Оптимізація лікування негоспітальної пневмонії у хворих із факторами ризику

Публікації. Матеріали дисертації висвітлені в 6 статтях, опублікованих у провідних фахових журналах, які рекомендовані ВАК України для публікацій результатів дисертаційних досліджень, та в 2 тезах.

З метою оцінки ефективності запровадженої терапії всі хворі були розподілені на 5 груп:

I група (контрольна) Ї 36 хворих на НП без факторів ризику, які отримували цефтриаксон у дозі 2,0 в/м 1 раз на добу та мідекаміцин у дозі 400 мг 3 рази на добу;

II група Ї 26 хворих на НП з факторами ризику 1 підгрупи, які отримували цефтриаксон у дозі 2,0 в/м 1 раз на добу та мідекаміцин у дозі 400 мг 3 рази на добу;

III група Ї 10 хворих на НП з факторами ризику 1 підгрупи, які отримували цефтриаксон і мідекаміцин в зазначених вище дозах та феспірид у дозі 80 мг 3 рази на добу;

IY група Ї 26 хворих на НП з факторами ризику 1 підгрупи, які отримували ступінчасту терапію левофлоксацином у дозі 500 мг в/в 1 раз на добу протягом 3 днів, а потім у дозі 500 мг per os та фенспірид у дозі 80 мг 3 рази на добу;

Y група Ї 14 хворих на НП з факторами ризику 2 підгрупи, які отримували ступінчасту терапію левофлоксацином у дозі 500 мг в/в 1 раз на добу протягом 3 днів, а потім у дозі 500 мг per os та фенспірид у дозі 80 мг 3 рази на добу.

Хворим із тяжким перебігом НП в комплекс терапії були включені детоксикаційні засоби (реосорбілакт, сорбілакт).

Критеріями ефективності лікування були: нормалізація температури тіла, відсутність інтоксикаційного синдрому, наявність позитивної динаміки при рентгенографії органів грудної клітки.

Імунологічне обстеження включало в себе кількісну оцінку різних субпопуляцій лімфоцитів (СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, СD20+) непрямим імунофлюоресцентним методом за допомогою моноклональних антитіл виробництва ЗАТ “Сорбент-сервис” (Москва). Враховування реакції проводили на проточному цитофлюориметрі “Becton Dickinson” США (Parcs D.R., Lanier L.L., Herrenberg L.A.,1986). Продукцію ФНП- визначали шляхом дослідження даного цитокіну в сироватці крові методом імуноферментного аналізу (ІФА) за допомогою наборів ТОВ “Протеиновый контур” (Исаченко Е.Г., Виткина Т.И., Геронина С.А.,1999, Санкт-Петербург). Вміст ІФ-, ІЛ-1-в в сироватці крові вивчався методом ІФА за допомогою наборів ТОВ “Протеиновый контур” (Григорян С.С., Майоров И.А., Иванова А.И.,1988, Санкт-Петербург). Визначення фагоцитарної активності проводили НСТ методом Гордиенко С.М. (1983). Проліферативна відповідь лімфоцитів на різні мітогени вивчалась в реакції бласттрансформації лімфоцитів на різні мітогени по Копелян И.И., Григорьевой М.П. (1972). Спонтанну цитотоксичність мононуклеарів визначали спектрофотометричним методом у 18-ти годинному тесті з використанням в якості клітин-мішеней еритроцитів курей (Мельников О.Ф., Заяц Т.А., 1999). Методика визначення циркулюючих імунних комплексів базується на селективній преципітації комплексів антиген-антитіло (Гашкова В., Мате Н. 1978). Високоефективну рідинну хроматографію (ВЕРХ) проводили на апараті фірми LKB ( Швеція ), використовуючи колонку Протеїн Пак J-60 (Уотерс, США). Кількісна оцінка площі піків проводилась автоматично з допомогою інтегратора LКВ-2220 в одиницях інтегратора (Ковалишин Я.Ф. і соавт., 1987).

