Диференційна діагностика вродженої обструкції сечоводу у дітей та обґрунтування раціональної тактики її лікування

При аналізі прогностичної значущості показників ензимурії (в якості критеріїв оцінки відновлення функціонального стану нирки після усунення обструкції сечоводу) встановлено, що значущим є показник відношення активності НАГ в сечі з ниркової миски до аналогічного показника в сечі з сечового міхура (p = 0,020). Встановлено точку розподілу запропонованого відношення (яка дорівнює 1,3), за результатами розрахунку якого при величині, що є меншою або дорівнює 1,3, діагностують ураження тубулярного апарата, притаманне вираженим атрофічним змінам паренхіми нирки. Результати аналізу прогностичної значущості запропонованого відношення дозволяє дійти висновку, що перебіг обструктивного процесу характеризується наступною послідовністю метаболічної реакції: а) стадія відповіді - при якій показник співвідношення активності НАГ в сечі з ниркової миски до активності НАГ в сечі з сечового міхура перевищує 1,3 та б) стадія виснаження - при якій це співвідношення є нижчим за 1,3, що характеризує виснаження компенсаторно-адаптаційних можливостей епітелію канальців. Відповідно, ймовірність відновлення функціонального стану нирки після корекції прохідності сечоводу є низькою.

Розроблений показник надає можливість визначити стадію тубулоінтерстиціального процесу в паренхімі нирки (стадія відповіді або стадія виснаження). Останнє набуває особливого значення безпосередньо при оцінці шансів відновлення функції тубулярного апарату у конкретного пацієнта та у визначенні лікувальних заходів, спрямованих на покращення функціонального стану оперованої нирки (рисунок 2).

1 - прогноз несприятливий, 2 - прогноз сприятливий

Рис. 2 Спрогнозована ймовірність відновлення функціонального стану тубулярного апарата паренхіми нирки після оперативної корекції обструкції сечоводу відповідно до рівня співвідношення активності НАГ в сечі з ниркової миски до активності НАГ в сечі з сечового міхура

При оцінці інформативності ензимуричних показників (НАГ та в-Гал) у дітей з обструктивними уропатіями встановлено, що діагностична чутливість визначення активності (на рівні ниркової миски або сечоводу) НАГ дорівнює 95 %, в-Гал - 63 %, у сечі з сечового міхура відповідно 71 % та 42 %. При одночасному визначенні активності цих двох ферментів у сечі з сечового міхура (у дітей з однобічною обструкцією) їх діагностичні характеристики значно підвищуються: чутливість тесту до 87 %, специфічність до 92 %. Таким чином, визначення активності лізосомних ферментів N-ацетил-в-D-глюкозамінідази та в-галактозидази у сечі є достатньо інформативними тестами діагностики та оцінки порушень функціонального стану проксимального відділу канальців паренхіми нирки у дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів.

При аналізі значущості ехографічних критеріїв в прогнозуванні ризику обструкції мисково-сечовідного сегменту використано дані дослідження 170 (235 нирок) дітей у В-режимі та доплерографії внутрішньониркових артерій. Встановлено, що значущими критеріями прогнозування органічної обструкції сечоводу виявилися ступінь пієлокалікоектазії, що дорівнює або є вищою за 2-гу (p = 0,003), та рівень ІР внутрішньониркових артерій ? вищий за 0,70 (p = 0,017), за якими розраховано індекс хронічної обструкції сечоводу (ІХОС) та визначено приналежність до груп ризику (високий, низький) обструкції мисково-сечовідного сегменту (МСС) та встановлено групи дітей, які підлягають хірургічному лікуванню та ті, кому останнє не є показаним. Розрахунок ІХОС показав, що при ІХОС від 0 до 15 (33 випадки) ймовірність обструкції МСС відкидалась із специфічністю у 80,2 %, оскільки ризик не перевищує 30 %, тобто є низьким. При ІХОС 17,6 - 40,2 (112 нирок) ризик обструкції МСС оцінювався як високий, оскільки його ймовірність перевищувала 67,5 % (з чутливістю 96,5 %).При ІХОС від 15,32 до 17,5 (24 випадків) ймовірність ризику була непевною (від 30 % до 67,5 %). Отримані дані покладені в основу “Способу диференційної діагностики функціональної і органічної обструкції мисково-сечовідного сегменту у дітей, хворих на гідронефроз”, який базується на інтегральній оцінці ступеня розширення збиральної системи нирки та ІР.

Інформативність оцінки ступеня розширення збиральної системи нирки підтверджується даними аналізу послідовності розвитку атрофічних змін нирки, яка знаходиться в прямо-пропорційній залежності від ступеня гідронефрозу і ехографічно характеризується зменшенням площі паренхіми (71,29 ± 3,28, 53,84 ± 2,7 та 38,66 ± 2,35 % при 1-му, 2-му та 3-му ступені відповідно, p < 0,05), що віддзеркалює ступінь втрати маси нефронів, а отже є одним з критеріїв відновлювального потенціалу ураженої нирки та меж органозберігаючих операцій.

При аналізі ехографічних критеріїв обструкції МСС (які не залежать від віку дитини) встановлено, що співвідношення площі паренхіми нирки до площі її збиральної системи є значущим критерієм (p< 0,01) визначення дітей з високим або низьким ризиком мисково-сечовідної обструкції та оцінки ступеня атрофії паренхіми нирки. Встановлено, що при показнику нижче за 1,4, відносний ризик обструкції МСС становить 38,577 (95%-ий довірчий інтервал 9,786 - 152,072), при величині зазначеного показника, який дорівнює або є вищим за 1,8, ризик становить 0,095 (95%-ий довірчий інтервал 0,044 - 0,203). Зазначений показник є одним з надійних критеріїв диференційної діагностики обструкції МСС при вирішенні питання щодо оперативного втручання (або відмови від нього) та характеризує зменшення маси нефронів ураженої нирки із зростанням ступеня вираженості гідронефрозу, що може бути використаним при визначенні меж органозберігаючих операцій.

