Клініко-інструментальна діагностика і лікування цереброваскулярних порушень, обумовлених патологічною звивистістю, гіпо- і аплазією прецеребральних артерій при вродженій слабкості сполучної тканини у дітей

????????? ?? http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров`я України

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. ШУПИКА

УДК 616-018.2-053.2+616.133.33:616.831-005]-071-072-08

Клініко-інструментальна діагностика і лікування цереброваскулярних порушень, обумовлених патологічноЮ звивиСтістю, гіпо- і аплазією прецеребральних артерій при вродженій слабкості сполучної тканини у дітей

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛІСОВСЬКИЙ ЄВГЕН ВОЛОДИМИРОВИЧ

Київ-2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Євтушенко Станіслав Костянтинович, кафедра дитячої та загальної неврології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри онкології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванівна, кафедра медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри.

доктор медичних наук, професор ВінИчук Степан Мілентійович, кафедра нервових хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри.

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

Захист відбудеться “19”квітня 2007 р. о11⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “16” березня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Т.М. Каліщук-Слободін

прецеребральний звивистість артерія терапія

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Головні болі, запаморочення, синкопальні стани є однією з найчастіших скарг серед дітей під час звернення до педіатрів і неврологів (Ткаченко Ю.П., Подливанова Е.И., 2002, Дорофеєва М.Ю., 2004). Епідеміологічні дослідження показують, що майже 80% дітей у віці до 15 років пред'являють скарги на головні болі (Вейн А.M., Осипова В.В., 2000, Цапок А.А., Няньковський С.Л., 2004); скарги на запаморочення при синдромі вегетативно-судинної дистонії (ВСД) пред'являють від 58 до 71% дітей (Горбачова Ф.Е., Матвеева Л.А., 2004, Okada H., Araga I., 1998); поширеність синкопальних станів у педіатричній практиці становить 126 на 100000 дітей (Ronn E., Tanel M.D., 1997, Feinberg A.N., Lane-Davies A., 2002). Значна поширеність вегетативних порушень у дітей, відсутність чітких клінічних і фізіологічних критеріїв норми і патології стосовно дитячого віку, різноманітність клініки вегетативних синдромів, що відрізняються за своєю структурою в різних вікових групах, - все це створює великі труднощі в трактуванні клінічних феноменів, аспектів патогенезу, утрудняє адекватну терапію (Талицька О.Е., 1999, Моткова І.В., 2004).

Актуальність теми. Серед факторів, що викликають синдром ВСД, виділяють вроджені (спадковість, несприятливий перебіг вагітності) і набуті (психоемоційна напруга, хронічні захворювання внутрішніх органів, гормональна дисфункція, хвороби центральної нервової системи, алергічні захворювання, фізична напруга або гіподинамія та інші). Разом з тим, досі морфологічний субстрат ВСД не знайдений (Аникин В.В., 1999, Уліцький Л.А., Чухловина М.Л., 2000). З цього погляду, ВСД частіше є наслідком вторинних змін при патології різних органів і систем, тобто вона практично рідко являється первинним захворюванням, пов'язаним тільки з порушеннями нейро-гуморальної і вегетативної регуляції судинного тонусу (Колосова О.О., 1995). Поліморфність клінічного перебігу ВСД у дітей, недостатня визначеність етіології та патогенезу, у ряді випадків низька ефективність лікувальних заходів вимагають подальшого вдосконалення діагностики вегетативних порушень і пошуку способів їх корекції.

Вегетативно-судинна дистонія залишається серйозним захворюванням дитячого віку і розглядається як один з факторів ризику виникнення цереброваскулярних захворювань (Віничук С.М., 1999, Зозуля І.С., Боброва В.І., 2001, Волошин П.В., 2004). При цьому цереброваскулярні захворювання є однією з 10 найчастіших причин смерті в дитячому віці (Lynch J.K., 2002).

В останні роки ряд авторів підкреслюють ріст судинної патології мозку в дітей, включаючи інсульти. Існують значні коливання у визначенні частоти інсульту у дітей у різних дослідженнях - від 2 до 13 на 100 000 дитячого населення на рік (Євтушенко С.К., 1999, 2004, Kittner S.J., Adams R.J., 1996, Lynch J.K., Deborah G.H., 2002). Особливе місце серед причин, що призводять до цереброваскулярної дисфункції, займає патологічна звивистість (ПЗ) прецеребральних артерій (Лелюк С.Е., Лелюк В.Г., 2000, Смирнова Ю.В., 2000). Генез патологічної звивистості судин у дітей частіше пов'язують із вродженою аномалією розвитку (Куликов В.П., Хорев Н.Г., 2000). В той же час, з огляду на те, що основну каркасну функцію в стінці судини виконують колагенові та еластичні волокна, патологічна звивистість розвивається при захворюваннях, які супроводжуються порушенням обміну колагену в організмі, зокрема при вродженій слабкості сполучної тканини (Євтушенко С.К., 2002).

Вроджена слабкість сполучної тканини (ВССТ) являє собою поліорганний симптомокомплекс. Найбільш вивченими серед вісцеральних маркерів ВССТ є малі аномалії серця, до числа яких відносять пролапс мітрального клапану (ПМК) та аномально розташовані хорди, і які входять до синдрому сполучнотканинної дисплазії серця (Земцовский Е.В., 2000, Волосовець О.П., Кривопустов С.П., 2003, Boudoulas H. et al., 1999). Описано неврологічні прояви ПМК, до яких належать ВСД, судомний синдром, лікворна дисциркуляція, порушення мозкового кровообігу (Євтушенко С.К. та співавт., 2001). Однак взаємозв'язок між зовнішніми фенотиповими ознаками сполучнотканинної дисплазії та особливостями морфології та функції внутрішніх органів вивчений недостатньо. Залишається нез'ясованим питання про частоту і клінічну значимість окремих малих аномалій розвитку, а також про взаємозв'язок зовнішніх проявів диспластичного синдрому з дисфункцією центральної і вегетативної нервової систем та внутрішніх органів з системною патологією сполучної тканини. Потребують уточнення деякі питання стосовно клінічних форм ураження нервової системи. Виходячи з викладеного вище, представляється необхідним подальше вивчення ролі дисплазії сполучної тканини у формуванні та розвитку захворювань, у тому числі - захворювань нервової системи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової науково-дослідницької роботи Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Вивчити роль цитокінів, медіаторів запалення і вроджених дисгенезій мозку в розвитку прогресуючих органічних захворювань нервової системи у дітей і запропонувати методи їхньої ранньої діагностики, терапії та розробити сучасні технології медичної реабілітації” (Державна реєстрація № 0101U007979; шифр УН 02.05.20).

Мета дослідження: поліпшення якості діагностики, удосконалення ефективності лікування і реабілітації хворих з цереброваскулярними захворюваннями шляхом розробки і впровадження сучасних клініко-інструментальних критеріїв діагностики патологічної звивистості, гіпо- та аплазії прецеребральних артерій у дітей і підлітків з вродженою слабкістю сполучної тканини та удосконалення адекватних методів терапії.

Завдання дослідження.

1. Розробити методологічні підходи та практичні рекомендації до ранньої клініко-інструментальної діагностики неврологічних проявів вродженої слабкості сполучної тканини.

2. Оцінити значення патологічної звивистості, гіпо- та аплазії прецеребральних артерій у генезі цереброваскулярної патології у дітей (синдрому вегетативно-судинної дистонії з вазомоторною та мігренеподібною цефалгією, вестибулопатією, ліпотимічними та синкопальними станами; минущіх порушень мозкового кровообігу та інфаркту мозку) та з'ясувати форму виявленої патологічної звивистості неінвазивними методами кольорового дуплексного сканування і магнітно-резонансної ангіографії.

3. Дослідити особливості церебральної гемодинаміки та функціональний стан головного мозку у дітей з патологічною звивистістю, гіпо- та аплазією судин мозку і визначити значення аномалій судин мозку як фактора, який має вплив на порушення церебральної гемодинаміки та функціонального стану головного мозку.

4. Розробити методи медикаментозного і немедикаментозного лікування та реабілітації пацієнтів з неврологічними синдромами, які зумовлені вродженою слабкістю сполучної тканини.

Об'єкт дослідження: цереброваскулярний синдром, обумовлений вродженою слабкістю сполучної тканини.

Предмет дослідження: клінічні прояви цереброваскулярного синдрому, обумовленого патологічною звивистістю, гіпо- та аплазією прецеребральних артерій у дітей і підлітків. Стан церебральної гемодинаміки при патологічній звивистості, гіпо- та аплазії прецеребральних артерій. Форма виявленої патологічної звивистості. Функціональний стан головного мозку (біоелектрична активність) при цереброваскулярних порушеннях, обумовлених патологічною звивистістю, гіпо- та аплазією прецеребральних артерій. Динаміка церебральної гемодинаміки і клінічної картини захворювання під впливом медикаментозної й немедикаментозної терапії.

Методи дослідження: клінічні; інструментальні (ультразвукова допплерографія екстра- та інтрацеребральних судин; дуплексне сканування екстра- та інтрацеребральних судин; електроенцефалокартування; ехокардіографія з метою виявлення ознак диспластичної кардіопатії; МР-ангіографія магістральних судин мозку; функціональна спонділографія шийного відділу хребта); біохімічні (рівень проліну, оксипроліну, глікозаміногліканів у сироватці крові та рівень їх екскреції з сечею).

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблені методологічні підходи та практичні рекомендації ранньої клініко-інструментальної діагностики неврологічних проявів аномалій прецеребральних артерій при вродженій слабкості сполучної тканини. Вперше на підставі комплексного клінічного, лабораторного та інструментального обстеження дітей встановлений зв'язок розвитку неврологічних порушень з вродженою слабкістю сполучної тканини та виявлений взаємозв'язок патологічної звивитості, гіпо- та аплазії прецеребральних судин з вродженою слабкістю сполучної тканини. Доповнені існуючі уявлення стосовно ролі аномалій магістральних судин мозку в генезі цереброваскулярної патології, зокрема, у розвитку вегетативно-судинної дистонії та гострих порушень мозкового кровообігу у дітей і підлітків. При допплерографічному дослідженні судин шиї і головного мозку у дітей встановлені критерії, на підставі яких можливо з високим ступенем достовірності діагностувати аномалії прецеребральних артерій. Отримані результати дослідження дозволили розробити модель розвитку та принципи діагностики неврологічних проявів вродженої слабкості сполучної тканини, а застосування розроблених методів терапії дозволило підвищити якість лікування і реабілітації цих дітей.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений діагностичний алгоритм з використанням найбільш інформативних клініко-електрофізіологічних параметрів для ранньої діагностики цереброваскулярних порушень, які обумовлені аномаліями прецеребральних артерій у дітей з вродженою слабкістю сполучної тканини. Розроблені методи клініко-інструментальної діагностики і медикаментозної та немедикаментозної корекції цереброваскулярних захворювань та інших неврологічних проявів вродженої слабкості сполучної тканини, які можуть бути використані в умовах поліклінічних реабілітаційних кабінетів, неврологічних відділень дитячих лікарень і спеціалізованих реабілітаційних центрів. Теоретичне значення роботи полягає в розробці ведучих ланок розвитку судинної патології головного мозку у дітей. Представлені в дисертаційній роботі результати суттєво доповнюють існуючі наукові знання про цереброваскулярні захворювання у дітей.

Впровадження отриманих результатів. Результати роботи впроваджені в практику Донецького обласного дитячого клінічного центру нейрореабілітації, неврологічного відділення Обласної дитячої клінічної лікарні м. Донецька, неврологічного відділення МДЛ № 5 м. Донецька, неврологічного відділення МЛ №1 м. Макіївки, неврологічного відділення МЛ № 3 м. Маріуполя, у навчальний процес на кафедрі дитячої і загальної неврології ФПО Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Автором проведено інформаційний та патентний пошуки, аналіз наукової літератури за темою дисертаційної роботи. Дисертантом особисто сформульовані мета та завдення дослідження, розроблено програму дослідження, методичні підходи до обстеження хворих. Особисто проведено клінічне обстеження та аналіз результатів інструментальних методів дослідження (електроенцефалокартування, ультразвукова допплерографія судин шиї і головного мозку, дуплексне сканування і магнітно-резонансна томографія головного мозку), статистична обробка матеріалу. На підставі проведених досліджень автором розроблений алгоритм діагностики і лікування неврологічних проявів, які обумовлені вродженою слабкістю сполучної тканини і патологічною звивистістю магістральних судин головного мозку. Автором самостійно написані всі глави дисертаційної роботи, зроблені висновки, надані практичні рекомендації. Провідною є доля дисертанта в підготовці результатів досліджень до публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були повідомлені на науково-практичному семінарі з міжнародною участю “Порушення мозкового кровообігу і інсульти у дітей” (м. Донецьк, 2000), V Міжнародному Українсько-Баварському симпозіумі “Медико-соціальна реабілітація дітей з органічними ураженнями нервової системи” (м. Київ, 2001), VII Міжнародному Українсько-Баварському симпозіумі “Медико-соціальна реабілітація дітей з органічними ураженнями нервової системи” (м. Дніпропетровськ, 2005), 2-ому Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (м. Харків, 2002), Міжнародній науково-практичній конференції “Проблеми медико-соціальної реабілітації дітей-інвалідів” (м. Євпаторія, 2005), Міжнародній конференції “Сучасні питання і нові технології лікування в неврології і нейрохірургії” (м. Одеса, 2005), симпозіумі (IV школа-семінар) для лікарів швидкої та невідкладної допомоги, медицини катастроф і лікарів-неврологів (м. Київ, 2006), засіданнях Донецького обласного науково-практичного товариства дитячих неврологів (2001, 2002, 2005, 2006).

Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням перебувало 95 дітей, з них - 77 дітей (44 дівчинки та 33 хлопчики) у віці від 5-ти до 18-ти років, котрі звернулися на консультативний прийом зі скаргами на головний біль, запаморочення, напади втрати свідомості, напади серцебиття з почуттям немотивованого страху і 18 дітей (13 дівчаток і 5 хлопчиків) віком від 5-ти до 17-ти років, що перенесли порушення мозкового кровообігу.

Критерієм для включення дітей в основну групу було виявлення маркерів дисплазії сполучної тканини: конституціональні особливості - астенічна статура з перевагою поздовжніх розмірів тіла над поперечними та дефіцитом маси тіла; властиво ознаки ВССТ (стигми дисплазії сполучної тканини - гіпермобільний суглобний синдром, арахнодактилія, порушення постави, сколіоз, аномалії грудної клітки, плоскостопість, гіпереластичність шкіри); малі аномалії розвитку (аномалії будови вушних раковин, епікант, гіпертелоризм, високе піднебіння, аномалії прикусу, варусна деформація мізинця, сандалевидна щілина, тенденція до синдактилії). Виявлення трьох і більше зовнішніх фенотипічних ознак дозволяє припустити наявність змін сполучнотканинної структури внутрішніх органів, які формують внутрішні фенотипічні ознаки ВССТ - грижи, аномалії будови жовчовивідних шляхів та сечовивідної системи, патологія органа зору, малі аномалії серця (пролапс клапанів серця та наявність додаткових хорд у порожнині шлуночків). Діагноз вродженої слабкості сполучної тканини вважали вірогідним у разі виявлення у дитини 5-ти і більше фенотипічних ознак (стигм сполучнотканинної дисплазії).

На підставі виявлення маркерів (стигм) дисплазії сполучної тканини та дизембріогенетичних симптомів у обстежених дітей, була виділена основна група дітей з встановленим діагнозом вродженої слабкості сполучної тканини - 68 чоловік (71,8%) і контрольна група дітей (без симптомів вродженої слабкості сполучної тканини) - 27 чоловік (28,2%). Критерієм для включення дітей до контрольної групи була відповідність їх за характером скарг, статтю і віком дітям основної групи, але відсутність маркерів дисплазії сполучної тканини або їх наявність у кількості не більше 4-х.

Клініко-неврологічне обстеження хворих ґрунтувалося на вивченні скарг, анамнезу захворювання і життя, оцінці соматичного статусу, дослідженні неврологічного статусу з акцентом на виявленні органічної неврологічної симптоматики. Ступінь вираженості суб'єктивних симптомів та об'єктивних неврологічних розладів оцінювали за модифікованою шкалою Віничука С.М. та співавт. (2000): “1” - симптом виражений незначно, “2” - симптом виражений помірно, “3” - симптом значно виражений. Для оцінки вираженості неврологічного дефіциту у дітей, які перенесли інфаркт головного мозку, використовували скорочений варіант Скандинавської шкали інсульту.

Для діагностики ВССТ використовували визначення вмісту проліну, оксипроліну та глікозаміногліканів як маркерів розпаду колагену в сироватці крові та добовій пробі сечі (метод тонкошарової хроматографії, апарат “SF-46 LOMO”).

Для дослідження стану мозкового кровообігу проводили ультразвукову допплерографію (УЗДГ) судин головного мозку та шиї (апарат “Logidop-4”, фірма “Kranzbuhler”). З метою виявлення аномалій магістральних судин головного мозку проводили кольорове дуплексне сканування (КДС) екстракраніальних судин (апарат “Sanoline Elegre advanced”, Simens). При виявленні аномалії артерії описували вид аномалії (звивистість, гіпоплазія, аплазія). За умови виявлення звивистості артерії відзначали форму звивистості (C-, S- петлеподібна) і наявність порушень гемодинаміки. Вимірювали показники кровоплину у трьох ділянках: у проксимальній, по відношенню до звивистості, ділянці артерії, у місці найбільш вираженої ангуляції і в дистальному, по відношенню до звивистості сегменті внутрішньої сонної артерії (ВСА) і хребтової артерії (ХА), а також у дистальній ділянці контрлатеральної артерії, якщо вона була не уражена. Оцінювали пікову систолічну (Vps, см/с), кінцеву діастолічну (Ved, см/с) швидкість кровоплину та індекс резистентності (RI) у вищеперерахованих ділянках артерії. Для оцінки мозкової гемодинаміки проводили транскраніальне КДС. Пікову систолічну (Vps, см/с) і кінцеву діастолічну (Ved, см/с) швидкості кровоплину вимірювали в середній мозковій і задній мозковій артеріях. Для визначення структурних змін головного мозку і оцінки стану екстра- та інтракраніальних судин проводили магнітно-резонансну томографію головного мозку (апарат “Gyroscan Intera T10”, Голландія) з використанням програм, призначених для візуалізації судинних структур - МРА-програма “time-of-flight” (TOF). З метою вивчення функціонального стану головного мозку при аномаліях магістральних судин головного мозку проводили електроенцефалокартування (ЕЕК, програмно-апаратний комплекс “DX-NT 32 Professional”). Для вивчення стану шийних хребців і діагностики нестабільності шийних хребцево-рухових сегментів (ХРС) проводили рентгенологічне дослідження шийного відділу хребта (апарат “Multix Compact K”, Simens).

Дані клінічних досліджень, що проводили при виконанні дисертаційної роботи, були статистично оброблені за допомогою стандартного пакету прикладних програм STATISTICA for Windows 5.5. Для перевірки гіпотез щодо рівності генеральних середніх використовувався t-критерій Стьюдента. Критичне значення рівня значимості приймалося меншим за 0,05 (5%).

Результати дослідження та їх обговорення. В основній групі дітей скарги на головні болі пред'являли 57 дітей (83,8%), запаморочення відзначали 34 дитини (50,0%), синкопальні приступи спостерігались у 19 дітей (27,9%), ліпотимічні стани відзначались у 28 дітей (41,2%); 14 дітей (20,6%) пред'являли скарги на напади серцебиття, які супроводжуються відчуттям тривоги, напруження; болі, відчуття отерплості і похолодання в пальцях рук відзначались у 14 дітей (20,6%). Серед 18 дітей з порушенням мозкового кровообігу 12 дітей (17,7%) перенесли минущі порушення мозкового кровообігу і 6 дітей (8,8%) - інфаркт головного мозку.

Серед 27 дітей контрольної групи зі скаргами на головні болі звернулися 22 дитини (81,5%), запаморочення відзначалося в 12 дітей (44,4%), ліпотимічні стани описували 10 дітей (37,0%), синкопальні приступи спостерігались в 6 дітей (22,2%). У контрольній групі не було дітей з наслідками порушень мозкового кровообігу.

За бальною оцінкою ступеня вираженості клінічних симптомів тяжкість головного болю була більшою в групі дітей з вродженою слабкістю сполучної тканини (p<0,05); тяжкість запаморочення, ліпотимічних і синкопальних станів між основною та контрольною групами дітей вірогідно не розрізнялися.

За синдромологічним принципом серед дітей основної групи були виділені: синдром вегетативної дистонії із провідними проявами у вигляді цефалгії, вестибулопатії, ліпотимічними і синкопальними станами, вегетативними кризами (“панічні атаки”), периферичною ангіодистонією; наслідки гострих порушень мозкового кровообігу.

При відсутності чітких розходжень у характері скарг у дітей основної та контрольної груп, патологія перебігу вагітності і пологів у матерів основної групи дітей зустрічалася в 2,8 разу частіше (р<0,01), а протягом першого року життя явища дисплазії кульшових суглобів в основній групі дітей спостерігалися в 4,6 разів частіше (р<0,01), ніж в осіб контрольної групи.

В неврологічному статусі патологія стовбурових структур проявлялась ністагмом у 25,0% дітей основної групи, заднім між'ядерним офтальмопарезом - у 22,1%, недостатністю іннервації окорухового і відвідного нерва - відповідно у 27,9% і 4,4% дітей, недостатністю іннервації лицьового нерва - у 25,0%, патологією каудальної групи черепних нервів (порушення ковтання, гугнявість голосу) - у 4,4%. Підвищення сухожильних рефлексів виявлялось у 26,5% дітей, анізорефлексія - у 11,8%, патологічні ступневі рефлеки - у 8,8%, парези кінцівок - у 8,8%, похитування в позі Ромберга - у 13,2%. Об'єктивні симптоми ураження нервової системи у дітей з вегетативно-судинною дистонією в основній і контрольній групах по частоті і ступеню тяжкості не розрізнялися. Однак, такі симптоми ураження нервової системи, як парези кінцівок, патологічні стопні знаки, анізорефлексія, патологія відвідного нерву і каудальної групи черепно-мозкових нервів, задній між'ядерний офтальмопарез зустрічалися тільки у дітей з наслідками гострих порушень мозкового кровообігу.

В основній групі дітей гіпермобільний суглобний синдром діагностований у 64 дітей (94,1%). З них у 37 чоловік (57,8%) сума балів за шкалою Картера-Вілкінсона-Бейтона складала від 3 до 5 балів, середнє значення 4,3+0,4 (помірно виражена гіпермобільність суглобів), у 27 (42,2%) дітей сума балів склала 6-9, середнє значення 7,4+0,9 (виражений гіпермобільний суглобний синдром). Астенічна будова тіла відзначалась у 61 дитини (89,7%). Індекс Вервека, характеризуючий тип будови тіла, в основній групі дітей склав 1,4 (при нормі 0,85-1,25), що підтвержувало астенічний тип будови тіла дітей. Арахнодактилія визначалась у 26 дітей (38,2%). Деформація хребта (сколіоз, кіфосколіоз) спостерігалась у 37 дітей (54,4%), плоскостопість - у 31 дитини (45,6%). Гіпереластичність шкіри виявлена у 48 дітей (70,6%). Патологія органа зору (міопія, далекозорий астигматизм) діагностована у 38 дітей (55,9%). Синдром малих аномалій серця (у вигляді ПМК, аномальних хорд, розширення висхідного відділу аорти за даними Ехо-КГ) виявлено у 41 дитини (60,3%). Аномалії будови жовчовивідних шляхів виявлені у 23 чоловік (33,8%), аномалії будови сечовивідних шляхів - у 7 дітей (10,3%). При цьому маркери дисплазії сполучної тканини вірогідно частіше зустрічались в основній групі дітей (р0,05).

Відповідно до шкали оцінки ступеня тяжкості клінічних проявів ВССТ на поліорганному рівні та наявності стигм дизембріогенетичної стигматизації було виділено 3 групи: 1-а - 19 дітей (27,9%) - легкий ступінь тяжкості (середнє значення 19,0+3,1 бали); 2-га - 38 дітей (55,9%) - середній ступінь тяжкості (середнє значення 29,2+4,3 бали); 3-я - 11 дітей (16,2%) - тяжкий ступінь (середнє значення 40,8+3,3 бали).

Згідно з результатами лабораторного дослідження добова екскреція оксипроліну, проліну і глікозаміногліканів у дітей з вродженою слабкістю сполучної тканини перевищувала нормативні величини (що відображало порушення метаболізму колагену), причому в випадку з оксипроліном у групі дітей 5-7 років вірогідність відмінностей була високою (р0,01).

Ознаки диспластичних змін у вигляді нестабільності шийних ХРС були виявлені в 49 дітей основної групи (72,1%). Нестабільність шийних ХРС реєструвалася на рівні С_2-С₅, а у 6 дітей - і на рівні С_1-С₂. У 2-х дітей основної групи виявлена аномалія Кімерлі (2,9%). Ознак стенозу хребетного каналу в жодному випадку зафіксовано не було. У контрольній групі дітей нестабільність шийних ХРС виявлена в 3-х дітей (11,1%). Таким чином, нестабільність шийних ХРС у дітей основної групи зустрічалася в 6,5 разів частіше, ніж у дітей контрольної групи (р<0,01).

За даними ЕЕК у пацієнтів основної групи біоелектрична активність мозку була змінена у 53 дітей (77,9%). У 50 дітей (73,5%) спостерігалися дифузні зміни біоелектричної активності головного мозку різного ступеня вираженості, які були представлені уповільненням базових ритмів, надлишковою кількістю повільнохвильової активності або наявністю надлишкової бета-актівності. Вираженість патологічних змін в 80,0% випадків розцінювалася як незначна і у 20,0% - як помірна. У 3 дітей (4,4%), які перенесли інфаркт мозку, зареєстровані фокальні неспецифічні зміни у вигляді пригнічення базового ритму та формування патологічного уповільнення біоелетричної активності.

В контрольній групі дітей дифузні зміни біоелектричної активності головного мозку були зареєстровані лише у 6 дітей (22,2%). Отже дифузні зміни біоелектричної активності головного мозку в основній групі дітей зустрічались у 3,3 разу частіше, а фокальні зміни біоелектричної активності головного мозку реєструвались тільки в групі дітей з вродженою слабкістю сполучної тканини.

Методом КДС патологічна звивистість магістральних судин головного мозку виявлена у 40 дітей основної групи, причому ПЗ частіше зустрічалась у дівчаток (62,5%), ніж у хлопчиків (37,5%). Патологічна звивистість ВСА виявлена у 36 дітей. У 17 дітей (47,2%) ПЗ виявлялася з 2-х боків, при цьому у 8 дітей вона була повністю симетричною за формою і локалізацією. В переважній більшості випадків реєструвалась S-подібна звивистість - 79,2%, петлеподібна звивистість була виявлена у 15,1% випадків, С-подібна звивистість зустрічалась у 5,7% випадків. Локалізація ПЗ біля входу артерії в порожнину черепа зустрічалась в 64,2% випадків, біля устя ВСА - в 35,8% випадків.

Патологічна звивистість ХА виявлена у 13 дітей. Двобічна ПЗ ХА була виявлена у 2-х дітей. S-подібна звивистість зустрічалась в 66,7%, петлеподібна звивистість - в 26,7% випадків, С-подібна звивистість - у 6,6% випадках. Екстракраніально ПЗ ХА виявлялась у 86,7% випадків, у 13,3% випадків ПЗ локалізувалась на межі переходу ХА в порожнину черепа.

У 22,5% дітей ПЗ була виявлена у 2-х басейнах - ВСА і ХА.

Характерною для ПЗ була наявність локальних і регіонарних порушень гемодинаміки: в ділянці найбільшої звивистості артерії Vps зростала на 46,4% при ураженні ВСА і на 44,4% при ураженні ХА (p<0,05), по відношенню до проксимального сегмента. В дистальному, по відношенню до звивистості, сегменті Vps знижувалась на 14,9%, по відношенню до проксимального сегмента, при ураженні ВСА і на 28,3% при ураженні ХА (p<0,01). Регіональні порушення гемодинаміки при патологічній звивистості ВСА полягали у зниженні Vps в СМА на 21,8% порівняно з контрольною групою (p<0,01) і - на 26,2% в ЗМА при патологічній звивистості ХА (p<0,01).

Гіпоплазія магістральних судин головного мозку виявлена у 16 дітей: гіпоплазія ВСА - в 1-ї дитини, гіпоплазія ХА - у 15 дітей, аплазія ХА - в 1-ї дитини. В 18,8% випадків гіпоплазія торкалась тільки інтракраніального відділу ХА, у 81,3% випадків відзначалась в екстра- та інтракраніальному відділах. Локальні порушення гемодинаміки в гіпоплазованій артерії полягали у зниженні ЛШК в гіпоплазованій артерії в середньому на 43,1% у порівнянні з контрольною групою (p<0,01), в інтракраніальному відділі ураженої ХА (сегмент V₄) відзначалось зниження Vps в середньому на 58,9%, по відношенню до контрольної групи (p<0,01). Регіональні порушення гемодинаміки в басейні ЗМА характеризувались зниженням Vps на 25,6%, по відношенню до контрольної групи (p<0,01).

В контрольній групі дітей ПЗ, гіпоплазії та аплазії ВСА і ХА виявлено не було.

За даними МР-ангіографії патологічна звивистість ВСА виявлена у 34 дітей, патологічну звивистість ХА діагностовано у 11 дітей. Гіпоплазія ХА виявлена у 13 дітей, аплазія ХА - у однієї дитини. Збіг результатів КДС і МР-ангіографії склав 91,3% у виявленні ПЗ і 87,5% в діагностиці гіпоплазії. Відмінності стосувались С-подібних звивистостей, які при візуальній оцінці МР-ангіограм були розцінені як деформації артерій. Збіг результатів за формою звивистості склав 96,8%.

При дослідженні мозкового кровоплину методом ультразвукової допплерографії в групі дітей з вродженою слабкістю сполучної тканини найчастіше виявлялись ознаки утруднення венозного відтоку з порожнини черепа (у 32,4% дітей), в контрольній групі - ознаки дистонії вен (77,8%). Внутрішньочерепна гіпертензія в основній групі зустрічалась у 2,1 разу частіше, ніж в контрольній групі, а утруднення венозного відтоку з порожнини - в 1,7 разу частіше. В осіб контрольної групи дистонія вен була виявлена в 4,8 разу частіше, ніж в основній групі.

На підставі результатів, одержаних при проведенні УЗДГ, ми дійшли висновку, що критеріями діагностики аномалій магістральних судин головного мозку є: ділянка артерії з підвищеною швидкістю кровоплину (місце звивистості), котра знижується при переміщенні датчика, дистальніше по ходу судини; зниження швидкості кровоплину по ходу ВСА або ХА, що досягає 20% і більше, особливо з виявленням асиметрії у порівнянні з контрлатеральною артерією; зниження ЛШК по інтракраніальному сегменту ХА при показниках ЛШК в екстракраніальному сегменті, які відповідають нормативним величинам, дозволяє висловити припущення про наявність гіпоплазії інтракраніального відділу ХА; зниження ЛШК по інтракраніальних артеріях головного мозку (СМА, ЗМА і НА), особливо в сполученні зі зміненням швидкісних характеристик кровоплину по ВСА і ХА та виявленні асиметрії ЛШК по інтракраніальних судинах; виявлення по ходу судини двоспрямованого кровоплину зі зміненням швидкісних характеристик кровотоку свідчить про наявність S-подібної або петлеподібної патологічної звивистості.

Однак, більшість наведених критеріїв не відрізняються від критеріїв діагностики стенозу магістральних судин головного мозку. Тому для уточнення характеру ураження судини необхідно проведення КДС і/або МР-ангіографії.

При зіставленні результатів УЗДГ в діагностиці патологічної звивистості ВСА у порівнянні з КДС, показано, що вірогідність УЗДГ досягає 83,0%. Вірогідність УЗДГ в діагностиці гіпоплазії ВСА склала 100%. Вірогідність УЗДГ в діагностиці ПЗ в басейні ХА склала 80,0%. Вірогідність діагностики гіпоплазії ХА методом УЗДГ у порівнянні з методом КДС склала 81,3%.

Результати проведеного дослідження дозволили нам зробити висновок, що в розвитку цереброваскулярних порушень при ВССТ провідну роль відіграють порушення церебральної гемодинаміки, які обумовлені аномаліями магістральних судин головного мозку і/або супутнім пролапсом мітрального клапану. Водночас порушення артеріального і венозного кровообігу призводять до змінення функціонального стану головного мозку. Ці два фактори відіграють провідну роль у розвитку клінічних проявів синдрому вегетативної дистонії і порушень мозкового кровообігу. Додаткову роль у розвитку периферичної ангіодистонії відіграє нестабільність шийних хребцево-рухових сегментів (результат гіпермобільного суглобного синдрому).

Наявність особливостей цереброваскулярних порушень у дітей з ВССТ послужила підставою для модифікації існуючих та розробки нових лікувальних і реабілітаційних заходів у зазначеного контингенту хворих.

Комплексна терапія ВССТ включала такі напрямки: дієтотерапію (повноцінне харчування, збагачене продуктами колагену); медикаментозну терапію (стимуляція колагеноутворення, корекція метаболічних порушень, поліпшення біоенергетичного стану організму, синдромологічна терапія неврологічних проявів ВССТ); немедикаментозну терапію (адекватний режим фізичних навантажень, спеціальна лікувальна фізкультура, фізіотерапія).

Дієта включала такі продукти як заливні блюда з м'яса і риби, круті бульйони, тверді сири, морепродукти; продукти, збагачені вітаміном Е (обліпиха, персики, хліб з висівок) і вітаміном С (шипшина, чорна смородина, гранат), котрі необхідні для синтезу колагену і мають антиоксидантну активність. Харчування повинно бути частим - не менше 4 разів на день.

Медикаментозну терапію неврологічних проявів ВССТ проводили з урахуванням провідних клінічних синдромів.

Враховуючи дефіцит кровоплину по судинах головного мозку, до комплексу медикаментозної терапії включали тіоцетам, який проявляє протиішемічні, антиоксидантні, мембраностимулюючі і ноотропні властивості. У відновному періоді у дітей, які перенесли гостре порушення мозкового кровообігу, застосовували тіоцетам у дозі 5 мл в/в крапельно в 100 мл ізотонічного розчину, курс лікування - 7 днів з подальшим переходом на прийом таблетованої форми; у решті випадків - по 1 таблетці 2 рази на добу у дітей віком до 10 років, по 1 таблетці 3 рази на добу - у дітей, які старші 10 років, курс лікування - 30 днів.

При явищах запаморочення у дітей призначали тіоцетам або фезам (комбінований препарат, що містить 400 мг пірацетаму і 25 мг цинарізину, при цьому обидва компоненти препарату взаємно потенціюють дію один одного). Дітям у віці від 5-ти до 12 років призначали по 1 капсулі 1-2 рази на добу, тривалість лікування - 1 місяць.

При утрудненні венозного відтоку використовували ескузан, який зменшує проникність капілярів, попереджує фільтрацію низькомолекулярних протеїнів, електролітів і води у міжклітинний простір. Призначали всередину по 5 крапель 3 рази на добу перед їдою дітям у віці 5-7 років, 10 крапель 3 рази на добу дітям у віці 8-12 років, 12-15 крапель 3 рази на добу дітям, яким більше 12 років. Тривалість лікування - 2-3 тижні.

При виявленні за даними УЗДГ ознак підвищення внутрішньочерепного тиску проводили дегідратаційну терапію. Призначали гліцерин медичний 50% розчин (трьохатомний спирт, який підвищуює осмотичний тиск плазми крові і знижуює внутрішньочерепний тиск). Препарат призначали на ніч всередину дітям у віці 5-7 років по 5-10 мл (залежно від віку дитини), додаючи в невелику кількість соку протягом 5-7 днів. У дітей старшого віку використовували діакарб (діуретик з групи інгібіторів карбоангідрази з помірно вираженим діуретичним ефектом) у дозуванні 125-250 мг 1 раз на день (вранці) курсами по 3 дні, 1 день перерва, всього 3-4 курси.

Для профілактики панічних атак призначали ноофен - похідне г-аміномасляної кислоти і фенілетиламіну. Препарат усуває напруження, неспокій, страх і покращує сон, знижує прояви астенії і вазовегетативні симптоми, в тому числі головні болі, роздратованість, емоційну лабільність. Дітям у віці до 8 років дозування становило 50 мг (в 1-й таблетці міститься 250 мг) 3 рази на день, від 8 до 17 років - 250 мг 3 рази на день. В лікуванні приступу панічної атаки у дітей використовували адаптол - препарат, що володіє помірною транквілізуючою активністю, усуває або послабляє занепокоєння, тривогу, страх, внутрішню емоційну напругу та роздратування. Препарат призначали всередину по 150-600 мг 2-3 рази на добу. Тривалість курсу лікування - від декількох днів до 2 міс.

Для гальмування розпаду колагену і стимуляції колагеноутворення застосовували L-карнитін (елькар). В залежності від віку призначали 1 капсулу (100 мг) на день дітям від 5-ти до 10 років, 1 капсулу 2 рази на день дітям у віці 10-17 років. Курс лікування - 2 місяці.

Курси лікування тривалістю 1-2 місяці, залежно від клінічної картини призначали 2-3 рази на рік, перерва між курсами складала - 2-3 місяці.

У комплексі лікувальних заходів при ВССТ та її неврологічних проявів нами запропонований метод стренч-гімнастики - комплекс вправ, в основі яких лежить міотатичний рефлекс, котрий сприяє тому, що в насильно розтягнутому м'язі відбувається скорочення м'язових волокон і він активізується. До комплексу вправ включаються трапецієподібний м'яз, м'яз, який підіймає лопатку, ремінний м'яз, груднино-ключично-соскоподібний м'яз, передній, середній та задній драбинчасті м'язи, довгий м'яз голови, довгий м'яз шиї, передній та боковий прямі м'язи голови та деякі інші. Протягом кожної вправи навантажується один м'яз, а частіше - група м'язів, які перебувають у стані гіпотонії. Інтенсивність виконання вправи за амплітудою руху максимальна, за ступенем напруги м'яза - наближена до максимального; тривалість утримання напруги - 10-15 сек., тривалість інтервалів відпочинку - 5-10 сек.; кількість повторень - 4-7 разів. Подібний комплекс вправ, спрямований на м'язи шийного відділу хребта, сприяє зменшенню проявів гіпермобільності шийних ХРС, що в сполученні зі спеціальною дієтою і медикаментозними препаратами сприяє тому, що мозковий кровотік може бути компенсованим. Курс стренч-гімнастики становив 14 днів, під час проведення занять батьки і дитина навчалися індивідуальним заняттям з метою їхнього проведення вдома. Після виписки зі стаціонару заняття проводились курсами по 10 днів з 10-ти денною перервою.

Оцінку ефективності проведеного лікування проводили методом статистичного співставлення динаміки скарг та ступеня їх вираженості у дітей основної групи. Аналіз отриманих результатів свідчить про вірогідне зменшення частоти головного болю (на 63,1%, p<0,05), запаморочення (на 67,6%, p<0,01), ліпотимічних станів (на 60,7%, p<0,01), синкопальних станів (на 57,7%, p<0,05). Аналіз ступеня тяжкості провідних клінічних ознак свідчить про статистично вірогідний регрес виразності таких симптомів як головний біль, запаморочення та важкості (інтенсивності) вегетативних кризів (р0,05).

Динаміка показників мозкового кровоплину (методом УЗДГ) в процесі лікування свідчить про приріст мозкової перфузії в середній мозковій (p<0,05) і в задній мозковій артеріях (p<0,05), що свідчить про поліпшення гемодинамічних характеристик кровоплину дистальніше звивистості (середня мозкова та задня мозкова артерії). Таким чином гемодинамічна ефективність проведеного лікування досягається переважно за рахунок впливу на інтракраніальні судини.

ВИСНОВКИ

1. За результатами дисертаційного дослідження представлене нове рішення наукового завдання, що полягає в розширенні уявлень про патогенез, клініку і діагностику неврологічних порушень у дітей з вродженою слабкістю сполучної тканини, показано патогенетичне значення патологічної звивистості, гіпоплазії та аплазії магістральних судин головного мозку в розвитку церебральної дисфункції і судинних порушень у дітей. Удосконалені методи лікування і реабілітації хворих з цереброваскулярними захворюваннями шляхом розробки і впровадження сучасних клініко-інструментальних критеріїв діагностики аномалій прецеребральних артерій у дітей і підлітків з вродженою слабкістю сполучної тканини.

2. Встановлено, що основними неврологічними цереброваскулярними проявами вродженої слабкості сполучної тканини є синдром вегетативної дистонії (з вазомоторною та мігренеподібною цефалгією, вестибулопатією, ліпотимічними станами і синкопальними приступами, панічними атаками, периферичною ангіодистонією); порушення мозкового кровообігу (минущі порушення мозкового кровообігу та інфаркти мозку).

3. Діагностика неврологічних порушень у дітей з вродженою слабкістю сполучної тканини базується на особливостях клінічного перебігу в сполученні із соматичними (диспластична кардіопатія, патологія органа зору, аномалії будови шлунково-кишкового тракту, грижі, аномалії будови сечовивідних шляхів), фенотиповими (астенічна статура, арахнодактілія, гіпермобільність суглобів, гіпереластичність шкірних покривів, деформації хребта, плоскостопість) і лабораторними ознаками (пролін, оксипролін, глікозаміноглікани) вродженої слабкості сполучної тканини.

4. Особливістю церебральної дисфункції і судинних порушень у дітей із вродженою слабкістю сполучної тканини є розвиток в 69,1% випадків аномалій магістральних судин головного мозку у вигляді патологічної звивистості (58,8%), гіпоплазії та аплазії (23,5%). S-подібна звивистість зустрічається в 76,5%, петлеподібна - в 17,7%, С-подібна - в 5,8%.

5. Особливості церебральної гемодинаміки при патологічній звивистості магістральних судин головного мозку полягають у порушенні гемодинаміки у вигляді підвищення лінійної швидкості кровоплину в місці найбільшої звивистості на 46,4% при ураженні внутрішньої сонної артерії і зниження лінійної швидкості кровоплину в дистальному, стосовно звивистості, сегменті на 14,9%. При ураженні хребтової артерії лінійна швидкіть кровплину в ділянці найбільшої звивистості зростає на 44,4% (p<0,05), а у дистальному, стосовно звивистості, сегменті лінійна швидкіть кровотоку знижується на 28,3% (p<0,01).

6. Характерними регіонарними порушеннями гемодинаміки при патологічній звивистості внутрішньої сонної артерії є зниження лінійної швидкості кровоплину в середній мозковій артерії на 21,8%; при патологічній звивистості хребтової артерії лінійна швидкість кровоплину у задній мозковій артерії знижується на 26,2%. Локальні порушення гемодинаміки в гіпоплазованій артерії полягають у зниженні лінійної швидкості кровоплину на 43,1% у порівнянні з контрольною групою (p<0,01); регіонарні порушення гемодинаміки в басейні задньої мозкової артерії характеризуються зниженням лінійної швидкості кровоплину на 25,6% (p<0,01).

7. Вірогідність МР-ангіографії в діагностиці патологічної звивистості прецеребральинх судин складає 91,3%, в діагностиці гіпоплазії - 87,5%. Збіг результатів за формою звивистості за даними МР-ангіографії складає 96,8%.

8. Патогенетичною терапією дітей із вродженою слабкістю сполучної тканини і пов'язаними з нею церебральними дисфункціями та судинними порушеннями є призначення дієтотерапії і медикаментозної терапії, спрямованої на стимуляцію колагеноутворення та корекцію метаболічних порушень (L-карнітин, елькар), а також проведення терапії, спрямованої на поліпшення церебрального кровоплину (тіацетам, фезам), посиндромної специфічної терапії (ноофен, ескузан, діакарб, адаптол) і спеціальної стренч-гімнастики.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою встановлення зв'язку неврологічних порушень із вродженою слабкістю сполучної тканини в дитини необхідно:

- виявити клінічні прояви вродженої слабкості сполучної тканини у дитини: астенічну будову тіла, арахнодактилію, гіпермобільний суглобний синдром, гіпереластичність шкіри, посилену венозну мережу на шкірі, легке виникнення гематом, порушення осанки, плоскостопість; наявність супутньої патології збоку серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, сечовивідних шляхів, органа зору;

- вивчити наявність дизембріогенетичних стигм: аномалії вушних раковин, аномалії перенісся і носової перегородки, аномалії піднебіння, зубів, деформації грудної клітки, аномалії пальців стоп;

- визначити лабораторні маркери вродженої слабкості сполучної тканини: вміст проліну, оксипроліну, глікозаміногліканів;

- провести інструментальні методи дослідження з метою виявлення аномалій магістральних судин головного мозку (УЗДГ магістральних судин головного мозку та транскраніальну допплерографію; при виявленні гемодинамічно значимих порушень кровоплину - дуплексне сканування судин головного мозку і/або МРТ з візуалізацією судин головного мозку); електроенцефалокартування з метою диференціальної діагностики синкопальних станів, вегетативно-судинних кризів.

2. Лікування та реабілітація дітей з ВССТ повинні містити в собі дієтотерапію та медикаментозну терапію, спрямовану на стимуляцію колагеноутворення, корекцію метаболічних порушень і порушень мінерального обміну (L-карнітин, елькар), а також терапію, спрямовану на поліпшення церебрального кровоплину (тіоцетам, фезам), синдромологічну специфічну терапію (ескузан, діакарб, ноофен, адаптол) і курси спеціальної лікувальної гімнастики (стренч-гімнастика), спрямованої на стабілізацію шийних хребцево-рухових сегментів.

3. У випадку виявлення петлеподібної звивистості з порушенням мозкової гемодинаміки, особливо в сполученні з гіпоплазією магістральних артерій, показана консультація ангіохірурга для вирішення питання про проведення оперативного лікування. При проведенні консервативного лікування в цьому випадку обмежують заняття стренч-гімнастикою.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Евтушенко С.К., Лисовский Е.В., Яворская О.Л., Евтушенко О.С., Москаленко М.А., Соловьева Е.М., Душацкая А.В. Грищенко А.Б. Диагностика и лечение цереброваскулярных нарушений, обусловленных аномалиями магистральных артерий при врожденной слабости соединительной ткани // Методические рекомендации. -Киев, -2006. (Особисто дисертанту належить ідея написання методичних рекомендацій, зібрано та оброблено первинний клінічний матеріал, розроблені критерії діагностики аномалій прецеребральних судин за допомогою УЗДГ, показана роль КДС і МР-ангіографії у діагностиці аномалій прецеребральних артерій, на основі отриманих даних розроблено рубрифікацію неврологічних проявів вродженої слабкості сполучної тканини та схему терапії).

2. Евтушенко С.К., Лисовский Е.В, Евтушенко О.С., Сидорченко Р.В. Роль патологической извитости сосудов мозга в развитии преходящих и стойких нарушений мозгового кровообращения у детей и подростков с врожденной слабостью соединительной ткани // Український вісник психоневрології. - Т.10, вип.1. - 2002. - С.157-159. (Дисертантом був проведений аналіз сучасних літературних джерел, здобувач брав участь у підборі й обстеженні хворих, аналізі отриманих даних та оформленні роботи).

3. Лисовский Е.В., Евтушенко С.К., Евтушенко О.С., Винокуров Д.Л., Соловьева Е.М., Яворская О.Л. Цветовое дуплексное сканирование и МР-ангиография в диагностике патологической извитости, гипо- и аплазии прецеребральных артерий у детей с врожденной слабостью соединительной ткани // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006. - Т.7. - С.66-69. (Особисто дисертанту належить ідея статті, дисертантом зібрано та оброблено первинний клінічний матеріал, показана роль кольорового дуплексного сканування і магнітно-резонансної ангіографії у діагностиці аномалій прецеребральних артерій).

4. Лисовский Е.В. Возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике патологической извитости, гипо- и аплазии прецеребральных артерий у детей с врожденной слабостью соединительной ткани // Український вісник психоневрології. -2006, -Т.14, вип.2 (47), -С.17-19 (Особисто дисертанту належить ідея статті, дисертантом зібрано та оброблено первинний клінічний матеріал, розроблені критерії діагностики аномалій прецеребральних судин за допомогою УЗДГ).

5. Лисовский Е.В., Евтушенко С.К., Евтушенко О.С., Яворская О.Л.. К вопросу о классификации неврологических проявлений врожденной слабости соединительной ткани у детей // Международный неврологический журнал. - 2005. - №3. - С.33-35. (На основі власного клінічного матеріалу наведена рубрифікація неврологічних проявів вродженої слабкості сполучної тканини).

6. Евтушенко С.К., Лисовский Е.В., Момот Н.В., Евтушенко О.С., Арбузова С.Б. Патологическая извитость сосудов мозга у детей и подростков с генерализованной дисплазией соединительной ткани как причина преходящих и стойких нарушений мозгового кровообращения // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. - 2002. - Вып.6, - Т.1. - С.108-111. (Особисто дисертантом був здійснений підбор хворих, аналіз результатів інструментального обстеження, лікування хворих).

7. Евтушенко С.К., Лисовский Е.В., Евтушенко О.С. Гиперкинетический и радикулярный синдромы при врожденной слабости соединительной ткани // Матеріали науково-практичної конференції “Патологія сполучної тканини - основа формування хронічних захворювань у дітей і підлітків”. - 2004. - Харків. - С.52-54. (Особисто дисертантом був здійснений підбор хворих, аналіз отриманих результатів).