Применение диуретиков в лечении хронической сердечной недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Еще в XVI веке стало известно, что органические соединения ртути обладают мочегонными свойствами, но у больных в качестве диуретиков их стали применять с 1920 г. в Вене. Было замечено, что у больных сифилисом при лечении ртутным соединением мербафеном (Новасурол) увеличивалось количество выделяемой мочи. Препарат оказался слабым противосифилитическим, но эффективным, хотя и высокотоксичным, мочегонным средством у больных с отеками. Вскоре он был заменен на мерсалил (меркузал), который в настоящее время не применяется.

Следующий этап в создании мочегонных средств был основан на результатах наблюдения развития ацидоза у больных, получавших сульфаниламиды, что не характерно для современных сульфаниламидных средств. Как выяснилось, ацидоз был обусловлен ингибированием фермента карбоангидразы в почках. Дальнейшие исследования привели к созданию в 1951 г. мощного ингибитора карбоангидразы ацетазоламида, который использовали в качестве диуретика. В 1957г. в процессе исследования препаратов, химически близких к ацетазоламиду, был получен хлортиазид, слабо ингибировавший карбоангидразу, поэтому его мочегонный эффект не может быть объяснен этим свойством. Как ацетазоламид, так и тиазиды по структуре близки к сульфаниламидам. Дальнейшая модификация структуры привела к созданию, более эффективных диуретиков, таких как фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, а также калийсберегающих диуретиков, таких как триамтерен и амилорид.

1. Диуретики

Диуретики (мочегонные) это группа препаратов, которые применяются для регуляции объема или состава жидкостей организма. Они повышают экскрецию натрия и воды, подавляя механизм активной реабсорбции натрия в почечных канальцах. Диуретики изменяют экскрецию не только натрия и воды, но также калия, кальция, магния, хлора, фосфатов и бикарбонатов, что может проявляться нежелательными эффектами при длительной терапии. Большинство современных диуретиков (за исключением урегита) являются дериватами сульфаниламидов, точнее сульфомоильной кислоты. Известно, что остаток сульфомаильной кислоты присутствует в молекулах ингибитора карбоангидразы (ацетазоламида или диакарба), тиазидов (гидрохлоротиазида или гипотиазида), так называемых петлевых диуретиков (фуросемида, буметанида или буфенокса). Различие в действии диуретиков зависит, прежде всего, от локализации их действия в нефроне. Например, ацетазоламид действует в области проксимальных канальцев и тормозит действие фермента карбоангидразы. При метаболическом алкалозе действие ингибиторов карбоангидразы усиливается и сопровождается активацией ионообмена натрия на водород, блокадой реабсорбции натрия и диурезом. В остальных случаях (при отсутствии алкалоза) диуретическое действие диакарба весьма слабое. В настоящее время в основном применяются два класса мочегонных средств, действующих на восходящую часть петли Генле. Это связано с тем, что именно этот участок канальцев проницаем для ионов натрия и именно здесь возможно максимальное влияние на него реабсорбцию. Причем на протяжении восходящей части петли Генле реабсорбируется до 30% натрия, из которых в кортикальном сегменте и дистальных канальцах - не более 5-7%. Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид) действуют на кортикальный сегмент петли Генле и области дистальных канальцев, блокируя активность натриево-хлорного транспортера. Их эффект на реабсорбцию натрия и, следовательно, диурез умеренный и наблюдается при нормальной функции почек (при клиренсе креатинина больше 30 мл/мин). Наиболее мощными являются петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота (ЭКК), буметанид), которые блокируют активность специального Na4" / 2 СГ / КГ1" транспортера в клетках канальцев на протяжении всего восходящего сегмента петли Генле. Диуретическое действие этих препаратов наиболее сильное и сохраняется даже при сниженной функции почек (при клиренсе креатинина не ниже 5 мл/мин).

2. Показания для назначения выбранной группы препаратов

I. Мощные, или сильно действующие («потолочные») диуретики.

Показания к применению:

1. Отечный синдром различного генеза, в том числе при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени, легких и почек.

2. Артериальная гипертензия.

II. Диуретики средней силы действия.

Показания к применению:

1. Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени цирроз, почек (нефротический синдром).

2. При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью.

3. При глаукоме.

4. При несахарном диабете (снижается объём циркулирующей крови, следовательно, снижается чувство жажды).

5. При идиопатической кальциурии и оксалатных камнях.

6. При отечном синдроме новорожденных.

III. Калийсберегающие диуретики.

Показания к применению:

1. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона -- опухоль надпочечников). При этой патологии верошпирон используют как препарат консервативной терапии.

2. При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефропатическом синдроме.

3. В комплексной терапии больных гипертонической болезнью.

4. Спиронолактон показан для комбинирования его с другими диуретикими, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб).

5. Препарат назначают при подагре и сахарном диабете.

6. Спиронолактон назначают также для усиления кардиотони ческого действия сердечных гликозидов (здесь также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез).

IV. Ингибиторы карбоангидразы.

Показания к применению:

1. При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в).

2. Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.

3. При некоторых формах малых приступов эпилепсии.

4. В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза.

5. При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.

6. При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.

