Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені І.Я.ГОРБАЧЕВСЬКОГО МОЗ УКРАЇНИ

Автореферат

Патогенетичне обґрунтування комплексного хірургічного лікування хворих на синдром діабетичної стопи

14.01.03 - хірургія

Василюк Сергій Михайлович

Тернопіль-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Шевчук Михайло Григорович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри шпитальної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією та ортопедією

Лауреат Державних премій, академік АМН України, доктор медичних наук, професор Павловський Михайло Петрович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії

Лауреат Держаних премій, член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Комісаренко Ігор Васильович, Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П.Комісаренка АМН України, завідувач хірургічним відділенням

Провідна установа:

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, відділ комплексного програмування розвитку невідкладної хірургічної допомоги та захисту інтелектуальної власності.

ВСТУП

Актуальність проблеми. Синдром діабетичної стопи є найтяжчим пізнім ускладненням цукрового діабету (ЦД) і невирішеною проблемою ендокринної хірургії. Ця патологія виникає у 80 % хворих на цукровий діабет й у половини з них закінчується високою ампутацією кінцівки (М.О.Ляпіс, П.О.Герасимчук, 2001; J.A.Mayfield et all, 2004). Наявні на сьогодні факти вказують, що у світовому масштабі кількість високих ампутацій нижніх кінцівок у хворих на синдром діабетичної стопи становить 55 за годину (A.Boulton et all, 2000; W.Jeffcoe et all, 2004). імунітет діабетичний еритроцит печінка

Інфіковані рани у пацієнтів зі синдромом діабетичної стопи завжди потенційно мають високий ризик ампутацій пальців або стопи, а при неадекватному або запізнілому лікуванні - на рівні стегна. Поряд з цим, у 6-30 % хворих на синдром діабетичної стопи впродовж 1-3 років виконують повторну ампутацію на цій же кінцівці, а частота ампутації контрлатеральної кінцівки зростає від 12 % через 1 рік до 28-50 % через 5 років. Супровідна серцево-легенева і ниркова патологія часто призводить до післяопераційної летальності (M.Aleem, 2003; D.Malgrange et all, 2003).

Вказане вимагає напрацювання принципово нових підходів до комплексного хірургічного лікування хворих, яке б охоплювало всі патогенетичні ланки розвитку гнійного процесу при синдромі діабетичної стопи. Однак, мультифакторність етіології цієї складної патології породжує різні тактичні підходи до її корекції.

У хворих на ішемічну і мішану форми синдрому діабетичної стопи багато хірургів вважає за необхідне проводити реконструкційні операції на судинах стегново-підколінного, стегнового або аорто-стегнового сегментів (Л.Я.Ковальчук і співавт., 1999; И.И.Кобза и соавт., 1998). Водночас, ряд дослідників вважає, що реконструкційні операції слід проводити тільки у випадку появи провісників розвитку критичної ішемії та неефективності консервативної терапії (І.І.Сухарєв і співавт., 2001). У низки пацієнтів навіть після успішно проведеної реваскуляризації будь-якого сегмента атеросклеротично зміненої магістральної артерії не завжди вдається отримати позитивний результат лікування, а виконані артеріореконструкційні операції у 25-32,1 % випадків закінчуються високою ампутацією кінцівки (А.А.Ковалев і співавт., 2002; Ю.И.Павлов, 2002).

Це свідчить про те, що поряд з високою клінічною ефективністю, реконструкція великих артерій і відновлення магістрального кровоплину не завжди може зупинити розвиток гнійно-некротичного процесу кінцівки. З іншого боку, без відновлення адекватного кровопостачання, сумнівною є клінічна ефективність будь-яких операційних втручань на некротичних тканинах стопи.

Поряд з хірургічними втручаннями, які сприяють очищенню ранового дефекту від гною та некротичних тканин, важливою ланкою лікування є корекція метаболічних змін у пацієнтів на синдром діабетичної стопи. Характерні для гнійної рани фази перебігу у хворих на ЦД мають свої особливості, обумовлені порушеннями вуглеводного, білкового, жирового обмінів, дискоординацією імунної відповіді та іншими чинниками.

Отож, підхід до лікування гнійно-некротичних ускладнень синдрому діабетичної стопи повинен бути комплексним. Без напрацювання нових тактичних принципів і вибору методу операції, у залежності від форми, стадії, локалізації ранового процесу та метаболічних змін в організмі, неможливо зменшити частоту високих ампутацій кінцівки, знизити відсоток інвалідизації і покращати якість життя хворих на ЦД, що має беззаперечне практичне значення і стало передумовою до виконання цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Тема дисертації затверджена Республіканською проблемною комісією “Хірургія” (11.04.2002 року, протокол № 5) та на засіданні вченої ради Івано-Франківської державної медичної академії (24.04.2002 року, протокол № 4). Дисертація є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри факультетської хірургії “Комплексне хірургічне лікування гнійно-септичних ускладнень в абдомінальній хірургії і при діабетичній стопі“ (№ держреєстрації 01044U4005477), співвиконавцем якої є дисертант.

Мета дослідження. Знизити частоту високих ампутацій нижніх кінцівок і покращити якість життя хворих на синдром діабетичної стопи шляхом напрацювання комплексного хірургічного лікування цієї патології з урахуванням функціонального стану печінки, порушення метаболічного обміну та імунологічного статусу організму.

Задачі дослідження. 1. Вивчити особливості вуглеводного обміну та функціональний стан печінки (білковий обмін, активність органоспецифічних ферментів, регіональну гемодинаміку), стан перекисного окислення ліпідів та рівень антиоксидантного захисту у хворих на гнійно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи різного ступеня тяжкості.

2. Вивчити гуморальний, клітинний і неспецифічний імунітет хворих на синдром діабетичної стопи (кількісний і якісний вміст Ig A, Ig G, Ig M у фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми у поліакриламідному гелі, фактори клітинного імунітету, інтерлейкін-1в, -8, -10).

3. Вивчити особливості мікроциркуляції ураженої стопи встановленням кількості десквамованих ендотеліоцитів, особливостей цитоархітектоніки еритроцитів та активності ендотелійстимулювальних агентів.

4. Встановити зв'язок глибини функціонального ураження печінки, імунологічного статусу організму та мікроциркуляційного русла з тяжкістю перебігу гнійно-некротичного процесу стопи.

5. Встановити механізми дії трансплантованих фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят та внутрішньоартеріальної тривалої регіональної інфузії на функціональний стан печінки, корекцію глікемії та загоєння гнійних ран на стопі.

