Йододефіцитні порушення у жінок та дітей в регіоні природної легкої ендемії

Размещено на http://allbest.ru

ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН

ім. В.П. КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ

14.01.14 - Ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Йододефіцитні порушення у жінок та дітей в регіоні природної легкої ендемії

Ткачук Любов Анатоліївна

Київ - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті ендокринології та обміну речовин АМН України.

Науковий керівник доктор медичних наук,

старший науковий співробітник

Кравченко Віктор Іванович,

Інститут ендокринології та обміну

речовин АМН України, завідувач відділу

епідеміології ендокринних захворювань

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН і АМН України Резников Олександр Григорович, Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, завідувач відділу ендокринної репродукції та адаптації;

доктор медичних наук, професор Боцюрко Володимир Іванович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри ендокринології.

Провідна установа

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра ендокринології, МОЗ України, м. Львів.

Захист відбудеться 20.06.2006 р. о 13_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114, м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (04114,

м. Київ-114, вул. Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий 18.05. 2006 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук Калинська Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Йодний дефіцит (ЙД) визнаний комітетом ВООЗ як найбільш поширена у світі неінфекційна патологія, притаманна третині населення планети. На сьогодні кількість осіб, які мають ті чи інші йододефіцитні розлади, складає понад 2 млн. осіб [WHO Global Database on Iodine Deficiency, 2004]. Спеціальна сесія об'єднаного комітету ООН з політики в галузі охорони здоров'я в 1994 році (UNICEF | WHO) визначила критерії ідентифікації ЙДЗ та поставила завдання їх ліквідації у всіх країнах світу в середньому протягом 10 років. Проте і сьогодні проблема йодного дефіциту залишається актуальною в більшості європейських країн, в Україні та Росії. В даний час відомо, що окрім зоба недостатність йоду спричиняє порушення багатьох функцій організму, призводить до розвитку цілого ряду захворювань. В 1983 році було прийнято термін “йододефіцитні порушення” (IDD - Iodine Deficit Disorders), який об'єднав усі негативні наслідки недостатності мікроелемента для здоров'я людини. Поширеність йододефіцитних регіонів у світі дуже велика. В 1990 році проблема ЙДЗ визнана актуальною в медичному та соціальному аспекті у 118 країнах світу, оскільки ці захворювання визначають інтелектуальне та фізичне здоров'я населення. Однак значення йодної недостатності для органів охорони здоров'я не обмежується кількістю осіб з явними клінічними проявами. Деякі наслідки ЙД важко визначити, а там, де вони очевидні, їх не завжди можна пов'язати з йодною недостатністю [Dunn J.T., 1998; Герасимов Г.А., 1997].

Проблема йодного дефіциту стосується людини будь-якого віку, але в останні роки розглядається насамперед з позицій його впливу на здоров'я жінок та дітей [Delange F., 1994; Burrow G.N., 1993]. Закладка фізичного та розумового потенціалу людини відбувається під час внутрішньоутробного розвитку, саме тому цей період в житті як жінки, так і дитини є найбільш відповідальним. Вагітність ставить підвищені вимоги до всіх органів і систем та вимагає їх функціональної цілісності. Надзвичайно небезпечним є тиреоїдний дисгормоногенез, спричинений тривалим недостатнім надходженням йоду до організму жінки, який тягне за собою послаблення анаболічних процесів у дитини, порушення росту, розвитку та диференціювання тканин [Escobar G.M., 2000; Касаткіна Е.П., 2003]. Репродуктивні розлади у жінок і специфічні йододефіцитні захворювання у дітей притаманні великій кількості осіб, які населяють регіони природної тяжкої або помірної ендемії [Dillon J.C., 2000; DeLong G.R., 1997]. Проте і в зоні легкої йодної недостатності, де споживання мікроелемента жінкою знаходиться на межі норми, вагітність призводить до поглиблення цієї недостатності за рахунок посиленого використання йоду плодом, і, при відсутності відновлення гомеостазу мікроелемента, спричиняє перинатальні відхилення у значної кількості дітей [Glinoer D., 1992; Фадєєв В.В., 2003]. Особливу актуальність становить проблема розладів з боку ЦНС, що залишаються на все життя у вигляді неврологічної симптоматики різного ступеня вираженості, або легких психо-інтелектуальних порушень, притаманних великій частині населення, які вважаються здоровими [Boyages S.C., 1999; Aghini Lombardi F.A., 1995;

Dodge P.R., 1969]. В нашій країні вивчення епідеміології йододефіцитних порушень відбувалося, здебільшого, в західних регіонах, як традиційно ендемічних [Паньків В.І., 2002; Вацеба А.О., 2004]. Практично не дослідженим залишається вплив легкої йодної недостатності на перебіг вагітності та функціонування тиреоїдної системи жінки, стан здоров'я новонародженої дитини, її ранній фізичний та розумовий розвиток.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової теми відділу епідеміології ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка “Моніторинг стану йодної забезпеченості населення України з метою ліквідації йоддефіцитних захворювань” (№ державної реєстрації 0102U000474), а також фрагментом національного дослідження йодного дефіциту в Україні, виконаного у 2002-2003 роках за підтримки дитячого фонду ЮНІСЕФ та Центру діагностики і профілактики захворювань США (Атланта). Робота проводилася в рамках виконання Державної програми профілактики йодної недостатності у населення, прийнятої Кабінетом Міністрів України на 2002-2005 роки.

Мета і завдання дослідження.

Мета дослідження - встановити вплив легкої недостатності йоду на формування патології щитоподібної залози та ускладнень перебігу вагітності у жінок, а також виявити зв'язок між йодним забезпеченням матері під час вагітності та станом здоров'я народженої дитини.

Завдання дослідження:

Дослідити стан йодного забезпечення жінок та дітей молодшого віку, які проживають в північних областях України.

Визначити поширеність та тяжкість йодного дефіциту у вагітних жінок в порівнянні з невагітними, частоту випадків тиреоїдної патології. Встановити кореляцію між йодним забезпеченням вагітної жінки та частотою ускладнень перебігу вагітності. йододефіцитний тиреоїдний патологія

Вивчити йодне забезпечення новонароджених, зв'язок між надходженням цього мікроелемента до дитини в період внутрішньоутробного розвитку та частотою перинатальної патології.