7. Для профилактики высотной болезни.

V Осмотические диуретики.

Показания к применению:

1. Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.

2. Маннитол показан как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани.

3. При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.

4. При остром приступе глаукомы.

5. Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина - опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

Из приведенных выше нозологических форм дальше речь пойдет о хронической сердечной недостаточности.

3. Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. (Российские национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, 2007 г.).

Классификация.

Классификация хронической сердечной недостаточности (Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935). Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности New York Heart Assosiation (NYHA) 1964. Современная классификация хронической сердечной недостаточности, рекомендованная к использованию в России, предусматривает объединение стадийной классификации по Стражеско-Василенко и ФК NYHA, что позволяет разделить тяжесть болезни и самочувствие пациента. Между стадиями и функциональными классами хронической сердечной недостаточности можно выявить определённые соответствия, однако часто стадия и ФК не параллельны. Важно, что стадии хронической сердечной недостаточности не имеют обратного развития. Стадия может утяжеляться несмотря на лечение. Функциональный класс ХСН, напротив, может изменяться на фоне лечения как в ту, так и в другую сторону.

· I ст. ? начальная стадия заболевания (поражения) сердца часто соответствует I ФК по NYHA: Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка

· II А ст. ? клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца; часто соответствует II ФК по NYHA: Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

· II Б ст. ? тяжелая стадия заболевания(поражения) сердца; часто соответствует III ФК по NYHA: Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

· III ст. ? конечная стадия поражения сердца; часто соответствует IV ФК по NYHA: Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Основные клинические проявления.

Самые частые жалобы больных хронической сердечной недостаточностью это-одышка и быстрая утомляемость (98,4 и 94,3%, соответственно). Третьим по частоте симптомом застоя является сердцебиение, а такие классические симптомы застоя, как периферические отеки, кашель, хрипы в легких встречаются реже.

Одышка - ведущий симптом левожелудочковой недостаточности. При хронической сердечной недостаточности выделяют следующие клинические варианты одышки.

1) Одышка напряжения. В начальных стадиях она появляется лишь при значительном физическом усилии. Больной начинает осознавать, что некоторые физические действия (подъем в гору, по лестнице, бег), ранее не сопровождавшиеся нарушениями дыхания, вызывают ощущения недостатка воздуха. По мере прогрессирования гемодинамических нарушений одышка возникает при менее значительной, а потом и при малейшей нагрузке (ходьба по ровному месту, разговор, утренний туалет) и ощущается в покое (одышка в покое). Способность больного переносить физические нагрузки в прошлом и в настоящее время позволяет оценивать функцию сердца в динамике.

2) Ортопноэ (orthopnoe) ? вынужденное положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной одышке в положении лежа (декубитальная одышка). Ортопноэ появляется позже, чем одышка при нагрузке. Больные, страдающие декубитальной одышкой, лежат или спят, приподняв верхнюю часть туловища (вынуждены подкладывать под голову несколько подушек), а в конечном счете не могут лежать, проводя дни и ночи сидя или стоя. В отличие от пароксизмальной ночной одышки, ортопноэ возникает остро, часто в течение одной или двух минут после принятия положения, лежа, пациент при этом находится в бодрствующем состоянии. Выраженный асцит, вне зависимости от этиологии, может стать причиной одышки и ортопноэ из-за высокого стояния диафрагмы. Кашель, особенно в лежачем положении, может быть "эквивалентом ортопноэ". Этот непродуктивный кашель может быть вызван застоем в легких и устраняется лечением сердечной недостаточности. Одышка напряжения и ортопноэ имеют один и тот же генез застой крови в легочном круге кровообращения (повышение давления в легочных венах и капиллярах, транссудация, интерстициальный отек, снижение жизненной емкости легких). Но при ортопноэ увеличению застоя способствует перемещение крови из нижних конечностей и брюшной полости в грудную клетку (к правому желудочку) и неспособность левого желудочка справиться с этим дополнительным объемом. В связи с этим снижение сократимости правого желудочка у больных с длительно существующей левожелудочковой недостаточностью может уменьшить одышку в положении лежа.

3) Пароксизмальная ночная одышка («сердечная астма»). Этим термином называют приступы сильной одышки и кашля, которые обычно возникают по ночам, после нескольких часов сна, и вызывают пробуждение и сильный испуг. Пароксизмальная (спонтанная, приступообразная) ночная одышка может проявляться в виде:

· Коротких приступов пароксизмальной ночной одышки, проходящих самостоятельно.

· Типичных приступов сердечной астмы.

· Острого отека легких.