6. Розробити методику комплексного хірургічного лікування синдрому діабетичної стопи зі застосуванням трансплантації фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят, внутрішньоартеріальної тривалої регіональної інфузії лікарських середників та корекції функції гепатоцитів з оцінкою її ефективності порівняльним аналізом безпосередніх та віддалених результатів.

Об'єкт дослідження. Гнійно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи.

Предмет дослідження. Методи консервативного і оперативного лікування синдрому діабетичної стопи, зміни спектра фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми у поліакриламідному гелі, кількісний і якісний вміст Ig G, Ig A, Ig M в цих фракціях та факторів неспецифічного імунітету, порушення перекисного окислення ліпідів та рівень антиоксидантного захисту, активності органоспецифічних ферментів печінки, встановлення кількості десквамованих ендотеліоцитів та структури мембрани еритроцитів.

Методи дослідження. Фізикальне обстеження хворих; інструментальні - електрокардіографія, реогепатографія, рентгенографія, ультразвукове дослідження, допплерографія судин нижніх кінцівок; лабораторні - загальноклінічні обстеження, вивчення спектра фракцій сироваткового білка, вмісту трансферину, церулоплазміну, карбоангідрази, каталази, орнітинкарбомоїлтрансферази, сорбітолдегідрогенази, аргінази, продуктів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту; імунологічні - вивчення факторів гуморального і неспецифічного імунітету; імунохімічні - визначення якісного і кількісного вмісту Ig G, Ig A, Ig M у фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ; морфологічні - визначення кількості десквамованих ендотеліоцитів та структурних особливостей мембран еритроцитів; хірургічні - методи ліквідації гнійно-некротичних вогнищ на стопі, трансплантація фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят (посвідчення лікаря-ксенотрансплантолога, видане на підставі рішення атестаційної комісії Координаційного центру трансплантації органів, тканин і клітин МОЗ України від 11.12.2003 р. № 2), артеріореконструкції, медикаментна корекція виявлених змін; статистичне обчислення отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виділено найбільш вагомі чинники та їх комбінації щодо розвитку тяжкості гнійно-некротичного процесу стопи на підставі проведеного багатофакторного аналізу, що дозволило якісно оцінити ризик несприятливого перебігу гнійної рани у хворих на синдром діабетичної стопи.

Запропоновано комплексне хірургічне лікування хворих на синдром діабетичної стопи, яке включає трансплантацію фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят з подальшою радикальною санацією гнійно-деструкційного процесу стопи та внутрішньоартеріальною тривалою регіональною терапією з застосуванням препаратів, які володіють мембранопротекторним, гепатопротекторним, імуномодулювальним та вазомодулювальним ефектом, що дозволило нормалізувати функціональний стан печінки, дисбаланс імунної системи, цитокінового статусу та біохімічних порушень, зменшити відсоток загоєння рани вторинним натягом і кількість високих ампутацій нижніх кінцівок.

Вперше встановлено основну роль білоксинтезувальної та детоксикаційної печінкової дисфункції в розвитку і клінічному перебігу гнійно-некротичного процесу у хворих на синдром діабетичної стопи та її взаємозв'язок з імунологічними порушеннями в організмі.

Вперше встановлено роль постпрандіальної і постабсорбційної глікемії в розвитку синдрому діабетичної стопи та тяжкості перебігу гнійно-некротичного процесу. Вперше доведено роль патологічної еритроцитарної агрегації на фоні розладів фібринолітичної системи і цілості судинної стінки у розвитку патологічного кровообігу в ураженій кінцівці. Встановлено взаємозв'язок між розладами реологічних властивостей периферійної крові, станом формених елементів крові у мікроциркуляційному руслі ураженої кінцівки та ендотеліальною дисфункцією.

Вперше вивчено біохімічні механізми реалізації впливу трансплантованих фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят на патогенетичні ланки розвитку і перебігу гнійно-некротичного процесу у хворих на синдром діабетичної стопи. У диск-електрофореграмі сироваткового білка в поліакриламідному гелі виявлено нову фракцію сироваткового білка, яка синтезується у відповідь на трансплантацію фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят.

Доведено, що провідна роль у патогенезі гнійно-некротичного процесу у хворих на синдром діабетичної стопи належить автоімуноагресії, пусковим моментом розвитку якої є патологічно змінені тканини гнійного вогнища на фоні дискоординації гуморального, клітинного імунітету та цитокінового профілю.

Подальший розвиток отримало глибше вивчення імунного статусу хворих на гнійно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи на підставі оцінки якісних та кількісних змін вмісту Ig G, Ig A, Ig M в окремих фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідному гелі, порушення процесів імуносупресії з активуванням клітинних цитотоксичних реакцій, характеристики цитокінового профілю, наявності фіксованих у навколовиразкових тканинах імунних комплексів Ig G, Ig A, Ig M, що вказує на зниження імунологічної толерантності, ослаблення імунного захисту організму та автоімунний генез гнійно-некротичного процесу стопи у хворих на синдром діабетичної стопи.

Вперше проведено дослідження характеру та ступеня порушень функціонального стану печінки, відповідно до тяжкості гнійно-некротичного процесу стопи, зокрема зміни спектра фракцій сироваткового білка диск-електрофореграми у поліакриламідному гелі, що виявилися збільшенням вмісту церулоплазміну, диспротеінемією посттрансферинової зони, збільшенням вмісту перед-б₂- та ₂-макроглобулінів та -ліпопротеїдів, а також зміною активності органоспецифічних ферментів печінки як показників цитолізу.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано робочу класифікацію гнійно-некротичного ураження, яка ґрунтується на комплексній оцінці клінічних, інструментальних, біохімічних, імунологічних та морфофункціональних змін у хворих на ЦД, що дозволяє найбільш чітко визначити тактику і метод комплексного хірургічного лікування хворих на синдром діабетичної стопи.

Вперше розроблено систему комплексної оцінки тяжкості гнійно-некротичного ураження при синдромі діабетичної стопи, яка враховує анамнестичні, клінічні, лабораторні, інструментальні показники та результати імунобіохімічних досліджень.

Розпрацьовано методи комплексного хірургічного лікування гнійно-некротичного процесу у хворих на синдром діабетичної стопи, які поряд з передопераційною терапією залучають трансплантацію фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят, внутрішньоартеріальне тривале введення лікарських середників в уражену кінцівку, проведення артеріореконструкційних операцій, ощадних ампутацій та післяопераційну корекцію наявних метаболічних змін в організмі хворих на ЦД.

Запропоновано новий підхід до методів лікування хворих на синдром діабетичної стопи в стадії гнійно-некротичних ускладнень, зокрема, для корекції білоксинтезувальної функції печінки, цитокінового дисбалансу, антиоксидантного захисту, підвищення імунної толерантності та усунення виявів автоімуноагресії з використанням препарату глутаргіну.

