Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця

Ліскіна Ірина Валентинівна

УДК: 616.25-002-006.091.8.001.5

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ ПЛЕВРИ ПРИ ЇЇ ЗАПАЛЬНИХ ТА ПУХЛИННИХ УРАЖЕННЯХ

14.03.02 - патологічна анатомія

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в лабораторії патоморфології Національного інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Суслов Євгеній Іванович, Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України, завідувач лабораторії патоморфології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Колєсова Надія Арнольдівна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідуюча лабораторією метаболічного і структурного аналізу Інституту проблем патології НМУ;

доктор медичних наук, професор Сільченко Валерій Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри патологічної та топографічної анатомії;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Захарова Валентина Петрівна, Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова АМН України, головний науковий співробітник лабораторії патоморфології.

Захист відбудеться “20” березня 2008 р. о 13³⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.06 (03057, Київ-57, просп. Перемоги, 34, морфологічний корпус).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці НМУ імені О.О. Богомольця (03057, Київ-57, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий “15” лютого 2008 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради О.М. Грабовий.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія плеври завжди була й на теперішній час залишається серйозною проблемою серед захворювань органів грудної порожнини (Лайт Р.У., 1986; Ходош Э.М. и др., 1995; Соколов В.А. и др., 1998; Дужий И.Д., 1997, 2000; Hamm Y., Light R.W., 1997; Jones J.S.P., 2002). В клінічній пульмонології патологія плеври займає суттєве місце внаслідок різноманіття патологічних процесів, що в ній розвиваються та складності їх нозологічної діагностики (Лайт Р.У., 1986; Ходош Э.М. и др., 1995; Ерохин В.В., Романова Л.К., 2000; Дужий І.Д., 2000; Ильницкий Р.И. и соавт., 2004; Jones J.S.P., 2002; Light R.W., 2002). Однак, лише клініко-рентгенологічні методи дослідження далеко не завжди дозволяють вірогідно з'ясувати природу плеврального ураження, що зумовлює необхідність застосування морфологічних методів верифікації діагнозу (Соколов В.А. и др., 1998).

Відомо, що запальні та пухлинні ураження плеври в переважній більшості випадків мають вторинний характер та розвиваються як наслідок прогресування і розповсюдження патологічного процесу з легень, м'яких тканин грудної клітки, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, перикарду тощо. Рідко зустрічаються первинні ураження плеври - зокрема множинні бляшки, мезотеліоми (Jones J.S.P., 2002; Light R.W., 2002). В останнє десятиріччя в Україні спостерігається прогресуюче зростання кількості ексудативних плевритів туберкульозної етіології як прояву основного захворювання, без клініко-рентгенологічних ознак патології в інших органах і системах організму людини (Мишин В.Ю., 2006; Ferrer J., 1997; Idell S., 2002; Loddenkemper R., 2004; Adams A.L., et al., 2001).

Водночас слід зазначити, що до теперішнього часу у вітчизняній медичній літературі не існує спеціальних посібників або підручників з патоморфології захворювань плеври (Ерохин В.В., Романова Л.К., 2000). Ретельний аналіз літератури показав, що майже всі ці наукові праці присвячені вивченню саме клініко-інструментальних і функціональних проявів патології плевральної порожнини (Дужий И.Д., 1997; Овчинников А.А., 1999; Чучалин А.Г., 1999; Таганович С.А., Василевский А.Г., 2002; Шмелев Е.И., 2005). Морфологічні дослідження деяких патологічних станів плеври у вітчизняній літературі представлені вкрай обмежено, в поодиноких публікаціях (Благодаров В.Н., Хайдарлы И.Н., 1991; Киреева С.Г., 1995; Фоминых И.В., Коваленко В.Л., 1998; Глузман Д.Ф. и др., 2003; Севастьянова Н.В. и др., 2003). Подібні наукові розробки переважають у науковців Західної Європи та США (Ferrer J., 1997; Mьller K-M., 2002; Huggins J.T., Sahn S.A., 2004; Leard L.E., Broaddus V.C., 2004), де склалося два основних напрямки вивчення патології плеври. По-перше, увага дослідників спрямована на детальне вивчення будови та функціональних особливостей клітин шару мезотелію (Bodega F., Agostoni E., 2004; Churg A., 2004, 2005; Lai-Fook S.J., 2004; Mutsaers S.E., 2002, 2004), у тому числі при механічному ушкодженні плеври (Davila R.M., Crouch E.C., 1993; Amari M. et al., 2002, 2004). Другий напрямок - вивчення морфологічної мозаїчності первинних пухлинних уражень плеври, з акцентом на їх диференційній діагностиці з іншими пухлинними процесами (Allen T.C., 2004, 2005; Attanoos R.L., Gibbs A.R., 1997, 2003; Ordусez N.G., 2005; Battifora H. et al., 2006).

Не знайдено систематизованих відомостей про морфологічні особливості перебудови листків плеври при найбільш розповсюджених патологічних процесах у плеврі, а саме - при запаленні різної етіології та при пухлинному ураженні. Практично відсутні відомості про можливості прижиттєвої патоморфологічної діагностики патології плеври, причому, з об'єктивним урахуванням інструментальних методів отримання біопсійного матеріалу тканини плеври. Немає публікацій про поширеність патології плеври різної етіології серед населення України або серед хворих з фтизіо-пульмонологічною патологією, хоча такі відомості представлені в деяких, також не численних публікаціях (Дужий І.Д., 2000; Ильницкий Р.И. и др., 2004; Лайт Р.У., 1986; Marel M., 1993, 2002; Neumann V. et al., 2001; Porcel J.M., 2003).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана у відповідності з плановою науково-дослідною роботою Національного інституту фтизіатрії і пульмонології й була затверджена як фрагмент планової НДР “Розробити новий напрямок патогенетичної терапії раку згідно гіпотези про кальційбілковозалежне диференціювання клітин на основі вивчення змін ядерних білків і гідролітичних ферментів тканин при запальних продуктивних та онкологічних хворобах легень”, № ДР 0101U000385; шифр А 01.04. Частина дисертаційного дослідження проводилася у межах другої планової НДР “Оцінити ефективність сучасних методів діагностики ексудативних плевритів, створити новий метод та сучасний алгоритм диференційної діагностики ексудативних плевритів різного ґенезу”, № ДР 0107U001216; шифр А 07.10.

Мета роботи: оптимізувати прижиттєву морфологічну діагностику запальних та пухлинних уражень плеври при синдромі плеврального випоту (СПВ) шляхом визначення основних морфологічних критеріїв діагностики патології плеври та розробки оптимальної низки морфологічних ознак в діагностиці окремих нозологічних форм плевральної патології.

