Диференційна діагностика вродженої обструкції сечоводу у дітей та обґрунтування раціональної тактики її лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ВРОДЖЕНОЇ ОБСТРУКЦІЇ СЕЧОВОДУ У ДІТЕЙ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ РАЦІОНАЛЬНОЇ ТАКТИКИ ЇЇ ЛІКУВАННЯ

14.01.06 - урологія

ПЕТЕРБУРГСЬКИЙ ВОЛОДИМИР ФЕДОРОВИЧ

Київ ?2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті урології АМН України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Сеймівський Данило Антонович, Інститут урології АМН України, завідувач відділу дитячої урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бачурін Віктор Іванович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри урології

доктор медичних наук, професор Зеляк Микола Володимирович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри урології

доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри урології і нефрології

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра урології і оперативної нефрології, м. Донецьк

Захист дисертації відбудеться 17 квітня 2007 року о 13.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.615.01 в Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий 2 березня 2007 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, старший науковий співробітник, канд. мед. наук Л.М. Старцева

АНОТАЦІЯ

Петербургський В.Ф. Диференційна діагностика вродженої обструкції сечоводу у дітей та обґрунтування раціональної тактики її лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.06 урологія. - Інститут урології АМН України, м. Київ, 2007.

Дисертація присвячена розробці концепції диференційної діагностики органічних та функціональних порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей та патогенетичному обґрунтуванню вибору тактики їх лікування. В роботі проведено аналіз комплексного обстеження та диференційованого лікування 285 дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів. Визначено варіанти порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів (функціонально-, органічнообструктивний) та особливості впливу на послідовність розвитку компенсаторно-адаптивних реакцій паренхіми нирки. Визначено прогностично значущі критерії оцінки ризику (високий, низький) порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів та функції нирки, за якими діагностуються функціонально- або органічно- обструктивний варіанти обструктивних уропатій, що визначають тактику (хірургічна, активний моніторинг) лікування. Запропоновано критерії діагностики порушень гемодинаміки оперованої нирки та спосіб їх патогенетичного лікування.

Ключові слова: діти, обструктивні уропатії, оцінка ризику, диференційна діагностика та лікування, функція оперованої нирки.

АННОТАЦИЯ

Петербургский В.Ф. Дифференциальная диагностика врожденной обструкции мочеточника у детей и обоснование рациональной тактики ее лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.06 урология. - Институт урологии АМН Украины, г. Киев, 2007.

В работе представлены результаты анализа комплексного обследования и дифференцированного лечения 285 детей с обструктивными уропатиями верхних мочевых путей: 142 детей с гидронефрозом, 143 - с нерефлюксирующим мегауретером. Диагностический комплекс включал: общеклиническое обследование, эхографическую оценку почек, верхних и нижних мочевых путей в В-режиме (в обычном и диурезном вариантах), а также доплерографическое исследование ренального кровотока, изучение активности реноспецифических ферментов мочи (N-ацетил-в-D-глюкозаминидаза, в_галактозидаза), экскреторную урографию (в обычном и диурезном вариантах).

Показано, что у детей с пренатально диагностированной дилатацией верхних мочевых путей, последняя в постнатальном периоде характеризуется следующими вариантами развития: а) прогностически благоприятный; б) стабильный и в) прогностически неблагоприятный. Показано, что вероятность регрессии изменений верхних мочевых путей находится в обратно-пропорциональной зависимости от степени их дилатации.

Продемонстрирована последовательность развития нарушений внутрипочечной гемодинамики, на основе которой определяется стадия компенсаторно-адаптационной реакции (вазоконстрикции, истощения) паренхимной гемоциркуляции в зависимости от степени обструктивного процесса верхних мочевых путей и атрофических изменений паренхимы почки.

Выявленные особенности метаболической реакции ферментных систем канальцевого аппарата паренхимы почки на хроническую обструкцию характеризуются стадийностью - от стадии ответа до стадии истощения, которая зависит от степени и глубины атрофических изменений в паренхиме почки.

На основе оценки риска (высокий, низкий) нарушений уродинамики верхних мочевых путей и функционального состояния почки определены дифференциально-диагностические критерии органической и функциональной обструкции мочеточника и сформулированы критерии выбора тактики лечения детей с обструктивными уропатиями с учетом принадлежности к указанным группам риска.

Изучение отдаленных результатов лечения соответственно группам риска нарушений уродинамики и функции почки продемонстрировало преимущества предложенных критериев, которые способствуют наиболее обоснованному подходу к выбору хирургической или консервативной тактики лечения.

Эффективность улучшения функционального состояния оперированной почки повышает патогенетическая терапия, направленная на восстановление гемоциркуляции почки с помощью ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

Ключевые слова: дети, обструктивные уропатии, оценка риска, дифференциальная диагностика и лечение, функция оперированной почки.

SUMMARY

Peterburgskyi V.F. The differential diagnostics of the congenital ureteral obstruction and grounding of the rational tactics of its management.- Manuscript.

Thesis for scientific degree of Doctor of Medical Sciences on specialty 14.01.06-Urology- Institute of Urology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2007.

The thesis is devoted to the concept elaboration of the differential diagnosis of the organic and functional upper urinary tract flow impairment and to the pathogenetic grounding of their management options. According to the results of 285 patients clinical assessment and management with the obstructed uropathies the criteria for differentiation of the organic and functional upper urinary tract flow impairment variants were estimated in terms of their risk (high, low) assessment. The management options (surgery or monitoring) criteria have been proposed according to the estimated risk (high, low) results. The new approach to the operated kidneys management has been proposed on the basis of efficacy of the ACE inhibitors utility.

Key words: children, obstructed uropathies, risk estimation, differential diagnosis and treatment, the function of kidney operated on.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема вроджених обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів, які розвиваються на тлі органічних або функціональних порушень прохідності мисково-сечовідного та сечовідно-сечоміхурового сегментів є однією з важливіших в дитячій урології. Це пов'язано з тим, що хронічне порушення прохідності сечоводу призводить до патологічних процесів в нирці та верхніх сечових шляхах, кінцевим результатом інтегрального впливу яких є атрофія ниркової паренхіми та формування ниркової недостатності у дітей [Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А., Бліхар В.Є., 2000; Люлько А.В., Терещенко А.В., Сеймивский Д.А., 1991; Csaicsich D., Greenbaum L.A., Aufricht C., 2004]. В розвитку останньої до 30 - 35% випадків її причиною вважають обструктивні уропатії верхніх сечових шляхів [Игнатова М.С. и др., Гойда Н.Г., 1999; Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А., 2005].

З впровадженням пренатальної діагностики вроджених вад сечової системи, серед яких обструктивні уропатії верхніх сечових шляхів складають 60 - 80% [Фащук Л.Л., 2003; Ismaili К., Avni E.F., Wissing K.M. et al., 2004; Sidhu G., Beyene J., Rosenblum N.D., 2006], найважливішим питанням після народження дитини є диференційна діагностика органічних та функціональних порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів. Насамперед це зумовлено тим, що дотепер у дітей молодшого віку невизначеними залишаються питання про відповідність дилатації верхніх сечових шляхів їх клінічній обструкції та ймовірність зворотного розвитку зазначених змін. В цьому контексті невивченою залишається низка питань, які б розкривали послідовність та суть компенсаторно-адаптаційних реакцій паренхіми нирки та їх диференційно-діагностичну значущість в оцінці ризику органічної та функціональної обструкції верхніх сечових шляхів та порушення функції нирки. Саме оцінка ризику зазначених процесів з визначенням груп дітей, які потребують хірургічного відновлення прохідності сечоводу та тих, яким воно не показане, залишається питанням, що потребує вирішення у встановленні критеріїв вибору раціональної тактики лікування дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів. В свою чергу не розробленими залишаються критерії оцінки зворотності порушень функціонального стану оперованої нирки після відновлення уродинаміки та методики його поліпшення. Цьому аспекту лікування дітей присвячені поодинокі публікації [Montini G., Saccheto E., Murer L. et al., 2000; Moridara K., Morrissey J., Fitzgerald M.et al., 2003].

Таким чином, серед напрямків покращення якості спеціалізованої допомоги дітям одним з перспективних є вирішення проблеми диференційної діагностики вроджених органічних та функціональних порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів та вибору раціональної тактики їх лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дисертаційна робота виконана як фрагмент науково-дослідних робіт ВК.11, № держреєстрації 0196U013000 та ВК.29, № держреєстрації 0199U000270.1. Автор був відповідальним виконавцем зазначених НДР.

Мета і завдання дослідження: розробити концепцію диференційної діагностики вроджених органічних та функціональних порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів та патогенетично обґрунтувати вибір раціональної тактики лікування дітей відповідно до їх варіантів.

Визначити варіанти розвитку обструктивно-ретенційних змін нирки у дітей з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями.

Вивчити перебудову внутрішньониркової гемодинаміки із визначенням компенсаторно-адаптаційних властивостей судинного русла нирки при гідронефрозі та мегауретері і встановити значущість індексу резистентності (ІР) внутрішньониркових артерій в диференційній діагностиці органічної чи функціональної обструкції сечоводу.

Вивчити реакцію тубулярного апарата паренхіми нирки та визначити критерії оцінки його дисфункції та ймовірності відновлення при вродженій обструкції сечоводу.

Визначити прогностичну значущість ехографічних та рентгенологічних критеріїв оцінки обструкції мисково-сечовідного сегменту у дітей та розробити нові способи її диференційної діагностики.

Вивчити варіанти порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів в залежності від функціонального стану сечового міхура у дітей з мегауретером та визначити їх місце в диференційній діагностиці органічної та функціональної обструкції сечоводу.

Визначити критерії вибору тактики лікування дітей з органічною та функціональною обструкцією сечоводу та проаналізувати результати лікування при гідронефрозі та нерефлюксуючому мегауретері.

Вивчити функціональний стан оперованої нирки та розробити нові критерії оцінки його порушень у дітей та обґрунтувати методику їх корекції.

Об'єкт дослідження: діти з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів

Предмет дослідження: уродинаміка верхніх і нижніх сечових шляхів до і після консервативного та хірургічного лікування, стан внутрішньониркової гемодинаміки, функціональний стан тубулярного апарата паренхіми нирки

Методи дослідження: Для дослідження стану дітей застосовано клінічні, біохімічні, ультразвукові, рентгенологічні, уродинамічні методи дослідження. Для аналізу результатів та оцінки достовірності відмінностей використовувались наступні статистичні методи: параметричні (t-критерій за Ст'юдентом, критерій Дункана) та непараметричні (ч² тест, точний тест Фішера при використанні таблиць спряженості). Прогностичну значущість конкретних показників, які можуть бути прогностикаторами обструкції сечоводу та функціонального стану нирки, аналізували з використанням логістичної регресійної моделі.

Наукова новизна одержаних результатів

1. Встановлено нові дані про динамічний перебіг обструктивно-ретенційних змін нирки та верхніх сечових шляхів, що характеризуються 1) прогностично-сприятливим; 2) сталим та 3) прогностично-несприятливим варіантами їх розвитку, а ймовірність регресії цих змін перебуває в зворотно-пропорційній залежності від їх ступеня.

2. Розкрито послідовність гемодинамічної перебудови ураженої нирки у дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів, суть якої полягає у зростанні резистивних параметрів внутрішньониркових артерій вище критичного рівня (0,70) прямо-пропорційно ступеню обструктивного процесу (реакція вазоконстрикції), що в передтермінальній стадії призводить до зниження індексу резистентності (реакція виснаження) нижче за рівень в контрольній групі.

3. Визначено патогенетичну значущість метаболічної реакції ферментних систем канальцевого апарату паренхіми нирки в розвитку процесу порушення її функціонального стану при хронічній обструкції сечоводу; суть зазначеної реакції характеризується послідовним зростанням рівнів активності реноспецифічних ензимів сечі в 3 - 6 разів (стадія відповіді) з наступним їх зниженням (відповідно до ступеня атрофії паренхіми нирки) у передтермінальній або термінальній стадії обструктивного процесу (стадія виснаження).

4. Визначено прогностичну значущість ехографічних (структурних та функціональних) та рентгенологічних критеріїв оцінки обструкції мисково-сечовідного сегменту у дітей, що є диференційно-діагностичними показниками, за якими розрізняються групи з високим або низьким ризиком обструкції, та, відповідно, визначається необхідність хірургічної корекції або можливість утриматись від неї.

5. Розкрито закономірність атрофічних змін нирки у дітей з гідронефрозом, що характеризується послідовною втратою маси нефронів ураженої нирки, ступінь якої є об'єктивним критерієм оцінки зазначених змін і може бути використаною при визначенні відновлювального потенціалу ураженої нирки в процесі лікування та меж органозберігаючих операцій.

6. Встановлено варіанти порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів при мегауретері у дітей (функціонально-обструктивний, органічний стеноз сечоводу), які відрізняються за типом пригнічення скорочувальної здатності сечоводу та ризиком його обструкції в залежності від функціонального стану сечового міхура і мають враховуватись при визначенні тактики лікування.

7. Обґрунтовано тактику лікування дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів, яка передбачає вибір хірургічної корекції порушення уродинаміки або відмову від неї в залежності від встановлення високого чи низького ризику обструкції верхніх сечових шляхів та порушення функції нирки.

8. Розкрито варіанти реакції функціонального стану нирки після відновлення прохідності сечоводу, що характеризуються нормалізацією або збереженням порушень функції нирки, у визначенні яких основними є показники ІР та рівень активності реноспецифічної ензимурії.

9. Дано патогенетичне обґрунтування медикаментозної корекції порушень функціонального стану оперованої нирки, яке передбачає застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ензиму в залежності від наявності порушень показників функції нирки.

Пріоритетність отриманих результатів підтверджена патентами України: № 65177А „Спосіб диференційної діагностики функціональної і органічної обструкції мисково-сечовідного сегменту у дітей, хворих на гідронефроз”; № 70039A „Спосіб діагностики ступеня пошкодження тубулярного нефротелію у дітей з вродженою однобічною обструкцією сечоводу”; № 7488 „Спосіб корекції внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після хірургічного відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів”; № 9428 „Спосіб прогнозування ступеня ризику обструкції мисково-сечовідного сегмента у дітей з гідронефрозом”; № 10736 „Спосіб оцінки функціонального стану паренхіми нирки у дітей з пренатально діагностованою уретеропієлокалікоектазією”.

Практичне значення одержаних результатів

1. Визначено варіанти динаміки пренатально діагностованих ретенційних змін нирки та верхніх сечових шляхів: прогностично-сприятливий; сталий та прогностично-несприятливий, які відрізняються за ймовірністю їх зворотного розвитку.

2. Визначено диференційно-діагностичну значущість оцінки стану внутрішньониркової гемодинаміки при органічному та функціональному варіанті порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів та при встановленні меж компенсаторно-адаптаційних властивостей судинного русла ураженої нирки.

3. Визначено ензимуричні критерії оцінки порушення функціонального стану тубулярного апарата паренхіми нирки у дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів та встановлено їх діагностичну значущість в оцінці наявності тубулярної дисфункції та прогнозуванні її зворотності після відновлення прохідності сечоводу.

4. Розроблено новий спосіб диференційної діагностики обструкції мисково-сечовідного сегменту, який базується на ехографічній інтегральній оцінці ступеня змін нирки, збиральної системи та індексу резистентності ниркових артерій.

5. Розроблено спосіб прогнозування ризику обструкції мисково-сечовідного сегменту на підставі розрахунку співвідношення площі паренхіми нирки до площі її збиральної системи; за величиною співвідношення ? 1,4 визначається високий ризик обструкції.

6. Доведено диференційно-діагностичну значущість визначення варіантів порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей з мегауретером в залежності від функціонального стану сечового міхура, за якими встановлюються клінічні різновиди розширеного сечоводу (органічний стеноз, функціонально-обструктивний, міхуровозалежний мегауретер) та тактика їх лікування.

7. Визначено прогностично значущі (ехографічні, рентгенологічні, ензимуричні, уродинамічні) показники, які характеризують приналежність до групи високого чи низького ризику обструкції верхніх сечових шляхів та порушення функціонального стану нирки.

8. Визначено доплерографічні та ензимуричні критерії порушення функціонального стану оперованої нирки (ІР > 0,70 та рівень активності НАГ та в-Гал вище 17,1 та 14,6 мкмоль/год/ммоль креатиніну відповідно).

9. Розроблено новий спосіб медикаментозної корекції зазначених порушень, який полягає в застосуванні інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ензиму.

За матеріалами дисертації видано методичні рекомендації “Ензимуричні критерії визначення об'єму та послідовності методик діагностики вродженої обструкції сечоводу у дітей”, які впроваджені в Запорізькій міській багатопрофільній дитячій лікарні № 5, в Запорізькій обласній дитячій клінічній лікарні, в міській дитячій клінічній лікарні м. Чернівці, в міській дитячій клінічній лікарні № 1 м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача, робота виконана самостійно. Дисертантом персонально проаналізовано літературу з проблеми, окреслені проблемні питання. Внесок автора полягає у проведенні літературно-патентного пошуку, наборі й обробці фактичного матеріалу, проведенні клінічних досліджень. За безпосередньої участі автора проведено обстеження та лікування 285 дітей з різними клінічними формами обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів. Прооперовано 264 нирки та сечоводи з приводу вродженої обструкції сечоводу. Автором розроблені та впроваджені в клінічну практику нові способи диференційної діагностики порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей. Самостійно проведено аналіз та статистичну обробку матеріалу, зроблені наукові висновки та практичні рекомендації. При написанні дисертації не використовувались ідеї та розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації та впровадження в практику. Основні положення дисертаційної роботи були представлені й обговорені на:

1. Всесоюзній науково-практичній конференції дитячих хірургів-урологів, - Таллін, 1991;

2. V конференції дитячих урологів України, - м. Київ, 1995 р.;

3. IX щорічних зборах Європейського товариства дитячих урологів, - м. Зальцбург (Австрія), 1998 р.;

4. Науково-практичній конференції з дитячої урології, - м. Запоріжжя, травень 1999 р.;

5. Х з'їзді педіатрів України, - м. Київ, 1999р.;

6. Першому українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики, - м. Київ, 1999р.;

7. Науково-практичній конференції “Охорона материнства та дитинства в сучасних умовах в м. Києві”, - м. Київ, 2002 р.;

8. III з'їзді медичних генетиків України з міжнародною участю, - м. Львів, 2002 р.;

9. IX конгресі світової федерації українських лікарських товариств, - м. Луганськ, 2002 р.;

10. Другому українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики, - м. Київ, 2004 р.;

11. II Національному з'їзді нефрологів України, - Харків, 2005 р.;

12. Нараді-семінарі дитячих урологів України “Вроджені вади сечових шляхів у дітей: сучасні підходи, аналіз помилок”, - Львів, 2005 р.;

13. IX Українському біохімічному з'їзді. - м. Харків, 24-27 жовтня 2006 р.

14. III Національному з'їзді фармакологів України, - м. Одеса, 2006 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 45 наукових праць. З них 20 статей в журналах, які включено ВАК України до переліку спеціальних наукових видань України в галузі медичної науки, 19 тез доповідей, 5 патентів на винаходи, 1 методичні рекомендації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, десяти розділів (огляду літератури, клінічної характеристики хворих, методів дослідження, сім розділів особистих досліджень), аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Робота викладена на 275 сторінках, з них - 252 сторінки тексту і включає 44 таблиці, 66 рисунків. Бібліографічний покажчик включає 211 джерел, серед яких 90 вітчизняних авторів і країн СНД, 121 - іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика клінічного матеріалу та методи дослідження. В основу даної роботи покладено результати клініко-статистичного аналізу даних комплексної діагностики та лікування 285 дітей у віці від 18 днів до 16 років з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів. У 142 (169 нирок) дітей обструктивно-ретенційні зміни кваліфікувалися як порушення прохідності мисково-сечовідного сегменту, у 143 (202 нирки) - як порушення прохідності сечовідно-сечоміхурового сегменту. Критеріями включення в дослідження були 371 випадок розширення верхніх сечових шляхів, які за даними первинного аналізу визначалися як обструкція мисково-сечовідного чи сечовідно-міхурового сегментів. В переважній більшості випадків (194 дітей, 68 %) визначення того чи іншого варіанту обструктивних уропатій базувалося на даних пренатальної діагностики. В 91 (32 %) спостереженні підставою для обстеження були: випадково діагностовані зміни нирок та верхніх сечових шляхів та ознаки мікробно-запального процесу сечової системи. Узагальнена характеристика розподілу клінічного матеріалу відповідно до віку наведена в таблиці 1.

Таблиця 1. Характеристика розподілу клінічного матеріалу відповідно до віку

Вікові групи	Гідронефроз	Мегауретер	Всього
	Кількість (абс.)
	дітей	нирок	дітей	нирок	дітей	нирок
До 3-х місяців	3	3	7	10	10	13
Від 3-х до 6 місяців	30	36	41	60	71	96
Від 6 до 12 місяців	25	27	28	38	53	65
Від 1 до 3-х років	53	63	48	61	101	124
Від 3 до 6 років	27	35	12	19	39	54
Старше за 6 років	4	5	7	14	11	19
Всього	142	169	143	202	285	371

Застосовано клінічні, ультразвукові, біохімічні, рентгенологічні, уродинамічні методи дослідження. В оцінці структурно-функціонального стану нирок та верхніх сечових шляхів ведуча роль надавалась результатам ультразвукового та рентгенурологічного досліджень. Ультразвукове дослідження В-режимі проводилося на апараті ALOKA 1100 Flexus (Японія) або Logic 5 Pro (США) з визначенням лінійних розмірів в мм: нирки (довжина, товщина), мінімальна, максимальна товщина шару паренхіми, збиральної системи (мінімальні, максимальні розміри чашечок, передньо-задній розмір ниркової миски) та діаметру верхньої та нижньої третини сечоводу із застосовуванням методики ультразвукової бальної оцінки (УЗБО), яка полягала в тому, що кожний з наведених вище параметрів оцінювався в балах відповідно до ступеня визначених відхилень від аналогічних параметрів в контрольній групі дітей. Контрольну групу склали дані комплексного обстеження 46 (92 нирки) дітей, що не мали захворювань сечової системи.

Визначення площі паренхіми нирки проводилося шляхом розрахунку різниці між площею нирки та площею її збиральної системи, що виражають у відсотках.

Для диференційної діагностики органічної та функціональної обструкції сечоводу при виконанні ехографічного обстеження застосовували діуретичне навантаження внутрішньовенним введенням лазиксу з розрахунку 0,5 мг на кг маси тіла дитини. Співставляли ступінь змін паренхіми нирки, її збиральної системи до і після діуретичного навантаження (через 15 та 60 хв.) з визначенням співвідношення площі паренхіми нирки до площі її збиральної системи за модифікованою нами методикою [Rodriguez L.V. et. al, 2001]. Також для диференційної діагностики органічної та функціональної обструкції сечоводу у дітей з мегауретером вивчали реакцію верхніх сечових шляхів на спорожнення сечового міхура (уродинамічний тест) [Казанская И.В., Ростовская В.В., Спирина В.И. и др., 1991]. Останній полягав в ехографічній оцінці ступеня уретеропієлокалікоектазії до і після спорожнення сечового міхура. Тест вважали позитивним при зменшенні ступеня уретеропієлоектазії (або її повного зникнення) через 30 хвилин від початку спостереження, негативним - за відсутності реакції верхніх сечових шляхів впродовж вказаного терміну.

Оцінку стану внутрішньониркової гемодинаміки (функціональна складова ехографічного дослідження) проводили шляхом визначення індексу резистентності (ІР) внутрішньониркових артерій за допомогою доплеровської ультрасонографії та кольорового доплеровського картирування [Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Зеляк М.В. та ін., 1995] на апараті ALOKA 1100 Flexus (Японія) або Logic 5 Pro (США) з використанням датчику з частотою 5 MHz.

Для вивчення змін активності реноспецифічних ферментів сечі у дітей досліджували лізосомні гідролази: N-ацетил-в-D-глюкозамінідазу (НАГ) та в-галактозидазу (в-Гал). Ферментативну активність розраховували у мкмолях пара-нітрофенолу, що утворився при інкубації реакційної суміші при 37єC протягом 1 години, із розрахунку на 1 ммоль креатиніну сечі (мкмоль/год/ммоль креатиніну) за методом [Мигаль Л.Я., Веселовська З.Ф., Кіндій Т.В., 2003; Carr M.C., Peters C.A., Retik A.B., Mandell J.,1994].

Активність зазначених ензимів визначали: а) в сечі з сечового міхура, що одержана шляхом фізіологічного сечовипускання до початку оперативного втручання, б) у сечі з ниркової миски або сечоводу, яку брали під час операції та в) в сечі з сечового міхура у післяопераційному періоді.

Рентгенологічне дослідження включало проведення видільної урографії в звичайному і діурезному варіантах з наданням переваги неіонним контрастним речовинам (іопромід), які практично не мають негативного впливу на структурні компоненти крові. Досліджуваними критеріями оцінки результатів видільної урографії були: час початку контрастування збиральної системи нирки, ступінь пієлокаліко- або уретеропієлокалікоектазії, час евакуації рентгенконтрастної речовини з верхніх сечових шляхів.

Клініко-функціональний стан сечового міхура у дітей молодшого віку вивчали шляхом: а) оцінки клінічної характеристики типу сечовипускання (безперервне, переривчасте сечовипускання) з реєстрацією добового ритму сечовипускання та б) оцінки функціональних параметрів (максимальна ємність сечового міхура в мл, об'єм залишкової сечі та дані розрахунку ефективності сечовипускання). Зазначена ефективність уявляє собою співвідношення ефективного об'єму сечовипускання до максимальної ємності сечового міхура, і за величини 70 % і вище сечовипускання вважається ефективним; відповідно за менших величин, ніж вказані, - неефективним [Yeung C.K., Godley M.I., Ho C.K., 1995].

Також для оцінки функціонального стану сечового міхура використовували дані урофлоуметрії яка виконувалась на уродинамічній системі "Merkur - 4000 B" фірми "Wіest" (ФРН). Визначали тип сечовипускання (нормальний, обструктивний та прискорений) та відповідні показники: максимальна (Q max), середня (Q mean) швидкості потоку сечі, час сечовипускання (t.v.), ефективний об'єм сечовипускання.

У дітей з обструктивним мегауретером інтегральна оцінка стану рефлекторної регуляції м'яза, що виштовхує сечу, області внутрішнього сфінктера та сфінктера уретри базувалася на результатах реєстрації сумарної електроактивності (середнього значення рівня біопотенціалів) нервово-м'язевих структур, яку визначали методом електроміографії.

У 24 пацієнтів виконували ретроградну цистотонометрію з визначенням порогу чутливості (мл), появи міхурового рефлексу та зміни внутрішньоміхурового опору.

Вибір методик статистичної обробки проводився у відповідності до оцінки нормального або ненормального розподілу одержаних даних, які аналізувалися. При нормальному розподілі даних для оцінки достовірності відмінностей використовували параметричні критерії: t-критерій за Ст'юдент-ом, критерій Дункана. З непараметричних критеріїв оцінки достовірності відмінностей використовували: ч² тест або точний тест Фішера шляхом використання таблиць спряженості. Розрахунок відносного ризику проводився шляхом визначення співвідношення шансів досліджуваної події в одній групі по відношенню до шансів цієї ж події в іншій. Відносний ризик показує ступінь ймовірності досліджуваної події в обох групах [Дудина Е.А., Моисеенко Р.А., 2005]. Оцінка ступеня інформативності застосованих методів дослідження проводилася із визначенням наступних критеріїв: діагностична специфічність у групі здорових осіб, діагностична чутливість у групі хворих осіб.

Прогностичну значущість конкретних показників визначали шляхом логістичної регресійної моделі, за допомогою якої розраховується ймовірність того, чи відбудеться досліджуване явище або подія, чи ні, що визначається як експоненціальна функція (спрогнозована ймовірність) впливу потенціальних прогностикаторів (незалежних змінних - в нашому випадку показників, які характеризують зміни анатомо-функціонального стану нирки і верхніх сечових шляхів). Статистична значущість коефіцієнта регресії моделі оцінювалася за t-критерієм. Оцінку інформаційної значущості моделі визначали за коефіцієнтом детермінації (R²), який характеризує ступінь наближення прогнозу щодо залежної змінної. Модель вважали інформаційно значущою при значеннях R² більш за 0,5.

Результати досліджень, їх аналіз та обговорення. При аналізі розвитку обструктивно-ретенційних змін (113 нирок) у дітей з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями встановлено, що динаміка зазначених змін при гідронефрозі та мегауретері характеризується різними варіантами. З 23 нирок, що на початку спостереження кваліфікувалися як 1-й ступінь пієлокалікоектазії, тобто початковий гідронефроз, через рік в 5 (21,7 %) випадках ехографічна картина відповідала нормі, в 15 (65,2 %) випадках залишилась без змін і лише 3 (13 %) нирки зазнали змін в бік погіршення до 2_го ступеня. У дітей з 2-м ступенем пієлокалікоектазії (20 нирок) в 6 (30 %) випадках відмічено зменшення ступеня гідронефрозу до 1-го, в 13 (65 %) спостереженнях - динаміки процесу не встановлено, і лише в 1 випадку через рік відмічено прогресування дилатації збиральної системи нирки до 3-го ступеня. У пацієнтів з 3-м ступенем пієлокалікоектазії (8 нирок) при контрольному обстеженні встановлено відсутність зменшення ступеня пієлокалікоектазії в 5 (62,5 %) випадках, в 3 (37,5 %) випадках ехографічна картина змінилася на краще: в 1 випадку діагностовано 2-й ступінь та в 2 відмічено регресію змін до 1-го ступеня пієлокалікоектазії. Відмінність між пропорціями, які характеризують ступені гідронефрозу на початку та через 1 рік спостереження (чІ=40,7, p < 0,01), засвідчили ймовірність зворотного розвитку змін, яка характеризується зворотно-пропорційною залежністю від ступеня гідронефрозу, визначеного на початку терміну спостереження.

В групі з нерефлюксуючим мегауретером (62 нирки і сечоводи) також встановлено певні варіанти ехографічної динаміки в оцінці ступеня мегауретеру на початку та через 1 рік спостереження. З 13 випадків з 1-м ступенем розширення збиральної системи через рік в 2-х (15,4 %) спостереженнях ехографічна картина нирки і сечоводу відповідала нормі, у 8 (61,5 %) випадках залишалась без змін і в 3-х (23,1 %) випадках встановлено зростання ступеня уретеропієлокалікоектазії (УПКЕ) до 2-го ступеня.

З 28 випадків з 2-м ступенем УПКЕ при контрольному обстеженні в 12 (42,8%) встановлено позитивну динаміку у вигляді його зменшення. В 10 випадках діагностовано 1-ий ступінь УПКЕ і в 2 - ехографічна картина відповідала нормі. В 15 (53,6%) спостереженнях суттєвих зрушень як в бік покращення, так і в бік погіршення не виявлено. В 1 (3,6%) випадку встановлено прогресування процесу до 3-го ступеня УПКЕ.

При контрольному обстеженні у дітей (21 випадок) з 3-м ступенем УПКЕ позитивну динаміку процесу встановлено в 9 (42,8 %) спостереженнях. В 1 випадку через рік ехографічна картина нирки і сечоводу відповідала нормальній і у 8 (38,1%) - відбулося зменшення до 2-го ступеня УПКЕ. В 12 (57,1 %) випадках через 12 місяців спостереження жодних ознак позитивної або негативної динаміки зафіксовано не було.

Таким чином, діагностовані на першому році життя зміни нирок та верхніх сечових шляхів за своїм перебігом характеризуються наступними клініко-патогенетичними варіантами: 1) прогностично-сприятливий; 2) сталий та 3) прогностично-несприятливий та знаходяться в зворотно-пропорційній залежності від ступеня гідронефрозу або мегауретеру, встановленого на початку терміну спостереження. Визначення приналежності до кожного з зазначених варіантів у дітей першого року життя має базуватись на результатах динамічної оцінки змін верхніх сечових шляхів з урахуванням їх впливу на уродинаміку та функцію нирки. Отримані дані свідчать про необхідність обережного ставлення до результатів однократної оцінки стану уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей молодшого віку життя та визначення показань до оперативної корекції її порушень.

При аналізі перебудови внутрішньониркової гемодинаміки (ВНГД) у 225 (124 з гідронефрозом, 101 з мегауретером) дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів встановлено, що зміни ІР залежать від ступеня гідронефрозу (ГН) та обструктивного мегауретеру (ОМУ) та ступеня атрофічних змін паренхіми ураженої нирки. У дітей (34 нирки) із 1-м ступенем ГН не встановлено статистичної відмінності рівня ІР (0,68 ± 0,003) порівняно до даних контрольної групи, в якій ІР становив 0,66 ± 0,002 (p > 0,05). У дітей з 2-м ступенем (76 нирок) ГН в цілому рівень ІР підвищувався до 0,72 ± 0,005, що суттєво відрізнялося від показника ІР в контрольній групі (p < 0,05).

В 12 випадках, віднесених до цієї групи, базальний рівень ІР не перевищував критичного рівня 0,70, остаточна оцінка стану ВНГД та ступеня порушення уродинаміки визначалась при діуретичному навантаженні. В 5 випадках відмічено його зростання до 0,76 ± 0,02, що при діуретичній стимуляції об'єктивно підтвердило наявність клінічно значущого порушення уродинаміки в мисково-сечовідному сегменті, яке мало прихований характер.

В 7 випадках результати стимуляційного тесту (ІР 0,66 ± 0,007) не підтвердили порушення прохідності сечоводу, притаманного органічному стенозу мисково-сечовідного сегменту, а різниця між до- і післястимуляційним рівнем ІР склала ? 0,06.

Отримані дані вказують на те, що наявність 2-го ступеня дилатації збиральної системи нирки без порушення внутрішньониркової гемодинаміки не дає підстав віднести ці випадки до клінічно значущого ступеня порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів.

У дітей з 3-м ступенем розширення збиральної системи нирки (33 нирки) встановлено, що в цілому загальногруповий рівень ІР був підвищений до 0,76 ± 0,01 і статистично відрізнявся від рівнів ІР в групі контролю та при 1_му ступені розширення збиральної системи нирки (p < 0,05). В 7 (22,6 %) випадках 3-го ступеня ГН рівень ІР становив 0,62 ± 0,02, що є нижчим, ніж в контрольній групі, хоча й статистичної відмінності при цьому не встановлено (p > 0,05). При стимуляційному тесті не визначено зростання рівня ІР -середній показник ІР в цій підгрупі випадків становив 0,58 ± 0,002: різниця між до- і післястимуляційним рівнем ІР склала 0,04. При аналізі причин відсутності гемодинамічної реакції ІР на діуретичну стимуляцію встановлено, що зазначене зумовлено глибиною безпосередньо атрофічних змін паренхіми нирки, оскільки зростання ступеня розширення збиральної системи нирки і очікуване підвищення внутрішньониркового тиску (внаслідок діуретичної стимуляції), не тільки не супроводжувалось відповідним зростанням рівня ІР в зазначених випадках, а навпаки - характеризувалося вираженою тенденцією до зниження його рівня. Це підтверджено результатами оцінки мінімальної та максимальної товщини шару паренхіми нирки: відсутність реакції внутрішньониркових артерій на діуретичну стимуляцію спостерігалася при суттєвому потоншанні шару паренхіми із втратою її кортико-медулярної диференціації: мінімальний та максимальний розміри становили 0,25 ± 0,03 та 0,36 ± 0,03 см, відповідно. Зазначений ступінь змін паренхіми має підстави визначатися як прояв так званої дифузної атрофії, характерними рисами якої є зазначені вище ехографічні ознаки в поєднанні з відсутністю вазоактивної реакції на діуретичну стимуляцію. За мінімальної і максимальної товщини паренхіми (0,38 ± 0,12 та 0,57 ± 0,17 см, відповідно) із збереженням її кортико-медулярної диференціації та позитивною реакцією стимуляційного тесту (зростання ІР) зміни паренхіми нирки визначалися нами як її сегментарна атрофія.

В решті 26 випадків, віднесених до 3-го ступеня ГН, внаслідок діуретичної стимуляції ІР зростав до 0, 80 ± 0,005, що підтверджувало наявність клінічно значущої обструкції мисково-сечовідного сегменту.

У дітей з 1-м ступенем нерефлюксуючого мегауретеру (21 нирка) ІР суттєво не відрізнявся від показника контрольної групи (p > 0,05) і становив, відповідно 0,68 ± 0,003.

При 2-му ступені (68 нирок), нерефлюксуючого мегауретеру встановлено різновиди реакції ІР на уродинамічну ситуацію, зумовлену наявністю розширеного сечоводу. В 57 випадках базальний рівень ІР становив 0,74 ± 0, 005, в 11 - 0,66 ± 0,007. В останніх випадках відсутність зростання ІР на неадекватну уродинаміку розширеного сечоводу пояснюється еластичними якостями його стінки, які створюють певний потенціал збереження відповідності рівнів внутрішньосечовідного тиску та стану внутрішньониркової гемодинаміки.

Це підтверджується даними оцінки ІР при діуретичній стимуляції: за умов максимального навантаження уродинаміки верхніх сечових шляхів відбувається її декомпенсація та порушується гемодинаміка нирки - рівень ІР підвищився до 0,75 ± 0,007, різниця між до- та післястимуляційними значеннями ІР становила + 0,09.

При аналізі резистивних характеристик у дітей з 3-м ступенем мегауретеру (52 нирки) в 49 випадках рівень ІР становив 0,76 ± 0,007, тобто свідчив про суттєве погіршення гемоциркуляції ураженої нирки і, відповідно, зумовив відмову від проведення стимуляційного тесту.

В 3-х випадках при ІР нижче за 0,70 стимуляційний тест не підтвердився відповідною реакцією резистивних характеристик внутрішньониркових судин, які залишалися низькими в межах 0,58 - 0,66, що є нижчим за показники у дітей контрольної групи. При оцінці перфузіологічних показників (максимальна та мінімальна швидкості кровотоку) останні становили 25 та 6 см/сек на рівні сегментарних артерій; на рівні міждольових - відповідно 13 та 4 см/сек. Ці дані підтвердили суттєве збіднення ниркового кровообігу, що поєднувалось із дифузними змінами паренхіми у вигляді відсутності кортико-медулярної диференціації. Отже, в цих випадках ступінь атрофічних змін паренхіми нирки відносили до дифузних.

Таким чином, результати проведених досліджень дають підстави для висновку про наступну послідовність гемодинамічної реакції нирки на наявність обструкції сечоводу: а) при початкових ступенях порушення уродинаміки гемодинамічна реакція характеризується певною адаптацією рівня ІР до внутрішньониркового тиску; б) клінічно значуща обструкція сечоводу характеризується реакцією вазоконстрикції і відповідним послідовним зростанням ІР; в) наслідком розвитку атрофічних змін паренхіми нирки є виснаження судинної реакції, яка характеризується глибоким пригніченням показників ІР і відсутністю адекватної відповіді на діуретичну стимуляцію (рисунок 1).

За наявності виснаження судинної реакції з високим ступенем ймовірності можна очікувати несприятливі результати (стосовно відновлення функції нирки) лікування обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів внаслідок глибини атрофічних змін паренхіми, які, незважаючи на відновлення прохідності сечоводу, стають головною передумовою обмеженого потенціалу відновлення функціонального стану оперованої нирки. Оцінка ступеня пригнічення внутрішньониркової гемодинаміки є одним з критеріїв, що визначає перспективність операції та план подальшої медикаментозної терапії, що ставить за мету максимально можливу реабілітацію функціонального стану нирки.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.1 Послідовність перебудови внутрішньониркової гемодинаміки у дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів

При аналізі діагностичної значущості ІР в якості критерію оцінки порушення ниркової гемодинаміки встановлено, що у випадках з ІР вищим за 0,70, ризик становить 4,772 (95%_ий довірчий інтервал 2,701 - 8,429), тоді як при ІР нижчим за зазначений рівень, ризик порушення ниркового кровообігу є в 22 рази меншим і становить 0,215 (95%-ий довірчий інтервал 0,147 - 0,312). При аналізі інформативності визначення ІР для диференційної діагностики органічних та функціональних порушень уродинаміки при обструктивних уропатіях у дітей встановлено, що ІР є значущим показником оцінки судинних наслідків обструкції: чутливість тесту складає 82 %. Відповідно, у випадках з ІР нижче за 0,70, ймовірність порушення внутрішньониркової гемодинаміки є сумнівною зі специфічністю 82 %. Оцінка передбачуваної цінності позитивного тесту становить 92 %, а загальна точність оцінки - 82%.

При аналізі патогенетичної значущості змін реакції тубулярного епітелію паренхіми нирки на наявність обструкції (за результатами оцінки рівнів активності реноспецифічних ферментів НАГ та в-Гал) встановлено, що у дітей з обструкцією мисково-сечовідного сегменту (без урахування наявності одно- чи двобічного обструктивного процесу) середній рівень активності НАГ в сечі із сечового міхура характеризувався зростанням до 25,97±1,53, а у випадках обструктивного мегауретеру - до 31,34±3,70, що суттєво (p < 0,001) перевищувало рівень НАГ в сечі із сечового міхура у дітей контрольної групи (11,64 ± 0,76). Також встановлено, що при двобічній обструкції мисково-сечовідного сегменту зміни активності зазначеного ензиму в сечі з сечового міхура є більш вираженими (38,75 ± 3,98), ніж при однобічному (21,97 ± 1,33) процесі (p < 0,001).

При аналізі результатів визначення рівнів в-Гал в сечі із сечового міхура встановлено зростання середніх рівнів активностей в-Гал до 15,44 ± 0,98 при гідронефрозі та до 17,46 ± 2,86 - при мегауретері відносно даних контрольної групи (p < 0,001). Не встановлено відмінності у реакції тубулярного апарата паренхіми нирки за даними показників в-Гал в сечі із сечового міхура у дітей з одно- та двобічною обструкцією сечоводу (p > 0,05), хоча як тенденція реакція в-Гал є більш вираженою при двобічному гідронефрозі (19,10 ± 3,04), ніж при однобічному (15,74 ± 1,68).

У сечі з ниркової миски ураженої нирки у дітей з гідронефрозом (без урахування наявності однобічної чи двобічної обструкції) порушення прохідності мисково-сечовідного сегменту характеризувалося практично 6_кратним зростанням рівня активності НАГ порівняно з даними в сечі із сечового міхура в контрольній групі (60,35 ± 3,50, p < 0,001) та більш, ніж вдвічі перевищує середній рівень НАГ в сечовому міхурі у дітей з гідронефрозом (p < 0,05).

При обструктивному мегауретері в цілому встановлено майже 6-кратне (до 65,92 ± 5,60) підвищення рівня активності НАГ в сечі з оперованого сечоводу відносно рівнів цього ензиму в сечі із сечового міхура у дітей контрольної групи.

Встановлено суттєве зростання активності в-Гал в сечі з верхніх сечових шляхів при обох клінічних варіантах вродженої обструкції сечоводу: до 26,45±2,07 в сечі із ниркової миски (у випадках гідронефрозу) та до 31,04±4,58 в сечі із оперованого сечоводу (при мегауретері) порівняно до показників активності цього ензиму в сечовому міхурі у дітей з обструкцією сечоводу (p < 0,01) та в контрольній групі (p < 0,02).

Встановлені відмінності активності досліджуваних реноспецифічних ензимів сечі характеризують ступінь порушення функціонального стану тубулярного апарату паренхіми ураженої нирки при обох клінічних варіантах обструктивних уропатій.

З метою визначення меж розподілу значень їх активності, на підставі яких і визначаються значення, що оцінюються як “норма” або патологічне відхилення в активності НАГ та в-Гал сечі, у дітей, які склали контрольну групу, проведено розрахунок референтних інтервалів шляхом їх оцінки за формулою m ± 1,5 у (де m - середнє значення, а у - середнє квадратичне відхилення) відповідно до рекомендацій [Власов В.В., 1988].

Встановлено, що у сечі здорових дітей активність НАГ з урахуванням середньої арифметичної величини та її похибки (М ± m) дорівнювала 11,64 ± 0,72 мкмоль пара-нітрофенолу, що утворився за 1 годину із розрахунку на 1 ммоль креатиніну сечі, середнє квадратичне відхилення (у) дорівнювало 3,61. Активність в-Гал - 9,58 ± 0,68 мкмоль/год/ммоль креатиніну, у = 3,37.

З урахуванням величин середнього квадратичного відхилення (1,5 у) визначені верхні межі варіювання активності НАГ та в-Гал у сечі здорових дітей, що дорівнювали 17,1 та 14,6 мкмоль/год/ммоль креатиніну відповідно. Тобто, рівні активності НАГ та в-Гал, що є стало вищими за ці величини, слід розцінювати як ознаки дисфункції канальцевого відділу нефрону (таблиця 2).

Встановлені межі оцінки активності ензимурії в сечовому міхурі дозволили визначити їхню прогностичну значущість в якості факторів ризику пошкодження тубулярного апарата паренхіми нирки у 62 дітей з пієло- або уретеропієлокалікоектазією. У сечі хворих дітей з верифікованим діагнозом гідронефрозу та нерефлюксуючого мегауретеру виявлено статистично вірогідне підвищення рівнів активності обох ферментів порівняно до середніх величин рівнів активності контрольної групи (таблиця 2).

Таблиця 2. Активність N-ацетил-в-D-глюкозамінідази (НАГ) та в-галактозидази (в_Гал) (мкмоль/год/ммоль креатиніну) в сечі дітей з гідронефрозом та мегауретером (М ± m)

№ з/п	Групи обстежених	n	Активність НАГ	Активність в-Гал
1	Хворі на гідронефроз	49	22,33 ± 1,45	17,05 ± 1,55
2	Хворі на обструктивний мегауретер	13	32,67 ± 5,52	17,56 ± 3,41
3	Контрольна група (М ± 1,5 у)	25	11,64 ± 0,72 (6,20-17,10)	9,58 ± 0,68 (4,50 - 14,60)
р 1-3 < р 2-3 <	0,001 0,001	0,01 0,05

Значущість встановлених верхніх меж активності обох ензимів у визначенні порушення функції тубулярного апарата паренхіми нирки підтверджено при оцінці ризику його дисфункції шляхом розрахунку відношення шансів в обох досліджуваних групах.

Встановлено, що при підвищенні активності НАГ в сечі вище за 17,1 відносний ризик становить 4,118 (95%-ий довірчий інтервал 1,866 - 9,088), тоді як при активності, що є нижчою за зазначений рівень, цей ризик є у 18,7 разів нижчим і становить 0,221 (95%-ий довірчий інтервал 0,127 - 0,382).

При підвищенні активності в-Гал вище за розраховану межу, якою є 14,6 мкмоль/год/ммоль креатиніну, відносний ризик становить 2,441 (95% довірчий інтервал 1,641 - 3,631), що є в 40,63 рази вищим, ніж при рівні, нижчому за вищезазначений (відносний ризик 0,060, 95% довірчий інтервал 0,015 - 0,240). Дані розрахунку відносного ризику для обох ензимів (відмінність між пропорціями p < 0,05) підтверджують обґрунтованість встановлених верхніх меж активності обох ензимів сечі у розподілі досліджуваних випадків, умовно кажучи, на категорії “норма” та “патологія”, тобто дихотомічно. Прогностична значущість рівнів ензимурії в оцінці ризику дисфункції тубулярного апарата паренхіми нирки у дітей з уретеропієлокалікоектазією підтверджена при аналізі із застосуванням логістичної регресійної моделі (при НАГ вищому за 17,1, p= 0,002, при в-Гал вищому за 14,6, p=0,032). Розроблена методика дозволила, з високим ступенем ймовірності, спрогнозувати наявність саме початкових ознак дисфункції канальцевого епітелію нефрона в 54 з 62 випадків дилатації верхніх сечових шляхів (ВСШ) з чутливістю 87 %. У 23 з 25 випадків, віднесених до контрольної групи, це припущення було відкинуто зі специфічністю 92 %.

Таким чином, визначення змін рівнів активності НАГ та в-Гал у сечі дітей з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями ВСШ мають високу інформативність як індикатори контролю за функціональним станом лізосомних мембран тубулярного відділу нефрону. Результати оцінки функціонального стану канальцевого епітелію нефрона також дозволяють обирати об'єм та послідовність методик дослідження уродинаміки ВСШ у дітей з пренатально діагностованими змінами нирок та ВСШ, оскільки у них існує висока ймовірність зворотного розвитку згаданих змін або їх стабілізація без порушення інтегральної функції нирки, а відтак є одним з критеріїв при визначенні питання про хірургічну або консервативну тактику лікування.