Сердечная астма и отек легких являются, по сути, острой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности. Сердечная астма возникает обычно во второй половине ночи, но в некоторых случаях провоцируются физическим усилием или эмоциональным возбуждением днем. Приступу чаще предшествуют лёгкие симптомы сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение) при физическом усилии или в положении лёжа, а иногда даже при полном предшествующем клиническом благополучии. Длительность и тяжесть приступов могут значительно варьироваться. В лёгких случаях приступ длится несколько минут и характеризуется чувством нехватки воздуха. Больной садится, в лёгких выслушивается жёсткое дыхание. Иногда это состояние сопровождается кашлем с отделением небольшого количества мокроты. Приступы могут быть редкими через несколько дней или недель, но могут и повторяться несколько раз в течение ночи. В более тяжёлых случаях развивается тяжёлый длительный приступ сердечной астмы. Больной просыпается, садится, наклоняет туловище вперед, упирается руками в бедра или край кровати. Дыхание становится учащенным, глубоким, обычно с затруднением вдоха и выдоха. Хрипы в лёгких могут отсутствовать. В ряде случаев может присоединяться бронхоспазм, усиливающий нарушения вентиляции и работу дыхания. При аускультации грудной клетки, бронхоспазм, возникающий при обострении хронической сердечной недостаточности трудно отличить от такового при приступе бронхиальной астмы, хотя другие симптомы, и исследование сердечно-сосудистой системы могут помочь в этом. Оба типа бронхоспазма могут присутствовать одновременно у одного больного. В наиболее тяжелых случаях по мере развития приступа в нижних отделах легких появляются влажные хрипы; при отсутствии адекватной помощи сердечная астма прогрессирует и может перейти в отёк лёгких, что знаменуется появлением и нарастанием количества влажных хрипов. Эпизоды могут быть столь неприятными, что пациент может бояться ложиться спать, даже после исчезновения симптоматики. Пароксизмальная ночная одышка развивается на фоне быстрого временного снижения резервных возможностей левого желудочка на фоне внезапного увеличения притока венозной крови к нормально функционирующему правому желудочку. Это может происходить по ряду причин. Во-первых, имеются данные, что даже у здоровых людей, а тем более у сердечных больных при полном расслаблении скелетных мышц во время сна происходит венозный застой. В этих условиях любое движение тела (сгибание и разгибание ног, повороты) может резко увеличить ЧСС и увеличить приток крови к правому сердцу; днем же венозному застою препятствуют частые мышечные сокращения. Во-вторых, при скрытой сердечной недостаточности, когда нет видимых отёков, вследствие высокого капиллярного и венозного давления в тканях в течение дня может накапливаться жидкость. Ночью, в положении лежа во время сна, когда давление в венозном русле повышается, жидкость вновь поступает в сосуды. Подтверждением роли данного механизма является наличие никтурии у больных с сердечной астмой. В-третьих, угнетение дыхательного центра во время сна вызывает уменьшение вентиляции легких, что может приводить к уменьшению оксигенации крови, а затем к перевозбуждению дыхательного центра, сопровождающемуся одышкой. В-четвертых, во сне из-за уменьшения адренергической стимуляции миокарда может наступать дисфункция желудочков. Кроме того, возможно, особенно при ИБС, внезапное снижение сократимости миокарда в ночное время из-за его ишемии, так как известно, что эпизоды без болевой ишемии миокарда развиваются часто в предутренние часы.

· Одышка в покое.

Развивается по тем же причинам, что и одышка напряжения, в той стадии сердечной недостаточности, когда сократимость левого желудочка снижена критически. При этом повышается давление в лёгочных венах и капиллярах, снижается податливость лёгких, и для поддержания дыхания требуется дополнительная работа дыхательных мышц. Активация рецепторов лёгких приводит к учащённому поверхностному дыханию, характерному для одышки сердечного происхождения. Усиленная работа дыхания и ухудшение кровоснабжения дыхательных мышц способствуют их утомлению и вносят свой вклад в появление чувства нехватки воздуха.

· Дыхание Чейн-Стокса.

Дыхание Чейн-Стокса (периодическое дыхание ? чередование апноэ с периодами постепенного увеличения амплитуды и частоты дыхательных движений) является неспецифическим признаком выраженной левожелудочковой недостаточности, а также встречается при других заболеваниях, чаще всего при поражениях головного мозга. При сердечной недостаточности причиной его может служить увеличение времени кровотока от лёгких к головному мозгу, особенно если имеются артериальная гипертензия или ИБС в сочетании с атеросклерозом церебральных артерий.

Слабость и утомляемость.

Эти неспецифические симптомы весьма часты при сердечной недостаточности (частота встречаемости до 94%) и, наиболее вероятно, обусловлены неадекватной перфузией скелетных мышц вследствие низкого сердечного выброса и сопутствующего повышения периферического сопротивления. Переносимость физических нагрузок снижается в результате неспособности сердца обеспечивать необходимый для работы мышц прирост кровотока, вследствие чего нарушается мышечный метаболизм. В то же время, сами скелетные мышцы при хронической сердечной недостаточности претерпевают изменения, включающие уменьшение их массы и нарушения функции эргорефлекса. Выраженность утомляемости связана также со степенью депрессивных нарушений, характерных для больных хронической сердечной недостаточности.

Диспепсия.

Снижение аппетита, тошнота, боль и распирание живота, анорексия, вздутие живота, тошнота, и запоры могут быть вызваны застоем в печени и портальной гипертензией, а также неадекватной перфузией органов ЖКТ. При терминальной сердечной недостаточности, неадекватное кровенаполнение кишечника может вызвать боли в животе, растяжение, и кровавый стул.

Никтурия.