Задачі дослідження:

Вивчити основні морфологічні прояви неспецифічних та специфічних (туберкульозних) запальних змін плеври у порівнянні з морфологією інтактної плеври.

Вивчити основні морфологічні ознаки пухлинного (первинного та метастатичного) ураження плеври у порівнянні з морфологією нормальної плеври.

Визначити оптимальні комплекси морфологічних ознак при гістологічному дослідженні біоптатів плеври для вірогідного встановлення тривалості патологічного процесу та фаз його активності у випадках запального ураження плеври.

Дослідити і порівняти ефективність цитологічного та гістологічного методів досліджень біоптатів плеври при виконанні різних міні-інвазивних діагностичних хірургічних маніпуляцій (пункційні біопсії плеври, торакоскопія і відеоторакоскопія).

Розробити та вивчити ефективність оригінальних авторських допоміжних функціональних та гісто-фізико-хімічних методик діагностичного дослідження патологічних змін у біоптатах плеври.

Вивчити показники розповсюдженості та основні етіологічні чинники синдрому плеврального випоту в Україні в умовах епідемії туберкульозу за матеріалами Національного інституту фтизіатрії і пульмонології у якості головного профільного референс-центру.

Визначити рівень ефективності патологоанатомічної діагностики патології плеври згідно запропонованих та запроваджених комплексних методів морфологічного дослідження.

Об'єкт дослідження - патоморфологічні зміни тканини плеври при її запальному або пухлинному ураженнях, що призводять до розвитку плеврального випоту (за матеріалом плевробіопсій та автопсій).

Предмет дослідження - морфологічний субстрат патологічних процесів у плеврі та їх диференційно-діагностичні морфологічні ознаки.

Методи дослідження. У дисертаційному дослідженні використовувались загальнооглядові гістологічні пофарбування зрізів тканини плеври, гістохімічні, імуногістохімічні, напівкількісні морфологічні методи; оригінальні фізико-гістохімічні методи, спектрофотометричні методи, епідеміологічні методи, методи загальноприйнятого статистичного аналізу в статистичних звітах у медицині. Використано матеріали медичної документації (історії хвороб хворих, що увійшли до груп наукового дослідження; усі статистичні талони хворих з синдромом плеврального випоту за 1996-2005 роки) Національного інституту фтизіатрії і пульмонології та комп'ютерну базу даних міського протитуберкульозного диспансеру м. Києва.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні здійснено фундаментальне вивчення ефективності цитологічної та гістологічної діагностики біопсійного матеріалу плеври, отриманого при різних міні-інвазивних хірургічних втручаннях - ПБПП, ТС та ВТС, а також сформульовані їх чіткі диференціально-діагностичні критерії. Оцінені основні показники діагностики: чутливість, специфічність та ефективність (результативність).

Вперше проведений масштабний аналіз розповсюдженості СПВ різної етіології, з урахуванням статі пацієнтів, та вивчення динаміки основних етіологічних підтипів плевральних випотів - неспецифічного, специфічного (туберкульозного) та злоякісного за 10-річний період, який співпав з терміном офіційно оголошеної епідемії туберкульозу в Україні.

На підставі комплексного морфологічного дослідження вперше визначені основні прижиттєві морфологічні зміни в тканині плеври при наявності в ній запального процесу неспецифічної природи, з урахуванням його активності і тривалості. Встановлено, що вірогідними морфологічними ознаками, тісно пов'язаними з тривалістю та активністю запального процесу є: стан шару мезотелію - у спокої, у стані активації або він злущений; загальна товщина листка парієтальної плеври; виразність представленості запальних клітинних елементів, розвиток грануляційної тканини та ступінь фіброзу (стану розвитку шару її власної сполучної тканини) плеври.

Детально вивчений специфічний (туберкульозний) запальний процес з формуванням туберкульозного ексудативного плевриту. Вперше детально проаналізовані та описані морфологічні зміни в парієтальній плеврі на різних етапах розвитку туберкульозу плеври, які характеризують гострий, підгострий та хронічний його варіанти. Визначені 5 основних вірогідних морфологічних ознак для верифікації тривалості розвитку туберкульозного ураження (представленість лімфоїдноклітинних скупчень, ступінь розвитку сполучної тканини навколо гранульом, характер та ступінь зрілості фібринових нашарувань на плеврі; розвиток грануляційної тканини та ступінь розвитку і характер власної сполучної тканини плеври), отриманий патент України №24364 від 25.06.2007 р. на корисну модель.

Набули подальшого розвитку знання про переважне безпосереднє розташування M. Tuberculosis у вісцеральній і парієтальній плеврі та вивчена ймовірність їх безпосереднього виявлення в гістологічному матеріалі біоптатів. Отримані результати логічно пояснюють знижену результативність мікробіологічної верифікації туберкульозних плевритів без рентгенологічно очевидного ураження легень.

Представлена детальна систематизація проявів пухлинного процесу в тканинах плеври, яка дозволяє визначати характер та орієнтовну тривалість злоякісного процесу в плеврі. Аналіз біопсійного матеріалу плеври згідно запропонованої класифікації доцільний при визначенні розповсюдженості окремих варіантів злоякісних уражень плеври та дозволяє краще зрозуміти прогресування пухлин різного гістогенезу.

Набули подальшого розвитку знання про рідкісні первинні пухлинні процеси, що можуть виникати в плеврі: синовіальну саркому, фіброматоз, нейрофіброматоз та інші. Представлені їх детальні морфологічні описи з імуногістохімічною верифікацією гістогенетичного походження.

В результаті проведених досліджень запропонована оптимальна в сучасних умовах низка імуногістохімічних маркерів, які включають р53, СЕА, CD15 (LeuM1) і НВМЕ-1 для диференційної діагностики пухлинних уражень плеври першого рівня, тобто для встановлення наявності істинного пухлинного процесу та його характеру (первинного або вторинного). Проведений порівняльний аналіз результативності традиційної діагностики з результатами імуногістохімічного аналізу.

Запропонований новий спосіб експрес діагностики етіології ексудативних плевритів з використанням плевральної рідини, на який отримано патент на корисну модель України за №18500 від 15.11.2006 р.

Отримані результати досліджень започатковують розробку нового напрямку в спеціальній патологічній анатомії - детальне прижиттєве вивчення в біоптатах плеври основних морфологічних проявів розвитку різних патологічних станів, з встановленням тривалості і ступеня активності основного патологічного процесу на момент забору біопсійного матеріалу.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати можуть слугувати безпосереднім теоретичним підґрунтям для оптимізації діагностики запальних (неспецифічних та специфічних) та пухлинних захворювань плеври, а також для покращення лікувальної тактики і вірогідності прогнозу їхнього перебігу.

