У 81 (30,7 %) хворого проведено лікування за традиційною схемою, яка містила: санацію ранового дефекту (розкриття гнійних запливів та видалення нежиттєздатних тканин), корекцію глікемії ендогенним інсуліном, внутрішньовенну антибіотикотерапію, внутрішньовенне введення судинорозширювальних середників і препаратів які володіли спазмолітичним ефектом, внутрішньовенне введення 12-24 мл берлітіону за рекомендованою схемою або внутрішньом'язове введення вітамінів групи В, корекцію супровідної патології. Серед цих хворих у 47 (58,1 %) була невропатична форма СДС, у 17 (20,9 %) - невроішемічна і у 17 (20,9 %) - ішемічно-гангренозна.

У 69 (26,1 %) пацієнтів на гнійно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи, одночасно з виконанням бережливих ампутацій, проведено катетеризацію нижньої надчеревної артерії з боку ураження для внутрішньоартеріальної тривалої регіональної інфузійної терапії впродовж 5-9 діб. Добовий об'єм внутрішньоартеріальної інфузії становив 1200-1400 мл і містив наступні препарати: антибіотики (цефалоспорини у поєднанні з абакталом або цифраном); реополіглюкін 200 мл; берлітіон 12-24 мл на 200 мл 0,9 % р-ну натрію хлориду; 40 % р-н глутаргіну 10-20 мл на 200 мл 0,9 % р-ну натрію хлориду; 4 мл солкосерилу на 200 мл 0,9 % р-ну натрію хлориду; 5 % р_н аскорбінової кислоти 10-15 мл у поєднанні з препаратами калію на 200 мл 5 % р-ну глюкози. Серед цих хворих у 37 (53,6 %) була невропатична форма СДС, у 26 (37,7 %) - невроішемічна і у 6 (8,7 %) - ішемічно-гангренозна.

У 114 (43,2 %) пацієнтів перед виконанням бережливих ампутацій і внутрішньоартеріальної тривалої регіональної інфузії проведено інтрам'язову пункційну трансплантацію фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят у параумбілікальну ділянку. Для виконання цієї маніпуляції отримували письмову згоду пацієнта, в якій було чітко викладено переваги цього методу лікування над існуючими, його ймовірні наслідки і можливі ускладнення. Нормативним документом, який дозволяв нам виконувати дану операцію було посвідчення лікаря-ксенотрансплантолога, видане на підставі рішення атестаційної комісії Координаційного центру трансплантації органів, тканин і клітин МОЗ України від 11.12.2003 р.

Серед цих пацієнтів у 75 (65,8 %) відзначено невропатичну форму СДС, у 18 (15,8 %) - невроішемічну й у 21 (18,4 %) - ішемічно-гангренозну.

Для трансплантації використовували кількагодинних новонароджених поросят, які ще не вживали молока. При першому пероральному вживанні їжі активуються ферменти підшлункової залози, які у подальшому можуть викликати зменшення кількості активних в-клітин і острівців Лангерганса.

Новонароджені поросята, як трансплантаційний матеріал, були обрані на підставі ідентичності клінічної і молекулярної структури антигенних властивостей людини і свині. Умертвіння тварини проводили згідно з Міжнародними вимогами про гуманне ставлення до тварин, передбачених Європейською комісією з нагляду за проведенням лабораторних та інших дослідів з участю експериментальних тварин різних видів (European Convention for the Protection of Vertebrate Animals Used for Experimental and Other Scientific Purposes).

Виділення підшлункової залози поросят проводили в стерильних умовах шляхом лапаротомії. Підшлункову залозу виділяли, подрібнювали на мікрофрагменти в стерильній посудині і готували суспензію клітин на 5-10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. З метою профілактики ускладнень в місці трансплантації до суспензії додавали 1 г ампіциліну.

Найбільш доступним і простим у технічному відношенні вважали метод пункційної трансплантації у прямий м'яз живота з протилежного боку від ураженої кінцівки. Для цього після очищення операційного поля і місцевої анестезії 0,25-0,5 % розчином новокаїну, товстою голкою проводили пункцію шкіри, підшкірної основи та піхви прямого м'яза живота на 3-4 см латеральніше білої лінії і 3-4 см вище пупка. Після цього, повільно вводили суспензію клітин в товщу прямого м'яза живота.

Більшість хворих переносили маніпуляцію добре, без алергічних реакцій. Семеро (6,1 %) пацієнтів відзначали помірну болючість в місці пункції, яка зникала впродовж першої доби. В одного хворого утворився виражений інфільтрат у місці пункції, який швидко розсмоктався.

Після проведення трансплантації фрагментів ПЗНП, корекцію глюкози у плазмі крові проводили тільки за участю ендокринолога. Явища інсулінорезистентності у всіх хворих зникали впродовж 12-14 годин після пересадки, і рівень глюкози плазми швидко і ефективно корегували введенням екзогенного інсуліну. На 7-8 добу після трансплантації фрагментів ПЗНП зникав біль у нижніх кінцівках, пов'язаний з тканинною гіпоксією, натомість у хворих, яким вводили інсулін - тільки на 10-11 добу. З 10-12 доби у деяких хворих розвинулися гіпоглікемічні реакції, які були спровоковані несвоєчасним контролем рівня глюкози у плазмі і недостатнім зниження доз та частоти введення екзогенного інсуліну.