За матеріалами роботи видано методичні рекомендації МОЗ України: Турчин І.С., Василюк М.Д., Василюк С.М. Хірургічне лікування синдрому діабетичної стопи в стадії гнійно-некротичних ускладнень (методичні рекомендації). Івано-Франківськ, 2005. - 20 с.

Результати дослідження впроваджено в роботу хірургічних відділень Івано-Франківської міської клінічної лікарні № 1, Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні, Івано-Франківської міської поліклініки № 2, Богородчанської центральної районної лікарні, Калуської центральної районної лікарні, Тлумацької центральної районної лікарні, Надвірнянської центральної районної лікарні Івано-Франківської області, Маловисківської центральної районної лікарні Кіровоградської області, Мукачівської центральної районної лікарні Закарпатської області, Почаївської районної комунальної лікарні Тернопільської області.

Особистий внесок здобувача в розробку основних положень дисертації. Опрацювання основних теоретичних і практичних положень дослідження здобувач провів особисто. Біохімічні, імунологічні, імунохімічні, допоміжні методи обстеження та статистичний аналіз отриманих результатів автор здійснив спільно з працівниками кафедр факультетської хірургії, проблемної біохімічної лабораторії мікроелементів та кафедри патологічної фізіології Івано-Франківського державного медичного університету.

Дисертант самостійно проводив обстеження хворих на гнійно-некротичні ураження стопи, передопераційну підготовку, оперативні втручання та післяопераційне лікування, забір матеріалу для досліджень, що задекларовано актом перевірки первинної документації Івано-Франківського державного медичного університету. Створена база даних, проведене статистичне обчислення результатів клінічних досліджень. У наукових працях, опублікованих зі співавторами використано фактичні матеріали, отримані автором у процесі дослідження. Узагальнення отриманих результатів, обґрунтування висновків і практичних рекомендацій проведено здобувачем разом із науковим консультантом.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр Івано-Франківського державного медичного університету 8.12.2005 р., протокол № 5. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на: Всеукраїнській науковій конференції “Хірургічні хвороби і цукровий діабет” (Тернопіль, 2001), IX Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002), XX з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні аспекти хірургічного сепсису” (Запоріжжя, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції “Проблеми клітинної та тканинної трансплантології” (Івано-Франківськ, 2003), науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю “Кардіальний, церебральний та периферійний атеросклероз. Актуальні питання діагностики та лікування” (Івано-Франківськ, 2003), IV Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам'яті академіка В.В.Фролькіса (Київ, 2003), VII з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003), Міжнародній конференції хірургів “Окремі питання невідкладної хірургії” (Ужгород, 2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рани та ранова інфекція” (Київ, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання геріатричної хірургії” (Тернопіль, 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування ран та дефектів м'яких тканин” (Київ, 2004), X Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004), XXI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології” (Київ, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рани м'яких тканин та ранова інфекція” (Київ, 2005), науково-практичних конференціях Асоціації хірургів Івано-Франківської області (2002, 2004, 2005 рр.).

Публікації. Матеріали дисертації опубліковано у 32 наукових працях, серед них 21 - у виданнях, рекомендованих ВАК України. У моноавторстві видано монографію, у співавторстві - методичні рекомендації МОЗ України.

Структура і об'єм дисертації. Матеріали дисертації викладені українською мовою на 296 сторінках текстового матеріалу, складаються зі вступу, шести розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного використання здобутих результатів, списку використаних джерел, додатків. Дисертація ілюстрована 33 таблицями, 54 рисунками. Бібліографічний опис містить 458 джерел, з них 281 - латиною. Ілюстрації та додатки викладені на 32 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Ми провели комплексне обстеження і лікування 264 хворих на синдром діабетичної стопи (СДС) II-V ст. за Meggit-Wagner, які знаходилися на лікуванні у хірургічному відділенні міської клінічної лікарні № 1 м. Івано-Франківська впродовж 2000-2005 рр., з дотриманням вимог медичної етики (Висновок Комісії з біоетики Івано-Франківського державного медичного університету від 22.11.2005 р., протокол № 5/05). Поряд з об'єктивним клінічним дослідженням, усім хворим проводили комплексне лабораторне і інструментальне обстеження, яке містило загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, рівень глюкози в крові, біохімічний аналіз крові, коагулограму, дуплексне УЗД судин нижніх кінцівок за показаннями.

За тяжкістю гнійно-некротичного процесу стопи всіх обстежених хворих поділили наступним чином: II ст. була у 13 пацієнтів, III ст. - у 85, IV ст. - у 139 й у 27 хворих спостерігалося повне руйнування структур стопи (V ст.). Серед обстежених хворих було 141 чоловік і 123 жінки. 213 (80,7 %) хворих були похилого і старечого віку і тільки 51 (19,3 %) - працездатного віку.

Більшість хворих на СДС хворіла на цукровий діабет до 20 років - 175 (66,3 %) пацієнтів. У всіх хворих було діагностовано ЦД другого типу, причому у 8 (3,1 %) із них - захворювання встановлено вперше, вже при наявності гнійно-некротичного процесу на стопі. При аналізі залежності захворюваності на гнійно-некротичні форми СДС від перших виявів ЦД ми встановили, що найчастіше гнійні зміни на стопі виникали після 21 року захворювання на ЦД. У цю групу ввійшло 89 (33,8 %) пацієнтів різних вікових категорій. Поряд з цим, частота розвитку СДС у хворих, тривалість ЦД у яких була до 20 років суттєво не відрізнялася і становила 21,9 % у групі з тривалістю захворювання 5-9 років, 20,8 % - з тривалістю 10-14 років та 20,4 % - з тривалістю ЦД від 15 до 20 років. Згідно з анамнезом, переважна кількість пацієнтів, які хворіли на ЦД не більше 10 років, недостатньо ретельно дотримувалися рекомендацій ендокринолога, моніторинг глюкози в крові проводили щонайбільше один раз на місяць, самостійно обирали пероральні цукрознижувальні препарати та їхню дозу, орієнтуючись тільки на своє самопочуття.

При аналізі причин розвитку гнійно-деструкційного дефекту на стопі ми встановили, що у 35 (13,3 %) хворих ведучим клінічним фактором була ішемія, у 107 (40,5 %) - поєднання невропатії, деформації стопи і травми, у 52 (19,7 %) - поєднання невропатії, деформації стопи і гіперкератозів та у 70 (26,5 %) - поєднання невропатії, ішемії, деформації стопи і травми.