Вірогідне визначення в біоптатах плеври основних прижиттєвих морфологічних ознак запального процесу неспецифічної природи, з встановленням його активності і тривалості, дозволяє диференціювати процес на три основні підтипи: гострий, підгострий та хронічний підтип, що покладено в основу патологоанатомічної діагностики та є підґрунтям для клінічної класифікації плевритів. Детальний патоморфологічний висновок для кожного конкретного хворого дозволяє об'єктивно оптимізувати лікувальний процес, чітко і вірогідно прогнозувати подальший перебіг захворювання.

Клінічний прагматизм мають також встановлені морфологічні еквіваленти тривалості перебігу специфічного (туберкульозного) запалення в плеврі, отримані сучасні дані про розповсюдженість туберкульозу плеври. Матеріали по вивченню істинних туберкульозних плевритів впроваджені в роботу Вінницького обласного патологоанатомічного бюро (акт впровадження, 2006 рік).

Запропонована мінімальна панель сучасних імуногістохімічних маркерів для вірогідного визначення в плеврі присутності або відсутності пухлинного процесу з відповідною верифікацією його характеру (первинного чи вторинного). Отримане свідоцтво про раціоналізаторську пропозицію № 1210 від 16.12.2005 р. в НІФП ім. Ф.Г. Яновського з імуногістохімічного дослідження біоптатів плеври, підозрілих на наявність пухлинного процесу або з ознаками пухлинного росту. Сучасні відомості про розвиток та діагностику первинних пухлин плеври впроваджені в роботу патологоанатомічного відділення обласного онкологічного диспансеру м. Херсону (акт впровадження, 2006 рік).

Детальний аналіз ефективності цитологічної і гістологічної діагностики біопсійного матеріалу плеври, отриманого при різних хірургічних маніпуляціях, дозволяє конкретизувати уявлення про реальний рівень результативності різних міні-інвазивних діагностичних втручань і, таким чином, допомагає торакальним хірургам краще орієнтуватися у виборі конкретних діагностичних процедур. Матеріали з цього питання впроваджені в роботу патологоанатомічного відділення обласної лікарні м. Івано-Франківська (акти впровадження), патологоанатомічного відділення обласної клінічної лікарні м. Києва (акт впровадження).

Аналіз розповсюдженості плевритів різної етіології з урахуванням віку та статі пацієнтів допомагає, насамперед, фтизіатрам, пульмонологам та торакальним хірургам орієнтуватися в можливій природі СПВ у кожному конкретному випадку захворювання, із з'ясуванням можливих причин виникнення випоту.

Практичне значення мають власні розроблені способи диференційної діагностики етіології плевритів, які підготовлено для застосування в практичній медицині і які викладені в виданих за формою АМН України чотирьох інформаційних листах (2006, 2007 роки).

Матеріали дисертаційного дослідження впроваджені в лекційний курс з тематичного удосконалення по хворобам дихальної системи для лікарів-патологоанатомів на кафедрі патологічної та топографічної анатомії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (акт впровадження 2006-2007 роки).

Усього отримано 9 актів впровадження за результатами дисертаційного дослідження. гістологічний плевра біоптат

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначені основні напрямки наукового пошуку, самостійно проведений літературний і патентний пошук, визначені мета та завдання наукового дослідження, здійснені підбір та вивчення усього первинного матеріалу дисертаційної роботи, виконані систематизація матеріалу і аналіз отриманих результатів, проведені узагальнення, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

За матеріалами дисертації за участю співавторів були розроблені способи диференційної діагностики ексудативних плевритів (ідея розробок належить усім авторам):

– спосіб диференційної діагностики ексудативних плевритів неясної етіології (автори: Суслов Є.І., Ліскіна І.В., Опанасенко М.С.), патент на корисну модель України №18500 від 15.11.2006;

– спосіб діагностики етіології ексудативного плевриту (автори: Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Опанасенко М.С., Ліскіна І.В.), патент України №68665 від 16.08.2004;

– спосіб діагностики етіології ексудативного плевриту (автори: Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Опанасенко М.С., Радіонов Б.В., Ліскіна І.В.), патент України №66037 від 15.04.2004;

– спосіб лікування ексудативного плевриту (автори: Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Опанасенко М.С., Радіонов Б.В., Ліскіна І.В.), патент України №63723А від 15.01.2004;

Частина гістохімічних фарбувань біопсійного матеріалу плеври виконана на базі кафедри патологічної та топографічної анатомії НМАПО ім. П.Л. Шупика (зав. - проф. Сільченко В.П.).

Імуногістохімічні дослідження автор виконувала на базі патологоанатомічного відділення Київської міської онкологічної лікарні (зав. - канд. мед. наук Захарцева Л.М.). Результати мікробіологічних досліджень з приводу наявності МБТ у пацієнтів, які включені в дисертаційне дослідження, були люб'язно надані лабораторією мікробіології НІФП ім. Ф.Г. Яновського (зав. - д-р мед. наук, доцент Журило О.А.). Лабораторія мікробіології також надала автору можливість досліджувати мікропрепарати та здійснити власне мікрофотографування на сучасній системі мікроскоп-цифрова фотокамера-комп'ютер виробництва фірми Olympus, Японія, з ліцензійним програмним забезпеченням, що забезпечило якість демонстраційного матеріалу в роботі.