Никтурия при сердечной недостаточности может возникать относительно рано. Даже на ранних стадиях сердечной недостаточности, когда нет видимых отеков, вследствие высокого капиллярного и венозного давления в тканях в течение дня может накапливаться жидкость. Ночью, в положении лежа во время сна, когда давление в венозном русле повышается, жидкость вновь поступает в сосуды.; при этом снижается вазоконстрикция сосудов почек и образование мочи повышается. Зачастую это может быть мучительно для больных, лишая их столь необходимого отдыха.

Олигурия.

Олигурия ? более позднее проявление хронической сердечной недостаточности, и проявляется у пациентов со значительно сниженным сердечным выбросом при выраженной дисфункции левого желудочка.

Мозговая симптоматика.

Для больных хронической сердечной недостаточностью характерны депрессивные расстройства ? выраженная депрессия отмечается у 14-36% больных, госпитализированных по поводу хронической сердечной недостаточности. Спутанность сознания, нарушения памяти, беспокойство, ухудшение настроения, головные боли, бессонница, ночные кошмары, и реже, психозы с дезориентацией, бред, или галлюцинации, возникают обычно у пациентов старшего возраста с выраженной сердечной недостаточностью, особенно с атеросклерозом сосудов головного мозга.

Асцит.

Асцит, застойная гепатомегалия, и анасарка в результате повышения давления в правом желудочке, и соответственно в системе портальной вены, приводит к повышению диаметра живота и боли в животе в верхнем правом квадранте. Бывает сложно отличить правожелудочковую сердечную недостаточность от печеночной недостаточности.

Этиология.

Поскольку хроническая сердечная недостаточность - это конечная точка пути бесчисленного множества заболеваний, поражающих сердце, рассмотрение ее этиологии может вылиться в изучение курса кардиологии в целом. Самыми частыми причинами хронической сердечной недостаточности в Европе и в России в последние годы стали ИБС и инфаркт миокарда, которые встречаются у 60-70 % стационарных больных и ассоциируются прежде всего с нарушением систолической функции левого желудочка сердца. Среди других причин развития хронической сердечной недостаточности следует отметить также дилатационную кардиомиопатию и ревматические пороки сердца. В старших возрастных группах (старше 60 лет) в основе развития сердечной недостаточности наряду с ИБС ведущую роль приобретает артериальная гипертензия и гипертоническое сердце, связанные, в первую очередь, с развитием диастолических нарушений. Этому способствует также возрастное уменьшение мышечного элемента и повышенное образование фиброзной ткани в миокарде пожилых. Третьей важнейшей причиной хронической сердечной недостаточности и также в старших возрастных группах является сахарный диабет 2 типа, который вместе с артериальной гипертензией определяет все возрастающее количество пациентов с хронической сердечной недостаточности со сниженной систолической функцией. Результаты наиболее крупного эпидемиологического исследования, проведенного в Европе с участием России, подтвердили, что наиболее частой причиной хронической сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца (60%). На втором месте стоят клапанные пороки (14%), затем дилатационная кардиомиопатия (11%). Артериальная гипертензия как основная причина предваряла развитие декомпенсации лишь в 4% случаев, хотя, конечно, очень много больных ИБС имели одновременно артериальную гипертензию. Риск развития хронической сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда очень высок - в 6,34 раза выше, чем у здоровых мужчин, и в 6,01 раз у женщин. Артериальная гипертензия также увеличивает риск развития декомпенсации в 2,07 раза у мужчин и в 3,3?5у женщин.

Этиологически различные варианты развития хронической сердечной недостаточности:

Поражение сердечной мышцы, миокардиальная недостаточность.

1) Первичная миокардиальная недостаточность

· Миокардиты.

· Дилатационная кардиомиопатия идиопатическая.

2) Вторичная миокардиальная недостаточность.

· Постинфарктный кардиосклероз.

· Специфические кардиомиопатии (ишемическая кардиомиопатия; метаболическая кардиомиопатия, наиболее часто при сахарном диабете, тиреотоксикозе, гипотиреозе; кардиомиопатия при системных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах; кардиомиопатия при нейромышечных системных заболеваниях - мышечной и миотонической дистрофиях, атаксии Фридрайха и др.).

· Алкогольная кардиомиопатия.

· Токсико-аллергические поражения миокарда.

Гемодинамическая перегрузка миокарда.

1) Перегрузка вследствие повышения сопротивления изгнанию (увеличение постнагрузки, перегрузка давлением).

· Стеноз легочной артерии.

2) Перегрузка увеличенным наполнением камер сердца (увеличение преднагрузки, перегрузка объёмом).

· Недостаточность митрального клапана.

· Недостаточность клапана аорты.

· Недостаточность трехстворчатого клапана.

· Недостаточность клапана легочной артерии.

· Наличие внутрисердечных шунтов.

· Врожденные пороки сердца со сбросом крови слева направо (дефект межжелудочковой перегородки и др.).

3) Перегрузка комбинированная (перегрузка увеличенным давлением и объёмом).

· Стеноз левого и правого атриовентрикулярного отверстия.

· Сложные пороки сердца.

· Комбинация патологических процессов, приводящих к перегрузке давлением и объёмом.

Нарушение диастолического наполнения желудочков.