Таким чином, ехографічна оцінка змін паренхіми нирки, її збиральної системи та внутрішньониркової гемодинаміки має високу прогностичну значущість для диференційної діагностики органічного та функціонального порушення прохідності МСС у дітей та визначення приналежності конкретного пацієнта до відповідної групи ризику та визначення тактики лікування: при високому ризику -- хірургічне лікування, при низькому --тактика активного моніторингу.

Оскільки екскреторна урографія залишається одним з основних джерел інформації в діагностиці МСС проведено аналіз прогностичної значущості її параметрів: час початку контрастування збиральної системи нирки; наявність деформації чашечок, ступінь пієлоектазії, час евакуації контрастної речовини із збиральної системи нирки у 114 (145 нирок) дітей з ехографічно діагностованим гідронефрозом. Встановлено, що суттєву статистичну значущість мають: вповільнення часу початку контрастування більш за 30 хв., деформація всіх чашечок в поєднанні із вповільненням евакуації контрастної речовини із збиральної системи нирки (p = 0,044, 0,004, 0,013 відповідно).

Наявність пієлоектазії (за відсутності інших ознак) не отримала статистично достовірного підтвердження (p= 0,876), хоча і має враховуватись в якості одного з критеріїв, оскільки є відхиленням від так званої “норми” і, певним чином, відбиває стан уродинаміки ВСШ та функції нирки. Визначено приналежність пацієнтів до груп ризику обструкції мисково-сечовідного сегменту (відповідно до визначених критеріїв оцінки). Встановлено, що в 22 випадках (15,2 %) дані урограм відповідали низькому ризику обструкції зазначеного сегмента (із специфічністю 91,7 %), а в 118 випадках - високому (із чутливістю 97,5 %). В 5 спостереженнях клінічно значуще порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів вважали недоведеним. Отримані результати враховувались при обранні подальшої тактики лікування: неоперативної (при низькому) або оперативної (при високому).

При аналізі реакції верхніх сечових шляхів на спорожнення сечового міхура (уродинамічний тест) з метою визначення впливу нижніх сечових шляхів на уродинаміку сечоводу у 102 дітей молодшої вікової групи з його діагностованою дилатацією (середній вік - 6 місяців) позитивний результат декомпресії сечового міхура спостерігали в 44 (43,1 %) випадках, негативний -- в 58 (56,9 %) випадках. Встановлено, що виключення чинника, яким є внутрішньоміхуровий тиск, може покращувати уродинамічну ситуацію верхніх сечових шляхів. Тобто, розширення сечоводу, яке за даними візуалізаційних методів дослідження визначається як порушення прохідності сечовідно-сечоміхурового сегмента, може бути зумовлене дискоординацією між внутрішньоміхуровим та внутрішньосечовідним тиском (функціональна обструкція сечовідно-сечоміхурового сегменту). При аналізі клінічної характеристики сечовипускання встановлено, що в 61 випадку тип сечовипускання відповідав нормальному, і в 41 дитини - дисфункціональному. За даними функціональної оцінки стану сечового міхура у дітей з мегауретером (таблиця 3) встановлено, що у дітей з обома типами сечовипускання, показники максимальної ємності сечового міхура суттєво не відрізнялися (p > 0,05), тоді як показники об'єму залишкової сечі та розрахунку ефективності сечовипускання між цими підгрупами мали суттєву відмінність (p < 0,05).

Таблиця 3. Результати клініко-функціональної оцінки стану сечового міхура у дітей з мегауретером ( M ± m ).

* - p > 0,05

** - p < 0,05

При визначенні ризику органічної або функціональної обструкції сечовідно-сечоміхурового сегменту в обох підгрупах встановлено, що при негативному уродинамічному тесті (у дітей з нормальними характеристиками сечовипускання) відносний ризик органічного порушення прохідності сечоводу становить 1,98 (95%-ий довірчий інтервал 1,188 - 3,299), функціонального - 0,129 (95%-ий довірчий інтервал 0,040 - 0,419). Відмінність між пропорціями p < 0,001, ч²= 16,5.

При негативному уродинамічному тесті (у дітей з дисфункцією сечовипускання) відносний ризик органічного порушення прохідності сечовідно-сечоміхурового сегменту становить 5,786 (95%-ий довірчий інтервал 1,338 - 25,022), функціонального --0,617 (95%-ий довірчий інтервал 0,387 - 0,984). Відмінність між пропорціями p = 0,012, ч² = 7,37. Отже, при негативному уродинамічному тесті ризик органічної обструкції сечоводу в обох досліджуваних підгрупах є суттєво вищим, ніж ризик функціональної. При цьому дисфункціональний тип сечовипускання підвищує ризик клінічно значущої обструкції сечоводу.

При позитивному уродинамічному тесті (у дітей з нормальним сечовипусканням) встановлено, що відносний ризик функціональної обструкції сечоводу становить 7,765 (95%-ий довірчий інтервал 2,384 - 25,287), органічної - 0,505 (95%-ий довірчий інтервал 0,303 - 0,841). Аналогічна тенденція встановлена при дисфункції сечовипускання: ризик функціональної обструкції сечоводу становить 1,620 (95%-ий довірчий інтервал 1,017 - 2,582), органічної - 0,173 (95%-ий довірчий інтервал 0,040 - 0,747).

