Неспецифический язвенный колит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения (паспортная часть)

1. ФИО - ххх-ххх-ххх

2. Возраст - 22 года (9.11.81)

3. Пол - мужской

4. Постоянное место жительства - г.Петрозаводск

5. Место работы, профессия, должность: …

6. Кем направлен - поликлиникой

7.Дата и время поступления в клинику - 1.11.04

8. Дата выписки из клиники - 15.11.04

Жалобы больного

При поступлении на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание (на 10 кг.), слабость, повышение температуры до 38 гр. цел., боли в нижней части живота ноющего характера, усиливающиеся перед дефекацией; урчание. Чувство неполного опорожнения кишечника, сухость во рту, отсутствие аппетита, бессонница.

1. Anamnesis morbi

У больного с 2001 года диагностирован неспецифический язвенный колит, когда он обратился со сходными жалобами в поликлинику по месту жительства. После чего был госпитализирован в ГБСМП (10.09.01-15.10.01), где и был поставлен диагноз НЯК. Настоящее обострение заболевания началось в октябре с вышеуказанных жалоб, по поводу чего обратился в поликлинику по месту жительства, после был госпитализирован для проведения курса лечения в ГБСМП. До этого принимал в течении года салафак по 2 т. в день.

2. Anamnesis vitae.

Родился в и вырос в г. Петрозаводск.

Наследственность по заболеваниям органов ЖКТ - не отягощен.

Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста - ОРВИ, парапроктит, хр. гастрит, хр. гипохромная анемия

Аллергологический анамнез благоприятный.

Вредные привычки - курение.

Операции - операция по поводу заворота кишок в детстве, в 2001 году операция Габриеля по поводу острого парапроктита.

Донорство - 1 раз (давно).

Объективное исследование

1. Общий осмотр

общее состояние больного удовлетворительное, больной занимает активное положение, сознание ясное.

телосложение астеническое, рост 175 см, вес 64 кг. Индекс Кетле -

кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена.

л/у- подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, не увеличены, не пальпируются.

щитовидная железа - не увеличена.

мышечная система - мышцы развиты нормально.

кости: безболезненны при ощупывании, безболезненны при ощупывании.

суставы: болезненности при движениях нет, деформаций и припухлости не определяется.

Сердечно - сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.

Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 70 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 120 / 90 мм рт. ст.

Перкуссия:

Границы сердца	Относительная сердечная тупость	Абсолютная сердечная тупость
Правая: IV м/р. III м/р.	на 1.5 см от правого края грудины у правого края грудины	у правого края грудины у левого края грудины
Верхняя	соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis	верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis
Левая : V м/р. IV м/р. III м/р.	на 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra на 1.0 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra на 1 см от левого края груди	на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости на 1 см кнутри от границ относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.

3. Дыхательная система.

Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание не изменино и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких

	правое лёгкое	левое лёгкое
l.parasternalis	верхний край VI ребра	_________________
l.medioclavicularis	нижний край VI ребра	_________________
l.axillaris ant.	VII ребро	VII ребро
l.axillaris med.	VIII ребро	IX ребро
l.axillaris post.	IX ребро	IX ребро
l.scapularis	X ребро	X ребро
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек

	справа	слева
спереди	2.5 см выше ключицы
сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация - дыхание везикулярное.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка при пальпации без болезненны, нормальной консистенции. При перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.

Печень и желчный пузырь : нижний край печени из под реберной дуги не выходит.

Границ печени по Курлову:

по среднеключичной линии - 10 см.

по срединной линии тела - 8 см.

по левой реберной дуге - 7 см.

Желчный пузырь не прощупывается. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезёнка - не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l. axillaris ant.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек - не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.

6. Нервно-психический статус. Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.

3. Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в октябре с вышеуказанных жалоб и характеризуется появлением диарейного, абдоминального, болевого и гемморрагического синдрома, которые могут наблюдаться при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, псевдомембранозном колите, ишемическом колите, микробном, колите, и опухолях толстой кишки.

Для исключения или подтверждения микробного колита необходмо выполнить копрологический анализ.

Остальные заболевания при сходной клинической картине дифференцируются в зависимости о результатов инструментальных методов диагностики (ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией слизистой, ирригоскопия, ангиографическое исследование мезентериальных сосудов).

Дополнительное исследование больного

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

клинический анализ крови

биохимический анализ крови

иммунологический анализ крови

клинический анализ мочи

копрограмма, анализ кала на скрытую кровь

электрокардиография

ФГДС

ФКС

Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови от 3.11.04.

гемоглобин 141 г\л

эритроциты 4,5 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.94

тромбоциты 290

количество лейкоцитов 7,5 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 2

палочкоядерные 9

сегментоядерные 7

лимфоциты 8

плазмоциты 1

моноциты 7

РОЭ 35 мм\ч

Иммунологический анализ крови от 5.11.04

Общий белок 86 г\л

Альбумин 36,6

Билирубин 11,7

Мочевина 5,0

Кальций 2,2

Щелочнвя фосфотаза 135

Т-ЛИМ - 65%

В-ЛИМ - 10%

Фагоциты 76%

Ig A - 3,1

Ig M - 2,1

Ig g - 25

Биохимический анализ крови 9.11.04

Фибриноген 5,3 г\л

Амилаза 110

Реак. Белок +

Глюкоза 7,7 ммоль\л

ПТИ 82%

Анализ мочи 2.11.04.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1025

белок 0

сахар 0

лейкоциты 2-3 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Анализ кала 4.11.04

Кровь +

Слизь +

Эритроциты значительное количество

Лейкоциты значит. кол.

Патологической флоры не выделено

Фиброколоноскопия

Категорически отказался

Заключение от (27.09.01)

слизистая сигмовидной кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: неспецифический язвенный колит.

ФГДС (10.11.04)

Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе дефект слизистой.

Экг

2.11.04

Синусовая аритмия, ЧСС - 70/мин, неполная блокада правой ножки пучка Гисса.

9.11.04

ЧСС 73

Р 0,1

PQ 0,14

QRS 0,08

QRST 1,38

RR 1,04

Дополнительное исследование больного

1. План обследования

Hb, г/л	114	110
эритроциты, *10^12/л	3,8	3,9
ЦП	0,9	0,85
Rt, ‰	20
тромбоциты, *10^9/л	555
свёртываемость, мин		4
СОЭ, мм/ч	34-26	26
лейкоциты, *10^9/л	5,2	6,8
базофилы, %		1
эозинофилы, %	1	+
палочкоядерные, %	6	5
сегментоядерные, %	66	39
лимфоциты, %	21	50
моноциты, %	6	5
мочевина, ммоль/л	6,6	6,6
креатинин, мкмоль/л
общий белок, г/л	77
билирубин, мкмоль/л	12	14
АЛТ, мкмоль/ч*мл	0,3	0,6
АСТ, мкмоль/л	0,2	0,3
холестерин, ммоль/л	4,65	4,98
амилаза, мг/ч*мл, г/л	17,6	44,8
глюкоза, ммоль/л	5,06	3,7
К, ммоль/л		4,4
Na, ммоль/л		130
тимоловая проба, ЕД	1,25	1,5
сыв. железо, мкмоль/л	14,32

Анализы мочи

	4.01.97	27.08.97	28.08.97
количество			50
удельный вес	1010		1010
сахар			нет
ацетон
Цвет			с/ж
прозрачность			полная
реакция			кислая
белок			нет
лейкоциты	5-7	1	0-1
эритроциты		1	0-1
эпителий плоский
соли

Иммунограмма 2.09.97

		Норма
Т- лимфоциты, %	50	52 ± 2,7
Абс. число (тыс./мкл)	3,652	1,1 ± 0,3
В - лимфоциты, %	20	17,9 ± 2,0
Абс. число (тыс./мкл)	1,460	0,29 ± 0,2
Ig, г/л С А М	14,50 3,00 2,60	11,58 ± 3,05 2,0 ± 0,61 1,29 ± 0,27
Иммунные комплексы	-	68,7 ± 9,1

Рентгенограмма грудной клетки

начало 1997 г

Легочные поля прозрачные, сердце обычных размеров, аорта уплотнена

ФГДС

начало 1997 г

Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе дефект слизистой

0,8 х 0,6 х 0,1 см. Заключение: язва антрального отдела желудка

26.02.97

При выписке заключение: язва антрального отдела желудка в стадии белого рубца.

КТ

начало 1997 г

Хронический гастродуоденит, недостаточность кардии,

Гистологическое исследование

начало 1997 г

Хроническая язва желудка

Колоноскопия

Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности, бляшки.

УЗИ - признаки диффузных изменений печени,

Экг

начало 1997 г

Синусовая тахикардия, ЧСС - 93/мин, неполная блокада левой ножки пучка Гисса.

29.08.97

	Р - 0,08
І отв - 14	PQ 0,61
І І І отв + 5	QRS 0,06
угол ? +36	ЧСС= 95

Заключение: положение эл оси, ритм син тахи, 85 уд/мин, полная блокада левой ножки пучка Гисса, гипертрофия ЛЖ,

3.09.97

	Р - 0,10
І отв +7	PQ 0,18
І І І отв +1	QRS 0,008
угол ? +36	ЧСС=70

ЭКГ заключение: по сравнению с исследованием 28.08.97 отм. урежение сер ритма - 70 уд/мин в осн без сущ динамики

УЗИ

9.09.97

Гемодинамических стенозов значительных a. carotis не выявлено

3. Заключения специалистов-консультантов

4.09.97 Кардиолог

Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, колющего характера, не связанные с движением, нагрузкой, усиливаются в горизонтальном положении, периодическое ощущение сердцебиения.

Больным считает себя со 2.97 в период пребывания в ГО ОКБ улучшение состояния после приёма под язык обзидана. Нитроглицерин боли не купирует. В анамнезе остеохондроз. Об-но: Состояние удовлетворительное, нормальная окраска кожных покровов и видимых слизистых. Пульс 90 в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств, тоны сердца приглушены. АД 150/80. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек шеи. Диагноз: ИБС, пароксизмальная тахикардия, СН 0-1, кардиалгия, атеросклероз аорты, гемодинамическая гипертензия (симпатическая) в сочетании с экстракардиальными болями (остеохондроз). Рекомендованно ЭКГ.

Изоптин 40 мг 3 раза или бетакард 50 мг в сут с подбором дозы. Контроль АД. Эринит 10 мг 4 раза в день, корвалол 30 х 4 р в день, корвалол 30 х 3 р/день, баралгин 5,0.

ЭКГ снять во время сердцебиения. Продолжается назначенное лечение (см.)

8.09.97 Невропатолог.

Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза. Рекомендованно ТКД V, J ДV. Консультация окулиста - гл дно, эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.

4. Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в конце августа с вышеуказанных жалоб.

Больной лечился в ГО ОКБ с 4.01.97 по 3.03.97 по поводу обострения язвенной болезни желудка, недостаточности кардии, НЯК, хронического персистирующего гепатита. См. лабораторные и инструментальные данные проведено лечение, после проведенного лечения состояние больного улучшилось. Было рек-но: диета № 5, метилурацил 0,5 через неделю, глюконат кальция 1т 3р/день, 20 дн., аевит 1 дражже 1 р/день, хилак-форте - 40 кап 3 р/день, ректальные свечи с беладонной, метилурацилом, 20 шт, отвар ромашки, мяты, подорожника, коры, сульфасалазин по 0,5 - 4 или салазопиридазин - месяц, затем 0,5 3 раза три месяца.

Клинические проявления в/о обострение в течение месяца, пил травы: ромашка, мята, зверобой, хилак-форте, без эффекта, консультировался в проктоцентре, НЯК, госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: было сотрясение гол мозга, болел болезнью Боткина, дизентерией; данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты, Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая.

Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит

Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.

Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.

Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.

Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.

Пилорический отдел желудка - не пальпируется

Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см

Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги

Селезёнка - не прощупывается

Поджелудочная железа - не прощупывается

Размеры высоты печеночной тупости:

по правой окологрудинной линии - 12 см

по срединно-ключичной - 15 см

по перед. подмышечной - 13 см Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см

На основании данных дополнительных методов исследования: в крови: анемия. лейкоцитоз, повышение СОЭ, равновесие электролитов в норме, уровень сывороточного железа у нижней границы нормы, повышение количества Т -лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов. На основании данных колоноскопии:

Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности.

Можно поставить диагноз: хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести. Обоснование см. Дифференциальный диагноз.

5. План лечения больного

Цель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания.

1. Воздействие на нервную систему:

Эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.

2. Диета: № 5, 4б, 4в.

3. Витамины вит.С - 4,0 со 2.09 - 4.09, 8.09 - 9.09

В1 - 1,0 31.08-1.09, 3.09-10.09, 11.09-16.09

В6 - 1,0 11.09-13.09

В12 - 600? 11.09-13.09

4. Метрагил (очевидно, имеется в виду MetroGel) 100,0 N 5 с 28.09 по 30.09

Аласоль 200,0 N 2 28.09 по 30.09

Глюкоза 5% - 200,0

6. Данные клинического наблюдения больного

1. Дневники

Дата и t°С у/в	Записи дневника	Назначения
28.08.97, 37,5°С - 37,8°С	Терапевтический осмотр Больной в удовлетворительном состоянии. Жалобы на боли вокруг пупка, внизу живота, повышение температуры, стул 5-6 раз в день, в ночное время суток + слизь + сукровица. Мочеиспускание в норме. Боли в поясничном отделе позвоночника.	Метрагил (очевидно, имеется в виду MetroGel) 100,0 N 5 с 28.09 по 30.09 Аласоль 200,0 N 2 28.09 по 30.09 Глюкоза 5% - 200,0 2 ЕД вит.С - 4,0 со 2.09 - 4.09, 8.09 - 9.09 В1 - 1,0 31.08-1.09, 3.09-10.09, 11.09-16.09 В6 - 1,0 11.09-13.09 В12 - 600? 11.09-13.09 Папаверин, дибазол, баралгин 5.0 в/м 11.09-16.09
3.09.97		Учитывая (со слов медперсонала) жалобы больного на на боли в сердце, которые прошли после приёма эринита, возраст больного 64 года, показана ЭКГ cito !, консультация кардиолога. Продолжается назначенное лечение (см.)
4.09.97	С утра (8:00) беспокоит слабость, боль в области сердца, сердцебиение, стул 1 раз в день, без примеси крови, АД 160/100, пульс 80 в мин, тоны сердца глухие, ритмичные, живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника	Продолжается назначенное лечение (см.)
4.09.97	Кардиолог Жалобы на боли в левой половине грудной клетки, колющего характера, не связанные с движением, нагрузкой, усиливаются в горизонтальном положении, периодическое ощущение сердцебиения. Больным считает себя со 2.97 в период пребывания в ГО ОКБ улучшение состояния после приёма под язык обзидана. Нитроглицерин боли не купирует. В анамнезе остеохондроз. Об-но: Состояние удовлетворительное, нормальная окраска кожных покровов и видимых слизистых. Пульс 90 в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств, тоны сердца приглушены. АД 150/80. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек шеи. Диагноз: ИБС, пароксизмальная тахикардия, СН 0-1, кардиалгия, атеросклероз аорты, гемодинамическая гипертензия (симпатическая) в сочетании с экстракардиальными болями (остеохондроз)	Рекомендованно ЭКГ Изоптин 40 мг 3 раза или бетакард 50 мг в сут с подбором дозы. Контроль АД. Эринит 10 мг 4 раза в день, корвалол 30 х 4 р в день, корвалол 30 х 3 р/день, баралгин 5,0. ЭКГ снять во время сердцебиения. Продолжается назначенное лечение (см.)
5.09.97	Состояние удовлетворительное, боли в области сердца значительно уменьшились, пульс ритмичный, 72 уд. в мин, АД 150/80 мм. рт. ст. Умеренные боли внизу живота при пальпации. Стул 1 раз в день. Мочеиспускание в норме. Жалобы на боли в обл. шеи и надплечья, скованность в плечевых суставах.	Консультация невропатолога (остеохондроз), корешковые боли, боли в обл. сердца. Продолжается назначенное лечение (см.)
8.09.97	Состояние удовлетворительное. Стул 1 раз в день. АД 140/80	Продолжается назначенное лечение (см.)
8.09.97	Невропатолог. Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза. Рекомендованно ТКД V, J ДV.	Консультация окулиста - гл дно, эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.

2. Эпикриз.

Больной: находился с 9.06.97 по в ГО ОКБ по поводу хронический НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести.

При поступлении обнаружено

Проведено обследование

В стационаре было проведено медицинское лечение

При выписке амбулаторно рекомендовано продолжить лечение:

Выписан из стационара под динамическое амбулаторное наблюдение гастроэнтеролога и терапевта.

Основные сведения о заболевании для больного:

ОПРЕДЕЛЕНИЕ - серьезная, хроническая, воспалительная болезнь ободочной кишки, характеризуемая образованием язв и эпизодами кровавого поноса. Изъявленные области воспаляются и могут формироваться абсцессы в подкладке толстого кишка. Язвенный колит может быть спутан с некоторыми бактериальными инфекциями ободочной кишки.

ВОВЛЕЧЕННАЯ ЧАСТЬ ТЕЛА - Прямая Кишка; толстый кишечник.

ПОЛ ИЛИ ВОЗРАСТ БОЛЬШИНСТВА ЗАБОЛЕВШИХ - Может произойти в любом возрасте, но наибольшее число у женщин между возрастом 15 и 40.

СИМПТОМЫ

Ранние симптомы включают:

· Боль на левой стороне живота, которая улучшается после перемещений кишки.

· Эпизод кровавого поноса со слизью, чередуемые с бессимптомными интервалами от признака.

В течение острой атаки:

· Возрастающий кровавый понос (вплоть до 10 на 20 перемещений кишки в день).

· Серьезные судороги и боль вокруг прямой кишки.

· Потливость.

· Тошнота.

· Потеря аппетита и веса.

· Обезвоживание.

· Вздутие живота.

· Лихорадка такая высокая как 104F (40C).

ПРИЧИНЫ - Неизвестны.

УВЕЛИЧЕНИЕ РИСКА С

· Напряжением, беспокойством или депрессией.

· Семейная история язвенного колита.

· Избыточное потребление спиртного.

ПРОФИЛАКТИКА -Никакие специфические профилактические меры.

СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

· Само-Забота (Self-care) после постановки диагноза.

· Лечение, назначенное доктором.

· Психологическое консультирование.

· Хирургическое: удаление больной кишки (иногда).

· Госпитализация в периоды обострений.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

· Ваше собственное наблюдение симптомов.

· Медицинская история и физикальное исследование доктором.

· Лабораторные анализы стула и крови.

· Рентгеновское исследование (клизма бария).

· Сигмоидоскопия.

· Биопсия стенки ободочной кишки.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

· Угрожающая жизни кровопотеря, образование язвы через кишечную стенку стену или перитонит в течение острых атак.

· Нарушение всасывания, потеря веса тела или хроническая нетрудоспособность.

· Воспаление суставов, глаз и кожи.

· Рак; риск больший для лиц с язвенным колитом.

ВЕРОЯТНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ- Часто излечимый с совещаниями, консервативным или хирургическим лечением. Если не излечимый, симптомы могут контролироваться лечением.

ОБЩИЕ МЕРЫ

· Чтобы уменьшить спазмы, прикладывать грелку, нагретые влажные полотенца или электрическую грелку к животу.

· Пытаться уменьшить напряжение (стресс).

МЕДИКАМЕНТЫ

· Не использовать аспирин. Это увеличивает риск кровотечения.

· Ваш доктор может прописать:

Антидиарейные медикаменты для минимальных симптомов.

Сульфаниламидные препараты, как например, sulfasalazine, для умеренных симптомов.

Лечебные клизма (обычно с гидрокортизоном).

Кортикостероиды при серьезной болезни.

АКТИВНОСТЬ - постельный отдых может быть необходимым в течение острых атак. Тем не менее, продолжите нормальную деятельность как только симптомы улучшатся.

ДИЕТА

· Не пить спирт.

· В течение раннего лечения, избегать молочных и молочных продуктов.

СООБЩИТЕ ДОКТОРУ ЕСЛИ У ВАС

· Есть симптомы язвенного колита.

· Лихорадка и развивается озноб.

· Частота перемещений кишки или кровотечение увеличились.

· Живот вздувается.

· Желтуха (желтые глаза и кожа и темная моча) развилась.

· Началась тошнота или нарастает боль в животе.

Дифференциальный диагноз

Ведущими клиническими симптомами являются: кровавая диарея, боли в животе, повышение температуры тела и уменьшение массы тела. При проведении дифференциальной диагностики ВБК следует иметь в виду многочисленные нозологические формы. Т.к. больной жалуется в основном на кровотечения из прямой кишки, их источником скорее всего бывает толстая кишка; они, как правило, обусловлены геморроем, до проведения сигмоидо- и ирригоскопии нельзя отказываться от предположения о другом источнике кровотечения. Опухоли (рак, аденоматозные полипы) толстой кишки также могут стать причиной ректального кровотечения. Диагностировать их помогают бариевая клизма с последующими сигмоидо- и колоноскопией и биопсией нужно помнить, что рак может осложнять длительно текущий колит. Кровотечения из дивертикулов толстой кишки или при артериовенозных аномалиях не оставляют большой проблемы для дифференциальной диагностики, так как рентгенологические и эндоскопические признаки воспаления при них отсутствуют, а у нашего больного имеются. Лучевой проктит иногда принимают за очаговый колит; он обычно бывает обусловлен облучением тазовых органов, причем острый приступ иногда наступает через несколько месяцев или лет после облучения. К типичным признакам, обнаруживаемым при сигмоидоскопии, относятся атрофия слизистой оболочки с её телеангиэктазиями, легкой ранимостью и небольшими изъязвлениями, у больного нет в анамнезе облучения, также имеется не характерная для лучевого проктита эндоскопическая картина. Иногда колит, которой невозможно отличить от язвенного, сопровождает синдром Бехчета и характеризуется афтозными изъязвлениями в полости рта, увеитом и уретритом.

Острый колит может быть вызван различными инфекционными факторами (см. гл. 89). Для него типична кровавая диарея, в начальных стадиях его трудно отличить от ВБК. Перечень микроорганизмов, которые могут стать причиной колита, приведен в табл.2.

Та6лица 2

Возбудители колита

Шигеллы

Сальмонеллы

Простейшие (амебиоз)

Иерсинии

Кампилобактерии

Возбудитель венерической лимфогранулемы

Хламидии, не ответственные за венерическую лимфогранулему

Возбудитель гонореи

Токсин клостридий (псевдомембранозный колит)

Туберкулезная палочка

Дифференциально-диагностические признаки НЯК, дизентери и амебиаза. (по И.Н.Щетининой, 1970 г.)

Признаки	НЯК	Дизентерия	Амебиаз
Начало	Чаще постепенное, возможно острое до 40% случаев	острое	постепенное, очень редко острое
Ранние проявления	При постепенном начале - появление крови или крови со слизью в оформленных каловых массах. Возможно учащение дефекации без поноса; урчание, вздутие кишечника. К.п. при отсутствии болей в животе и интоксикации. При остром начале - повышение температуры, выраженная интоксикация, тяжесть общего состояния, понос с очень частым жидким слизисто-кровянистым или гнойно-кровянистым стулом, возможны тенезмы и императивные позывы, разлитые боли по всему животу.	Частый жидкий, но скудный стул, не редко без калового запаха. Патологические примесей слизи и крови. С 1-3 дня болезни (макро- или микроскопические). Схваткообразные боли в животе, к.п. левосторонние. Болезненные тенезмы. Нарушение терморегуляции, интоксикация, нарастание симптомов в первые 2-4 дня болезни.	Неопределённые; возможны поносы, боль в животе, слизисто кровянистые примеси.
Характер стула	Каловый, обильный, при зн. частоте ведущий к обезвоживанию, зловонный.	Скудный, характерен безкаловый стул в виде «ректального плевка»	Жидкий или кашицеобразный.
Характер патологических примесей	Примеси крови в виде следов на туалетной бумаге, капель и сгустков в кале; слабые и выраженные кровотечения. Возможны примеси слизи и гноя	Примеси слизи и крови в виде прожилок, возможен гной и плёнки фибрина.	слизисто-кровянистые выделения в каловом стуле. у части б-х - стул в виде «малинового желе».
Лихорадка	Часто повышенная температура (интермиттирующая, ремиттирующая, субфибрильная, постоянная). Возможна N температура в теч. всей болезни.	Повышение температуры характерно. Возможна высокая температура с продолжительностью от 1-2 до 5-7 дней, редко больше.	Не характерно, если нет осложнений.
Пальпация живота	Колит часто безбол, в остр случаях может быть выраженная болезненность с симптомами раздражения брюшины в месте наибольшего воспаления; инфильтрация отделлов толстой кишки.	Болезненная, спазмированная, инфильтрированная сигмовидная кишка, реже поражены другие отделы.	Болезненная, (инфильтрированная ) кишка, реже поражены другие отделы. Иногда ложные опухоли за счёт амебом.
Гематологические изменения	Хар-на лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, в острых случаях - лейкоцитоз, нейтрофиллёз со сдвигом влево, повышение РОЭ, гипохромная анемия.	Не характерны, в тяжёлых случаях возм. лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.	Повышение % эозинофилов, лейкоцитоз и пов-е РОЭ - возникают при осложнениях, возможны гипохромная анемия.
специальные лабораторные методы исследования	Специфич. возбудителя нет. При посевах кала, часто регистрируется дисбактериоз.	Выделение бактерий дизентерийной группы. Положит проба с аллергенами.	Нахождение в кале тканевых форм амёбы.
Ректороманокопические данные	Дифф гиперемия. выр отёк, кровоточивость особ. контактные, эрозивные поражения. Характерны упорядоченные изменения и малая динамика, несмотря на клиническое улучшение.	Катаральные, катарально-геморрагические, катарально-эрозивные и язвенные изменения, часто носящие очаговый характер: быстрая динамика (улучшение или нормализация к 14-20 дню) соотв кл вызд-ю)	Глубокие, с подрытыми краями изъязвления на фоне малоизменённой слизистой, возможен фолликулярный процесс, гиперемия слизистой.
Рентгенологические данные	При тотальном поражении - зазубреность и нечёткость на всём протяжении толстой кишки. нарушение гаустрации до их полного исчезновения, диффузное сужение просвета кишки, её ригидность, деформация, укорочение,. Зн. нар-я рельефа, Нередки сегментарные, чаще левосторонние поражения. Рентгенонегатив. результаты сост. 20-30 %	Гл обр нар-я спастич хар-ра. со спастической сегментацией; деформация складок слизистой оболочки в осн за счёт отёка.	Очаговый прерывистый хар-р процесса с чередованием пор-х и непор-х сегментов, при избирательности поражения в правых отделах.

Амебиаз может проявляться кровавой диареей, и при сигмоидоскопии его бывает порой невозможно отличить от идиопатического язвенного колита. Анамнез (выезд за границу или гомосексуальные связи) всегда оказывает помощь. Поскольку лечение противоамебными препаратами нельзя проводить на фоне лечения кортикостероидами, в соответствующих случаях следует исключить амебный колит. Острую бактериальную дизентерию вызывают шигеллы, сальмонеллы или кампилобактерии, культуры которых легко всасываются. Иерсиниозный энтероколит, часто протекающий в виде острого илеита, может проявляться признаками колит в том числе гранулематозного. Эти микроорганизмы могут вызывать остр проктит, который неотличим от идиопатического язвенного проктита. У гомосексуалистов часто выявляют гонорейный проктит и венерическую лимфогранулёму, а также амебиаз. Недавно сообщалось о заболевании гомосексуалистов гранулематозным проктитом, вызванным определенным штаммом хламидий и очень напоминающим болезнь Крона с локализацией в прямой кишке.

Псевдомембранозный колит (вызванный антибиотиками) обусловливается действием некротического токсина, высвобождаемого Clostridium dificile, который при определенных условиях пролиферирует в кишечнике. Часто заболевание развивается после.лечения антибиотиками, нарушающими равновесие кишечной флоры. Практически любой антибиотик, за исключением ванкомицина или аминогликозидов может вызвать это заболевание. В большинстве случаев при этом виде колита больного беспокоит профузная диарея, хотя кровь в испражнениях определяют всего у 5 % больных При сигмоидоскопии обнаруживают множественные дискретные желтоватые бляшки, в которых при биопсии выявляют признаки острого воспаления и изъязвления с псевдомембранами из фибрина и некротическими участками. Иногда эти изменения локализуются выше уровня, достижимого сигмоскопом, поэтому необходимо производить колоноскопию. Диагноз подтверждают при выявлении токсина Clostridium dificile в испражнениях. Лечение направлено либо на нейтрализацию токсина, либо на ликвидацию микроорганизма. Ионообменные смолы такие как холестирамин (по 4 г внутрь 4 раза в день), связывают токсин и применяются при легкой степени заболевания Препаратом выбора при тяжелом течении болезни служит ванкомицин (250 мг внутрь 4 раза в день в течение 7 - 14 дней). Улучшение состояния наступает уже через 5 дней. Если это лечение слишком дорогостояще для больного, ему назначают метронидазол (по 500 мг внутрь 3 раза в день) или бацитрацин (25000 ЕД внутрь 4 раза в день), В любом случае болезнь рецидивирует довольно часто (15 - 30 %), поэтому требуется повторное лечение. Иногда инфекционный колит вызывается суперинфекцией при язвенном колите и болезни Крона. В этих случаях при купировании признаков острого колита симптомы и признаки воспаления слизистой оболочки остаются, что увеличивает подозрение на идиопатическую ВБК то. же самое относится к ВБК, при которых иногда развивается псевдомембранозный колит. Выявление в испражнениях больного токсина Clostridium dificile и эффективность соответствующею лечения помогают объективизировать диагноз.

Боли в животе и ректальные кровотечения, особенно у больных старших возрастных групп, могут возникать при ишемическом колите. Поскольку прямая кишка имеет богатую сосудистую сеть, в ней эти признаки обычна отсутствуют. Рентгенологически ишемический колит выглядит достаточно типично.

На ранних стадиях ВБК трудно отличить от функциональной диареи. Такие постоянные симптомы и признаки, как слабость, лихорадочное состояние, уменьшение массы тела и лабораторные данные (анемия, увеличение СОЭ, скрытая кровь в кале) свидетельствуют а ВБК. Обнаружение в мазках кала лейкоцитов также свидетельствует о воспалительной природе диареи. Во всех случаях необходимо исследовать кал на предмет выявления микроорганизмов и паразитов, чтобы исключить острые кишечные инфекции и амебиаз. Следуетпомнить, что при синдроме раздраженной кишки с помощью сигмоидоскопии, ректальной биопсии и ирригоскопии патологических изменений не выявляют. Если уже диагностирована идиопатическая ВБК, отличить язвенный калит от болезни Крона нетрудно. Дифференциальные диагностические признаки приведены в табл.1.

При вовлечении в процесс тонкой кишки (регионарный энтерит) необходимо проводить дифференциальную диагностику с внутрибрюшными абсцессами, кишечными свищами, кишечной непроходимостью и мальабсорбцией. Воспаление подвздошной кипки у больного с илеитом помогает отличить болезнь Крона от других форм илеита. При диффузном воспалении тощей и подвздошной кишки регионарный энтерит дифференцируют от негранулематозного язвенного еюноилеита, для которого наиболее типичны боли в животе и диарея, в то время как уменьшение массы тела, мальабсорбция и гипопротеинемия более типичны для регионарного энтерита. В биоптате ткани тонкой кишки обнаруживают распространенное воспаление с уплотнением кишечных ворсин (как при целиакальной спру), воспалительной инфильтрацией собственной мембраны и изъязвлениями слизистой оболочки. Абдоминальная лимфома по клиническим и рентгенологическим признакам трудно отличима от регионарного энтерита. Гепатоспленомегалия и периферическая аденопатия свидетельствуют о лимфоме, но, поскольку она часто ограничивается тонкой кишкой, уточнить диагноз можно только после лапаротомии и гистологического исследования.

При запущенном регионарном энтерите со стенозами и свищами дифференцировать ВБК от хронической грибковой инфекции, в том числе от актиномикоза, аспергиллеза и бластомикоза, довольно трудно. Ими части заболевают психичеки неполноценные лица со сниженным иммунитетом. Кожные пробы на предмет выявления грибов, исследование свищевого отделяемого и биопсия помогают уточнить диагноз.

Туберкулез кишечника характеризуется стенотическими участками, обычно в терминальном отделе подвздошной кишки, а также в слепой и восходящей толстой кишке. В отличие от регионарного энтерита при туберкулезе отсутствуют «зоны скачков». Гистологически гранулематозное воспаление с микобактериями туберкулеза иногда трудно отличить от регионарного энтерита. Для этого необходимы специальная окраска препаратов на кислотоустойчивые бактерии и исследование культур микроорганизмов. К счастью, в странах Западной Европы больные первичным туберкулезом кишечника в настоящее время встречаются редко; при этом он обязательно сочетается с туберкулезам легких.

Литературная справка

Воспалительные болезни кишечника: язвенный колит и болезнь Крона

Определение. "Воспалительные болезни кишечника" - общий термин, которым обозначают группу хронических воспалительных болезней неизвестной этиологии и при которых в процесс вовлекается желудочно-кишечный тракт. Поскольку для ВБК не существует патогномоничной клинической картины или специфических диагностических тестов, в строгом смысле диагноз представляет собой исключение. Тем не менее клиническая картина бывает достаточно типичной, чтобы установить точный диагноз. Хронические болезни можно разделить на две большие группы: хронический неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Впервые о болезни Крона сообщили Ginzberg и Oppenheimer в 1932 г. Они определили, что процесс при этом локализуется только в подвздошной кишке. Однако тот же процесс может развиться в слизистой оболочке полости рта, пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки. Форма болезни Крона, локализующейся в тонкой кишке, известна также под названием очагового энтерита. Кроме того, воспаляться может либо только толстая кишка, либо тонкая. В большинстве случаев болезнь Крона можно отличить по клиническим и морфологическим признакам от язвенного колита и выделить болезнь Крона толстой кишки. Менее точен термин "гранулематозный колит", поскольку гранулемы выявляют лишь в части случаев. Клинически и то и другое заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим воспалением кишечных сегментов с разнообразными проявлениями, часто обусловливающими хронический непрерывный процесс.

Эпидемиология. С эпидемиологической и этиологической точек зрения язвенный колит и болезнь Крона многоплановы, поэтому обсуждаются в одном разделе. Чаще ими заболевают лица европеоидной популяции, нежели негроидной, и жители Востока, а среди первых в 3 - 6 раз чаще болеют евреи. Лица обоего пола заболевают с одинаковой частотой.

Частота и распространенность того и другого заболевания варьируют незначительно, несмотря на то что многие специалисты считают, что язвенный колит регистрируется чаще. В странах Западной Европы и в США частота язвенного колита составляет 6 - 8 на 100 тыс. населения, а распространённость 70 - 150 на 100 тыс. Соответствующие показатели для болезни Крона толстой и тонкой кишки составляют 2 и 20 - 40 на 100 тыс. населения. Многие специалисты, правда, считают, что истинная частота болезни Крона (особенно толстой кишки) выше.

Несмотря на то что пик заболеваний приходится на возраст 15 - 35 лет, заболеть могут лица любого возраста. Семейные случаи ВБК регистрируются в 2-5 % случаев, когда заболевают один или более членов семьи. Однако специфичности заболевания у членов одной семьи не отмечено. Результаты группового эпидемиологического анализа свидетельствуют о существовании как генетических, так и приобретенных форм болезни. Вероятно, в развитии ВБК принимают участие и генетические, и отрицательные внешние факторы.

Этиология и патогенез. Несмотря на то что причины язвенного колита и болезни Крона остаются неизвестными, можно предположить существование нескольких важных этиологических факторов. К ним относятся семейные или генетические, инфекционные, иммунологические и психологические.

Как уже упоминалось, чаще заболевают лица европеоидной популяции, особенно евреи, и встречаются семейные случаи заболевания. Это предполагает возможность генетической предрасположенности, тем более что есть свидетельства о заболевании монозиготных близнецов. Среди генетических маркеров, с помощью которых можно было бы выявлять «кандидатов» на болезнь, пока не выделено ни одного специфического (т.е., связанного тканевого антигена).

Хронический воспалительный характер процесса подсказывает необходимость продолжать поиск возможного инфекционного фактора. Несмотря на многочисленные попытки выявить бактериальные, грибковые и вирусные агенты, этиологический инфекционный фактор не идентифицирован. Сообщения о выделении из клеток стенки кишки вариантов Pseudomonas или трансмиссивных агентов, оказывающих цитопатическое действие на тканевые культуры, должны быть подтверждены. Попытки вызвать специфические гранулематозные тканевые реакции фильтрами тканей, полученных от лиц, страдающих болезнью Крона, пока заканчиваются противоречивыми и невоспроизводимыми результатами. Как будет показано далее, многие инфекционные агенты могут вызвать острый колит или илеит, но это еще не значит, что они участвуют в развитии хронического воспалительного процесса при ВБК.

Теория иммунного механизма развития ВБК базируется на том, что частые внекишечные проявления (например, артрит или перихолангит) могут быть аутоиммунным феноменом и что лечение кортикостероидами и азатиоприном оказывается эффективным из-за их иммунодепрессивного действия. У больных с ВБК могут выявляться гуморальные антитела к клеткам толстой кишки, бактериальным антигенам, например кишечной палочки, к липополисахаридам и чужеродному белку, например к белку коровьего молока. В общем наличие и титр этих антител не коррелируют с активностью воспалительного процесса. Возможно, эти антигены взаимодействуют с иммунокомпетентными клетками вторично по отношению к нарушению целостности кишечного эпителия. Кроме того, сообщается о сочетании ВБК с агаммаглобулинемией, дефицитом IgA, что может косвенно подтвердить патогенетическую роль гуморальных антител. Иммунные комплексы также можно считать входящими в группу факторов, ответственных за внекишечные проявления ВБК. Несмотря на то что подтверждены факты повреждения тканей иммунными комплексами, результаты специальных исследований не позволили выявить увеличение частоты их образования у больных с ВБК.

При ВБК определяются сочетания нарушений клеточного иммунитета, а именно кожная аллергия, снижение реактивности на различные митогенные стимулы, уменьшение числа Т-клеток в периферической крови. Многие из этих нарушений исчезают в неактивном периоде заболеваний, что свидетельствует об их вторичности. Экспериментальный колит у животных, вызванный динитрохлорбензидином, позволяет предположить зависимый от Т-клеток механизм повреждения тканей. Остается выяснить какой механизм регуляции иммунитета (например, супрессоры Т-клеток) играет патогенетическую роль при ВБК. До настоящего времени ни одно из иммунологических изменений не может быть признано специфическим для язвенного колита или болезни Крона.

Психологические аспекты при ВБК также важны. Нередко ВБК начинаются или обостряются при различных стрессовых ситуациях, например при утрате близкого человека. По-видимому, больные с ВБК отличаются своеобразными личностными особенностями, обусловливающими их подверженность стрессу, что в свою очередь ускоряет появление симптоматики или обострения болезни. Учитывая очень малую возможность непосредственно наблюдать влияние стресса на развитие ВБК, трудно объективизировать такие факторы, как чувство гнева, беспокойство или депрессия, в качестве этиологических, но учитывать их очень важно для прогнозирования заболеваний и лечения больного.

Патоморфология. При язвенном колите воспалительный процесс начинается первично в слизистой оболочке толстой кишки. Макроскопически она выглядит изъязвленной, гиперемирована и кровоточит.

Основным отличием служат однообразие воспаления и его непрерывность, т.е. в этом участке отсутствуют очаги неповрежденной слизистой оболочки. Прямая кишка вовлекается в процесс в 95 % случаев, в проксимальном направлении он распространяется в разной степени. При повреждении толстой кишки на всем ее протяжении обычно воспаляется и участок (в несколько сантиметров) подвздошной кишки, что иногда называют рефлюксным илеитом. Это никогда не приводит к утолщению и сужению подвздошной кишки, что типично для болезни Крона. Поверхностные клетки слизистой оболочки, как и эпителий кишечных крипт и подслизистый слой кишечной стенки, воспаляются с образованием нейтрофильных инфильтратов (рис.2а). Это прогрессирующее разрушение эпителия обусловливает изъязвление. Инфильтрация крипт нейтрофилами обычно заканчивается образованием в них характерных (но не специфичных) небольшого размера абсцессов и возможной их полной деструкцией; При этом крипты лишаются эпителия и бокаловидных (продуцирующие слизь) клеток а подслизистый слой становится отечным. При повторных циклах воспаления развивается легкая степень подслизистого фиброза. Регенеративная активность подтверждается неправильностью строения эпителия крипт, часто с признаками бифуркации у основания крипт. Важно подчеркнуть что в отличие от болезни Крона при язвенном колите глубокие слои кишечной стенки, расположенные под под тяжелой форме язвенного колита, когда развивается картина токсической мегаколон, стенки кишки резко истончаются, слизистая оболочка полностью исчезает и воспаление распространяется до серозной оболочки, что обусловливает расширение, а затем и перфорацию кишки.

Рецидивы воспаления обусловливают типичные признаки его перехода в хроническую стадию. Фиброзирование и продольная ретракция толстой кишки приводят к ее укорочению. Утрата нормальных признаков гаустрации рентгенографически представляется формой толстой кишки в виде свинцовой трубки. Островки регенерирующей слизистой оболочки, окруженные изъязвленной поверхностью, оголенные участки внутренней поверхности кишечной стенки выглядят как полипы, выступающие в просвет кишки. Однако эти воспалительные образования не относятся к неопластическим и называются псевдополипами (см. рис.26).

При хроническом язвенном колите в поверхностном эпителии слизистой оболочки могут появиться признаки дисплазии. Изменения ядер клеток и их атипия позволяют думать о возможной малигнизации при хроническом язвенном колите. Выраженная дисплазия клеток в тканях толстой кишки, определяемая при биопсии, должна насторожить врача в отношении возможности развития рака в любом отделе толстой кишки и повлиять на решение вопроса о колэктомии.

При болезни Крана в отличие от язвенного колита хронический воспалительный процесс распространяется на все слои кишечной стенки, а также на брыжейку и регионарные лимфатические узлы. Независимо от того, вовлечена ли в процесс тонкая или толстая кишка, основа патологических изменений одна и та же.

Ранние изменения при болезни Крона диагностируются с трудом, поскольку плановых операций в этой стадии болезни обычно не производят. При лапаротомии терминальный отдел подвздошной кишки обычно выглядит гиперемированным и как бы разрыхленным, а брыжейка и брыжеечные лимфатические узлы уплотнены и имеют красноватый оттенок. На этой ранней стадии болезни стенка кишки хотя и отёчна, но ещё податлива. В то время как у некоторых лиц, у которых проявления болезни впоследствии перерастают в типичный очаговый энтерит, у большинства наступает полное выздоровление. Эта форма острого илеита, несомненно, имеет разную этиологию. Примерно 80 % больных оказываются инфицированными Yersinia enterocolitica, вызывающими ограниченный острый воспалительный процесс в подвздошной кишке.

По мере прогрессирования заболевания появляются весьма типичные изменения. Стенка кишки заметно утолщается, а ее просвет суживается (Рис.3.)

При язвенном колите (а) слизистая оболочка деформирована, подслизистый слой диффузно инфильтрован полиморфно-ядерными лейкоцитами, видны абсцессы в криптах. При псевдополипе (б) заметны островки регенерированной слизистой оболочки и изъязвление вокруг них. Длительный хронический язвенный колит (в) сопровождается выраженной дисплазией слизистой оболочки: атипичные изменения ядер клеток и расположение ядер эпителия крипт в виде палисадника. При болезни Крона (г) в собственной мембране относительно интактной слизистой оболочки толстой кишки видны единичные гранулемы.

Этот типичный стеноз может локализоваться в любом сегменте кишки и сочетаться с кишечной непроходимостью разной степени. Брыжейка укорачивается, в ней скапливается жир, и она покрывает серозную поверхность толстой кишки, образуя характерные пальцевидные выступы. Вид слизистой оболочки варьирует в зависмости от тяжести и стадии болезни, но в отличие от язвенного колита в ней могут определяться участки относительно здоровой ткани. В более типичных случаях она становится узловатой и выглядит как булыжная мостовая. Это обусловлено чередованием утолщенных участков подслизистого слоя и изъязвленных участков слизистой оболочки, часто влинейном и продольном направлении в основаниях складок. Эти язвы могут пенетрировать в подслизистый и мышечный слой кишечной стенки с образованием интрамуральных каналов со свищами и трещинами известны и другие морфологические отличия болезни Крона от язвенного колита. В первом случае изменения кишки часто бывают прерывистыми: заметно воспаленные сегменты отделены от других участками почти здоровой ткани, что создает картину «зоны скачков» Примерно у 50 % больных прямая кишка может быть не изменена, тогда как при язвенном колите воспаление непрерывно и прямая кишка вовлекается в процесс почти всегда. Кроме тога, при болезни Крона интрамуральное воспаление (в том числе серозной оболочки и брыжейки) сопровождается образованием свищей и абсцессов. В результате воспаления серозной оболочки соседние петли кишки могут спаиваться, вызывая фиброзную перитонеальную реакцию. Эти конгломераты прощупываются через брюшную стенку, чаще всего в правом нижнем квадранте живота. Свищи могут образовываться между петлями тонкой и толстой кишки, а также мочевым пузырем или влагалищем. Свищи могут выходить на кожу или оставаться слепыми, открывающими в брюшную полость или позадибрюшинное пространство, окруженные слипшимися петлями кишки и воспаленными тканями. Свищи не образуются при язвенном колите.

Микроскопически болезнь Крона от других форм ВБК помогают отличить гранулемы, которые не определяются при язвенном колите. Их можно обнаружить в биоптатах тканей кишки (см. рис.2г). Гранулемы позволяют диагностировать хроническое воспаление с вовлечением в него всех слоен кишечной стенки, что наиболее типично для болезни Крона.

При болезни Крона примерно в 30 % случаев в процесс вовлекается только тонкая кишка (обычно терминальный отдел подвздошной), в 30 % случаев только ободочная или толстая и в 40 % случаев - подвздошная и правые отделы толстой кишки. У небольшого числа больных (в основном у детей и юношей) может быть диффузное воспаление с изъязвлением тощей и подвздошной кишки.

Несмотря на то что все эти признаки позволяют дифференцировать язвенный колит от болезни Крона (табл.1), в 10 - 20 % случаев это оказывается невозможным.

Таблица 1

Патоморфологические и клинические признаки воспалительных болезней кишечника