение проводится до прочного закрепления условнорефлекторной рвотной реакции на алкоголь.

Для профилактики алкоголизма применяют комплекс социальных и медицинских мероприятий. Вся работа по организации выявления и лечения лиц, злоупотребляющих алкоголем, должна проводиться на фоне широко организованного противоалкогольного воспитания населения.

Различают 3 ступени профилактики:

* первичная профилактика - предупреждение пьянства и возникновения алкоголизма;

* вторичная профилактика - комплексное лечение с последующими курсами противорецидивной терапии;

* третичная - социальная реабилитация и реадаптация больных.

Наиболее эффективной мерой профилактики алкоголизма является антиалкогольное воспитание подрастающего поколения. Большое значение должно придаваться санитарно-просветительной работе, целью которой является ознакомление населения с действием алкоголя на организм, включая и малые его дозы, с риском формирования алкоголизма как болезни.

В борьбе с алкоголизмом важно преодолеть вековые традиции, связанные с образом жизни, социальной психологией человека. Сегодня не все еще понимают и трезво оценивают всю сложность предстоящей работы. Кампанейщина только компрометирует борьбу с алкоголизмом. В изучении социальных причин пьянства и алкоголизма требуются новые подходы во взаимосвязи с проблемами гигиенического воспитания населения, с учетом психологии современного человека.

Судебно-психиатрическая экспертиза

Лица, страдающие алкоголизмом, совершающие противоправные действия, относятся к группе повышенного риска - чаще правонарушения совершаются в состоянии алкогольного опьянения.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих алкоголизмом, как правило, не представляет значительных сложностей. Учитывая наличие ряда психических расстройств при этом заболевании и в то же время отсутствие грубых изменений восприятия, мышления, сознания двигательно-волевой сферы тонуса лица, критики, они не лишены способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому, как правило, признаются вменяемыми.

При экспертизе лица, совершившего правонарушение в состоянии простого алкогольного опьянения, учитывают все особенности клинической картины опьянения, для чего очень существенны следственные данные, а также анаместические и клинические данные, полученные при судебно-психиатрической экспертизе, которые могут или подтвердить диагноз этого состояния, или его исключить, что особенно важно в случаях дорожно-транспортных правонарушений.

Правонарушающее поведение алкоголиков обычно отличается пассивностью и не является результатом продуманных решений, формой осмысленных, зрелых взглядов,ясных позиций. Многие правонарушители этого типа, особенно из числа многократно судимых лиц старших возрастов, безынициативны и инертны, безразличны к себе и окружающим.

Больной алкоголизмом признается невменяемым лишь тогда, когда у него отмечается стойкое слабоумие, исключающее возможность больного осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. К этому лицу по решению суда могут быть применены меры медицинского характера.

В соответствии с Уголовным Законом ЛР лицо, совершившее преступление в состоянии алкогольного опьянения, подлежит уголовной ответственности. Если будет установлено, что лицо страдает алкоголизмом и нуждается в принудительном лечении, то осужденным наряду с наказанием суд может назначить проведение принудительного лечения по месту отбывания лишения свободы.

Другим видом клинической картины патологического опьянения является синдром параноидный или галлюцинаторно-бредовый, который характеризуется возникновением бреда, стереотипного двигательного и речевого возбуждения на фоне сумеречного помрачения сознания. Отличием патологического опьянения является неспособность лица в этом состоянии к контакту с окружающими, к совместным действиям. Поступки его не вытекают из окружающей обстановки, но в то же время представляют нередко внешне упорядоченные действия.

При судебно-психиатрической экспертизе важно получить данные о событиях, которые испытуемый помнит, и сопоставить, в какой степени они совпадают с действительностью. При задержании лиц в патологическом опьянении после правонарушения они в отличие от лиц в простом алкогольном опьянение не проявляют агрессии, возбуждения, а пассивно подчиняются задержавшим его лицам. Экспертиза лиц, совершивших правонарушение в состоянии опьянения, самая частая и в то же время сложная, т.к. от решения вопроса, в каком состоянии опьянения совершено правонарушение, зависит вменяемость лица.

Экспертиза дееспособности при хроническом алкоголизме и других наркоманиях занимает значительное место при судебно-психиатрической экспертизе в гражданском процессе. Особенности психики хронических алкоголиков с присущим им общим моральным огрублением, черствостью, эгоизмом, создающие невыносимую обстановку в семье, их влечение к алкоголю, для удовлетворения которого пропиваются все деньги, выносятся из дома, продаются и обмениваются самым невыгодным образом вещи и заключаются явно ущербные сделки, часто могут подать повод к определению дееспособности таких лиц и их права заключать имущественные сделки, воспитывать детей, состоять в браке и т.д. Совершенно очевидно, что эти вопросы должны решаться в строго индивидуальном порядке с учетом совокупности поведения испытуемого,его общего психического состояния, степени моральной и интеллектуальной деградации. Кроме того, может разбираться вопрос о том, что хронический алкоголик мог находиться в момент совершения им гражданского акта в препсихотическом, постпсихотическом или даже психотическом состоянии. Особо следует выделить, вопрос об оценке состояния испытуемого в алкогольном опьянении, во время которого часто могут иметь место имущественнцые сделки или иные гражданско-правовые тношения.