При аналізі спектра сироваткового білка на 10-15 добу після трансплантації фрагментів ПЗНП в диск-електрофореграмі сироваткового білка в поліакриламідному гелі з'являлася нова фракція парапротеїну, яка знаходилася між 9 і 10 білковими фракціями диск-електрофореграми. На підставі аналізу проведених клінічних та імунобіохімічних досліджень встановлено вплив цієї фракції на метаболічні процеси у пролікованих хворих: в сироватці крові підсилювався синтез власного інсуліну, покращувалося інсуліностимульоване поглинання глюкози периферійними тканинами, нормалізувалися реологічні показники крові, об'єм і форма еритроцитів та зменшувався відсоток їх патологічних форм, що запобігало стазу формених елементів в капілярах, відбувалося зниження агрегації формених елементів крові, покращувалася утилізація кисню клітинами та обмін між капіляром і клітиною, що мало позитивний вплив на очищення рани від некротичних тканин, процеси грануляції та епітелізації.

На нашу думку, парапротеїн, що синтезується організмом хворого у відповідь на трансплантацію фрагментів підшлункової залози володіє вираженим біологічним впливом, подібним до того, через який реалізується ефект багатьох факторів росту і медіаторів проліферації клітин. Ймовірно, виявлений парапротеїн є потужним стимулювальним фактором проліфераційного кону клітин-попередників підшлункової залози хворого, що дозволяє збільшити кількість пре-Я-клітин, які забезпечують гіпоглікемічний ефект з допомогою проінсуліну, а не інсуліну. Незважаючи на функціональну недосконалість регуляції вуглеводного обміну через проінсуліновий механізм, його все-таки достатньо для того, щоб компенсувати перебіг ЦД і створити сприятливі умови для загоєння ранового процесу на стопі.

Отож, в 49,1 % пацієнтів після трансплантації на момент виписки з стаціонару рівень глікемії натще знаходився у межах 6 ммоль/л при введенні мінімальних доз екзогенного інсуліну або на фоні призначення тільки пероральних цукрознижувальних середників. При обстеженні хворих у терміни до 12 місяців після трансплантації фрагментів ПЗНП у 80,6 % із них рівень глюкози у плазмі крові був нижчим на 40-80 %, ніж перед трансплантацією, за умови дотримання ними дієтичного режиму і прийняття звичних доз цукрознижувальних середників. У 19,3 % пацієнтів рівень глюкози залишився без змін, однак вони вказували на зниження неврологічних та ангіологічних патологічних виявів з боку нижніх кінцівок.

Антидіабетичний ефект трансплантації при обстеженні хворих у терміни 12 місяців можна пояснити імунними трансплантаційними механізмами регуляції вуглеводного обміну. Не виключено, що після трансплантації фрагментів ПЗНП в організмі хворого може виникати типова і характерна реакція на введення сторонніх клітин - імунокомпетентна система пацієнта спрямовується на знищення Я-клітин трансплантата. Якщо дотримуватися думки про автоімунні механізми блокування периферійних клітинних рецепторів до інсуліну, то можна припустити, що вони на цей час розблоковуються і достатньо ефективно забезпечують вуглеводний обмін між клітиною і кров'ю навіть за умови невисокої концентрації інсуліну в плазмі.

При аналізі повідомлень літератури ми встановили, що жодна з наявних на сьогодні класифікацій СДС повною мірою не відображає взаємозв'язок гнійно-некротичних змін у стопі та загальної реакції організму хворих на СДС. Наші клінічні спостереження свідчать, що в більшості випадків топічна характеристика гнійного процесу у хворих на СДС не має вирішального значення. У практичному плані найбільш важливою є інформація про глибину ураження і репараційні властивості рани з врахуванням комплексних змін білкового, вуглеводного обмінів, характеристики імунного стану організму та функціонального стану печінки.

Із огляду на варіабельність клінічної картини СДС і можливості різних клінічних закладів для встановлення діагнозу ми запропонували робочу систему оцінювання СДС, яка охоплює характеристику чотирнадцяти найбільш важливих і поширених клінічно-лабораторних показників.

Виходячи з цієї оцінки тяжкості гнійно-некротичного процесу, ми запропонували поділяти СДС на три ступені: компенсований СДС - від 0 до 8 балів, субкомпенсований СДС - від 9 до 14 балів та декомпенсований СДС - вище 15 балів. Встановлення діагнозу компенсації СДС мало важливе значення для вибору оптимальних термінів і методу операційного втручання на стопі.

Отож, у хворих на компенсований СДС більш важливою була адекватна консервативна терапія та місцеве лікування ранового дефекту з некректомією при потребі.

У хворих на субкомпенсований СДС операційну санацію гнійного вогнища стопи проводили у плановому порядку на 5-6 добу з часу надходження в стаціонар, після часткової або повної компенсації ЦД, внутрішньовенного введення антибіотиків, судинорозширювальних, нейропротекторів та гемодинамічних середників. Достатньо добре приготованим до операції вважали хворого, у якого рівень глікемії натще не перевищував 9 ммоль/л, постпрандіальної глікемії - не вище 11 ммоль/л і постабсорбційної - не вище 10 ммоль/л. На час операційного втручання рановий дефект на стопі дещо локалізувався, зменшувалися запах та кількість гнійних виділень з рани, нормалізувалися показники гемограми. Санацію ранового дефекту проводили одночасно з катетеризацією нижньої надчеревної артерії для налагодження внутрішньоартеріальної тривалої регіональної інфузії (ВАТРІ) лікарських середників в уражену кінцівку впродовж 5-9 діб.

Операційне втручання у хворих на декоменсований СДС проводили впродовж 12-48 годин з часу шпиталізації. Після консультації ендокринолога, з метою інсулінокорекції, у них проводили трансплантацію фрагментів ПЗНП та короткочасне передопераційне внутрішньовенне інфузійне приготування, в комплекс якого залучали великі дози антибактерійних препаратів, дезагреганти та гемодинамічні середники. Обов'язковим складником передопераційної терапії був 5 % розчин глюкози 400 мл, з 8-10 ОД простого інсуліну, 5-10 % розчином аскорбінової кислоти 10-15 мл та 20-30 мл 3 % розчином калію хлориду. У тяжких випадках інфузійну терапію доповнювали введенням 2-5 мл пентоксифіліну, 12-24 мл берлітіону та 10-20 мл 40 % глутаргіну. Введення цієї суміші дозволяло запобігти розвитку кетоацидозу.

У залежності від встановлення діагнозу компенсації синдрому діабетичної стопи і переважаючого пускового фактору (невропатія або ішемія) ми запропонували алгоритми хірургічної тактики

Отож, у хворих на невропатично-інфіковану форму синдрому діабетичної стопи слід проводити трансплантацію фрагментів підшлункової залози поросят, внутрішньоартеріальне тривале регіональне введення лікарських середників в уражену кінцівку з одночасними бережливими ампутаціями та автодермопластику при потребі.

Катетеризацію нижньої надчеревної артерії проводили наступним чином. Після очищення операційного поля по зовнішньому краю піхви прямого м'яза живота на 2-3 см нижче пупка виконували розтин шкіри і підшкірної основи довжиною 4-5 см. На задній поверхні прямого м'яза живота знаходили нижню надчеревну артерію, яка проходила у супроводі двох, значно менших за діаметром, вен.

Артерію виділяли, брали на нитки-утримувачі, перев'язували її дистальний кінець і проводили поперечну артеріотомію. З допомогою тонкого силіконового катетера артерію ретроградно катетеризували на глибину 6-10 см до зовнішньої клубової артерії. Перевіряли наявність кровоплину по катетеру, заповнювали його 0,9 % розчином натрію хлориду з 1,5 тис. ОД гепарину та фіксували проксимально накладеною лігатурою. Під проксимальний відділ судини підводили провізорну лігатуру (нитку № 4), кінці якої виводили черезшкірно назовні і залишали вільно.

Ця лігатура забезпечувала надійний гемостаз після закінчення ВАТРІ і видалення катетера з судини. Канюлю катетера виводили через контрапертуру. Післяопераційну рану зашивали пошарово.

Інфузію лікарських середників в артерію проводили з допомогою пульсового дозатора “Infusomat” з швидкістю подачі рідини 50-60 мл в годину. Всього за 24 години в артерію вводили 1200-1500 мл лікарських середників. Тривалість ВАТРІ становила від 5 до 12 діб.

Одним з найважливіших компонентів були антибіотики. У випадку компенсованого СДС перевагу надавали комбінації ампіциліну по 1 г через 6 годин або цефазоліну по 1 г через 8 годин з цифраном по 200 мг внутрішньовенно через 8 годин або абакталом по 5,0 внутрішньовенно через 12 годин.

У хворих на субкомпенсований СДС комплекс внутрішньоартеріальної антибіотикотерапії містив одну з наступних схем: ампіцилін по 2 г через 6 годин + абактал 5,0 через 12 годин; цефазолін по 1 г через 8 годин + абактал 5,0 через 12 годин; цефуроксим по 0,75 через 8 годин + цифран по 0,4 г через 12 годин; цефотаксим по 1 г через 12 годин + цифран по 0,4 г через 12 годин.

Найбільш потужну антибіотикотерапію застосовували у хворих на декомпенсований СДС. Використовували одну з наступних схем: цефтріаксон по 1 г через 12 годин + абактал по 5,0 через 12 годин; цефтріаксон по 1 г через 12 годин + цифран по 0,4 через 12 годин; цефуроксим по 0,75 г через 12 годин + цифран по 0,4 через 12 годин.

Крім антибіотиків у комплекс ВАТРІ включали інфузію 200 мл реополіглюкіну, 12-24 мл берлітіону, 40 % розчин глутаргіну 10-20 мл, солкосерилу 4 мл, 20-30 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти, комплекс вітамінів групи В та ін.

Із метою нормалізації реологічних властивостей крові і максимального розблокування мікроциркуляційного русла, що покращувало кисневу перфузію в зоні операційного втручання, застосовували НМГ в профілактичних дозах: клексан по 20 мг або фраксипарин по 0,3 мл. Це дозволяло знизити активність системи зсідання у периферійній крові, ліквідувати агрегацію та стаз формених елементів крові в капілярах.

Зважаючи на особливості механізму дії і точок прикладання НМГ, для досягнення кращого ефекту хворим перорально щоденно призначали по 0,125 г ацетилсаліцилової кислоти. Для забезпечення адекватної перфузії периферійних тканин стопи внутрішньом'язово за схемою призначали пентоксифілін 1,0 мл 1-2 раза на добу. Обов'язковим вважали внутрішньовенне крапельне введення актовегіну 5 мл на ізотонічному розчині натрію хлориду. Цей препарат володіє потужним гемодинамічним і енергопродукувальним впливом, який поряд з судинорозширювальним ефектом покращує утилізацію кисню і глюкози в клітинах.

