Міома матки - поширене захворювання. Дані популяційних досліджень свідчать про те, що міома зустрічається у 15-17% жінок старше 30 років.

Міома матки - доброякісна пухлина з м'язових і сполучних елементів. У разі переважання в пухлині м'язових елементів користуються терміном "міома" матки, при превалюванні сполучної строми "фіброма", а при однаковому змісті обох тканин - "фіброміома". Остання зустрічається найчастіше. Найбільш поширений термін "міома" матки, тому далі будемо користуватися цим терміном.

По сучасних уявленнях, міома матки є дисгормональною пухлиною з порушеннями в системі гіпоталамус - гіпофіз-кора надниркової залози-яєчники. Дисгормональна природа пухлини обумовлює наявність ряду метаболічних порушень, функціональну недостатність печінки, а також нерідко порушення жирового обміну. Гіпоталамо-гіпофізарні розлади можуть передувати виникненню новоутворення або розвиватися повторно у зв'язку з патологічною аферентацією з міоматозної матки.

У хворих з міомою матки високий інфекційний індекс, часто наголошується безпліддя, нерідкі також порушення менструальної функції.

При дослідженні продукції гонадотропних гормонів гіпофіза виявляється, що впродовж менструального циклу вона особливо не відрізняється від норми, зміст естріола не збільшений, а прогестерон знаходиться на нижній межі норми, що, мабуть, обумовлює неповноцінність другої фази циклу (за словами авторів). Крім того, у хворих з міомою матки має місце велике число дегенеративних ооцитів.

Кількість ядерних естрогенних рецепторів при міомі матки значно нижча, ніж в нормі. Кількість сумарних прогестеронових рецепторів на клітку при міомі нижче, ніж у здорових жінок. Зростання і розвиток міоми матки в значній мірі обумовлені порушеннями эстрогенрецепторної системи міометрія. Залежно від розмірів міоми змінюється рівень рецепції прогестерону в пухлині і міометрії.

При міомі матки виявлені гіпоксія і зниження обмінних процесів в тканині міометрія, що встановлене при вивченні спектрів електронного парамагнітного резонансу.

Таким чином, для міоми матки характерне порушення периферичних ланок, відповідальних за репродуктивну функцію, але відсутні значні зміни центральних механізмів регуляції.

При міомі матки часто мають місце порушення функцій серцево-судинної системи, які обумовлені наявністю явної або прихованої анемії. У міру прогресу хвороби розвиваються функціональні і метаболічні порушення. Якщо на ранніх етапах існування міоми гемодинаміка характеризується збільшенням об'єму циркулюючої крові переважно за рахунок глобулярного об'єму, то надалі виникає гіповолемія, тяжкість якої залежить від давності захворювання, темпів зростання і розмірів пухлини, характеру менструальної функції. Порушення гемодинаміки поєднуються із змінами регіонарного кровообігу, білкового обміну і водно-електролітного балансу. Особливістю регіонарного кровообігу є розвиток застійних явищ в судинах головного мозку, тяжкість яких залежить від вираженості гіповолемії. Ці зміни мають досить стійкий характер і не усуваються найближчим часом після операції. У зв'язку з цим корекція порушень гемодинаміки, білкового обміну, водно-електролітного балансу повинна бути одному із завдань комплексної терапії при веденні хворих з міомою матки.

