Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УДК: 616.127.005.4-091

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ПАТОМОРФОЛОГІЯ ПРОВІДНОЇ СИСТЕМИ СЕРЦЯ ПРИ ГОСТРІЙ ІШЕМІЇ МІОКАРДА

14.03.02 - патологічна анатомія

БОДНАР ЛІЛІЯ ВАСИЛІВНА

Дніпропетровськ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

Курик Олена Георгіївна, доктор медичних наук, доцент, Івано-Франківський державний медичний університет, МОЗ України, професор кафедри патологічної анатомії.

Офіційні опоненти:

Шпонька Ігор Станіславович, доктор медичних наук, професор, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії та судової медицини.

Гичка Сергій Григорович, доктор медичних наук, професор, Медичний інститут Української Асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри патологічної анатомії.

Провідна установа: Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра патологічної анатомії.

Захист відбудеться "14" червня 2007 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 08.601.03 при Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України (49005, м. Дніпропетровськ, вул. Севастопольська, 17).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий "11" травня 2007 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент, Машталір М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. ССЗ посідають перше місце серед причин смертності та інвалідності дорослого населення економічно-розвинених країн світу і мають тенденцію до прогресування; ця тенденція особливо чітко прослідковується в країнах Центральної та Східної Європи (Вакалюк І.П., Гайналь Н.П., 2003; Коваленко В.М., Лутай М.І., 2005; Priori S.G. et al, 2001). Згідно даних ВООЗ, тривалість життя як в східних, так і в західних державах, на 50 % визначається наявністю захворювань органів кровообігу (Stalioraityte E., Pangonyte D., 1997). Так в Європі, серед хворих у віці 25-70 років 40 % помирає від ССЗ, половина з них - раптово (Holmberg M. et al, 1999; Marrugat J. et al, 1999).

В 1990-1992 роках в Україні констатовано найвищі у Європі показники смертності від ССЗ як чоловіків, так і жінок: 1490 та 830 осіб на 100 тис. населення, відповідно (Коваленко В.М., Лутай М.І., 2005). В останні роки смертність від ССЗ в нашій країні збільшилася на 22 %. Середня тривалість життя чоловіків в Україні складала в 2002-2003 роках 62,8 років, а жінок - 73,2 роки (Коваленко В.М., Лутай М.І., 2005). Цей показник на 8-10 років нижчий, ніж в західних країнах. Рівень смертності від ССЗ в Україні в 2-3 рази вищий ніж в економічно розвинутих державах. Питома вага смертності від ССЗ в структурі загальної смертності всього населення нашої країни становить 62,4 %. ІХС серед загальної чисельності ССЗ в Україні складає майже 40 % (Лутай М.І. і співавт., 2002). У значної кількості хворих на ІХС причиною смерті є ІМ (Крижановський В.О., 2000; Новиков Б.В., 2000; Лапшин О.В., 2002). Лідерами серед промислово розвинутих країн за показниками смертності від цієї недуги є Фінляндія, Північна Ірландія, США, Англія, Австралія.

Надзвичайно поширеною є проблема РСС (Малая Л.Т. и соавт., 1997; Иванов Г.Г. и соавт., 1998; Міхеєва Н.Г. і співавт., 2003; Кактурский Л.В., 2005). Найбільш вірогідною причиною РКС є фатальні аритмії та фібриляція шлуночків, що зустрічаються при серцевій патології в 80-85 %, а в цілій популяції - в 60 % (Денисюк В.И., 1997; Козярская В.Л., 1997; Егоров Д.Ф. и соавт., 1998; Кушаковский М.С., 1998; Яблучанский Н.И., Мартимьянова Л.А., 2002).

Ключовим моментом у вивченні цієї проблеми є встановлення тригерного (пускового) механізму, що індукує фібриляцію шлуночків (Кияк Ю.Г. і співавт., 1993; Бобров В.А. и соавт., 2005; Hemel N.M., Kingma J.H., 1993).

Недостатньо вивченим і дискусійним є питання про роль ПСС в розвитку різних порушень ритму та провідності при ГІМ. Ряд авторів висловлює думку про відносне значення ПСС в генезі РКС в силу неспецифічності змін в складових елементах, рідкість виникнення в них незворотних змін (Грицина І.В., 2002). Інші дослідники в 70-100 % випадків РКС знаходять виражену патологію спеціалізованих міоцитів (Павлович Е.Р., 2000). Зміни елементів ПСС при ГІМ досліджувалися переважно на світлооптичному рівні. Дослідження патоморфології провідних шляхів на ультраструктурному рівні є поодинокими; дані про них носять поверхневий, узагальнюючий характер.

Враховуючи той факт, що будь-яка хвороба починається на субклітинному та клітинному рівнях, дослідження ультраструктурних змін спеціалізованих м'язових волокон при гострій ішемії набуває особливого значення. Вивчення процесів, що відбуваються в міокарді та його провідній системі при гострій ішемії на клітинному рівні є проблематичним, оскільки традиційне патолого-анатомічне дослідження в достатній мірі не розкриває патоморфогенез, а експрес-розтини померлих з метою ультраструктурного дослідження міокарда поширення не набули. Термін від моменту смерті до одержання некроптатів перевищує дві години, що, через аутолітичні зміни в міокарді, робить матеріал непридатним для дослідження.

Тому метою даної роботи є дослідження патоморфологічних змін в структурах ПСС при ГІМ на світлооптичному рівні; вивчення на ультраструктурному рівні патоморфології ПСС при моделюванні ГІМ в експерименті для виявлення морфологічного субстрату виникнення порушення ритму та провідності.

Дані експериментальних досліджень на тваринах не можна повністю екстраполювати на людину. Однак, основні патогенетичні механізми, що відбуваються в організмах ссавців при різних захворюваннях, характерні і для людського організму. Тому, отримані на ультраструктурному рівні дані про патоморфологічні зміни в міоцитах ПСС при моделюванні ГІМ в експерименті можуть бути використані у вивченні патогенетичних механізмів виникнення різних порушень ритму та провідності у хворих з ІМ та ГКН.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках планової НДР Івано-Франківського Державного медичного університету на тему "Патоморфологія серцево-судинної системи, плаценти, жирової тканини, нирок, регуляторних систем при метаболічному синдромі, гострій ішемії міокарда, облітеруючих захворюваннях судин нижніх кінцівок, хворобах легень, пухлинних процесах і внутрішньоутробних інфекціях у клініці й експерименті" (№ державної реєстрації 0107V002769).

Мета роботи: встановити патоморфологічні зміни в тканинних компонентах провідної системи серця при гострій коронарній недостатності та інфаркті міокарда.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз структури летальності від серцево-судинних захворювань за даними Державного патологоанатомічного Центру України, м. Хмельницький за 2000-2004 роки.