Статистичну обробку матеріалу здійснювали методами парної статистики, а також використовуючи метод відмінності, з використанням t-критерію Ст'юдента, за допомогою пакету “ STATISTICA for Windows ®”.

Результати власних досліджень та їх обговорення. В результаті проведеного дослідження були виявлені особливості клінічного перебігу у хворих із факторами ризику. Так, у даної групи більш часто спостерігались загальні симптоми інтоксикації (в I підгрупі у 93,5%, в II - 100% проти - 69,4% у групі хворих на НП без факторів ризику), задишка в стані спокою (відповідно - 72,5%, 71,4% проти 19,4%), двостороннє ураження легень (відповідно - 9,7%, 57,1% проти - 5,6%), наявність плевриту (відповідно - 37,1%, 64,3% проти - 13,9%), лейкоцитозу (відповідно - 51,6%, 71,4% проти - 38,9%), анемії (відповідно - 14,5%, 57,1% проти - 11,1%), прискорення ШОЕ (відповідно - 87,1%, 100% проти - 63,9%), зниження загального білку та маси тіла лише в групі з факторами ризику (відповідно - 6,5%, 42,8%) та (70,0%, 71,4%), підвищення АСТ (відповідно - 61,2%, 64,3% проти - 13,9%), підвищення АЛТ (відповідно - 48%, 71,4% проти - 25%), збільшення печінки (відповідно - 74,2%, 92,9% проти - 33,3%), пізнє (після 7 доби захворювання) звернення за медичною допомогою (70,9%, 100%, проти - 27,7%) та тяжкий перебіг пневмонії (відповідно - 30,6%, 85,7% проти - 5,6%) переважно у чоловіків молодого віку.

Аналіз імунного стану хворих на негоспітальну пневмонію обох підгруп, тобто, і у хворих які зловживали алкоголем, палили та мали в анамнезі вірусний гепатит B або C (Й підгрупа) і у хворих, які вживали наркотики, палили та мали в анамнезі вірусний гепатит B або C (ЙЙ підгрупа) показав, що суттєвої відмінності в середній загальній кількості лімфоцитів не спостерігалось у порівнянні з показниками хворих на НП без факторів ризику, а у хворих Й підгрупи також і з контролем (здорові особи). Винятком була ЙЙ підгрупа хворих, загальна кількість лімфоцитів у яких була достовірно (р <0,05) нижчою (28,42 ± 2,56)%, у порівнянні з контролем (36,5±3,6)%. Загальна кількість Т- лімфоцитів (СD3+) у хворих із факторами ризику обох підгруп (54,06±2,43)% була значно нижчою (р <0,05) у порівнянні з контролем (67,7±5,6)%, а у хворих ЙЙ підгрупи - найнижчою (48,01±2,31)%, тобто, і у порівнянні з показниками хворих на НП без факторів ризику (53,91±2,12)%, і з факторами ризику Й підгрупи (58,61±2,11)%. Рівень Т-хелперів (СD4+) у хворих на НП з факторами ризику суттєво не змінювався. Показники рівня Т- супресорів (СD8+) спостерігались достовірно (р <0,05) зниженими лише в ЙЙ підгрупі хворих (17,71±1,40)%, і в порівнянні з контролем (28,1±2,3)%, і з показниками хворих без факторів ризику (24,38±1,13)% і з факторами ризику Й підгрупи (25,81±1,21)%. Кількість натуральних кілерів (СД16+) була підвищеною у хворих із факторами ризику Й підгрупи (14,94±0,86)% у порівнянні з контролем (10,41±0,82)%. Але у хворих ЙЙ підгрупі ці показники (12,26±0,92)% не відрізнялись від контрольних та були значно нижчими у порівнянні з показниками Й підгрупи. Показники рівня В- лімфоцитів (СD20+) у хворих на НП з факторами ризику суттєвих змін не зазнавали. Функціональна активність Т-лімфоцитів у хворих з факторами ризику (44,86 ± 2,86)%, була значно нижчою (р <0,05) ніж у хворих без факторів ризику (60,33±0,65)%, а у хворих ЙЙ підгрупи (41,71 ± 2,99)% вона була достовірно (р<0,05) зниженою і у порівнянні з контролем (57,1 ± 4,9)% і з показниками хворих Й підгрупи (50,72±2,5)%, тобто, найнижчою. Показники функціональної активності В-лімфоцитів у хворих на НП з факторами ризику (59,43±2,53)% були підвищеними (р <0,05) і у порівнянні з показниками хворих без факторів ризику (53,75±0,71)% і з контролем (42,3 ± 3,6)%, а у хворих із факторами ризику ЙЙ підгрупи (62,61 ± 2,65)% вони були найвищими, також, у порівнянні і з показниками Й підгрупи (54,14±2,40)%.