Після припинення ВАТРІ хворим продовжували вводити внутрішньовенно берлітіон в дозі 24 мл на ізотонічному розчині натрію хлориду. Цей середник дозволяв покращити неврологічну картину: відновлювалася чутливість, зникали скарги на відчуття оніміння і затерпання в стопах. Підсилення невропротекторного впливу берлітіону забезпечували призначенням вітамінів групи В, фолієвої кислоти, мікроелементів (дуовіт).

Серед 69 хворих, яким проводили тільки ВАТРІ, у 24 (29,6 %) пацієнтів з ішемічно-гангренозною і невроішемічною формою СДС, виконали заходи, спрямовані на відновлення кровоплину у магістральних артеріях. Отож, у 3 пацієнтів виконано обхідне аортостегнове шунтування й у 2 - автовенозне протезування стегнової артерії. У 9 хворих проводили остеоперфорації великогомілкової кістки. У 10 хворих у комплекс ВАТРІ був включений потужний судинорозширювальний препарат вазапростан у дозі 40 мг на добу. Виражений ефект від його застосування ми спостерігали у 9 пацієнтів.

Серед 114 пацієнтів, у яких виконано трансплантацію фрагментів ПЗНП з подальшою катетеризацією нижньої надчеревної артерії та одночасною радикальною санацією гнійно-некротичного вогнища стопи, у 24 проводили заходи, спрямовані на покращення магістрального кровоплину. У 8 (7,1 %) хворих виконали остеоперфорації великогомілкової кістки. У 8 пацієнтів внутрішньоартеріально вводили вазапростан в дозі 40 мг на добу. Позитивний ефект від препарату відзначено в усіх хворих.

Після трансплантації фрагментів ПЗНП в 8 (7,1 %) хворих на ішемічно-гангренозну форму СДС, одночасно з катетеризацією нижньої надчеревної артерії та хірургічною санацією гнійного вогнища, виконали операції, спрямовані на відновлення кровоплину по магістральних артеріях: у 4 - обхідне аортостегнове шунтування і у 4 - обхідне автовенозне шунтування.

При рентгенологічній діагностиці остеомієліту дистальних фаланг хірургічну санацію ранового процесу починали з видалення всіх деструкційних ділянок кістки і некротичних тканин. Зважаючи на те, що у переважної кількості хворих була невропатично-інфікована форма СДС, гнійно-некротичні зміни виникали на фоні задовільного, а часто - відмінного кровопостачання ураженої кінцівки. Тому обсяг ампутації можна було визначити тільки інтраопераційно, оскільки зона ураження шкірних покривів часто не відповідала глибині ураження підлеглих тканин.

Обсяг виконаних оперативних втручань наведений в таблиці 1.

Таблиця 1

Операційні втручання на нижній кінцівці, які проведено хворим на СДС (відсотки подані до кількості хворих в кожній групі)

Показаннями до ампутацій пальців була їх гангрена. Операцію проводили з формуванням шкірного клаптя і накладанням первинних швів таким чином, щоб вони не виходили на функціональну поверхню стопи.

Ампутації окремих плеснових кісток провели у 6 пацієнтів, які отримували традиційне лікування, у 14 - з проведенням ВАТРІ й у 24 - з трансплантацією фрагментів ПЗНП і проведенням ВАТРІ. У всіх хворих був рентгенологічно підтверджений або діагностований інтраопераційно остеомієліт II-III і IV-V пальців стопи. У цих пацієнтів часто відзначали гнійні запливи по підошовній поверхні стопи за ходом сухожилків, а м'язова тканина на фоні макроскопічно незміненої шкіри мала вигляд “вареного м'яса”.

Це вимагало більш радикальної хірургічної санації м'яких тканин, оскільки сформувати шкірний клапоть для закриття післяопераційної рани не завжди вдавалося, що потребувало подальшого виконання автодермопластики у 6 хворих, з групи, в якій проводили ВАТРІ й у 2 - з групи, в якій оперативне втручання на стопі і ВАТРІ проводили після попередньої трансплантації фрагментів ПЗНП.

Трансметатарзальну ампутацію стопи виконано у 6 хворих, серед них у двох - з проведенням традиційного лікування, в одного - з проведенням ВАТРІ. Для закриття кукси у них формували підошовний шкірний клапоть і на рану накладали первинні шви.

У трьох пацієнтів після трансплантації ПЗНП з подальшим ВАТРІ шкірний клапоть був недостатніх розмірів для закриття рани первинними швами. Тому його фіксували до ранової поверхні і, після повного очищення рани та появи грануляцій виконували автодермопластику.

Атипові бережливі ампутації ми виконали у 13 хворих, які надійшли у клініку після невдалого лікування в інших стаціонарах. Ймовірно, у них ампутація на рівні плеснових кісток або трансметатарзальна ампутація не забезпечували повного видалення некротично змінених кісток і м'яких тканин. У цих хворих не було можливості сформувати шкірні клапті для достатнього закриття ранової поверхні, що вимагало подальшої автодермопластики. Після цих ампутацій, доповнених автодермопластикою, у двох пацієнтів ми відзначили у подальшому утворення плантарних травматичних виразок і виражену деформацію стопи. Це свідчить про те, що під час проведення такої ампутації обов'язково слід зважати на можливість подальшого протезування пацієнта і передбачити ймовірні зони підвищеного тиску.

Не виконували ампутацій на рівні гомілки. На нашу думку, при проведенні такого операційного втручання залишається проблематичним загоєння первинним натягом сформованої кукси, що є чинником, який підтримує інфекційний процес і в подальшому вимагає повторної ампутації кінцівки на рівні стегна.

При виконанні радикальних бережливих ампутацій або некректомій старалися ліквідувати умови для подальшого розвитку інфекції, чого досягали видаленням усіх некротизованих тканин, кісток і сухожилків з ліквідацією закритих порожнин. Крім цього, прагнули до одномоментного закриття поверхні рани з накладанням первинних швів і максимальним обмеженням дренування рани. Для накладання швів вважали за доцільне застосовувати тільки монофіламентні ареактивні штучні матеріали. Плетені шовкові нитки мають мікропростори, де можуть розвиватися мікроорганізми. Товщину шовного матеріалу обирали, орієнтуючись на величину натягу між краями рани. У випадках, коли не вдавалося сформувати достатній шкірний клапоть, другим етапом виконували автодермопластику.

Показаннями до ампутації на рівні стегна вважали повну гнійну деструкцію всіх анатомічних структур стопи з втягненням у процес гомілково-ступневого суглобу, з гнійними запливами на нижню третину гомілки, вираженою ішемією кінцівки, невропатичним набряком гомілки і стегна та ознаками вираженої інтоксикації. Ампутацію на рівні стегна проводили в екстреному порядку, з накладанням на рану кукси первинних швів. Обов'язковим під час операційного втручання вважали ретельний гемостаз, акуратне обпилювання окістя та роздільне прошивання і перев'язування великих судин і нервових стовбурів.

Автодермопластику виконано у 24 хворих на гнійно-некротичні форми СДС, як кінцевий етап операційного лікування. У 21 хворого нам вдалося досягнути повного приживлення трансплантата. У 3 пацієнтів спостерігалися невеликі вогнища омертвіння тканин. У цих хворих використовували місцево препарати, які володіли репаративними властивостями і дефекти загоювалися за рахунок епітелізації з країв рани.

Серед 81 хворого, у яких проводили традиційне лікування загоєння ран вдалося досягнути у 57 (70,4 %). Ампутації на рівні стегна виконано у 24 (29,6 %) пацієнтів. Середній ліжкодень у них становив 69,3±9,3.

Серед 69 пацієнтів, у яких проводили ВАТРІ вдалося досягнути повного загоєння ран у 51 (73,9 %) хворого. Після автодермопластики вдалося загоїти рану у 60 (86,9 %) хворих. Ампутації на рівні стегна виконано у 9 (13,1 %) пацієнтів. Тривалість середнього ліжкодня становила 39,3±7,3.

Серед хворих, яким виконали трансплантацію фрагментів ПЗНП, повного загоєння ран без застосування автодермопластики нам вдалося досягнути в у 97 (85,1 %) хворих. Після автодермопластики рановий дефект успішно закрито у 97,4 % хворих. У 3 (2,6 %) хворих виконано високу ампутацію. Середній ліжкодень становив 28,2±4,5, що свідчить про високу ефективність запропонованого комплексного хірургічного лікування хворих на СДС і його важливий соціально-економічний ефект.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено клінічне обґрунтування, теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового напряму важливої проблеми сучасної хірургії щодо зниження частоти високих ампутацій нижніх кінцівок і покращання якості життя хворих на гнійно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи на підставі встановлення патогенетичних особливостей розвитку і перебігу гнійно-некротичного процесу, його впливу на функціональний стан печінки у взаємозв'язку з порушеннями показників гемостазу, імунного статусу та метаболічного гомеостазу, шляхом оптимізації і впровадження запропонованих методів діагностики і комплексного хірургічного лікування синдрому діабетичної стопи.

1. Дисфункція печінки у хворих на синдром діабетичної стопи, ускладненої гнійно-некротичним процесом, виявляється ураженням печінкової гемодинаміки, зниженням кровонаповнення печінки, в результаті виникнення перед- і післякапілярного опору, зниженням рівня загального білка до 52,2±2,36 г/л, диспротеїнемією, гіпоальбумінемією до 26,41±2,55 %, відсутністю синтезу фракцій 13,15, 18, 19, 23, та підвищенням активності ферментів - маркерів цитолітичного синдрому: сорбітолдегідрогенази, орнітинкарбомоїлтрансферази, АсТ, АлТ, аргінази з паралельним зниженням активності холінестерази, що свідчить про глибокі функціональні розлади гепатоцитів.

2. У хворих на синдром діабетичної стопи підсилюються процеси перекисного окислення ліпідів, про що свідчить підвищення амплітуди швидкого спалаху, індукованої іонами двовалентного заліза хемілюмінесценції до 158,88±8,94 (hFe²⁺мм), зростання рівня малонового диальдегіду до 6,543±0,131 нмоль/мл та дієнових кон'югат до 2,89±0,33 Е/мл, та знижується антиоксидантний захист, що характеризується зростанням світлосуми повільного спалаху, індукованого іонами двовалентного заліза надслабкого свічення, до 79,99±3,15 SFe²⁺ імп/с.

3. У хворих на гнійно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи виникають виражені кількісні і якісні зміни Ig G, Ig A, Ig M в фракціях сироваткового білка диск-електрофореграми в поліакриламідому гелі, що пов'язане з функціональним ураженням гепатоцитів та виявами автоімуноагресії, в тканинах стопи виявляються комплекси антиген-антитіло, що свідчить про автоімунні процеси, клітинний імунодефіцит змінюється імунодепресією на рівні регуляційних субпопуляцій Т-супресорів з коливанням цитокінового профілю, зокрема підвищенням IL-1в, IL-8 та зниженням IL-10 в системному кровоплині.

4. В умовах печінкової дисфункції, яка є наслідком тривалого перебігу цукрового діабету у хворих на гнійно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи виникає субгемолітична травма еритроцитів зі збільшенням відносної кількості неперехідних і патологічних форм до 9,19±1,13 і 9,22±0,26 %, при показниках норми 0,67±0,05 і 0,12±0,02 % відповідно, зміни рівня інгібіторів фібринолізу та підвищення кількості десквамованих ендотеліоцитів до (9,1±0,8)х10⁶/мг, що лежить в основі розвитку посиленої агрегації форменних елементів та капілярно-трофічної недостатності, ступінь вираженості якої клінічно визначає тяжкість перебігу гнійно-некротичного процесу

5. Після трансплантації фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят в плазмі пацієнтів з'являється нова фракція білка, яка забезпечує нормалізацію функціонального стану печінки, реологічних показників крові, стимулює функціональну активність Я-клітин підшлункової залози, покращує об'єм і форму еритроцитів, запобігає стазу формених елементів в капілярах, знижує розкриття артеріоло-венулярних шунтів та агрегацію формених елементів крові, покращує утилізацію кисню клітинами та обмін між капіляром і клітиною, що впливає на очищення рани від некротичних тканин, процеси грануляції та епітелізації.

6. У хворих на невропатично-інфіковану форму компенсованого синдрому діабетичної стопи потрібно проводити санацію гнійного вогнища після адекватної корекції вуглеводного обміну, а у хворих з суб- та декомпенсованим синдромом діабетичної стопи слід проводити трансплантацію фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят, після того виконувати катетеризацію нижньої надчеревної артерії з боку ураження для налагодження внутрішньоартеріальної тривалої регіональної інфузії з одночасною радикальною санацією гнійного вогнища.

7. У хворих на ішемічно-гангренозну форму синдрому діабетичної стопи потрібно проводити судинорозширювальну терапію при компенсованому ступені синдрому діабетичної стопи і необхідно виконувати артеріореконструктивні операції при суб- та декомпенсованому гнійно-некротичному процесі.

8. Традиційне хірургічне лікування синдрому діабетичної стопи є малоефективним, оскільки призводить до виконання ампутацій на рівні стегна у 29,6 % хворих, на відміну від 13,1 % у групі хворих, яким проводили внутрішньоартеріальну тривалу інфузію лікарських середників в уражену кінцівку.

9. При включенні в комплексне хірургічне лікування синдрому діабетичної стопи трансплантацію фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят з подальшою внутрішньоартеріальною тривалою регіональною інфузією лікарських середників та одночасною радикальною санацією гнійно-некротичного вогнища досягається загоєння ран у 97,4 % хворих.

10. Розпрацьована методика комплексного лікування дозволяє нормалізувати рівень глюкози у плазмі у 49,1 % пацієнтів й у 18,4 % знизити його на 40-80 %, що дозволяє стабілізувати перебіг цукрового діабету, уникнути повторного формування плантарних гнійних дефектів і покращити якість життя хворих.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВО-ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Рекомендовано для діагностики синдрому діабетичної стопи, ускладненого гнійно-некротичним процесом, поряд з детальною характеристикою місця захворювання, враховувати загальні зміни в організмі цих пацієнтів, зокрема стан білоксинтезувальної функції печінки, особливості вуглеводного обміну, дискоординацію імунного статусу організму та вияви автоімуноагресії.

2. Рекомендовано для ефективного вибору тактики і методу комплексного хірургічного лікування хворих на гнійно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи застосовувати запропоновану класифікацію гнійно-некротичного ураження при синдромі діабетичної стопи, яка ґрунтується на комплексній оцінці, включає три його форми: компенсований (0-8 балів), субкомпенсований (9-14 балів) і декомпенсований (15 і вище) і дозволяє найбільш чітко визначити тактику і метод комплексного хірургічного лікування.

3. Рекомендовано у комплексному лікуванні хворих на гнійно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи застосовувати пункційну трансплантацію фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят, яка є простою у технічному виконанні і дозволяє досягнути зниження частоти високих ампутацій нижньої кінцівки.

3. Рекомендовано для досягнення кращої ефективності хірургічного лікування використовувати напрацьовані і впроваджені у клінічну практику алгоритми комплексного хірургічного лікування гнійно-некротичного процесу у хворих на СДС, які поряд з передопераційною терапією залучають трансплантацію фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят, тривале внутрішньоартеріальне введення лікарських препаратів в уражену кінцівку, проведення бережливих ампутацій, артеріореконструкційних операцій та післяопераційну корекцію наявних метаболічних змін в організмі цих хворих.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

5. Василюк С.М. Стан білковосинтезуючої функції печінки та гуморального імунітету у хворих з синдромом діабетичної стопи // Вісник морської медицини. - 2003. - № 2 (21). - С. 60-63.

6. Василюк С.М. Синдром діабетичної стопи і ксенотрансплантація клітин підшлункової залози // Трансплантологія. - 2003. - т. 4, № 1. - С. 132-134.

7. Василюк С.М. Функціональний стан печінки у хворих на синдром діабетичної стопи // Науковий вісник УжДУ. Серія Медицина. - 2003. - вип. 20. - С. 183-185.

8. Василюк С.М. Поверхнева цитоархітектоніка еритроцитів у хворих на синдром діабетичної стопи // Науковий вісник УжДУ. Серія Медицина. - 2003. - вип. 21. - С. 186-188.