2. Вивчити патоморфологію міоцитів провідної системи серця у померлих від гострої коронарної недостатності та інфаркту міокарда з урахуванням топографічних зон (макроскопічно незмінена зона, погранична зона, зона ішемії).

3. Вивчити цитоархітектоніку міоцитів провідної системи серця при моделюванні гострої ішемії міокарда в експерименті.

4. Провести каріоцитометричне дослідження кардіоміоцитів провідної системи серця померлих від гострої ішемії міокарда.

5. Вивчити патоморфологічні зміни системи кровопостачання різних відділів провідної системи серця у померлих від гострої коронарної недостатності, інфаркту міокарда та при моделюванні гострої ішемії міокарда в експерименті.

6. Вивчити патоморфологічні зміни в стромальному компоненті провідної системи серця у померлих від гострої коронарної недостатності, інфаркту міокарда та при моделюванні гострої ішемії міокарда в експерименті.

7. Дослідити патоморфологію нервових волокон та їх терміналей в різних структурах провідної системи серця при моделюванні гострої ішемії міокарда в експерименті.

8. Провести морфометричний аналіз синусно-передсердного та передсердно-шлуночкового вузлів з визначенням об'ємного вмісту їх тканинних компонентів.

Об'єкт дослідження - патоморфологічні зміни в структурних компонентах ПСС померлих від ГКН, ІМ та досліджуваної групи тварин, ГІМ в яких змодельована в експерименті.

Предмет дослідження - фрагменти міокарда зі структурними компонентами ПСС померлих від ГКН, ІМ, групи тварин, ГІМ в яких змодельована в експерименті, та груп контролю.

Методи дослідження - гістологічний, електронномікроскопічний, морфометричний - для встановлення патоморфологічних змін в елементах ПСС при ГІМ; статистичний - для кількісного аналізу структурних змін в тканинних компонентах ПСС при ГІМ.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного підходу з використанням сучасних морфологічних методів дослідження, включаючи морфометричний аналіз, проведена оцінка морфофункціонального стану ПСС при ГІМ. Отримані дані суттєво доповнюють та поглиблюють традиційне уявлення про патогенез та морфогенез ГІМ. Вперше на світлооптичному рівні вивчено морфологію всіх компонентів ПСС (СП-вузла, ПШ-вузла, ПШ-пучка та його ніжок, ВП) у померлих від ГКН та ІМ. Проведене морфометричне визначення об'ємного вмісту складових компонентів СП та ПШ-вузлів у померлих від ГКН та ІМ. На електронномікроскопічному рівні вивчено патоморфологію всіх компонентів ПСС при моделюванні ГІМ в експерименті. Вперше проведене комплексне морфологічне дослідження на світлооптичному та ультраструктурному рівнях структурних компонентів ПСС (спеціалізованих міоцитів, системи кровопостачання, нервових елементів, сполучної тканини); встановлено, що патоморфологічні зміни при ГІМ найменш виражені в синусно-передсердному вузлі і тенденція до їх збільшення проявляється в дистальному напрямку.

Практичне значення отриманих результатів. Проведений комплексний методичний підхід до вивчення патоморфології елементів ПСС впроваджений в практичну роботу Державного патологоанатомічного центру України, м. Хмельницький та централізованого патологоанатомічного відділення при Івано-Франківській обласній клінічній лікарні, а також може бути використаний при виконанні наукових робіт. Отримані результати дисертаційного дослідження можуть бути використані для більш детальної інтерпретації основних патогенетичних механізмів виникнення електричної нестабільності міокарда з метою корекції цих порушень в процесі лікування хворих з ГКН та ІМ. Одержані дані щодо патоморфології ПСС при ГІМ можуть враховуватися при вивченні патогенетичних механізмів стресових пошкоджень міокарда в курсі патофізіології, кардіології; результати дослідження використані в навчальному процесі кафедр патологічної анатомії, патологічної фізіології Івано-Франківського державного медичного університету, Буковинського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача Автором на підставі проведеного аналізу наукових джерел літератури визначені напрямки наукового пошуку. Здобувачем особисто проведена робота з архівним матеріалом Державного патологоанатомічного Центру України, м. Хмельницький та Хмельницького обласного бюро судової медицини (гістологічні препарати, парафінові блоки), проаналізована база даних протоколів патологоанатомічних та судово-медичних досліджень померлих від ГКН та ІМ; проведений клініко-морфологічний аналіз даних померлих від ГКН та ІМ з урахуванням статі, віку, вираженості коронаростенозу, наявності великовогнищевого міокардіосклерозу, супутньої патології. Дисертантом особисто проведене гістологічне дослідження елементів ПСС померлих від ГІМ та групи контролю. Автором особисто проведене моделювання ГІМ в експерименті з подальшим електронномікроскопічним дослідженням елементів ПСС; встановлені особливості патоморфологічних змін в усіх тканинних компонентах різних відділів ПСС при ГІМ; проведена статистична обробка створеної бази даних, аналіз і узагальнення отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідались на Всеукраїнській науковій конференції "Актуальні питання вікової анатомії та ембріології" (Чернівці, 12-13 травня 2006 року), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Морфологічний стан тканин і органів у нормі та при моделюванні патологічних процесів" (Тернопіль, 30-31 травня 2006 року), "ІІІ міжнародних Пироговських читаннях" (Вінниця, 5-6 жовтня 2006 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць в моноавторстві, в тому числі 4 статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 роботи у вигляді тез з'їздів та конференцій.

Структура та об'єм дисертації. Дисертацію викладено державною мовою на 192 сторінках, з яких 142 сторінки залікового принтерного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, розділу "Матеріал і методи дослідження", трьох розділів опису власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та списку літературних джерел, що містить 204 роботи, з яких 90 викладено кирилицею, 114 - латиницею. Робота включає 27 таблиць (7 сторінок), 3 діаграми, 2 схеми, ілюстрована 85 рисунками (23 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вивчення патоморфології ПСС померлих від ІМ та ГКН досліджуваний матеріал отриманий на базі Державного патологоанатомічного Центру України, м. Хмельницький та частина випадків - на базі Хмельницького обласного бюро судово-медичної експертизи під час аутопсій.

Загальна кількість спостережень становила 90 випадків. Серед них 20 випадків смертей від ГКН, 40 - від ІМ. Фрагменти міокарда 30 померлих від екстракардіальної патології становили контрольну групу. Досліджувалися фрагменти міокарда, що містять структури ПСС, у померлих від ГІМ передньої стінки лівого шлуночка з терміном перебування в стаціонарі до 1 доби; групи контролю. Досліджуваний матеріал розподілений згідно нозологій, віку, статі, супутній патології.

Комісією з біоетики Івано-Франківського державного медичного університету (протокол № 12/06 від 22.09.2006 року) встановлено, що проведені дослідження відповідають етичним та морально-правовим вимогам згідно до Наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 року.

Для ультраструктурного дослідження міоцитів ПСС при ГІМ проведений експеримент на базі кафедри патологічної фізіології Івано-Франківського державного медичного університету. Робота виконана на 30 статевозрілих самцях безпородних білих щурів вагою 180-200г. Шляхом перев'язки низхідної гілки лівої коронарної артерії за загально прийнятою методикою (Митин К.С.,1974) викликали у 15 тварин ГІМ; контрольну групу становили 15 тварин. Тварин виводили з експерименту на 15 хвилину, 24 годину та 3 добу.

Взяті шматочки міокарда, що містять елементи ПСС фіксували в 10 % розчині нейтрального формаліну. Після проводки за загально прийнятою методикою шматочки заливали в парафін. Для забарвлення серійних парафінових зрізів товщиною 5-7 мкм, крім гематоксиліну та еозину, з метою вивчення патоморфологічних та інволютивних змін в міоцитах, стромі та судинному руслі ПСС використовували: спеціальні методи забарвлення для виявлення різних типів волокон сполучної тканини - метод за Вергефом, імпрегнація сріблом за Гордоном-Світсом; та гістохімічні методи - забарвлення суданом ІІІ, ГОФП (гематоксилін - основний фуксин - пікринова кислота) - реакція, комбінований метод ШИК+Хейл, метод за Бестом, метод забарвлення за Гейденгайном.

Для морфометричного аналізу використовували комп'ютерний аналізатор зображення "Olympus DP-Soft" Ver.3.00 (№ продукту - A596400-6DDCE7D5). Даний метод дозволяє визначити діаметр спеціалізованих міоцитів, площу їх ядер. Каріоцитометрія проводилась при збільшенні х 200 в зрізах, забарвлених гематоксиліном та еозином, з наступною обробкою отриманих даних. Визначалися середні показники заданих параметрів в кожному полі зору, мінімальні та максимальні показники, середньостатистичне відхилення. При збільшенні х 200 підраховували об'ємний вміст м'язових волокон, сполучнотканинних елементів, судинних та нервових елементів у СП-вузлі та ПШ-вузлі на одиницю площі. Статистичну обробку результатів проводили за загальноприйнятими методиками з використанням t-критерію Стьюдента. Відмінності вважали статистично достовірними при рівні надійності 0,05 і вище.

Для електронномікроскопічного дослідження шматочки тканини фіксували у 1,6 % розчині глютарового альдегіду на 0,1 М фосфатному буфері (рН 7,4) на 1,5 години при постійному перемішуванні при температурі +4 С. Шматочки промивали в 0,1 М фосфатному буфері (рН 7,4) протягом 18-20 годин при температурі +4°С і фіксували в 2 % розчині тетраоксиду осмію (O_SO₄) протягом 1,5 години. Після цього шматочки зневоднювали в серії спиртів зростаючої концентрації, інкубували в окису пропілену (1 година), витримували в суміші епону і окису пропілену (співвідношення 1:1) протягом 1,5 години, після чого утримували в суміші епонів при температурі + 37°С протягом 2-х годин. Шматочки розміщували в поліетиленові капсули, які заповнювали свіжою порцією суміші епонів, і полімеризували при 60°С протягом 24 годин. Виготовлення суміші епонів з вихідних компонентів, а також введення каталізатора полімеризації ДМР-30 проводили за Лафтом. Напівтонкі (1мкм) і ультратонкі (50 нм) зрізи виготовляли на ультрамікротомах "Tesla BS-490А"з використанням скляних ножів. Напівтонкі зрізи монтували на предметних скельцях і забарвлювали в суміші, що містить рівні частини 1 % розчину метиленового синього і 1 % розчину бури з подальшою світловою мікроскопією. Після вибору ділянки прицільно виточували "піраміду". Ультратонкі зрізи розміщували на мідні сіточки, попередньо вкриті формваровою плівкою. Для покращення якості зображення проводили подвійне контрастування тканини ураніл ацетатом і цитратом свинцю за Рейнольдсом. Вивчення ультраструктури клітин ПСС проводили в електронному мікроскопі "УЕМБ-100В" (Японія) при прискорюючій напрузі 75 кВ з наступним фотографуванням на ядерні і діапозитивні пластинки при збільшенні від 1000 до 40 000.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Аналіз структури летальності за даними Державного патологоанатомічного Центру України, м. Хмельницький показав, що ССЗ за термін 2000-2004 р.р. становили 32,4 % госпітальної летальності, з них на ІХС припадало 47,7 %; в структурі ІХС ІМ становив 42,8 %, ГКН - 5,9 %.

Патогістологічна характеристика ПСС померлих від ГІМ. Спеціалізовані кардіоміоцити в структурних компонентах ПСС, незалучених до зони ішемії (СП, ПШ-вузлах, ПШ-пучку, задня гілка лівої ніжки пучка Гіса (ЗГЛНПГ), права ніжка пучка Гіса (ПНПГ) та ВП макроскопово незмінених ділянок міокарда), зазнавали дистрофічних, альтеративних, атрофічних змін. В усіх структурах атрофія міоцитів поєднувалася з гіпотрофією одних та гіпертрофією інших збережених м'язових клітин.

Серед дистрофічних змін спостерігалася гідропічна дистрофія, вираженість якої збільшувалася в напрямку периферії ПСС; так, в СП-вузлі вона спостерігалася в 6 випадках (30 %) ГКН, 27 випадках (67,5 %) ІМ; в ПШ-вузлі - 7 (35 %) та 31 (77,5 %) випадок відповідно, в ПШ-пучку - в 12 випадках (60 %) ГКН та 38 (95 %) - ІМ, в ніжках ПШ-пучка в 14 (70 %) та 32 (80 %) випадках; даний факт свідчить про порушення білково-водно-електролітного обміну з розпадом білково-ліпідних комплексів, що складають основу цитоплазматичної мембрани, мембрани мітохондрій та саркоплазматичної сітки.

Жирова дистрофія спостерігалася як в МВ так і ПМ, і була більш вираженою в периферичних відділах: в ніжках ПШ-пучка спостерігалася в 16 випадках (80 %) ГКН та 29 (72,5 %) - ІМ; в ПШ-пучку - в 13 (65 %) випадках ГКН та 32 (80 %) - ІМ; в ПШ-вузлі - в 11 спостереженнях (55 %) ГКН та 30 (75 %) - ІМ; в СП-вузлі - відповідно в 10 (50 %) та 29 (72,5 %) випадках. Поява ліпідних включень в цитоплазмі міоцитів ПСС свідчить про порушення утилізації ліпідів при переході м'язової тканини на ліпідний метаболізм.

Зменшення кількості гранул глікогену, що мало місце при ГІМ також було нерівномірно вираженим в елементах ПСС. Так в ніжках АВ-пучка зменшення або зникнення глікогену мало місце відповідно в 13 випадках (65 %) ГКН та 38 випадках (95 %) ІМ; в АВ-пучку - в 8 (40 %) / 6 (30 %) випадках ГКН та 16 (40 %) / 8 (20 %) випадках ІМ, в АВ-вузлі - в 6 (30 %) / 5 (35 %) випадках ГКН та в 16 (40 %) / 5 (12,5 %) - ІМ; в провідному пейсмекері серця - в 5 (25 %) / 4 (20 %) випадках ГКН та 15 (37,5 %) / 3 (7,5 %) випадках ІМ. Зникнення глікогену з міокарда при ішемії пов'язано з його використанням в якості енергетичного матеріалу при переході на гліколітичний шлях дихання внаслідок відсутності або критичного зниження вмісту кисню, субстратів та енергетичних ресурсів унеможливлюється ресинтез глікогену в даний період. Поряд з цим, в клітинах через недостатній дренаж розвивається ацидоз, морфологічним еквівалентом якого є агрегація ядерного хроматину.

Каріолізис мав місце в міоцитах ніжок пучка Гіса в 9 випадках (45 %) ГКН та 27 випадках (67,5 %) ІМ; в АВ-пучку - в 5 випадках (25 %) ГКН та 20 (50 %) - ІМ, в АВ-вузлі - в 5 спостереженнях (25 %) ГКН та 21 (52,5 %) - ІМ, в СА-вузлі - відповідно в 5 (25 %) та 17 (42,5 %) випадках.

Перинуклеарний набряк виявлявся в спеціалізованих міоцитах СП-вузла в 7 випадках (35 %) ГКН та 30 (75 %) - ІМ; в ПШ-вузлі - в 6 випадках (30 %) ГКН та 25 (62,5 %) - ІМ; в ПШ-пучку - в 13 спостереженнях (65 %) ГКН та 38 (95 %) - ІМ; в ніжках ПШ-пучка - в 14 спостереженнях (70 %) ГКН та 32 спостереженнях (80 %) ІМ.

Еозинофілія та фуксинофілія цитоплазми спеціалізованих міоцитів, мали місце в ніжках пучка Гіса в 13 (65 %) / 11 (55 %) випадках ГКН та 32 (80 %) / 26 (65 %) випадках ІМ; в пучку Гіса - в 11 (55 %) / 11 (55 %) випадках ГКН та 22 (55 %) / 22 (55 %) - ІМ; в ПШ-вузлі - 11 (55 %) / 8 (40 %) спостережень ГКН, 28 (70 %) / 21 (52,5 %) - ІМ; в СП-вузлі - 7 (35 %) / 6 (30 %) померлих від ГКН та 24 (60 %) / 17 (42,5 %) померлих від ІМ. Підвищення сорбційних властивостей цитоплазми, про що свідчать еозино- та фуксинофілія, є проявом зміни складу білкового компоненту м'язової клітини, що пов'язане з активацією ряду хімічних груп білків і збільшення їх здатності зв'язувати основні та кислі барвники; даний факт обумовлений паранекротичною реакцією живої цитоплазми.

Внутрішньоклітинний міоцитоліз спостерігався в СП-вузлі при ІМ - у 7 випадках (17,5 %); в ПШ-вузлі - в 4 випадках (20 %) ГКН та 18 випадках (45 %) ІМ; в ПШ-пучку - в 6 випадках (30 %) ГКН та 13 (32,5 %) - ІМ; в ніжках ПШ-пучка - в 2 випадках (10 %) ГКН та 8 (20 %) - ІМ. Виявлений внутрішньоклітинний міоцитоліз свідчить про гостре пошкодження м'язових клітин.

Аналогічну тенденцію мали зернистий розпад міофібрил та коагуляційний некроз міоцитів; в СП-вузлі вони виявлялися лише при ІМ в 2 (5 %) та 1 (2,5 %) випадках відповідно; в ПШ-вузлі, відповідно, в 2 (10 %) та 1 (5 %) випадках ГКН; в 2-х випадках (5 %) ІМ; в ПШ-пучку - в 7 (17,5 %) та 3 (7,5 %) випадках ГКН, в 28 (70 %) та 2 (5 %) випадках ІМ; в ніжках ПШ-пучка в 10 (50 %) та 4 (20 %) спостереженнях ГКН, 21 (52,5 %) та 7 (17,5 %) спостереженнях ІМ. Зернистий розпад міофібрил характеризується розпадом міофібрил на зерна в результаті мозаїчного лізису і контрактури окремих груп саркомерів; відображає важке, незворотне пошкодження міоцитів. Коагуляційний некроз можна розцінити як логічне завершення зернистого розпаду міофібрил та контрактурних пошкоджень.

В ряді випадків в ПШ-вузлі та ПШ-пучку спостерігалися дугоподібні вип'ячування спеціалізованих міоцитів або формування з них окремих острівців в центральне фіброзне тіло; що трактується як первинна структурна аномалія будови ПШ-вузла та пучка Гіса внаслідок незавершеного постнатального морфогенезу.

В спеціалізованих міоцитах ПГЛНПГ та ВП пограничної та макроскопічно незміненої зон виявлявся весь спектр дистрофічних, альтеративних, атрофічних змін, що були аналогічними змінам в спеціалізованих міоцитах проксимальних відділів ПСС; носили вогнищевий, мозаїчний характер.

ВП та спеціалізовані міоцити ПГЛНПГ ішемізованої зони при ГКН зазнавали змін у вигляді гідропічної та жирової дистрофій, перинуклеарного набряку, каріопікнозу, рідше - каріолізису, зменшення чи зникнення гранул глікогену, підвищення сорбційної здатності саркоплазми, контрактурних пошкоджень, в окремих випадках - внутрішньоклітинного міоцитолізу, зернистого розпаду міофібрил, вогнищевого коагуляційного некрозу.

У випадках ІМ спеціалізовані міоцити ПГЛНПГ та ВП зони ішемії зазнавали аналогічних скоротливим міоцитам змін.

При дослідженні артерій обох вузлів встановлено, що майже в усіх випадках стінка їх зазнавала патологічних змін. В інтимі спостерігалася гладком'язово-фіброзна перебудова. Атеросклеротичні зміни виявлялися на різних стадіях морфогенезу - формування жирових смуг в артерії СП-вузла спостерігалося в 14 випадках (70 %) ГКН та 28 випадках (70 %) ІМ, а артерії ПШ-вузла - відповідно в 13 (65 %) та 22 (55 %) спостереженнях. На стадії формування атеросклеротичних бляшок в інтимі артерії СП-вузла фіксувалося 3 (15 %) та 9 (22,5 %) випадків відповідно; в інтимі артерії ПШ-вузла дана стадія виявлялася у 3 (15 %) померлих від ГКН та 6 (15 %) померлих від ІМ. Стадія ускладнення атеросклеротичного процесу у вигляді виразкування атеросклеротичної бляшки мала місце в інтимі артерії СП-вузла одного померлого від ІМ. Атеросклеротичні зміни частіше носили сегментарний характер; при циркулярному типі пошкодження просвіт судин звужувався: на 1/3 просвіт артерії СП-вузла обтурувався в 2 випадках (10 %) ГКН та 7 (17,5 %) - ІМ; на 1/2 - в 1 випадку (5 %) ГКН та 3 випадках (7,5 %) ІМ; артерія ПШ-вузла на третину звужена у 2 випадках (10 %) ГКН та 4 (10 %) - ІМ, на 1/2 - по 1 випадку (5 %) ГКН та ІМ. Стадія утворення жирових смуг до стенозу просвіту судин не призводила.

Зміни м'язової оболонки носили двоякий характер: в одних випадках середня оболонка стінки потовщена за рахунок гіпертрофії гладком'язових клітин (в артерії СП-вузла в 17 випадках (85 %) ГКН та 28 випадках (70 %) ІМ, в артерії ПШ-вузла в 16 випадках (80 %) ГКН та 31 випадку (77,5 %) ІМ). Атрофія м'язової оболонки артерії СП-вузла спостерігалася в 1 випадку (5 %) ГКН та 3-х випадках (7,5 %) ІМ; в ПШ-вузлі м'язова оболонка вузлової артерії зазнавала атрофічних змін у 2 випадках (10 %) ГКН та 3 випадках (7,5 %) ІМ. Спостерігалося часте поєднання атеросклеротичних змін інтими та гіпертрофії м'язової оболонки; остання мала як циркуляторний так і сегментарний характер.

Еластичні мембрани зазнавали змін у вигляді мультиплікації, фрагментації, нерівномірного набухання, вогнищевого еластолізу, появи ділянок гіпохромії, фокального гіпереластозу, сепарації від м'язового шару. Дані зміни в переважній більшості випадків ми спостерігали в поєднанні з гіпертрофією м'язової оболонки та атеросклерозом інтими. У випадках атрофії м'язового шару стінки в еластичних мембранах з'являлися вогнища еластолізу, дифузний набряк, ділянки гіпохромії.

Зміни судин МЦР мали вигляд артеріолосклерозу та відкладання гіалінових мас в стінках артеріол; особливо вираженою дана патоморфологія була при гіпертонічній хворобі та цукровому діабеті як фонових стражданнях; дисциркуляторні порушення в системі мікроциркуляції спостерігалися у вигляді повнокрів'я, капіляро- та венулостазів, агрегації еритроцитів, периваскулярного набряку, дилятації дрібних лімфатичних судин; в окремих випадках - дрібних екстравазатах.

В нервових волокнах та їх терміналях в окремих випадках виявлені дрібні ліпідні включення.

В переважній більшості спостережень виявлявся склероз строми, вираженість якого була варіабельною - від дрібних ділянок фіброзу - до дифузного склерозу строми. В частині спостережень мала місце дезорганізація сполучної тканини у вигляді мукоїдно-фібриноїдного набухання; вказані пошкодження супроводжувалися наявністю лімфо-гістіоцитарних інфільтратів. Склероз строми поєднувався зі зменшенням об'ємної частки м'язового компоненту. При морфометричному дослідженні м'язового і стромального компонентів в СП-вузлі визначено, що м'язовий компонент при ІМ становив 18,7±2,1 %, при ГКН - 20,2±3,1 %, що вірогідно менше, ніж в контрольній групі - 35,4±2,3 % (р<0,01); сполучнотканинні елементи відповідно становили - 77,8±3,9 %, 75,4±3,7 % та 61,0±2,3 % (р<0,01). В ПШ-вузлі при ІМ м'язовий компонент становив 21,5±2,4 %, при ГКН 22,3±2,9 %, що вірогідно менше, ніж в групі контролю - 30,1±2,5 % (р<0,01); стромальний компонент становив відповідно 75,7±2,6 %, 74,1±3,1 % та 66,8±2,2 % (р<0,01).

Каріоцитометричний аналіз спеціалізованих міоцитів з визначенням їх діаметра та площі ядра показав, що поряд з атрофічними змінами спостерігається гіпертрофія окремих міоцитів: значення площі ядра міоцитів СП-вузла при ГКН коливалося від 3,02 мкм ² до 20,15 мкм ², при ІМ - від 3,13 мкм ² до 20,44 мкм ², а діаметр клітин - від 3,96 мкм до 11,41 мкм при ГКН, від 3,91мкм до 11,76 мкм - при ІМ; в ПШ-вузлі площа ядра міоцитів складала від 21,2 мкм ² до 67,77 мкм² при ГКН та від 8,80 мкм ² до 90,21 мкм ² при ІМ, діаметр міоцитів коливався від 7,05 мкм до 20,02 мкм та від 6,38 мкм до 20,09мкм відповідно; площа ядер міоцитів ПШ-пучка при ГКН складала від 16,35 мкм ² до 73,22 мкм ², діаметр міоцитів - від 4,38 мкм до 16,13 мкм, площа ядер при ІМ коливалася від 12,40 мкм ² до 72,17 мкм ², діаметр міоцитів - від 6,75 мкм до 19,88 мкм; площа ядер міоцитів ніжок пучка Гіса при ГКН коливалася від 30,02 мкм ² до 76,20 мкм ², а їх діаметр - від 10,43 мкм до 21,73мкм, при ІМ - від 25,35 мкм ² до 69,39 мкм ² та від 10,93 мкм до 22,31мкм відповідно.

У померлих від ГКН в міоцитах ПГЛНПГ та ВП пограничної зони спостерігалися гідропічна та жирова дистрофії, зникнення гранул глікогену, фрагментація, каріопікноз, фуксинофілія цитоплазми; при ІМ до вищевказаних змін приєднувалися внутрішньоклітинний міоцитоліз, зернистий розпад міофібрил, коагуляційний некроз.

Міоцити ПГЛНПГ та ВП, що локалізувалися в зоні ішемії міокарда, зазнавали аналогічних скоротливим міоцитам змін, характерних для ішемічного пошкодження.

Ультраструктура ПСС при моделюванні ГІМ в експерименті. Ультраструктурні зміни виявлені в усіх тканинних компонентах різних відділів ПСС. Вираженість патоморфологічних змін в м'язових клітинах, що носили вогнищевий характер, залежали від терміну аноксії міокарда.

На 15 хвилину аноксії в окремих м'язових клітинах спостерігалося пошкодження клітинної та внутрішньоклітинних мембран: вогнищево сарколема ставала розмитою; субсарколемально з'являлися множинні піноцитозні міхурці. Вогнищево ядерна оболонка втрачала свою двоконтурність, гомогенізувалася. Матрикс мітохондрій ставав просвітленим, кристи дезорганізовувалися, з'являлися окремі електроннощільні включення. Не прослідковувалося характерне чергування міофібрил та мітохондрій. В міофібрилах мало місце потовщення Z-дисків, деяке посилення анізотропії А-дисків без вкорочення ізотропних дисків. В цитоплазмі збільшувалася кількість лізосом, мембрана яких втрачала двоконтурність, з'являлися ліпідні краплі, осміофільні тільця; кількість гранул глікогену зменшувалася. Окремі цистерни СПС розширювалися.

На 24 годину ГІМ спостерігалася виражена деструкція міоцитів: контури сарколеми втрачали чіткість, з'являлися ділянки зниженої щільності, субсарколемально спостерігалася значна кількість піноцитозних міхурців. Нуклеолема втрачала двоконтурність; в ядрі мала місце агрегація ядерного хроматину. Значна кількість цистерн СПС була розширеною. В міофібрилах виявлялося посилення анізотропії А-дисків зі зближенням І-дисків; окремі саркомери були гомогенізованими; кристи мітохондрій дезорганізовувалися, матрикс їх ставав просвітленим, з'являлися гранульовані осади. В цитоплазмі спостерігалися множинні лізосоми, мембрана яких була дезорганізована.

На 3 добу аноксії в окремих клітинах мали місце ознаки внутрішньоклітинної регенерації у вигляді новоутворення міофібрил без чіткої ультраструктурної організації, появи значної кількості мітохондрій різного розміру та полігональної форми. В деяких міоцитах спостерігалося прогресування деструкції у вигляді дефектів клітинної та внутрішньоклітинних мембран; появи множинних фокусів пошкодження нуклеолеми з виходом хроматину з ядра; просвітлення матриксу мітохондрій з появою множинних гранульованих осадів, з дезорганізацією їх крист; лізису саркомерів; вакуолізації цистерн СПС; відсутності гранул глікогену; в цитоплазмі з'являлися множинні жирові краплі, вакуолі, значна кількість лізосом з деструкцією мембран. Патогенез виявлених пошкоджень спеціалізованих міоцитів у померлих від ГКН, ІМ та експериментальної групи тварин з модельованою ГІМ можна відобразити схематично (Рис. 1). Хоча більшість міоцитів ПСС не залучених до зони ішемії виглядали інтактними або малозміненими, ті клітини, в яких спостерігалися деструктивні зміни, відображають процес загибелі частини спеціалізованих міоцитів при ГІМ, що лежить в основі падіння об'ємної частки м'язового компоненту.

Виявлені патоморфологічні зміни, викликані підвищенням концентрації катехоламінів внаслідок ГІМ, були характерними не тільки для міоцитів ПСС та скоротливого міокарда, але й стосувалися гладких м'язових клітин судинної стінки. Крім спастичних реакцій, характерних для судинної стінки, в МЦР спостерігалися різкий набряк ендотеліальних клітин, виражений піноцитоз, що свідчить про активацію мембранного транспорту, вказуючи на лабілізацію лізосом. Такі зміни призводили до локальної ішемії провідної тканини в макроскопічно незмінених зонах міокарда.

Ультраструктурний аналіз стінки вузлових артерій виявив пошкодження цілісності ендотелію з його вогнищевою десквамацією. Форма ендотеліоцитів була варіабельною - від сплощеної до циліндричної з вибуханням в просвіт судин. В цитоплазмі ендотеліоцитів з'являлися ліпідні включення, піноцитозні міхурці. В окремих випадках спостерігалися в парануклеарній зоні та периферичних відділах цитоплазми ендотеліоцитів тільця Вейбеля-Паладе. Гладком'язові клітини м'язової оболонки виглядали мономорфними, контактували між собою та ендотеліоцитами. В частині випадків спостерігалися крововиливи різної поширеності - від дрібних екстравазатів до масивних крововиливів.

Гострі порушення МЦР мали місце у вигляді зменшення просвіту мікросудин та застійних явищ. Зменшення просвіту відбувалося за рахунок набряку ендотеліальних клітин. В ендотелії мікросудин виявлялися ліпідні включення та тільця Вейбеля-Паладе. Люмінальна поверхня ендотеліальних клітин мала множинні інвагінації та вирости, субсарколемально спостерігалася значна кількість піноцитозних міхурців, що свідчить про підвищення трансмембранного транспорту, лабілізацію лізосом.

Застійні явища в МЦР з агрегацією еритроцитів та тромбоцитів спостерігалися в значній кількості випадків; просвіт окремих мікросудин за рахунок набряку ендотеліоцитів був звуженим, не містив формених елементів.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Схема патогенетичного ланцюга пошкодження спеціалізованих міоцитів при поєднанні хронічної гіпоксії міокарда та його гострої ішемії

Спостерігалося пристінкове скупчення білків плазми крові, в тому числі і внутрішньосудинного фібрину; така сегрегація білків плазми часто поєднувалася з агрегацією еритроцитів, гранулоцитів, в основному - нейтрофілів.

Сполучнотканинний компонент ПСС складався з сполучнотканинних клітин, волокон та основної речовини. При електронномікроскопічному дослідженні виявлені зміни форми, розмірів та ступеня осміофілії колагенових фібрил, характер їх впорядкованості свідчать про альтеративні процеси. Серед сполучнотканинних клітин виявлялися клітини фіброцитарного ряду звичайної морфологічної будови.

Нервовий апарат серця представлений безмієліновими нервовими волокнами та мієліновими нервовими волокнами, їх еферентними терміналями. Альтеративні зміни мали вигляд набряку осьових циліндрів безмієлінових нервових волокон з фрагментацією нейрофіламентів та мікротрубочок. В окремих мієлінових нервових волокнах при збереженому осьовому циліндрі спостерігалася деструкція мієлінової оболонки; в інших волокнах - пошкодження аксона зі збереженням мієлінової оболонки; іноді ці процеси поєднувалися. Як на світлооптичному, так і на ультраструктурному рівні в нервових волокнах виявлялися ліпідні включення. Виявлені зменшення кількості синаптичних міхурців в нервових терміналях та набряк синаптичної щілини. патоморфологічна провідна недостатність інфаркт

Дослідження ПСС померлих від ГКН та ІМ на світлооптичному рівні та ультраструктурний аналіз елементів ПСС при моделюванні ГІМ в експерименті виявили як хронічні патологічні стани, так і гострі деструктивні процеси в усіх її тканинних компонентах - м'язових волокнах, стромі, вузлових артеріях та МЦР, нервовому апараті, які могли бути морфологічним субстратом електричної нестабільності міокарда: деструкція спеціалізованих міоцитів призводила до порушення генерації та проведення електричного імпульсу, електромеханічної дисоціації; відбувалося погіршення нервово-гуморальної регуляції функціонування провідних та вузлових міоцитів за рахунок ураження судинного компоненту та нервового апарату, а також за рахунок змін в стромі ПСС. Отримані дані характеризуються комплексним методичним підходом, розширюють та поглиблюють знання про патогенетичні механізми пошкодження тканинних компонентів ПСС у хворих з ГКН та ІМ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі подане вирішення науково-практичного завдання, що полягає у вивченні морфологічних змін в структурах провідної системи серця при гострій ішемії міокарда, яке дозволяє визначити роль цих змін в пато- та морфогенезі гострої коронарної недостатності та інфаркту міокарда.

За даними Державного патологоанатомічного центру України, м. Хмельницький, серцево-судинні захворювання за період 2000-2004 роки становили 32,4 % госпітальної летальності, з них на ішемічну хворобу серця припадало 47,7 %; в структурі ішемічної хвороби серця інфаркт міокарда становив 42,8 %, гостра коронарна недостатність - 5,9 %.

Патоморфологічні зміни в міоцитах провідної системи серця померлих від гострої коронарної недостатності, інфаркту міокарда та групи тварин з моделюванням гострої ішемії міокарда виявлялися в трьох топографічних зонах, а саме: в зоні ішемії, де спостерігалися некротичні зміни, аналогічні змінам в скоротливих міоцитах, в пограничній зоні - альтеративні процеси в значній частині міоцитів і в макроскопічно незміненій зоні - альтерація поодиноких спеціалізованих міоцитів. Найменш вираженими були зміни в синусно-передсердному вузлі; в дистальному напрямку вираженість патоморфологічних змін в міоцитах провідної системи серця наростала. На світлооптичному рівні в частині провідних міоцитів макроскопічно незміненої та пограничної зон визначалися гідропічна та жирова дистрофії, зменшення кількості або зникнення гранул глікогену, перинуклеарний набряк, вогнищева фуксинофілія, фрагментація; при інфаркті міокарда, крім вище описаних змін, частина волокон зазнавала каріопікнозу, каріолізису, внутрішньоклітинного міоцитолізу, зернистого розпаду міофібрил, коагуляційного некрозу; при інфаркті міокарда дана патоморфологія мала більш виражений характер, спостерігалася в більшій кількості спеціалізованих міоцитів.

На ультраструктурному рівні виявлялися патоморфологічні зміни в органелах окремих міоцитів провідної системи серця, вираженість яких залежала від терміну аноксії міокарда. В макроскопічно незміненій та пограничній зонах на 15 хвилину аноксії спостерігалися ознаки початкових деструктивних змін. На 24 годину гострої ішемії міокарда спостерігалося поглиблення альтеративних змін у вигляді вогнищевої деструкції сарколеми та внутрішньоклітинних мембран, в тому числі і нуклеолеми з пошкодженням ядра; появи значної кількості лізосом з дестабілізацією їх мембран; лізису міофібрил та руйнування цистерн саркоплазматичної сітки; зникнення гранул глікогену; просвітлення матриксу мітохондрій з дестабілізацією їх крист; появи в саркоплазмі ліпідних крапель. На 3 добу аноксії в частині пошкоджених міоцитів спостерігалися ознаки внутрішньоклітинної регенерації; частина м'язових клітин знаходилася в стані некробіозу.

При визначенні каріоцитометричних параметрів міоцитів різних відділів провідної системи серця встановлено, що поряд з атрофічними змінами м'язового компоненту спостерігалася гіпертрофія окремих збережених міоцитів: значення площі ядра міоцитів синусно-передсердного вузла при гострій коронарній недостатності коливалося від 3,02 мкм ² до 20,15 мкм ², при інфаркті міокарда - від 3,13 мкм ² до 20,44 мкм ², а діаметр клітин - від 3,96мкм до 11,41 мкм при гострій коронарній недостатності, від 3,91 мкм до 11,76 мкм - при інфаркті міокарда; в передсердно-шлуночковому вузлі площа ядер складала від 21,20 мкм ² до 67,77 мкм ² при гострій коронарній недостатності та від 8,80 мкм ² до 90,21 мкм ² при інфаркті міокарда, діаметр міоцитів коливався від 7,05 мкм до 20,02 мкм та від 6,38 мкм до 20,09 мкм відповідно; площа ядер міоцитів передсердно-шлуночкового пучка при гострій коронарній недостатності складала від 16,35 мкм ² до 73,22 мкм ², діаметр міоцитів - від 4,38 мкм до 16,13 мкм, площа ядер при інфаркті міокарда коливалася від 12,40 мкм ² до 72,17 мкм ², діаметр міоцитів - від 6,75 мкм до 19,88мкм; площа ядер міоцитів ніжок пучка Гіса при гострій коронарній недостатності коливалася від 30,02 мкм ² до 76,20 мкм ², а їх діаметр - від 10,43мкм до 21,73 мкм, при інфаркті міокарда - від 25,35мкм ² до 69,39 мкм ² та від 10,93 мкм до 22,31 мкм відповідно.

При морфометричному дослідженні м'язового і стромального компонентів в синусно-передсердному вузлі визначено, що м'язовий компонент при інфаркті міокарда становив 18,7±2,1 %, при гострій коронарній недостатності - 20,2±3,1 %, що вірогідно менше, ніж в контрольній групі - 35,4±2,3 % (р<0,01); сполучнотканинні елементи відповідно становили - 77,8±3,9 %, 75,4±3,7 % та 61,0±2,3 % (р<0,01). В передсердно-шлуночковому вузлі при інфаркті міокарда м'язовий компонент становив 21,5±2,4 %, при гострій коронарній недостатності 22,3±2,9 %, що вірогідно менше, ніж в групі контролю - 30,1±2,5 % (р<0,01); стромальний компонент становив відповідно 75,7±2,6 %, 74,1±3,1 % та 66,8±2,2 % (р<0,01).

Патоморфологічні зміни в системі кровопостачання провідної системи серця виявлялися як у вузлових артеріях, так і у мікроциркуляторному руслі. Зміни в артеріях вузлів померлих від гострої ішемії міокарда стосувалися усіх оболонок стінки; в переважній більшості випадків спостерігалося поєднання атеросклеротичного ураження внутрішньої оболонки та гіпертрофія м'язової оболонки зі звуженням просвіту судин; рідше зустрічалася атрофія м'язової оболонки. Зовнішня та внутрішня еластичні мембрани зазнавали вогнищевої фрагментації, мультиплікації, вогнищевого гіпереластозу, фокального еластолізу, вогнищевої сепарації від м'язової оболонки. При світлооптичному та ультраструктурному аналізі мікроциркуляторного русла провідної системи серця виявлялися гострі порушення мікроциркуляції у вигляді зменшення просвіту судин та застійних явищ. Дані зміни відбувалися за рахунок набряку ендотеліоцитів, в цитоплазмі яких з'являлися множинні піноцитозні міхурці, та фактичного зменшення просвіту розширених судин внаслідок пристінкової сегрегації білків плазми та агрегації формених елементів крові.

На світлооптичному та ультраструктурному рівнях виявлялися патоморфологічні зміни в сполучнотканинному компоненті у вигляді склерозу та ліпоматозу строми різної поширеності, ознак дезорганізації сполучної тканини, що супроводжувалися появою вогнищевих лімфо-гістіоцитарних інфільтратів, у випадках альтерації м'язових волокон - приєднанням гранулоцитарного компоненту.

При ультраструктурному аналізі виявлялися пошкодження нервових елементів у вигляді набряку осьових циліндрів безмієлінових нервових волокон, деструкції мієлінової оболонки мієлінових нервових волокон з пошкодженням, чи без пошкодження аксона; появи ліпідних включень в волокнах; зменшення кількості синаптичних міхурців та набряку синаптичної щілини.

Практичні рекомендації:

1. В лікувальній тактиці ведення хворих з гострою коронарною недостатністю та інфарктом міокарда слід враховувати патоморфологічні зміни в структурних компонентах провідної системи серця та їх роль в механізмі розвитку електричної нестабільності міокарда. З метою захисту міоцитів провідної тканини при гострій коронарній недостатності та інфаркті міокарда необхідно проводити лікувальну корекцію іонних порушень, застосовувати кардіопротектори; дана терапія позитивно вплине на іонний та енергетичний обмін, попередить детергентну дію вільних жирних кислот на провідні міоцити.

2. З метою покращення реологічних властивостей крові та захисту судинного ендотелію хворим з гострою ішемією міокарда необхідно призначати антитромботичні засоби та цитопротектори; дані препарати, попереджуючи пошкодження ендотелію судин та агрегацію тромбоцитів з наступною адгезією до судинної стінки, запобігають звуженню та облітерації судин, дозволяють уникнути гіпоксичного ураження структурних компонентів провідної системи, проліферації сполучної тканини.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Боднар Л.В. Аналіз структури летальності від серцево-судинних захворювань за даними Державного патологоанатомічного центру України, м. Хмельницький // Архів клінічної медицини. - 2005. - №1(7). - С. 77-80.

2. Боднар Л.В. Морфометричний аналіз компонентів синусового і атріовентрикулярного вузлів у померлих від гострого інфаркту міокарда // Український медичний альманах. - 2006. - Т.9, №4. - С. 15-17.

3. Боднар Л.В. Ультраструктура провідної системи серця при гострій ішемії міокарда в експерименті // Архів клінічної медицини. - 2006. - №2(10). - С. 16-19.

4. Боднар Л.В. Патоморфологія провідної системи серця при гострому інфаркті міокарда // Галицький лікарський вісник. - 2006. - Т.13, №4. - С. 9-11.

5. Боднар Л.В. Визначення морфометричних показників атріовентрикулярного вузла при гострому інфаркті міокарда / Тези доп. Всеукраїнської наук. конф. "Актуальні питання вікової анатомії та ембріотопографії", 12-13 травня 2006р., м. Чернівці // Клін. анат. та опер. хірургія. - 2006. - Т.5, №2. - С. 18.

6. Боднар Л.В. Морфологічні зміни провідної системи серця при гострому інфаркті міокарда // Тези доп. Науково-практичної конференції з міжнародною участю "Морфологічний стан тканин і органів у нормі та при моделюванні патологічних процесів". - Тернопіль, 30-31 травня 2006. - С. 21-22.

7. Боднар Л.В. Морфологія синусового вузла серця при гострому інфаркті міокарда / Тези доп. "ІІІ міжнародних Пироговських читань", 5-6 жовтня 2006 р., Вінниця // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2006. - Т.10, №2. - С. 321-322.

Перелік умовних скорочень:

ВП - волокна Пуркін'є

ГІМ - гостра ішемія міокарда

ГКН - гостра коронарна недостатність

ЗГЛНПГ - задня гілка лівої ніжки пучка Гіса

ІМ - інфаркт міокарда

ІХС - ішемічна хвороба серця

МЦР - мікроциркуляторне русло

ПГЛНПГ - передня гілка лівої ніжки пучка Гіса

ПНПГ - права ніжка пучка Гіса

ПСС - провідна система серця

ПШ-вузол - передсердно-шлуночковий вузол

ПШ-пучок - передсердно-шлуночковий пучок

РКС - раптова коронарна смерть

РСС - раптова серцева смерть

СП-вузол - синусно-передсердний вузол

СПС - саркоплазматична сітка

ССЗ - серцево-судинні захворювання

АНОТАЦІЯ

Боднар Л.В. Патоморфологія провідної системи серця при гострій ішемії міокарда. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.02 - патологічна анатомія. - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Дніпропетровськ, 2007.

Матеріалом для дослідження стали фрагменти міокарда, що містять структури провідної системи серця, 90 померлих (40 випадків - інфаркт міокарда, 20 випадків - гостра коронарна недостатність, 30 - група контролю). Для дослідження провідних міоцитів на ультраструктурному рівні проведене моделювання гострої ішемії міокарда (ГІМ) в експерименті; досліджувана та контрольна групи становили по 15 тварин.

Вперше автором на основі комплексного підходу з використанням морфологічних методів дослідження, включаючи морфометричний аналіз, проведена оцінка морфологічного стану провідної системи серця при гострій ішемії міокарда. Встановлені дистрофічні та альтеративні процеси в усіх тканинних компонентах провідної системи; відмічено, що патоморфологічні зміни найбільш вираженими були в синусно-передсердному вузлі, вираженість їх в дистальному напрямку наростала. Морфометричний аналіз з визначенням об'ємного вмісту тканинних компонентів та каріоцитометричних параметрів (площа ядра та діаметр міоцита) показав, що на фоні атрофічних змін має місце гіпертрофія окремих спеціалізованих міоцитів як прояв компенсаторно-пристосувальних механізмів.

Побудована модель пошкодження міоцитів провідної системи серця при гострій ішемії міокарда.

Ключові слова: провідна система серця, гостра ішемія міокарда, патоморфологія; тканинні компоненти.

АННОТАЦИЯ

Боднар Л.В. Патоморфология проводящей системы сердца при острой ишемии миокарда. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности. - 14.03.02 - патологическая анатомия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2007.

Исследовано 90 случаев: 20 случаев смертей от острой коронарной недостаточности, 40 - от инфаркта миокарда; с локализацией участков ишемии миокарда в передней стенке левого желудочка. Контрольную группу составили 30 умерших от экстракардиальной патологии. Для электронномикроскопического исследования проведено моделирование острой ишемии миокарда (ОИМ) в эксперименте путем перевязки нисходящей ветви левой коронарной артерии; исследуемая и контрольная группы составляли по 15 животных; из эксперимента животных выводили на 15 минуте, на 24 час и на 3 сутки ОИМ. Материалом для исследования стали фрагменты миокарда, включающие структуры проводящей системы сердца (ПСС). Использованы гистологические, морфометрические, электронномикроскопический и статистический методы исследования.