Таким чином, за наявності дисфункції сечового міхура розширення та порушення уродинаміки сечоводу віддзеркалює відмінний від органічного стенозу патогенетичний тип мегауретеру. При цьому типі його уродинаміці притаманні ті ж властивості, що мають місце при органічній обструкції, але уродинамічні порушення верхніх сечових шляхів складаються з комбінації неефективної уродинаміки сечоводу (внаслідок його розширення) та функціонально-обструктивного характеру сечовипускання. Це підтверджують дані уродинамічного тесту та оцінки функціонального типу сечовипускання. Зазначений тип зумовлений незрілістю резервуарно-адаптаційних властивостей сечового міхура у дітей першого року життя та функціональною обструкцією міхурово-уретрального сегменту, яка не ідентифікується при мікційній цистографії. Зазначені особливості стають однією з передумов декомпенсації уродинаміки сечоводу та, відповідно, для перегляду тактики лікування дітей, у яких (ехографічно та рентгенологічно) діагностується розширення сечоводу, тобто мегауретер. Отже, результати оцінки резервуарно-адаптаційних властивостей сечового міхура та ефективності сечовипускання мають суттєву значущість в диференційній діагностиці органічного або функціонального генезу порушення прохідності сечовідно-сечоміхурового сегменту

В основу критеріїв вибору тактики лікування 285 дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів покладено результати оцінки варіанту порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів і функціонального стану нирки та визначення приналежності до відповідних груп ризику (високий, низький), за якими визначалися показання до оперативного лікування порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів або обиралася тактика активного моніторингу. Особливу значущість надавали оцінці обструктивно-ретенційних змін в динаміці, за якою визначалися прогностично-сприятливі або прогностично-несприятливі варіанти їхнього перебігу.

При аналізі даних 142 (169 нирок) дітей, що склали групу пацієнтів з підозрою на обструкцію мисково-сечовідного сегменту, 33 випадки були віднесені до групи з низьким ризиком його обструкції за параметрами (з доведеною прогностичною значущістю, p < 0,05): а) ступінь дилатації збиральної системи нирки, що є меншим за 2-й (за УЗБО); б) співвідношення площі паренхіми нирки до площі збиральної системи більш за 1,8 (при оцінці без діуретичного навантаження або після нього); в) ІР, нижчий за 0,70; та г) рівні активності НАГ у межах 6,2 - 17,1 та в-ГАЛ у межах 4,5 - 14,6 мкмоль/год/ммоль креатиніну. ІХОС не перевищував 15,3, що відповідало низькому (менше 30%) ризику обструкції мисково-сечовідного сегменту і, відповідно, показання до оперативних втручань вважали необґрунтованими. Дані спостереження за цими дітьми впродовж 1_1,5 року підтвердили відсутність прогресування дилатації збиральної системи нирки, хоча остання й збереглась, але без клінічних проявів і без порушення внутрішньониркової гемодинаміки та функціонального стану тубулярного апарата паренхіми нирки.

Відповідно до вищезазначених критеріїв 112 випадків віднесено до групи з високим (вище 68 %) ризиком обструкції мисково-сечовідного сегменту на підставі ехографічної оцінки (ступінь розширення збиральної системи нирки, який дорівнює або є більшим за 2-й; зменшення показника співвідношення площі паренхіми нирки до площі збиральної системи, який був меншим за 1,4; ІР 0,72 ± 0,005 при 2-му ступені та до 0,76 ± 0,01 при 3-му ступені гідронефрозу), зростання рівнів НАГ та в-Гал в сечі з сечового міхура: відповідно, 25,97 ± 1,53 та 15,44 ± 0,98. Зазначені дані корелювали з оцінкою екскреторних урограм за показниками часу початку контрастування збиральної системи нирки, наявності деформації чашечок та часу евакуації контрастної речовини. ІХОС в цій групі становив 17,6 _ 40,2, що відповідало високому ризику (ймовірність вище 68%) обструкції мисково-сечовідного сегменту. Діти цієї групи були піддані хірургічному лікуванню (пластиці мисково-сечовідного сегменту за Anderson-Hynes). При оцінці результатів лікування 112 випадків групи з високим ризиком обструкції МСС встановлено, що відновлення прохідності сечоводу вдалося досягнути в усіх випадках. Це підтверджено зниженням ІХОС з 28 ± 2,7 до 3,7± 0,67 після оперативного лікування (p < 0,05), тобто до значень, що характеризують низький ризик обструкції МСС, даними оцінки співвідношення площі паренхіми нирки до площі її збиральної системи (до 0,93 ± 0,06 і після операції 4,09 ± 0,64), які свідчать про значуще (p < 0,001) зростання площі паренхіми та сприятливі умови для подальшого розвитку нирки після операції з огляду на існування високого ступеня кореляції між площею паренхіми нирки і масою функціонуючих нефронів.

В 24 випадках (ІХОС від 15,32 до 17,5) результати оцінки ризику за зазначеними вище критеріями не визначили приналежності конкретного пацієнта до групи з високим або низьким ризиком обструкції. Це було підставою для подальшого динамічного спостереження через кожні 3 місяці.

При аналізі даних 143 (202 сечоводи) дітей з нерефлюксуючим мегауретером при обранні тактики лікування визначальними критеріями були: а) ступінь ретенційного процесу; б) показники ІР; в) дані оцінки рівнів досліджуваних ензимів сечі; г) функціональний стан сечового міхура; д) результати уродинамічного тесту.

У 78 (107 сечоводів) дітей з органічною обструкцією сечовідно-сечоміхурового сегменту проаналізовано результати оперативних втручань та ефективність відновлення уродинаміки при уретероцистонеостомії (за принципом Політано-Лідбеттер) з моделюванням діаметру сечоводу за Хендрен (51 сечовід) та Старр (56 сечоводів) в терміни від 1 до 7 років. Встановлено, що відновлення безпосередньо прохідності сечоводу вдалося досягти в 95 (88,8%) випадках. Це підтверджено даними ехографічної оцінки ступеня уретеропієлокалікоектазії (УПКЕ), екскреторної урографії та розрахунку ІХОС, який, становив 31.3 ± 3.2 до і, відповідно, 3. ± 0.65 після оперативного лікування (p < 0,05). Тобто, ІХОС знизився до значень, що характеризують низький ризик обструкції сечоводу.

При аналізі незадовільних результатів у 8 хворих (12 сечоводів, 11,2%) встановлено, що їх основу становило функціонально-обструктивне сечовипускання з наявністю залишкової сечі, об'єм якої перевищував 10 % від належного в даному віці. Отже, вчасно не ідентифіковані варіанти дисфункції сечового міхура, після операції отримали додаткову стимуляцію, що стало клінічно значущим чинником негативного впливу на сформований анастомоз. При обструктивному мегауретері подвоєного сечоводу у 18 (23 нирки) дітей оперативне лікування полягало у верхній гемінефректомії (23 операції).

