Антенатальна охорона плода у вагітних з гіпертензивними розладами (патогенез, діагностика, прогнозування і лікування)

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Антенатальна охорона плода - одна з найбільш важливих проблем сучасного акушерства і перинатології, основним завданням якої є зниження перинатальної захворюваності та смертності (Вихляева Е.М., Хотжаева З.С., 2004).

Відомо, що перинатальна захворюваність та смертність залежить від стану здоров'я вагітної, функції плацентарного комплексу, перебігу та ведення вагітності і пологів, впливу на організм жінок соціально-біологічних факторів зовнішнього середовища.

В сучасних умовах при екологічних навантаженнях, економічної нестабільності, незважаючи на втілення в життя Законів України „Про охорону дитинства”, важливих державних програм „Репродуктивне здоров'я”, „Безпечне материнство”, демографічна ситуація в країні несприятлива, смертність перевищує народжуваність, здоровґя населення в стані психоемоційної напруги, в тому числі і у жінок репродуктивного віку, зберігаються тенденції до збільшення кількості ускладнень вагітності і погіршення стану плода (Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В., 2004).

З літератури відомо, що одним із найбільш серйозних ускладнень вагітності, які несприятливо впливають на вагітну та плід є прееклампсія (Роговая О.Н., 2000).

За даними МОЗ України, до останнього часу в структурі материнської смертності прееклампсія займала одне з перших місць (Венцківський Б.М., Запорожан В.М., Сенчук А.Я., 2002).

Перинатальна смертність при цьому ускладненні вагітності також висока і складає від 24 до 67%о, а перинатальна захворюваність сягає 46,3-78,0‰ (Фролова О.Г., Токова З.З., Пугачева Т.М., 2004).

Кожна п'ята дитина, яка народилася від жінки з прееклампсією, має соматичні або неврологічні розлади, а також тією чи іншою мірою відстає у фізичному та психоемоційному розвитку тривалі роки (Савельева Г.М., 2004).

Відомо, що ведучим симптомом при прееклампсії являються гіпертензивні розлади.

Серед багатьох причин підвищення АТ у вагітних найбільш часто зустрічається і гіпертонічна хвороба, яка також несприятливо впливає на внутрішньоутробний розвиток плода (Лук'янова І.С., Гутман Л.Б., 2002).

Перинатальна смертність складає 12,4 ‰ у вагітних з прееклампсією і 12,3‰ у вагітних з гіпертонічною хворобою. Звертає на себе увагу той факт, що в структурі перинатальної смертності провідне місце займає антенатальна загибель плода.

Як відомо, основною причиною порушень внутрішньоутробного стану плода є плацентарна недостатність і гіпоксія (Серов В.Н., Сидельникова В.Н. 2003).

Патологічні зміни, які відбуваються в плаценті при гіпертензивних розладах призводять до порушень материнсько-плацентарно-плодового кровотоку, зниження артеріального кровопостачання плаценти і плода, обмеження газообміну і метаболізму у фетоплацентарному комплексі, порушення процесів дозрівання плаценти. Все це призводить до плацентарної недостатності і зниження витривалості плода до гіпоксії (Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2000).

За даними авторів (Дашкевич В.Є., Коломійченко Т.В., Янюта С.М., 2004) у вагітних з прееклампсією плацентарна недостатність розвивається в 40% випадків. Плацентарна недостатність це не хвороба, а патологічний синдром при вагітності, який розвивається внаслідок порушення транспортної, трофічної, ендокринної і метаболічної функції плаценти і призводить до гіпоксії плода та затримки його внутрішньоутробного розвитку (Чепка Ю.Л., 2001).

Значна частота ускладнень вагітності, пологів, післяпологового періоду у вагітних з гіпертензивними розладами свідчить не тільки про актуальність, але і про нез'ясованість до теперішнього часу механізмів розвитку даної патології, що супроводжується багатоплановою розрегуляцією метаболічних процесів. Дані обставини вказують на необхідність продовження пошуків цих механізмів з метою їх нормалізації і ліквідації несприятливих впливів на організм матері і плода.

Мета дослідження: знизити частоту перинатальної захворюваності і смертності у вагітних з гіпертензивними розладами шляхом розробки науково обгрунтованої системи лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на корекцію нейроендокринних, метаболічних порушень та процесів регуляції апоптозу в плаценті.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний та проспективний аналіз перебігу пологів, післяпологового періоду і стану новонароджених у жінок з гіпертензивними розладами.

2. Вивчити особливості метаболічних процесів в організмі вагітних з гіпертензивними розладами та стан білково-синтезуючої функції плаценти при плацентарній недостатності.

3. Дослідити психоемоційний стан і нейроендокринну адаптацію у обстежених вагітних.

4. Оцінити морфологічний, гістохімічний стан плацент, особливості системи регуляції апоптозу та експресії компонентів екстрацелюлярного матриксу в послідах породіль з гіпертензивними розладами.

5. На підставі показників біофізичних (КТГ, УЗД, БФП, допплерографії) та гормональних методів проаналізувати материнсько-плодові взаємовідносини.

6. Створити алгоритм і математичну модель індивідуалізованого прогнозування порушень плода та перевірити її ефективність.

7. Патогенетично обґрунтувати, розробити та впровадити в практику систему організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на антенатальну профілактику ускладнень вагітності, порушень стану плода та оцінити їх ефективність.

1. Матеріали і методи дослідження

Комісією з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол № 12 від 26 квітня 2006 р.) встановлено, що проведене дослідження не суперечить загально прийнятим біоетичним нормам та може бути використане в дисертаційному дослідженні.

З метою вивчення частоти гіпертензивних розладів у вагітних, впливу його на перебіг пологів, післяпологового періоду і стану новонароджених, нами проведено ретроспективний аналіз 8450 історій пологів із акушерського відділення пологового будинку № 2 м. Вінниці за 1990-2000 роки.

Групи хворих, що були відібрані для дослідження повністю відповідають сучасній класифікації (ISSHP, 2000, міжнародного товариства з вивчення гіпертензії у вагітних) - наказ № 676 (від 31.12.2004 р.) „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”.

Для розробки системи лікувальних і профілактичних заходів та досягнення поставленої мети нами були висунуті наступні робочі гіпотези:

1. Розбалансування регуляторних факторів багатьох систем у вагітних з гіпертензивними розладами, на нашу думку, може ініціюватись дефіцитом окисних сполук азоту, забезпечуючи процеси дилятації судинного русла, а отже оксигенації організму та зростаючим за цих умов посиленням окисної деструкції білків, що, в свою чергу, може призводити до їх деполімеризації, порушень не тільки мембрано-транспортних функцій клітини, але й загибелі останніх. При цьому ми не виключаємо можливість індукції процесів апоптозу клітин плаценти, що може відігравати вирішальну роль у розвитку плацентарної недостатності, а отже, ускладненому перебігу вагітності.

2. Враховуючи механізми активації апоптозу можна оцінити переважаючий тип ураження фетоплацентарного комплексу (гіпоксичний чи аутоімунний).

3. При складанні плану лікування вагітних з гіпертензивними розладами необхідно враховувати не лише рівень артеріальної гіпертензії, але і ступінь метаболічних, окисно-відновних та нейроендокринних порушень, оскільки останні являються ключовим поштовхом у виникненні фетоплацентарного дисбалансу.

4. Впровадження програми лікувально-профілактичних заходів при гіпертензивних розладах із диференційованим підходом на різних етапах надання допомоги сприяє зниженню перинатальної захворюваності та смертності.

Дослідження проводилося за розробленою нами програмою, яка включала 6 етапів.

На І етапі з метою вивчення частоти гіпертензивних розладів у вагітних, впливу її на перебіг пологів, післяпологового періоду і стану новонароджених, нами було проведено ретроспективний аналіз 8180 карт вагітних та історій пологів у пацієнтів з нормотонією та гіпертензивними розладами із акушерського відділення пологового будинку № 2 м. Вінниці за 1990-2000 роки.

На ІІ етапі проведено комплексні дослідження 250 вагітних з гіпертензивними розладами і 55 жінок з фізіологічною вагітністю і нормальним артеріальним тиском. Дослідження проводились у ІІ і ІІІ триместрах вагітності. Вагітні з гіпертензивними розладами були розподілені на 3 групи: І групу склали 130 вагітних з легкою прееклампсією, ІІ групу склали 60 жінок з прееклампсією середньої тяжкості, а в ІІІ групу увійшли 60 жінок з хронічною гіпертензією І стадії. Діагноз хронічної гіпертензії встановлювали за даними фізикального анамнезу та клініко-лабораторних методів дослідження.

На ІІІ етапі з метою оцінки стану плацент, ступеня їх гіпоксичного ураження нами було проведено морфологічне, гістохімічне та імуногістохімічне обстеження 67 плацент від породіль з гіпертензивними розладами і 20 плацент від породіль з фізіологічним перебігом вагітності.

На ІV етапі для виявлення впливу гіпертензивних розладів на стан плода нами було проведено комплексне дослідження плодів від 250 породіль з гіпертензивними розладами і 55 породіль з фізіологічним перебігом вагітності.

На V етапі з метою раннього виявлення порушень плода та ефективної її корекції при гіпертензивних розладах у вагітних нами була створена на 150 вагітних з гіпертензивними розладами математична модель прогнозування порушень стану плода та перевірена її достовірність, ефективність та адекватність на 100 вагітних з гіпертензивними розладами. Для доведення практичної цінності, результативності та доцільності використання створеної моделі прогнозування порушень плода у вагітних з гіпертензивними розладами, нами було проведено порівняльно-аналітичне дослідження з використанням даної моделі. В даному дослідженні брали участь дві групи вагітних. Перша група - основна: до неї входило 30 вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості, які були відібрані із раніше створеної групи, що включала 130 вагітних з легкою прееклампсією.

Друга група - порівняння, до складу якої входило 30 вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості. Вона була створена додатково з метою порівняльної оцінки ефективності раннього прогнозування та раннього застосування запровадженої терапії.

На VІ етапі був досліджений вплив запропонованої терапії на психоемоційний стан, стан метаболічних, окисно-відновних процесів, рівень експресії анти- і проапоптозних рецепторів, колагенів І та ІІІ типів у вагітних з гіпертензивними розладами та стан плода і новонародженого.

На даному етапі брали участь 250 вагітних з гіпертензивними розладами, які були розподілені на дві групи: І група - порівняння, до складу якої входили 120 вагітних, яким була призначена тільки базова терапія (60 вагітних з легкою прееклампсією, 30 вагітних з прееклампсією середньої тяжкості і 30 вагітних з хронічною гіпертензією); ІІ група - основна, до складу якої входили 130 вагітних, яким була призначена і базова, і запропонована нами терапія (70 вагітних з легкою прееклампсією, 30 вагітних з прееклампсією середньої тяжкості і 30 вагітних з хронічною гіпертензією). Новонароджені від матерів, яким було проведено базову і запропоновану нами терапію були розподілені на такі ж групи.

Для визначення стану плода застосовувалась кардіотокографія. За допомогою кардіомонітору „Біомедіка” (Італія) протягом 30-ти хвилин зі швидкістю руху стрічки 1 см/хв. проводили запис кардіотокограм. Кардіотокограма оцінювалась за шкалою Fischer (1973) за наступними показниками: базальна частота серцевих скорочень, варіабельність ритму - амплітуда та частота осциляцій, кількість, глибина та тривалість акцелерацій та децелерацій.

Для діагностики матково-плацентарного та фетоплацентарного кровообігу використовували допплерографічне дослідження з визначенням максимальної систолічної швидкості кровообігу і кінцевої швидкості діастолічного кровообігу та вираховуванням систоло-діастолічного (С/Д) співвідношення (коефіцієнту), індексу резистентності (ІР), пульсаційного індексу (ПІ). Для оцінки стану плода також вивчали вміст гормонів та білків плацентарного комплексу. Кількісне визначення ПЛ, естріолу, естрадіолу, прогестерону в сироватці крові проводилось методом твердофазного імуноферментного аналізу (ЕИ8А), сендвіч-типу з використанням наборів Рlасеntal Lactogen Diagnostic Кіt НРL ЕІА КІТ (ВСМ-Diagnostics, США), ІФА-набору 449-3700 Ultra-Sensitive Unconjugated Estriol (DSL-10-3700) (Diagnostic Systems Laboratories, США), “Стероид ИФА-кортизол” (Санкт-Петербург, Росія). Концентрацію специфічних білків вагітності АМГФ, ПАМГ, ПАПП-А, IGF-I в сироватці венозної крові, а також ц-АМФ в плазмі крові вагітних також визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу “сендвіч”-варіанту з використанням моноклональних антитіл тест-системи АМГФ - ферти тест М (ДІА-М, Москва, Росія), тест ПАМГ-1-Фертитест-М (ДИА-М, (Москва, Росія), ПАПП-А - Elisa (DRG Diagnostics), ІФА-наборів для визначення IGF-I без екстракції (DSL-10-2600) (Diagnostic System Laboratories, Texac, США) та ІФА-АФ-цАМФ (ДИА-М, Москва, Росія). Оцінку активності ферментних систем АСТ і АЛТ проводили за допомогою динітрофенілгідразинового методу Ратмана-Френкеля.

Активність лактатдегідрогенази визначалася за допомогою реакції з 2,4-динітрофенілгідразином (метод Севела-Товарека), а лужної фосфатази - за допомогою уніфікованого методу визначення активності фосфатази по реакції гідролізу п-нітрофенілфосфату.

Вміст вільного L-аргініну в сироватці крові визначали класичним методом Сакагучі, в основі якого лежить механізм утворення кольорового комплексу аргініну з б-нафтолом в присутності окислювача. Кількість аргініну розраховували користуючись калібрувальним графіком, складеним у відповідності до умов проведення досліду і який являє собою криву залежності оптичної щільності від кількості аргініну. Кількість вільного L-аргініну в сироватці виражали в мкмоль/л.

Про вміст NO в сироватці крові судили по рівню його продуктів метаболізму - сумарних нітритів (NO2-) і нітратів (NO3-). Для визначення рівня метаболітів NO в зразках проводили реакцію відновлення нітрат-іонів в нітрит-іони з попередньою депротеінізацією і наступною реакцією з реактивом Грісса. Спектрофотометрування досліджуваного зразка проводили на СФ-26 при d=540 нм в кюветі товщиною шару 1 см проти контрольної проби. Вміст метаболітів NO визначали використовуючи калібрувальний графік, побудований у відповідності з умовами проведення досліду і виражали в мкмоль/л.

З метою вивчення стану окисної модифікації білка визначали рівні карбонільніх похідних при різних довжинах хвиль в умовах спонтанного і металкаталізованого окислення. Рівні карбонільних похідних визначали в одиницях оптичної щільності на 1 мл сироватки. З метою визначення карбонільних похідних використовували методику Левіна в модифікації Дубініної.

З метою уточнення характеру та об'єктивізації ступеня психовегетативних розладів всім жінкам, що були включені в дослідження було проведено анкетування за допомогою спеціально розробленого опитувальника. Для визначення ступеня вираженості синдрому вегетативної дистонії (СВД) використовували анкету для виявлення ознак вегетативних змін. Наявність і ступінь вираженості гіпервентиляційного синдрому оцінювали по гіпервентиляційній анкеті (ГВА). Дослідження параметрів сну здійснювалось по спеціально розробленій анкеті бальної оцінки суб'єктивних характеристик сну, що складається із 15 питань. Дослідження больового синдрому здійснювалося з використанням візуальної аналогової шкали (ВАШ). Вона являє собою відрізок, на який нанесена шкала від 0 (відповідає відсутності болю) до 10 (вкрай інтенсивні болі).

Емоційні розлади досліджувалися за допомогою тестів Спілберга і Бека.

Оцінка психоемоційного стану проводилась анкетним методом за допомогою теста індивідуальних рівнів стресових навантажень. Для кожної жінки визначалась сума балів, яка характеризує її адаптивність, емоціональність і стресостійкість. За отриманими даними кожній вагітній визначали індекс стресостійкості.

Для оцінки нейрогормонального статусу жінки в сироватці крові визначали концентрацію адреналіну, норадреналіну і серотоніну.

Рівень адреналіну і норадреналіну визначали за методом Фоліна, а серотонін в крові визначали по методу С. Юденфренда.

При дослідженні посліду використовували органометричний, макроскопічний, загальногістологічний (фарбування гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізон), гістохімічний (гістохімія ДНК проводилась за Фельгеном, глікоген виявлявся проведенням Шик-реакції, ферменти окисно-відновної групи (сукцинатдегідрогеназа, цитохромоксидаза) вивчались гістохімічним методом Нахласа), імуногістохімічні методи (використовувався непрямий стрептавідин-пероксидазний метод виявлення інтенсивності реакції на колагени І і ІІІ типу, експресії гену, який кодує синтез протеїну Bcl-2, експресії антигену Fas (Apo1/CD95).

Для корекції порушень фетоплацентарного комплексу при гіпертензивних розладах у вагітних була розроблена система лікувально-профілактичних заходів, яка включала прийом на фоні традиційної терапії запропонованих нами засобів. З метою корекції постгіпоксичних, метаболічних розладів призначають коензим композитум, плацента композитум, траумель С, по 2,2 мл в/м 1 раз в 3 дні протягом 4-6 тижнів починаючи з 16 тижня вагітності; корвітин з метою модуляції метаболізму оксиду азоту в дозі 0,5 на 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (швидкість введення по 4 краплі/хв.); особлива роль оксидантного стресу в механізмі розвитку плацентарної недостатності обумовлює необхідність проведення антиоксидантної терапії, до складу якої ми запропонували препарати кардонат (по 2 капс. 3 р/добу) і солкосерил (по 5 мл на 0,9% розчині натрію хлориду(250 мл)). Приймаючи до уваги важливу роль стресового чинника в патогенезі розвитку артеріальної гіпертензії вважали необхідним проведення антистресової терапії. В якості седативного препарату був обраний нервохеель (по 1 табл. 3 р/день).

Результати досліджень оброблені з допомогою пакетів прикладних програм Statistika 6.0 (StatSoft Inc., USA, а також російська версія цієї програми StatSoft Russia).

Прогнозування плацентарної недостатності проводили методом регресійного аналізу.

2. Результати дослідження та їх обговорення

Першим кроком нашого дослідження було вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у досліджуваних групах.

Перебіг вагітності та пологів у обстежених нами вагітних супроводжувався різними ускладненнями.

У вагітних з гіпертензивними розладами виникають різні ускладнення, зокрема: при прееклампсії легкого ступеня тяжкості загроза переривання вагітності (20,0 %), гіпоксія плода (55,5 %), плацентарна недостатність (47,0%); у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості загроза переривання вагітності (23,3 %), гіпоксія плода (60,0 %), плацентарна недостатність (55,0%), а у вагітних з хронічною гіпертензією І ст. розвивається загроза переривання вагітності (16,7 %), гіпоксія плода (45,0 %), плацентарна недостатність (35,0%).

Внутрішньоутробна гіпоксія і плацентарна недостатність достовірно частіше (р < 0,05) спостерігається при прееклампсії середнього ступеня тяжкості в порівнянні з легкою прееклампсією і хронічною гіпертензією І ст. Крім того загроза переривання та самовільні викидні також достовірно частіше (р < 0,05) мали місце при прееклампсії середнього ступеня тяжкості.

Згідно з нашими дослідженнями у жінок з гіпертензивними розладами під час пологів спостерігалися: слабкість пологової діяльності, несвоєчасне відходження навколоплодових вод, кровотечі в ранньому післяпологовому періоді (гіпотонічні), асфіксія плода і новонародженого тощо. Вищеописані ускладнення зустрічалися значно частіше у жінок з гіпертензивними розладами, порівнюючи з жінками з фізіологічною вагітністю.

У жінок з прееклампсією середнього ступеня тяжкості достовірно частіше (р < 0,05) у порівнянні з жінками з прееклампсією легкого ступеня і хронічною гіпертензією І ст. зустрічаються передчасні пологи та передчасне відходження навколоплідних вод. Слабкість пологової діяльності у вагітних з прееклампсією середнього ступеня достовірно відрізняється лише від здорових, а між групами з хронічною гіпертензією та легкою прееклампсією достовірної відмінності немає.

Патологічна крововтрата (тобто більше 500 мл) була у 27% вагітних з легкою прееклампсією, у 40% з прееклампсією середнього ступеня і у 20% вагітних з хронічною гіпертензією І ст. Лише у вагітних з прееклампсією середнього ступеня існувала достовірна різниця (р < 0,05) по відношенню до вагітних з хронічною гіпертензією І ст.

Серед хірургічних втручань на першому місці стояли операція кесаревого розтину, яка виконувалася за такими показаннями, як наявність клінічно вузького тазу, обтяженість акушерського анамнезу (мертвонародження у попередніх пологах, рубець на матці), передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти. Потрібно відмітити, що у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості у порівнянні з вагітними з легкою прееклампсією та хронічною гіпертензією І ст. відмічалася лише тенденція до збільшення частоти вищенаведених оперативних втручань.

Антенатальна смертність плода складає 16,7‰ при прееклампсії середнього ступеня тяжкості, а рання неонатальна смертність - 7,7 ‰ при прееклампсії легкого ступеня тяжкості.

У вагітних з гіпертензивними розладами достовірно частіше (р < 0,05) спостерігалися ознаки незрілості та гіпотрофії плода, зменшення середньої ваги новонароджених. Причому у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості спостерігалося достовірне зростання частоти вищеперерахованих показників у порівнянні з групою вагітних із хронічною гіпертензією І ст.

Стан новонароджених оцінювали протягом першої хвилини після пологів за шкалою В.Apgar (1962). В першій групі в задовільному стані з оцінкою 10-8 балів народилося 70,0% новонароджених, в стані легкої асфіксії з оцінкою 7-5 балів - 23,0% дітей і 7,0% дітей народилося в стані тяжкої асфіксії з оцінкою 4-1 бал.

У другій групі оцінка 10-8 балів народилося 64,41% новонароджених; 7-5 балів - 27,12% новонароджених і 4-1 бал - 8,47% новонароджених.

У третій групі в задовільному стані народилося 75,0% дітей, в стані легкої асфіксії - 18,3% дітей, в тяжкій асфіксії народилося 6,7% новонароджених.

При гіпертензивних розладах у вагітних різко збільшувалася кількість дітей з втратою ваги, більше 6,0 % як в першій групі хворих (35,0 % проти 10,6 % в контрольній групі), в другій (25,0% проти 10,6 % в контролі), так і в третій групі (30,2% проти 10,6% в контролі).

Кількість дітей з втратою ваги більше 9,0 % збільшувалася при прееклампсії легкого, середнього ступенів і хронічній гіпертензії відповідно в 3,9; 7,8; і 4,0 рази у порівнянні з контрольною групою.

Необхідно відзначити, що гіпертензивні розлади у вагітних негативно впливали на стан дітей і перебіг періоду новонародженності. Це залежить, можливо, від безпосереднього негативного впливу гіпертензивних розладів у вагітних на стан дітей, а також від значної кількості ускладнень та акушерських операцій, які спостерігаються при вагітності та в пологах.

Порівнюючи вивчення особливостей перебігу вагітності та пологів, періоду новонародженності, можна вважати, що при гіпертензивних розладах у вагітних різко порушуються взаємовідносини між організмом матері та плода, не характерні для фізіологічного перебігу вагітності.

Аналізуючи перебіг післяпологового періоду, можна відзначити збільшення частоти деяких ускладнень. Гнійно-запальні захворювання у післяпологовому періоді були діагностовані у 7,5% породіль, що страждали прееклампсією середнього ступеня і у 4,5% породіль, що страждали прееклампсією легкого ступеня тяжкості та у 3,2% породіль з хронічною гіпертензією І ст.

На основі вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з гіпертензивними розладами під час вагітності достовірно частіше (порівнюючи з жінками з фізіологічною вагітністю і пологами) зустрічалися різні види ускладнень, причому за частотою ускладнень перше місце займали плацентарна недостатність та маткові кровотечі в послідовому та ранньому післяпологовому періодах.

Отримані результати підтверджують те, що гіпертензивні розлади у вагітних - стан, який часто порушує перебіг як вагітності, так і пологів, післяпологового періоду, що є досить небезпечним як для матері, так і для плода.

Такі вагітні повинні бути своєчасно взяті на облік в жіночій консультації і протягом вагітності мають комплексно лікуватися.

Для кращого розуміння патогенезу гіпертензивних розладів у вагітних і вивчення їх впливу на внутрішньоутробний стан плода нами були вивчені зміни метаболічних та окисно-відновних процесів в організмі обстежених вагітних. Для досягнення поставленої мети нами були проведені дослідження по вивченню активності ферментативних систем, стану системи L-аргінін/NO та окисної модифікації білка.

У результаті дослідження ферментної активності сироватки крові жінок з нормальним перебігом вагітності було отримано такі дані: активність АСТ у жінок з фізіологічним перебігом вагітності в середньому складала 20,5 од., активність АЛТ - 14,5 од.; активність ЛДГ - 279 од.; ЛФ - 188,4 од. При фізіологічному перебігу вагітності активність вищеперерахованих ферментів дещо підвищувалась, але їхні величини знаходилися в межах середніх величин активності ферментів крові здорових невагітних жінок.

Згідно з отриманими даними у всіх групах хворих спостерігалося наростання активності ферментів крові, хоча достовірне зростання (р < 0,05) спостерігалося лише при прееклампсії, до того ж найвищий ступінь активності всіх ферментів був при прееклампсії середнього ступеня і складав (АЛТ - 44,8 ± 5,35 од.; АСТ - 45,6 ± 5,7 од.; ЛДГ - 496,2 ± 48,5 од.; ЛФ - 293,8 ± 50,3 од). Підвищення активності ферментів АЛТ, АСТ вказує на постгіпоксичне та аутоімунне враження печінки. Зростання активності ЛДГ ілюструє посилення анаеробного гліколізу, що призводить до розвитку лактат-ацидозу, що викликає прогресуюче пошкодження клітин. Наростання активності ЛФ може свідчити не тільки про враження печінки, але й про пошкодження плацентарної тканини, оскільки в останній знаходиться велика частина загального фонду даного ферменту.

Окрім вивчення абсолютних величин ферментів, ми оцінювали і їх співвідношення, а саме (АСТ/АЛТ) - коефіцієнт де Рітіса.

Аналізуючи дані дослідження, при гіпертензивних розладах у вагітних спостерігалося зменшення даного показника, який при прееклампсії середнього ступеня досягав критичної величини (0,97±0,07), що вказує на грубі пошкодження клітин при даній патології.

Виходячи із отриманих результатів можна сказати, що зафіксовані нами зміни активності ферментів пов?язані з наростаючим напруженням метаболічних процесів і функціонального стану печінки. Враховуючи велику роль даного органу в процесах синтезу білка в організмі, доречно очікувати не тільки на окремі відхилення в їх протіканні, але й на можливі постсинтетичні модифікації білків.

Наступним кроком оцінки метаболічних процесів було вивчення системи синтезу оксиду азоту. Для оцінки стану системи L-аргінін/NO ми вивчили концентрації L-аргініну і сумарних нітратів і нітритів крові (табл. 1).

Таблиця 1. Стан системи L-Аргінін/NO у вагітних з гіпертензивним синдромом

Групи вагітних	n	L-Аргінін мкмоль/л	NO2- + NO3- мкмоль/л
Здорові	55	190,25±9,16	38,45±2,1
Хронічна гіпертензія І ст.	60	170,48±9,87	34,12±1,24
Легка прееклампсія	130	155,72±10,05*	28,30±1,16*
Середнього ступеня прееклампсія	60	147,18±10,28*	25,67±1,33*

Примітка: * - р < 0,05 в порівнянні із здоровими.

Так як зменшення рівня L-аргініну в наших дослідженнях не співпадало із зростанням показників сумарних нітритів і нітратів крові, то логічно було припустити, що зниження L-аргініну відбувається в більшій мірі за рахунок підвищеного використання його для синтезу сечовини і, в меншій мірі - для синтезу оксиду азоту.

Порівнюючи показники L-аргініну у вагітних з прееклампсією легкого та середнього ступеня достовірної різниці знайдено не було. Це вказує не на зменшення аутоімуноагресії, а на декомпенсацію функції ендотелію. Досліджуючи показники сумарних запасів нітратів і нітритів крові, що відображають загальний рівень NO, було виявлено тенденцію до їх зниження у вагітних з хронічною гіпертензією І ст. і достовірне зменшення (р < 0,050 у вагітних з прееклампсією (при прееклампсії легкого ступеня важкості він складав 28,30±1,16 мкмоль/л, а при прееклампсії середнього ступеня - 25,67±1,33 мкмоль/л). Наростаючий дефіцит оксиду азоту ми пояснюємо зменшенням його синтезу або підвищеним використанням при зростанні активних форм кисню. Це вказує на розвиток у досліджуваних групах вагітних вираженого оксидантного стресу і відповідно плацентарної недостатності.

Для вивчення стану окисно-відновних процесів у вагітних з гіпертензивними розладами ми досліджували стан окислювальної модифікації білка.

З метою вивчення стану окисної модифікації білка ми визначали рівень карбонільних похідних при різних довжинах хвиль у вагітних з хронічною гіпертензією І ст. і прееклампсією. Після аналізу показників спонтанної окисної модифікації білка було встановлено достовірну її активацію (р < 0,05) у вагітних з преклампсією, особливо при середньому ступені її важкості. При порівнянні показників металкаталізованої окисної модифікації білка також було виявлено достовірну її активацію (р < 0,05) у вагітних з прееклампсією. Особливо достовірними зміни були на довжині хвилі 356 нм, тобто тій, яка знаходиться в ультрафіолетовій ділянці.

Ці показники вказують на наявність оксидантного стресу, зміни в структурно-функціональній організації білка, накопичення в організмі вагітних з гіпертензивними розладами низькомолекулярних продуктів деградації білка, які забезпечують токсичний вплив на всі органи і системи вагітних.

У завдання проведеного нами дослідження входило вивчення стану репродуктивної системи вагітних із гіпертензивними розладами, їхнього неврологічного статусу, що включало уточнення особливостей психо-вегетативних порушень з урахуванням характеру знепритомнення, больового синдрому і розладів сну, а також вивчення емоційно-афективної сфери зазначених хворих.

Психовегетативні розлади проявляються психічними порушеннями, серед яких домінували тривожні, депресивні, іпохондричні, астенічні, істеричні феномени, і вегетативні розлади, що виявлялися в багатьох системах. З метою уточнення емоційно - афективних розладів у жінок з гіпертензивними розладами нами проаналізовано результати тестів Бека і Спілберга. Тест Бека визначає ступінь депресії.

Середній бал по тесту Бека у жінок з хронічною гіпертензією І ст. складав 12,86 ± 0,65, що відповідає легкій депресії. При прееклампсії легкого ступеня середній бал складав 13,05 ± 0,12, що відповідає також легкій депресії, а при прееклампсії середнього ступеня тяжкості - 18,86 ± 0,48, що відповідає вираженій депресії.

Тест Спілберга дозволив оцінити рівень реактивної (РТ) та особистісної (ОТ) тривожності. Результати розрахунків з подальшим співставленням їх з нормативними межами різних ступенів тривоги показали наявність високого ступеня тривоги, як реактивної, так і особистісної.

Середні значення в досліджуваних групах були наступні: 35,2 ± 0,5 балів при хронічній гіпертензії І ст. для реактивної тривоги, що відповідає середньому рівню реактивної тривожності і 40,0 ± 0,5 балів для особистісної тривоги, що відповідає середньому рівню особистісної тривожності; при прееклампсії легкого ступеня тяжкості 40,3 ± 0,4 бали для реактивної тривоги, що відповідає середньому рівню реактивної тривожності і 42,2 ± 0,6 бали для особистісної тривоги, що відповідає середньому рівню особистісної тривожності; при прееклампсії середнього ступеня тяжкості 51,66 ± 0,6 балів для реактивної тривоги, що відповідає високому рівню реактивної тривожності і 54,0 ± 0,5 бали для особистісної тривоги, що відповідає високому рівню особистісної тривожності. Таким чином, анкетування вагітних із гіпертензивними розладами виявило наявність психовегетативних розладів, представлених вегетативно-судинними, больовими, емоційно-афективними розладами.

Наступним етапом була оцінка індексу стресостійкості. Отримані результати свідчать про значні зміни в показниках стресостійкості у вагітних з гіпертензивними розладами. Таким чином, порівняно із здоровими, в яких 50,0 % мають високий і 30,0 % - низький індекс стресостійкості, у вагітних з гіпертензивними розладами переважав низький та помірний індекси стресостійкості. Це вказує на зниження процесів адаптації до стресових впливів у даних групах вагітних.

Нами також було вивчено механізми нейроендокринних порушень на рівні гіпоталамічної і лімбічної систем в динаміці, шляхом оцінки показників серотонінергічної, що відноситься до стрес-лімітуючої, та норадренергічної і адренергічної, що відносяться до стрес-індукуючих систем.

В ході проведеного дослідження нами були отримані наступні результати. В групі жінок з хронічною гіпертензією І ст. концентрація серотоніну в сироватці крові мала тенденцію до зниження в порівнянні з нормативними показниками і становила 1,15±0,09 нмоль/л. У вагітних з легкою прееклампсією відмічалось достовірне, в порівнянні з контролем (р < 0,05), зниження концентрації серотоніну, яка становила 0,82±0,05 нмоль/л. При прееклампсії середнього ступеня тяжкості відмічалося достовірне зниження (0,62±0,06 нмоль/л) концентації серотоніну (р < 0,05), як в порівнянні із контролем (1,41±0,11 нмоль/л), так і в порівнянні з вагітними із хронічною гіпертензією Іст.. Отже найбільш виражені порушення в стані серотонінергічної системи спостерігалися при прееклампсії середнього ступеня тяжкості.

Нами проведено порівняння концентрації у плазмі крові адреналіну та норадреналіну у вагітних з гіпертензивними розладами. В ході проведеного дослідження ми отримали такі результати. У вагітних з хронічною гіпертензією І ст. та прееклампсією легкого ступеня тяжкості концентрація адреналіну в плазмі крові була дещо підвищеною і становила відповідно 2,68 ± 0,62 і 3,05 ± 0,84 нмоль/л, але вони достовірно не відрізнялися від величин у здорових.

Лише при прееклампсії середнього ступеня тяжкості відмічалося достовірне зростання рівня адреналіну в порівнянні зі здоровими. В даної групи жінок рівень адреналіну складав 4,52 ± 0,58 нмоль/л проти 2,26±0,86 нмоль/л у здорових ( р<0,05).

Концентрація норадреналіну в плазмі крові вагітних з хронічною гіпертензією І ст., прееклампсією легкого та середнього ступенів тяжкості достовірно відрізнялося від здорових (4,75 ± 1,2 нмоль/л) і відповідно складало: 7,62 ± 1,05, 7,86 ± 1,23 та 8,26 ± 1,11 нмоль/л (р < 0,05). Достовірної відмінності між окремими групами вагітних з гіпертензивними розладами не було, хоча існувала тенденція до зростання рівня норадреналіну в залежності від ступеня тяжкості.

Таким чином, нами виявлена статистично достовірна різниця концентрацій адреналіну та норадреналіну у вагітних із гіпертензивними розладами.

Отримані дані об'єктивно доводять підвищення концентрації вказаних гормонів у сироватці крові, що свідчить про високий рівень стресогенності, емоційності та напруженості і призводить до виражених порушень в адаптаційному процесі вагітних із гіпертензивними розладами.

Анкетування вагітних з гіпертензивними розладами виявило наявність психовегетативного синдрому, представленого вегето-судинними, больовими, мотиваційними та емоційно-афективними розладами. Показники гормонального статусу вказують на низьку резистентність до стресорного впливу і високий рівень стресогенності, емоційності і напруженості.

Всі етапи досліджень, які розглядалися вище, оцінювали розвиток ПН непрямим шляхом, тому для прямої, об'єктивної, найбільш точної оцінки ПН у вагітних із гіпертензивними розладами ми проводили органометричне, макроскопічне, гістологічне, гістохімічне та імуногістохімічне дослідження плацент: із них І група - 20 плацент від здорових вагітних, ІІ група - 22 плаценти від жінок з хронічною гіпертензією І ст., ІІІ група - 22 плаценти від жінок з прееклампсією легкого ступеня тяжкості і ІV група - 23 плаценти від жінок з прееклампсією середнього ступеня.

У жінок з хронічною гіпертензією І ст. та прееклампсією легкого ступеня тяжкості при дослідженні плацент встановлено, що їх маса була в межах 150,0-700,0 г., середні розміри плацент були 15,8 х 14 х 1,5 см, іноді товщиною 0,3-0,8 см. Тканина сірувато-червоного кольору. Переважно спостерігалися на 1/2-3/4 всієї поверхні плаценти білі інфаркти, іноді крововиливи, на розрізі - часом кістоподібні порожнини (0,1-0,2 см), місцями ділянки обвапнування. Амніон і гладенький хоріон - криваво-рожевого кольору, напівпрозорі, іноді (у 2-х спостереженнях) імбібовані меконієм.

Гістологічно децидуальна оболонка всіх плацент цих груп частково або повністю була змінена, набрякла, місцями різко витончена. По ходу децидуальної оболонки зустрічалися потовщені ділянки, з вогнищами некрозу, некробіозу, фібриноїдних мас, що захоплювали майже усю децидуальну оболонку, крововиливами. Децидуальні клітини з дистрофічними змінами виявлялися у переважній більшості спостережень. Артерії та артеріоли часто мали потовщені гомогенізовані стінки із звуженим просвітом. Судини децидуальної оболонки були повнокровні.

У всіх плацентах цих груп виявлено зміни ворсинок хоріону. Зрідка на краях ділянок фібриноїдних мас навколо склерозованих ворсинок відбувалося формування молодих ворсинок, що збагачуються капілярами.

Найчастіше виражені зміни спостерігались у судинах ворсинок переважно артеріального типу з вираженим потовщенням і склерозом стінок та строми, що їх оточує, місцями з гомогенною структурою. Частина таких судин містила оксифільні тромботичні маси, а також “старі” тромби з ущільненням структури.

Привертає увагу те, що у всіх спостереженнях цих груп більшість артеріальних судин стовбурових ворсинок була з потовщеною, фуксинофільною стінкою, з облітерованим або різко звуженим просвітом, їхній ендотелій набряклий, вакуолізований, виступає у просвіт судин.

Міжворсинчастий простір у більшості спостережень був (85,0 %) місцями нерівномірно різко звужений, щілиноподібний, ворсинки прилягали одна до одної, місцями заповнений еритроцитами, часто з крововиливами.

В частині спостережень (12,0 %) виявлено інфаркти, які захоплювали у вигляді клиноподібних вогнищ децидуальну оболонку та ворсинчасту частину хоріона. У 24,0 % на всіх ділянках плаценти спостерігалось пилоподібне або вогнищеве відкладання солей вапна, місцями вогнища петрифікації були обширними.

Імуногістохімічним дослідженням рецепторів апоптозу APO-1/CD95/Fas виявлено збільшення експресії в мембранних структурах плаценти порівняно із групою контролю.

Дослідженням антиапоптотичного фактору вcl-2 встановлено нерівномірне зниження його експресії у всіх структурах плацентарного бар'єру.

Імуногістохімічним дослідженням колагенів І та ІІІ типів показано збільшення інтенсивності забарвлення у плацентарних тканинах, особливо у стромі децидуальної оболонки поблизу судин у вигляді окремих волокон, а також у стромі та стінці судин ворсинок середнього калібру й стовбурових.

Гістохімічно нами виявлено зменшення кількості глибок глікогену, що спостерігалося в клітинах строми та стовбурових кінцевих ворсинках. Кількість глікозаміногліканів у периваскулярній сполучній тканині склерозуючих ворсинок помірно збільшена порівняно з нормою.

В плацентах жінок цих груп виявлялося помірне зменшення кількості рибонуклеїнової кислоти (РНК), дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) та зниження глікозаміногліканів (ГАГ) в стромі ворсин.

При макроскопічному дослідженні плацент від жінок з прееклампсією середнього ступеня важкості у більшості випадків привертала увагу крупночасточкова будова плацент та велика кількість білих інфарктів, що займали понад Ѕ поверхні плацент у більшості спостережень. У 2-х спостереженнях виявлено від 3 до 5 червоних інфарктів, які розміщені в центрі плаценти. Оболонки червоно-жовтого кольору, місцями тьмяні.

Пупковий канатик іноді з вираженим набряком, а також із сірувато-жовтуватим блискучим покривом. Центральне прикріплення пуповини було у 8 спостереженнях, крайове - у 4.

При гістологічному дослідженні плацент виявлені дистрофічні зміни децидуальної оболонки у всіх спостереженнях, апоптотичні зміни описані у попередніх дослідженнях. Однак розлади кровообігу були більш поширені та розповсюджені. Повнокрів'я судин, особливо венозних, множинні дрібні та більш крупні крововиливи спостерігались у тканині децидуальної оболонки майже у всіх дослідженнях даної групи.

В частині досліджень (25,0 %) стінки судин децидуальної оболонки були набряклі, розпушені, ендотелій їх проліферував, звужуючи, іноді облітеруючи просвіт судини, з наявністю пристінкових або обтуруючих тромбів.

Ворсинки хоріону всіх калібрів з вираженим нерівномірним повнокрів'ям судин, стазами та крововиливами.

Поряд з цим, виявлено поширені та вогнищеві крововиливи у міжворсинчастий простір. Вогнищеві дистрофічні зміни синцитію ворсинок виражені у всіх спостереженнях даної групи. Синцитіальний покрив переважно був витончений, місцями з некротичними ядрами, часто заміщений фібриноїдними масами. Фібриноїдні маси у центральних відділах плаценти часто заповнювали міжворсинчастий простір або частину строми ворсинок.

В поодиноких ворсинках, особливо термінальних, зустрічались клітини цитотрофобласта. Синцитіальні вузлики ворсинок по 1-2, рідше 3-4 на одній ворсині.

Строма частини ворсинок у всіх спостереженнях була вогнищево набряклою з поодинокими клітинами Кащенко-Гофбауера.

Строма стовбурових ворсин фуксинофільна. Склероз середніх та термінальних ворсинок був менш виражений порівняно з попередніми дослідженнями.

При дослідженні рецептора CD95 у структурах плаценти виявлено нерівномірне, але в окремих ділянках виразне збільшення експресії в порівнянні з контролем та попередніми групами.

При дослідженні експресії антиапоптотичного протеїну вcl-2 в структурних компонентах цитоплазми клітин плацентарного бар'єру відмічалося більш суттєве зниження ступеня його експресії порівняно з попередніми групами.

Гістохімічно нами виявлено, що найінтенсивніше забарвлення на глікоген у плацентах жінок даної групи знайдено в цитоплазмі клітин строми хоріальних ворсин та потовщених стінок судин. У децидуальній тканині глікоген, пофарбований у світло-синій колір, виявлявся у невеликій кількості лише в периферійних зонах цитоплазми окремих клітин. Значне зменшення кількості глибок глікогену спостерігалося в клітинах строми та стовбурових кінцевих ворсинок, де було відкладення фібриноїдної речовини на їхній поверхні та різкий склероз. Інколи в таких ворсинах глибки глікогену взагалі не виявлялися. Кількість глікозаміногліканів у периваскулярній сполучній тканині склерозуючих ворсинок помірно збільшена порівняно з нормою.

У плацентах жінок даної групи провідним було виражене зниження ферментної активності сукцинатдегідрогенази та цитохромоксидази.

У 14 випадках визначався низький рівень цитохромоксидази. Фермент виявлявся у вигляді пилоподібної зернистості в синцитіальних клітинах строми ворсин та у вигляді мілких гранул у цитоплазмі децидуальних клітин. У 2 випадках ЦХО не виявлялась зовсім. У ворсинках з вогнищевим некрозом цитохромоксидаза визначалась у значно меншій кількості у порівнянні з такою ж у плацентах жінок контрольної групи. Також низький рівень ЦХО визначався в ділянках децидуальної тканини (спостереження 16, 18).

У 8 препаратах цитохромоксидази визначалось мало. Тут вона виявлялася у вигляді пилоподібної зернистості в синцитіальних клітинах строми ворсин та у вигляді дрібних гранул у цитоплазмі децидуальних клітин.

Реакція на сукцинатдегідрогеназу (СДГ) свідчила про значні зміни у ферментному обміні при гіпертензивних розладах.

У всіх препаратах жінок нами встановлено, що СДГ-активність значно знижена, особливо у випадках внутрішньоутробної гіпоксії плода (спостереження 10, 11, 12). Частина ворсин у вагітних зовсім не містила зерен формазану або знаходились вони в незначній кількості.

Активність СДГ у синцитіотрофобласті (+++) значно знижена. Дуже низька сукцинатдегідрогеназна активність виявлялася у ворсинах тих плацент, де вагітність закінчилася пологами мертвим плодом.

У плацентах жінок даної групи спостерігалося значне зниження ферментної активності сукцинатдегідрогенази та цитохромоксидази відносно групи здорових, кількості рибонуклеїнової кислоти (РНК), дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК), глікозаміногліканів (ГАГ) у стромі ворсин.

Підводячи підсумки можна виділити загальні морфологічні, гістохімічні та імуногістохімічні зміни, які проявлялись:

розладом крообігу в децидуальній оболонці, ворсинках хоріону у вигляді нерівномірного повнокрівйя судин, стазів;

дистрофічними змінами децидуальних клітин, синцитію ворсинок;

вогнищевим або поширеним склерозом строми ворсинок як стовбурових, так і середніх та термінальних;

нерівномірною експресією рецепторів апоптозу;

нерівномірною імуногістохімічною реакцією на колаген ІІІ типу;

зниженням вмісту глікогену, ДНК, РНК, зростанням рівня глікозамінгліканів;

зниженням активності цитохромоксидази і сукцинатдегідрогенази.

Отже, у всіх групах жінок з гіпертензивними розладами морфологічно була верифікована плацентарна недостатність, хоча і різного ступеня вираженості.

Наступним кроком була оцінка стану плода при прееклампсії і хронічній гіпертензії.

Для діагностики антенатального стану плода застосовували: кардіотокографію, УЗД, оцінку біофізичного профілю плода та дані ультразвукової допплерометрії.

1. При проведенні кардіомоніторного обстеження виявлено зниження показників БЧСС, АМО, ЧО та тривалості акцелерацій. Також траплялося збільшення кількості, амплітуди та тривалості децелерацій. При оцінюванні даних кардіотокограми за шкалою Фішера отримали такі бали: здорові вагітні - 8,4 ± 0,5; хворі з хронічною гіпертензією І ст. - 7,5 ± 0,5; вагітні з легкою прееклампсією - 6,2 ± 0,4; вагітні з прееклампсією середнього ступеня - 5,3 ± 0,3.

Отже, спостерігається зменшення кількості балів при хронічній гіпертензії і прееклампсії, хоча найменша бальна оцінка (р < 0,05) за шкалою Фішера відзначалася при прееклампсії середнього ступеня. Все це свідчить про погіршення внутрішньоутробного стану плода, його страждання при даних патологіях і, особливо, при прееклампсії середнього ступеня.

Про внутрішньоутробний стан плода свідчать також ультразвукові дослідження з визначення фетометричних показників, показників біофізичного профілю плода та матково-плацентарно-плодового кровообігу за допомогою доплерометрії.

Внаслідок проведеної фетометрії було встановлено, що затримка розвитку плода мала місце у 36,3 % вагітних з прееклампсією легкого ступеня, у 44,8 % - з прееклампсією середнього ступеня тяжкості, і у 28,2 % - з хронічною гіпертензією І ст.

На основі даних фетометрії, оцінки біофізичного профілю плода, ультразвукового дослідження плаценти нами встановлена лише плацентарна недостатність у 47,0% вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості, у 55,0% - з прееклампсією середнього ступеня тяжкості і у 35,0% вагітних з хронічною гіпертензією І ст. Причому за кінцевим індексом шкали визначення стану біофізичного профілю плода нами було встановлено, що:

1) у вагітних з хронічною гіпертензією І ст. переважали ознаки компенсованої форми плацентарної недостатності у 45,0%, субкомпенсована форма спостерігалась у 40,0%, декомпенсована - у 15,0%;

2) у вагітних з прееклампсією легкого ступеня тяжкості ознаки компенсованої і субкомпенсованої форм складали по 40,0%, а декомпенсовані форми - 20,0%;

3) у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості ознаки субкомпенсованої форми складали 50,0%, компенсованої форми - 30,0%, декомпенсована - 18,0% і 2,0% - критичної форми.

Для оцінки матково-плацентарного (МПК) та фетоплацентарного кровообігу (ФПК) використовували допплерографічне дослідження з визначенням максимальної систолічної швидкості кровообігу і кінцевої швидкості діастолічного кровообігу та обчисленням індексу резистентності, пульсаційного індексу у вагітних з гіпертензивними розладами. Зростання досліджуваних доплерометричних показників вказує на підвищення опору в судинах фетоплацентарного комплексу, що призводить до порушення кровотоку в них і відповідно розвитку ПН.

Проаналізувавши отримані дані можна зробити висновок, що в усіх групах вагітних з гіпертензивними розладами існують порушення матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровотоків, особливо у вагітних з прееклампсією середнього ступеня тяжкості. Таким чином, отримані дані вказують на вірогідність розвитку плацентарної недостатності в дослідних групах жінок.

З метою оцінки стану плода, в крові здорових і обстежених вагітних з гіпертензивними розладами в динаміці вагітності (ІІ і ІІІ триместрах) визначали рівень естрадіолу, прогестерону та хоріонічного гонадотропіну. Концентрація досліджуваних гормонів в крові мала тенденцію до зниження при легкій прееклампсії, достовірно знижувалася (р < 0,05) при прееклампсії середнього ступеня і майже не відрізнялася від здорових при хронічній гіпертензії І ст. Відсутність достовірних змін рівня гормонів у вагітних з хронічною гіпертензією свідчить про наявність компенсаторної напруженості гормональної функції плацентарного комплексу. Зрушення в показниках гормонів у вагітних з прееклампсією вказують на зрив компенсаторних можливостей в системі мати-плацента-плід. Найвища вираженість змін в гормональному статусі вагітних з прееклампсією середнього ступеня свідчить про найбільш виражений ступінь плацентарної недостатності і страждання плода у даної групи вагітних.

Враховуючи сучасну концепцію розвитку плацентарної недостатності про те, що вказане гестаційне ускладнення виникає на фоні комплексних морфофункціональних розладів в системі мати-плацента-плід, що включають і білковосинтезуючу функцію плаценти, метою нашої роботи стало вивчення та порівняння вмісту білків плаценти.

Із нашого дослідження видно, що вміст Ь2-мікроглобуліну фертильності у сироватці крові жінок з фізіологічним перебігом вагітності становив у ІІ-му триместрі 0,16 ± 0,02 мкг/мл, у ІІІ-му - 0,11 ± 0,01 мкг/мл. Відносно здорових при хронічній гіпертензії І ст. рівень АМГФ складав відповідно 0,42 ± 0,05 і 0,76 ± 0,1 мкг/мл (р < 0,05), при прееклампсії середнього ступеня тяжкості - 0,76 ± 0,04 і 1,05 ± 0,2 мкг/ мл (р < 0,05), а при прееклампсії легкого ступеня тяжкості - 0, 34 ± 0,04 і 0,71 ± 0,1 мкг/ мл (р < 0,05).

Отже, при всіх формах гіпертензивних розладів спостерігається достовірне підвищення АМГФ, причому відмічалася тенденція до його зростання в залежності від ступеня тяжкості, так як дані при прееклампсії середнього ступеня тяжкості достовірно відрізняються від показників при легкій формі її перебігу.