Рівень ЦІК у хворих на НП з факторами ризику Й підгрупи (165,03±13,01) ум.од., (р<0,05) був підвищеним у порівнянні з контролем (65,1±6,8) ум.од., але не відрізнявся від показників хворих без факторів ризику (163,02±2,67) ум.од. Фагоцитарна активність лейкоцитів була зниженою (р <0,05) лише у хворих з факторами ризику ЙЙ підгрупи (52,41±1,6)% і лише в тесті НСТ з зимозаном у порівнянні з показниками хворих без факторів ризику (61,55±0,86)%.

У хворих на НП з факторами ризику цитокіновий профіль за даними вмісту ІЛ-1в (30,57±1,25)пг/мл, ФНП-б (69,91±2,65)пг/мл та ІФ-г (28,06±1,22)пг/мл був підвищеним (р <0,05) у порівнянні з таким у хворих без факторів ризику відповідно - (22,38±0,76)пг/мл, (49,55±1,59)пг/мл, (18,61±0,88)пг/мл та з контролем відповідно - (7,32±1,68) пг/мл, (30,03 ± 4,250 пг/мл, (18,83±2,31) пг/мл. Найвищим він спостерігався у хворих ЙЙ підгрупи відповідно - (31,28±1,34) пг/мл, (71,2±3,1) пг/мл, (31,32±1,31) пг/мл. Слід зазначити, що вміст ІФ-г у хворих без факторів ризику (18,61±0,88) пг/мл був у межах контролю.

Отже, вплив алкоголю, наркотичних речовин, вірусний гепатит в анамнезі призвели до змін реактивності організму, функції та структури печінки і суттєво вплинули на перебіг негоспітальної пневмонії, що проявилось більш тяжким перебігом, особливо у хворих ЙЙ підгрупи.

В залежності від терапії, всі хворі були розподілені на 5 груп.

В першій групі під впливом лікування цефтриаксоном і мідекаміцином спостерігалось значне клінічне покращання стану хворих, що проявлялось зменшенням кашлю на 3-4 день та нормалізацією температури на 4-5 день і одужанням на 14-15 день (середня тривалість лікування 14,5 ± 1,2 дня). Поряд з цим відмічались позитивні зміни імунологічних показників (табл. 1).Так, значно зменшилась загальна кількість лейкоцитів, яка після лікування не відрізнялась від показників здорових осіб. Крім того, підвищилась (хоч і не суттєво) кількість лімфоцитів по відношенню до показників контрольної групи. Загальна кількість Т-лімфоцитів (СD3+), яка до лікування була суттєво меншою у порівнянні з контролем, після лікування збільшилась і вже не відрізнялась від показників здорових осіб. Також суттєво зменшилась після лікування кількість Т- хелперів (СD4+) і досягла показників контролю. Вміст Т- супресорів (СD8+) теж досяг рівня контролю. Показники натуральних кілерів (СD16+) також достовірно зменшились, але залишились вищими ніж в контролі. В той же час, показники В- лімфоцитів (СD20+) суттєво не змінювались, ні до лікування, ні після і залишались на рівні контролю.