Пухлина виникає міжм'язово, потім залежно від напряму зростання розвиваються інтерстиціальні (у товщі стінки матки) підочеревинні (що ростуть у бік черевної порожнини) і підслизисті (матки, що ростуть у бік слизистої оболонки) вузли пухлини (малюнок 6). Навколо міоматозного вузла утворюється капсула з м'язових і сполучних елементів стінки матки. Капсула підочеревинних вузлів утворена також за рахунок очеревинного покриву матки. Підслизисті вузли мають капсулу з м'язового шару і слизистої матки. Ці форми пухлини розрізняються не тільки клінічно, але також морфологічно і гістохімично. У підслизистих вузлах активність обмінних процесів вища, що забезпечує швидше зростання їх. Найчастіше (у 80%) зустрічаються множинні міоми матки з різним числом вузлів неоднакової величини і форми. Значно рідше мають місце одиночні підочеревинні або інтерстиціальні вузли. Підочеревинні вузли можуть бути пов'язані з тілом матки широкою підставою або ростуть безпосередньо під очеревиною і пов'язані з маткою тільки ніжкою. Такі вузли дуже рухомі і ніжки легко піддаються перекрученню. Підслизисті вузли зустрічаються приблизно у кожної десятої хворої з міомою матки. Вузол також може бути пов'язаний з тілом матки широкою підставою або мати ніжку.

У 95 % випадків міома розвивається в тілі матки і лише в 5 % у шийці матки. Міома шийки матки зростає зачеревно. Тіло матки нерідко остаеться незмінним і розташовується на верхньому полюсі цієї пухлини.

Низько розташовані міоматозні вузли, виходячи з тіла матки, також можуть розташовуватися зачеревно або міжзв'язочно. Вони відрізняються малою рухливістю.

На міому матки частіше хворіють жінки, починаючи з періоду статевої зрілості і до післяменопаузи. У післяменопаузі, як правило, відбувається зворотний розвиток пухлини. Останнім часом міома матки нерідко зустрічається у віці 20-25 років. Вивчення преморбидного фону цих хворих показує, що всі вони в дитинстві перенесли багато різних інфекцій, які могли зумовити порушення гомеостазу організму. Крім того, використання медикаментозних препаратів для лікування безпліддя шляхом стимуляції овуляції привело до того, що покоління дівчаток, що народилися у цих жінок, страждає різними порушеннями гомеостазу.

Малюнок 6. Розташування вузлів міоми матки: 1-підчеревний вузол на ніжці; 2-інтерстиціальний вузол; 3-вузол з центрипетальним зростанням; 4-підслизовий вузол; 5-підчеревний вузол; 6-вузол шийки; 7-народжений підслизовий вузол на ніжці.

Майже '/з хворих з міомою матки перенесли раніше запалення придатків матки. Генератівна функція знижена: половина хворих страждає первинним безпліддям або має мале число вагітностей. Менструальний цикл при міомі матки може бути овуляторним. Такі жінки вагітніють і народжують, але у багатьох хворих має місце ановуляція або неповноцінність другої фази циклу. Безпліддя може бути обумовлене також розташуванням вузлів в трубних кутах матки. Нерідкі звичні викидні.

Клінічна картина. Клінічний перебіг міоми матки залежить від її анатомічної будови. Підочеревинні пухлини невеликих розмірів можуть мати "безсимптомний" перебіг, тобто жінки не пред'являють ніяких скарг, менструальна функція не порушена. Проте детальне обстеження цих хворих свідчить про порушення секреції гонадотропних і статевих гормонів, зміни в серцево-судинній системі, волемічних порушеннях. Такі хворі потребують диспансерного спостереження і консервативного лікування.

У великого числа хворих навіть при значній величині пухлини ніяких симптомів захворювання не спостерігається. Проте у ряді випадків різні симптоми виникають досить рано. Основними симптомами є кровотеча, болі, здавлення сусідніх органів, зростання пухлини. Кровотечі матки частіше носять характер гіперполіменореї.

За наявності множинної міоми матки з інтерстиціальним розташуванням вузлів відбуваються розтягування порожнини матки і збільшення менструюючої поверхні. Внаслідок цього збільшується кількість крові, що втрачається під час менструації. Крім того, порушується скоротлива здатність матки. Особливо сильні кровотечі виникають при міомах матки з центрипетальним зростанням і підслизистим розташуванням вузлів. Для такого розташування міом характерні не тільки тривалі рясні менструації, але і наявність міжменструальних кровотеч. Нерідко зміст гемоглобіну падає до дуже низьких цифр.

Кровотечі можуть бути пов'язані з порушенням цілості капсули пухлини або з некрозом вузла. Анемізованих хворих можна визначити на вигляд (бліда з жовтуватим відтінком шкіра, декілька одутла особа).

Ациклічні кровотечі при міомі матки у 20-40 % жінок можуть бути обумовлені порушенням функції яєчників, що підтверджується гіперплазією ендометрія, що нерідко виявляється. Разом з тим слизиста оболонка тіла матки може мати нормальну будову або вона відповідає такому в неповноцінній фазі секреції.

Маткова кровотеча може бути обумовлене також супутньою патологією, вельми частою при міомі матки: стромальною гіперплазією яєчників, кістозною дегенерацією їх, запаленням придатків матки, внутрішнім ендометріозом, гормонпродукційними пухлинами яєчників.

Поява кровотечі у жінок з міомою матки в післяменопаузі майже завжди свідчить про патологію яєчників (пухлина, що фемінізує, стромальна гіперплазія яєчника) або ендометрія (рак, гіперплазія, поліпоз). Проведення діагностичного вискоблювання у цих хворих обов'язково.

Хронічна постгеморагічна анемія порушує діяльність серцево-судинної системи, викликає непритомність, запаморочення, слабкість, швидку стомлюваність.

Больовий синдром викликається натягненням зв'язкового апарату матки, розтягуванням її очеревинного покриву, а також тиском пухлини, що росте, на навколишні органи. Тиск на сусідні органи залежить від розташування і напряму зростання вузлів. Так, витікаючі з передньої стінки матки вузли навіть невеликих розмірів тиснуть на сечовий міхур, викликаючи дизуричні явища. Інтралігаментарно розташовані пухлини викликають здавлення сечоводів з подальшим розвитком гидроуретрозу, гідронефрозу і пієлонефриту. Тиск на пряму кишку обумовлює порушення функцій шлунково-кишкового тракту. При міомі матки з центрипетальним зростанням і підслизистим розташуванням вузла болю можуть носити переймоподібний характер. Слизові підоболонкові міоматозні вузли на ніжці можуть з'являтися в піхві, що супроводжується різкими болями і посиленням кровотечі. Дуже рідкісним ускладненням унаслідок народження міоматозного вузла є виворіт матки. При цьому під час вагінального дослідження на місці матки визначається воронкоподібне поглиблення.

Міоми матки, як правило, ростуть поволі. Швидке збільшення пухлини підозріле відносно саркоматозного зростання, хоча це відбувається рідко.

При неускладнених міомах больовий синдром виражений слабо, проте при появі ускладнень у вигляді некрозу, перекручення ніжки міоматозного вузла, спайок з тазовою очеревиною, а також при запальних процесах придатків матки або залишкових явищах запалення тазової очеревини біль може стати домінуючим симптомом.

Міома матки часто поєднується з іншими захворюваннями: пухлинами і кістами яєчників, ендометріозом, запаленням придатків матки.

Діагностика міоми матки, як правило, нескладна і проводиться на підставі бімануального дослідження. Пальпуються щільні пухлини, іноді з множинними вузлами, з гладкою зовнішньою поверхнею, частіше рухомі. Іноді рухливість пухлині обмежена із-за її величини. Анамнестичні дані, характер кровотечі і болів допомагають встановити діагноз. При підозрі на підслизисту міому матки обов'язкове проведення гістеросальпінгографії або гістероскопії. Зондування в деяких випадках також може дати інформацію про наявність підслизистого вузла, але якщо вузол заповнює всю порожнину, то його можна прийняти за стінку матки. Ця помилка досить типова. У таких випадках найбільш інформативна гістерографія. Іноді такий вузол виявляється при ультразвуковому дослідженні.

Діагностика. Діагностика міоми матки, як правило, нескладна і проводиться на підставі бімануального дослідження. Пальпуються щільні пухлини, іноді з множинними вузлами, з гладкою зовнішньою поверхнею, частіше рухомі. Іноді рухливість пухлині обмежена із-за її величини. Анамнестичні дані, характер кровотечі і болю допомагають встановити діагноз. При підозрі на підслизисту міому матки обов'язкове проведення гістеросальпінгографії або гістероскопії. Зондування в деяких випадках також може дати інформацію про наявність підслизистого вузла, але якщо вузол заповнює всю порожнину, то його можна прийняти за стінку матки. Ця помилка досить типова. У таких випадках найбільш інформативна гістерографія. Іноді такий вузол виявляється при ультразвуковому дослідженні.

Диференціальна діагностика. Міому матки слід диференціювати від раку або саркоми тіла матки, з доброякісною або злоякісною пухлиною, витікаючою з яєчника, із запальними пухлиноподібними утвореннями придатків матки, з вагітністю.

За наявності тривалих кров'яних виділень доводиться розрізняти міому і рак тіла матки. Слід мати на увазі, що ці захворювання можуть поєднуватися. Проведення додаткових досліджень (гістеросальпінгографія, гістероскопія) і діагностичне вискоблювання дозволяють уточнити діагноз.

Доброякісні пухлини яєчників - кулясті або овальні утворення тугоеластичної консистенції, як правило, чітко пальпуються окремо від матки. Якщо важко визначити, звідки виходить пухлина, то шийку матки за допомогою кульових щипців зміщують донизу: пухлина, яка виходить з матки, зміщується разом з нею.

У таких випадках ефективні ультразвукове дослідження, рентгенографія органів малого тазу в умовах пнєвмоперитонеума, ендоскопічне дослідження.

Підочеревинний міоматозний вузол на ніжці легко прийняти за пухлину яєчника. У тому і іншому випадку показана операція.

Важко диференціювати міому матки від доброякісних пухлин яєчників за наявності спаєчного процесу або при раку яєчника, коли пухлини спаяні в єдиний конгломерат. В деяких випадках такий конгломерат дуже нагадує міому матки. При неможливості уточнити діагноз показаний пробний череворозтин.

При невеликих підслизистих міомах матки нерідко проводять гормонотерапію, вважаючи, що кровотеча пов'язана з дисфункцією яєчників. Перед призначенням гормонотерапії необхідно уточнити діагноз шляхом додаткових досліджень.

Краще всього провести гістероскопію або гістеросальпінгографію з водорозчинними контрастними речовинами. Якщо такої можливості немає, то рекомендується зондування, яке іноді дозволяє діагностувати підслизистий міоматозний вузол. У цих випадках показана операція. У випадках, коли стінки матки рівні, виконують діагностичні вискоблювання. При дисфункціональних кровотечах ця процедура є не тільки діагностичною, але і терапевтичною. Кровотеча, як правило, припиняється. При підозрі на рак тіла матки (крошковидний соскоб) слід ретельно перевірити трубні кути і провести вискоблювання особливо обережно, оскільки при проростанні пухлини в товщу міометрія легко перфорувати матку.

Ультразвукове дослідження також дозволяє у ряді випадків уточнити діагноз, оскільки є ехографічні ознаки різних патологічних станів ендометрія.

Міому матки доводиться диференціювати від вагітності, при якій матка м'ягкуватої консистенції. Слід звертати увагу на достовірні і вірогідні ознаки вагітності. При необхідності проводять імунологічні і біологічні реакції на вагітність, ультразвукове дослідження.

Діагноз "міома матки" в постменопаузі слід встановлювати обережно. Треба шукати причину збільшення розмірів матки. Зростання міоми матки в постменопаузі пов'язане або з патологією яєчників, або із злоякісним процесом ендометрія. Можливе зарощування каналу. У цих хворих проведення зондування цервикального каналу легко дозволяє встановити діагноз, оскільки при розділенні зрощення в каналі шийки матки з порожнини матки нерідко у великій кількості з'являються гноєвидні виділення. При гістологічному дослідженні мас, що виділилися, і соскоба виявляється саркома матки або рак ендометрія.

Хірургічне лікування. При лікуванні хворих міомою матки виникає ряд питань. Перш за все необхідно вирішити повним або частковим повинне бути видалення матки, яєчників, маткових труб, а крім того, яким доступом проводити операцію - абдомінальним або вагінальним. Об'єм операції залежить від віку жінки, її загального стану, ступеня анемізації, супутніх захворювань, розташування і величини міоматозних вузлів.

Хворим з міомою матки проводять радикальні і консервативні операції. До кожного з цих методів є свідчення і протипоказання.

Повне видалення матки мотивується високою частотою супутніх захворювань матки: гіперпластичні процеси ендометрія, патологічні зміни шийки матки, злоякісні процеси в ендометрії, виникнення саркоматозного зростання в миоматозном вузлі. Ці зміни частіше виникають жінок старшого віку.

Слід оцінити також можливість проведення операції черевостінним або вагінальним шляхом. Це залежить від ряду чинників: розмір пухлини, необхідність проведення ревізії черевної порожнини, виражене ожиріння передньої черевної стінки, необхідність проводити додаткове втручання на яєчниках і ін. Нерідко виникає питання, як під час операції при міомі матки поступити з яєчниками. В кожному випадку він вирішується індивідуально.

При консервативній міомектомії у молодих жінок, якщо є кістозні зміни яєчників, показана їх клиновидна резекція, якщо ж супутня пухлина яєчника - видалення пухлини. У післяменопаузі за наявності патологічних змін яєчників їх слід видалити.

Проводячи консервативно-пластичну операцію на матці, маткові труби слід зберігати. У разі потреби пластичну операцію виконують і на матковій трубі для відновлення її прохідності одночасно з консервативною міомектомією.

При надпіхвовій ампутації матки або її экстирпации питання про залишення або видалення маткових труб вирішується індивідуально в кожному випадку. Якщо міома матки супроводжується запальним процесом в малому тазі, що буває досить часто, то маткові труби слід видалити, оскільки вони можуть бути джерелом інфекції в післяопераційному періоді. По тим же міркуваннях необхідно видаляти маткові труби при некротичних змінах і гнійному розплавленні вузлів міоми матки. Встановлено, що інфекція розповсюджується в основному з нижче розташованих відділів статевого тракту і через матку проникає в маткові труби, тому вони нерідко можуть бути інфіковані.

Якщо має місце неускладнена міома матки, але маткові труби натягнуті на вузлах пухлини, то зберігати їх також не слідує. Маткові труби видаляють і за наявності запальних змін в них, оскільки в післяопераційному періоді може виникнути піосальпінкс, у зв'язку з чим надалі буде потрібно релапаротомія.

У решті всіх випадків маткові труби потрібно зберігати, оскільки їх видалення в якійсь мірі порушує іннервацію і кровопостачання яєчників і приводить до швидшого згасання їх функції. Питання про видалення або залишення маткових труб необхідно вирішувати, зважуючи всі доводи за і проти цього додаткового втручання.

Операції з приводу міоми матки проводять в екстреному і плановому порядку. Екстрені свідчення виникають при кровотечі, пов'язаній з небезпекою для життя хворого, перекруті ніжки міоматозного вузла, некрозі або нагноєнні міоматозного вузла. У всіх цих випадках показана термінова операція. Протипоказанням до операції є тільки атональний стан хворого.

При рішенні питання про об'єм операції, тобто ампутації матки або экстирпации її, слід керуватися станом шийки матки. Якщо патологічних змін не виявлено, то проводять надпіхвову ампутацію матки. Незмінену шийку матки видаляти не слід. Це підтверджується поряд спостережень. Обстеження хворих у віддалені терміни показує, що після надпіхвової ампутації патологічні зміни шийки матки виявляються саме у тих жінок, у яких до моменту операції вже мали місце ті або інші її зміни.

Показаннями до операції є:

Рясні тривалі менструації або ациклічні кровотечі, що приводять до анемізації хворої. Уточнення стану ендометрія обов'язкове, оскільки нерідкі випадки поєднання міоми матки і раку ендометрія.

Великі розміри пухлини (понад 15 нед вагітності) навіть у відсутність скарг. Пухлини такого розміру порушують анатомічні взаємини в малому тазі і в черевній порожнині, часто приводять до порушення функції нирок.

Розмір пухлини, відповідний вагітності терміном 12-13 пед за наявності симптомів сдавлена сусідніх органів (прискорене сечовипускання, порушення акту дефекації). У цих випадках нерідко при дослідженні сечовивідної системи визначаються порушення пасажу сечі, гідронефроз і гідроуретер.

Зростання пухлини. Проте слід враховувати, що перед менструацією за рахунок кровонаповнення матки пухлина може декілька збільшуватися. Не слід поспішати провести операцію, якщо збільшення матки відповідає 8-10 нед вагітності. У таких випадках, якщо немає кровотечі, треба спробувати провести консервативне лікування хворим, а потім диспансерне спостереження. Якщо ж відмічено зростання пухлини до розмірів вагітності 12-13 нед, то показано оперативне лікування.

Підочеревинний вузол на ніжці. Такий вузол підлягає видаленню, оскільки з'являється небезпека перекрута його ніжки, що може викликати необхідність термінового оперативного втручання. У цих випадках розвивається типова картина гострого живота, що пов'язане з порушенням живлення пухлини. У ній виникають набряк, крововилив, потім некроз і нагноєння. При вагінальному дослідженні окремо від матки пальпується пухлина, різко хвороблива при пальпації. Як правило, це приймають за оваріальне утворення. У цих випадках діагностична помилка не має принципового значення, оскільки у зв'язку з гострими явищами хвора все одно потребує операції.

Некроз міоматозного вузла. Некротичні зміни обумовлені порушенням живлення пухлини. При асептичному некрозі інфекція може приєднатися гематогенним або лімфогенним шляхом. В деяких випадках інфікування походить з кишечника, найчастіше з апендикса. Унаслідок некрозу тканини розплавляються, а іноді виникають порожнини, наповнені рідким або напіврідким вмістом. Може утворитися кіста матки. При некрозі пухлини створюється враження її швидкого зростання. Рідко виникає так званий сухий некроз з подальшим відкладенням солей в тканину пухлини. Розвивається кальцифікована міома матки, що володіє дерев'янистою щільністю і добре видима па оглядовому рентгенівському знімку черевної порожнини. Ці хворі не потребують операції.

Некроз міоми матки супроводжується, як правило, гострими болями, напругою передньої черевної стінки, підвищенням температури тіла і лейкоцитозом. Найчастіше некрозу підвергаються підслизисті вузли міоми. Інтерстиціальні і підчеревні вузли нерідко некротизуються під час вагітності, в післяродовому або післяабортному періоді. У цих випадках діагностика не представляє труднощів. При вагінальному дослідженні визначається декілька міоматозних вузлів, один з яких різко хворобливий при пальпації. Хворі мають потребу і терміновому оперативному лікуванні. Зволікання з операцією може привести до нагноєння некротично змінених вузла, прориву його вмісту в черевну порожнину і розвитку розлитого перитоніту.

7. Підслизиста міома матки. Такі міоми викликають рясні кровотечі, що приводять до різької анемізації хворої. Нерідко при цьому матка не досягає великих розмірів, а в деяких випадках лише злегка збільшена. Ці хворі потребують термінового оперативного лікування.