Автор щиро вдячна керівникам та співробітникам вищезазначених наукових та клінічних підрозділів за допомогу та увагу до її досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційного дослідження висвітлені та повідомлені на X з'їзді онкологів України (Крим, 2001); на республіканській науково-практичній конференції “Современные подходы к хирургическому лечению торакального и внелегочного туберкулёза” (Минск, 2002); на IХ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002); на 33-й Світовій конференції, присвяченій здоров'ю легень під егідою міжнародного об'єднання проти туберкульозу та захворювань легень (IUATLD) (Монреаль, 2002); на III з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2003), на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми клінічної пульмонології” (Київ, 2003); на науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю відкриття відділення торакальної хірургії в Херсонській області (Херсон, 2003); на 7-ому Щорічному Конгресі Турецького торакального товариства (Анталія, 2004); на 13-ому Щорічному Конгресі Європейського респіраторного товариства (Відень, 2003); на 14-ому Щорічному Конгресі Європейського респіраторного товариства (Глазго, 2004); на 15-ому Національному Конгресі по захворюванням органів дихання (Москва, 2005); на 15-ому Щорічному Конгресі Європейського респіраторного товариства (Копенгаген, 2005); на 36-й Світовій конференції, присвяченій здоров'ю легень під егідою міжнародного об'єднання проти туберкульозу та захворювань легень (UALTID) (Париж, 2005); на 16-ому Щорічному Конгресі Європейського респіраторного товариства (Мюнхен, 2006); на науково-практичних конференціях Інституту фтизіатрії і пульмонології (Київ, 2006, 2007). Дисертаційна робота розглянута на засіданні апробаційної ради при НІФП ім. Ф.Г. Яновського 30 травня 2007 року, протокол №11.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 45 наукових робіт, у тому числі 22 наукові статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 статті в інших медичних журналах, 21 теза. Отримано 3 патенти України на винаходи та 1 патент України на корисну модель, розісланий інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 333 сторінках (276 сторінок основного тексту). Вона складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку використаних джерел (519 джерел, з них - 92 надруковані кирилицею, а 427 - латиною). Робота містить 35 таблиць та ілюстрована 56 рисунками, серед яких 9 діаграм, 2 схеми, 45 фотографій - 40 мікрофотографій та 5 макрознімків уражень плевральної порожнини.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Головним матеріалом дослідження слугували прижиттєві біоптати плеври, отримані при низці міні-інвазивних хірургічних втручань, а саме: 1) за допомогою пункційної трансторакальної біопсії парієтальної плеври (ПБПП); 2) методом медичної торакоскопії плеври з біопсією парієтальної плеври (ТС); 3) методом відеоторакоскопії з біопсією парієтальної плеври (ВТС). У ряді випадків матеріалом дослідження були фрагменти парієтальної плеври, отримані під час проведення операційного втручання або ж автопсії. Характеристика матеріалу за хірургічною методикою забору плевральних біопсій: ПБПП - 164 випадки; ТС - 155 випадків; ВТС - 11 випадків; та автопсійний матеріал вісцеральної та парієтальної плеври - 7 випадків.

Допоміжний матеріал дослідження:

· цитологічні препарати, виготовлені на основі внутрішньоплевральної рідини, отриманої при медичних пункціях (торакоцентезі) у пацієнтів, у яких в подальшому отримували матеріал для гістологічного дослідження одним з вищенаведених способів;

· цитологічні препарати, відбитки біоптатів плеври у відповідних пацієнтів;

· внутрішньоплевральна рідина та біопсійний матеріал пацієнтів з інфекційним ураженням плеври для мікробіологічного дослідження;

· венозна кров та внутрішньоплевральна рідина групи пацієнтів, у яких досліджували діагностичну ефективність допоміжної методики біохімічно-фізичного характеру.

Окрім того, проаналізовані статистичні талони хворих (26810 осіб), які проходили обстеження і курс лікування в НІФП за 1996-2005 роки (період офіційно оголошеної епідемії туберкульозу в Україні). На їх основі відібрані всі 3234 випадки наявного синдрому плеврального випоту у пацієнтів - з урахуванням клінічного діагнозу, де визначалося - СПВ проявлявся як основне захворювання, чи цей синдром був ускладненням основного захворювання.

Для вирішення запланованих завдань дослідження й досягнення мети наукової роботи використані оглядові гістологічні, гістохімічні, імуногістохімічні, та оригінальні гісто-фізико-хімічні методики (власні розробки) та дослідження.

Статистичний аналіз отриманих результатів проведено з використанням критерію Ст'юдента (С.Н. Лапач и соавт., 2000). Математична обробка даних виконувались за допомогою комп'ютерних статистичних програм Excel, що входять у пакет Microsoft Office Professional 2000, ліцензія Russian Academic OPEN No Level №17016297, зокрема, методом таблиць та пропорцій перевірялися статистично вірогідні зв'язки між деякими морфологічними ознаками та характером патологічного процесу (при запальному ураженні плеври).

Оглядове гістологічне дослідження біопсійного матеріалу плеври проводили при загальноприйнятому забарвленні гістологічних зрізів тканин гематоксиліном і еозином. Додаткове дослідження серії випадків з морфологічним визначенням туберкульозного специфічного запалення проводили з використанням методу фарбування зрізів за Цілем-Нільсеном для прямого виявлення збудника. Для порівняння результативності прямого виявлення МБТ застосовували результати традиційних сучасних мікробіологічних досліджень - мікроскопію плевральної рідини та відбитків біопсійного матеріалу плеври, культуральні посіви з плевральної рідини та з матеріалу біопсій.

Дослідження наявності нейтральних глікозаміногліканів у цитоплазмі мезотеліальних клітин плеври та в клітинах аденокарциноми здійснювали, використовуючи ШИК-реакцію з додатковим контрольним застосуванням ферменту діастази для диференціювання накопичення саме глікогену в цитоплазмі клітин. Кислі глікозаміноглікани в цитоплазматичному вмісті клітин виявляли, використовуючи фарбування альціановим синім за модифікацією Стідмена. Таке забарвлення було доцільним у випадках вивчення клітин шару мезотелію та деяких метастатичних до плеври пухлин. Проліферативну активність окремих клітинних популяцій в плеврі вивчали опосередковано, досліджуючи кількісний вміст ДНК в ядрах клітин після постановки реакції Фельгена (у випадках злоякісних уражень плеври або у продуктивній фазі неспецифічного запального процесу).

Імуногістохімічні методи дослідження доцільні для диференціювання істинних неопластичних процесів від реактивної проліферації клітин, зокрема, мезотеліального походження, при запальному процесі та для можливості визначення гістогенетичної природи пухлинного процесу в тканині плеври. З цією метою був підібраний комплекс із мкАТ-маркерів - р53, СЕА, HBME-1, CD15 (LeuM1).

Серед допоміжних методик був метод Суслова Є.І. та співавт. (1997) для ранньої діагностики злоякісного процесу в зрізах різних тканин (гісто-фізико-хімічний метод).

Для прискореної диференційної діагностики ексудативних плевритів неясної етіології розроблений новий метод дослідження плевральної рідини спектрофотометричним способом Суслова Є.І. та співавт. (2006).

Для аналізу розповсюдженості СПВ різної етіології застосовували деякі традиційні в епідеміологічних дослідженнях прийоми (Marel M., 2002).

Розрахунки діагностичних чутливості, специфічності та ефективності у групах пацієнтів з різними способами отримання біоптатів плеври робили за загальноприйнятими формулами (Галахін К.О., 2000; Марданян С.С. и др., 2002).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Вивчення розповсюдженості СПВ різної етіології на тлі офіційно оголошеної епідемії туберкульозу в Україні за матеріалами звернень пацієнтів до головного фтизіопульмонологічного закладу країни проведене протягом 1996-2005 років. В таблиці 1 представлені кількісні показники хворих з СПВ серед усіх звернень до Інституту в абсолютних цифрах та їх питома вага серед усіх хворих з фтизіопульмонологічною патологією. Звертає увагу щорічне прогресивне зростання як абсолютних цифр, так і частки СПВ серед профільних хворих. У порівнянні даних за 1996 та 2005 роки кількість хворих з СПВ зросла в 3,1 рази, питома вага синдрому зросла в 2,4 рази, причому зміни тенденції росту не відмічається. Традиційно серед хворих з випотами переважають чоловіки, але спостерігається тенденція до зростання кількості жінок з плевральними випотами.

Таблиця 1 Питома вага плевральних випотів у структурі захворювань спеціалізованого медичного закладу фтизіо-пульмонологічного профілю в динаміці за 1996-2005 роки (за даними НІФП ім. Ф.Г. Яновського, м. Київ)

1996 р. n=2450	1997 р. n=2018	1998 р. n=2613	1999 р. n=2363	2000 р. n=2729	2001 р. n=2962	2002 р. n=2846	2003 р. n=2762	2004 р. n=2960	2005 р. n=3107
Усього хворих з синдромом плеврального випоту
177 (7,2 %)	172 (8,5 %)	260 (9,9 %)	230 (9,8 %)	275 (10,1 %)	362 (12,2 %)	392 (13,8 %)	442 (16,0 %)	479 (16,2 %)	543 (17,5 %)
Хворі - чоловіки
120 (4,9 %)	117 (5,8 %)	173 (6,6 %)	174 (7,4 %)	171 (6,2 %)	213 (7,2 %)	239 (8,4 %)	266 (9,6 %)	305 (10,3 %)	360 (11,6 %)
Хворі - жінки
57 (2,3 %)	55 (2,7 %)	87 (3,3 %)	56 (2,4 %)	104 (3,9 %)	149 (5,0 %)	153 (5,4 %)	176 (6,4 %)	174 (5,9 %)	183 (5,9 %)

Примітка. n - кількість усіх госпіталізованих пацієнтів за рік.

Проаналізовані кількісні показники пацієнтів з різною етіологією СПВ (див. табл. 2), які дозволили визначити основні причини його розвитку серед контингенту хворих Інституту.

Найбільш розповсюдженими за період вивчення є випадки неспецифічного запального процесу в плеврі (42,7% хворих), серед них найбільшу питому вагу складають парапневмонічні плеврити (43,8%). Друге місце за частотою займають плеврити специфічної (туберкульозної) етіології - 772 (23,9%) випадків. Третє місце належить гнійним плевритам - 481 випадок (14,9%); на четвертому місці - пухлинні ураження плеври (428 осіб, 13,2%). Порівняння отриманих даних з аналогічними дослідженнями в країнах близького та дальнього зарубіжжя дозволило прийти до висновку про характерні особливості саме такого розподілу плевральних випотів за їх етіологією для територій з високим рівнем розповсюдженості туберкульозу серед населення та невисоким рівнем соціально-економічної захищеності населення (про що свідчить значна частка саме емпієм плеври у структурі плевральної патології). Порівняння зростання кількості випадків (в 1996 та 2005 роки) випотів різної етіології показало, що найбільші темпи зростання - частки саме плевритів туберкульозної природи (в 4,1 рази); на другому місці неспецифічні запальні плеврити (в 3 рази); та дещо менше, в 2,03 рази, зросла кількість випотів пухлинного походження.

Таблиця 2 Розповсюдженість плевральних випотів різної етіології за 1996-2005 роки (за матеріалами НІФП ім. Ф.Г. Яновського)

Тип плеврального випоту	Основне захворювання
1	2
Неспецифічні плеврити - 1380 (42,7%) осіб (855 чол., 525 жін.)
· парапневмонічні плеврити - 604 особи (387 чол., 217 жін.)	плевропневмонія - 555 осіб
	абсцедуюча або септична пневмонія - 49 осіб
· плеврити при інтраабдомінальній патології - 69 осіб (37 чол., 32 жін.)	захворювання печінки - 30 осіб
	захворювання нирок - 17 осіб
	захворювання підшлункової залози (без гормональних порушень) - 22 особи
· ендокринна патологія - 47 осіб (24 чол., 23 жін.)	захворювання щитовидної залози - 9 осіб
	цукровий діабет - 38 осіб
· ревматичні хвороби - 16 осіб (9 чол., 7 жін.)	ревматизм - 10 осіб
	ревматоїдний артрит - 6 осіб
· післятравматичні плеврити - 53 особи (41 чол., 12 жін.)	травми грудної клітки - 53 особи
· реактивні туберкульозні плеврити - 136 осіб (87 чол., 49 жін.)	інфільтративний ТБ легенів - 48 осіб
	вогнищевий ТБ легенів - 32 особи
	дисемінований ТБ легенів - 28 осіб
	інші форми ТБ, в т.ч. - позалегеневі - 28 осіб
· без з'ясованого основного захворювання - 455 осіб (270 чол., 185 жін.)
Кардіогенні плевральні випоти - 173 (5,3%) особи (101 чол., 72 жін.)	ішемічна хвороба серця - 95 осіб
	вади серця - 12 осіб
	інші - 66 осіб
Туберкульозні плеврити - 772 (23,9%) особи (508 чол., 264 жін.)	“ізольовані” туберкульозні плеврити - 500 осіб
	туберкульозні плеврити у поєднанні з туберкульозом легенів - 272 особи
Гнійні плеврити (емпієми плеври) - 481 (14,9%) особа (377 чол., 104 жін.)	неспецифічного походження - 216 осіб
	туберкульозного ґенезу - 242 особи
	пухлинного ґенезу - 12 осіб
	не з'ясованого походження - 11 осіб
Пухлинні плевральні випоти - 428 (13,2%) осіб (209 чол., 219 жін.)	мезотеліоми плеври - 57 осіб
	рак легенів - 155 осіб
	злоякісні пухлини молочної залози - 28 осіб
	пухлини черевної порожнини - 14 осіб
	інші пухлини - 77 осіб
	невідома первинна пухлина - 97 осіб
УСЬОГО: 3234 особи (2050 чол., 1184 жін.)

Фундаментальні дослідження морфологічних проявів запального ураження листків плеври включали вивчення неспецифічного запального процесу, специфічного (туберкульозного) запального процесу та емпієм плеври різної інфекційної природи за матеріалом біопсійного матеріалу плеври, отриманого методами закритої пункційної біопсії (ПБПП) та торакоскопії (ТС).

Відмічені морфологічні особливості біоптатів плеври при ПБПП: незначний рівень виявлення в біопсійному матеріалі власне фрагментів парієтальної плеври, причому з охопленням (представленістю) усіх її шарів (лише в 17 випадках, (45,9%) були достатні за розмірами фрагменти плеври, та майже усі - без мезотеліального моно-шару); значна представленість фрагментів поперечно-посмугованих м'язових волокон з підлеглих зовні до плеври шарів скелетної м'язової тканини грудної клітки (26 випадків, 70,3%); часта присутність фрагментів жирової тканини (жирової клітковини) (18 випадків, 48,6%); наявність крововиливів (17 випадків, 45,9%); можливість виявлення фрагментів вісцеральної плеври з підлеглою, інтимно зрощеною легеневою паренхімою (8 випадків, 21,6%); майже повна відсутність у біопсійному матеріалі мезотеліального шару плеври. Іншою особливістю є факт, що виявлення лише запальних змін не може гарантувати відсутності у плеврі поєднаної патології іншого генезу, в т.ч. пухлинного характеру або ж специфічного, зокрема, туберкульозного, запального процесу, оскільки досить часто останнім притаманний вогнищевий характер ураження плеври й специфічні ознаки могли не потрапити до матеріалу дослідження.

Характерні морфологічні знахідки у випадках неспецифічного плевриту в біоптатах, отриманих ПБПП: невеличкі фрагменти пристінкової плеври, з наявністю 3-4 полів зору при збільшенні Ч200 з ознаками її запалення, а саме, наявністю дифузної або осередкової інфільтрації лімфоцитами; осередковими скупченнями запальних клітинних елементів; ознаки розпушення та/чи набрякання сполучнотканинного субмезотеліального шару плеври; присутність осередків розростання грануляційної тканини, представленої молодою щільною неоформленою волокнистою сполучною тканиною і зі значною кількістю новоутворених, переважно кровоносних, капілярів; наявність фібринових мас різного ступеня зрілості; наявність невеликих осередків некробіозу.

Характерною особливістю біопсійного матеріалу у випадках отримання його методами ТС або ВТС є представленість практично усіх шарів плеври, з прилеглою до неї жировою тканиною хоча б в одному із скусаних фрагментів парієтальної плеври. Ця особливість дозволяє досить повноцінно вивчати морфологічні зміни при запальному процесі у плеврі в усіх її шарах.

Аналіз отриманих результатів показав, що при неспецифічному запальному процесі в плеврі, за визначеним комплексом морфологічних ознак можна виділити наступні підтипи плевритів: гостре запалення, фаза активності; затяжне (підгостре) запалення; хронічний плеврит, фаза загострення запального процесу і хронічний плеврит, фаза ремісії. Тобто, існуюча клінічна класифікація запального процесу, зокрема, в плеврі, має об'єктивне морфологічне підґрунтя. В таблиці 3 представлений розподіл низки виділених морфологічних ознак для характеристики тривалості та ступеня активності неспецифічного запального процесу.

Таблиця 3 Розподіл випадків* (n = 27) за тривалістю та ступенем активності неспецифічного запального процесу та морфологічними ознаками, виявленими в біоптатах плеври

Морфологічна ознака	Підтипи неспецифічного плевриту	Усього, N = 26 абс. (%)
	Гострий, n = 8 абс. (%)	Затяжний (підгострий), n = 9 абс. (%)	Хронічний, ф. загострення, n = 4 абс. (%)	Хронічний, ф. ремісії, n = 5 абс. (%)
1	2	3	4	5	6
Не потовщений або незначно потовщений листок плеври	7 (87,5)	2 (22,2)	1 (25,0)	0	10 (38,5)
Значно потовщений листок плеври	1 (12,5)	3 (33,3)	3 (75,0)	4 (80,0)	11 (42,3)
Нереактивний шар мезотелію	0	0	1 (25,0)	4 (80,0)	5 (19,2)
Реактивний шар мезотелію	5 (62,5)	4 (44,4)	4 (100,0)	0	13 (50,0)
Шар мезотелію відсутній	3 (37,5)	1 (11,1)	0	0	4 (15,4)
Наявність осередків запальних клітинних елементів	7 (87,5)	3 (33,3)	2 (50,0)	0	12 (46,2)
Розвиток грануляційної тканини	4 (50,0)	8 (88,9)	3 (75,0)	2 (40,0)	17 (65,4)
Скупчення лейкоцитарних елементів	2 (25,0)	3 (33,3)	2 (50,0)	1 (20,0)	8 (30,8)
Розвиток фіброзу плеври з осередковим гіалінозом	0	3 (33,3)	3 (75,0)	4 (80,0)	10 (38,5)

Примітки: 1. * - вивчали лише випадки біопсій, отриманих при ТС або ВТС, тобто матеріал був репрезентативний для його дослідження. 2. Проценти розраховувалися відносно загальної кількості випадків n = 27.

Загальна залежність кількості випадків проявів окремих морфологічних ознак, які представлені в таблиці 3, для чотирьох основних окремих підтипів неспецифічного запального плевриту була вірогідною з рівнем р<0,05 (критичне значення ч² склало 36,41503 при розрахунковому - 47,91442). Найбільш висока вірогідність змін виявлена для мезотеліального шару парієтальної плеври, а саме для комплексу із 3-х наступних його можливих характеристик: відсутність клітин мезотелію, реактивний мезотелій і нереактивний мезотелій - для різних підтипів неспецифічного запалення (р<0,01). Також знайдена достовірна вірогідність (р<0,05) існуючої залежності між гістологічними підтипами неспецифічних плевритів та наступним комплексом гістологічних ознак парієтальної плеври: 1) виразністю і кількісною представленістю осередків запальних клітинних елементів у тканині плеври; 2) незначним потовщенням субмезотеліального шару плеври; 3) значним, виразним потовщенням субмезотеліального шару плеври.

Морфологічні особливості туберкульозу плеври досліджені в 61 випадку ТС або ВТС. Комплексний гістологічний та клініко-лабораторний аналіз наявного матеріалу дозволив розподілити усі випадки специфічних плевритів на 3 основні підгрупи за тривалістю процесу: 1) гострий туберкульозний плеврит, тривалість захворювання від 1 неділі до 1-1,5 місяця; 2) затяжний туберкульозний плеврит, тривалість від 2 до 4 місяців; 3) хронічний туберкульозний плеврит, тривалість не менше ніж 5-6 місяців. У кожну з цих підгруп увійшло 20, 24 та 17 випадків відповідно. Для загальної морфологічної характеристики кожної з цих градацій було відібрано сукупність характерних гістологічних ознак, які й відображено у таблиці 4.