Діагноз невропатичної форми СДС встановлено у 159 (60,2 %) хворих, в яких на фоні вираженого виразкового дефекту стопи не спостерігалося порушення кровоплину в магістральних артеріях кінцівок. У цієї категорії хворих було відмінне кровопостачання ранового дефекту на фоні гнійно-фібринних або некротичних нашарувань.

Невроішемічну форму СДС діагностовано у 61 (23,1 %) хворого, в яких поряд з вираженими сенсорними та моторними розладами іннервації визначено ослаблений або відсутній пульс на підколінній артерії й артеріях стопи. Під час проведення механічної санації рани у цих пацієнтів виявляли окремі кальцинати в стінці судин стопи, а кровопостачання ранового дефекту було задовільним.

Певні трудності виникали при встановленні діагнозу ішемічно-гангренозної форми СДС, оскільки розлади кровопостачання виникали на фоні вираженої невропатії. Цю форму СДС ствердили у 44 (16,7 %) хворих на підставі наступних клінічних ознак: відсутність пульсації магістральних артерій, симптоми хронічної артеріальної недостатності, повна відсутність кровопостачання у тканинах ранового дефекту.

У 163 (61,7 %) хворих гнійний процес локалізувався на правій стопі й у 101 (38,3 %) - на лівій.

У 126 (47,7 %) хворих на невропатичну форму СДС в анамнезі усталено наявність невеличких виразок стопи, які вдавалося загоїти в амбулаторних або стаціонарних умовах, дотримуючись рекомендацій ендокринолога і хірурга. На відміну від них, у хворих на ішемічну форму СДС виразки виникали і набирали перебіг за типом сухої гангрени або муміфікації пальців стопи.

При об'єктивному огляді місця захворювання визначали сухість шкіри дистальних відділів гомілки і стопи. При аналізі анамнестичних даних відзначено, що пусковим механізмом розвитку виразкового дефекту у більшості хворих була периферійна невропатія. Основними клінічними ознаками її у всіх хворих були судоми литкових м'язів (81,8 %), біль в нижніх кінцівках у спокої (53,8 %) і при ході (21,9 %) та відчуття оніміння стоп за типом “шкарпеток” (58,7 %). Крім того, у всіх, без винятку, хворих стверджено порушення температурної чутливості, що свідчило про цю ознаку, як найбільше ранній і постійний симптом периферійної діабетичної невропатії.

Для оцінки стану больової чутливості проводили поколювання голкою пальців, плантарної поверхні стопи і п'ятки. Тактильну чутливість визначали з допомогою монофіламентів у ділянці підошовної поверхні пальців, склепіння і тилу стопи та в симетричних ділянках кісточок. Температурну чутливість визначали доторканням до симетричних ділянок обох стоп нагрітою або охолодженою металічною ручкою неврологічного молоточка. Істотної різниці між порушенням температурної чутливості на ураженій і неураженій стопах не відзначали - процес був симетричним.

Місцеву температурну різницю на здоровій і ураженій стопах ми виявили тільки у 15 (5,7 %) пацієнтів, що свідчило про те, що ця ознака не має важливого діагностичного значення. Ціннішою була оцінка кольору шкірних покривів. Отож, у 202 (76,5 %) хворих ми визначили гіперемію навколовиразкової зони, стопи або нижньої третини гомілки. Зазвичай, це була реакція на запальний процес.

У 156 (59,1 %) хворих посиніла шкіра пальців стопи була ознакою тромбування периферійних вен. Збліднення пальців стопи, яке б значно відрізнялося від неураженої кінцівки, ми не відзначили в жодному випадку.

Майже у всіх хворих задовільною була пульсація стегнової артерії, натомість ослаблення або відсутність пульсу підколінної артерії ми визначили тільки у 14,8 % хворих. У 49 (18,6 %) хворих на артеріях стопи пульс був відсутній або ослаблений. Звичайно, це були хворі із СДС IV-V ступеня за Meggit-Wagner, у яких, поряд з вираженими запально-деструкційними змінами стопи та невропатичним набряком, що розповсюджувався на нижню третину гомілки, спостерігали підвищення місцевої температури і посилення рисунку підшкірних вен, що, ймовірно, свідчило про паралітичне розкриття артеріоло-венулярних шунтів, через які кров потрапляла у венозне русло, минаючи капілярну сітку.

У 186 (70,5 %) хворих на рентгенограмах ураженої стопи на фоні діабетичної деформації й остеопорозу опорних кісток виявлено ознаки остеомієлітичної деструкції фаланг, яка значно погіршувала перебіг запального процесу і вимагала швидкої хірургічної санації. У 15 (5,7 %) хворих діагностовано патологічні переломи кісток стопи. На фоні виражених периферійних сенсорно-моторних невропатичних розладів це призводило до появи набряків дистальної частини гомілок і стегна, що вважали прогностично несприятливою ознакою.

Рановий дефект у хворих на СДС мав характерні місця локалізації. Отож, у 34 (12,8 %) хворих гнійно-некротичний процес локалізувався на першому пальці стопи, причому у більшості із них були більш чи менш виражені порушення кровоплину у магістральних судинах кінцівки. Некроз дистальних відділів стопи з переходом на підошву і втягненням у процес плантарних сухожилків був характерним для невропатичної (52 (19,7 %) хворих) та мішаної форми СДС (19 (7,2 %) хворих). Для хворих на ішемічно-гангренозну форму СДС більш характерним було втягнення у гнійно-некротичний процес тилу стопи, що ймовірно пов'язано з особливостями кровопостачання стопи.

У переважної кількості пацієнтів у виділеннях із ран стверджували поєднання аеробно-анаеробної інфекції. Часто при бактеріологічному дослідженні висівали 3-6 мікроорганізмів, серед яких переважали S. aureus, синьогнійна паличка і Proteus spp. Такі асоціації значно затруднювали підбір ефективної антибактерійної терапії. Крім того, у хворих, які надійшли на лікування з інших стаціонарів, часто визначали внутрішньолікарняну ранову інфекцію, яка була нечутливою до загальновживаних антибіотиків.

Враховуючи вплив тяжкості гнійно-некротичного процесу стопи на показники біохімічного та імунологічного статусу організму, для отримання достовірних результатів обстеження, всіх хворих ми поділили на три групи обстеження.

У першу групу ми віднесли 71 хворого на СДС II-IIIA ст. за Meggit-Wagner, у яких гнійна рана стопи не мала тенденції до поширення, добре піддавалася консервативній терапії. У цих пацієнтів не стверджено виражених змін метаболічного обміну та ознак системної запальної відповіді. Клінічно у них констатовано місцевий обмежений набряк підшкірної основи, який локалізувався у навколовиразковій зоні, виразковий процес не захоплював сухожилків і м'язів та не було гнійних запливів по підшкірній основі підошви. При рентгенологічному дослідженні ми виявляли остеопороз кісток стопи без ознак остеомієліту (“цукрова кістка”) з ознаками деформації склепіння стопи. Серед хворих цієї групи невропатична форма СДС була у 49 (69,0 %), невроішемічна - у 14 (19,7 %) та ішемічно-гангренозна - у 8 (11,2 %).

До другої групи ввійшло 98 хворих на СДС IIIB-IVА ст. за Meggit-Wagner, у яких діагностовано гангрену пальців або флегмону стопи з місцевим набряком стопи, який не поширювався на гомілку. Рентгенологічно на фоні остеопорозу та кісткових деформацій у них розвинувся мало виражений кальциноз артерій стопи або незначна деструкція проксимальних фаланг. Зазвичай, це були хворі старшої вікової групи, у яких клінічні ознаки ЦД тривали впродовж 10-15 років. Невропатичну форму СДС відзначено у 61 (62,3 %) пацієнта, невроішемічну - у 21 (21,4 %), ішемічно-гангренозну - у 16 (16,3 %).

До третьої групи ми віднесли 95 хворих на СДС IVB-V ст. за Meggit-Wagner, у яких у гнійно-некротичний процес були втягнені всі тканини стопи та розвинулася виражена інтоксикація. Клінічно у цих хворих зафіксовано невропатичний набряк, який розповсюджувався на гомілку і стегно, ураження глибоких структур стопи з поширенням гнійних запливів по сухожилках на нижню третину гомілки. Всі хворі мали вияви метаболічного синдрому з різко вираженою інсулінорезистентністю, синдрому системної запальної відповіді або сепсису з підвищенням температури тіла вище 38єС, тахікардією, тахіпное, лейкоцитозом. На рентгенограмі виявляли остеомієліт кісток стопи. Переважну кількість цих хворих спрямовано у клініку з інших стаціонарів, де їх лікували впродовж тривалого часу без клінічного ефекту. В частини із них вже було проведено неодноразові некректомії на фоні потужної внутрішньовенної антибіотикотерапії. Серед хворих цієї групи невропатична форма СДС була у 49 (51,6 %), невроішемічна - у 26 (27,4 %) та ішемічно-гангренозна - у 20 (21,0 %).

Лабораторні дослідження виконували згідно із загальноприйнятими уніфікованими методами. Спектр сироваткового білка вивчали методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі з наступною кількісною і якісною інтерпретацією отриманих 20-25 фракцій з допомогою розпрацьованого в клініці програмно-апаратного комп'ютерного комплексу оптоелектронного аналізу. Для визначення активності амінотрансфераз та деяких ферментів сироватки крові використовували уніфікований динітрофенілгідразиновий метод Райтмана-Френкеля. Визначення активності орнітинкарбамоїлтрансферази проводили за колориметричним методом Райхарда у модифікації Мореті. Стан оксидантної системи й антиоксидантного захисту вивчали за методом Р.А.Тимирбулатова і Е.И.Селезнева (1981). Кількісний і якісний вміст Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми у поліакриламідному гелі вивчали за методом М.Д.Василюка (1998). Виявлення фіксованих імунних комплексів у клітинах навколовиразкової зони визначали за Кунсом, імунофенотипування субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів - з використанням моноклональних антитіл з допомогою люмінесцентного мікроскопа, спорядженого фазово-контрастним пристосуванням. Визначення показників ІL-1в, ІL-8, ІL-10 проводили в супернатанті з лімфоцитів периферійної крові, отриманому після безкисневої інкубації та центрифугування. Ці параметри оцінювали методом імуноферментного аналізу на аналізаторі “StatFax 303 Plus” (США) з допомогою наборів реагентів “ProCon IL-1” (ООО “Протеиновый контур”, Росія), “Accucyte Human IL-8” (Cytimmune Sciences Inc., США), “Biotrak IL-10 human ELISA system” (Amersham Pharmacia Biotech, Великобританія). Морфоцитометрію еритроцитів периферійної крові проводили з допомогою електронно-скенуючої мікроскопії. Вміст ендотеліну-1 визначали імуноферментним методом з використанням набору реагентів Biomedica з допомогою сендвічового методу імуноферментного аналізу. Підрахунок ендотеліальних клітин у перфузаті ізольованої периферійної артерії проводили під мікроскопом. Для об'єктивної оцінки вірогідності отриманих результатів дослідження застосовували варіаційно-статистичний метод аналізу з допомогою персонального комп'ютера РIII-1000 та програмного пакету Microsoft Office 2000 для роботи з електронними таблицями.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі добового моніторингу глюкози в крові у 41 пацієнта із СДС IIA-IIIА ст. за Meggit-Wagner, у 48 - із СДС IIIB-IVА ст. за Meggit-Wagner та у 42 - із СДС IVB-V ст. за Meggit-Wagner ми відзначили безсимптомні явища наростання інсулінорезистентності впродовж доби, що вказувало на те, що поряд з контролем глікемії натще у них слід враховувати показники постпрандіальної та постабсорбційної глікемії. Отож, у хворих на СДС II-A-IIIА ст. за Meggit-Wagner, у яких гнійна рана стопи не мала тенденції до поширення і добре піддавалася консервативній терапії, ми встановили хвилеподібні коливання рівня глюкози в крові впродовж доби, які залежали від споживання їжі і частоти введення екзогенного інсуліну. Однак рівень постпрандіальної глікемії у них знаходився у межах від 9,5±0,54 ммоль/л до 9,78±0,55 ммоль/л, що було вищим від глікемії натще (7,32±0,42 ммоль/л) в 1,3 раза. Показник постабсорбційної глікемії у цих хворих сягав 7,81±0,34 ммоль/л.

У хворих на СДС IIIB-IVА ст. за Meggit-Wagner практично не було добової зміни рівня глюкози у відповідь на прийом їжі і інсулінотерапію, що вважали закономірним. Після корекції рівня глюкози екзогенним інсуліном, загальний стан хворих дещо покращувався, а рівень глюкози натще знаходився у межах 9,3±0,56 ммоль/л, що багато авторів вважають достатнім для проведення операції і забезпечення процесів репарації у рані. Однак, показники постпрандіальної глікемії у цієї групи хворих перевищували глікемію натще в 1,4 раза і були достатньо високими - від 12,8±0,55 до 11,45±0,42 ммоль/л. Постабсорбційний рівень глюкози в крові також залишався високим і сягав 11,15±0,48 ммоль/л, що в 1,3 разів перевищувало рівень глюкози натще.

Крім цього, у цих хворих відзначали явне перекривання постабсорбційного і постпрандіального циклів, що забезпечувало досить високий рівень глюкози в крові у перервах між споживанням їжі та введенням інсуліну. При аналізі постпрандіальної глікемії впродовж доби, видно, що найбільш наближений до рівня глюкози натще показник був о 10 годині (після сніданку) і становив 11,3±0,66 ммоль/л. Рівень постпрандіальної глікемії о 13-00, 16-00 та о 20-00 год. підвищувався і становив від 11,92±0,54 до 12,21±0,72 ммоль/л. Це могло бути свідченням безсимптомних явищ наростання інсулінорезистентності впродовж доби. Оскільки всі обстежені хворі отримували індивідуальні дози інсуліну, які дозволяли стабілізувати рівень глюкози натще, то можна вважати, що хворі, у яких розвинулася гангрена пальців чи флегмона стопи з місцевим набряком стопи, який не поширювався на гомілку, мали підвищену резистентність до гіпоглікемізувальної дії інсуліну. У хворих на СДС IVB-V ст. за Meggit-Wagner рівень глюкози натще становив 9,82±0,44 ммоль/л. Якщо при виборі дози інсуліну і вирішенні питання про достатню корекцію глюкози в крові звертати увагу тільки на цей показник, то можна вважати, що ефективність інсулінотерапії була достатньою. Однак, показники постпрандіальної глікемії знаходилися у межах від 12,21±0,56 ммоль/л до 14,56+0,87 ммоль/л, що було вищим від глікемії натще у 1,2-1,5 раза і вказувало на неефективність інсулінотерапії у цих хворих, незважаючи на те, що їх загальний стан був задовільний. Постабсорбійна глікемія в цій групі хворих була найвищою і становила 14,12±0,78 ммоль/л, що було вищим від глікемії натще в 1,4 раза.

Висліди реогепатографії у 50 хворих різних обстежуваних груп стверджували, що в хворих на СДС виникало глибоке порушення печінкової гемодинаміки та зниження кровонаповнення печінки. У цих пацієнтів були значні розлади білоксинтезувальної функції печінки, які залежали від тяжкого гнійно-некротичного процесу та виявлялися гіпо- і диспротеїнемією, гіпоальбумінемією, відсутністю синтезу окремих білків зони повільних і швидких посттрансферинів, що було наслідком ураження гепатоцитів, яке при масивному гнійному вогнищі на стопі може бути незворотним.

При аналізі диск-електрофореграм сироваткового білка в ПААГ у 40 пацієнтів із СДС IIA-IIIА ст. за Meggit-Wagner ми встановили зміни у всіх білкових фракціях. Отож, кількість альбуміну була істотно зниженою, порівняно з контрольною групою і становила 36,24±2,70 (p<0,05), перебуваючи на низькому рівні навіть після клінічного виздоровлення. Зростав вміст церулоплазміну (2,78±0,43 %) з паралельним зниженням трансферину (9,72±0,42 %). Вміст фібриногену у цих хворих мав тенденцію до транзитного підвищення (1,74±0,16 %), і на час виписки із стаціонару наближався до показників здорових осіб. У 32 хворих на СДС IIIB-IVА ст., поряд з гіпопротеїнемією та гіпоальбумінемією різко зростав вміст б₁-ліпопротеїну, б₂-глікопротеїну та б₁-антитрипсину до 6,32±0,48 %, 1,63±0,13 % і 0,06±0,01 %, відповідно, що свідчило про наявність у кровоплині великої кількості активних ферментів, які регулюють розпад білка. Церулоплазмін при шпиталізації був підвищеним до 2,78±0,43 %, а кількість трансферину різко знижувалася і навіть при виписці хворих зі стаціонару не досягала показників здорових осіб (9,14±0,48 проти 10,40±0,52 %). Рівень передб₂-макроглобулінів (1,05±0,24 %) та б₂-макроглобулінів (3,96±0,42 %) підвищувався навіть на 10-15 добу лікування, однак на час виписки зі стаціонару наближувався до показників норми (3,07±0,14 %), що свідчило про те, що процеси інгібування активних ензимів, які циркулюють у кровоплині були ефективними під впливом комплексного хірургічного лікування.

Проте, найбільш виражені зміни спектру сироваткового білка диск-електрофореграми в ПААГ ми відмітили у хворих на СДС IVB-V ст.: на фоні вираженої гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії у них збільшилася кількість церулоплазміну до 2,82±0,45 % (p<0,05) з неухильною тенденцією до зростання. Вміст трансферину становив 9,92±0,45 % (p<0,05), що, ймовірно, було пов'язане з його супресивним впливом на клітинну ланку імунітету. Значним змінам піддавалися фракції швидких і повільних постттрансферинів. Якщо зважити, що в цих фракціях розміщуються протеїни, здатні утворювати комплекси з токсичними сполуками та продуктами розпаду тканин, то можна вважати, що у хворих на СДС IVB-V ст. печінка починає компенсувати порушену, внаслідок декомпенсації ЦД, детоксикаційну функцію нирок. Проте, цей шлях не є достатньо ефективним, а постійна продукція гепатоцитами білків гаптоглобінового комплексу на фоні глибоких функціональних розладів печінки швидко призводить до її незворотних органічних змін і розвитку вираженої печінково-ниркової дисфункції, яка є основною причиною летальності.

При вивченні стану ПОЛ і рівня АОЗ у 26 хворих на СДС IIA-IIIА ст. за Meggit-Wagner, у 34 - на СДС IIIB-IVА ст. та у 26 - на СДС IVB-V ст., ми встановили, що кількість продуктів ПОЛ в сироватці крові зростала стрімко, про що свідчило підвищення амплітуди швидкого спалаху, індукованої іонами двовалентного заліза хемілюмінесценції у 2,8 раза відносно контрольних показників (55,76±1,81 hFe²⁺мм) (р<0,001) та в 1,6 раза проти показників у хворих на СДС IIA-IIIА ст. (р<0,05). Однак, навіть у цих пацієнтів було відзначено підвищення вказаних показників в 1,7 раза, що вказувало на зростання процесів ПОЛ навіть при легкому перебігу гнійної рани на стопі.

АОЗ організму був значно ослаблений у хворих на СДС IVB-V ст., на що вказувало зростання світлосуми повільного спалаху, індукованого йонами двовалентного заліза надслабкого свічення, до 79,99±3,15 SFe²⁺імп/с проти 52,10±2,42 SFe²⁺імп/с у контрольній групі. У хворих на СДС IIA-IIIА ст. і IIIB-IVА ст. світлосума повільного спалаху, індукованого йонами двовалентного заліза надслабкого свічення також підвищувалася відносно контрольних показників у 1,2 та 1,4 раза, відповідно і становила 61,12±2,21 SFe²⁺імп/с та 71,22±2,15 SFe²⁺імп/с (р<0,05).