Оцінити тяжкість йодного дефіциту на етапі раннього розвитку дитини за результатами скринінгового дослідження рівня тиреотропного гормону у новонароджених.

Провести визначення рівня інтелектуального розвитку дітей дошкільного віку, які проживають на досліджуваній території.

Об'єкт дослідження - йододефіцитні порушення у вагітних та невагітних жінок і дітей молодшого віку в умовах природної легкої ендемії.

Предмет дослідження - репродуктивне здоров'я жінок і стан їх щитоподібної залози, а також ранній фізичний та інтелектуальний розвиток дітей за умов йодної недостатності.

Методи дослідження - загальноклінічні (загальні та біохімічні аналізи крові та сечі), інструментальні (УЗД щитоподібної залози, ЕКГ, УЗД плода), лабораторні (визначення екскреції йоду з сечею церій-арсенітним методом, вмісту тиреоглобуліну в сироватці крові імунорадіометричним методом, скринінгове дослідження у новонароджених вмісту ТТГ імунолюмінометричним методом), епідеміологічні (кластерні дослідження), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Здійснено комплексний підхід до вивчення проблеми йодного дефіциту в Північному регіоні України, зоні природної ендемії, визначено ступінь недостатності мікроелемента у найбільш вразливої частини населення - жінок та дітей молодшого віку, вивчено обсяг профілактичних заходів та адекватність масової форми профілактики за допомогою йодованої солі. Вперше в нашій країні проведене вивчення йодної забезпеченості новонароджених дітей з використанням світових критеріїв ідентифікації йододефіцитних станів, встановлений зв'язок між йодним балансом вагітної жінки та станом здоров'я народженої нею дитини, насамперед загальними показниками соматичного розвитку, які визначають якість неонатальної адаптації, та формуванням розладів з боку ЦНС, що зумовлює подальший розумовий розвиток.

Показано, що дефекти глибокого диференціювання ЦНС, які відбувалися у внутрішньоутробному житті дитини в умовах навіть легкої недостатності мікроелемента, проявляються в подальшому послабленням пізнавальних здібностей та здатності до навчання.

Практичне значення отриманих результатів. В процесі роботи було встановлено, що в регіоні легкої йодної ендемії вагітність сприяє поглибленню йодної недостатності у жінок і це, в свою чергу, негативно впливає на їх репродуктивну функцію, формує велику частоту ускладнень перебігу вагітності і порушень стану здоров'я народжених ними дітей. Обгрунтована доцільність проведення групової профілактики препаратами зі вмістом йоду впродовж всієї вагітності та у періоді грудного вигодовування. Дослідження рівня тиреотропного гормону у новонароджених в обстежених регіонах показало наявність дефіциту йоду у третини дітей. Це диктує необхідність проведення систематичного тотального скринінгу в умовах кожного пологового будинку для виявлення групи дітей з транзиторними порушеннями функції ЩЗ та своєчасної корекції препаратами тироксину. Для невагітних жінок та дітей, які проживають на території з легким дефіцитом йоду в біосфері, доцільним є застосування масової форми йодної профілактики за допомогою йодованої солі.

Розроблені методичні рекомендації щодо моніторингу програм йодної профілактики для різних груп населення як в межах країни, так і окремих регіонів, з метою оптимізації цих заходів та підвищення їх ефективності.

Результати досліджень лягли в основу прийняття ряду постанов та наказу МОЗ України №219/32 від 27.04.2004 р. “Про затвердження плану-графіку обстежень репрезентативних груп населення в рамках системи біологічного моніторингу на 2004-2005 роки”.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто обрано тему, визначено актуальність проведення вказаних досліджень та їх практичну значимість, вказані групи населення підвищеного ризику. Виконаний патентно-інформаційний пошук та аналіз вітчизняної і зарубіжної літератури з досліджуваної проблеми. Самостійно відібрані групи обстежуваних, проаналізовані історії пологів та перебігу вагітності жінок, розроблені форми анкет, зібраний анамнез щодо репродуктивного здоров'я жінок, характеру їх харчування. Автором проведене комплексне дослідження йодної забезпеченості вагітних і невагітних жінок, новонароджених та дітей молодшого віку, які є представниками населення північних областей, збір матеріалу, тестування дошкільнят. Дисертант особисто брала участь у всіх експедиційних обстеженнях, організовувала та проводила процес дослідження із застосуванням клінічних та епідеміологічних підходів, рекомендованих ВООЗ. Автор провела аналіз і узагальнення отриманих результатів, здійснила їх статистичну та математичну обробку і сформулювала основні положення та висновки дисертаційної роботи. Дослідження вмісту йоду в сечі та УЗД щитоподібної залози у жінок проводилося за допомогою співробітників відділу епідеміології ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну речовин (зав. д.м.н. Кравченко В.І.), визначення ТТГ в крові новонароджених відбувалося спільно із співробітниками відділення медичної генетики Київського обласного центру охорони здоров'я матері та дитини (зав. Поканєвич Т.М.), дослідження рівня тиреоглобуліну проводили за участю співробітників гормональної лабораторії Київської обласної лікарні №1 (зав. Вернигора А.І.).

Апробація результатів дисертації. Результати роботи, основні положення та висновки дисертаційної роботи доповідалися на 6-му з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001), 1-ій науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій 95-річчю з дня народження акад. В.П. Комісаренка (Київ, 2002), Пленумі Асоціації ендокринологів України (Львів, 2003), семінарі з ефективних методів профілактики йододефіциту серед населення Одеської області (Одеса, 2003 та 2004 рр.), семінарі з питань актуальності йододефіциту в м. Хмельницькому (2003 та 2004 рр.), в м. Чернігові (2003) та м. Херсоні (2003), Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі “Ліки та життя” (Київ, 2004), науково-практичній конференції “Сучасні напрями розвитку ендокринології” (Харків, 2004), засіданні асоціації лікарів-педіатрів Київської області (Київ, 2004), семінарі для медичних працівників з питань ефективних методів профілактики йододефіцитних захворювань серед населення Івано-Франківської (Івано-Франківськ, 2004) та Закарпатської області (Ужгород, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць (7 статей в журналах, затверджених переліком ВАК України, 4 - у збірниках наукових праць, методичні рекомендації)

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 158 сторінках тексту і складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, п'ятьох розділів власних досліджень, розділу аналізу та узагальнення результатів, висновків та списку використаних наукових джерел, який включає 257 літературних посилань, з них 109 - україномовні та російськомовні та 148 - зарубіжні. Робота ілюстрована 27 таблицями та 12 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження. Основою дисертаційної роботи є матеріали комплексного обстеження йодного забезпечення жінок та дітей, які проживають в північних областях України. Рандомізованим методом було обрано 4 кластери (населених пункти) у трьох областях регіону: Київській, Житомирській та Чернігівській, вибір респондентів відбувався в кожному з населених пунктів за методом рівномірного розподілу. В дослідженні взяли участь 112 жінок репродуктивного віку (15-49 років) з дитиною віком від 6 до 36 місяців. Проведено анкетне опитування респондентів з приводу застосування профілактичних заходів, кількісне та якісне дослідження вмісту йоду в харчовій солі, яка використовувалася в домогосподарстві, методом титрування в масових частках на мільйон (ppm), або мг/кг. Результати дослідження вмісту йоду оцінювали у відповідності до вимог ДОСТу з розрахунку 40±15 мг йоду на кілограм солі. Виходячи з цього вміст йоду менший за 25 ppm трактувався як недостатній, а понад 55 - як надлишковий. Крім того, у 109 жінок досліджена концентрація йоду в сечі за допомогою церій-арсенітного методу Sandell-Kolthoff згідно з методикою Gutte-Kuntz в модифікації Dunn [1993] в лабораторії відділу епідеміології ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну речовин АМН України.

Клінічне та лабораторне обстеження проведено в третьому триместрі вагітності у 230 жінок, які перебували у пологовому будинку Київського обласного центру охорони здоров'я матері та дитини, їх середній вік становив 26,15±0,39 року. Групу контролю до них склали 80 невагітних жінок середнього віку 31,31±0,79 року, особи обох груп мешкали в межах Київської області. Пальпаторне обстеження щитоподібної залози здійснювали згідно рекомендаціям ВООЗ (1994) у 93 вагітних та 80 невагітних жінок, у них же провели УЗ-дослідження залози за допомогою апарата “CONTRON”(Франція) з датчиком 7,5 Мгц. У всіх вагітних (n=230) та жінок контрольної групи (n=80) визначили вміст йоду в сечі за методикою, описаною вище. Також провели дослідження вмісту тиреоглобуліну імунорадіометричним методом в сироватці крові у 90 вагітних та 80 невагітних осіб за допомогою набору реактивів “Ирма-ТГ-СТ” (Бєларусь).

Для обчислення та порівняння результатів йодурії та рівня тиреоглобуліну використовували епідеміологічний показник, рекомендований ВООЗ - медіану.

На підставі визначення йодного забезпечення вагітних жінок вони були умовно поділені на дві підгрупи: жінки в стані йодного дефіциту (ЕЙС<100 мкг/л, n=135) та жінки з достатнім споживанням йоду

(ЕЙС>100 мкг/л, n=95). Проводили порівняння частоти ускладненого перебігу теперішньої вагітності та акушерсько-гінекологічного анамнезу між вказаними групами жінок а також частоти перинатальної патології у народжених ними дітей. Йодне забезпечення новонароджених від жінок обох груп (n=230) визначали на підставі дослідження йодурії та рівня тиреотропного гормону в крові.

Кількісне визначення тиреотропного гормону в плямі цільної крові новонароджених, висушеної на тест-смужках, здійснювали за допомогою імунолюмінометричного методу, використовуючи реактиви “Neonatal HTSH FEIA” на флюорометрі “Fluoroscan || Neonatal”. Нормальний діапазон значень - 0-5 мО/л. Дослідження виконували за стандартною методикою у 1980 дітей, народжених в Київській області протягом 2001-2002 років. У доношених новонароджених забір капілярної крові проводили на 4-5-у добу, у недоношених - на 7-14-у добу.

Обстежено 90 дітей дошкільного віку (3-7 років) на базі дитячого дошкільного закладу №8 смт Буча Київської області з метою виявлення у них йодної недостатності та її впливу на інтелектуальний розвиток, з них 38 хлопчиків та 52 дівчинки. Дітей умовно поділили на дві групи: молодшого дошкільного віку - 3-5 років, і дошкільного віку - 6-7 років. У всіх дітей провели оцінку загального фізичного розвитку, антропометричні вимірювання ваги і зросту, пальпаторне та УЗ-дослідження щитоподібної залози, визначення вмісту йоду в сечі, психологічне тестування для визначення рівня розумового розвитку педагогом-психологом на основі методичного посібника “Как определить интеллект ребенка” (ЭКСМО, Москва, 2003).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням комп'ютерних програм Windows XP-2000 Professional, Excel, Access, обчислення показників відбувалося за допомогою програми STATISTICA 6,0. Для порівняння непараметричних показників використовували критерій -квадрат, для порівняння середніх значень вибірки з нормальним законом розподілу - критерій достовірності Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення. Нами визначено характер йодного забезпечення найбільш уразливих груп населення - жінок та дітей, які складають населення Північного регіону України. Як показали результати анкетування жінок дітородного віку, що проживають на означеній території, 30,5% респондентів виявилися необізнаними з проблемою йодної недостатності і не вживали жодних заходів профілактики. З тих 69,5% осіб, які ознайомлені з існуванням дефіциту йоду в країні, лише 40,7% цілеспрямовано користувалися йодованою сіллю, 2,5% - йодовмісними вітамінами чи препаратами та 8,6% поповнювали раціон морепродуктами. Решта жінок - 48,1% - не надавали належного значення тяжкості наслідків ЙД і також не запобігали йому в своїх родинах. Тобто, дві третини жінок (67%) та дітей молодшого віку, які складають населення півночі країни, є незахищеними від ЙД та потенційно складають групу ризику щодо розвитку ЙДЗ.

Основним критерієм йодного забезпечення населення в кластерних дослідженнях виступає показник екскреції йоду з сечею. В табл. 1 представлений розподіл результатів йодурії у жінок по кластерах.

Таблиця 1

Результати дослідження екскреції йоду з сечею у жінок в Північному регіоні

Як видно з таблиці, медіана ЕЙС в Овручі (57,48 мкг/л) та Києві (82,17 мкг/л) вказує на легкий ступінь дефіциту йоду, у Корюківці (37,66 мкг/л) - на ЙД середнього ступеня важкості, а у Переяславі-Хмельницькому вона виявилася найвищою (130,45 мкг/л) та засвідчила відсутність йодної недостачі у населення в цілому. Загалом у населення Північного регіону констатовано легкий ЙД, медіана ЕЙС склала 69,83 мкг/л. що підтвердило зроблені раніше дослідження [Кравченко В.І., Турчин В.І., 1999].

Ще одним важливим фрагментом дослідження став аналіз наявності йоду в харчовій солі та відповідність його кількості стандартам ДОСТу. Досліджено 110 проб солі. Зміна кольору солі при контакті з реагентом тест- системи, що вказувало на наявність йоду, спостерігалася у 26,4% випадків від усіх зразків. Найвищим був цей показник в Овручі - 42,9%, найнижчим у Корюківці - 7,4%, приблизно однаковим у Києві та Овручі - 38,5 та 42,9% відповідно (табл. 2). Слід зазначити, що в м. Корюківці, де за результатами визначення рівня ЕЙС як у жінок, так і у дітей отримані найнижчі показники, спостерігається і самий низький процент споживання йодованої солі.

В результаті титрування виявилося, що переважна частина проб (82,7%) містила настільки незначну кількість йоду (менше 9 ppm), що їх не можна вважати йодовмісними. Кількість проб солі з низьким вмістом йоду (9-24,9 ppm), склала всього 7,3% з незначними коливаннями по кластерах. В нашій країні згідно з ДОСТом йодування солі відбувається з розрахунку 40±15 мг мікроелемента на кілограм солі. Тобто, кількість йоду в солі в інтервалі 25-54,9 ppm свідчить про відповідність стандартному йодуванню. Як видно з таблиці 2, відсоток таких проб був дуже незначним у всіх досліджених кластерах: 10,7% в Овручі, 3,4% у Переяславі-Хмельницькому, 7,4% в Корюківці та 11,5% в Києві. Всього 8,2% зразків усієї досліджуваної солі містили достатню кількість мікроелемента. Але в цілому помітна позитивна тенденція, яка спостерігалася після прийняття Постанови Кабінету Міністрів України (№1418 від 26.09.2002 р.) “Про заходи профілактики йодної недостатності” у суттєвому збільшенні споживання йодованих продуктів в порівнянні з попередніми роками, коли їх використовували тільки 0,5% населення регіону [Тронько М.Д., Кравченко В.І., 1999].

Таблиця 2

Результати якісного та кількісного визначення йоду в пробах солі

Примітка. Жирним шрифтом позначений % проб, які містили йод відповідно ДОСТу

Скринінгове дослідження тиреотропного гормону у новонароджених Київської області. Численні дослідження показали [Delange F.,1998; Hershman J.M., 1997; Суплотова Л.А. та ін., 1998; Калиненкова С.Г. та ін., 2001], що в місцевостях, ендемічних щодо йодної недостатності, кількість новонароджених з підвищеним рівнем ТТГ характеризує напруженість ендемії.

В таблиці 3 наведено загальний розподіл значень ТТГ у новонароджених по районах Київської області в діапазоні нормальних значень (<5 мО/л), компенсаторної неонатальної гіпертиреотропінемії (5-20 мО/л) та неонатального транзиторного гіпотиреозу (>20 мО/л), а також середні значення даного показника в межах району. Серед обстежених немовлят 1377 (69,5%) мали показники ТТГ від 0 до 5 мО/л, у 555 (28,0%) рівень гормону був підвищений від 5 до 20 мО/л, що свідчить про напруженість в гіпофіз-тиреоїдній системі у відповідь на недостатню забезпеченість йодом впродовж гестації. Значення ТТГ в інтервалі 20-50 мО/л (неонатальний транзиторний гіпотиреоз) спостерігалося у 48 (2,4%) новонароджених та ще у 2 (0,1%) дітей цей показник перевищував 50 мО/л. ЙД легкого ступеня, за даними скринінгу, було виявлено в 7 районах області: Бородянському (13%), Згурівському (16,7%), Кагарлицькому (16,7%), Рокитнянському (15,8%), Сквирському (16,7%), Ставищенському (14,3%) та Яготинському (18,2%). Слід зазначити, що відсоток дітей з патологічними показниками гормону навіть у цих районах наближався до верхньої межі діапазону - 19,9%. Разом з тим, у трьох районах Київської області за результатами визначення ТТГ виявлено ендемію по йоду тяжкого ступеня. Так, у Білоцерківському районі 53,6% немовлят народилися з підвищеним рівнем гормону, у Макарівському районі таких дітей було 52% та у Таращанському - 45,5%. Це свідчить про надзвичайно незадовільну екологічну ситуацію в означених районах та відсутність профілактичних заходів серед вагітних жінок.

Таблиця 3

Розподіл результатів ТТГ по інтервалах норми та патології і середні значення рівня гормону у новонароджених Київської області

Небезпечним в прогностичному плані є перенесений в неонатальному періоді транзиторний гіпотиреоз, його наслідки залишаються у вигляді психо-моторних, мнестичних та інтелектуальних порушень у дітей до 7-річного віку [Коваленко Т.В., 2001]. Найбільша кількість випадків НТГ зареєстрована в Таращанському (9,1%), Поліському (5,9%) та Володарському (7,7%) районах. Найменша - у Баришівському (1,3%), Іванківському (1,6%) районах та в місті Києві (1,02%). Приблизно з однаковою частотою ця патологія спостерігалася в Броварському та Вишгородському (3,9 та 4,1% відповідно), і Обухівському та Переяслав-Хмельницькому (3,0 та 3,1%) районах; трохи рідше в Білоцерківському (2,6%), Фастівському та Києво-Святошинському (по 2,8%).

У більшості районів спостерігалися середні показники ТТГ в нормальному діапазоні - 0-5 мО/л, проте у 9 районах області вони перевищували межу норми. В Макарівському і Таращанському районах середній рівень гормону складав 7,35±0,86 та 7,78±2,52 мО/л відповідно, в Білоцерківському - 6,72±0,44 мО/л, Володарському - 6,89±1,83 і у Поліському - 6,56±1,94 мО/л. Це цілком логічно, оскільки у вказаних районах питома вага високих значень ТТГ була більшою, ніж в решті. Трохи меншим виявилося середнє значення у Фастівському (5,26±0,43), Переяслав-Хмельницькому (5,59±0,51) та Броварському (5,33±0,44) районах. Загалом середнє значення усіх результатів становило 4,87±0,12 мО/л.

Отримані результати показали, що на підставі скринінгового дослідження ТТГ у новонароджених Київської області дефіцит йоду, в середньому, характеризується, як помірний: 30,5% немовлят (603 особи) мали в неонатальному періоді підвищення рівня гормону. В трьох районах - Білоцерківському, Макарівському та Таращанському - зареєстровано недостатність мікроелемента тяжкого ступеня, в 7 районах - легкого; частота випадків НТГ склала по області 2,4%.

Порівняльна характеристика стану тиреоїдної системи та йодної забезпеченості вагітних і невагітних жінок. Оцінювали вплив йодної недостатності на тиреоїдну систему у 93 вагітних та 80 невагітних жінок. Серед обстежених нами вагітних жінок 17,2% (16 осіб) мали рівень йоду в сечі менший за 20 мкг/л, тобто, перебували в стані тяжкого дефіциту йоду. Ще 24,7% (23 особи) мали йодну недостатність помірного ступеня, а 20,4% (19 жінок) - легкого ступеня тяжкості. Загалом, 62,4% жінок наприкінці вагітності мали незадовільну забезпеченість організму йодом, перебували в стані йодного дефіциту різної міри вираженості. У 37,6% вагітних рівень ЕЙС перевищував 100 мкг/л, що свідчило про достатнє споживання мікроелемента для забезпечення гестаційного метаболізму. Ці дані збігаються з інформацією щодо характеру харчування - 31,2% жінок поповнювали нестачу мікроелемента за допомогою йодованої солі, та 48,4% - продуктів моря, і, таким чином, на їх підставі можна констатувати, що більше половини жінок під час вагітності не вживали потрібної кількості йоду. Серед жінок контрольної групи кількість осіб з тяжким дефіцитом мікроелемента була значно менша - 2,5% (2 особи), також менше жінок мали помірний йодний дефіцит - 7,5% (6 осіб). Переважна частина невагітних жінок перебувала в стані легкої нестачі йоду (37,5%, 30 осіб), або не мали його недостатності взагалі (52,5%, 42 жінки). Дані, наведені в таблиці 4, показують кореляцію між середнім об'ємом ЩЗ, визначеним за допомогою УЗД, та величиною ЕЙС у жінок дослідної та контрольної груп.

Таблиця 4

Середні розміри ЩЗ у вагітних та жінок контрольної групи в залежності від рівня йодурії та вмісту тиреоглобуліну в сироватці крові

Примітки:

*p<0,05 в порівнянні з об'ємом залози осіб з йодурією понад 100 мкг/л;

**p<0,05 в порівнянні з об'ємом залози осіб з рівнем Тг менше 10 мкг/л.

Якщо у вагітних з достатнім йодним забезпеченням і ЕЙС понад 100 мкг/л середній об'єм залози дорівнював 11,32±0,38 см3, то, поступово збільшуючись з прогресуванням ступеня тяжкості ЙД, у жінок з гострою недостатністю мікроелемента він становив 14,68±1,01 см3. Практично однаковим виявився об'єм ЩЗ у жінок з тяжким та помірним дефіцитом йоду, і це ще раз підтверджує слабкість адаптивних можливостей тиреоїдної паренхіми в умовах “йодного голоду”. Серед жінок контрольної групи середній об'єм ЩЗ у осіб з нормальним йодним балансом становив 10,18±0,30 см3, дещо більшим він був у групі обстежених з легкою нестачею мікроелемента (12,10±0,42 см3), і явно збільшеним у жінок з помірним або тяжким ЙД. В цілому, хоча результати вимірювання середнього об'єму ЩЗ показали, що вони знаходяться в діапазоні нормальних значень в обох групах, спостерігається тенденція до збільшення розмірів залози у вагітних жінок - 13,20±0,35 см3 в порівнянні з невагітними - 11,83±0,46 см3 (p<0,01).

Така ж залежність існує між розмірами ЩЗ та рівнем тиреоглобуліну сироватки крові. У вагітних жінок із вмістом Тг, підвищеним понад 40 мкг/л середній об'єм залози становив 14,76±0,44 см3, тоді як у осіб з нормальним його рівнем об'єм був 9,77±0,35 см3 (p<0,05); серед невагітних жінок контрольної групи спостерігається аналогічна тенденція - 11,83±0,46 см3 та 9,45±0,24 см3 відповідно. Звертає увагу той факт, що кореляція між тиреоїдним об'ємом та рівнем Тг більш виражена, в порівнянні з величиною ЕЙС, в обох дослідних групах: розміри залози у жінок із вмістом Тг 0-10 мкг/л не перевищував 10 см3. Тобто, тривала йодна недостатність призводить до стимуляції гіперплазії тиреоїдної паренхіми і, внаслідок цього, збільшення рівня Тг в крові. На особливу увагу заслуговує велике число вагітних жінок, які мали збільшений вміст в крові Тг - майже 90% порівняно з групою контролю, де відсоток таких осіб склав 58,75. Прогностично така стимуляція залози може мати вихід у виді сформованого зоба.