Аналіз функціональної активності лімфоцитів хворих на НП без факторів ризику у процесі лікування показав її суттєве підвищення після лікування. Функціональна активність В-лімфоцитів була значно підвищеною у порівнянні з контролем, а після лікування суттєво знижувалась до рівня контролю. Звертає на себе увагу той факт, що циркулюючі імунні комплекси у хворих на НП без факторів ризику суттєво підвищувались у порівнянні з контролем, а після лікування досягли рівня контролю. Аналізуючи фагоцитарну активність лейкоцитів у хворих на НП без факторів ризику, слід відмітити, що суттєвих змін її показників, як до лікування, так після нього відмічено не було.

Таблиця 1

Динаміка рівня імунологічних показників у хворих на негоспітальну пневмонію без факторів ризику о та після лікування, (M ± m)

Примітки: є - різниця показника до лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р <0,05);

* - достовірна відмінність показника у хворих після лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р<0,05);

# - достовірна відмінність показника до та після лікування вірогідна (р<0,05)

Аналіз динаміки показників вмісту цитокінів хворих на НП без факторів ризику у процесі лікування показав, що рівень ІЛ-1в значно підвищувався у порівнянні з контролем до лікування, потім в процесі лікування суттєво знижувався, але все ж залишався вищим від контрольних цифр. Що стосується вмісту ФНП-б, то він значно підвищувався при НП у хворих без факторів ризику, але після лікування суттєво знижувався і досягав рівня контрольних показників. Рівень ІФ-г у хворих на НП без факторів ризику фактично не змінювався ні до, ні після лікування і залишався на рівні контролю.

Отже, у хворих на НП Й (контрольної) групи без факторів ризику лікування цефтриаксоном та мідекаміцином призводили до очікуваних результатів, клінічного ефекту, нормалізації лабораторних, клінічних, біохімічних та імунологічних показників.

В той же час, у ЙЙ групі хворих на НП з факторами ризику Й підгрупи, яка отримувала таку ж терапію, як і контрольна, ефект від лікування наступав значно пізніше. Так, нормалізація температури на 9-10 день (на 5 днів пізніше), зменшення кашлю на 8-9 день(на 4-5 днів пізніше), одужання на 18-20 день (на 4-5 пізніше). Середня тривалість лікування 18,9 ± 2,2 дня проти 14,5 ± 1,2 дня в Й контрольній групі. Крім того, не відмічалось нормалізації функціональних та структурних змін печінки.

Імунологічні показники, а саме, субпопуляції лімфоцитів не зазнавали суттєвих змін, а (СD16+) та (СD20+) залишались вищими від контрольних. Суттєвих змін не зазнали і показники функціональної активності В-лімфоцитів, рівень ЦІК, ІЛ-1в, і ФНП-б і ІФ-г і залишились значно вищими контрольних цифр (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка рівня імунологічних показників у хворихна НП з факторами ризику II групи до та післялікування (цефтриаксон, мідекаміцин), (M ± m)

Примітки: є - різниця показника до лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р <0,05);

* - достовірна відмінність показника у хворих після лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р<0,05);

# - достовірна відмінність показника до та після лікування вірогідна (р<0,05)

III група хворих на НП з факторами ризику Й підгрупи відрізнялась від попередньої ЙЙ групи тим, що до комплексу антибактеріальних засобів було включено протизапальний засіб фенспірид із локальною дією на респіраторний апарат. У процесі лікування у хворих даної групи спостерігалось покращання стану, яке проявлялось зменшенням кашлю на 5-6 день, нормалізацією температури на 7-8 день та одужанням на 17-19 день (середня тривалість лікування 17,8 ± 1,7 дня). Тобто, у хворих цієї групи у порівнянні з хворими попередньої II групи, які не отримували фенспірид, раніше (на 3 ± 1,6 дні) зменшувався кашель, та швидше (на 1,1 ± 0,5 дня) наставало одужання. Але, як і у попередній групі не відмічалось нормалізації функціональних та структурних змін печінки. На відміну від попередньої групи у даних хворих суттєво зменшився рівень ІЛ-1в та ФНП-б, крім того рівень останнього досяг контролю. Однак, як і у попередньої групі залишились підвищеними рівень ЦІК, ІФ-г та ІЛ-1в, а також СD16 + (табл. 3).

Таблиця 3

Динаміка рівня імунологічних показників у хворих на НП з факторами ризику III групи до та післялікування (цефтриаксон, мідекаміцин, феспірид), (M ± m)

Примітки: є - різниця показника до лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р <0,05);

* - достовірна відмінність показника у хворих після лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р<0,05);

# - достовірна відмінність показника до та після лікування вірогідна (р<0,05)

Хворі IХ групи на НП з факторами ризику отримували лікування левофлоксацином та протизапальним респіраторним засобом фенспіридом.

У процесі лікування даними лікарськими засобами клінічне покращання наступало значно раніше ніж в попередніх групах. Так, зменшення кашлю відбулося на 2-3 день (раніше на 6 ± 1,1 днів ніж у II групі та на 3 ± 1,5 дні ніж у III групі), нормалізація температури на 4-5 день, а одужання на 12-14 день (середня тривалість лікування 12,7 ± 1,3 дня), що на 6,2 ± 0,9 дня менше ніж у II групі та на 5,1 ± 0,5 дня ніж у III групі. Функціональні показники печінки та структурні зміни її (за даними УЗД) під впливом лікування досягли таких, як і у I ( контрольній) групі хворих на НП без факторів ризику.

Імунологічні показники, такі як функціональна активність Т і В - лімфоцитів в процесі даного лікування суттєво змінились і досягли контрольних на відміну від попередніх II та III груп, тобто, їх динаміка була аналогічна I контрольній групі. Суттєвих змін зазнали показники рівня ЦІК, які після лікування не відрізнялись від таких у I групі. Значно зменшився рівень ІЛ-1в та ІФ-г, але рівня контрольної I групи їх вміст не досяг. Показники рівня ФНП-б після лікування суттєво зменшились і досягли рівня контрольної I групи, здорових осіб (табл. 4).

Тобто, клінічна ефективність, позитивна динаміка функціональних проб печінки та імунологічні показники під впливом терапії респіраторним фторхінолоном - левофлоксацином та протизапальним респіраторним засобом фенспіридом значно вищі у хворих на НП I підгрупи, ніж результати лікування цефалоспоринами та макролідами. Терапія левофлоксацином із фенспіридом у хворих на НП I підгрупи з факторами ризику також ефективніша від лікування цефалоспоринами, макролідами та фенспіридом.

Таблиця 4

Динаміка рівня імунологічних показників у хворих на НП факторами ризику IХ групи до та після лікування ( левофлоксацин та фенспірид), (M ± m)

Примітки: є - різниця показника до лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р <0,05);

* - достовірна відмінність показника у хворих після лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р<0,05);

# - достовірна відмінність показника до та після лікування вірогідна (р<0,05)

У хворих на НП Y групи, II підгрупи з факторами ризику, які вживали наркотики, лікування левофлоксацином та фенспіридом, не дивлячись, в основному, на тяжкий перебіг захворювання, виявило достатньо високу ефективність, що проявилось зменшенням кашлю та покращанням клінічного стану у середньому на 5 день, нормалізацією температури на 5-6 день та покращання стану на 14-16 день. Середня тривалість лікування - 15,2 ± 1,2 дня, що менше ніж у II групі на 3,7 ± 1,0 дня, в III - на 2,6 ± 0,5 дня, що наближалось до терміну лікування у контрольній I групі.

Імунологічні показники у даної групі хворих зазнали суттєвих змін у бік нормалізації (загальні лімфоцити, СD3+, СD4+, СD8+, функціональна активність Т і В -лімфоцитів, ФНП-б). Рівень ЦІК, ІЛ-1в, ІФ -г суттєво знизились, але залишались значно вищими контрольних показників (табл. 5).

Таблиця 5

Динаміка рівня імунологічних показників у хворих на НП факторами ризику Y-групи до та після лікування (левофлоксацин та фенспірид), (M ± m)

Примітки: є - різниця показника до лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р <0,05);

* - достовірна відмінність показника у хворих після лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р<0,05);

# - достовірна відмінність показника до та після лікування вірогідна (р<0,05)

Отже, імунологічні показники зазнали суттєвої динаміки, навіть, більше ніж у контрольній I групі та IY (субпопуляції лімфоцитів СD3+, СD4+, СD8+), що може свідчити про резерви реактивності організму у молодих осіб.

Прогрес в вивченні механізмів формування неспецифічної імуносупресії пов'язується з вивченням ролі низькомолекулярних фізіологічно активних речовин (НФАР) пептидної та нуклеотидної природи (Антоненко В.Т. 1987). Нами була вивчена роль низькомолекулярних фізіологічно активних речовин в перебігу НП та впливу на імунологічний стан. Частота виявлення і вміст НФАР Y фракції значно вища у хворих на НП з факторами ризику у порівнянні з групою здорових осіб з факторами ризику відповідно 44,4% (35,49±5,04)% і 14,3%; (10,66±9,4)%; (р<0,05). В експерименті in vitro був виявлений вплив Y фракції НФАР на Т-лімфоцити людини, а саме - імуносупресивний, в концентрації, яка циркулює в крові хворих на НП з факторами ризику, та імуномодулюючий в концентрації в 5 разів меншій. Цікавим виявився вплив лікування на вміст Y фракції НФАР. Нормалізація НФАР Y фракції у хворих на НП з факторами ризику спостерігалась лише при оптимізації лікування (призначення левофлоксацину та фенспіриду) після одужання та позитивній динаміці імунологічних показників.

Таким чином, клінічна ефективність, позитивна динаміка функціональних проб печінки та імунологічні показники під впливом терапії респіраторним фторхінолоном - левофлоксацином та протизапальним засобом фенспіридом значно вищі у хворих на НП з факторами ризику, ніж результати лікування цефалоспоринами та макролідами. Терапія левофлоксацином із фенспіридом у хворих на НП з факторами ризику ефективніша від терапії цефалоспоринами, макролідами та фенспіридом.

Висока ефективність і добра переносимість левофлоксацину та фенспіриду дозволяють рекомендувати їх включення до стандартної схеми лікування у хворих на НП з факторами ризику, що забезпечить більш сприятливий перебіг захворювання і покращить результати лікування.

Висновки

У дисертаційній роботі на підставі клініко-лабораторних, імунологічних і інструментальних досліджень вивчені клініко-імунологічні особливості перебігу негоспітальної пневмонії у хворих із такими факторами ризику, як зловживання алкоголем, табакокуріння, вживання наркотиків, захворювання печінки, та на основі цього обґрунтоване вирішення актуальної задачі пульмонології - оптимізації лікування негоспітальної пневмонії шляхом включення респіраторного фторхінолону - левофлоксацину та протизапального препарату - фенспіриду з локальною дією на респіраторний апарат.

1. У хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику (зловживання алкоголем, табакокуріння, патологія печінки ) у порівнянні з хворими без таких факторів, виявлено більш тяжкий перебіг із вираженим інтоксикаційним синдромом, який супроводжувався суттєвим підвищенням показників активності запального процесу (ШОЕ, СР білок, лейкоцитоз, анемія), переважно у осіб молодого віку чоловічої статі. У осіб, які вживали наркотики, крім вищезазначеного більш часто виявлялось пізнє звернення за медичною допомогою, зниження маси тіла, більша розповсюдженість інфільтративного процесу, парапневмонічний плеврит і як наслідок цього, майже виключно тяжкий перебіг.

2. У хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику встановлена більш виражена дисфункція в імунологічному статусі, ніж у хворих без факторів ризику, що проявилось в депресії Т-системи імунітету, а саме, зниженні загальної кількості Т-лімфоцитів (СD3+), їх функціональної активності, а також суттєвим зниженням Т-супресорів (СD8+). Ці показники були найнижчими у хворих із наркоманією. Зміни в В-системі імунітету проявились суттєвим підвищенням функціональної активності В-лімфоцитів у хворих із наркоманією в порівнянні з хворими без факторів ризику.

3. Виявлені зміни цитокінового профілю за даними вмісту ІЛ-1в, ФНП-б та ІФ-г, а саме, їх підвищення у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику, особливо у хворих із наркоманією, що може бути обумовлено більш вираженим імунно-запальним процесом.

4. У хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику частіше виявлялись низькомолекулярні фізіологічно активні речовини Y фракції з молекулярною масою нижче 200 D за даними високоефективної рідинної хроматографії у порівнянні з хворими без факторів ризику. В експерименті in vitro вони виявили імуносупресивну дію в концентрації, яка циркулює в крові хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику, та імуностимулюючу - в концентрації меншій в 5 разів.

5. Традиційна терапія (цефтриаксоном та мідекаміцином) у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику (зловживання алкоголем, табакокуріння, патологія печінки) призводило до клінічного одужання за 18,9 ± 2,2 дня проти 14,5 ± 1,2 дня у хворих без факторів ризику, без нормалізації змінених імунологічних показників, цітокінового профілю, низькомолекулярно фізіологічно активних речовин.

6. Включення хворим на негоспітальну пневмонію з факторами ризику (зловживання алкоголем, табакокуріння, патологія печінки) до комплексної (цефтриаксон та мідекаміцин) терапії протизапального засобу фенспіриду призводило до покращання результатів лікування: зменшення кашлю на 3,0 ± 1,5 дні, тривалості лікування - на 1,1 ± 0,5 дня, суттєвого зменшення рівня ІЛ-1в та нормалізації ФНП-б.

7. Застосування у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику (зловживання алкоголем, табакокуріння, патологія печінки) респіраторного фторхінолону левофлоксацину та протизапального засобу фенспіриду виявилось найбільш ефективним, та призвело до одужання на 12,7 ± 1,3 день (на 6,2 ± 0,9 дня раніше ніж лікування цефтриаксоном і мідекаміцином) і нормалізації основних імунологічних показників, як і в контрольній групі, нормалізації ФНП-б, суттєвого зниження ІЛ-1в та ІФ-г, але не до контрольних цифр.

8. Терапія у хворих на негоспітальну пневмонію, які вживали наркотики, левофлоксацином та фенспіридом виявила достатньо високу ефективність з одужанням на 15,2±1,2 день та суттєві зміни в бік нормалізації імунологічних показників за виключенням ІФ -г.

Практичні рекомендації

1. Курація хворих на негоспітальну пневмонію передбачає виявлення таких факторів ризику як: зловживання алкоголем, табакокуріння, захворювання печінки (наслідок вірусного гепатиту В або С), вживання наркотиків, із метою вибору оптимальної терапії.

2. Для оцінки прогнозування перебігу пневмонії, функціонального та структурного ураження печінки у хворих із факторами ризику пропонується визначати СР білок, білірубін, креатинін, АЛТ, АСТ, ультразвукове дослідження печінки, маркери вірусного гепатиту.

3. В комплексну терапію хворим на негоспітальну пневмонію з факторами ризику пропонується включати, як найбільш ефективні та безпечні засоби - респіраторний фторхінолон (левофлоксацин) у вигляді ступінчастої терапії та протизапальний препарат локальної дії на дихальні шляхи фенспірид, які забезпечать більш швидке одужання та оптимальну динаміку клініко-лабораторних, функціональних та структурних змін печінки, імунологічних показників, цитокінового профілю, низькомолекулярних фізіологічно активних речовин.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Применение левофлоксацина для ступенчатой терапии больных негоспитальной пневмонией / Шуба Н. М., Воронова Т.Д., Карташова Ж.В. //Укр. хіміотерапевт. журн. 2005. №1-2 (20). С. 8-12.

(Автором самостійно проведено пошук та аналіз даних стосовно застосування препарату, написання статті, Шубі Н.М належить консультативна допомога,).

2. Особенности клинического течения негоспитальной пневмонии у больных с факторами риска / Шуба Н. М., Воронова Т.Д // Науково-практичний журнал для лікарів загальної практики Сімейна медицина. 2005. №3(13). С. 82-85.

(Автором проведено клінічне обстеження хворих, проаналізовано та статистично оброблено матеріали дослідження, взято участь у написанні статті, Шубі Н.М. належить консультативна допомога).

3. Патогенетичне обґрунтування застосування протизапальної терапії фенспіридом у комбінації з левофлоксацином у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику / Шуба Н. М., Воронова Т.Д. // Науково-практичний журнал для лікарів загальної практики Сімейна медицина. 2005. №4 (14). С. 41-44.

(Автором проведено клініко-лабораторне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті, Шубі Н.М. належить консультативна допомога).

4. Ефективність терапії негоспітальної пневмонії у хворих з факторами ризику / Воронова Т.Д. // Укр. хіміотерапевт. журн. 2005. №3-4 (21). С. 10-14.

(Автором самостійно проведено клініко-лабораторне обстеження хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті).

5. Особливості імунологічної реактивності у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику / Шуба Н. М., Воронова Т.Д // Укр. пульмонол. журн. 2005. №4 (50). С. 59-63.

(Автором самостійно проведено клініко-лабораторне обстеження груп хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті, Шубі Н.М належить консультативна допомога).

6. Низькомолекулярні фізіологічно активні речовини, як показник наявності факторів ризику та ефективності лікування у хворих на негоспітальну пневмонію / Шуба Н. М., Воронова Т.Д. // Укр. пульмонол. журн. 2006. №1(51). С. 12-14.

(Автором проведено клінічне обстеження хворих, проаналізовано та статистично оброблено матеріали дослідження, взято участь у написанні статті, Шубі Н.М. належить консультативна допомога).

7. Современные подходы к лечению негоспитальных пневмоний у больных с факторами риска / Шуба Н.М., Воронова Т.Д. //Мат. ІІІ з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України. - Укр. пульмонол. журн. 2003. №2(40). С. 43-44.

(Автором проведено клініко-лабораторне обстеження груп хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті, Шубі Н.М. належить консультативна допомога).

8. Раціональний підхід до ефективної та безпечної терапії негоспітальної пневмонії у хворих з факторами ризику / Шуба Н. М., Воронова Т.Д // Тези доповідей в матеріалах ІІІ Міжнародного медико-фармацевтичного конгресу “Ліки та Життя” 21-24 лютого, 2006 р., Київ, с. 59-60.

(Автором самостійно проведено клініко-лабораторне обстеження груп хворих, статистична обробка матеріалу, написання статті, Шубі Н.М.. належить консультативна допомога).

Анотація

Воронова Т.Д. Оптимізація лікування негоспітальної пневмонії у хворих із факторами ризику. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 2006.

У дисертаційній роботі вирішено питання підвищення ефективності та безпечності лікування хворих на негоспітальну пневмонію (НП) з факторами ризику внаслідок застосування ступінчастої терапії левофлоксацином в комплексі з фенспіридом. Наведені особливості перебігу негоспітальної пневмонії у хворих із такими факторами ризику як зловживання алкоголем, куріння, захворювання печінки (внаслідок вірусного гепатиту), вживання наркотичних речовин. Висвітлені зміни в імунному стані хворих на НП в залежності від факторів ризику. Досліджені зміни рівня цитокінів у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику, а також їх динаміка під впливом лікування. Вивчено роль низькомолекулярних фізіологічно активних речовин (НФАР) в перебігу НП та впливу на імунологічний стан. Частота виявлення і вміст НФАР Y фракції значно вища у хворих на НП з факторами ризику у порівнянні з групою хворих без факторів ризику.

Розроблені рекомендації щодо раціонального застосування респіраторного фторхінолону левофлоксацину та протизапального засобу з локальної дією на респіраторний апарат - фенспіриду для лікування хворих на НП з факторами ризику.

Ключові слова: негоспітальна пневмонія, фактори ризику, левофлоксацин, фенспірид.

Summary

Voronova T.D. Optimization of treatment of community-acquired pneumonia patients with risk factors.- Manuscript.