· Экссудативный и констриктивный перикардит.

· Рестриктивная кардиомиопатия (идиопатическая, а также эндомиокардиальный фиброз и фибропластический париетальный эндокардит Леффлера; инфильтративные болезни миокарда, в частности, амилоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена).

Сочетание гемодинамической перегрузки и нарушения диастолического расслабления вследствие гипертрофии.

· Стеноз устья аорты.

· Артериальная гипертензия.

· Гипертрофическая кардиомиопатия.

· Легочная артериальная гипертензия.

· Сложные пороки сердца, в том числе врожденные.

Повышение метаболических потребностей тканей (сердечная недостаточность с высоким минутным объёмом).

· Анемии.

· Тиреотоксикоз.

· Гемохроматоз и гемосидероз.

· В некоторых этнических группах - болезнь бери-бери.

Следует отметить, что такая формализация, позволяя достаточно четко представить себе этиологические причины сердечной недостаточности, в то же время условна, так как зачастую невозможно четко разграничить механизмы воздействия этиологических факторов на миокард. Например, при артериальной гипертензии ведущими механизмами формирования сердечной недостаточности служат обычно как гемодинамическая перегрузка давлением, так и ригидность гипертрофированного миокарда с усилением интерстициального фиброза, ведущая к нарушениям диастолы. В то же время, имеет место и миокардиальная недостаточность вследствие потери миоцитов и нарушения их сократительной функции. Аналогичная полиэтиологичность характерна, например, для «старческого сердца», постинфарктного кардиосклероза, диабетического и диализного поражения миокарда, поражения сердца при ожирении, ХОБЛ и синдром обструктивного апноэ сна.

Патогенез

На протяжении вековой истории изучения хронической сердечной недостаточности было предложено несколько патофизиологических концепций, имевших общий недостаток акцентирование внимания на отдельных сторонах этого комплексного явления.

Табл. 1

Годы	Определение хронической сердечной недостаточности как…	Модель патогенеза
1908 J. MacKenzie	…следствие истощения резервной силы сердечной мышцы.	Кардиальная (сердце-насос)
1964 А. Л. Мясников	…следствие ослабления сократительной способности сердечной мышцы.	Кардиальная (сердце-насос)
1978 P. Poole-Wilson	…совокупность гемодинамических, почечных, нервных и гормональных реакций.	Кардио-ренальная (сердце, почки)
1982 J. Cohn	…заболевание, вовлекающее сердце, периферические сосуды, почки, симпатическую нервную систему, ренин-ангиотензиновую систему.	Циркуляторная (периферические сосуды)
1989 E. Braunwald	комплекс гемодинамических нейрогуморальных реакций на дисфункцию сердца.	Нейрогуморальная (ренин-ангиотензин-альдостероновая система, симпатоадреналовая система)

Современная нейрогуморальная модель патогенеза доказала, что развитие хронической сердечной недостаточности происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения и ведущую роль в этом процессе играет хроническая активация нейрогормональных систем. Хроническая активация нейрогормональных систем, являющаяся ключевым звеном патогенеза хронической сердечной недостаточности, «ведет» пациента от первичного повреждения миокарда к смерти патофизиологически сходным образом вне зависимости от характера первичного повреждения. Это привело кардиологов в конце двадцатого века к созданию теории единого сердечно-сосудистого континуума, или непрерывного развития сердечнососудистых заболеваний от факторов риска до гибели пациента. Необходимой стадией развития континуума является ремоделирование сердца один из ключевых моментов патогенеза хронической сердечной недостаточности. Нейрогуморальные (нейрогормональные) изменения при хронической сердечной недостаточности характеризуются следующими процессами:

1) Активация симпатоадреналовой и снижение активности парасимпатической нервной системы.

2) Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

3) Гиперпродукция антидиуретического гормона (вазопрессина).

4) Нарушение функционирования системы натрийуретических пептидов.

5) Дисфункция эндотелия.

6) Гиперпродукция провоспалительных цитокинов (в первую очередь, фактора некроза опухоли-б).

7) Активация апоптоза кардиомиоцитов.