Такі зміни знаходили своє підтвердження при аналізі рівня МДА і ДК. Вміст кінцевих продуктів ПОЛ значно підвищувався у хворих на СДС IVB-V ст. Отож, вміст МДА у них перевищував показники контрольної групи в 1,9 раза (6,543±0,131 нмоль/мл проти 3,310±0,151 нмоль/мл), а ДК - в 4,1 раза (2,89±0,33 Е/мл проти 0,71±0,02 Е/мл) (р<0,05). Динаміка цих змін залежала від поширення і глибини некротичного процесу стопи і могла бути однією із причин гіпоксії периферійних тканин нижньої кінцівки. Наростання гнійного процесу супроводжувалося підвищенням рівня МДА у хворих на СДС IIA-IIIА ст. (4,216±0,136 нмоль/мл) і IIIB-IVА ст. (5,135±0,134 нмоль/мл) у порівнянні з показниками контрольної групи в 1,3 та 1,6 раза відповідно (р<0,05). Рівень ДК зростав у 1,8 раза вже у хворих на СДС IIA-IIIА ст. (1,27±0,08 Е/мл), а у пацієнтів з СДС IIIB-IVА ст. - у 3,6 раза (2,55±0,69 Е/мл) (р<0,05). Виявлені нами зміни ПОЛ свідчать про те, що при розвитку тяжкого гнійно-некротичного процесу стопи наростає дисбаланс прооксидантно-окислювального статусу організму. Хронічна гіпоксія периферійних тканин, яка виникає на фоні порушеного метаболічного обміну, супроводжується значним підвищенням інтенсивності ПОЛ та дискоординацією процесів АОЗ, причому ступінь вираженості цих змін та їх зворотність залежить від тривалості та тяжкості гнійної рани і негативно впливає на її перебіг та загоєння. Провідна роль в адаптації цих процесів тісно пов'язана з ефектом швидкої оптимізації активності всіх головних мембранозв'язувальних білків і, відповідно, функції печінки та інших органів і систем.

Важливим компонентом, який вказував на тяжкість інтоксикації у обстежених хворих, були молекули середньої маси. Ступінь підвищення їх рівня у сироватці крові прямо залежав від тяжкості гнійного процесу стопи. Після санації гнійного процесу кількість молекул середньої маси знижувалася (0,326±0,010 у.о.), проте, не досягала показників контрольної групи (0,245±0,009 у.о.) навіть на момент виписки із стаціонару.

У хворих на СДС IIIB-IVА ст., у яких гнійна рана не мала тенденції до поширення ми відмітили підвищення активності ферментів - маркерів цитолітичного синдрому: сорбітолдегідрогенази (0,554±0,006 од/мл), орнітинкарбомоїлтрансферази (0,52±0,04 мкг азоту/0,5 мл), АсТ (0,69±0,02 ммоль/л), АлТ (0,65±0,03 ммоль/л) та аргінази (0,24±0,02 мкмоль/0,1 мл) з паралельним зниженням активності холінестерази (62,34±0,05 мкг кат/л). Проте найбільш виражені зміни відбулися у хворих на СДС IVB-V ст. У них вміст АсТ перевищував показники контрольної групи у 7,2 раза, АлТ - у 10 разів, аргінази - у 5,7 раза, сорбітолдегідрогенази - у 5,6 раза, орнітинкарбомоїлтрансферази - майже у 6 раз. Проведений аналіз змін активності ферментів показав виражені порушення проникності зовнішніх та внутрішніх мембран гепатоцитів у хворих з обмеженим рановим процесом, аж до дистрофічних та некротичних змін гепатоцитів у пацієнтів, у яких гнійно-некротична рана не мала тенденції до обмеження і виявляла загальний токсичний вплив на організм.

У хворих на гнійно-некротичні ускладнення СДС спостерігалося збільшення вмісту Ig G (1,54±0,30 г/л), Ig A (0,34±0,11 г/л), Ig M (0,37±0,09 г/л) у крупнопористому гелі диск-електрофореграми в ПААГ, де локалізуються комплекси антиген-антитіло. В нормі Ig A та Ig M в крупнопористому гелі не локалізуються. Вивчаючи фіксацію імунних комплексів у м'язових клітинах навколовиразкової зони методом імунофлуоресценції Кунса, ми встановили, що у 50 хворих на час надходження у стаціонар стверджено фіксацію імунних комплексів, що пов'язане з виникненням автоімуноагресії. Паралельно, у цих хворих був зниженим вміст Ig G у фракціях 23 (1,09±0,20 г/л), 22 (0,61±0,20 г/л) і 21 (0,75±0,19 г/л). Це зниження знаходилося у прямій залежності від компенсації ЦД, тяжкості гнійного процесу на стопі і ендотоксикозу. В цих фракціях локалізуються антитіла, які мають відношення до природного імунного захисту організму. У хворих на СДС всіх досліджених груп відбулися виражені кількісні і якісні зміни Ig А. Їх кількість у сироватці крові за Manchini знижувалася прямо пропорційно до тяжкості гнійно-некротичного процесу стопи. Зниження вмісту Ig А певною мірою було пов'язане з переходом сироваткового Ig А в sIg А з наступним утворенням імунних комплексів, які фіксувалися, передовсім, у тканинах навколовиразкової зони і виявлялися в крупнопористому гелі диск-електрофореграми в ПААГ. Загальний вміст Ig M за Manchini у хворих на СДС IIA-IIIА ст. становив 1,460,30 г/л (р<0,05), на СДС IIIB-IVA ст. - 1,320,26 г/л (р<0,05) та у пацієнтів з СДС IVB-V ст. - 1,210,28 г/л (р<0,05).

При аналізі рівня цитокінів ми встановили значне підвищення вмісту IL-1 (81,13±1,75 пг/мл) та IL-8 (15,43±0,42 пг/мл) з паралельним зниженням IL-10 (16,78±0,31 пг/мл) (р<0,05). Навіть на момент виписки їх показники не досягали контрольних цифр. Якщо у хворих на СДС IIA-IIIА ст. з боку клітинного імунітету настала помірна імуносупресія, то у пацієнтів з СДС IVB-V ст. діагностовано наростаючий імунодефіцит з порушенням процесів імунорегуляції. Все це дозволяє розглядати гнійно-некротичний процес при синдромі діабетичної стопи як глибокий імунодефіцитний стан.

У мікроциркуляційному руслі нижньої кінцівки ми виявили ознаки посиленого мікротромбування та агрегації формених елементів. Отож, у хворих на СДС II-IIIА ст. за Meggit-Wagner, рівні б₁-антитрипсину (0,54±0,06 %) та перед-б₂-макроглобулінів (0,32±0,03 %) у першу добу лікування були нижчими від показників контрольної групи (0,87±0,10 % і 0,76±0,11 %, відповідно) і виявлялися тільки у артеріальній крові. Рівень б₂-макроглобулінів підвищувався проти 2,94±0,31 % в контрольній групі, однак у крові, яка кровопостачала ушкоджену кінцівку виявлявся у вищій концентрації, ніж у венозній крові і становив 6,11±0,31 % та 4,59±0,46 % відповідно. З 5-7 доби лікування відмічалася поступова нормалізація рівня інгібіторів фібринолізу у артеріальній і венозній системі ушкодженої кінцівки, однак їхні показники не сягали рівня контрольної групи навіть на 14-15 добу, за винятком б₂-макроглобуліну (2,98±0,14 %). У хворих на СДС IIIB-IVА та IVB-V ст. за Meggit-Wagner рівень перед-б₂-макроглобулінів у артеріальній крові на 5-7 добу лікування підвищувався і становив 1,32±0,32 %, і перевищував показники у венозній крові (0,94±0,09 %). На 14-15 добу проведеного лікування рівень перед-б₂-макроглобулінів поступово наближався до норми. Рівень б₂-макроглобулінів у першу добу підвищувався і значно перевищував не тільки показники контрольної групи, а й рівень у венозній крові. Впродовж першого тижня він поступово знижувався до 5,62±0,42 % у артеріальній крові, однак був достовірно вищим від показника у венозній крові - 2,19±0,22. На 14-15 добу рівень б₂-макроглобуліну наближався до показників контрольної групи, однак різниця між його рівнем у артеріальній і венозній крові зберігалася.

У хворих на СДС IVB-V ст. за Meggit-Wagner рівень б-антитрипсину у динаміці лікування визначався тільки у артеріальній крові, причому на 14-15 добу перевищував показники контрольної групи (0,97±0,11 % і 0,87±0,10 %, відповідно). Перед-б₂-макроглобулін визначався тільки з 5-7 доби, причому його рівень у артеріальній крові значно перевищував показники у венозній крові (1,52±0,42 % і 0,84±0,12 % відповідно). Ця ж тенденція зберігалася і на 14-15 доби (1,22±0,12 % і 0,88±0,10 % відповідно).

Крім того, у обстежених хворих спостерігалася зміна форми, поверхневої архітектоніки і ультраструктури мембран еритроцитів, що виявлялося різким збільшенням відносної кількості патологічних і неперехідних форм і було одним з чинників формування патологічних агрегантів в мікроциркуляційному руслі ураженої стопи. Отож, у хворих на СДС II-IIIА ст. за Meggit-Wagner кількість перехідних форм збільшувалася майже в 5 разів, а неперехідних - в 6 (4,13±1,21 % проти 0,67±0,05 %). Збільшувався відсоток патологічних форм еритроцитів до 5,23±0,31, проти 0,12±0,02 у контрольній групі. Такі зміни структури еритроцитів периферійної крові були пов'язані, очевидно, з перебудовою артеріального кровопостачання на ґрунті порушеної судинної іннервації, вираженої токсемії та тканинної гіпоксії дистальних відділів кінцівки. При цьому товщина еритроцитів зростала до 2,18±0,11 мкм, проти 2,08±0,10 мкм у контрольній групі. Однак, найбільш виражені зміни ми відмічали у хворих на СДС IVB-V ст. за Meggit-Wagner. Відсоток дискоцитів при поступленні в стаціонар був різко знижений і становив 59,19±1,11 %, що могло бути одним з патогенетичних механізмів гіпоксії стопи на фоні задовільного її кровопостачання. Різко зростав також відсоток перехідних (12,12±0,27 %), неперехідних (9,19±1,13) та патологічних (9,22±0,26 %) форм.

Кількість десквамованих ендотеліоцитів зростала пропорційно тяжкості гнійно-некротичного процесу стопи. Отож, у хворих на СДС II-IIIА ст. за Meggit-Wagner кількість десквамованих ендотеліоцитів становила (4,5±0,3)х10⁶/мг, що було достовірно вищим за показники контрольної групи - (2,8±0,2)х10⁶/мг. У хворих на СДС IIIB-IVА ст. за Meggit-Wagner цей показник становив (6,6±0,5)х10⁶/мг, що перевищувало дані контрольної групи майже в 2,4 раза. У хворих на СДС IVB-V ст. за Meggit-Wagner кількість десквамованих ендотеліоцитів перевищувала показники контрольної групи в 3,3 раза, і становила (9,1±0,8)х10⁶/мг. Це призводило до ослаблення судинорозширювальних і підсилення судинозвужувальних впливів на гладком'язові клітини судинної стінки.

Результати проведених досліджень стали основою для розпрацювання методу комплексного хірургічного лікування хворих на гнійно-некротичні ускладнення СДС. Першочерговим завданням при шпиталізації пацієнтів була ліквідація ознак метаболічного синдрому і синдрому системної запальної відповіді за участю ендокринолога та кардіолога, яка полягала в ургентному розкритті і дренуванні гнійних кишень та сухожильних піхв, інтенсивній корекції метаболічного синдрому та кетоацидозу внутрішньовенним введенням інсуліну під контролем рівня глюкози в крові, введенням сольових розчинів (0,9 % розчин хлориду натрію, трисіль та ін.), гемодинамічних і детоксикаційних середників (рефортан 500 мл, стабізол 500 мл, реополіглюкін 400 мл та ін.) в об'ємі 2000-2500 мл за добу. З першої доби шпиталізації усім хворим починали проводити парентеральну антибіотикотерапію. При виборі антибіотика зважали на тяжкість СДС і, звичайно, обирали два потужні антибіотики широкого спектра дії. Перевагу надавали комбінації ампіциліну в дозі 1-2 г через 6 годин або цефалоспоринів III-IV покоління (цефатаксим по 1 г через 8 годин, цефтріаксон по 1 г через 12 годин) у поєднанні з метрогілом 100 мл через 8-12 годин. Враховуючи виявлені нами виражені зміни білоксинтезувальної функції печінки у хворих на СДС, з першої доби перебування у стаціонарі їм призначали внутрішньовенно крапельно вітчизняний гепатопротектор глутаргін у дозі 10 мл 40 % розчину. Препарат забезпечував підвищення адаптаційних можливостей, пригнічував процеси ПОЛ та активував АОЗ. Він володів рядом ефектів, які мали позитивний вплив на функцію гепатоцитів: підвищував резистентність мембран гепатоцитів, відновлював у них енергетичний обмін, посилював білоксинтезувальну функцію печінки, нормалізував ліпідний і пігментний обміни у печінкових клітинах.