9. Василюк С.М. Алгоритми хірургічного лікування синдрому діабетичної стопи у гнійно-некротичній стадії // Клінічна хірургія. - 2003. - № 11 (729). - С. 41-42.

10. Василюк С.М. Стан мікроциркуляторного кровотоку в ураженій кінцівці у хворих на гнійно-септичні ускладнення синдрому діабетичної стопи // Збірник наукових праць ЗДІУЛ. - 2003. - книга 1. - С. 377-381

11. Василюк С.М. Аутодермопластика в хірургічному лікуванні синдрому діабетичної стопи // Клінічна хірургія. - 2004. - № 11-12 (731-742). - С. 52-54.

12. Василюк М.Д., Левицький В.А., Василюк С.М. Морфофункціональний стан ендотелію у хворих на гнійно-некротичні ускладнення синдрому діабетичної стопи // Харківська хірургічна школа. - 2005. - № 2.1 (17). - С. 192-194. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

13. Василюк С.М. Взаємозв'язок білковосинтезувальної функції печінки і тяжкості перебігу гнійно-некротичного процесу у хворих на синдром діабетичної стопи // Буковинський медичний вісник. - 2005. - т. 9, № 2. - С. 29-30.

14. Василюк М.Д., Василюк С.М. Сепсис при гнійних процесах та синдромі діабетичної стопи // Шпитальна хірургія. - 2005. - № 4. - С. 52-54. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

23. Василюк Я.І., Василюк С.М. Хірургічне лікування облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок при цукровому діабеті // Український бальнеологічний журнал. - 2004. - № 2. - С. 68-69. (Здобувачеві належить матеріал дослідження, статистичне обчислення отриманих результатів, підготовка до друку).

24. Василюк С.М. Роль трансплантації клітин підшлункової залози новонароджених поросят в корекції глікемії у хворих на синдром діабетичної стопи // Матеріали XXI з'їзду хірургів України. - 2005. - Т. 2. - С. 199-201.

26. Василюк С.М. Роль аутодермопластики в етапному лікуванні синдрому діабетичної стопи // Матеріали VIII з'їзду ВУЛТ. Київ, 2005. - С. 253.

27. Василюк С.М. Профілактика виникнення діабетичної стопи у осіб з цукровим діабетом 2 типу // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених з міжнародною участю. Івано-Франківськ, 2003. - С. 77-78.

28. Василюк С.М. Комплексне хірургічне лікування синдрому діабетичної стопи у хворих літнього віку // Матеріали Міжнародної науково-практичної конференції “Актуальні питання геріатричної хірургії”. Тернопіль.: Укрмедкнига, 2004. - С. 22-24.

29. Василюк С.М. Сучасний підхід до хірургічного лікування діабетичної ступні III-IV ступеня // Тези доповідей. IХ Конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. Луганськ, 2002. - С. 442

32. Василюк С.М. Морфоструктурна характеристика еритроцитів у хворих на цукровий діабет типу 2, ускладнений синдромом діабетичної стопи // Тези доповідей Х Конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств. Чернівці, 2004. - С. 372.

АНОТАЦІЯ

Василюк С.М. Патогенетичне обґрунтування комплексного хірургічного лікування хворих на синдром діабетичної стопи. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського. Тернопіль, 2006.

В роботі розглянено питання лікування гнійно-некротичних ускладнень синдрому діабетичної стопи, з врахуванням патогенетичних особливостей розвитку цієї патології. На основі вивчення особливостей вуглеводного обміну, кровопостачання печінки, її білоксинтезувальної функції і активності органоспецифічних ферментів, стану гуморального і клітинного імунітету, рівня IL-1, IL-8 і IL-10, перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, рівня середньомолекулярних пептидів, цитоархітектоніки еритроців, ендотеліальної дисфункції та рівня інгібіторів фібринолізу, у хворих на синдром діабетичної стопи з гнійно-некротичними процесами різного ступеня тяжкості розпрацьовано тактику і основні напрями комплексного хірургічного лікування. У комплексне хірургічне лікування запропоновано вводити пункційну трансплантацію фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят з подальшою катетеризацією нижньої надчеревної артерії і одночасними операційними втручаннями на стопі. Через катетеризовану артерію у післяопераційному періоді запропоновано проводити внутрішньоартеріальну тривалу регіональну інфузію лікарських середників в уражену кінцівку за допомогою пульсового дозатора впродовж 7-10 діб. Серед хворих, яким проводили традиційне лікування, загоєння ран вдалося досягнути у 70,4 % пацієнтів. У 29,6 % виконано ампутації нижньої кінцівки на рівні стегна. Серед пацієнтів у яких проводили внутрішньоартеріальну тривалу регіональну інфузію вдалося досягнути загоєння ран у 86,9 % і у 13,1 % виконано ампутацію нижньої кінцівки на рівні стегна. Серед хворих, яким виконали трансплантацію фрагментів підшлункової залози новонароджених поросят, рановий дефект загоївся у 97,4 %. У 2,6 % виконано високу ампутацію.

Ключові слова: печінкова дисфункція, синдром діабетичної стопи, хірургічне лікування, внутрішньоартеріальна тривала регіональна інфузія, підшлункова залоза новонароджених поросят.

Васылюк С.М. Патогенетическое обоснование комплексного хирургического лечения больных синдромом диабетической стопы. - Рукопись.

В работе рассмотрены вопросы лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы с учетом патогенетических особенностей развития этой патологии. На основании изучения особенностей углеводного обмена, кровообращения печени, ее белоксинтезирующей функции и активности органоспецифичных ферментов (аргиназы, сорбитолдегидрогеназы, карбомоилтрансферазы и др.), состояния гуморального и клеточного иммунитета, уровня IL-1, IL-8 і IL-10, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, концентрации среднемолекулярных пептидов и характеристик микроциркуляторного русла больной конечности: цитоархитектоники эритроцитов, эндотелиальной дисфункции и уровня ингибиторов фибринолиза, у больных с синдромом диабетической стопы и гнойно-некротическими процессами разной степени тяжести разработано тактику и основные направления комплексного хирургического лечения.

Предложено рабочую классификацию синдрома диабетической стопы, которая, наряду с оценкой распостранения гнойно-некротического процесса, учитывает тяжесть интоксикации и глубину нарушения всех видов обмена и позволяет выделить три степени тяжести синдрома диабетической стопы: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

На основании полученных результатов исследований предложены алгоритмы хирургического лечения, которые основаны на степени компенсации синдрома диабетической стопы и превалировании ангиологических или неврологических проявлений со стороны нижних конечностей.

В комплексное хирургическое лечение предложено включить пункционную трансплантацию фрагментов поджелудочной железы новорожденных поросят с последующей катетеризацией нижней епигастральной артерии и одновременными хирургическими вмешательствами на стопе. Через катетеризированную артерию в послеоперационном периоде предложено проводить внутриартериальную длительную (на протяжении 7-10 суток) регионарную инфузию антибиотиков, гемодинамических препаратов, дезагрегантов в пораженную конечность с помощью пульсового дозатора.

На основании анализа полученных результатов установлены преимущества и значительный социально-экономический эффект предложенного комплексного подхода к лечению больных с синдромом диабетической стопы. Среди больных, которым проводили традиционное лечение заживления ран удалось достичь в 70,4 % случаев. У 29,6 % проведены ампутации нижней конечности на уровне бедра. Средний койко-день составил 69,3±9,3. Среди больных, которым проводили интраартериальную длительную регионарную инфузию медикаментов, удалось достичь заживления ран у 86,9 %, и у 13,1 % была выполнена ампутация нижней конечности на уровне бедра. Средний койко-день составил 39,3±7,3. Среди больных, которым проводили трансплантацию фрагментов поджелудочной железы новорожденных поросят, раневой дефект зажил у 97,4 %. В 2,6 % была произведена высокая ампутация. Средний койко-день составил 28,2±4,5.

Ключевые слова: печеночная дисфункция, синдром диабетической стопы, хирургическое лечение, внутриартериальная длительная регионарная инфузия, поджелудочная железа новорожденных поросят.

Vasylyuk S.M. The pathogenic foundation of complex surgical treatment of patients with the diabetic foot syndrome. - Manuscript.

The dissertation for Doctor of Medical Sciences. Degree on the specialty 14.01.03 - Surgery. Ternopil State Medical University named after I.Ya.Gorbachevskyi, Ministry of Health of Ukraine. Ternopil, 2006.

The scientific work deals with the problems of treatment of the suppurative and necrotic complication of the diabetic foot syndrome including pathogenetic peculiarities of this pathologic development. On the basis of study of the glucose exchange peculiarities, liver blood supply, its proteinsynthetic function and the activityof organospecific enzymes, the state of humoral and cellular immunity, IL-1в, IL-8 and IL-10 levels, peroxide oxidation of lipids and antioxidant protection midmolecular peptides level and the characteristics of the microcirculabory bed of affected limbs: erythrocytes cytoarchitectonics, endothelial disfunction and level of fibrinolysis inhibitors in patients with diabetic foot syndrome with the suppurative and necrotic processes of various degrees of severity, methods and main principles of complex surgical treatment were worket out. The paracentetic transplantation of the newborn pigs pancreatic fragment with further catheterization of the inferior epigastric artery and simultaneous surgical intervention on the foot in the complex surgical treatment was proposed to introduce. Through the catheterized artery in postoperative period the intraarterial prolonged regional infusion of medicines on the affected limb by means of pulse dosator for 7-10 days was proposed to perform. On the basis of the carried out analysis of the obtained results the advantage of the proposed complex approach to the treatment of patients with diabetic foot syndrome was revealed. Among patients with the used traditional treatment in 70,4 % of cases of wound healing the sucess has been achieved. In 29,6 % the amputations of lower limb in the hip area were performed. Amond patients with the performed intraarterial prolonged regional infusion by means of medicines in 86,9 % of wound healing the sucess has been achieved. In 13,1 % of cases the amputation of lower limb in the hip area was perfomed. Among patients with the performed transplantation of pancreatic fragments of the newborn pigs in 97,4 % the wound was healed. In 2,6 % - the amputation was performed.

Key words: liver dysfunction, diabetic foot syndrome, surgical treatment, intraarterial prolonged regional infusion, pancreatic fragments of the newborn pigs.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

Ig - імуноглобуліни

IL - інтерлейкін

АОЗ - антиоксидантний захист

ВАТРІ - внутрішньоартеріальна тривала регіональна інфузія

ДК - дієнові кон'югати

КГ - крупнопористий гель

МДА - малоновий диальдегід

НМГ - низькомолекулярний гепарин

ПААГ - поліакриламідний гель

ПЗНП - підшлункова залоза новонароджених поросят

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

СДС - синдром діабетичної стопи

ЦД - цукровий діабет

Размещено на Allbest.ru