У дітей перших років життя з нерефлюксуючим мегауретером, в яких резервуарно-адаптаційна функція сечового міхура знаходиться в процесі становлення, при визначенні показань до оперативної корекції дітей питання вирішувалось з урахуванням динаміки обструктивно-ретенційного процесу, ймовірності функціонального порушення прохідності сечоводу (за результатами уродинамічного тесту) та оцінки функціонального стану сечового міхура. При аналізі клінічного матеріалу обґрунтованість консервативно-динамічної тактики ведення дітей першого року життя (за відсутності активного пієлонефриту) підтверджено даними динамічного спостереження за 36 пацієнтами, у яких впродовж року діагностовано зворотній розвиток уретеропієлокалікоектазії.

В 11 (22 сечоводи) випадках мегауретеру (при ускладненні порушень уродинаміки декомпенсацією інтегральної функції нирок) в невідкладному порядку проводилась тимчасова декомпресія верхніх сечових шляхів та суправезикальне відведення сечі з накладанням Т-подібної уретерокутанеостомії (Т-УКС за Sober).При аналізі результатів паліативного оперативного лікування (через 1 - 1,5 роки) встановлено, що в 15 випадках з 22 (68,2%) зазначені ускладнення були зумовлені органічним стенозом сечовідно-міхурового сегменту, який підлягає наступній УЦНС. В 7 (31,8%) випадках (після закриття Т-УКС) клінічно значущого порушення прохідності сечоводу не встановлено, оскільки ускладнення були зумовлені функціональним варіантом порушення уродинаміки розширеного сечоводу, в ґенезі якого ведучим чинником було порушення функціонального стану сечового міхура за гіперрефлекторним типом.

При аналізі функціонального стану оперованої нирки (за даними ІР до і після операції), встановлено, що нормалізації ІР до 0,64 ± 0,002 вдалося досягти в 83 (76 %) з 109 випадків корекції МСС. В 26 (24 %) випадках очікуваного зниження ІР не відбулося (0,75 ± 0,03), що є ознакою порушення стану гемодинаміки оперованої нирки, яке триває. Аналогічно, при відновленні прохідності сечовідно-сечоміхурового сегменту встановлено зниження ІР до рівня менш за 0,70 у 72 (75,8%) випадків і в 23 (24,2 %) - ІР залишився підвищеним. Отже, оперативна корекція обох клінічних варіантів вродженої обструкції сечоводу в 49 (23,4 %) спостереженнях не супроводжувалася відновленням внутрішньониркової гемодинаміки та нормалізацією функціонального стану тубулярного апарата паренхіми нирки. Це підтверджують дані оцінки рівня активності НАГ (28,12 ± 5,48 мкмоль/год/ммоль креатиніну), що майже втричі вище його рівня активності в сечі з сечового міхура у дітей контрольної групи. Обидва показники (ІР та НАГ) є об'єктивними критеріями прогресування атрофічних змін паренхіми оперованої нирки, що є наслідком пролонгованої артеріолярної вазоконстрикції аферентних судин. Зазначене зумовило патогенетичне обґрунтування та розробку “Способу корекції внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після хірургічного відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів”, який передбачає застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ензиму в залежності від наявності порушень показників функції нирки.

При аналізі ефективності розробленої методики в двох групах дітей (основна група 28 дітей, група співставлення 21) встановлено, що у 22 (з 28 випадків) дітей, яким проводилась корекція гемодинамічних порушень нирки, через 12 місяців відбулася нормалізація ІР, тоді як в групі співставлення лише у 2 дітей з 21. Аналогічну спрямованість встановлено за показниками рівнів активності НАГ в сечі з сечового міхура у відповідних групах: 13,09 ± 3,57 та 23,87 ± 4,17 (p < 0,05).

Таким чином, застосування інгібітору ангіотензин-перетворюючого ензиму (еналаприл-малеату) дозволило покращити функціональний стан нирки та результати відновлювальних операцій у 78,6% (проти 9,5% у групі співставлення) дітей, у яких відновлення прохідності сечоводу не супроводжувалося нормалізацією ниркового кровообігу(чІ тест, p < 0,05 ).

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено науково-теоретичне узагальнення та вирішення актуальної науково-прикладної проблеми урології - розробки концепції диференційної діагностики органічних та функціональних порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів на підставі визначення суті патогенетичних реакцій паренхіми нирки при обструкції сечоводу, комплексу прогностично значущих критеріїв оцінки ризику порушень уродинаміки та функціонального стану нирки, за результатами яких обґрунтовано диференційний підхід до лікування дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів, що дозволило поліпшити його ефективність.

У дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів порушення уродинаміки зумовлені функціонально-обструктивним та органічно-обструктивним варіантами, які відрізняються за ступенем їх негативного впливу на ниркову гемодинаміку та функцію тубулярного апарата паренхіми нирки.

У дітей постнатальний розвиток змін нирок та верхніх сечових шляхів, які пренатально визначалися як обструктивно-ретенційні, характеризується динамічним перебігом, суть якого полягає в ймовірності регресії зворотно-пропорційно їх ступеню та проявляється наступними варіантами: 1) прогностично-сприятливий; 2) сталий та 3) прогностично-несприятливий.

У дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів патогенетичним чинником порушення ниркової гемодинаміки є вазоконстрикторна реакція внутрішньониркових артерій, яка характеризується прямо-пропорційною залежністю рівня індексу резистентності цих судин (ІР > 0,70) від ступеня обструкції та здатності до компенсації гемоциркуляції паренхіми, із виснаженням якої відбувається збіднення ниркового кровообігу, що призводить до суттєвого зниження індексу резистентності, нижчим за показники в контрольній групі.

Метаболічна реакція ферментних систем канальцевого апарату паренхіми нирки на хронічну обструкцію сечоводу характеризується послідовним зростанням рівнів активності реноспецифічних ензимів сечі в 3-6 разів (стадія відповіді) з наступним зниженням їх рівнів відповідно до ступеня атрофії паренхіми нирки та виснаження її адаптивних механізмів (стадія виснаження) у передтермінальній або термінальній стадії обструктивного процесу.

Диференційна діагностика органічної чи функціональної обструкції мисково-сечовідного сегменту у дітей має базуватись на прогностично значущих критеріях оцінки структурно-функціонального стану нирки та уродинаміки верхніх сечових шляхів, за якими визначається приналежність до високого (ймовірність вище 68%) або низького (ймовірність нижче 30%) ризику порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів та функціонального стану нирки.

До критеріїв високого ризику обструкції мисково-сечовідного сегменту у дітей відносяться інтегральні дані структурно-функціональної оцінки ехографічних змін нирки та її збиральної системи (ступінь гідронефрозу ? 2 та індекс резистентності > 0,70, співвідношення площі паренхіми до площі збиральної системи ? 1,4), дані оцінки екскреторних урограм (час початку контрастування більший за 15 хв., деформація чашечок, вповільнення часу евакуації контрастної речовини більш за 60 хв.), підвищення рівнів активності реноспецифічних ферментів в сечі вище за 14,6 мкмоль/год/ммоль креатиніну для в-Гал та 17,1 для НАГ відповідно.

У дітей послідовність розвитку атрофічних змін нирки знаходиться в прямо-пропорційній залежності від ступеня гідронефрозу і ехографічно характеризується зменшенням площі паренхіми, яка визначається у відсотках (71,29 ± 3,28, 53,84 ± 2,7 та 38,66 ± 2,35 % при 1-му, 2-му та 3-му ступені відповідно, p < 0,05), що віддзеркалює ступінь втрати маси нефронів, а отже є одним з критеріїв відновлювального потенціалу ураженої нирки та меж органозберігаючих операцій.

У дітей молодшого віку з нерефлюксуючим мегауретером порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів характеризуються двома варіантами: органічною обструкцією та функціональним порушенням прохідності сечовідно-сечоміхурового сегменту. У формуванні останнього одним з патогенетичних чинників пригнічення скорочувальної здатності сечоводу і його дилатації є дисфункція сечового міхура, уродинамічну ознаку якої становить неефективне сечовипускання з об'ємом залишкової сечі 21,3 ± 0,02 мл та індексом спорожнення сечового міхура 0,57 ± 0,025 (норма більше 0,70).

В диференційній діагностиці варіантів порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей молодшого віку з нерефлюксуючим мегауретером (функціональна або органічна обструкція сечовідно-сечоміхурового сегменту) критеріями оцінки є дані уродинамічного тесту із спорожненням сечового міхура, за результатами якого можна прогнозувати відповідні варіанти порушення прохідності сечоводу.

При негативному уродинамічному тесті у дітей з дисфункцією сечовипускання відносний ризик органічної обструкції становить 5,786 (95%-ий довірчий інтервал 1,338 - 25,022), ризик функціональної - 0,617 (95%-ий довірчий інтервал 0,387 - 0,984); при нормальній функції сечового міхура ризик органічної обструкції становить 1,98 (95%-ий довірчий інтервал 1,188 - 3,299), функціональної - 0,129 (95%-ий довірчий інтервал 0,040 - 0,419).

У дітей з мегауретером при позитивному уродинамічному тесті і нормальній функції сечового міхура відносний ризик функціональної обструкції сечоводу становить 7,765 (95%-ий довірчий інтервал 2,384 - 25,287), органічної - 0,505 (95%-ий довірчий інтервал 0,303 - 0,841); у дітей з дисфункцією сечовипускання відносний ризик функціональної обструкції сечовідно-сечоміхурового сегменту становить 1,620 (95%-ий довірчий інтервал 1,017 - 2,582), органічної - 0,173 (95%-ий довірчий інтервал 0,040 - 0,747).

Вибір тактики лікування дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів передбачає визначення приналежності конкретного пацієнта до відповідної групи ризику (високий, низький) порушення уродинаміки та функціонального стану нирки на підставі їх комплексної оцінки за прогностично значущими критеріями: при високому ризику лікування має полягати в оперативній корекції порушень прохідності сечоводу; при низькому - лікувальна тактика спрямовується на активний моніторинг стану уродинаміки та функції нирки кожні 3-6 місяців, за яким вчасно розпізнаються початкові ознаки декомпенсації механізмів адаптації, та відповідно на зміну тактики лікування.

В корекції органічної обструкції сечоводу при виконанні антирефлюксної уретероцистонеостомії у дітей з нерефлюксуючим мегауретером ефективне відновлення уродинаміки передбачає моделювання діаметру сечоводу, що дозволяє досягти позитивного результату корекції у 88,8% випадків за умов нормальної резервуарно-адаптаційної функції сечового міхура; порушення останньої (у вигляді функціонально-обструктивного сечовипускання) є одним з патогенетичних чинників, що зумовлює тривалість післяопераційної дезадаптації функції анастомозу та підвищує ймовірність рецидиву обструкції.

Оперативна корекція порушень прохідності сечоводу призводить до відновлення ниркового кровообігу, яке характеризується нормалізацією індексу резистентності внутрішньониркових артерій у дітей з гідронефрозом в 76 % випадків та в 75,8% випадків - при мегауретері.

Підвищення резистивних характеристик ниркового кровообігу у 24% випадків корекції гідронефрозу і в 24,2% випадків мегауретеру є одним з об'єктивних критеріїв прогресування атрофічних змін паренхіми оперованої нирки, що підтверджується підвищенням рівнів активності реноспецифічних ензимів сечі в 2-2,5 рази.

Розроблений спосіб корекції порушень внутрішньониркової гемодинаміки, який передбачає застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ензиму впродовж терміну не менше за 6 - 12 міс., дозволяє досягти нормалізації паренхімної гемоциркуляції в 78,6% випадків (проти 9,5% у дітей групи порівняння), а отже знизити ймовірність прогресування атрофічних змін паренхіми оперованої нирки.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Тактику ведення дітей з пренатально діагностованою дилатацією збиральною системи нирки та верхніх сечових шляхів слід визначати за результатами (щонайменше двократної) оцінки зазначених змін , що дозволяє встановити спрямованість їхнього розвитку при динамічному спостереженні з інтервалом в 3 місяці.

2. Оцінка стану внутрішньониркової гемодинаміки (за рівнем ІР) має бути одним з обов'язкових диференційно-діагностичних критеріїв, за яким визначається органічний або функціональний варіант порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів та встановлюється ступінь збіднення кровообігу паренхіми ураженої нирки.

3. У дітей з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів в якості неінвазивних індикаторів функціонального стану тубулярного апарата паренхіми нирки доцільно використовувати ензимуричну оцінку змін рівнів активності НАГ та в-Гал для визначення ступеня тубулярної дисфункції та її зворотності після відновлення прохідності сечоводу.

4. У дітей з пренатально діагностованою дилатацією верхніх сечових шляхів для диференційної діагностики органічних та функціональних порушень уродинаміки доцільно використовувати комплекс ехографічних структурних та функціональних (індекс резистентності внутрішньониркових артерій) параметрів оцінки стану нирки та верхніх сечових шляхів, який, за необхідності, слід доповнювати діурезним варіантом дослідження.

5. Для оцінки початкових ознак порушень функціонального стану тубулярного апарата паренхіми нирки у дітей з дилатацією верхніх сечових шляхів доцільно використовувати ензимуричну діагностику із визначенням рівнів активності реноспецифічних ферментів (НАГ та в-Гал).

6. Для оцінки ступеня атрофічних змін нирки у дітей з гідронефрозом доцільно використовувати ехографічне визначення площі паренхіми нирки, що може бути одним з критеріїв, за яким обирається план органозберігаючого або органовиносного оперативного втручання.

7. У дітей молодшого віку з нерефлюксуючим мегауретером для диференційної діагностики варіантів порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів (функціональна або органічна обструкція сечовідно-сечоміхурового сегменту) слід використовувати уродинамічний тест із спорожненням сечового міхура.

8. Для визначення тактики лікування дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів слід визначати приналежність конкретного пацієнта до відповідної групи ризику (високий, низький) порушення уродинаміки та функціонального стану нирки за результатами їх комплексної оцінки.

9. У дітей з нерефлюксуючим мегауретером для ефективного відновлення уродинаміки при виконанні уретероцистонеостомії слід використовувати моделювання діаметру сечоводу, а в післяопераційному періоді застосовувати комплекс медикаментозних засобів, який спрямований на нормалізацію резервуарно-адаптаційної функції сечового міхура (оксибутинін гідрохлорид та ін.).

10. Для корекції порушень внутрішньониркової гемодинаміки після відновлення прохідності сечоводу доцільним є застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ензиму (впродовж 6-12 міс.) заради профілактики прогресування атрофічних змін паренхіми оперованої нирки.

уродинаміка нирка дитина лікування

ПУБЛІКАЦІЇ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сеймивский Д.А., Петербургский В.Ф., Гордиенко И.Ю. Пренатальная диагностика обструктивной уропатии и ее течение в постнатальном периоде //Клин.хир.-1991.-№12.-С.28-30. Здобувачу належить організація дослідження, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

2. Петербургский В.Ф., Гордиенко И.Ю. Ранняя диагностика врожденных пороков развития почек, верхних мочевых путей у детей и тактика их лечения // Урология: респ. междуведомст. сб.-Киев: Здоровґя, 1992.-№ 26.-с.23-28. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

3. Эффективность преемственности пре- и постнатальных мероприятий в диагностике и лечении гидронефроза / И.Ю.Гордиенко, Н.И.Сопко, Д.А.Сеймивский, В.Ф.Петербургский, Е.Н.Тарапурова, А.П.Кулик // Ультразвукова перинатальна діагностика.-1994.-№4-5.-С.8-11.Здобувачу належить організація дослідження, аналіз літературних джерел, верифікація даних пренатальної діагностики, виконання постнатальної частини діагностичного обстеження та лікування, аналіз результатів, підготовка статті до друку.

4. Клінічні варіанти порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів при мегауретері у дітей / Д.А.Сеймівський, В.Ф.Петербургський В.О.Пирогов, Н.А.Севастьянова, І.А.Андрєєва // Урологія.-1997.-т.1.-№1.-С.38-42. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

5. Пренатальна діагностика і постнатальна корекція природжених вад розвитку сечової системи / І.Ю.Гордієнко, Н.І.Сопко, О.П.Кулік, В.Ф.Петербургський // Педіатрія, акушерство і гінекологія. - 1997.-№ 3.-С.18-21. Здобувачу належить організація дослідження, верифікація даних пренатальної діагностики, виконання постнатальної частини діагностичного обстеження та лікування дітей, аналіз його результатів, підготовка статті до друку.

6. Сеймівський Д.А., Петербургський В.Ф., Гуйван Г.І. Роль доплеровської ультрасонографії в діагностиці обструкції верхніх сечових шляхів у дітей // Урологія.-1998.-№ 3.-C.61-64. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

7. Сеймівський Д.А., Петербургський В.Ф., Гуйван Г.І. Ультразвукова кількісна оцінка ефективності лікування обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів у дітей // Урологія.-1999.-т.3.-№ 4.-С.36-40. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

8. Петербургський В.Ф. Клінічні варіанти розвитку обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів у новонароджених і дітей молодшого віку // Збірник наук. праць співроб. КМАПО ім.П.Шупика.-вип.10.-кн.1.-Київ,2001.-С.333-339. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

9. Сеймівський Д.А., Петербургський В.Ф., Панков К.Ю. Клініко-уродинамічна оцінка ефективності застосування дриптану у дітей після уретероцистонеостомії // Урологія.-2002.-№2.-С.57-60. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

10. Роль своєчасної пренатальної діагностики обструктивних уропатій плода в перинатології / Л.Л.Фащук, І.Ю.Гордієнко, В.Ф.Петербургський, О.М.Тарапурова, Т.В.Нікітчина // Вісник наукових досліджень.-2002.-№ 2.-С.48-49. Здобувачу належить організація дослідження, верифікація даних пренатальної діагностики, порівняльний аналіз із постнатальною частиною клінічного матеріалу, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

11. Петербургський В.Ф., Нікуліна Г.Г., Мигаль Л.Я. Особливості реакції тубулярного апарата паренхіми нирки на хронічну обструкцію сечоводу у дітей // Хірургія України.-2002.-№ 3.-С.102-103. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

12. Діагностична значущість реноспецифічних ферментів N-ацетил-в-D-глюкозамінидази і в-галактозидази у дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів / Д.А.Сеймівський, В.Ф.Петербургський, Г.Г. Нікуліна, Л.Я.Мигаль // Урологія. -2002. - № 3.-С.42.-45. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

13. Сеймівський Д.А., Петербургський В.Ф. Ефективність моделювання сечоводу в лікуванні мегауретеру у дітей // Урологія. -2002. - № 4. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

14. Фащук Л.Л., Гордиенко И.Ю., Петербургский В.Ф. Новый метод комплексной диагностики наличия и степени тяжести обструктивных уропатий верхних мочевых путей плода // “Здоровье женщины”, Киев.-2003.-№ 1(13). - С.115-117. Здобувачу належить організація дослідження, верифікація даних пренатальної діагностики з постнатальною частиною клінічного матеріалу, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

15. Новий спосіб діагностики варіантів перинатального перебігу обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів / І.Ю. Гордієнко, Л.Л.Фащук, В.Ф.Петербургський // Вісник наукових досліджень.- 2003.-№ 1.-С.185-186. Здобувачу належить організація дослідження, верифікація даних пренатальної діагностики з постнатальною частиною клінічного матеріалу, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка статті до друку.

16. Сеймівський Д.А., Петербургський В.Ф., Каліщук О.А. Лікування уретерогідронефрозу у дітей раннього віку // Урологія.- 2005.- № 3.- С.15 -18. Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

17. Лікування порушень внутрішньониркової гемодинаміки після відновлювальних операцій з приводу вродженої обструкції сечоводу у дітей / В.Ф.Петербургський, Д.А.Сеймівський, Л.Я.Мигаль, Г.Г.Нікуліна, Д.Д. Іванов // Український журнал нефрології та діалізу. - 2005.- № 4 ( 7 ).- С. 50- 53. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

18. Петербургський В.Ф., Сеймівський Д.А., Гуйван Г.І. Послідовність перебудови внутрішньониркової гемодинаміки у дітей з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів // Хірургія дитячого віку.-2006.-т.ІІІ.-№ 2 ( 11 ).- С.55-60. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

19. Петербургський В.Ф., Сеймівський Д.А Варіанти порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей молодшого віку з нерефлюксуючим мегауретером // Хірургія дитячого віку.-2006.-т.ІІІ.-№3 (12).- С.13-18. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

20. Прогностична значущість реноспецифічних ензимів сечі в оцінці ризику дисфункції тубулярного епітелію паренхіми нирки у дітей з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів / В.Ф. Петербургський, Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, Д.А. Сеймівський, І.Є. Сербіна // Український журнал нефрології та діалізу. - 2006. - № 4 (12).- С. 55- 58. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував статтю до друку.

21. Сеймивский Д.А., Петербургский В.Ф., Гордиенко И.Ю. Внутриутробная диагностика обструктивных уропатий и их постнатальная динамика у новорожденных и грудных детей // Тезисы докл. Всесоюзн. научно-практ. конф. дет. хирургов. - Таллин. - 1991. - С. 24-25. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

22. Петербургський В.Ф., Кулік О.П., Сопко Н.І Особливості тактики лікування дітей з пренатально діагностованим гідронефрозом // Праці V конф.дит.урол.України.-Київ, 1995.-С.27-30. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

23. Seimivskiy D.A., Peterburgskiy V.F., Guivan G.I. Doppler ultrasonography in obstructed uropathies in children // Brit.J.Urol.-1998.-v.81.-Suppl.2.-P.57. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

24. Сеймівський Д.А.,Петербургський В.Ф., Гуйван Г.І. Доплеровська ультрасонографія в діагностиці обструкції верхніх сечових шляхів у дітей // Укр.мед.вісті.-1998.-т.2.-част.2.-С.129. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

25. Петербургський В.Ф., Сеймівський Д.А., Гуйван Г.І. Доплеровська ультрасонографія у визначенні тактики лікування дітей з обструктивним мегауретром // Педіатрія, акушерство і гінекологія.-1999.-№ 4.-(Матер.Х з'їзду педіатрів України.-Київ,1999).-С.131. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

26. Фащук Л.Л., Гордієнко І.Ю., Сопко Н.І. Петербургський В.Ф. Ультразвукова оцінка змін амніотичної рідини при обструктивних уропатіях у плода // Педіатрія, акушерство і гінекологія.-1999.-№ 4.-(Матер.Х з'їзду педіатрів України.-Київ,1999).-С.130-131. Здобувачу належить оцінка даних пренатальної діагностики з її верифікацією в постнатальному періоді, статистична обробка та аналіз результатів, підготовка матеріалу до друку.

27. Гуйван Г.І., Петербургський В.Ф., Сеймівський Д.А. Стан внутрішньониркової гемодинаміки у дітей з обструктивними уропатіями // Перший український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики: Тези доповідей.-Київ,1999.-С.139. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

28. Петербургський В.Ф., Козачек Т.М., Гуйван Г.І. Особливості обструктивного мегауретеру у дітей молодшого віку // „Охорона материнства та дитинства в сучасних умовах в м. Києві”: Тези доповідей науково-практ. конф. - Київ, 2002.-С.38-39. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

29. Петербургський В.Ф., Лупало Л.І., Гуйван Г.І. Ефективність Т-подібної уретерокутанеостомії за Sober в лікуванні дітей першого року життя з обструктивним мегауретром // „Охорона материнства та дитинства в сучасних умовах в м. Києві”: Тези доповідей науково-практ. конф. - Київ, 2002.-С.38. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

30. Фащук Л.Л., Петербургський В.Ф. Пренатальна діагностика і тактика ведення обструктивних уропатій // III з'їзд медичних генетиків України з міжнародною участю. - Львів, 2002. - С.66. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

31. Показники ензимурії в діагностиці ураження паренхіми нирок у дітей з вродженими вадами верхніх сечових шляхів/ Г.Г.Нікуліна, Д.А.Сеймівський, В.Ф.Петербургський, Л.Я.Мигаль, Л.В.Король, І.Є.Сербіна // Тези доповідей IX конгресу світової федерації українських лікарських товариств.-Луганськ-Київ-Чикаго, 2002.-С.273. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

32. Петербургський В.Ф., Гуйван Г.І. Ехографічні критерії прогнозування патогенетичних варіантів обструкції сечоводу у дітей з гідронефрозом // Другий український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики: Тези.- Київ, 2004.-С.11-112. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

33. Фащук Л.Л., Гордієнко І.Ю., Петербургський В.Ф. Етапи ультразвукової діагностики обструктивних уропатій плода та пренатальна диспансеризація // Другий український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики: Тези.- Київ, 2004.-С.133-134. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

34. Корекція внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів (ВСШ) / В.Ф.Петербургський, Д.А.Сеймівський, Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, Д.Д.Іванов // П Національний з'їзд нефрологів України. Тези.- Український журнал нефрології та діалізу.-2005.-№ 3. -С. 24-25. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

35. Спосіб ензимодіагностики обструктивних нефропатій у дітей / Г.Г.Нікуліна, Л.Я.Мигаль, Д.А.Сеймівський, В.Ф.Петербургський // П Національний з'їзд нефрологів України. Тези. - Український журнал нефрології та діалізу.-2005.-№ 3.- С. 24. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

36. Петербургський В.Ф., Козачек Т.М., Гуйван Г.І. Лікування обструктивного мегауретера подвоєної нирки у дітей // Нарада-семінар „Вроджені вади сечових шляхів у дітей: сучасні підходи, аналіз помилок”.- Тези. - Львів. - 2005. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

37. Співвідношення рівнів сечової активності лізосомного ензиму N_ацетил-в-D-глюкозамінідази (НАГ) в оцінці ступеня пошкодження тубулярного нефротелію у дітей з вродженою однобічною обструкцією сечоводу / Л.Я. Мигаль, В.Ф. Петербургський, Г.Г. Нікуліна, Д.А. Сеймівський, І.Є. Сербіна // Ювілейний УШ з'їзд Всеукраїнського Лікарського Товариства. Тези.- Івано-Франківськ, 2005.-С.155-156. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

38. Активність N-ацетил-в-D-глюкозамінідази (НАГ) сечі як показник ураження нирок при аномаліях сечовивідних шляхів у дітей / Г.Г.Нікуліна Л.Я.Мигаль, Д.А.Сеймівський, В.Ф.Петербургський // Мат. IV Укр. біохімічного з'їзду (Тези доповідей). - Харків, 24-27 жовтня 2006.- С. 92- 93. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

39. Медикаментозна корекція внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів (ВСШ) / В.Ф.Петербургський, Д.А.Сеймівський, Л.Я.Мигаль, Г.Г.Нікуліна, Д.Д. Іванов // Мат. ІІІ Нац. з'їзду фармакологів України (Тези доповідей).- Одеса, 17-20 жовтня 2006.- С. 134- 135. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

40. Патент №65177А,UA МПК⁷ А61В8/00 Спосіб диференційної діагностики функціональної і органічної обструкції мисково-сечовідного сегменту у дітей, хворих на гідронефроз / О.Ф. Возіанов, Д.А. Сеймівський, В.Ф. Петербургський / ІУАМНУ;№ 200305433; Заявл.11.06.2003; Опубл. 15.03.2004, Бюл. №3. -6с. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

41. Патент №70039A, UA МПК⁷ G01N33/48 Спосіб діагностики ступеня пошкодження тубулярного нефротелію у дітей з вродженою однобічною обструкцією сечоводу / В.Ф. Петербургський, Д.А. Сеймівський, Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна / ІУ АМНУ, №20031212203; Заявл. 11.06.2003; Опубл. 15.09.2004, Бюл. №4. 2005 р..-10с. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

42. Патент №7488, UA, МПК⁷ А61Р13/12, А61К38/43, А61В8/06. Спосіб корекції внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після хірургічного відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів / В.Ф. Петербургський, Д.А. Сеймівський. Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, Д.Д. Іванов / ІУ АМНУ; № 20041109306; Заявл. 15.11.2004; Опуб.15.06.2005, Бюл.№6.- 4с. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

43. Патент №9428, UA, МПК⁷ А61В8/00, А61Р13/12. Спосіб прогнозування ступеня ризику обструкції мисково-сечовідного сегмента у дітей з гідронефрозом / В.Ф. Петербургський, Д.А. Сеймівський, Г.І. Гуйван / ІУАМНУ; № u 200503512; Заявл.14.04.2005; Опуб. 15.09.2005, Бюл. № 9.-4с. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.

44. Патент №10736,UA,МПК⁷G01N33/48 Спосіб оцінки функціонального стану паренхіми нирки у дітей з пренатально діагностованою уретеропієлокалікоектазією/ В.Ф. Петербургський, Д.А. Сеймівський, Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна / ІУАМНУ; № u 200505562; Заявл.10.06.2005 ; Опубл. 15.11.2005, Бюл. № 11.- 4с. Здобувач самостійно розробив план дослідження, зібрав клінічний матеріал, провів статистичну обробку та аналіз результатів, підготував матеріал до друку.