Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. Богомольця

УДК 614.2:616.31

МОДЕЛЮВАННЯ ДІЯЛЬНОСТІ МІСЬКОЇ АМБУЛАТОРНОЇ СТОМАТОЛОГІЧНОЇ СЛУЖБИ НА ОСНОВІ СИСТЕМИ УПРАВЛІННЯ ЯКІСТЮ ISO 9001

14.02.03 - соціальна медицина

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЖУРАВЕЛЬ Віктор Володимирович

Київ 2007

Дисертація є рукопис

Роботу виконано в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Москаленко Віталій Федорович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, завідувач кафедри соціальної медицини та охорони здоров'я

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Степаненко Алла Василівна, Інститут медицини праці АМН України, завідувач лабораторії формування реєстру професійних захворювань;

доктор медичних наук, професор, Голубчиков Михайло Васильович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри медичної статистики.

Провідна установа

Український інститут громадського здоров'я, Центр стратегії розвитку системи охорони здоров'я, наукових основ організації медичної допомоги населенню та медичної стандартизації, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться "17" травня 2007 року о 13³⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця, пр. Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус, ауд. № 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий "16" квітня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Войцеховский В.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Стоматологічна допомога як один з найбільш масових видів медичної допомоги займає провідне місце в загальній системі заходів, спрямованих на збереження, зміцнення та відновлення здоров'я населення. Існуючі проблеми надання стоматологічної допомоги населенню України формують необхідність обґрунтування нових підходів до функціонування стоматологічної служби та пріоритетних шляхів розвитку вітчизняної системи охорони здоров'я (В.Ф. Москаленко, 2001; В.М. Лехан, 2002 та ін.), які б забезпечували якість стоматологічної допомоги міському населенню. Так, в стоматологічній службі потребують вдосконалення механізми і підходи надання/отримання стоматологічної допомоги у відповідності до системи управління якістю за стандартом ISO 9001:2000, реального фінансового супроводження, які б співпадали з інтересами пацієнтів і медичних працівників, як вільних суб'єктів ринку.

Для забезпечення надання якісної стоматологічної допомоги/послуги у відповідності до клініко-діагностичного маршруту та стандартів лікування стоматологічна служба потребує впровадження нових організаційних моделей, що необхідно для процесів ціноутворення при наданні стоматологічної допомоги чи послуги, розробки системи контролю їх якості або діяльності стоматологічної структури.

В теоретичному аспекті проблемам стоматологічної служби присвячені роботи ряду вітчизняних і зарубіжних вчених (Ю.М. Бахуринський, 2005; Д.І. Конєв, 2002; К.М. Косенко, 2003; В.Л. Корецький, 2004; О.М. Кузьміна, 2004; В.А. Лабунець, 2000; П.А. Леус, 2005; В.Г. Помойницький, 1998; Р.Г. Синицін, 2005; А.А. Цибін, 2004; J. Ainamo, 1998; A. Maleszka, 1998 та ін.) з питань організації діяльності, епідеміології і методики вивчення стоматологічної захворюваності, ресурсного забезпечення та надання обсягу стоматологічної допомоги населенню в сучасних умовах.

Проте використання науково-обґрунтованих механізмів управління при наданні амбулаторної стоматологічної допомоги міському населенню, з відпрацюванням системи управління якістю, з її організаційною, економічною та соціальною доцільністю, залишається мало дослідженою проблемою. Тому окремі вітчизняні дослідники (К.М. Косенко, 1999; Ю.В. Шиленко, 1999; А.І. Антоненко, 2002) визначають проблему стандартів стоматологічних технологій як своєчасний та перспективний напрям.

Системна реструктуризація стоматологічної служби на засадах принципів та вимог стандартів серії ISO 9001, сімейної медицини, а також вдосконалення організаційно-функціональних, фінансових, мотиваційних і правових механізмів управління сприятиме конкретизації її функцій, а також доступності, якості, сервісності і прозорості стоматологічної допомоги чи послуги населенню в сучасних умовах на міському рівні.

Відсутність комплексних досліджень щодо організаційно-управлінських проблем надання стоматологічної допомоги міському населенню, потреба в приведенні до цільово-функціонального призначення інфраструктури міської амбулаторної мережі, а також пов'язана з цим необхідність розробки моделей діяльності для забезпечення надання якісної медичної допомоги/послуги стоматологічним пацієнтам (за вимогами стандарту ISO 9001), зумовили актуальність цього дослідження та визначило його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом планової НДР кафедри соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров'я Одеського державного медичного університету за темою “Реорганізація та оптимізація управління систем медичної допомоги в умовах ринкової трансформації суспільства” (№ державної реєстрації 0100U006458), в проведенні якої дисертант приймав участь у якості виконавця.

Мета і завдання дослідження.

Мета: розробити та концептуально обґрунтувати напрями реструктуризації міської амбулаторної стоматологічної служби на засадах системи управління якістю стандарту ISO 9001.

Для досягнення вказаної мети були поставлені наступні завдання:

1. Проаналізувати за даними літератури особливості становлення, організації діяльності та напрями розвитку стоматологічної служби міському населенню. стоматологічний амбулаторний стандарт сімейний

2. Дослідити сучасний стан стоматологічної служби міському населенню, виявити здобутки та недоліки її функціонування.

3. Визначити за даними анонімного анкетування лікарів-стоматологів і пацієнтів оцінку діяльності міської амбулаторної стоматологічної служби та напрямки її удосконалення.

4. Розробити напрями реструктуризації міської амбулаторної стоматологічної служби та обґрунтувати її концептуальну модель на засадах вимог стандарту ISO 9001, принципів і механізмів сімейної медицини та менеджменту.

5. Розробити адаптований варіант схеми системи управління якістю стоматологічної служби на основі стандарту ISO 9001 та визначити шляхи удосконалення її діяльності.

Об'єктом дослідження є діяльність міської амбулаторної стоматологічної служби.

Предмет дослідження. Предметом дисертаційного дослідження стали організаційно-функціональні механізми діяльності і управління міської амбулаторної стоматологічної служби.

Методи дослідження: історичний метод, функціонально-структурний аналіз, порівняльний і статистичний аналіз, анкетування, системний та процесний підхід, математичного моделювання та програмно-цільовий.

При математико-статистичній обробці матеріалів розраховувалися відносні та середні величини. Моделювання з пошуком оптимального рішення по критеріям невизначеності і прогнозування здійснено за допомогою комп'ютерної програми “Салют-2”. В дослідженні використано ліцензійний пакет комп'ютерних програм Microsoft. Обробка даних та оформлення роботи проведено на ЕОМ Пентіум-4 з використанням електронних таблиць “Excel” та текстового редактора “Word”.

Наукова новизна отриманих результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

- встановлено п'ять основних груп аналітичних критеріїв-ознак характеристики діяльності системи/галузі, а саме соціальні, юридичні, економічні, статистичні, технологічні, за якими розкрито особливості хронології розвитку стоматологічної служби;

- розроблено та обґрунтовано концептуальну модель організації і управління міської амбулаторної стоматологічної служби на засадах основних вимог стандарту ISO 9001, принципів сімейної медицини, реструктуризації і децентралізації;

- визначено і охарактеризовано підходи та механізми щодо єдиного стоматолого/медико-діагностичного маршруту пацієнта з метою забезпечення наступності, відповідності і якості стоматологічної допомоги;

- розроблено науково-методичне забезпечення організаційних форм і механізмів діяльності міської амбулаторної стоматологічної служби у відповідності до фрагментів наведеної її концептуальної моделі реструктуризації;

- запропоновано нові підходи до джерел та механізмів фінансового супроводження стоматологічної допомоги населенню;

- обґрунтовано адаптований варіант схеми системи управління якістю стоматологічної допомоги/послуги на основі стандарту ISO 9001;

- розроблені рекомендації щодо впровадження в Україні схеми діяльності міської амбулаторної стоматологічної служби на засадах системності, сімейної медицини і стандарту ISO 9001.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дисертаційного дослідження доведені до конкретних схем, підходів і рекомендацій щодо удосконалення організаційно-управлінських механізмів діяльності міської амбулаторної стоматологічної служби. При впровадженні результатів, висновків і пропозицій дисертації стане можливим здійснення відповідних перетворень, що дозволить підвищити ефективність функціонування стоматологічної служби. Зокрема, одержані в процесі виконання дисертаційної роботи результати використані при підготовці:

- питання “Можливий шлях реорганізації системи охорони здоров'я в Україні” порядку денного Колегії МОЗ України “Про підсумки роботи галузі охорони здоров'я у 2003 році та завдання подальшого виконання Програми діяльності Кабінету Міністрів України” від 19.03.2004 року (довідка Міністерства охорони здоров'я України від 25.11.2004 № 1.06-187);

- пакету учбово-методичної документації для забезпечення педагогічного процесу на кафедрах соціальної медицини, управління і економіки охорони здоров'я Одеського державного медичного університету та соціальної медицини і організації охорони здоров'я Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (акти впровадження від 22.02. та 04.05.2005 р.).

Основні положення, висновки і рекомендації дослідження використовуються управліннями охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської обласної державної адміністрації (довідка від 01.11.2005 р. №05/490), управлінням охорони здоров'я Департаменту забезпечення Адміністрації Державної прикордонної служби України (довідка від 07.04.2005 р. № 62/1076), стоматологічним відділенням міської поліклініки №12 м. Одеси (акти впровадження від 20.10.2004 р. та 23.12.2004 р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним дослідженням автора. Висновки, пропозиції та рекомендації, у тому числі і ті, що характеризують наукову новизну, отримані та сформульовані автором особисто. У процесі одержання наукових результатів автор консультувався у доцентів В.С. Бірюкова і С.В. Мокієнко, разом з якими написані окремі наукові статті.

Анонімне анкетування згідно з анкетами вивчення думки лікарів-стоматологів та населення проводилось автором разом зі співпрацівниками кафедри соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров'я Одеського державного медичного університету та керівництвом стоматологічних поліклінік.

Статистико-математичне обґрунтування репрезентативної вибіркової сукупності соціологічного дослідження когорти від населення здійснено за допомогою наукової гіпотези В.А. Ядова і В.В. Семенової (1998) та методик, що прийняті у соціологічній практиці. Математичне забезпечення щодо ґрунтовності запропонованої концепції з пошуком оптимального рішення та прогностичного моделювання варіанту амбулаторної системи стоматологічної допомоги міському населенню здійснено за допомогою професора В.П. Троня. Збір решти первинного матеріалу, його опрацювання й аналіз здійснено автором особисто.

Апробація результатів дослідження. Результати роботи та основні положення доповідалися на науково-практичних форумах різних рівнів:

а) на міжнародному рівні (науково-практична конференція за міжнародної участі “Формування та реалізація регіональної політики у сфері охорони здоров'я”, Одеса, 2002 р.; міжнародна науково-практична конференція молодих вчених “Вчені майбутнього”, Одеса, 2002; міжнародна науково-практична конференція “Сучасний стан та перспективи розвитку соціальної медицини та організації охорони здоров'я: напрямки та шляхи реформування системи охорони здоров'я”, Одеса, 2003 р.; науково-практична конференція за міжнародної участі “Економічні аспекти в управлінні охорони здоров'я”, Харків, 2004);

б) державному рівні (науково-практична конференція “Суспільні реформи та становлення громадського суспільства в Україні”, Київ, 2001; Всеукраїнська науково-практична конференція “Фінансово-економічні засади реформування охорони здоров'я в Україні: нові законодавчі ініціативи”, Київ, 2004);

в) на регіональному рівні (науково-практична конференція “Сучасні методи викладання в системі післядипломної освіти”, Одеса, 2001).

Публікації. Основні наукові результати дисертаційного дослідження опубліковано в 4 статтях фахових наукових видань. Серед публікацій, що додатково відображають результати дослідження - три статті в інших виданнях та тези доповідей в матеріалах науково-практичних конференцій.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 224 сторінках друкарського тексту. Основний текст складає 181 сторінку. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису програми, матеріалів методів та етапів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел (207 найменувань, з них 54 - іноземних). Робота ілюстрована 26 таблицями, 21 рисунком, містить 4 додатки.

Основний зміст роботи

Проблеми організації, діяльності та перспективи розвитку міської амбулаторної стоматологічної служби. Наведено аналіз вітчизняної та зарубіжної наукової літератури за предметом дослідження останніх 15 років. Аналітичний огляд підготовлено за класичним підходом до аналізу масиву наукової інформації (понад 200 джерел) та нормативно-правової бази на основі логіко-інформаційної моделі проблеми, що досліджується.

Аналіз наукової літератури з проблем організації стоматологічної допомоги населенню проведено за підрозділами: 1.1. Еволюція та організаційні аспекти діяльності. 1.2. Управління якістю організації та механізми контролю лікувально-профілактичного процесу. 1.3. Становлення, перспективи розвитку і оптимізація діяльності на засадах сімейної медицини та системи управління якістю.

Доведено, що масовий характер системи стоматологічної допомоги, рівень стоматологічного здоров'я населення та відношення стоматологічної служби до прибуткових технологій в умовах ринку стимулювало розвиток нових організаційних підходів та механізмів її діяльності. Так, наприкінці ХХ та на початку XXI сторіччя в Україні почали широко використовувати нові результативні закордонні технології для лікування пацієнтів. Однак це не розв'язало існуючі проблеми стоматологічної служби в зв'язку з недосконалістю її організації моделі та недосконалого управління (необхідності підвищення якості стоматологічної допомоги населенню у контексті вимог відомчих стандартів та обсягу профілактичних заходів).

Наведено аналітичний підхід до дефініцій “якість” та вказані переваги процесного підходу при організації надання стоматологічної допомоги населенню. Обґрунтовано п'ять груп критеріїв-ознак характеристики діяльності системи/галузі (соціальні, юридичні, економічні, статистичні та технологічні), за якими розвиток стоматологічної служби України запропоновано розділити на три періоди: 1991 р. - перша половина 1994 р.; друга половина 1994 р. - 2000 р. та з 2000 р. по теперішній час.

Моніторинг статистичних даних останніх 10 років діяльності вітчизняної стоматологічної служби свідчить про скорочення в 1,3 рази штатних посад лікарів-стоматологів; зниження на 30,7% кількості відвідувань лікарів-стоматологів в розрахунку на одного мешканця та при постійному скороченні (за даними Ю.Н. Бахуринского) штату та мережі стоматологічних лікувально-профілактичних закладів та структурних підрозділів державного сектору через брак коштів.

Узагальнюючий аналіз літератури дозволив обґрунтувати висновок про актуальність розробки схеми системи управління якістю за стандартом ISO 9001 при наданні стоматологічної допомоги, підвищення кваліфікації керівного складу служби, необхідність удосконалення механізмів управління, відокремлення від поліклінік частки стоматологічних структур для організації їх діяльності на засадах сімейної медицини, страхових і ринкових технологій.

Програма, матеріали, методи та етапи дослідження. Наведена структурно-логічна схема організації дослідження за двома взаємопов'язаними частинами (програмно-методичне забезпечення та структурно-логічна схема етапності) (рис.1), в яких визначено мету, об'єкт, предмет, завдання та рівень їх диференціації, аналітичні ознаки-показники ідентифікації завдань, методи, програми-анкети, методичні прийоми, бази, програма збору та розробки матеріалів, підходи щодо обґрунтування концепції реорганізації діяльності та управління стоматологічної допомоги за стандартом ISO 9001, а також назви і сутність етапів дослідження.

Для досягнення поставленої мети у процесі дослідження використано комплекс взаємодоповнюючих методів: історичний і логічний метод для теоретико-методологічного аналізу джерел щодо виявлення існуючих проблем за предметом дослідження та можливості їх розв'язання; функціонально-структурний аналіз, за допомогою якого вивчався стан та діяльність міської амбулаторної стоматологічної служби, виявлялися наявні проблеми та їх причинна зумовленість; порівняльний і статистичний аналіз отриманих результатів для характеристики стоматологічної допомоги, динаміки її розвитку; анкетування для вивчення думки медичних працівників (302 лікарів-стоматологів) і населення (728 осіб) щодо оцінки стану та шляхів реорганізації міської амбулаторної стоматологічної служби; системний підхід, який надав змогу розглядати досліджувану стоматологічної служби як соціальну керовану систему, включену у більш широкий комплекс зв'язків і відносин, виявлення підсистем, складових, процесів, елементів (аналіз стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень та стоматологічних кабінетів лікувальних установ з позицій системності) і концептуально обґрунтувати напрямки її реструктуризації; процесний підхід, за допомогою якого опрацьовано адаптований варіант схеми системи управління якістю первинної стоматологічної допомоги за стандартом ISO 9001; математичного моделювання як альтернативного варіанту пошуку оптимального управлінського рішення стосовно обґрунтування моделей амбулаторної стоматологічної допомоги міському населенню; програмно-цільовий, за допомогою якого запропоновано конкретні рекомендації щодо перспектив діяльності амбулаторної стоматологічної допомоги міському населенню.

Вивчення стану, організації, функціонування та технологічного забезпечення стоматологічної допомоги міському населенню. Досліджено стан, організацію і діяльність існуючої стоматологічної служби, її інфраструктури, використання людських та матеріально-технічних ресурсів та організацію діяльності у відповідності до нормативних актів, відомчих стандартів і забезпечення управління відповідно до стандарту ISO 9001. Проведено вивчення думки лікарів-стоматологів і населення щодо оцінки роботи стоматологічної служби та можливості і напрямків реорганізації.

На час проведення дослідження амбулаторна стоматологічна допомога надавалась населенню м. Одеси в 13 стоматологічних поліклініках та в 34 відділеннях і кабінетах в різних за профілем медичних закладах, що складало відповідно 19,7% до усіх амбулаторно-поліклінічних закладів міста.

Встановлено, що “потужність - число відвідувань в зміну” стоматологічними поліклініками для дорослих і для дітей у 2001-2002 рр. становило в середньому відповідно 77,7% і 78,9%. Ці дані свідчать про необґрунтованість планових показників організації та надання стоматологічної допомоги міському населенню та як наслідок - нераціональне використання системних ресурсів служби. Причинами такої ситуації визначено не тільки проблеми суто стоматологічної служби, але й загальний соціально-економічний стан держави, можливості населення і загальноосвітні та медико-профілактичний рівні підготовки пацієнтів, їх турбота про власне здоров'я.

Аналіз кадрового потенціалу служби показав, що число фізичних осіб лікарів-стоматологів перевищувало число зайнятих посад у середньому на 4,7%, а показник співвідношення посад лікарів/медсестер складав у середньому 1:1,41 (табл. 1).

Таблиця 1

Динаміка чисельності штатних, зайнятих посад та працюючих на них фізичних осіб медичного персоналу в стоматологічних поліклініках м. Одеси та України за 2001-2002 рр. (абсолютні, відносні величини)

Категорії посад	Посади
	штатні	зайняті	фізичні особи
	2001	2002	2001	2002	2001	2002
Лікарі-стоматологи разом (без зубних лікарів)	429,8	406,0	410,5	386,3	503	503
Середній медичний персонал	333,8	333,3	320,0	318,0	320	316
Разом	1081,0	1060,8	1043,3	1027,0	1106	1111
Показник співвідношення лікарі/середній медичний персонал	1:1,29	1:1,22	1:1,28	1:1,21	1:1,57	1:1,59
Лікарі стоматологічного профілю (по Україні)	17924,3	17748,3	17163,3	16956	18258	18120

Одним з критеріїв профілактичної роботи служби є стоматологічна санація населення. Доведено, що при середньодержавних (16,9) та середньоміських (14,5±0,3) величинах стоматологічної санації населення у 38,6% стоматологічних поліклінік цей показник коливався від 2,65±0,2 до 8,5±0,3.

Доведено нераціональність щодо забезпечення системи стоматологічної допомоги ліжковим фондом. Так, при абсолютному числі стоматологічних ліжок 50 і показником забезпеченості 0,52 на 10 тис. нас. (при державному - 0,37) їх питома вага у структурі хірургічних ліжок у медичних закладах м. Одеси становила за період 2000-2001 рр. відповідно 4,6% та 1,03%. За критеріями “абсолютні дані”, “забезпеченість на 10 тис. нас.” та “рівень госпіталізації на 1000 нас.” спеціалізований стоматологічний ліжковий фонд у середньому мав показники відповідно 50, 0,52 і 1,29. Показник числа днів зайнятості стоматологічного ліжка коливався від 324 днів у 2000 р. до 318 днів у 2001 р. при його обігу та середньому числі перебування пацієнта на ліжку в рік за досліджуваний період - відповідно 24,2 і 25,7 та 13,4 і 12,4.

Вищенаведені дані вказують на недосконалість існуючої стоматологічної служби міста в організаційному та фінансово-економічному відносинах, перш за все, зміщення об'ємів до вторинної та третинної допомоги, тобто високо-вартісної та менш доступної стоматологічної допомоги. Такий підхід на сьогодні входить у протиріччя з пріоритетами розвитку системи охорони здоров'я.

Проведене анкетування свідчить, що лікарі-респонденти виступають за: всебічну реформу діючої стоматологічної служби (31,5±2,7%); незначну (14,9±2,0%) та значну (12,9±1,9%) реструктуризацію мережі; реструктуризацію мережі та управління (7,6±1,5%) чи тільки реорганізацію управління (5,6±1,3%). В якості причин необхідності реорганізаційних процесів стоматологічної служби респонденти вважають наявні її організаційні вади: недоцільність штатної структури (31,12,7%); неадекватність амбулаторної (41,12,8%) та стаціонарної (36,12,8%) стоматологічної допомоги; неефективність управління (54,62,9%) через невикористання на практиці основ менеджменту (52,02,9%) із-за браку професійної підготовки керівного та лікарського складу з наукових основ управління. Не підтримали потенційні реорганізаційні процеси в системі стоматологічної допомоги 27,5±1,9% лікарів-респондентів.

Відповідно до перспектив стоматологічної служби 55,0% опитаних назвали можливість надання стоматологічної допомоги за змішаною формою власності її структур. Прихильність форми власності підтверджено намірами подальшої праці лікарів, за якими перевага віддавалась насамперед державним (55,3±2,9%), а потім приватним (17,2±2,2%), комерційним (11,61,8%) стоматологічним структурам або працю на господарсько-розрахунковій (3,61,1%) чи договірній з медичними закладами (2,00,8%) основі. Не визначилось з цього приводу 10,30,9% лікарів. Такий вибір респонденти пов'язували з формою оплати праці (рис. 2).

Рис. 2 Розподіл респондентів за формою оплати праці (в % до суми)

Опитування населення свідчить, що більшість (76,4%) віддають перевагу лікуванню у комерційних стоматологічних структурах - у приватних (24,0%), приватного лікаря (22,4%), госпрозрахункових (18,5%) або інших закладах (11,5%). І тільки 18,4% населення вказали на бажання лікуватися у бюджетних стоматологічних структурах або де прийдеться (5,2%). За введення посади сімейного лікаря-стоматолога та договірних відносин лікаря й пацієнта висловилось відповідно 60,0% та 71,3% опитаних від населення (серед лікарів ці показники становили 58,6% і 84,4% респондентів).

За результатами анкетування встановлено, що основними джерелами знань з профілактики стоматологічних захворювань були: у лікарів - спеціальна підготовка (77,2%), колеги (13,2%) та реклама (9,6%); для населення - спеціальна література (29,1%), реклама (28,2%), спеціальна підготовка (13,7%) або комбіновані джерела (4,4%). Питома вага лікарів-стоматологів у санітарно-просвітницькому процесі для населення склала 24,6%.

Було з'ясовано позицію цієї когорти респондентів стосовно можливості, на їх думку, оплати пацієнтами профілактичних стоматологічних заходів (табл. 2).

Таблиця 2

Розподіл респондентів лікарів-стоматологів по відношенню до оплати профілактичних стоматологічних заходів в залежності від статі (у % до суми та m)

Характер відношення	Стать:
	чоловіки	жінки	обидві статі
	абс.чис.	%±m	абс.чис.	%±m	абс.чис.	%±m
Позитивне	36	29,0±4,1	49	27,5±3,3	85	28,1±2,6
Негативно	75	60,5±4,4	97	54,5±3,7	172	57,0±2,8
Тільки для дітей	4	3,2±1,6	6	3,4±1,4	10	3,3±1,0
Не знаю	9	7,3±2,3	26	14,6±2,6	35	11,6±1,8
Разом	124	41,1±2,8	178	58,9±2,8	302	100,0

Реструктуризація міської амбулаторної стоматологічної служби і перехід її діяльності за принципами системи управління якістю стандарту ISO 9001, сімейної медицини, страхових технологій і наукових основ управління, чого і вимагає ринкове середовище, потребує перегляду багатьох позицій, що склалися на практиці, та напрацювання новітніх моделей і механізмів їх діяльності. До таких слід віднести на ринку стоматологічної допомоги і проблеми захисту інтересів лікарів.

Обґрунтування напрямків реструктуризації амбулаторної стоматологічної служби населенню міста на засадах системи управління якістю за стандартом ISO 9001. Представлена концептуальна модель реструктуризації та управління системою амбулаторної стоматологічної допомоги міському населенню, яка не тільки обґрунтовує нові підходи і механізми до її моделювання і функціонування, але й максимально враховує умови ринкової економіки, теорію систем, сучасного менеджменту та стандарту ISO 9001. У структурному відношенні модель подано за 4-ма блоками (управління, моделювання, фінансування і оплата праці, а також споживач і фінансові джерела), кожен з яких передбачає здійснення конкретних організаційних заходів у рамках чинного законодавства. Кожний з блоків технологічно описано за процедурою і відповідними організаційно-управлінськими та фінансовими механізмами, конкретизовано показниками оцінки діяльності.

Наведено організаційно-методичну основу напрямків реструктуризації діяльності амбулаторної стоматологічної служби, в якій визначено мету, завдання, принципи та пріоритети, загальноприйняті методи, підходи та законодавче підґрунтя.

З метою перевірки логічного підходу доцільності реструктуризаційних перетворень в амбулаторній стоматологічній допомозі проведено її математичне обґрунтування з пошуком оптимального рішення за програмою “Салют-2” на основі критеріїв невизначеності. Для цього використано матрицю, до складу якої введено за методом експертної оцінки п'ять можливих варіантів системи стоматологічної допомоги за 7 критеріями на 10-ти річний прогнозований період (рис. 3).

Як показано на рис. 3, найбільш перспективним на період 2002-2012 рр. є варіант первинної стоматологічної допомоги на засадах сімейної медицини та штатного розпису одночасної роботи лікаря-стоматолога загальної практики і лікаря-стоматолога профілактика.

Запропоновано адаптованого варіанту схеми системи управління якістю за стандартом ISO 9001:2000 - “Система управління якістю - “Вимоги” стосовно до практики стоматологічної допомоги, яка у структурно-функціональному відношенні складається з методології РDСА (Рlаn-Dо-Сhесk-Асt або План-Виконання-Контроль-Дія), чотирьох основних вимог (відповідальність керівництва, управління ресурсами, реалізація послуг та вимірювання, аналізу й поліпшення стоматологічної допомоги) і шести розділів. Кожен розділ конкретизовано заходами з передбаченням опрацювання, перевірки на вірогідність та затвердження своїх процедур.

На принципах системного і процесного підходів обґрунтовано варіант можливого впровадження “Кола якості” в систему управління якістю первинної стоматологічної допомоги стандарту ISO 9001 (рис. 4).

У відповідності до рис. 4, система управління якістю стоматологічної допомоги на основі “Кола якості” структурно складається з 4-х складових (1. Вхід - пацієнт з вимогами. 2. Надання послуги - процес обслуговування. 3. Вихід - закінчений випадок клінічного обслуговування та подальша співпраця лікаря та пацієнта. 4. Зворотній зв'язок - корегування діяльності служби) та 4-х процесів (1. Надання стоматологічної допомоги/ послуги. 2. Моніторинг. 3. Керівництво. 4. Управління ресурсами).

Кожна з складових має певну свою функцію у системи якості. Насамперед, це рівень надання стоматологічної допомоги у відповідності до: заявлених технологій чи матеріального забезпечення; підготовленості персоналу до виконання покладених зобов'язань; повноцінності інформаційних, людських і фінансових ресурсів. В системі управління якістю за стандартом ІSО 9001 для оцінки діяльності стоматологічної служби доцільно використовувати різні критерії, які можуть виступати у вигляді кількісних чи якісних показників, а також групи показників якості надання стоматологічної допомоги та задоволеності пацієнтів. Управління процесами слід проводити за оцінкою трьох складових: 1. Якість структури. 2. Якість процесу надання. 3. Якість результату.

Таким чином, реструктуризація існуючої міської амбулаторної стоматологічної служби та організація її за принципами сімейної медицини, забезпечення діяльності у відповідності до вимог системи управління якістю стандарту серії ІSО 9001, є реальним шляхом надання/отримання адекватної, висококваліфікованої, конкурентноспроможної, прозорої і доступної стоматологічної допомоги чи послуги. В цьому і полягає її медико-організаційна (формування інфраструктури за принципами сімейної медицини), соціальна (доступність та прозорість стоматологічної допомоги) і фінансово-економічна ефективність (механізми первинного фондотримання, договірні відносини з пацієнтами і медичними закладами, раціоналізація штатного розпису, використання страхових технологій і схем, цілеспрямоване фінансове забезпечення стоматологічних технологій тощо).

Проведені дослідження дозволили обґрунтувати основні висновки та рекомендації органам управління, науковим установам, конкретні напрями удосконалення організації первинних стоматологічних структур.

Висновки

В роботі розв'язано актуальну наукову задачу - встановлено, що діюча система стоматологічної допомоги міському населенню має організаційно-функціональні недоліки, для усунення яких необхідна реструктуризація міської амбулаторної стоматологічної допомоги населенню. Розроблено та науково обґрунтовано напрями реструктуризації міської амбулаторної стоматологічної служби, принципи і механізми удосконалення первинної стоматологічної допомоги міському населенню на засадах сімейної медицини, менеджменту, системи управління якістю за міжнародним та українським стандартами серії ISO 9001.

1. Основні теоретичні та прикладні результати дослідження свідчать про недостатню увагу управлінських структур і науковців щодо вдосконалення організаційних механізмів оптимізації діяльності стоматологічної служби з метою підвищення доступності і рівня стоматологічної допомоги/послуги, опрацювання і впровадження моделей реструктуризації чинної інфраструктури та приведення її у відповідність до умов ринку, підвищення кваліфікації посадових осіб, фахівців та системи контролю якості виробничих процесів.

2. Встановлено, що міська амбулаторна стоматологічна служба має організаційно-функціональні недоліки, зумовлені неефективним управлінням, розпорошенням і нераціональним використанням системних ресурсів при наданні стоматологічної допомоги/послуги, зниженням профілактичної діяльності стоматологічної служби, невикористанням сучасних систем управління якістю. Так, за період дослідження знизилися основні показники діяльності стоматологічних поліклінік: виконання фактичної потужності на 21,7%; числа відвідувань лікарів-стоматологів на 30,7% в розрахунку на одного мешканця; атестації лікарів-стоматологів на 30,6%; стоматологічної санації населення (38,6% стоматологічних поліклінік - від 2,65±0,2 до 8,5±0,3 при середньо-державному 16,9 та середньоміських 14,5±0,3); бюджетного фінансування (28,2% від потреби) і числа фізичних осіб лікарів-стоматологів (2,4% проти 10,0% в державі).

3. Доведено, що реструктуризація амбулаторної системи стоматологічної допомоги міському населенню повинна проводитися за напрямами чіткого обґрунтування: стоматолого-організаційних етапів та управлінських рівнів; відокремлення стоматологічних структур від поліклінік і організація їх діяльності на засадах сімейної медицини; застосування системи управління якістю за стандартом серії ISO; впровадження стоматологічних стандартів-протоколів, новітніх технологічних, клініко-діагностичних та фінансово-економічних аспектів із збереженням загальної лiнійно-функціональної схеми підпорядкованості її складових.

4. Виявлено, що респонденти позитивно відносяться до введення посади сімейного лікаря-стоматолога (лікарі - 58,6%; населення - 60,0%) та договірних відносин між лікарем - пацієнтом (лікарі - 84,4%; населення - 71,3%). Встановлено, що серед респондентів-лікарів стоматологів третина (31,52,7%) є прихильниками всебічної реформи існуючої системи стоматологічної допомоги населенню. Основними причинами необхідності реформ респонденти вважали: недоцільність штатної структури стоматологічної служби (31,12,7%); неадекватність амбулаторної (41,12,8%) та стаціонарної (36,12,8%) стоматологічної допомоги; неефективність управління (54,62,9%) внаслідок браку підготовки керівного та лікарського складу з наукових основ управління (52,02,9%). Більшість респондентів (41,0%) вказували на кілька причин.

5. Розроблено концептуальну модель реструктуризації та управління системою амбулаторної стоматологічної допомоги міському населенню за вимогами стандарту ISO 9001 та на засадах сімейної медицини і адаптованого варіанту схеми системи управління якістю на основі методології РDСА “Кола якості”, яке символізує “Цикл Шухарта - Демінга” чи правило Джурана та обґрунтовано їх науково-практичну доцільність.

6. Доведено, що запропоновані організаційно-управлінські моделі щодо організації діяльності і контролю якості діяльності структур первинної системи стоматологічної допомоги міському населенню за принципами сімейної медицини і стандарту серії ISO є перспективними (математично обґрунтовано) за функціональними принципами та структурою, системними ознаками та оперативністю, як такими, що формують максимальну самостійність посадових осіб та медичних працівників разом з підвищенням вимогливості та відповідальності за стоматологічне здоров'я пацієнта. Це дозволяє визнати їх найбільш адекватними організаційними моделями розвитку міської амбулаторної стоматологічної служби.

7. Перспективними напрямками подальших наукових досліджень стають: системи управління якістю медичної/стоматологічної допомоги населенню і приведення їх у відповідність до міжнародного та українського стандарту ISO серії 9000:2000; медико-правові аспекти, особливо при розробці форм та механізмів оплати праці медичних працівників з фактором присутності фінансового ризику; відпрацювання договірних взаємовідносин між суб'єктами системи (лікар-стоматолог - пацієнт - фінансова структура - органи влади).

Практичні рекомендації та шляхи їх реалізації

Результати дослідження дають підставу рекомендувати:

1. Міністерству охорони здоров'я України в порядку законодавчої ініціативи:

1.1. Увійти з пропозиціями до Кабінету Міністрів України:

- розробити і внести на розгляд Верховною Радою України проект змін до “Бюджетного Кодексу України” стосовно надання статусу самостійних фінансових суб'єктів господарювання первинним стоматологічним структурам;

- прийняти постанови Кабінету Міністрів України: “Про затвердження базових нормативів обсягів надання громадянам України гарантованого рівня безкоштовної стоматологічної допомоги” та “Про нові підходи фінансування, тарифи і методики розрахунку обсягів витрат на стоматологічну допомогу”.

1.2. Розробити та затвердити:

- положення про стоматологічні структури загальної практики/сімейної медицини, а також сімейного лікаря-стоматолога, профілактика і експерта;

- форми оплати праці медичних працівників, фінансово-економічних обґрунтувань і розрахунків, а також типового договору між пацієнтом і лікарем (медичним закладом).

2. Проблемній комісії МОЗ України та Академії медичних наук України “Соціальна медицина”:

- передбачити пріоритетне планування виконання наукових досліджень з проблем організації діяльності первинної ланки стоматологічних/медичних закладів та системи управління якістю за варіантом стандарту серії ISO.

3. Управлінням охорони здоров'я місцевих органів виконавчої влади впровадити:

- стандартизовану рейтингову систему оцінки діяльності лікарів і закладів стоматологічної служби у відповідності до вимог системи управління якістю стандарту серії ISO;

- договірні взаємовідносини між суб'єктами системи (лікар-стоматолог - пацієнт - фінансова структура - органи влади).

Список опублікованих праць за темою дисертації

У періодичних фахових виданнях, затверджених ВАК України:

1. Журавель В.В. Медико-організаційне забезпечення міського населення амбулаторною стоматологічною допомогою з позицій стандарту ISO // Вісник соціальної та організації охорони здоров'я України. 2005. №1. С. 54-59.

2. Журавель В.В. Система управління якістю первинною стоматологічною допомогою за міжнародним стандартом ІSО-9001 // Одеський медичний журнал. 2005. №4. С. 4-8.

3. Журавель В.В. Можливі шляхи реструктуризації стоматологічної допомоги України // Одеський медичний журнал. 2005. №6. С. 4-9.

4. Журавель В. Мокиенко С., Журавель В. Социальный работник в системе здравоохранения // Ліки України 2001. №5.С. 14-15. (Дисертантом проведені збір і статистична обробка матеріалу).

В інших виданнях:

1. Бирюков В.С., Журавель В.В. Медико-технологические стандарты 3-го поколения: концептуально-методологический поход в свете требований международных стандартов качества ISO 9000 // Сучасний стан та перспективи розвитку соціальної медицини та організації охорони здоров'я: напрямки та шляхи реформування системи охорони здоров'я (до 80-тиріччя кафедри соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров'я): Мат. міжнарод. наук.-практ. конф. 18-19 вересня м. Одеса, 2003 р. / За заг. ред. акад. В.М. Запорожана та проф. В.І. Журавля. О.: ОДМУ, 2003. С. 209-216. (Дисертантом проведений науковий аналіз та узагальнення результатів дослідження).

2. Журавель В.І., Фещенко І.І., Чорномаз В.Ц., Журавель В.В. Державне регулювання в системі охорони здоров'я // Вісник Української Академії державного управління при Президентові України. 2001. №4. С. 372-375.

3. Журавель В.І., Журавель В.В., Чорномаз В.Ц. Фінансування та оплата праці у системі медичної допомоги як механізм стабілізації діяльності галузі // Всеукраїнська науково-практична конференція “Фінансово-економічні засади реформування охорони здоров'я в Україні: нові законодавчі ініціативи”. Київ, 2004. С. 133-136.

4. Журавель В.И., Журавель В.В., Черномаз В.Ц. Метод системного подхода в экспертизе качества медицинской помощи // Сучасний стан та перспективи розвитку соціальної медицини та організації охорони здоров'я: напрямки та шляхи реформування системи охорони здоров'я (до 80-тиріччя кафедри соціальної медицини, управління та економіки охорони здоров'я): Мат. міжнарод. наук.-практ. конф. 18-19 вересня м. Одеса, 2003 р. / За заг. ред. акад. В.М. Запорожана та проф. В.І. Журавля. О.: ОДМУ, 2003. С. 197-200.

5. Журавель В.В., Василенко Н.О. Правовий захист населення при отриманні медичної допомоги / Міжнародна науково-практична конференція молодих вчених “Вчені майбутнього”: Тези доповідей. 17-19 жовтня 2002 р. Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2002. С. 3.

6. Журавель В.И., Бирюков В.С., Журавель В.В. Направления и условия реформирования украинского здравоохранения / Актуальні питання реформування системи охорони здоров'я на сучасному етапі соціально-економічного розвитку суспільства //Збірник наук. праць. Харків, ХМАПО, 2002. С. 12-13.

7. Журавель В.І., Чорномаз В.Ц., Журавель В.В. Финансово-экономические механизмы улучшения качества медицинской помощи // Економічні аспекти в управлінні охорони здоров'я: Мат. наук. практ. конф. з міжнарод. участю. Харків, ХМАПО, 2004. С. 40-41.

Анотація

Журавель В.В. Моделювання діяльності міської амбулаторної стоматологічної служби на основі системи управління якістю ISO 9001. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соціальна медицина. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України. - Київ, 2007.

Дисертація присвячена обґрунтуванню напрямів реструктуризації міської амбулаторної стоматологічної служби на засадах системи управління якістю стандарту ISO 9001.

В комплексному медико-соціальному досліджені стану і діяльності стоматологічної служби проведено порівняльний аналіз наукових даних з офіційними показниками і критеріями. Виявлені вади її інфраструктури, невідповідності використання основних системних компонентів до вимог менеджменту і стандарту ISO 9001. Доведено напрями удосконалення за наведеними характеристиками. Проведено соціологічне анкетування лікарів і населення. Визначені поняття “якість” та “якість стоматологічної допомоги”.

Обґрунтовано модель реструктуризації стоматологічної служби з відокремленням від неї первинних структур і організацію їх діяльності на засадах сімейної медицини, ринкових технологій, стандарту ISO, механізмів децентралізації і реінжинірингу; опрацьований адаптований варіант схеми системи управління якістю, груп і показників діяльності.

Ключові слова: модель, система, стоматологічна допомога, якість, система управління якістю, стандарт, менеджмент.

Аннотация

Журавель В.В. Моделирование деятельности городской амбулаторной стоматологической службы на основе системы управления качеством ISO 9001. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины. - Киев, 2007.

Диссертация посвящена обоснованию внедрения системы управления качеством стандарта ISO 9001 в амбулаторную помощь городскому населению стоматологического профиля.

В комплексном медико-социальном исследовании изучено организационно-функциональное состояние системы стоматологической помощи на уровне стоматологических структур (поликлиник, отделений и кабинетов). Проведен сравнительный анализ данных исследования с официальными показателями стоматологической службы, а также с учетом требований ведомственных “Критериев медико-экономической оценки предоставления стоматологической помощи на II та III уровнях (амбулаторная помощь)”, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Украины от 22.11.2000 г. №305, государственного управления, менеджмента и системы управления качеством стандарта серии ISO.

Дано авторское отношение к понятию “качество”, показаны преимущества процессного подхода при организации системы стоматологической помощи населению. Представлены пять основных ступеней в системе контроля качества.

Исследованы инфраструктура городской системы стоматологи-ческой помощи населению и ее основные компоненты (кадры, коечный фонд, технологии, информация, финансы и др.), их количественные и качественные параметры, обоснованы пути и механизмы усовершенствования стоматологической службы в соответствии с приведенными характеристиками.

Проведен опрос по изучению мнения врачей-стоматологов и населения относительно оценки деятельности стоматологической службы, доступности и качества стоматологической помощи или услуг, их отношение к потенциальным реорганизационным процессам. Выяснена позиция и пожелания респондентов касательно дальнейшей работы и лечения в стоматологических структурах различной формы собственности, оплаты стоматологических услуг. Уточнено отношение респондентов к необходимости введения должностей семейных врачей-стоматологов, врачей стоматологов-профилактиков и экспертов.

На основе действующей законодательной базы и общепринятых в социальной медицине и организации здравоохранения методических приемов обоснована концептуальная модель реструктуризации амбулаторной системы стоматологической помощи городскому населению, предусматривающей отделение от неё структур первичной помощи (амбулатория, отделение, кабинет или центр), организации их работы на принципах семейной медицины, страховых и рыночных технологий, требований государственного управления и современного менеджмента, системы управления качества стандарта ISO, механизмов децентрализации и реинжиниринга. Технологически описаны новые подходы и механизмы организации деятельности, управления, финансирования и оплаты труда.