Особливості лікування та профілактики гострого перитоніту при цукровому діабеті та іншій системній патології

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

вінницький національний МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Особливості лікування та профілактики гострого перитоніту при цукровому діабеті та іншій системній патології (експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 - хірургія

ГРИНЧУК ФЕДІР ВАСИЛЬОВИЧ

Вінниця - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Буковинському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант:	доктор медичних наук, професор Полянський Ігор Юлійович, завідувач кафедри хірургії та очних хвороб Буковинського державного медичного університету МОЗ України.
Офіційні опоненти:	доктор медичних наук, професор Шапринський Володимир Олександрович, завідувач кафедри госпітальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України;
	академік АМН України, доктор медичних наук, професор Павловський Михайло Петрович, завідувач кафедри факультетської хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України;
	доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович, завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією та ортопедією Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться “__06____”___листопада____2007 року о __12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий “__05____”__жовтня____2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01,

доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання вибору оптимальної тактики при гострому перитоніті (ГП), незважаючи на результати численних досліджень, залишається предметом дискусій. Невирішені проблеми існують на всіх етапах - від передопераційного приготування, до післяопераційної терапії. Внаслідок цього летальність при ГП утримується у межах від 18,8% до 92% і немає тенденції до зниження (М.П. Павловський,2003; А.І. Годлевський, 2005; J.K. Avery, 2005; T. Bjerkeset et al., 2006).

Серед причин таких несприятливих наслідків є те, що гострі хірургічні захворювання (ГХЗ) органів черевної порожнини, які в основному спричинюють ГП, дедалі частіше виникають у пацієнтів із супровідною патологією (СП). Пов'язано це зі зростанням захворюваності жителів України на різноманітну хронічну патологію (О.Ф. Возіанов, 2003; М.П. Захараш, 2006).

Результати лікування ГХЗ у хворих на СП залишаються незадовільними (П.Д. Фомін, О.П. Жученко, 2004; В.О. Шапринський, 2005; В.О. Шідловський, 2006). Це обумовлено тактичними проблемами, спричиненими відмінностями перебігу ГХЗ, які спостерігають при поєднаних патологічних станах (ППС) (І.Я. Дзюбановський, М.Й. Ткачук, 2002; М.Е. Ничитайло и соавт., 2004; M. Schein, 2002; J.K. Avery, 2005), що утруднює діагностику та призводить до зростання частоти розвитку ускладнень, передовсім ГП (М.Д. Желіба, 2003; В.Ф. Саенко, Л.С. Белянский, 2004; U. Mittelkotter et al., 2003; E. Beale et al., 2006). Окрім того, тактичні трудності в значній мірі обумовлюються недостатнім вивченням особливостей механізмів розвитку запального процесу в черевній порожнині при ППС. Наявні дослідження цих питань (М.Д. Василюк та співавт., 2006; W. Kimura et al., 2004; C. Feterowski et al., 2005; N. Shapiro et al., 2006) торкаються або окремих ланок патогенезу, або певних видів СП, і не дають можливості комплексно оцінити характер патологічних змін, що є однією з основних причин незадовільних наслідків лікування.

Водночас, така патологія, коли одне із захворювань розвивається на тлі іншого, є окремою проблемою сучасної медицини, яка стосується не лише хірургії (І.В. Трефаненко, 2004; Ю.В. Корсак, 2006; H. Vilstrup, 2005; K.A. Ekmektzoglou, G.C. Zografos, 2006). Відмінною рисою ППС є зміни характеру компенсаційно - пристосувальних реакцій, які виникають у відповідь на появу пошкоджувального чинника, зумовлені попереднім впливом фонової патології, що становить підґрунтя патоморфозу ГХЗ, які виникають у пацієнтів із СП, та спричиняє зростання кількості ускладнень, передовсім ГП (В.В. Бойко и соавт., 2003; И.А. Криворучко и соавт., 2004; W. Vasen, 2004; F.A. Caruntu, L. Benea, 2006; S. Mun et al., 2006).

Все це обумовлює актуальність досліджень, спрямованих на вивчення особливостей розвитку та перебігу перитоніту, який виник на фоні СП, що дозволить розробити нові інформаційні методи діагностики, патогенетично обґрунтовані методи лікування та профілактики ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі хірургії та очних хвороб Буковинського державного медичного університету згідно з планом наукових досліджень і є фрагментом комплексної наукової роботи “Особливості діагностики і лікування деяких гострих хірургічних захворювань та їх ускладнень на фоні цукрового діабету” (державна реєстрація № 01.01.U.0052.43, шифр: ІН 21.00.0001.01). Автор був відповідальним виконавцем роботи й виконав фрагменти, які стосуються дослідження патогенезу запального процесу в черевній порожнині, особливостей клініки гострих хірургічних захворювань у пацієнтів з СП, лікування різних форм перитоніту та профілактики його ускладнень.

Мета дослідження. Покращання результатів лікування гострого перитоніту у хворих на цукровий діабет та іншу системну патологію на основі вивчення особливостей його патогенезу та клінічного перебігу в цих умовах, і напрацювання ефективних методів діагностики, лікування та профілактики ускладнень. лікування хворий перитоніт діабет

Завдання дослідження:

В експерименті на моделях поєднаних патологічних станів та у хворих на гострий перитоніт, що розвинувся на фоні цукрового діабеті ті іншої системної патології:

Виявити відмінності мікробних індукторів запалення та кишкового мікробіоценозу.

Визначити відмінності функціонального стану регуляційних систем (протеолітичної, фібринолітичної, окисно-відновної, імунної) та ендотоксикозу.

Провести інтегральну оцінку порушення функції різних органів та систем.

Визначити інформаційну цінність деяких діагностичних критеріїв і напрацювати нові методи діагностики.

Удосконалити наявну і напрацювати нову, патогенетично обґрунтовану лікувальну тактику, яка включає методи операційного лікування та комплекс періопераційних консервативних заходів.

Напрацювати нові та вдосконалити наявні методи профілактики різних післяопераційних ускладнень.

Об'єкт дослідження. Особливості механізмів розвитку гострого перитоніту на фоні цукрового діабету та іншої системної патології, методи його діагностики, лікування та профілактики ускладнень.

Предмет дослідження. Хворі на гостру хірургічну патологію, зокрема ускладнену різними формами перитоніту, експериментальні тварини (білі нелінійні щурі, інбредні собаки) зі змодельованим перитонітом, цукровим діабетом та токсичним ураженням печінки і нирок, ефективність застосування напрацьованих методів діагностики, лікування та профілактики.

Методи дослідження. Загально-клінічні, мікологічні, бактеріологічні, гістологічний, лабораторні, біохімічні, імуноферментний, рентгенологічні, спектрофотометричний, фотолюмінісцентний, статистично-аналітичний.

Наукова новизна одержаних результатів. У дослідженні вперше:

- напрацьовано нові моделі гострого перитоніту (патент України №64939А, патент України №4766A), адекватні клінічному прототипу, що дозволяє підвищити вірогідність та інформаційність дослідження перитоніту в умовах експерименту;

- в експерименті здійснено комплексну порівняльну оцінку динаміки мікробної контамінації черевної порожнини, мікробіоценозу тонкої та товстої кишок, протеолітичної (ПА) та фібринолітичної активності (ФА) плазми крові, редокс - реакцій, токсичності плазми крові, рівнів про- та протизапальних цитокінів (ЦТК), циркуляційних імунних комплексів (ЦІК) при розвитку перитоніту на фоні різної СП та виявлені відмінності механізмів розвитку запального процесу при ППС;

- проведено комплексну порівняльну оцінку перебігу гострих запально-деструктивних захворювань органів черевної порожнини, зокрема ускладнених різними формами перитоніту, у пацієнтів із СП; виявлено спільні клінічно-лабораторні відмінності поєднаних захворювань, визначено основні механізми таких відмінностей та фактори, що сприяють незадовільним наслідкам лікування при ППС;

- виявлено патогенетичне підґрунтя змін перебігу гострої хірургічної патології у пацієнтів із СП на основі сукупної комплексної оцінки експериментальних та клінічних показників;

- доведено, що регуляційна дисфункція є одним із механізмів розвитку синдрому взаємного обтяження при поєднаній патології (ПП);

- виявлена стадійність розвитку синдрому взаємного обтяження (СВО), що дозволило скласти класифікацію ПП;

- напрацьована науково обґрунтована лікувальна тактика при ПП, яка передбачає диференційований вибір обсягу заходів на всіх етапах лікування гострого перитоніту, з урахуванням класів ПП.

Практичне значення одержаних результатів. Для реалізації лікувальної тактики напрацьовано: нові методи діагностики гострих запально - деструктивних захворювань органів черевної порожнини (патенти України №67975 А, №68561 А); показання до проведення передопераційного приготування хворих на ПП; новий метод визначення життєздатності (ЖТЗ) порожнистих органів травлення (патент України №25830); новий вид кишкового шва (патент України №25831); новий спосіб формування тимчасової кишкової стоми; метод профілактики неспроможності кишкових швів; показання до використання профілактичних заходів, запрограмованих повторних санацій черевної порожнини; новий спосіб (патент України №51921 А) та полікомпонентний розчин для санації черевної порожнини; метод перитонеосорбції, новий метод тимчасового закривання операційної рани та вульносорбції (патент України №50932 А), пластики шлунка (патент України №4765 А); дренування позапечінкових жовчних шляхів (патент України №4764 А); пристрій для дренування черевної порожнини (патент України №25832); методи медикаментозного насичення крові ворітної вени (патенти України №4762 А, №25833), що дозволило знизити частоту післяопераційних ускладнень та підвищити ефективність лікування хворих на гострий перитоніт і ПП.

Результати роботи впроваджені в практику наукових досліджень та навчальний процес кафедр загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією; хірургії та очних хвороб; хірургії, травматології, ортопедії та нейрохірургії Буковинського державного медичного університету МОЗ України; кафедри оптики і спектроскопії інженерно-технічного факультету Чернівецького національного університету ім. Ю.Федьковича, а також у клінічну практику лікувальних установ міст Чернівці, Ужгород, Тернопіль, Хмельницький, Суми, центральних районних лікарень Чернівецької, Івано-Франківської та Хмельницької областей, що засвідчують відповідні акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок здобувача є основним: в основі роботи лежить 18-ти річний досвід лікування хворих на гострий перитоніт в умовах хірургічних стаціонарів, автору дисертації належить ідея, визначення та шляхи вирішення цієї науково-прикладної проблеми, персонально здійснена переважна більшість експериментів та експериментальна апробація напрацьованих методів діагностики, лікування та профілактики ускладнень.

Автор самостійно провів літературний пошук. Більшість операційних втручань здійснено здобувачем, або із його участю. Автору належить поглиблене вивчення клінічного матеріалу, безпосередня участь у здійсненні діагностичного та лікувального комплексів, клінічна апробація розроблених методів діагностики, лікування та профілактики ускладнень.

Здобувач самостійно опрацював отримані висліди, здійснив їх аналіз та узагальнення, провів статистичне обчислення, написав усі розділи дисертації та підготував статті до друку. Результати дослідження висвітлені у наукових статтях, опублікованих особисто та у співавторстві.

У роботі використано окремі напрацювання та матеріали, отримані у співавторстві з іншими дослідниками, що відображено в опублікованих наукових працях. Спільно з співавторами здійснювалися окремі операційні втручання, забір клінічного матеріалу, опрацювання та здійснення деяких методів досліджень, зокрема тих, яких фактично неможливо здійснювати самостійно.

Апробація роботи. Основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації дисертаційного дослідження викладені на наукових форумах різного рівня: Congresul VIII al chirurgie din Republica Moldova (Chisinau,1997); VIІ Конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (Ужгород,1998); ІІ Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль,1998); ІХ^lea al Asociatiei Chirurgilor “N.Anestiadi” din Republica Moldova (Chisinau,2003); VI Inter-national Society for Optical Engineering (Warsaw,2004); ІІ Конгресі хірургів України (Донецьк,1998); ХХ з'їзді хірургів України (Тернопіль,2000); ІІ з'їзді колопроктологів України (Львів,2006); ІІ науковому симпозіумі “Екологічні проблеми в хірургії та інших галузях медицини” (Чернівці,1998); Всеукраїнській науковій конференції хірургів “Проблеми імунології в хірургії” (Івано-Франківськ,1999); Всеукраїнській науково-практичній конференцій “Проблеми поєднаної патології в хірургії” (Чернівці,1999); Всеукраїнській науково-практичній конференцій “Діагностика та методи лікування гострої патології панкреатодуоденобіліарної області” (Чернівці,2000); ІІ Українській конференції молодих вчених присвяченій пам'яті академіка Володимира Веніаміновича Фролькіса (Київ,2001); Всеукраїнській науковій конференції “Актуальні питання хірургії гепатопанкреатодуоденальної зони” (Одеса,2001); VIІ Конгресі Федерації Українських лікарських товариств (Чернівці,2001); Всеукраїнській науковій конференції “Актуальні питання хірургії” (Ужгород,2001); Всеукраїнській науковій конференції “Хірургічний сепсис” (Львів,2001); Конференції “Пироговські читання” (Вінниця,2003); Науково-практичній конференції “Сучасні підходи до лікування ургентної хірургічної патології” (Тернопіль,2004); ІІ Всеукраїнській науково - практичні конференції “Використання фізичних факторів у хірургії” (Чернівці,2006); Міжрегіональній науково - практичній конференції “Актуальні проблеми хірургії на Буковині” (Чернівці,2004); Регіональній науковій конференції “Актуальні питання хірургії” (Чернівці,1997); Регіональній науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургії на Буковині” (Чернівці,2001); на підсумкових наукових конференціях співробітників університету 1998-2006 р.р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 56 робіт, серед них 35 у фахових виданнях України (одноосібно-16), одержано 13 патентів України. Опубліковано 3 нововведення в Державному реєстрі нововведень України.

Структура і об'єм дисертації. Матеріали дисертації викладено на 443 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається з вступу, шести розділів, узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, 3 додатків. Робота ілюстрована 145 таблицями (76 у додатках), 276 рисунками (73 у додатках). Список використаних джерел включає 484 бібліографічних описи, серед них - 218 вітчизняних авторів та країн СНД, 266 зарубіжних авторів. Обсяг ілюстрацій, таблиць, бібліографічного опису літературних джерел становить 157 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота має експериментально-клінічний характер.

Об'єктом експериментальних досліджень стали 43 інбредні собаки обох статей, масою від 9 до 12 кг, та 450 білих статевозрілих нелінійних щурів масою від 0,18 - 0,20 кг. Комітет з біоетики Буковинського державного медичного університету встановив (протокол № 13 від 17.11.2006 р.), що дослідження не суперечать загальноприйнятим біоетичним нормам, проведені з дотриманням відповідних міжнародних положень стосовно проведення експериментальних досліджень.

Перитоніт у собак моделювали за власним методом (патент України №64939А), який полягає в інфікуванні черевної порожнини 40% автокаловою сумішшю та створенні джерела патологічного ураження. У щурів перитоніт викликали за іншим напрацьованим методом (пат. UA №4766A), який полягає у перфорації шлунка спеціальним пристроєм без лапаротомії.

Цукровий діабет (ЦД) моделювали шляхом підшкірного введення 1,6% розчину алоксану на дистильованій воді в дозі 16 мг на 100 г маси (В.Г. Баранов и соавт., 1983).

Для створення моделі ураження нирок і печінки, яке супроводжується виникненням гострої печінково-ниркової недостатності, підшкірно вводили 5% розчин нітриту натрію на дистильованій воді у дозі 0,5 мг на 100 г маси (О.С. Федорук, 2001).

Для проведення експериментальних досліджень тварини поділено на 3 групи. Першу становили інтактні щурі, у яких моделювався перитоніт, другу - щурі, у яких модель перитоніту створювали після попереднього моделювання ураження печінки й нирок, третю - тварини, у яких перитоніт ініціювали на фоні попередньо змодельованого ЦД.

Клінічний матеріал утворило 426 хворих, віком від 18 до 84 років, з яких у 150(35,21%)-діагностовано перитоніт, серед них у 41(27,33%)-місцевий, у 43(28,67%)-дифузний, у 34(22,67%)-розлитий, у 32(21,33%)-загальний за класифікацією Б.О. Мількова (2003). Чоловіків було 187(43,9%), жінок-239(56,1%). У 44(10,33%) пацієнтів діагностовано гостру кишкову непрохідність, у 47(11,03%)-защемлені грижі, у 27(6,34%)-перфораційні гастродуоденальні виразки, у 29(6,81%)-гострий катаральний апендицит, у 124(29,11%)-гострий деструктивний апендицит, у 57(13,38%)-гострий катаральний холецистит, у 32(7,51%)-гострий деструктивний холецистит, у 17(3,99%)-хронічний холецистит, у 8(1,88%)- кровоточиві гастродуоденальні виразки; у 5(1,17%)-перфорації тонкої кишки, у 4(0,94%)-мезентеріальний тромбоз, у 7(1,64%)-гострий холецистопанкреатит, у 7(1,64%)-неспроможність кишкових швів, у 9(2,11%)-вправимі грижі, у 9(2,11%)-інші захворювання.

У 287(67,37%) пацієнтів діагностовано 326 супровідних захворювань, серед яких: 16(4,91%) хворих на ЦД І типу субкомпенсований; 25(7,67%)-ЦД ІІ типу субкомпенсований; 36(11,04%)-ІХС стабільну стенокардію напруги ФК І-ІІ СН 0-1; 42(12,88%)-ІХС стабільну стенокардію напруги ФК ІІ-ІІІ СН 2-3; 29(8,9%)-ІХС постінфарктний кардіосклероз ФК ІІ-ІІІ СН 2-3; 11(3,37%)-гіпертонічну хворобу І-ІІІ; 14(4,29%)-церебральний атеросклероз ХНМК 0-ІІ; 9(2,76%)-вегето-судинну дистонію; 20(6,13%)-аліментарне ожиріння І-ІV ст.; 10(3,07%)-хронічний гепатит; 5(1,53%)-цироз печінки; 4(1,23%)-хронічний необструктивний бронхіт ДН 0-І; 14(4,29%)-хронічний обструктивний бронхіт ДН 0-ІІ; 7(2,15%)-емфізему легень; 9(2,76%)-гостру позагоспітальну пневмонію; 16(4,91%)-медикаментозну поліалергію; 6(1,84%)-хронічну залізодефіцитну анемію; 9(2,76%)-хронічний пієлонефрит ХНН 0-ІІ; 5(1,53%)-вузлову фіброміоми матки; 5(1,53%)-ревматичну хворобу серця з мітральною та комбінованою вадами, СН І-ІІ; 34(10,43%) хворих на інші захворювань.

Дослідження особливостей клінічного перебігу проведені у хворих на гострий апендицит, ускладнений місцевим, дифузним і розлитим перитонітом, обструкцію кишечника, ускладнену дифузним та розлитим перитонітом, перфораційні гастродуоденальні виразки, ускладнені розлитим перитонітом. Групи порівняння сформовано згідно наявності чи відсутності супровідної патології. Для комплексної оцінки клінічно - лабораторних параметрів, яка ґрунтувалась на проведенні дисперсійного аналізу, додатково вивчені показники хворих на неускладнені ГХЗ органів черевної порожнини.

Оцінку ефективності розпрацьованої лікувальної тактики проведено у хворих на різні форми ГП з цукровим діабетом та іншою системною патологією, яких розподіляли на окремі групи згідно з напрацьованою класифікацією ППС.

Загальний аналіз крові досліджували на гематологічному аналізаторі “Celtrac - 11” фірми “Baer” (Австрія). Біохімічні дослідження крові проводили на аналізаторі “Ultra” фірми “Кone” (Фінляндія) з допомогою стандартних реактивів. Вміст ЦІК досліджували фотоколорометричним методом (В.В.Меньшиков, 1987).

Лейкоцитарний індекс інтоксикації визначали за Я.Я.Кальф-Калiфом (1938), пульсо-лейкоцитно-температурний індекс інтоксикації за С.Д.Химичем (1992), нейтрофільно-лімфоцитний коефіцієнт за R.Zahorec (2001), індекс резистентності організму за О.С. Кочневим и соавт. (1991), індекс імунологічної реактивності за І.Ю. Полянським (2002).

ФА та ПА плазми крові визначали з допомогою наборів реактивів фірми “Біомарк” (Україна) за методикою О.Л. Кухарчука (1996).

Рівень молекул середньої маси (МСМ) визначали за скринінг-методом (Н.И. Габриэлян и соавт., 1985).

Ступінь окиснювальної модифікації білків (ОМБ) плазми крові оцінювали за методом І.Ф.Мещишена (1999).

Вміст малонового альдегіду в еритроцитах визначали методом И.Д. Стальной, Т.Г. Горишвили (1977); активність церулоплазміну [КФ1.16.3.1] в сироватці крові - методом M.I. Ревіна (1982); сульфгідрильних груп у плазмі крові - методом І.Ф.Мещишена, Н.П. Григор'євої (2002).

Вмісту фактора некрозу пухлин-б (ФНПб), інтерлейкінів (ІЛ) 2, 6, 10 у плазмі крові досліджували на імуноферментному аналізаторі АИФР - 01 “Униплан” (Росія) реактивами фірми “Biosource” (Бельгія).

Оптичну густину плазми (ОГП) крові вимірювали на спектрофотометрі СФ-4А у зоні довжини хвиль л=255-320 нм (С.Г.Гуминецкий, 1995).

Спектри люмінесценції плазми крові та стінок кишки визначали шляхом опромінення монохроматичним лазерним променем, джерелом якого був аргоновий лазер ЛГН-503, що випромінює довжиною хвилі л = 458 нм із потужністю 200мВт. Для розшифровування спектра люмінесценції як еталонне джерело випромінювання використовували температурну лампу ТРШ 2850-3000 (Ю.В. Посудин, 1985).

Мікробіологічне дослідження проводили бактеріологічним та мікологічним методами з виділенням та ідентифікацією роду і виду чистих культур збудника. Концентрацію мікроорганізмів (МО) виражали в логарифмах (lg) колонійутворюючих одиниць (КУО) у 1г або 1 мл забраного матеріалу - lg КУО/г, або lg КУО/мл (И.Й. Сидорчук, 1991).

При дослідженні видових характеристик мікрофлори (МФ) перитонеального ексудату визначали частоту виявлення виділених груп і видів МО, коефіцієнт домінування певних видів. Ефективність санації черевної порожнини оцінювали за концентрацією мікробних тіл в 1мл ексудату (lg КУО/мл) перед i після санації (А.И.Струков и соавт., 1987).

Забір матеріалу для морфологічних досліджень проводили згідно зі стандартними вимогами для виготовлення гістологічних препаратів.

Вираженість клінічних симптомів оцінювали у пунктах - від 0 до 4. Тяжкість післяопераційних ускладнень (ПОУ) оцінювали у пунктах - від 0 до 4.

Ступінь тяжкості стану хворих оцінювали за модифікованою шкалою SAPS ІІ (А.А. Гринберг и соавт., 2000) та Мангеймським індексом перитоніту (МПІ) (M.M.Linder et al., 1987).

Інформаційність розроблених методів діагностики визначали за чутливістю та специфічністю (Р. Глетчер и соавт., 1998).

Статистичне обчислення результатів досліджень проводили з використанням електронних таблиць Microsoft® Office Excel (build 11.5612.5703) та програми для статистичного обчислення Statgraphics Plus5.1 Enterprise edition (®Statistical Graphics corp. 2001). Перевірку закону розподілу вибірок на нормальність проводили при кількості варіант до 50 з допомогою критерію Шапіро-Вілкі, при кількості варіант більше за 50 з допомогою критерію Колмогорова-Смирнова (А.Т. Мармоза, 2004). Для перевірки гіпотези про рівність середніх використовували критерій Стьюдента-Фішера для нормально розподілених вибірок і критерії Уілкоксона та Уілкоксона-Манна-Уїтні для вибірок, розподіл яких відрізнявся від нормального; для порівняння якісних параметрів використовували точний критерій Фішера (С. Гланц, 1999). Статистичну залежність між величинами перевіряли з допомогою кореляційного (за Пірсоном для нормально розподілених вибірок та за Спірменом для вибірок, розподіл яких відрізнявся від нормального) та регресійного аналізів. Вплив факторів визначали за допомогою дисперсійного та дискримінантного аналізів (В.К. Сергиенко, И.Б. Боднарева, 2001).

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що у тварин з моделями СП виникнення та розвиток запального процесу в черевній порожнині суттєво відрізняється кількісними характеристиками ПА та ФА плазми крові, що виявляється їх надмірним зростанням, швидким, впродовж 12 год., розвитком дисбалансу між окремими ланками протеолізу та фібринолізу, який через 24 год. переходить у каскадне неконтрольоване наростання ферментаційної активності. Підвалинами виявлених відмінностей є зміни функціонального стану протеолізу та фібринолізу, зумовлені впливом змодельованої СП. Встановлені спільні закономірності, незалежні від виду СП, є свідченням спорідненості виявлених механізмів.

Розвиток перитоніту супроводжується наростаючою активацією окисних реакцій, які набувають вибухоподібний перебіг. При ППС відзначається сповільнена ініціація пероксидації ліпідів та тривале зниження рівня ОМБ. Активність редокс - реакцій у тварин із перитонітом має синхронний характер. При ППС спалах перекисного окиснення ліпідів розвивається на фоні зниження функціональної активності механізмів антиоксидантного захисту.

Такі процеси супроводжуються зростанням токсичності плазми крові, одначе, у тварин з ППС статистично істотне збільшення вмісту МСМ відзначено вже через 24 год., тоді як у інтактних тварин з моделями перитоніту суттєвий приріст параметрів цього показника стверджено тільки через 48 год. Серед причин прискореного прогресування ендотоксикозу при ППС є збільшення кількості токсичних інтермедіатів, зумовлене виявленим каскадним зростанням ПА та ФА, порушенням балансу редокс-системи.

Ініціація перитоніту в інтактних тварин супроводжується зростанням вмісту досліджених про- та протизапальних ЦТК. У групі тварин з ураженням печінки й нирок найбільше зріс рівень ІЛ-6 та ІЛ-10. У тварин з моделями ЦД відзначено виражене зростання вмісту ІЛ-2,6 та 10. Попри такі відмінності, ППС мають спільні особливості, серед яких низький рівень ФНПб та значне збільшення показників протизапального ІЛ-10.

Із розвитком запального процесу в інтактних тварин з моделями перитоніту визначено циклічні коливання вмісту ЦТК, які свідчать про характерні зміни активності різних ланок захисту, і лише через 48 год. настають початкові вияви їх недостатності. При ППС через 12 год., виявляються ознаки поглиблення дисбалансу про- та протизапальних ЦТК. Подальше поширення перитоніту супроводжується ознаками наростаючої імунної дисфункції. Через 48 год. вказаний розвиток нерегульованої каскадної реакції виявився стрімким збільшенням рівнів ФНПб та ІЛ-2 у тварин з ураженням печінки і нирок та суттєвим наростанням рівнів ІЛ-2 та ІЛ-6 у тварин з ЦД. Спільною закономірністю розвитку ППС був низький вміст протизапального ІЛ-10.

У інтактних тварин після ініціації перитоніту мікробний пейзаж тонкої кишки впродовж 24 год. зазнавав, переважно, кількісної трансформації і лише через 48 год. змінювався видовий склад МФ. У тварин з ЦД вже через 6 год. змінювався видовий склад МФ тонкої кишки, а в обох групах з моделями СП через 24 год. виник дисбактеріоз з появою грам-позитивних спороутворювальних бактерій. Мікробний пейзаж товстої кишки зазнавав численних інверсій, які у тварин з ППС відрізнялися швидкістю наростання. Окрім того, у тварин з моделями ЦД вже через 12 год. виникав дисбіоз, який поглиблювався у подальшому.

Характер бактеріальної забрудненості ексудату в усіх дослідних групах мав спільні закономірності. Із перших годин виникнення перитоніту виявлялися мікробні аеробно-анаеробні асоціації, які впродовж розвитку перитоніту трансформувалися як якісно, так і кількісно, при цьому проходили зміни етіологічного чинника перитоніту. Особливістю цього процесу при ППС був ширший спектр МО-асоціантів та швидші (кожних 6 год.) зміни етіологічного чинника з появою у складі асоціацій грам-позитивних спороутворювальних анаеробів.

Комплексний аналіз динаміки зазначених показників із застосуванням кореляційного аналізу дозволив зробити висновок, що розвиток перитоніту представляє динамічний процес, якому притаманні постійні зміни активності різних компенсаційно-пристосувальних систем і переміни характеру їх взаємозв'язків. Особливістю останніх є перманентні коливання критеріїв, які, у більшості випадків, якісно відрізняються у тварин з моделями СП.

Дискримінантний аналіз лабораторних показників, класифікаційним фактором в якому слугував час з моменту ініціації перитоніту, засвідчив, що розвиток перитоніту характеризується двома розмежованими періодами - перед та після 24 год., яким властиві спільні закономірності кореляційних зв'язків. Це, на нашу думку, підтверджує доцільність виділення двох стадій перебігу гострого перитоніту - реактивної та токсичної.

Поряд із спільними закономірностями змін мікробних індукторів перитоніту та функціональної активності досліджених медіаторних систем, у тварин із ППС були також деякі відмінності. Значимість останніх вивчена шляхом дискримінантного аналізу лабораторних показників, отриманих у різні часові проміжки. Класифікаційними факторами слугували наявність та вид змодельованої СП.

Встановлено, що із розвитком запального процесу при ППС зростає подібність характеру кореляційних зв'язків, які суттєво відрізняються від таких у інтактних тварин з моделями перитоніту. Це підтверджує наявність якісних відмінностей механізмів розвитку ППС, які принципово відрізняються виникненням вже з перших етапів регуляційного дисбалансу. Його наслідком є неконтрольоване активування реакцій адаптації, що стає додатковим пошкоджувальним фактором. Окрім того, попередній вплив агресивних чинників СП зменшує резервні можливості компенсаторних систем, викликає швидке зниження їх функціональної здатності та поглиблює тяжкість патологічних процесів.

Для оцінки особливостей перебігу запально-деструктивних ГХЗ органів черевної порожнини, ускладнених перитонітом, у пацієнтів із СП нами проведений порівняльний аналіз клінічно-лабораторних виявів, який показав як спільні закономірності, так і деякі суттєві відмінності стану захисних та компенсаційно-пристосувальних систем.

Встановлено, що загальними рисами ППС є зменшення функціональної здатності клітинної ланки захисних систем, передовсім лейкоцитного компоненту, зниження резистентності та реактивності, зменшення резервних можливостей компенсаційно-пристосувальних та регуляційних систем. Водночас, особливості впливу на функціональний стан означених систем різної хірургічної та супровідної патології зумовлюють наявність певних відмінностей, які корелюють з розповсюдженістю запального процесу та тяжкістю стану хворих.

При місцевому перитоніті виявляються ознаки зменшення нейтрофільного резерву, пригнічення клітинних факторів резистентності та компенсаційно - пристосувальних механізмів, а також вияви дисбалансу зсідальної системи.

Дифузний перитоніт супроводжується ознаками виснаження нейтрофільного резерву, недостатності системи мононуклеарних фагоцитів та пригнічення імунітету, які поглиблюються паралельно до тяжкості СП, при цьому у хворих на обструкцію кишечника (ОК) настають ознаки неадекватної реакції лейкопоезу. Появляються ознаки напруги адаптаційних систем та компенсаційних механізмів, які переростають у вияви функціональної неспроможності при зростанні тяжкості СП.

При розлитому перитоніті, поряд із неадекватною реакцією лейкопоезу визначаються ознаки імунодефіциту, а також метаболічні порушення, які є виявами неспроможності компенсаційно-пристосувальних систем, глибина котрих зростає паралельно до тяжкості супровідних захворювань.

Наявність СП утруднює діагностику хірургічних захворювань, зростає кількість пацієнтів зі стертою і атиповою симптоматикою. Суттєво знижується інформаційність загального аналізу крові, діагностичні критерії якого залежать від функціональної здатності лейкоцитної системи. Біохімічні параметри часто відображають не стільки характер патологічних процесів, скільки стан певних органів та систем, і можуть змінюватися під дією преморбідних факторів.

Для комплексної характеристики клінічних особливостей ППС ми провели дисперсійний аналіз досліджених клінічних та лабораторних показників. Встановлено, що основними факторами, які визначають розвиток та глибину ПОУ, є наявність СП та перитоніту. Тяжкість ПОУ зростає зі збільшенням у пацієнтів кількості СЗ, а також статистично істотно залежить від тяжкості їх перебігу та від ступеню тяжкості перебігу перитоніту. Відмінності між різними видами хірургічної патології на характер ПОУ впливають незначно, хоча при наявності ОК, збільшується їх частота. Вірогідної залежності досліджених показників від віку і статі хворих не виявлено, хоча, загалом, із зростанням віку відзначено деяке збільшення тяжкості ПОУ.

Вплив означених чинників реалізується через порушення функціональної здатності захисних та компенсаційно-пристосувальних систем, виявом яких є інверсії клінічних та лабораторних критеріїв. Із метою інтегральної оцінки їх значимості для повноцінної характеристики основного чинника, який визначає наслідки лікування - частоти розвитку та тяжкості ПОУ, ми провели регресійний аналіз досліджених клініко-лабораторних показників. Результати засвідчили, що обрана для опису модель статистично істотна на 99% довірчому рівні, на що вказували високі параметри критерію Фішера (7,23) та показник р<0,001. Коефіцієнт детермінації рівняння регресії пояснює 89,15% мінливості параметрів ПОУ. Аналіз залишків установив відсутність автокореляції та залежності їх розподілу від прогнозованих значень тяжкості ПОУ, що вказує на адекватність застосованої моделі опису.

Особливості механізмів розвитку запального процесу в черевній порожнині, клінічних проявів хірургічних захворювань, післяопераційного перебігу, виявлені в результаті проведених досліджень, підтвердили, що основу патогенезу ПП становить СВО. За результатами наших досліджень реалізація цього синдрому, окрім поєднання односпрямованих пошкоджень та комбінації різноспрямованих, відбувається внаслідок дисфункції регуляційних чинників, яка є провідним механізмом становлення СВО та пояснює значну частину особливостей розвитку та перебігу ПП.

Формується ця важлива патогенетична ланка завдяки взаємному від'ємному впливу регуляційних агентів різних компенсаційно-пристосувальних систем, що призводить до взаємопідсилення активності чинників пошкодження та пригнічення факторів захисту. В результаті замикається патологічне коло, кожна з ланок якого робить внесок у розвиток іншої, що надає йому автокаталітичного характеру.

Проведені дослідження дають змогу виділити складові цих процесів, які закладають підґрунтя для виявлених у клінічних умовах відмінностей перебігу ПП. Зокрема, при ППС відзначено переважне зростання активності лізису низькомолекулярних білків, що підсилює утворення ендорфінів та розпад кінінів, які є індукторами болю (К.Н. Веремеенко и соавт., 1998). Стимулятором секреції нейропептидів є також ІЛ-6 (Ю.И. Гаин и соавт., 2001), випереджувальний приріст вмісту якого відбувався на початкових етапах розвитку ПП. У результаті порушується баланс у системі медіаторів болю, що зменшує больові відчуття та сприяє появі стертої клінічної симптоматики.

Надмірна продукція ІЛ-6 є однією з причин пригнічення мієлоїдного паростка (N. Zugel et al., 2002) та недостатності клітинної ланки резистентності, ознаки якої виявлялися у хворих на ПП. Цьому сприяє також зниження рівня ФНПб (N. Kerm-arrec et al., 2005), відзначене при ППС. Такі зміни можна розцінити як одну з передумов меншої загальної кількості лейкоцитів та відносного вмісту ПЯН, що спричиняло додаткові діагностичні утруднення у хворих із СП.

Пригнічення генерації ефекторних клітин є однією з причин переважного збільшення рівня колагенолізу та ферментативного фібринолізу, виявленого при ППС, оскільки продукти протеолітичної деградації фібрину та колагену є регуляторами продукції клітинних факторів резистентності (V. Witko-Sarsat et al., 2000). Відтак, надмірне активування ПА та ФА плазми призводить до зростання секреції ІЛ-6 ендотеліальними клітинами (B.D. Levy et al., 2005).

Пригнічення синтезу ФНПб знижує продукцію активних оксидантів (T. Yama-moto et al., 2005), що можна розцінити як одну з передумов гальмування реакцій пероксидації, відзначеного нами при ППС.

Надмірне зростання активності ПА плазми, яке ми виявили, призводить до ураження судинної стінки, порушення рівноваги у системі регуляторів гемоциркуляції (К. Hirano, 2006), що спричиняє порушення кровообігу як на місцевому, у зоні запалення, так і на системному рівні та сприяє пригніченню регенерації. Клінічно це виявляється нестабільністю гемодинаміки, яку часто визначали у хворих на ПП, зростанням тяжкості запально-деструкційних процесів, сповільненням їх регресу, поглибленням порушень ЖТЗ кишечника, збільшенням частоти розвитку ранових ускладнень.

Пригнічення резистентності, зміни кровообігу та проникності судин, обумовлені регуляційними розладами, створюють сприятливі умови для життєдіяльності МФ, ознакою чого є виявлене нами при ППС зростання мікробної забрудненості ексудату та швидша зміна етіологічних чинників перитоніту.

Сукупний вплив гідролаз швидко призводить до порушення рівноваги у системі гемостазу, що у клінічних умовах виявлялося прискоренням розвитку перитоніту, порушенням ЖТЗ органів і тканин, зростанням кількості та тяжкості ПОУ у хворих із СП.

Розвиток СВО має досить чіткі ознаки стадійності, що підтверджено результатами дискримінантного аналізу залежності розподілу показників від часу спостереження. Встановлено, що через 6, 12 та 24 год. з часу моделювання перитоніту дискримінантні функції змінювалися статистично істотно. Поряд з цим, не було істотних відмінностей значень функцій через 24 та 48 год. (рис. 1).

Це свідчить, що у розвитку СВО можна виділити 3 стадії, обумовлені змінами співвідношень активності регуляційних систем. На початковій стадії ініціація медіаторів, що володіють пошкоджувальною дією, компенсується функціональною напругою факторів захисту. Проміжна стадія характеризується пригніченням чинників, що нівелюють негативні впливи зростання активності агентів пошкодження. У кінцевій стадії розвивається декомпенсація механізмів адаптації, регуляційний дисбаланс та домінування факторів пошкодження.

Принципові відмінності розвитку патологічного процесу, відзначені при поєднанні різних захворювань, дають підстави розглядати ПП як окремий специфічний стан, якому властиві специфічні механізми та відповідні клінічні ознаки, що потребує відповідних підходів до діагностики та лікування.

Одним із визначальних критеріїв, який обумовлює вибір лікувальної тактики, є тяжкість стану хворих. Проведені дослідження засвідчили зниження прогностичної значимості оціночної системи SAPS ІІ та МПІ у хворих на ПП.

Із урахуванням патогенетичних особливостей нами запропоновано виділяти чотири класи ПП. За результатами проведеного дисперсійного та регресійного аналізу клінічних та лабораторних показників, для розмежування груп хворих на поєднану патологію напрацьовано шкалу (таблиця), згідно з якою включеним показникам відповідає певна кількість пунктів. Дисперсійний аналіз розподілу параметрів ПОУ, залежно від обчисленої суми пунктів, засвідчив, що статистично істотні відмінності були між інтервалами кількості пунктів: 0 - 5, 6 - 10, 11 - 15, більше за 15. Відповідно до цього ми виділили наступні класи поєднаної патології:

Клас 0 - кількість балів не більше, як 5;

Клас 1 - кількість балів 6 - 10;

Клас 2 - кількість балів 11 - 15;

Клас 3 - кількість балів 16 і більше.

Для оцінки прогностичного ефекту напрацьованої оціночної шкали ми провели дисперсійний аналіз розподілу параметрів ПОУ залежно від класу ПП. Встановлено (рис. 2), що різні класи обумовлювали виражені відмінності тяжкості ускладнень, які розвивалися в обстежених хворих у післяопераційному періоді, що свідчить про можливість та доцільність застосування такого методу оцінки у клінічній практиці.

Таблиця. Шкала для діагностики класів поєднаної патології

№ п/п	Критерії	Бали
Характеристики хірургічної патології
1.	Катаральний процес (включаючи защемлення чепця)	0
2.	Деструктивний процес (включаючи перфорацію органа)	1
3.	Обструкція кишечника без некрозу	2
4.	Обструкція кишечника з некрозом	3
5.	Кривавляча виразка	3
Характеристики перитоніту
6.	Перитоніт відсутній	0
7.	Місцевий перитоніт	1
8.	Дифузний перитоніт	2
9.	Розлитий перитоніт І ступеня тяжкості	3
10.	Розлитий перитоніт ІІ ступеня тяжкості	4
11.	Розлитий перитоніт ІІІ ступеня тяжкості	5
12.	Розлитий перитоніт ІV ступеня тяжкості	6
Характеристики супутньої патології
13.	Захворювання, що не спричиняють ураження компенсаційно-пристосувальних органів та систем	0
14.	Захворювання одного з компенсаційно-пристосувальних органів та систем у стадії компенсації	1
15.	Захворювання одного з компенсаційно-пристосувальних органів та систем у стадії субкомпенсації	2
16.	Захворювання одного з компенсаційно-пристосувальних органів та систем у стадії декомпенсації	3
17.	Захворювання двох компенсаційно-пристосувальних органів та систем у стадії компенсації та субкомпенсації	3
18.	Захворювання двох компенсаційно-пристосувальних органів та систем у стадії декомпенсації	4
19.	Захворювання трьох компенсаційно-пристосувальних органів та систем	4
Вік
20.	До 50 років	0
21.	50 - 60 років	1
22.	61 - 70 років	2
23.	71 - 80 років	3
24.	Старше 80 років	4

Віднесення конкретного хворого до того чи іншого класу стало основою для вибору об'єму лікувальних заходів на всіх етапах - від передопераційного приготування до післяопераційного лікування. Вважаємо за необхідне наголосити, що напрацьована шкала не протиставляється наявним способам оцінки тяжкості стану хворих, а лише доповнює їх, оскільки дозволяє прогнозувати ймовірність розвитку ускладнень та вчасно застосувати необхідні запобіжні заходи.

Значної актуальності у хворих на ПП набувають питання діагностики ГХЗ, що обумовлюється змінами їх клінічного перебігу. В ургентній ситуації необхідно визначати не тільки наявність певного захворювання, але й оцінювати можливий характер морфологічних змін ураженого органа, що в деяких випадках стає основою для вирішення питання про лікувальну тактику.

Ми провели дослідження змін ОГП венозної крові у 188 пацієнтів з різними видами ГХЗ, 89 з яких мали СП. Встановлено, що на довжині хвилі =280 нм ОГП має максимальне значення і сягає 0,57 од. У пацієнтів, у яких розвиток патологічного процесу обумовлював виникнення деструкції ураженого органа, ОГП в ділянці означеного максимуму зростала понад 0,58 од., а у випадках відсутності деструктивних змін, показники не відрізнялися від показників здорових донорів (рис. 3). Наявність СП не впливала на параметри показника.

На підставі отриманих результатів ми напрацювали спосіб спектрофотометричної діагностики запально-деструкційних захворювань органів черевної порожнини (патент України №67975 А). Чутливість цього методу в наших дослідженнях становила 81,01%, а специфічність - 93,58%.

Окрім того, ми додатково дослідили зміни спектрів люмінесценції плазми венозної крові у 34-х пацієнтів з деструкційними формами ГХЗ. Виявлено, що у спектрах флуоресценції плазми донорів настає характерний максимум інтенсивності на довжинах хвиль = 474 - 475 нм (рис. 4). У обстежених хворих максимальні показники потужності флуоресценції в цій зоні зсуваються у короткохвильовий діапазон, починаючи з довжини хвилі =473 нм, а їх абсолютні параметри залишаються значно нижчими. На підставі отриманих результатів ми напрацювали спосіб фотолюмінісцентної діагностики запально-деструкційних захворювань органів черевної порожнини (пат. UA №68561 А). Чутливість цього методу в наших дослідженнях становила 94,12%, а специфічність - 93,33%.

Основним методом лікування хворих на ГП є операційне втручання. Одначе, на його наслідки суттєво впливає адекватне передопераційне приготування. Водночас, показання до його проведення у пацієнтів із СП часто формулюються нечітко. У таких випадках ми пропонуємо користуватися нашою класифікацією ПП. Вважаємо за необхідне розширити показання до передопераційного приготування і застосовувати його у хворих, віднесених до ІІ та ІІІ класів, навіть при відсутності інших факторів (тяжкість стану, нестабільність гемодинаміки, зміни лабораторних показників, клініка поширеного перитоніту та ін.).

Зважаючи на зростання частоти септичних ускладнень при ППС, до складу лікувального комплексу обов'язково слід включати антибіотики широкого спектра дії. Паралельно, вже перед операцією, починаючи з І класу ПП, слід призначати протигрибкові препарати, що пов'язано з виявленими ознаками активування грибкової інфекції.

З огляду на виявлене надлишкове зростання ПА, ферментаційної ФА та вмісту прозапальних ЦТК, необхідною складовою повинні бути блокатори протеолітичного та цитокінового каскаду. У зв'язку з активуванням окисних реакцій на тлі пригнічення антиоксидантних механізмів, обов'язково слід застосовувати засоби антиоксидантної дії.

Беручи до уваги виявлені особливості ураження систем протиінфекційного захисту, слід призначати препарати, що сприяють якнайшвидшому відновленню їх функціональної спроможності у післяопераційному періоді. Насамперед це стосується лейкоцитної та моноцитно-макрофагальної складової. Одначе, застосування таких заходів можливе тільки при ознаках пригнічення функції. При ознаках її виснаження, що частіше буває при ІІІ класі ПП, стимуляція є недоцільною, тому слід призначати засоби замінної дії.

Одним із основних факторів, які визначають необхідність та можливість застосування певного обсягу інтраопераційних заходів з усунення причини запального процесу, є стан ЖТЗ порожнистих органів травлення, патологія яких призвела до виникнення перитоніту. На підставі дослідження змін спектрів люмінесценції стінок кишечника з різним ступенем порушення ЖТЗ нами напрацьований спосіб її визначення за індексом фотолюмінісценції (пат. UA №25830). Виявлено, що у стінці кишки з локальним порушенням кровопостачання можна виділити зони: абсолютної нежиттєздатності (некрозу) - з величиною індексу до 0,5 у.о.; незворотного порушення ЖТЗ (переважних некробіотичних змін) - від 0,5 до 1 у.о.; зворотного порушення ЖТЗ (переважно дистрофічних змін) - від 1 до 1,5 у.о.; абсолютної ЖТЗ - з величиною індексу понад 1,5 у.о. (рис. 6).

Порівняльні дослідження змін ЖТЗ, спричинених виконанням мобілізації ділянок кишки, свідчать про розширення зони незворотних порушень у тварин з моделями СП.

Для запобігання розвитку неспроможності кишкових швів і анастомозів розроблений комплекс заходів, який містить:

- використання методів вірогідної оцінки ЖТЗ ділянок стінок органів, на які планується накладати шви;

- формування стом для уникнення накладання швів та анастомозів на сумнівно життєздатні ділянки;

- обґрунтований вибір виду шва;

- закріплення накладених швів;

- застосування методів локального впливу на зону з'єднання;

- при необхідності створення анастомозів в умовах розповсюдженого перитоніту, переважне використання латеролатеральних, або У - подібних з'єднань;

- створення умов для динамічного контролю за станом швів, якщо їх вимушено накладають на сумнівно життєздатні ділянки.

Групу найбільшого ризику виникнення ускладнень, обумовлених наростаючими порушеннями ЖТЗ, становлять хворі, віднесені до ІІ та ІІІ класів ПП, у зв'язку з тим при наявності у них ОК або розповсюдженого перитоніту необхідно утриматися від накладання анастомозів, натомість використати формування стом.

При виборі виду шва у пацієнтів з ПП доцільно керуватися наступними рекомендаціями:

- у хворих, віднесених до класів поєднаної патології 0 та І основним критерієм повинна бути інтраопераційна технічна або локальна доцільність;

- у хворих, віднесених до ІІ та ІІІ класів ПП, необхідним є використання швів, які знижують ймовірність виникнення найближчих післяопераційних ускладнень.

Ми опрацювали новий вид шва - однорядний безперервно-вузловий (патент України №25831), який створює високу фізичну герметичність з'єднання та володіє значними гемостатичними властивостями. Низький рівень травматизації та деформації тканин, що зшиваються таким швом, робить його застосування особливо доцільним при небезпеці виникнення неспроможності швів.

Для визначення необхідності застосування заходів з профілактики неспроможності швів при ПП слід дотримуватися наступних підходів:

- у хворих, віднесених до класу І, закріплення швів доцільно проводити при операціях, що виконуються в умовах розлитого або загального перитоніту ІІІ-IV ступенів тяжкості;

- у хворих, віднесених до ІІ та ІІІ класів, закріплення швів слід використовувати також при операціях з приводу ОК;

- для закріплення швів при розлитому перитоніті ІІІ-IV ступенів тяжкості та у всіх пацієнтів ІІІ класу слід уникати використання великого чепця, натомість застосовувати алогенні засоби.

Профілактика та лікування неспроможності швів повинна мати комплексний характер. Важливими складовими комплексу є закріплення лінії швів, створення можливості для локального впливу на перебіг процесів регенерації та забезпечення умов для динамічного контролю за станом швів, що дозволяє, при необхідності, своєчасно використати додаткові заходи.

Для закріплення лінії швів, накладених на порожнисті органи травлення, з урахуванням виявлених особливостей патогенезу ПП, ми удосконалили метод, який дозволяє створювати локальне депо медикаментних засобів, котрі регулюють перебіг регенерації (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 67/06).