Після пальпації та УЗ-дослідження розмірів, структури і характеру патологічних змін в тканині ЩЗ, виявилося, що частота дифузного зоба в групі вагітних жінок становила 9,7% (9 осіб). З них зоб 1-го ступеня діагностували у 5 осіб та зоб 2-го ступеня - у 4 осіб. В групі контролю дифузний зоб зустрічався з частотою 6,25% (5 осіб, з них зоб 1-го ступеня - у 3 осіб і 2-го ступеня - у 2 жінок), тобто дифузне збільшення об'єму залози спостерігалося майже вдвічі частіше серед вагітних жінок. На думку

Glinoer D., Lemone M. (1997), дифузна гіперплазія тканини залози, яка має компенсаторний характер під час вагітності, при умові збереження фактора недостатності йоду виступає першим етапом формування більш вагомої патології - вузлового, змішаного зоба чи прогресування ступеня дифузного зоба, в зонах легкої ендемії порушення тиреоїдного гомеостазу може спостерігатися у третини жінок.

Роль йодної недостатності у формуванні патології вагітності у жінок та перинатальних порушень у новонароджених. З обстежених 230 вагітних жінок більшість мала йодну недостатність ( ЕЙС<100 мкг/л, n=135), у решти 95 осіб показник йодурії свідчив про відсутність ЙД. Проводили порівняння частоти ускладнень перебігу вагітності в залежності від йодного забезпечення у жінок обох груп. Так, ФПН була у 39,26% осіб, порівняно з контрольною групою вагітних (ЕЙС>100 мкг/л), де її мали 13,68% жінок, загроза невиношування вагітності на різних строках - у 31,85% осіб основної та 7,37% контрольної груп. Значно більше було виявлено випадків анемії у вагітних з недостатнім йодним забезпеченням (58,52%), ніж у вагітних з ЕЙС більше 100 мкг/л (10,53%). Гестози (ранні та пізні у виді нефропатії) спостерігалися у 24 (17,78%) жінок дослідної і 5 (5,26%) вагітних контрольної груп, приблизно з такою ж частотою відбувалися передчасні пологи. Обтяжений акушерський та гінекологічний анамнез спостерігався у 15 (11,11%) жінок з ЙД та лише у 1 (1,05%) особи з достатнім йодним балансом.

Детальний аналіз патології вагітності в залежності від ступеня йодної забезпеченості наведено у таблиці 5.

Таблиця 5

Частота патології вагітності у жінок з різним ступенем йодної недостатності

Примітки: *p<0,001; **p<0,01; ***p<0,05 в порівнянні з жінками контрольної групи

Як видно з таблиці, існує пропорційна залежність між йодною забезпеченістю та чисельністю ускладнень. Найвищий процент патології виявлено у жінок з тяжким та помірним ЙД. Так, ФПН у них виявлено у 46,15% та 48,21% відповідно, порівняно з групою жінок з нормальною йодурією, де процент аналогічних порушень склав 13,68%. Частіше спостерігалася слабкість пологової діяльності, гестози, ручна ревізія порожнини матки, багатоводдя у жінок із низькими величинами екскреції йоду. Частота випадків анемії у жінок з тяжким йододефіцитом складає 84,62% обстежених, з помірним - 55,36%, тоді як у вагітних без ЙД - 10,53%. Загроза самовільного викидня існувала у 46,15% осіб з тяжкою нестачею йоду, серед вагітних з ЙД середньої тяжкості процент такої патології складав 32,14, а з легким ступенем - 24,53. В групі контролю у 7 (7,37%) жінок спостерігалася загроза невиношування. Серед гестозів збільшена питома вага пізніх, які проявляють себе в другому-третьому триместрах вагітності нефропатією, пре- або еклампсією. в групі жінок з гострою недостатністю йоду кількість випадків гестозів була найбільшою - 7,69% ранніх та 26,92% пізніх, трохи менше таких ускладнень було у вагітних з середнім ступенем ЙД - 7,14 та 12,5% відповідно. Крім того, з великою частотою вагітність у жінок з ЙД закінчилася передчасно, або пологи були терміновими, що спричиняє певні перинатальні ускладнення: затримку розвитку, незрілість до строку гестації і велику кількість транзиторних або органічних ускладнень. Звертає увагу, що жінкам з легкою нестачею мікроелементу була притаманна велика кількість специфічних для ЙД гестаційних розладів. Так, в групі вагітних з показниками йодурії в діапазоні 50-99 мкг/л ФПН відмічено у 26,42% випадків, загроза невиношування - у 24,53%, анемія - у 49,06%. Крім того, серед них великим виявився процент жінок з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (неплідністю, запальними процесами, спонтанними викиднями) - 11,32%, тоді, як в контрольній групі таких осіб було значно менше - 1,05%. Зважаючи на те, що жінки з слабким ступенем ЙД становлять більшу частину (53%) в регіоні легкої ендемії, можна сказати, що йодна недостатність, як патологічний чинник, в будь-якому ступені вираженості має надзвичайно негативний вплив на репродуктивне здоров'я жінки. Вивчення перебігу вагітності та особливостей пологів у жінок, що проживають в умовах помірної йодної недостатності [Паньків В.І., Попович Л.В., 2004], показав у 4-5 разів більшу частоту ускладнень у вагітних із збільшеними розмірами ЩЗ на тлі ЙД.

Аналіз впливу йодного забезпечення жінки під час вагітності на формування специфічної для ЙД перинатальної патології дитини проводили шляхом порівняння двох груп дітей: дослідної - новонароджених від матерів з йодною недостатністю будь-якого ступеня (n=135), та контрольної - народжених матерями з достатнім споживанням мікроелемента (n=95). Половина дітей (49%) від матерів дослідної групи перебували в стані легкого дефіциту йоду, 22% мали недостатність його середнього ступеня і у 7% новонароджених спостерігалися надзвичайно низькі показники ЕЙС, які вказували на гострий ЙД. Разом з тим, 22% дітей, матері яких були недостатньо забезпечені мікроелементом, мали вміст йоду в сечі понад 100 мкг/л. Діти, народжені жінками з достатнім йодним забезпеченням, практично всі мали високі показники ЕЙС, тільки у 2 (2%) немовлят результати йодурії були в діапазоні легкого ЙД. Клінічне значення мають розлади з боку здоров'я дитини, які спричиняє недостатній його вміст впродовж внутрішньоутробного розвитку. В таблиці 6 показана залежність перинатальної патології та йодної насиченості організму новонародженого від наявності ЙД у матері.

Затримка росту і розвитку дитини у внутрішньоутробному періоді життя спостерігається різною мірою вираженості у більшості дітей, народжених матерями в стані ЙД. В групі дітей з гострим дефіцитом йоду таких немовлят було 50%, з ЙД середньої важкості - 60%, легкої - 45,3%. Анемія у новонародженої дитини - ще один показник недостатнього внутрішньоутробного годування та інтенсивності обмінних процесів, часто є наслідком анемії у матері. У 10% дітей з гострим ЙД та у 13,3% з недостатністю йоду середнього ступеня від матерів з ЙД спостерігалася анемія, у жінок з достатнім йодним забезпеченням не зафіксовано жодного випадку народження дітей з анемією.

Таблиця 6

Частота випадків патології у новонароджених з різною йодною забезпеченістю від матерів з ЙД та без нього

Примітки: *p<0,001; **p<0,01; ***p<0,05 в порівнянні з групою контролю дітей з рівнем йодурії понад 100 мкг/л

Найбільш небезпечним проявом ЙД у періоді новонародженості є патологія ЦНС. Перинатальне гіпоксично-ішемічне ураження нервової системи (ПГУ ЦНС) є наслідком патологічного виношування вагітності, глибокої плацентарної недостатності, токсикозів, і надзвичайно велика роль у формуванні цієї патології належить йодному гомеостазу жінки. Серед обстежених немовлят з тяжким ЙД у 80% випадків діагностоване ураження ЦНС, стільки ж випадків цієї патології у дітей з недостатністю йоду середнього ступеня, трохи менше у дітей з легким дефіцитом мікроелемента - 42,2%. Аналогічне порушення серед дітей без ЙД, матері яких мали нижчий за норму рівень йоду в сечі, виявлено у 33,3%. Частина дітей від матерів з недостатністю йоду народилася з достатнім йодним забезпеченням, - у них спостерігався високий рівень йодурії та нормальні показники ТТГ. Проте частота випадків специфічної патології у них все-таки була високою: 26,7% випадків ЗВУР, 33,3% - ПГУ ЦНС, випадки асфіксії у 20% дітей та ВВР - у 6,7%. Серед 230 народжених дітей з обох досліджених груп у 89 осіб (38,7%) не було виявлено жодних відхилень в стані здоров'я, вони були доношеними до належного терміну і здоровими, з них 74 мали ЕЙС понад 100 мкг/л, у решти показники йодурії були в межах 50-99 мкг/л.

Ранній інтелектуальний розвиток дітей дошкільного віку в зоні природної легкої ендемії. В дослідженні для визначення рівня інтелектуального розвитку брали участь 90 дітей (38 хлопчиків та 52 дівчинки) 3-7 років, які проживають на території з легким дефіцитом йоду. Діти були умовно поділені на дві групи - молодшого дошкільного віку 3-5 років, та дошкільного віку - 6-7 років, до першої групи увійшли 42 особи, друга нараховувала 48 дітей. Всі вони відвідували один дитячий садок, проживали на одній території, отримували однакове харчування, мали однаковий доступ до методично-виховних та навчальних підходів. Використовували тести трьох рівнів складності, розраховані на відповідний вік дитини і містили вербальний та невербальний компоненти. Вказані тести оцінюють не тільки рівень загальних здібностей, але і відмінності у наступних видах первинних розумових здатностей: змістовне розуміння, простір, рахування, швидкість мовлення, міркування, пам'ять та сприйняття. Результати визначення вмісту йоду в сечі показали його дефіцит у 28 дітей (31,1%), решта 62 особи (68,9%) мали рівень ЕЙС понад 100 мкг/л. Результати опитування наведені в таблиці 7, оцінювали вплив йодного забезпечення на розвиток дітей. Несприятлива ситуація склалася серед дітей старшої вікової групи. Різко недостатній для віку розвиток з невеликою кількістю балів спостерігався у 27,8% осіб 6-7 років, які перебувають у стані дефіциту йоду, як недостатній оцінений розвиток 33,3% дітей цієї ж групи. Серед дітей з нормальним йодним забезпеченням їх було дещо менше - 3,3% та 26,7% відповідно, проте очевидне переважання послаблення розумових здібностей у цій віковій категорії. Разом з тим, 70% дошкільників з високими цифрами ЕЙС за результатами тестів виявилися розвиненими відповідно до віку, тоді, як тільки 38,9% осіб з ЙД в цій групі задовільно відповіли на запитання тестів. Серед усіх обстежених дітей різко недостатній розвиток спостерігався виключно в групі дошкільників і становив 17,9% з числа осіб з дефіцитом йоду та 1,6% з тих, що були адекватно ним забезпечені.

Таблиця 7

Результати тестування дітей за першим рівнем складності

Примітки: *p<0,01; **p<0,05 порівняно з відповідним показником в групі дітей з ЕЙС ?100 мкг/л

Достатньо розумово розвиненими виявилися 53,6%, які не споживають потрібної кількості мікроелемента, і 77,4% осіб з нормальним вмістом йоду в сечі. Ці дані співпадають аналогічними роботами N. Bleichrodt and

M. Ph. Born [1989], які провели метааналіз 21 дослідження по йоду та його зв'язку з розумовим розвитком дорослих і дітей, проведеного в різних частинах світу і зробили висновок, що функція інтелекту страждає у населення йододефіцитного регіону, корелює з глибиною цього дефіциту, проте виявляється послабленою навіть у тієї частини осіб, яка населяє зону легкої ендемії і вважається здоровою. Значна кількість дітей з ЙД - 42,9% виявилися не готовими до другого рівня складності тестування проти 19,4% осіб без дефіциту йоду. Загалом, за результатами трьох рівнів тестування, серед дітей дошкільного віку 6,7% не виконали завдання навіть першого рівня складності, їх рівень розвитку оцінений, як різко недостатній для віку, а медіана ЕЙС була 71,58 мкг/л. Разом з тим, у 21,1% дітей рівень інтелекту визначено як дуже високий, сума отриманих балів за відповіді тестів перевищує допустимі, а медіана йодурії становила 157,25 мкг/л. За результатами численних досліджень коефіцієнту інтелекту (IQ), проведених в різних частинах світу, виявлено його зниження в середньому на 10-15 пунктів у дітей з йододефіцитних регіонів, порівняно з дітьми, які споживають достатню кількість йоду [Dodge P.R., 1969; Delange F., 1994].

Висвітлена проблема йододефіцитних порушень є актуальною в місцевостях з легкою недостатністю йоду, поглиблення дефіциту мікроелементу у жінок призводить до репродуктивних розладів та послаблення раннього соматичного становлення дітей, збіднює їх інтелектуальний потенціал, охоплюючи велику частину населення.

ВИСНОВКИ

Проведено комплексне дослідження йодного забезпечення жінок та дітей молодшого віку в зоні легкої природної ендемії - Північному регіоні України. Легка нестача йоду виступає фактором стимуляції тиреоїдного об'єму на тлі вагітності і негативно впливає на її перебіг, спричиняючи ускладнення виношування; значна частина дітей, народжених в умовах легкого йододефіциту, мають затримку раннього фізичного та розумового розвитку.

Серед обстежених жінок 65,1% осіб перебували у стані йодної недостатності різного ступеня тяжкості, медіана ЕЙС по регіону становила 69,83 мкг/л, що вказує на легкий йододефіцит.

Групова профілактика препаратами йоду серед вагітних жінок не проводиться, внаслідок чого йодний дефіцит у них поглиблюється. На тлі низьких показників йодного забезпечення у вагітних жінок вдвічі частіше виявляється дифузний зоб в порівнянні з невагітними.

За результатами скринінгу тиреотропного гормону у новонароджених, проведеного в регіоні, йодний дефіцит у них був середнього ступеня тяжкості. Підвищення рівня гормону спостерігалося у 30,5% дітей, а частота випадків неонатального транзиторного гіпотиреозу становила 2,4%.

Йодна забезпеченість жінки відіграє важливу роль у формуванні патології виношування вагітності. Так, у групі вагітних з йододефіцитом фетоплацентарна недостатність спостерігалася у 39,3%, загроза невиношування - у 31,9%, гестози - у 17,8%. У вагітних жінок без дефіциту йоду частота аналогічної патології складала відповідно 13,7%, 7,37% та 5,3%.

Низька йодна забезпеченість вагітної жінки негативно позначається на забезпеченні мікроелементом новонародженого: 78% дітей, внутрішньоутробний розвиток яких відбувався під впливом недостатності йоду, народилися в стані йододефіциту різного ступеня тяжкості.

Частота перинатальної патології корелює з йодним забезпеченням матері. У 51,1% дітей, внутрішньоутробний розвиток яких відбувався в умовах недостатності йоду, спостерігалося ураження центральної нервової системи, 44,4% новонароджених мали затримку внутрішньоутробного розвитку.

Третина дітей у віці 3-7 років не отримувала необхідної кількості йоду. У 6,7% дітей відмічено недостатній для віку розумовий розвиток, медіана екскреції йоду з сечею у них становила 71,58 мкг/л, що вказує на слабкий дефіцит цього мікроелемента.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В зоні природної легкої ендемії групова профілактика препаратами зі вмістом йоду для контингенту вагітних жінок є обов'язковою. Дотація рекомендованої дози мікроелемента - 200 мкг/добу - повинна розпочинатися вже з першого триместру вагітності і тривати весь термін гестації та у періоді грудного вигодовування.

2. Проведення скринінгу ТТГ у новонароджених в зоні ендемії мусить носити тотальний і систематичний характер, що, крім епідеміологічної цінності, має велике практичне значення, оскільки дозволяє виявити групу дітей з транзиторними порушеннями функції щитоподібної залози і забезпечить їм індивідуальні методи лікування та спостереження, це збереже фізичну і психічну цілісність особи.

3. Для невагітних жінок та дітей молодшого віку в зоні легкої йодної недостатності доцільним є застосування масової форми йодної профілактики за допомогою йодованої солі. Це забезпечить стабільне надходження потрібної кількості мікроелемента і ліквідує прихований “йодний голод”.

4. В межах кожної області необхідно здійснювати моніторинг йодного балансу означених груп населення, стану їх тиреоїдної системи, а також кількісного вмісту йоду в харчовій солі. Такі заходи спрямовані на оптимізацію йодного забезпечення та запобігання негативним проявам надлишкового надходження мікроелемента до організму.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Кравченко В.І., Тронько М.Д., Мельниченко В.М., Турчин В.І., Лузанчук І.А., Ткачук Л.А., Шаблій О.В. Вивчення йодної забезпеченості дітей м. Києва //Лікарська справа. 2002. №8. С. 59-62.

Автором самостійно здійснювався аналіз літератури, обстеження школярів, статистична обробка та узагальнення матеріалів, написання фрагменту статті.

Ткачук Л.А. Епідеміологічні аспекти йодного дефіциту серед вагітних та новонароджених у Київській області // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. Випуск 11, Книга 3. 2002.

С. 582-588.

Тронько М.Д., Лапушенко О.В., Кравченко В.І., Григоренко А.А., Семерунь І.В., Міхньов О.В., Ткачук Л.А. Йододефіцит та моніторинг програм йодної профілактики (методичні рекомендації). - Київ, 2004. 34 с.

Автором самостійно здійснювався аналіз літератури та узагальнення матеріалів, написання фрагменту методичних рекомендацій стосовно ендемічних порушень у жінок та дітей.

Кравченко В.І., Турчин В.І., Ткачук Л.А., Лузанчук І.А., Миронюк Н.І., Лубянова І.П., Каракашян А.Н. Дослідження йодного дефіциту в Україні на початку виконання державної програми профілактики йодозалежних захворювань // Буковинський медичний вісник. 2004. Т.8, №3-4. С. 103-106.