Ретельний аналіз отриманих якісно-кількісних даних для кожної з виділених підгруп з різною тривалістю туберкульозного запалення плеври дозволив виділити мінімальний набір з п'яти найбільш об'єктивних морфологічних ознак, який дозволяє вірогідно оцінити тривалість патологічного процесу у кожному конкретному випадку наявності туберкульозного запалення у плеврі. Ми припустили, що діагностично вагомими гістологічними ознаками тривалості туберкульозного плевриту є наступні:

· наявність скупчень середніх та малих лімфоцитів чи/та наявність переважно лімфоїдноклітинних гранульом;

· ступінь виразності розростання грануляційної тканини;

· наявність та виразність розвитку сполучнотканинних капсул навколо гранульом;

· виразність розростання та гістологічний підтип (пухкий волокнистий, щільний неоформлений або оформлений волокнистий) власне сполучної тканини у біопсіях плеври;

· характер та ступінь зрілості фібринових мас та нашарувань.

Таблиця 4 Морфологічні ознаки специфічного (туберкульозного) ураження парієтальної плеври в залежності від тривалості патологічного процесу, n=61

Морфологічні ознаки патологічних змін парієтальної плеври на тлі її специфічного запалення	Гострі плеврити (тривалість до 1,5-2,0 міс.), n=20	Затяжні плеврити (тривалість 2-4 міс.), n=24	Хронічні плеврити (тривалість більше 5 міс.), n=17
	абс.	абс.	абс.
1	2	3	4	5
Скупчення середніх та малих лімфоцитів
+		1	10	9
++		8	8	2
+++		11	6	1
лімфоїдноклітинні гранульоми	9	10	2
Багатоядерні гігантські клітини
відсутні		1	-	2
за типом Пи- рогова-Лангханса		19	24	13
за типом чужорідного тіла		9	12	10
	поодинокі	9	15	10
	численні	10	10	5
Наявність гранульом:	епітеліоїдно-клітинні	12 (10)	17 (16)	5
	змішані*	16 (10)	22 (16)	13
Скупчення епітеліоїдних клітин	2	1	3
Сполучнотканинна капсула навколо гранульом
відсутня		15	-	2
+		5	7 (3”-/++”)	1
++		-	15 (8”-/+++”)	3
+++		-	2	11
Казеозний некроз (а)	2	4	0
Некробіоз (б)	3	5	7
	наявність (а) і (б)	15	15	9
	+++	9	6	1
	++	0	11	10
	+	11	7	4
Наявність лейкоцитарних скупчень
+		3	3	5
++		9	8	8
+++		8	13	4
Реактивність клітин мезотеліального шару
відсутня чи не визначається	13	8	7
++		6	11	9
+++		1	5	1
Маса фібринових нашарувань:
молодий фібрин	16	3	-
сітка з фібринових волокон	4	20	3
зрілий фібрин з явищами гіалінозу	-	1	14
виразне накопичення		3	7	8
помірне		9	9	5
слабке		6	8	4
Грануляційна тканина
відсутня		-	-	1
помірна		15	11	5
виразно розвинута		5	13	11
Васкулогенез
наявний		6	21	16
відсутній		14	3	1
Власне сполучна тканина
відсутня		16	-	-
помірно розвинута		4	19	2
виразно розвинута:		5	15
переважно щільна волокниста	-	3	13
переважно пухка волокниста	4	21	2
	осередковий гіаліноз	-	-	5

Примітки: + - слабка представленість ознаки; ++ - помірна представленість ознаки; +++ - виразна представленість ознаки в гістологічному зрізі. n - кількість випадків. * - гранульоми, що утворені епітеліоїдними клітинами, лімфоцитами та фібробластами чи міофібробластами. “” - випадки, де зустрічається різна виразність ознаки.

Ступінь виразності кожної з вищевказаних ознак оцінювали згідно загальноприйнятих якісно-кількісних показників: 0 або - відсутність ознаки; + - слабка або ж мала виразність ознаки; ++ - помірна виразність ознаки та +++ - значна виразність ознаки.

З'ясовано, що у випадку тривалості туберкульозного плевриту від 1 неділі до 1,5 міс., тобто для гострого туберкульозу плеври, ускладненого плевральним випотом для тканини плеври є типовими наступні ознаки:

1. Наявність скупчень середніх та малих лімфоцитів виразності ++ - +++, відсутні або є поодинокі сформовані “чисті” лімфоїдноклітинні гранульоми.

2. Навколо деяких поодиноких гранульом зрідка можуть спостерігатися тонкі капсули із щільної волокнистої сполучної тканини виразності +, ніколи не буває ++ - +++.

3. Характерна помірна виразність розвитку молодої грануляційної тканини - виразність ознаки ++.

4. Спостерігаються неоформлені маси фібринових нашарувань, зрідка - молода ніжна сітка з тонких фібринових волоконець.

5. Розростання сполучної тканини відсутні (-) або ж присутнє помірне (++) розростання лише пухкої волокнистої, переважно з еластичних волокон, сполучної тканини.

При тривалості туберкульозу плеври протягом 2,0-4,0 місяців, тобто, при затяжному туберкульозі плеври, ускладненому плевральним випотом, у біопсіях плеври знаходять наступні типові морфологічні ознаки:

1. Наявність скупчень середніх та малих лімфоцитів виразності від + до +++, можлива присутність поодиноких лімфоїдноклітинних гранульом.

2. Навколо більшості гранульом спостерігаються капсули різної товщини із щільної волокнистої сполучної тканини виразності від + до +++ (різного ступеня виразності, причому в одного й того ж хворого).

3. Характерна присутність помірного або виразного розростань грануляційної тканини, виразність ознаки ++ - +++.

4. Спостерігається переважно молода ніжна сітка з тонких фібринових волоконець, нерідко - присутні осередки зрілого, структурованого фібрину, виразність ознаки: + - +++.

5. Розростання сполучної тканини помірної виразності ++, переважно пухкої волокнистої сполучної тканини, та з невеликими осередками щільних волокнистих структур, останні представлені переважно колагеновими волокнами.

При тривалості туберкульозу плеври протягом 5,0 місяців та довше, тобто, при хронічному туберкульозі плеври, ускладненому плевральним випотом, у біопсіях плеври спостерігають наступні типові морфологічні ознаки:

1. Наявність бідних та невеликих за об'ємом скупчень зрілих лімфоцитів, як правило, ступеня виразності +, лімфоїдноклітинні гранульоми не визначаються.

2. Навколо абсолютної більшості гранульом спостерігаються виразно окреслені товсті капсули із щільної оформленої волокнистої сполучної тканини, ступінь виразності ознаки від ++ до +++ .

3. Характерний помірно-виразний розвиток зрілої грануляційної тканини - ++ - +++, з невеличкими осередками гіалінозу.

4. Спостерігається переважно зрілий, структурований фібрин, виразність ознаки: + - +++; але нерідко (приблизно у 1/3 випадків) є і значні маси ніжно структурованого фібрину або ж осередки гіалінізованого фібрину.

5. Розростання власне сполучної тканини листка плеври: в абсолютній більшості випадків присутнє виразне (+++) розростання переважно щільної волокнистої сполучної тканини, в рідких випадках помірної (++) представленості - але завжди кількісно переважає щільна волокниста сполучна тканина при наявності і пухкої волокнистої тканини, характерні вогнища її осередкового гіалінозу.

При статистичній обробці даних про виразність та кількісну представленість вищевказаних морфологічних ознак згідно тривалості туберкульозу плеври з'ясовано, що саме ці ознаки виявилися статистично вірогідними у відношенні їх кількісно-якісних змін з різною тривалістю патології.

Окремо була досліджена безпосередня наявність збудника в тканині плеври, в гістологічних зрізах. Результати зіставлені з широко розповсюдженими мікробіологічними методами дослідження у випадках ексудативних плевритів неясної етіології. Кількісні дані порівняльного аналізу та загальної результативності виявлення МБТ представлені в табл. 5.

Таблиця 5 Узагальнені результати виявлення M. Tuberculosis в біопсіях плеври та в плевральній рідині

Спосіб хірургічного забору біопсій плеври	КСП в гістологічних зрізах, абс., (%)	КСП при посіві матеріалу, абс., (%)	Кількість позитивних збігів гістологічного з бактеріологічним дослідженням, абс., (%)	Загальна результативність, абс., (%)
Пункційна біопсія плеври	6 (50,0)	4 (33,3)	2 (16,7)	8 (66,7)*
Торакоскопія	9 (90,0)	2 (20,0)	2 (20,0)	9 (90,0)*
Усього	15 (68,2)	6 (27,3*)	4 (18,2)	17 (78,3)*

Примітка. Вірогідно вища результативність (р<0,05) у порівнянні між двома хірургічними діагностичними маніпуляціями.

Емпієми плеври. Вивчено 27 випадків емпієм плеври, серед яких було 14 емпієм неспецифічної етіології та 13 - туберкульозної природи. Загалом при гнійному запаленні в плеврі спостерігається виразна зональність гістологічної будови плеврального листка, у якому можна умовно виділити 3 шари: поверхневий, який представляє собою нашарування суміші детриту, уламків ядер різних клітин, фібрину різного ступеня зрілості та клітинних елементів, переважно - сегментоядерних нейтрофільних гранулоцитів та еритроцитів; шар грануляційної тканини та самий глибокий шар - власне сполучнотканинний. Товщина та виразність кожного із цих шарів у значній мірі обумовлена тривалістю патологічного процесу, його активністю на момент отримання фрагменту плеври. В таблиці 6 узагальнені морфологічні прояви, характерні для гнійного запалення у плеврі при його різній етіології (загальні і специфічні).

За низкою ознак, а саме: за співвідношенням умовно виділених шарів плеври, присутністю і характером або ж відсутністю шару мезотелію, ступенем зрілості грануляційної тканини та розвитком власної сполучної тканини плеври можна вірогідно визначати гостру або хронічну форми гнійного запалення в плевральній порожнині та про фази загострення або ремісії у випадках хронічних емпієм.

Таблиця 6 Особливості морфологічних проявів при емпіємах плеври різної етіології

Емпієми туберкульозної етіології	Емпієми неспецифічного характеру
Плевральні нашарування
Різного ступеня виразності	Різного ступеня виразності
Можуть містити осередки “чистого” казеозного некрозу, 2 (7±5%)	Казеозний некроз не спостерігається. Можуть виявлятися маси безструктурного фібрину, 8 (30±9%)
Грануляційна тканина
Ближче до поверхні можуть бути осередки крововиливів	Ближче до поверхні можуть бути осередки крововиливів
Наявні процеси ангіогенезу різного ступеня виразності	Наявні процеси ангіогенезу різного ступеня виразності
Часто містить елементи гранульоматозного запального процесу, зокрема багатоядерні гігантські клітини Пирогова-Лангханса, виразні осередкові скупчення середніх та малих лімфоцитів, рідше - типові гранульоми, 9 (33±9%)	Не характерні прояви специфічного запалення, зрідка присутні невеличкі скупчення лімфоцитів, переважає помірна дифузна інфільтрація середніми і малими лімфоцитами, 8 (30±9%)
Власна сполучна тканина
Волокнисті структури розташовані як у подовжньому напрямку, так і у різних напрямках, переважає щільна волокниста сполучна тканина	Волокнисті структури розташовані як у подовжньому напрямку, так і у різних напрямках; переважає щільна волокниста сполучна тканина
Характерна присутність гранульом, типових для специфічного туберкульозного запалення, які утворені переважно лімфоцитами та епітеліоїдними клітинами, 8 (30±9%)	Не присутні гранульоми, що складаються лише з лімфоцитів та епітеліоїдних клітин. Можуть бути гранульоми, до складу яких входять переважно гістіоцити, макрофаги. Часто - з включеннями гемокапілярів, 0%

Дослідження пухлинного процесу в плеврі включало 72 верифікованих випадки пухлинного ураження плеври. Ретельне вивчення морфологічних особливостей пухлинного процесу в біоптатах плеври дозволило запропонувати власну морфологічну систематизацію проявів злоякісного процесу у плеврі.

Розподіл за патоморфологічними проявами різних варіантів пухлинних уражень плеври

(за матеріалами біопсій плеври)

I. Переважно запальна клітинна інфільтрація неспецифічного характеру в товщі тканини плеври, з поверхневими осередковими скупченнями пухлинних клітин чи поодинокими атиповими клітинами (при метастатичному ураженні).

II. Переважно фіброзна тканина плеври, практично без вогнищ із клітин запального ряду, з метастатичними вузликами (клітинними скупченнями) у товщі потовщеної фіброзної плеври.

II-A. Морфологічні зміни як у варіанті II, але з невеличкими осередками скупчень клітин запальної неспецифічної природи.

III. Біопсії представлені лише пухлинною тканиною:

III-1. Мезотеліома плеври, розвинута стадія.

III-2. Особливі варіанти метастатичних плевритів.

IV. Мезотеліоми плеври з епітеліальним компонентом, початкові форми розвитку: