Оптимізація ведення пологів у жінок із клінічно вузьким тазом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П. Л. ШУПИКА

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Оптимізація ведення пологів у жінок із клінічно вузьким тазом

14. 01. 01 - акушерство та гінекологія

СУЛІМА ГАННА МИКОЛАЇВНА

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті імені С. І. Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Баскаков Петро Миколайович,

Кримський державний медичний університет імені С. І. ГеоргієвськогоМОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор

Гнатко Олена Петрівна,

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У проблемі зниження материнської та перинатальної патології особливе значення мають питання, пов'язані з профілактикою і ранньою діагностикою ускладнень під час вагітності та пологів. Особливу увагу серед різних станів ризику для матері й новонародженого приділяють клінічно вузькому тазу, оскільки найбільший відсоток перинатальної смертності і тяжкого материнського травматизму спостерігається саме у разі цієї патології.

За даними різних авторів клінічно вузький таз зустрічається у 0,5-1,7% випадків усіх пологів (В. В. Ковалев и соавт., 2002; Т. К. Пучко, 2003). Частота клінічно вузького таза залишається такою ж, як і у попередні роки, що можна з одного боку пояснити зниженням числа жінок із анатомічно вузьким тазом (2-4%), а з іншого - збільшенням кількості пологів великим плодом - 13% (Е. А. Чернуха и соавт., 2005).

Роботами Калганової Р. І. (1965) було доведено, що звуження таза саме по собі не передбачає результату пологів, і таз матері можна оцінювати тільки у сукупності з розмірами плода, характером пологової діяльності, особливостями механізму пологів. І якщо діагностику та клініку функціонально вузького таза вивчено достатньо, то питання прогнозування й тактики ведення залишаються актуальними і потребують подальшого розроблення. Сучасні наукові праці з даної тематики в Україні майже відсутні.

В останні роки вітчизняними і закордонними дослідниками за допомогою ехографії було досягнуто значних успіхів у впровадженні в акушерську практику нових діагностичних методів, заснованих на сучасних наукових досягненнях. Провідна роль серед цих методів належить ультразвуковому дослідженню у зв'язку з його високою інформативністю, неінвазивністю, доступністю і відносною простотою проведення (С. Б. Куринов и соавт., 2001; И. А. Озерская и соавт., 2001). Але незважаючи на широке використання ультразвукових методів дослідження в акушерстві, вони майже не використовуються з метою прогнозування і ранньої діагностики клінічно вузького таза, що і стало підставою для проведення цього наукового дослідження.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гiнекологiї та перинатології Кримського державного медичного університету ім. С. I. Георгiєвськ-ого “Прогнозування, профілактика та лікування патології репродуктивної системи жінки” (№ державної реєстрації 0102U006916, Шифр 02/11).

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти перинатальної патології у жінок із факторами ризику клiнiчно вузького таза на підставі розроблення методики оптимiзацiї прогностичних і діагностичних заходів із використанням ультразвукової пельвіометрії під час вагітності та пологів.

Для реалiзацiї поставленої мети було визначено такі задачі:

1. Визначити частоту клінічно вузького таза в умовах типового пологового будинку на підставі результатів визначення діагностичних ознак клінічної невідповідності.

2. З'ясувати види та частоту основних факторів ризику клінічно вузького таза.

3. Встановити частоту материнської патології у жінок із клінічно вузьким тазом.

4. Встановити частоту перинатальної патології у жінок із клінічно вузьким тазом.

5. Розробити, впровадити та оцінити ефективність практичних рекомендацій щодо зниження частоти перинатальної патології у жінок із клінічно вузьким тазом на підставі діагностичних ознак ультразвукової пельвіометрії під час вагітності та у пологах.

Об'єкт дослідження - перинатальнi наслідки у жінок із клiнiчно вузьким тазом.

Предмет дослідження - перебіг пологів у жінок із факторами ризику клiнiчно вузького таза.

Методи дослідження - клінічні, ехографічні, електрофізичні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше визначено частоту клінічно вузького таза в умовах типового пологового будинку та основні діагностичні ознаки клінічної невідповідності. Уперше запропоновано нові антропометричні маркери вузького таза: лобково-остистий розмір, лобково-гребінцевий розмір, лобково-крижовий розмір, ширина лобка та окружність таза.

Уперше проведено аналіз інформативних можливостей ультразвукової пельвіометрії у прогнозуванні та діагностиці клінічно вузького таза у жінок із факторами ризику клінічно вузького таза. Розроблено математичні значення прогностичних пельвіокраніальних індексів під час вагітності та у пологах і доведено їх високу інформативність у прогнозуванні та діагностиці клінічної невідповідності, що дозволило науково обґрунтувати комплекс діагностичних заходів, спрямованих на зниження частоти материнської і перинатальної патології у жінок із клiнiчно вузьким тазом.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено високу інформативність ультразвукової пельвіометрії у прогнозуванні та діагностиці клінічної невідповідності у пологах. Запропоновано високоефективні критерії ранньої діагностики клінічно вузького таза на підставі математичних значень прогностичних пельвіокраніальних індексів під час вагітності та у пологах. Опрацьовано і впроваджено у клінічну практику оцінну шкалу факторів ризику розвитку клінічно вузького таза з метою підвищення ефективності виявлення вагітних жінок із наведеними факторами ризику.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології у жінок із клінічно вузьким тазом на підставі застосування методики оптимiзацiї прогностичних і діагностичних заходів із використанням ультразвукової пельвіометрії під час вагітності та у пологах.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2005 по 2007 рр. Автором проведено клінічне та функціональне обстеження 150 жінок із клінічно вузьким тазом. Самостійно зібрано та підготовлено клінічний матеріал. Дослідження виконано безпосередньо автором. Автором розроблено практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології у жінок із клінічно вузьким тазом. Статистичне оброблення отриманих даних виконано безпосередньо автором. Матеріали дисертації викладено у наукових працях, а також у тій частині актів впровадження, що стосуються науково-практичної новизни.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи було викладено та обговорено на науковому симпозіумі “Ультразвукова діагностика в акушерстві та гінекології” (Київ, квітень 2007); на 79-й міжвузівській науково-практичній конференції студентів і молодих вчених Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського (Сімфероп-оль, квітень 2007); на міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии” (Судак, травень 2007) та на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України (травень, 2007).

Публiкацiї. За темою кандидатської дисертації опубліковано 7 наукових робіт, 5 з яких у журналах та збірниках, затверджених ВАК України, видано 1 деклараційний патент України на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 121 сторінці машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який містить 261 джерело, з них 70 вітчизняних та російськомовних, а також 191 зарубіжне джерело. Роботу ілюстровано 31 таблицею та 18 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і задач було обстежено 150 пацієнток, розподілених на такі групи: I група (основна) - 50 жінок із високими факторами ризику клінічно вузького таза, яким застосовували запропоновану нами прогностичну методику; II група (порівняння) - 50 жінок із високими факторами ризику клінічно вузького таза, яким застосовували загальноприйняті діагностичні заходи згідно з протоколом “Клінічно вузький таз” наказу № 782 МОЗ України; III група - 50 жінок, прооперованих шляхом кесаревого розтину з приводу клінічно вузького таза, для визначення основних факторів ризику клінічної невідповідності у пологах.

Діагноз клінічно вузького таза встановлювали за загальноприйнятим симптомокомплексом згідно з останніми рекомендаціями літератури (Т. К. Пучко, 2003; Е. А. Чернуха и соавт., 2005) на підставі клінічних та ехографічних ознак. До клінічних відносили наявність особливостей вставлення голівки плода, механізму пологів, властивих тій чи іншій формі таза, характеру пологової діяльності, виразності конфігурації голівки плода, виразності ознаки Вастена та ін. До ехографічних - наявність екзостозів, низьке розміщення міоматозних вузлів, тазове розміщення нирки, що блокує вхід до малого таза, пухлини органів малого таза, вроджені вади розвитку плода (гідроцефалія, водянка), різноманітні пухлини плода та ін.

Відмінними особливостями запропонованої нами методики є застосування під час діагностування клінічно вузького таза ультразвукової пельвіометрії у поєднанні з ультразвуковою біометрією плода з обчисленням пельвіокраніального індексу (ПКІ) і зовнішньої клінічної пельвіометрії за розробленими нами методиками.

З метою клінічної оцінки розмірів кісткового таза проводили зовнішню клінічну пельвіометрію, що містить в собі:

§ вимірювання загальноприйнятих в акушерстві й антропології лінійних розмірів таза: d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, c. externa, прямої та поперечної діагоналей попереково-крижового ромба, прямого і поперечного розмірів виходу малого таза;

§ вимірювання додаткових лінійних розмірів таза: лобково-остистого розміру (відстань від середини верхнього краю симфіза до передньо-верхньої ості), лобково-гребінцевого розміру (відстань від середини верхнього краю симфіза до найбільш виступної точки гребеня здухвинної кістки), висоти симфіза, ширини лобка (відстань між паховими складками по верхньому краю симфіза), лобково-крижового розміру (відстань між серединою верхнього краю симфіза та остистим відростком III крижового хребця), окружності таза (сантиметрову стрічку підводять під крижі з боків, вона проходить між вертлюгами та гребенями здухвинної кістки).

Ехографічні дослідження було виконано на ультразвуковому апараті “SonoSite 180” (США) з використанням конвексного датчика С60/5-2 з частотою 3,5 МГц.

Ультразвукова пельвіометрія (УЗП) проводилась у 38 - 40 тижнів вагітності та під час пологів у горизонтальному положенні вагітної на спині. Антенатальна УЗП містила в собі вимір істинної кон'югати (ІК) трансабдомінальним методом (Бакулева Л. П. и соавт., 1983) і ширини хрящової частини лобкового зчленування (И. А. Озерская и соавт., 2001). Далі проводили ультразвукову фетометрію з вимірюванням біпарієтального розміру (БПР) голівки плода, середнього діаметру живота з наступним вираховуванням передбачуваної маси плода за спеціальною картою-вимірником (M. Shephard et al., 1982). Потім визначали пельвіокраніальний індекс (ПКІ) за формулою 1:

ПКІ = БПР: ІК, (1)

де БПР - біпарієтальний розмір голівки,

ІК - істинна кон'югата.

За значенням антенатального ПКІ₁ прогнозували розвиток клінічної невідповідності під час пологів і намічали попередній план ведення пологів.

Інтранатальна УЗП складалася з двох етапів. На першому етапі (початок активної фази першого періоду пологів, відкриття шийки матки 3-4 см) за допомогою ультразвукового дослідження уточнювався характер вставлення голівки плода, її конфігурабельність із вимірюванням БПР, потім обчислювався ПКІ₂ і намічався подальший план ведення пологів. При виявленні аномалій вставлення або грубої диспропорції між голівкою плода і тазом матері питання про операцію кесаревого розтину вирішувалося вже на цьому етапі. На другому етапі (кінець активної фази першого періоду пологів, відкриття шийки матки 7-8 см), крім діагностики характеру вставлення голівки плода, знову вимірювався БПР із урахуванням ступеня конфігурабельності голівки і обчислювався ПКІ₃ та оцінювалися дані кардіотокографії. Показаннями до перегляду консервативного плану ведення пологів на даному етапі були: відсутність конфігурабельності голівки плода, ультразвукова реєстрація симптому Вастена, поява ознак вторинної слабкості пологової діяльності, регулярна реєстрація ранніх децелерацій, що свідчать про наростаючу внутрішньочерепну гіпертензію плода.

Для оцінки стану плода під час вагітності застосовували автоматизований антенатальний кардіомонітор “The Dopplex Assist Range Fetal-RL Module” (Великобританія). Під час пологів із метою визначення стану плода і маткової активності проводили безперервну реєстрацію КТГ за допомогою універсального кардіомонітору “Fetalcare FC 700” (Корея). Трактування отриманих даних проводили відповідно до шкали оцінки реактивності серцево-судинної системи плода (И. С. Сидорова, 2000). Оцінка антенатальної КТГ проводилася також за допомогою стандартної комп'ютерної програми за формулою В. М. Демидова (1994).

Під час пологів проводили функціональну оцінку таза відповідно до класифікації Р. І. Калганової (1965).

Клінічну оцінку стану новонароджених проводили за шкалою Апгар через одну і п'ять хвилин після народження разом з неонатологом (Г. М. Савельева и соавт., 2000). Особливу увагу звертали на форму голівки новонародженого, виразність конфігурації кісток черепа, локалізацію і величину пологової пухлини, стан швів і тім'ячок, наявність травматичних ушкоджень. У ранньому неонатальному періоді разом з неонатологами досліджувався фізичний стан новонародженого, його неврологічний статус, особливості ранньої адаптації (В. Н. Серов, 1997).

Статистичне оброблення матеріалів дослідження проводили з використанням рекомендацій О. П. Мінцера та співавт. (2003). Достовірність відмінності пар середніх обчислювали за допомогою критерію Фішера-Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення. Як свідчать отримані нами результати, середній вік пацієнток основної групи становив 23,9 ± 1,3 років, а у групах порівняння і контрольній цей показник був дещо вищим, але не відрізнявся статистично між групами - 26,1 ± 1,3 років. Такі розходження можна пояснити особливостями репродуктивного анамнезу, якому приділяється особлива увага в літературі останніх років (Н. А. Гаряева и соавт., 1997; В. В. Ковалев и соавт., 2002).

За даними літератури у популяційній групі вагітних жінок у наш час середня довжина тіла у 161,3 см є розмежувальною величиною між низько- і високорослими (Т. К. Пучко, 2003). Отримані нами дані свідчать, що середній зріст жінок із анатомічно нормальним тазом становив 164,9 ± 1,3 см, а середній зріст жінок із анатомічними змінами таза виявився достовірно нижчим 160,0 ± 1,5 см, ніж у жінок із анатомічно нормальним тазом.

Відомо, що порушення менструального циклу як результат порушених гормональних взаємозв'язків в організмі впливають на становлення генеративної функції, розвиток матки та її рецепторного апарату, формування кісткового таза (Е. А. Чернуха и соавт., 2005).

Згідно з отриманими даними, середній вік настання менархе в обстежених жінок становив 13,3 ± 0,4 років і не відрізнявся по групах. Однак у I і III групах у третини пацієнток (34,0% і 32,0% відповідно) відзначено раннє менархе (?12 років). У кожної п'ятої (19,3 ± 1,1%) пацієнтки мало місце пізнє настання менархе (?15 років).

Під час вивчення репродуктивного анамнезу звернув на себе увагу високий рівень артифіційних абортів (I група - 22,0%, II - 28,0% і III - 34,0%) і мимовільних ранніх абортів (I і II групи по 8,0% і III - 22,0% відповідно).

Разом із вищеописаними особливостями щодо розвитку клінічної невідповідності у пологах істотне значення мають дані про перебіг і результат попередніх пологів у повторнороділь. Результати проведених досліджень свідчать про високий рівень патологічних пологів у обстеженого контингенту жінок (в усіх групах по 10,0%), який, можливо, пов'язаний з недіагностованою клінічною невідповідністю у цих пацієнток під час попередніх пологів. Всього до цієї вагітності в обстежених повторнороділь народилося 42 дитини. У перинатальному періоді загинуло 3 дітей, що становило 71,4‰. Звертає на себе увагу і високий відсоток інвалідизації дітей. Так, 4 (10,3%) з 39 дітей, що залишилися живими, мають захворювання, які є наслідком пологової травми (ДЦП, гідроцефалія тощо), що, очевидно, стало наслідком нераціонального ведення пологів. Таким чином, із 42 дітей, народжених раніше жінками із високим ризиком клінічної невідповідності, живими і здоровими є лише 34, що становить 81,0%.

Крім репродуктивного анамнезу, істотну роль у клінічному перебігу вагітності та пологів відіграє фонова генітальна й екстрагенітальна патологія. Так, у структурі гінекологічної захворюваності в основних групах можна виділити наявність патологічних змін шийки матки (I група - 26,0%, II - 34,0%, III - 32,0%), хронічних запальних захворювань статевих органів (I група - 16,0%, II - 18,0%, III - 20,0%), порушень менструального циклу (I і II групах - 8,0%, III - 12,0% відповідно). Серед різноманітних варіантів соматичної захворюваності частіше мали місце захворювання ендокринних залоз (I група - 20,0%, II - 22,0%, III - 36,0%), патологія сечовивідної системи (I група - 20,0%, II - 18,0%, III - 24,0%) і серцево-судинні захворювання (I група - 12,0%, II - 18,0%, III - 26,0% відповідно). Серед перенесених захворювань інфекційного та запального характеру найпоширенішими дитячими інфекційними захворюваннями були вітряна віспа (I група - 52,0%, II - 50,0%, III - 44,0%), кір (I і II групах - 12,0%, III - 18,0%), краснуха (в усіх групах - 14,0%) та епідемічний паротит (I і II групах - 4,0%, III - 8,0% відповідно).

Результати проведених досліджень свідчать, що при аналізі преморбідного фону в обстежених жінок зустрічалися фактори ризику, що вподальшому могли негативно вплинути на клінічний перебіг вагітності та пологів. Зіставляючи анамнестичні дані проведеної клінічної характеристики в обстежених жінок, варто виділити відсутність достовірних розходжень, що вказує на дотримання принципу рандомізації.

Аналізуючи основні особливості клінічного перебігу вагітності, необхідно відзначити, що неускладнений перебіг вагітності мав місце лише у 36,0% обстежених жінок із клінічно вузьким тазом. Серед ускладнень I половини вагітності слід зазначити високу частоту загрози переривання вагітності (I група - 18,0%, II - 26,0% і III - 34,0%) і раннього токсикозу (I і III групи по 26,0%, і II - 20,0% відповідно). Після 20 тижнів вагітності основним ускладненням у жінок із клінічно вузьким тазом була анемія (I група - 34,0%, II - 30,0% і III - 36,0%). Досить часто діагностувалася загроза переривання вагітності (у середньому 30,0% по всіх групах). Крім того, різноманітні форми гестозів зустрічалися майже у половини із обстежених жінок (від 22,0% до 26,0% у досліджуваних групах). Звертає на себе увагу висока частота плацентарної недостатності (18,0-20,0%).

Отже, оцінка особливостей настання та характеру порушень менструальної функції, структури гінекологічних й екстрагенітальних захворювань, генеративної функції та особливостей перебігу даної вагітності дозволяє нам зробити висновок, що у більшості жінок мали місце несприятливий вплив гормональних порушень та інфекційних факторів у пубертатному періоді, що, можливо, стало причиною великої кількості ускладнень під час даної вагітності.

Проведений аналіз даних річних звітів відділення ведення пологів у жінок високого ризику республіканського клінічного пологового будинку № 2 міста Сімферополя за період з 2001 по 2006 рік включно показав, що частота клінічно вузького таза практично не змінилася та коливається від 0,99 до 1,8% і в основному стабілізується на рівні 1,17%. Значні зміни відбулися у частоті клінічно вузького таза як показання до кесаревого розтину. Це пов'язано з тим, що незважаючи на поліпшення якості діагностики вузького таза, в останні роки збільшилася середня маса немовлят і кількість великих дітей. Порівнюючи результати власних досліджень з другими авторами (Ковалев В. В. и соавт., 2002; Чернуха Е. А. и соавт., 2005), можна відзначити, що за нашими даними частота клінічно вузького таза в 1,5 рази нижча. Так, за даними Сидорової І. С. і Ботвіна М. О. (1989), вона становить 1,3 - 1,7% за останні 20 років. Ми це пояснюємо впровадженням у практику відділення запропонованої методики ведення пологів із використанням ультразвукової пельвіометрії під час вагітності та пологів у жінок з факторами ризику клінічно вузького таза.

Частота кесаревого розтину з приводу клінічної невідповідності між розмірами таза та голівкою плода, за нашими даними, поступово знижується із 12,9% до 5,7% в структурі показань до кесаревого розтину. Ми це пов'язуємо як із удосконаленням діагностики клінічно вузького таза та методів прогнозування пологів при різних його формах, так і зі зміною структури вузького таза у наш час.

Слід зазначити, що у теперішній час під час виявлення ознак клінічно вузького таза переважним методом розродження є кесарів розтин.

Ми вважали доцільним докладно проаналізувати 50 випадків абсолютної клінічної невідповідності у жінок III групи з метою визначення основних факторів ризику клінічно вузького таза. Слід зазначити, що в усіх роділь були симптоми як II, так і III ступеня невідповідності, тому чітко їх розмежувати не вдалося.

Зовнішню пельвіометрію за загальноприйнятою методикою було проведено в усіх жінок III групи. У 78,0% з них діагностовано анатомічно нормальний таз, у 22,0% анатомічно вузький таз.

В усіх обстежених жінок III групи плід перебував у головному передлежанні. У 14,3% першороділь до початку пологів голівка перебувала високо над входом малого таза, у 85,7% була притиснутою до входу таза. Високе стояння голівки спостерігалося не тільки у жінок з анатомічно вузьким тазом, але й при нормальних його розмірах. У 7,1% першороділь із нормальними розмірами таза до початку пологів голівка розташовувалася високо над входом малого таза і 92,9% була притиснутою до входу таза.

Відсутність вставлення голівки у першороділь до початку пологів хоча і є однією з особливостей пологів у разі клінічно вузького таза, але її варто розглядати як фактор, що попереджає про можливе виникнення у пологах функціональної неповноцінності (Р. И. Калганова, 1965; Т. К. Пучко, 2003).

Проведений аналіз показав, що найбільш частими причинами виникнення невідповідності між тазом матері та голівкою плода є великі розміри плода - 48,0%, анатомічне звуження таза - 22,0%, несприятливі передлежання і вставлення голівки плода: асинклітичне вставлення - 18,0%, задній вид потиличного передлежання - 16,0%, високе пряме стояння стрілоподібного шва - 14,0%, лобне - 10,0%, передньоголовне - 6,0%. Як видно, анатомічний фактор не завжди є основною причиною невідповідності між розмірами голівки плода і тазом матері.

Високу частоту клінічно вузького таза відзначено у разі переношування вагітності (10,0%), що пояснюється великими розмірами плода, особливо його голівки, і відсутністю достатньої конфігурації голівки внаслідок надмірної щільності кісток.

Діагноз абсолютної клінічної невідповідності в III групі у I періоді пологів було встановлено у 32,0% роділь, у II періоді - 68,0%. При цьому у випадках, коли діагноз було встановлено у I періоді пологів, розкриття шийки матки до 5 см мало місце у 10,0%, 5-6 см - у 2,0%, 6-7 см - у 4,0%, 7-8 см - 10,0% і 8-9 см - у 6,0%.

Перебіг пологів у разі клінічно вузького таза як у першороділь, так і у повторнороділь ускладнився несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод у 50,0% та 16,0% спостережень відповідно.

Характер пологової діяльності є одним із важливих факторів, що визначає результат пологів при клінічно вузькому тазі, оскільки для проходження голівки через пологові шляхи навіть за невеликих ступенів невідповідності, крім достатньої конфігурації голівки і сприятливого механізму пологів, необхідна енергійна скорочувальна діяльність матки (Y. W. Cheng et al., 2004; Е. А. Чернуха и соавт., 2005).

Аномалії пологової діяльності спостерігалися у 24,0% першороділь, у 4,0% повторнороділь із клінічно вузьким тазом. Серед аномалій пологової діяльності превалює вторинна слабкість пологової діяльності - 12,0%, рідше первинна слабкість пологової діяльності - 6,0% і бурхлива пологова діяльність - 6,0%, рідше дискоординована пологова діяльність - 4,0%.

Аналіз історій пологів показав, що не всі ознаки зустрічалися з однаковою частотою. Найчастішими були такі ознаки клінічної невідповідності, як наявність особливостей вставлення голівки і механізму пологів (64,0%), відсутність просування голівки у разі повного відкриття шийки матки (68,0%), виражена пологова пухлина (52,0%) і виражена конфігурація голівки (40,0%), потуги при голівці, що високо стоїть (38,0%), дистрес плода (30,0%), звисання (20,0%) і набряк шийки матки (14,0%). Ознака Вастена була “позитивною” лише у 30,0% випадків.

Дистрес плода у пологах діагностували у 30,0% випадках, у 18,0% першороділь та у 12,0% повторнороділь із клінічно вузьким тазом.

Однією з діагностичних ознак клінічної невідповідності у пологах є неправильні передлежання і вставлення голівки плода. Отримані дані свідчать, що найчастіше діагностовано задній вид потиличного передлежання (16,0%), задньотім'яне вставлення (10,0%) і лобне вставлення (10,0%).

Усіх роділь з абсолютною клінічною невідповідністю було прооперовано шляхом екстреної операції кесаревого розтину. Середня тривалість пологів до операції у першороділь становила 11 год 16 хв (від 39 хв до 20 год 40 хв), у повторнороділь - 9 год 17 хв (від 2 год 05 хв до 16 год 15 хв). Середня тривалість безводного проміжку відповідно дорівнювала 10 год 05 хв (від 45 хв до 20 год 50 хв) і 6 год 04 хв (від 1 год 10 хв до 12 год 30 хв). Середній час від встановлення діагнозу клінічно вузький таз до початку операції становив 29 хв (від 10 хв до 2 год 15 хв). Крововтрата під час операції становила у середньому 791,0 ± 57,6 мл. У шести жінок (12,0%) крововтрата під час кесаревого розтину становила 1000,0 мл і більше.

Враховуючи у більшості аналізованих випадків (68,0%) проведення кесаревого розтину у разі повного відкриття шийки матки і при низько розташованій голівці, у 52,0% роділь під час операції було виявлене різке стоншення нижнього сегмента матки. Підвищену кровоточивість, що потребувала додаткового хірургічного гемостазу, відзначено у 30,0% випадків, введення свіжозамороженої плазми - у 12,0% випадків. Продовження розрізу на матці убік було у 10,0% жінок. Утруднене народження плода було у 14,0% випадків. У 2,0% випадків мала місце гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді.

Найбільш ускладнений перебіг післяопераційного періоду спостерігався у разі застосування кесаревого розтину у кінці періоду розкриття шийки матки, а тим більше у періоді вигнання плода. Причиною настільки високих показників ускладнень є те, що клінічні методи діагностики дозволяють виявити функціонально вузький таз тільки наприкінці I або початку II періоду пологів, тобто діагностика найчастіше виявляється запізнілою.

Особливий інтерес викликає аналіз маси тіла дітей під час народження, оскільки відомо, що однією з основних причин виникнення клінічної невідповідності у пологах є крупний плід. Дві третини немовлят мали масу понад 3500,0 г, кожна друга дитина - 4000,0 г і більше, в одному випадку мав місце гігантський плід із масою тіла понад 5000,0 г. При анатомічно нормальному тазі великі розміри плода відіграють провідну роль у розвитку клінічно вузького таза. Так, у разі нормальних розмірів малого таза маса плода 4000,0 г і більше мала місце у 53,9% випадків проти 36,4% у разі анатомічно вузького таза.

Становить інтерес стан дітей, народжених у жінок із абсолютною клінічною невідповідністю у пологах. За нашими даними у задовільному стані при клінічно вузькому тазі при екстреному кесаревому розтині народилося 38,0% дітей. У стані асфіксії легкого ступеня - 46,0%, середнього ступеня - 6,0%, тяжкого ступеня - 10,0%. Високий відсоток дітей, народжених в асфіксії тяжкого і середнього ступеня тяжкості, свідчить про тривалий дистрес плода під час пологів і запізнілому рішенні про екстрений кесарів розтин.

Аналіз патології новонароджених III групи показав, що народилися здоровими або такими, що не мали патології безпосередньо або побічно пов'язаної з пологовим травматизмом 76,0% немовлят. 24,0% дітей мали патологію, у розвитку якої міг відігравати роль пологовий травматизм. Так, у 12,0% дітей виявлено синдром гіперзбудливості, у 10,0% дітей - синдром пригнічення ЦНС. У 6,0% дітей, що народилися в асфіксії тяжкого ступеня, мав місце судомний синдром, у 2,0% діагностовано внутрішньошлуночкові крововиливи.

Таким чином, як свідчать дані першого етапу проведених наукових досліджень, на сучасному етапі ведення жінок із факторами ризику розвитку клінічно вузького таза нераціональне без застосування ультразвукової фето- і пельвіометрії. Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи є недостатньо ефективними, що свідчить про необхідність їх удосконалення.

Дослідження останніх років показали, що зовнішні виміри великого таза хоча і повністю не відображають будову малого таза, однак дозволяють отримати орієнтовні відомості про його форму і розміри (J. Adinma et al., 1997; C. S. Blackadar et al., 2004). пологи жінка вузький таз

Аналіз даних зовнішнього тазовимірювання показав відсутність специфічних змін великого таза в обох групах, які характерні для тієї або іншої форми малого таза, що пов'язано, на наш погляд, як із поліморфізмом змін малого таза, так і з відсутністю грубо деформованих тазів. Зменшення основних розмірів великого таза було більш вираженим при “класичних” формах вузького таза і менше - при “стертих”. Для поперечнозвужених тазів більшою мірою характерно зменшення d. spinarum і d. cristarum; для плоских - звуження c. externa; для загальнозвужених - зменшення всіх розмірів великого таза.

Отже, отримані дані свідчать про можливість використання зовнішнього тазовимірювання для попередньої оцінки таза, однак для постановки точного діагнозу вузького таза вимір загальноприйнятих в акушерстві зовнішніх розмірів таза має обмежену цінність, що узгоджується з даними інших досліджень (И. А. Озерская и соавт., 2001).

На підставі літературних даних про те, що частота кесаревого розтину з приводу диспропорції у пологах значно вища у жінок із анатомічними змінами таза (В. И. Кулаков и соавт., 1998; Т. К. Пучко, 2000), а також на підставі власного клінічного досвіду з метою пошуку нових антропометричних маркерів вузького таза ми провели вимірювання лобково-остистого розміру, лобково-гребінцевого розміру, лобково-крижового розміру, ширини лобка та окружності таза у жінок основної групи.

Аналіз отриманих даних показав, що в цілому всі вище перераховані показники виявилися нижчими у жінок із анатомічними змінами таза. Так, у разі вузького таза середня величина лобково-остистого розміру у вагітних із анатомічно вузьким тазом становила 12,5 ± 0,3 см, у вагітних із анатомічно нормальним тазом - 13,9 ± 0,6 см. Середня величина лобково-гребінцевого розміру у вагітних із анатомічно вузьким тазом становила 17,6 ± 0,3 см, у вагітних із анатомічно нормальним тазом - 19,1 ± 1,2 см. Середня величина лобково-крижового розміру у вагітних із анатомічно вузьким тазом становила 17,9 ± 0,2 см, у вагітних із анатомічно нормальним тазом - 20,5 ± 0,6 см. Середні розміри величини ширини лобка у вагітних із анатомічно вузьким тазом становила 12,1 ± 0,2 см, у вагітних із анатомічно нормальним тазом - 13,2 ± 0,4 см. Середня величина окружності таза у вагітних із анатомічно вузьким тазом становила 90,0 ± 0,3 см, у вагітних із анатомічно нормальним тазом - 98,7 ± 3,4 см.

Таким чином, на підставі запропонованих нових антропометричних маркерів вузького таза можливо точно діагностувати анатомічні зміни таза.

З метою діагностики і прогнозування клінічної невідповідності під час пологів у жінок із факторами ризику нами розроблено прогностичні пельвіокраніальні індекси, засновані на вимірюванні істинної кон'югати під час ультразвукової пельвіометрії та розмірів голівки плода під час ультразвукового дослідження. Нормативні значення ПКІ у обстежених жінок представлено у таблиці 1.

Таблиця 1

Нормативні значення пельвіокраніальних індексів у жінок

Тип таза	Нормативні значення ПКІ
	до початку пологової діяльності (ПКІ1)	при розкритті шийки матки 3-4 см (ПКІ2)	при розкритті шийки матки 7-8 см (ПКІ3)
Анатомічно нормальний таз	1,08 ± 0,06	1,14 ± 0,07	1,21 ± 0,07
Анатомічно вузький таз	1,06 ± 0,02*	1,11 ± 0,02*	1,17 ± 0,02*

* - р<0,05 (різниця з нормативними значеннями ПКІ анатомічно нормального таза є статистично достовірною)

Ефективність запропонованої прогностичної методики оцінювалась на підставі детального аналізу прогнозу пологів у 50 вагітних жінок основної групи. Критичні значення антенатальних індексів (ПКІ₁) відзначено у 37,2% вагітних із анатомічними змінами таза та у 14,3% з нормальними розмірами таза, інтранатально у разі розкриття шийки матки 3-4 см критичні значення індексів (ПКІ₂) мали лише 32,5% жінок із вузьким тазом та у разі розкриття шийки матки 7-8 см (ПКІ₃) - 28,2% роділь з анатомічними змінами таза. Жінки з нормальними розмірами таза критичних значень індексів у пологах не мали. 3 із 50 вагітних (6,0%) прооперовано шляхом кесаревого розтину у плановому порядку. Під час планування методу ведення пологів враховувалися несприятливі результати прогнозу пологів, оскільки за даними ультразвукової біометрії передбачувався крупний плід у сполученні з критичними значеннями ПКІ₁ незалежно від анатомічних змін таза.

Особливий інтерес викликає аналіз випадків спроби прогнозування пологів, що закінчилися екстреним кесаревим розтином із приводу абсолютної клінічної невідповідності. В усіх цих спостереженнях причиною клінічної невідповідності стало несприятливе вставлення голівки плода незалежно від анатомічних змін таза. У 95,2% випадків пологів через природні статеві шляхи народилися здорові немовлята, у 4,8% дітей діагностована патологія безпосередньо або побічно пов'язана із пологовим травматизмом.

Аналізуючи отримані дані у разі прогнозування пологів, що закінчилися народженням здорових немовлят, у 72,5% спостережень не прогнозувалися утруднення в пологах, тоді як у разі прогнозу пологів, що закінчилися народженням дітей із патологією, безпосередньо або побічно пов'язаною із пологовим травматизмом, в обох випадках прогнозувалися утруднення у пологах. Значні утруднення у пологах повинні були виникнути у 27,5% роділь, які народили здорових немовлят.

Безумовно, особливий інтерес становлять відомості про клінічний перебіг пологів у жінок із факторами ризику клінічно вузького таза, яким проведено різні діагностичні методики. Аналіз результату пологів показав, що пологи через природні статеві шляхи відбулися у 84,0% жінок основної групи та 56,0% жінок групи порівняння. Відповідно прооперовано 8 (16,0%) жінок основної групи та 22 (44,0%) жінки групи порівняння. Причому, якщо у I групі проводили тільки операцію кесаревого розтину, то у II групі в одному випадку (2,0%) було проведено вакуум-екстракцію плода.

За нашими даними, у разі клінічно вузького таза як у першороділь, так і у повторнороділь перебіг пологів ускладнився аномаліями пологової діяльності (I група - 7,8% і 11,1%; II група - 10,3% і 9,1%); несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод (I група - 39,5% і 22,2%; II група - 66,7% і 54,5%); плоским плодовим міхуром (I група - 7,9% і 22,2%; II група - 7,7% і 9,1%); дистресом плода (I група - у жодному випадку; II група - 7,7% і 27,3%); абсолютною клінічною невідповідністю (I група - 10,5% і 11,1%; II група - 46,2% і 36,4%).

Звертає на себе увагу високий рівень кесаревого розтину у жінок групи порівняння, що у 2,8 рази перевищує такий у жінок основної групи. Крім того, відзначено відсутність планових операцій кесаревого розтину у роділь II групи.

Загальна тривалість пологів у першороділь основної групи становила 10,8 ± 1,7 год, у першороділь групи порівняння - 12,9 ± 1,4 год. У повторнороділь відповідно 7,8 ± 0,8 год і 8,3 ± 0,7 год. Найбільшу різницю у тривалості пологів відзначено у групі жінок, прооперованих абдомінальним шляхом: у I групі вона становила 5,4 ± 0,7 год, у II групі - 10,3 ± 1,8 год. Стимуляцію пологової діяльності у 4,0% роділь основної групи проводили, як правило, профілактично у разі відносної невідповідності голівки плода і таза матері, та у 10,0% роділь групи порівняння. У жодному випадку в I групі родостимуляцію не проводили у разі кесаревого розтину, у II групі родостимуляцію з подальшим оперативним веденням пологів було розпочато у 8,0% випадків.

Середня тривалість безводного проміжку у розроджених через природні пологові шляхи у порівнюваних групах була приблизно однаковою і становила у I групі: для першороділь - 7 год 56 хв ± 1 год 51 хв, для повторнороділь - 3 год 36 хв ± 1 год 44 хв; у II групі: 7 год 57 хв ± 1 год 37 хв і 5 год 22 хв ± 1 год 51 хв відповідно.

У зв'язку з високим рівнем різноманітних ускладнень під час розродження нами проаналізовано частоту різних видів допомоги та оперативних втручань у жінок I і II груп. У 4,0% роділь I групи і 6,0% II групи у зв'язку із загрозою розриву промежини або дистресом плода зроблено розтин промежини.

Оцінюючи загальний обсяг крововтрати, необхідно відзначити зниження крововтрати під час пологів через природні статеві шляхи у роділь основної групи в 1,4 рази у першороділь (II група - 237,6 ± 74,6 і I - 175,3 ± 20,0 мл) та у 1,1 рази (II група - 185,7 ± 43,2 і I - 175,0 ± 37,7 мл) у повторнороділь. Однак, середня крововтрата в основній групі під час планових та екстрених операцій не відрізнялась і становила 633,3 ± 213,3 мл і 680,0 ± 97,3 мл. Проте середня крововтрата під час екстрених операцій у групі порівняння була у 1,2 рази вищою (772,7 ± 80,5 мл), ніж в основній групі (680,0 ± 97,3 мл).

Дуже показовою є і тривалість пологів до операції. У жінок основної групи середня тривалість пологів до операції у першороділь становила 6 год 50 хв ± 2 год 58 хв, у повторнороділь - 10 год 0 хв ± 1 год 18 хв, притому, що у групі порівняння ці показники становили - 13 год 30 хв ± 2 год 04 хв та 10 год 06 хв ± 1 год 26 хв відповідно. Тривалість безводного проміжку у групі порівняння у 2 рази була тривалішою (першороділля - 8 год 07 хв ± 2 год 26 хв, повторнороділля - 12 год 56 хв ± 3 год), ніж в основній групі (першороділля - 3 год 09 хв ± 1 год 18 хв, повторнороділля - 6 год 0 хв ± 1 год 18 хв відповідно), що безумовно вплинуло на високий відсоток післяпологових інфекційних ускладнень у цій групі. Середній час від встановлення діагнозу клінічно вузький таз до початку операції становив у групі порівняння - 26 хв ± 04 хв, що у 1,5 рази триваліше, ніж у роділь основної групи - 17 хв ± 04 хв.

Під час аналізу частоти оперативних втручань необхідно виділити істотне зниження рівня кесаревих розтинів (із 44,0% при використанні загальноприйнятої методики до 16,0% - при застосуванні запропонованої), а також відсутність планових операцій кесаревого розтину у роділь II групи. Крім того, у пацієнток II групи превалює запізніла діагностика клінічної невідповідності у пологах, у 68,2% роділь II групи кесарів розтин проведено у другому періоді пологів. Враховуючи, що у більшості (68,2%) роділь II групи кесарів розтин було проведено у разі повного відкриття шийки матки і низько розташованої голівки, у 63,6% роділь під час операції було виявлено різке стоншення нижнього сегмента матки. Підвищену кровоточивість, що потребувала додаткового хірургічного гемостазу, відзначено у 45,5% випадків, введення свіжозамороженої плазми - у 18,2% випадків. Продовження розрізу на матці убік було у 22,7% жінок. Утруднене народження плода було у 18,2% випадків. У 4,5% випадків мала місце гіпотонічна кровотеча у ранньому післяпологовому періоді.

Одним із основних критеріїв ефективності запропонованої методики є частота материнської патології. Так, частота розривів промежини знизилася у пацієнток основної групи до 7,1% у першороділь та до 2,4% у повторнороділь, притому, що у групі порівняння цей показник становив 17,9% і 7,1% відповідно. Частота розривів шийки матки I ступеня знизилася із 21,4% до 4,8% у першороділь і з 14,3% при використанні загальноприйнятої методики до 2,4% - при застосуванні запропонованої методики у повторнороділь. Розриви стінок піхви і малих статевих губ найчастіше діагностовано у жінок II групи - у 17,9% першороділь та у 14,3% повторнороділь порівняно із жінками I групи - 7,1% і 4,8% відповідно. Перебіг раннього післяпологового періоду ускладнився гіпотонічною кровотечею у 4,3% роділь II групи, розроджених через природні статеві шляхи. Проте у I групі випадків гіпотонічної кровотечі у післяпологовому періоді не спостерігалось.

Під час аналізу рівня післяпологових ускладнень через природні статеві шляхи відзначено суттєве зниження частоти анемії (І група - 18,8 % і ІІ - 39,3 %); лохіометри (І група - 14,0% і ІІ - 4,0%) та післяпологового ендометриту (І група - 2,4 % і ІІ - 7,1 % відповідно). Аналізуючи частоту післяпологових ускладнень після екстрених операцій, необхідно виділити значну частоту останніх у групі порівняння, що у 2,9 рази вище, ніж в основній. Крім того, необхідно відзначити у II групі значну частоту анемії (54,5%), лохіометри (9,1%), післяпологового ендометриту (4,5%). Випадків гнійно-септичних ускладнень в основній групі не спостерігалось, а частота анемії становила 25,0%.

Безумовно, одним із найбільш інформативних критеріїв ефективності запропонованої методики є перинатальні наслідки ведення пологів (В. В. Ковалев и соавт., 2002). Так, частота інтранатальної асфіксії знизилася у пацієнток I групи до 18,0%, притому, що у ІI групі цей показник становив 40,0%. У неонатальному періоді відбулося істотне зниження всіх патологічних станів: пологового травматизму (I група - 8,0% і II - 24,0%); уражень центральної нервової системи (I група - 2,0% і II - 8,0%); геморагічного синдрому (I група - 2,0% і II - 8,0% відповідно).

Підтвердженням клінічної ефективності запропонованої методики оптимізації ведення пологів у жінок із клінічно вузьким тазом є результати додаткових методів дослідження: ехографічних та електрофізичних.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень жінки із клінічно вузьким тазом складають групу високого ризику щодо виникнення гнійно-септичних ускладнень і зниження контрактильної функції матки у післяпологовому періоді внаслідок запізнілої діагностики клінічної невідповідності під час пологів і розвитку перинатальної патології через високий рівень асфіксій різного ступеня тяжкості та пологового травматизму під час розродження. Використання ультразвукової пельвіометрії під час вагітності та пологів у поєднанні з клінічною пельвіометрією дозволяє підвищити ефективність діагностики клінічно вузького таза, збільшити відсоток планових кесаревих розтинів, знизити відсоток випадків екстреного кесаревого розтину та знизити частоту перинатальної та материнської патології, що дозволяє рекомендувати дану методику для широкого використання у практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове вирішення щодо зниження частоти перинатальної патології у жінок із клінічно вузьким тазом на пiдставi розроблення методики оптимiзацiї прогностичних і діагностичних заходів із використанням ультразвукової пельвіометрії під час вагітності та пологів.

1. Частота клінічно вузького таза в умовах типового пологового будинку становить 1,17%. Основними діагностичними ознаками абсолютної клінічної невідповідності під час пологів є відсутність просування голівки при повному відкритті шийки матки (68,0%), несприятливі вставлення голівки плода і механізм пологів (64,0%), виражена пологова пухлина (52,0%) і виражена конфігурація голівки (40,0%), потуги при голівці, що високо стоїть (38,0%), дистрес плода (30,0%), звисання (20,0%) і набряк шийки матки (14,0%). Ознака Вастена була “позитивною” лише у 30,0% випадків.

2. Найбільш важливими факторами ризику клінічної невідповідності під час пологів є несприятливі передлежання і вставлення голівки плода (64,0%), великий плід (48,0%), анатомічне звуження таза (22,0%) та переношування вагітності (10,0%).

3. Жінки, прооперовані шляхом кесаревого розтину з приводу клінічно вузького таза, складають групу ризику щодо зниження контрактильної функції матки під час операції (30,0%), розвитку постгеморагічної анемії (78,0%) та виникнення гнійно-септичних ускладнень у післяпологовому періоді (6,0%).

4. Жінки із клінічно вузьким тазом, розроджені через природні статеві шляхи, складають групу ризику щодо виникнення материнського травматизму (54,0%), гнійно-септичних ускладнень (13,6%) та зниження контрактильної функції матки у післяпологовому періоді (4,5%).

5. Перинатальні наслідки у жінок із клінічно вузьким тазом характеризуються високим рівнем асфіксії різного ступеня тяжкості (62,0%) та пологового травматизму (24,0%). У неонатальному періоді має місце значна частота постгіпоксичної енцефалопатії (22,0%), геморагічного синдрому (8,0%).

6. Використання запропонованої прогностично-діагностичної методики на основі використання ультразвукової пельвіометрії у жінок із клінічно вузьким тазом дозволяє підвищити ефективність своєчасної діагностики клінічно вузького таза, знизити відсоток випадків екстреного кесаревого розтину у 2,8 рази, частоту перинатальної патології у 2,2 рази та материнської захворюваності у 3 рази.

Практичні рекомендації:

1. Жінкам із факторами ризику клінічно вузького таза доцільно проводити ультразвукову пельвіометрію під час вагітності та пологів.

Антенатальна ультразвукова пельвіометрія містить у собі:

· вимір ІК;

· вимір ширини хрящової частини лобкового зчленування;

· вимір БПР голівки плода;

· визначення ПКІ₁.

За значенням антенатального ПКІ₁ ставиться прогноз розвитку клінічної невідповідності під час пологів і намічається попередній план ведення пологів.

2. Інтранатальна ультразвукова пельвіометрія складається з двох етапів:

1 етап (відкриття шийки матки 3-4 см) з'ясовується:

· характер вставлення голівки плода;

· конфігурабельність голівки з вимірюванням БПР;

· обчислення ПКІ₂.

При виявленні аномалій вставлення або грубої диспропорції між голівкою плода і тазом матері питання про операцію кесаревого розтину вирішується вже на цьому етапі.

2 етап (відкриття шийки матки 7-8 см) уточнюється:

· характер вставлення голівки плода;

· вимірювання БПР з урахуванням конфігурабельності голівки;

· обчислення ПКІ₃.

Показаннями до перегляду консервативного плану ведення пологів на даному етапі є: відсутність конфігурабельності голівки плода, ультразвукова реєстрація ознаки Вастена, поява ознак вторинної слабкості пологової діяльності, дистресу плода.