Ремоделирование сердца это структурно-геометрические изменения левого желудочка, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции. Поэтому предотвращение ремоделирования сердца может служить ключом к прерыванию порочного круга, по которому, к сожалению, проходит большинство кардиологических пациентов. Мы не в состоянии предотвратить движения по континууму, но в наших силах замедлить это движение. В этом в настоящее время состоит основная задача врача-кардиолога. Сегодня экспериментальные исследования установили точную череду событий, ведущую к ремоделированию сердца, которое предопределяет прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Различные сердечно-сосудистые заболевания активируют ключевые стимулы, которые включают в себя как нейрогормональные системы, гемодинамические факторы (растяжение), так и некоторые другие (прежде всего - ишемию миокарда). В итоге происходит стимуляция внутриклеточных мессенджеров, которыми наиболее часто выступают внутриклеточные ферментные системы (кининазы и фосфатазы). Изменение активности внутриклеточных ферментов запускает транскрипционные факторы, прямо влияющие на промоутеры (гены), а изменяющаяся экспрессия генов активирует процессы ремоделирования сердца. Его характерными чертами является гипертрофия миокарда, потеря миоцитов и усиление интерстициального фиброза. Например, при артериальной гипертензии хроническая нагрузка давлением ведет к утолщению стенок левого желудочка при нормальном размере его полости и сохранной систолической функции. Так формируется диастолическая сердечная недостаточность. Соответствующий тип ремоделирования называется концентрическим. Классическим примером формирования систолической сердечной недостаточности является ремоделирование при дилатационной кардиомиопатии, которое характеризуется формированием более округлой формы сердца, утончением стенок левого желудочка, общим снижением сократительной функции и появлением митральной регургитации. Это эксцентрический тип ремоделирования. После инфаркта миокарда острая потеря миокардиальных клеток приводит к аномальным условиям нагрузки не только в тканях, граничащих с зоной инфаркта, но и в отдаленных участках миокардиальной стенки. Это перераспределение нагрузки вызывает дилатацию и изменение формы желудочка, делает его более сферическим и вызывает гипертрофию. Ремоделирование длится несколько месяцев после начального поражения, а конечная форма желудочка отрицательно влияет на насосную функцию сердца. Часто такой тип ремоделирования осложняется дисфункцией митрального клапана и развитием аневризмы, что усугубляет снижение систолической функции сердца. В данном случае также развивается эксцентрический тип ремоделирования. При этом после инфаркта миокарда всегда имеет место увеличение массы миокарда левого желудочка (эксцентрическая гипертрофия). Комплексная характеристика типа и степени ремоделирования, включающая, помимо описанных геометрических изменений (формы полости левого желудочка и соотношения толщины стенок и размера полости), также степень снижения систолической функции и тип нарушения диастолы, позволила объективизировать две последовательные основополагающие ступени в развитии хронической сердечной недостаточности: так называемое адаптивное ремоделирование характерно для хронической сердечной недостаточности II А стадии, дезадаптивное?для II Б стадии. Критерии выделения данных видов ремоделирования будут рассмотрены в разделе «диагностика».

Лечение.

Принципы медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности строятся на основе «медицины доказательств». К применению рекомендованы препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях; то же касается доз и кратности приема лекарственных средств. Лишь при отсутствии подобных данных в расчет принимаются результаты фармакокинетических исследований. Все лекарственные средства для лечения хронической сердечной недостаточности можно разделить на три основные категории соответственно степени доказанности.

Табл. 2

ОСНОВНЫЕ. Их эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает	ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения	ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой
1. иАПФ 2.Бета-адреноблокаторы 3.Антагонисты альдостерона 4. Диуретики 5. Гликозиды 6.Антагонисты рецепторов ангиотензина	1. Статины 2.Антикоагулянты (при мерцательной аритмии)	1.Периферические вазодилататоры 2.Блокаторы медленных кальциевых каналов 3. Антиаритмики 4. Аспирин 5.Негликозидные инотропные средства

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является типичным и наиболее известным проявлением хронической сердечной недостаточности. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных хронической сердечной недостаточностью. Однако необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и «рикошетную» задержку жидкости. То, что характеризуется как отеки, представляет собой накопление жидкости во внеклеточном пространстве. Поэтому для выделения этой жидкости из организма необходимо осуществление трех этапов:

· Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточного пространства в сосудистое русло. Для осуществления первого этапа используются активные мочегонные средства (диуретики), которые за счет снижения объема циркулирующей крови и гидростатического давления облегчают переход жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло. На этом этапе эффективно также применение гемодинамически активных препаратов (положительные инотропные средства) и особенно нейрогормональных модуляторов (иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина). Важным подспорьем на этом этапе является повышение онкотического (введение препаратов плазмы или альбумина) и осмотического давления (применение антагонистов альдостерона, усиливающих ионообмен и уменьшающих выраженность гипонатриемии разведения).

· Необходима доставка этой избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации. На этом этапе эффективно применение препаратов, усиливающих почечную фильтрацию. При мерцательной аритмии целесообразно использовать невысокие дозы дигоксина. При гипотонии и синусовом ритме используются положительные инотропные средства, из которых выделяется допамин. За счет влияния на допаминергические рецепторы этот препарат увеличивает долю почечного кровотока. При уровне систолического артериального давления выше 100 мм рт. ст. эффективно применение эуфиллина.

· При попадании первичной мочи в почечные канальцы должна быть блокирована реабсорбция, что обеспечит избыточное выведение жидкости из организма. Единственным и незаменимым средством осуществления этого этапа являются диуретики.

Как это ни странно, но серьезных плацебо-контролируемых исследований по применению диуретиков практически не проводилось (за исключением антагонистов альдостерона), поэтому все положения основываются на мнении экспертов. Формально это должно соответствовать степени доказанности С, однако эксперты Европейского общества кардиологов сделали исключение и, учитывая громадный практический опыт по лечению мочегонными, степень доказанности повышена до А.

Основные положения дегитратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему:

1) Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики у больных хронической сердечной недостаточностью. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению двух из шести основных целей при лечении хронической сердечной недостаточности. Диуретики не замедляют прогрессирования хронической сердечной недостаточности и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3-4?5-7 дней) может быть даже негативным.

2) Лечение мочегонными средствами начинается лишь при наличии клинических признаков застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН). Впрок мочегонными не лечат, так как они, как сказано выше, не замедляют прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

3) Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препаратов. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гидрохлоротиазид (Гипотиазид)) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных петлевых диуретиков (фуросемид, буметанид, этакриновая к-та (Урегит), торасемид (Диувер)).

4) Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis.

5) Диуретики разделяются на группы соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных?ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид (Диакарб)). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев?тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид (Арифон ретард, Равел СР), хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле ? самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы?конкурентные (спиронолактон (Верошпирон, Верошпилактон)) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.

6) Основную роль в лечении отечного синдрома у больных хронической сердечной недостаточностью играют тиазидные и петлевые диуретики.

7) Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрий урез на 30-50 %, эффективны при уровне фильтрации до 30-50 мл / мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно.

Гидрохлоротиазид (Гипотиазид).

Основной представитель класса тиазидных диуретиков, применяется, как правило, у больных с умеренной хронической сердечной недостаточностью (II ФК) и должен рассматриваться как стартовый препарат для лечения отечного синдрома. Стартовая доза препарата 25 мг, максимальная 100 мг, т. к. при ее превышении диуретический эффект увеличивается минимально, а риск типичных побочных явлений существенно возрастает. Как и у всех активных мочегонных салуретиков, в том числе и петлевых (действие основано на снижении реабсорбции натрия и осмотически связанной жидкости) основными недостатками являются гиперактивация РААС, приводящая к рикошетной задержке жидкости, а также электролитные расстройства (гипокалиемия и гипомагниемия). На третьем месте по значимости идут метаболические нарушения, вызываемые гипотиазидом за счет уменьшения объема циркулирующей крови (повышение уровня глюкозы и холестерина). Поэтому применение и тиазидных и петлевых диуретиков всегда должно сочетаться с блокаторами РААС (иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина, антагонисты альдостерона) и калийсберегающими препаратами (антагонисты альдостерона, реже триамтерен).

Следует помнить, что гидрохлоротиазид при всех своих положительных эффектах?препарат, требующий аккуратного и правильного применения во избежание серьезных нежелательных явлений.

Индапамид СР (Арифон ретард, Равел СР).

По профилю безопасности существенно превосходит гипотиазид, однако данных по его применению в лечении хронической сердечной недостаточности в настоящее время недостаточно. Еще один представитель этого класса диуретиков?хлорталидон обычно используется в лечении больных артериальной гипертензией, но, как и индапамид, может быть применен у пациентов с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности при сохранной фильтрационной функции почек. К сожалению, в России не зарегистрирован самый сильный из современных тиазидных диуретиков?метолазон (дозы от 2,5 до 10 мг), который в США рассматривается как основное дополнение к петлевым диуретикам при рефрактерном отечном синдроме.

Петлевые диуретики (фуросемид (Лазикс, Фуросемид табл.), буметанид, этакриновая к-та (Урегит), торасемид (Диувер)

Самые эффективные мочегонные, блокирующие реабсорбцию натрия на всем протяжении восходящей части петли Генле и сохраняющие активность даже при хронической почечной недостаточности и фильтрации >5 мл/мин.

Иными словами, они эффективны даже при явлениях почечной недостаточности. На сегодня именно петлевые диуретики - основа лечения отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности. Безусловным лидером в лечении отечного синдрома на протяжении более 40 лет является фуросемид. Препарат применяется как в виде внутривенных инъекций, особенно при обострениях ХСН, так и в виде таблеток для длительного поддерживающего лечения пацентов со II-IV ФК ХСН. Дозы фуросемида - стартовая обычно 20-40 мг, максимальная до 500-600 мг, хотя имеются сведения об использовании гораздо больших доз (до 1800 мг). Диуретический эффект препарата длится 6-8 часов, поэтому сегодня для лечения наиболее тяжелых пациентов может быть рекомендовано двукратное (а в критических состояниях и трехкратное) в сутки применение фуросемида, как альтернатива увеличению однократной дозы Применение фуросемида чревато теми же побочными реакциями, что и при использовании гипотиазида. Наиболее серьезными можно считать гипокалиемию и гипомагниемию, повышение активности РААС, гипергликемию и увеличение уровня холестерина. Выход из положения?применение адекватных доз и сочетание с блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина), и особенно с антагонистами альдостерона, позволяющими предотвращать электролитные нарушения. Этакриновая кислота по диуретическим свойствам мало отличается от фуросемида. По химической структуре это единственный диуретик, не содержащий в молекуле остатков сульфомоильной кислоты. Поэтому при привыкании и снижении эффективности фуросемида может быть обоснован временный перевод «диуретикзависимых» больных на прием этакриновой кислоты. В поздних стадиях хронической сердечной недостаточности, при рефрактерном отечном синдроме возможно сочетание фуросемида и этакриновой кислоты. Стартовая доза препарата?25-50 мг/сут, максимальная до 250 мг. Аналогичными с фуросемидом и этакриновой кислотой диуретическими свойствами обладает и буметанид. Стартовая доза 0,5-1,0 мг, максимальная до 10 мг. Следует отметить, что в России буметанид обычно применяется в дозах, не превышающих 2 мг, что в тяжелых случаях, безусловно, мало для достижения оптимального диуреза. Поэтому сложилось мнение, что буметанид слабее фуросемида, хотя это неверно. В 2006 году в России зарегистрирован самый эффективный и безопасный петлевой диуретик торасемид. Стартовая доза препарата 5-10 мг при необходимости может быть увеличена до 100-200 мг в сутки. Торасемид ? это типичный петлевой диуретик, блокирующий реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли Генле. По фармакокинетическим свойствам он превосходит фуросемид. Торасемид имеет лучшую и предсказуемую всасываемость, по сравнению с фуросемидом, причем его биоусвояемость не зависит от приема пищи и почти вдвое выше, чем у фуросемида. При почечной недостаточности период полувыведения торасемида не изменяется (метаболизм в печени = 80%). Но главным положительным отличием торасемида от других петлевых диуретиков являются его дополнительные эффекты, в частности, связанные с одновременной блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Применение торасемида позволяет преодолевать основные недостатки активной диуретической терапии. Усиливается не только собственно мочегонное действие, но и блокируются побочные эффекты (электролитные нарушения и активация РААС). Поэтому торасемид обоснованно считается диуретическим препаратом первого выбора в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью по мнению американских экспертов.

Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламида (Диакарб)).

Как следует из названия, блокируют фермент карбоангидразу в области проксимальных почечных канальцев, что сопровождается незначительным диурезом (прирост до 10-15 %). Как самостоятельные диуретики ингибиторы карбоангидразы в лечении хронической сердечной недостаточности почти не применяются из-за недостаточного диуретического действия, однако усиливают «загрузку» натрием нижележащие отделы канальцев, что повышает эффективность более сильных диуретиков. При истощении фермента карбоангидразы через 3-4 дня непрерывного применения активность ацетазоламида (Диакарб) падает, что требует перерыва в лечении. Поэтому ацетазоламид используется в качестве вспомогательного средства на фоне приема активных мочегонных (тиазидных и/или петлевых). Назначаемый в дозе 0,25 мг трижды в день в течение 3-4 дней с двухнедельным перерывом, этот препарат подкисляет среду, что восстанавливает диуретическую активность тиазидных и петлевых диуретиков, при длительном применении которых типично развитие алкалоза. Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующей легочной патологией. Кроме того, имеются сведения, что применение ацетазоламида в дозе 0,25 мг за час до отхода ко сну позволяет уменьшить степень ночного апноэ, способного осложнять течение болезни у 40 % больных с хронической сердечной недостаточностью.

4. Общие вопросы дегитратационной терапии хронической сердечной недостаточности

Основные показания к назначению, стартовые и максимальные дозировки, а также продолжительность действия мочегонных препаратов, наиболее часто используемых в лечении хронической сердечной недостаточности. Пользуясь этой таблицей, можно примерно определить выбор оптимального диуретика в различных клинических состояниях. Дегидратационная терапия при хронической сердечной недостаточности имеет две фазы ? активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации). В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкости должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно ~ по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России: попытка «ударного» диуреза ? один раз в несколько дней. Более ошибочной тактики лечения, как с учетом качества жизни пациента, так и прогрессирования хронической сердечной недостаточности, трудно представить.

Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности) представляется следующим:

· I ФК?не лечить мочегонными.

· II ФК (без застоя)?не лечить мочегонными.

· II ФК (застой)?тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные.

· III ФК (декомпенсация)?петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100-300 мг/сут.

· III ФК (поддерживающее лечение)?тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 . 3 раза/сут в течение 3-4 дней раз в 2 недели).

· IV ФК?петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 . 3 раза/сут в течение 3-4 дней раз в 2 недели).

Придерживаясь указанных принципов, можно успешно лечить большинство пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности и отечным синдромом. Однако в ряде случаев может развиваться толерантность к дегидратационному лечению, в частности, к использованию диуретиков. Рефрактерность бывает ранняя (так называемое торможение эффекта) и поздняя. Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация (тот самый нерекомендуемый обильный диурез). Преодолевается адекватным (не чрезмерным) диурезом плюс обязательным совместным применением иАПФ и/или спиронолактона. Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Бороться с этим видом рефрактерности сложнее. Требуется периодическая (раз в 3-4 недели) смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ. В этих случаях предпочтительно применение торасемида (Диувер). Как же поступать при рефрактерном отечном синдроме, когда пациенту требуется экстренная дегидратация.

Существуют относительно простые приемы преодоления устойчивости к использованию мочегонных средств:

· Применение диуретиков (лучше предпочесть торасемид) только на фоне иАПФ и спиронолактона. Это главное условие успеха.

· Введение большой (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только внутривенно. Некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже постоянно внутривенно капельно.

· Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При систолическом артериальном давлении более 100 мм рт. ст. ? эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы ? внутривенно лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком артериальном давлении ? допамин (2-5 мкг/мин).

· Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы).

· При выраженной гипотонии?комбинация с положительными инотропными средствами (левосимендан, добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии).