Оптимізація інтра- та післяопераційного знеболення за допомогою пролонгованої каудальної анестезії у новонароджених дітей

У всіх випадках як при центральній, так і при реґіонарній анестезії сон у новонароджених забезпечувався за рахунок введення вікових доз реланіума та/або натрію оксибутирата.

У дітей епідуральний простір пунктувався каудальним доступом гострою голкою розміром G19-21, виробник Braun (Німеччина), через яку вводився рентгенконтрастний катетер, що встановлювався на рівні потрібних сегментів. Глибина введення катетера вимірювалась індивідуально від hiatus sacralis до бажаного рівня лінійкою. При виконанні операції на верхніх відділах черева, діафрагмі, стравоході локалізацію катетера контролювали за рентгенограмою.

До комплексу обстеження оперованих новонароджених входили наступні методичні напрямки та методики. До загальних клінічних методів спостереження входило стандартне моніторування за допомогою багатоканального монітору “NEXT” (Японія) таких показників, як частота серцевих скорочень (ЧСС), частота дихання (ЧД), показники систолічного, діастолічного та середнього артеріального тиску (АТсистол., АТдіастол., АТсереднє), температури тіла (tє), ступінь насичення гемоглобіну киснем (SaO2). Лабораторні методи включали рівень гемоглобіну (Hb), гематокрит (Ht), кількість еритроцитів (RBC), лейкоцитів (WBC), тромбоцитів (Tr), які визначались за допомогою гемоаналізатора “HemoScreen” (Японія), а також показники електролітів (К+, Na+, Ca2+) у сироватці крові новонароджених. Рівень електролітів визначався за допомогою апарата “Humalyzor-2000” (Німеччина). Всі біохімічні методики виконувались на апараті “Humalyzor-2000” (Німеччина) та включали в себе визначення рівнів глюкози крові, загального білка, вміст білірубіну та його фракції в плазмі крові. Дослідження кислотно-лужного балансу обстежуваних хворих (рО2, рСО2, рН, ВЕ) вивчалося на апараті “AVL995-Hb” (Австрія). Із функціональних методів виконувалось електрокардіографічне дослідження в усіх стандартних відведеннях. Реєстрація ЕКГ відбувалася на апараті “Heart Mirror” (Угорщина). При цьому реєструвалися такі показники, як RR, P, PQ, QRS, QRST, СП, що дозволили оцінити вплив використовуваних місцевих анестетиків на розповсюдження імпульсу по провідній системі серця.

Рівень седації та післяопераційного болю оцінювався за допомогою неонатальної шкали - Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-PASS), що включала такі критерії, як емоційну лабільність немовлят, стан їх поведінки, вираз обличчя, тонус кінцівок, а також основні показники гемодинаміки та газів крові.

Робота містила 6 етапів, хоча моніторинг певних показників відбувався безперервно: перший етап - передопераційний стан обстежуваних новонароджених (початковий стан), другий етап - початок оперативного лікування (10-15 хв. від початку операції), третій етап - травматичний момент операції (25-30 хв. операції), четвертий етап - через годину після операції, п'ятий етап - через 6 годин після операції, шостий етап - через 24 години після операції.

Результати спостережень статистично оброблено на персональному комп'ютері Asus D1500T класу Pentium ІV з використанням стандартної програми Excel пакету Microsoft Office в операційному середовищі Windows XP Home Edition (російськомовна версія) (номер ліцензійної угоди G9HG8-9GPR6-DV7T3-VDRBW-8V8JJ) та для контролю утилітами AtteStat в середовищі Excel (Установа-розробник ФГУН “РНЦ” “ВТО” ім. академіка Г.А. Ілізарова, Міністерство охорони здоров'я РФ; вільне розповсюдження пакету на сайті http://attestatsoft.narod.ru). Розраховано середні величини даних, дисперсію, середнє квадратичне відхилення (standard deviation - міра коливання значення відносно середньої величини), стандартне відхилення, значення довірчих інтервалів, коефіцієнт варіації, асиметрія та ексцес. Виділено показники (набори даних), що відповідають критерію нормального розподілу. За допомогою коефіцієнта кореляції оцінено тісноту, взаємозв'язок показників. Визначено характер (нахил) лінеаризації та виявлено вплив логічної (адаптивної) та гармонійної складових у розподілі даних.

Результати дослідження та їх обговорення. Продовжуючи характеристику обстежуваних немовлят, слід зауважити, що в кожній обстежуваній групі був певний процент недоношених немовлят. У таблиці 3 наведено розподіл дітей залежно від початкової маси тіла, зважаючи на те, що можна приблизно уявити ступінь недоношеності. В усіх групах, за винятком четвертої, кількість новонароджених з низькою вагою була майже однакова та коливалась у межах 37% (при внутрішньовенній анестезії) та 41% (в групі з лідокаїном). Особливу категорію склали діти з вагою від 1 до 1,5 кілограми, що відповідало терміну їх гестації 27-30 тижнів.

Таблиця 3 Розподіл новонароджених за масою тіла при народженні

За термінами госпіталізації переважну кількість дітей було переведено до клініки новонароджених в перші три доби. Як зазначено вище, в перші три доби госпіталізовано 77% новонароджених, з 4 до 14 діб - 18,6%, і лише 4,4% було переведено до хірургічного стаціонару для лікування у другому півмісяці життя.

Якщо говорити про залежність між видом вади та терміном оперативного лікування, то у перші три доби госпіталізувались переважно діти з атрезією стравоходу та ануса, гастрошизісом, екстрофією сечового міхура. До періоду пізньої госпіталізації потрапили діти з вадами розвитку нирок, уродженим гідронефрозом, діафрагмальною грижею, виразково-некротичним ентероколітом із перфорацією та перитонітом. Пізня госпіталізація частіше супроводжувалася запущеністю випадку та більш вираженою тяжкістю стану немовляти. Практично всі новонароджені мали клінічні ознаки гіповолемії і різного ступеня ексикозу. Таким чином, у першу добу життя було прооперовано тільки 19,5% (госпіталізовано 48,7%), на другу-третю добу - 31,8% (госпіталізовано 28,3%), а у подальшому 30,1% та 18,6% у порівнянні з 18,6% та 4,4%.

На результат оперативного лікування мала великий вплив і тяжкість тієї перенатальної патології, що мала місце у обстежених новонароджених (до 95% випадків). Це - гіпоксія, черепно-мозкова пологова травма та внутрішньоутробна інфекція різної етіології, що зустрічалися у 72% випадків. Завдання ідентифікувати флору у обстежуваних новонароджених не ставилося, оскільки це не вплинуло б на вибір методу анестезії. До дослідження не включались лише діти із вродженим менінгітом та аномаліями розвитку головного та спинного мозку.

Серед обстежуваних новонароджених превалювало гіпоксично-травматичне ураження ЦНС. При цьому у 78% випадків спостерігалися антенатальні та інтранатальні причини розвитку гіпоксії. Низький бал за шкалою Апгар спостерігався у 20,9% новонароджених, асфіксія середнього ступеня тяжкості - у 43,15% та легка - у 35,95%.

Таким чином, проведена передопераційна підготовка була спрямована на корекцію гіповолемії, водно-електролітного та кислотно-лужного балансу, на підтримку гемодинаміки, легеневого газообміну (штучна вентиляція легень), метаболічних процесів у цілому організмі. Показниками готовності новонародженого до анестезіологічного забезпечення і хірургічного втручання стали всі критерії, які вивчалися, приведені до вікової норми. Практично у всіх групах початкові цифри частоти серцевих скорочень, АТ, SaO2, РаО2, кислотно-лужного стану і т.п., відповідали рівню цих показників у здорових новонароджених, що гарантувало в подальшому їх інтраопераційну стабільність

Внутрішньовенна анестезія - це один з безпечних методів знеболення у новонароджених, оскільки вона забезпечує стабільність роботи серцево-судинної системи і добрий антиноцицептивний захист. Фентаніл в дозі 7-8 мкг/кг в комбінації з оксибутиратом натрію та сибазоном практично не порушували гемодинаміку навіть у глибоко недоношених дітей. В рідких випадках спостерігалась гіпотензія, яка легко коригувалась швидкістю інфузії сольових розчинів. При цьому ЧСС якщо і збільшувалась, то в основному у доношених новонароджених. Цю тенденцію ми бачимо і в цілому по всій першій групі, де на III-ому етапі спостереження визначалися незначні підйоми ЧСС та АТ, які за своєю статистичною різницею не були досить достовірними (р0,1).

При проведенні у новонароджених регіонарного знеболення лідокаїном чи бупівакаїном на всіх інтраопераційних етапах спостереження показники ЧСС та АТ були більш стабільними, хоча в момент максимальної травматичності операції у низки хворих на фоні лідокаїнового блоку фіксувалась незначна тахікардія. Слід відзначити, що цього практично не спостерігалось у хворих в III-й та IV-й групах, де застосовувався бупівакаїн. Не було помічено і симптомів пригнічення показників кровообігу. При створенні лідокаїнового блоку максимальне зниження АТ було 5-7%, при використанні анекаїну та маркаїну - 5-8% (рис.1). Вплив останніх анестетиків на рівень систолічного артеріального тиску був однаковим.

Особливості перебігу анестезій, що вивчалися, у недоношених дітей стосуються більше реґіонарних методик. По-перше, чим менший гестаційний вік, тим більша залежність від різних факторів, що впливають на перебіг самої анестезії: температура тіла, швидкість введення інфузійних розчинів, концентрація повітряно-кисневої суміші, обсяг крововтрати, тяжкість перинатальної патології, на фоні яких проводиться оперативне втручання та анестезія. У новонароджених особливе значення має їх початковий стан та ступінь компенсації життєво важливих органів та систем до хірургічного втручання. Тому підготовка до операції, за виключенням ургентних втручань, проводилася тривало.

Рис. 1 Динаміка змін рівня АТсист. у новонароджених, що оперувалися під внутрішньовенною та епідуральною анестезією

Що стосується особливостей реакції гемодинаміки на проведення епідурального блоку, то у недоношених дітей вона була практично ідентичною реакції у доношених немовлят. Слід тільки відзначити, що на фоні застосування лідокаїну у деяких немовлят відзначалося навіть підвищення рівня АТ та ЧСС. При бупівакаїновій анестезії подібних коливань цих показників не спостерігалось. Таким чином, у недоношених малюків бупівакаїнова анестезія є більш сприятливою.

Адекватність застосованої у новонароджених анестезії та інтраопераційні умови її проведення ми оцінювали по змінах показників кислотно-лужної рівноваги, рівню глюкози крові, котрі є чутливими індикаторами стресу, що переносився, у цієї вікової групи дітей. Враховуючи, що всім дітям проводилась механічно контрольована вентиляція легень у режимі нормовентиляції з підвищенням фракції кисню у суміші, що вдихувалася, до 0,3 - 0,4. Виникаючі метаболічні порушення були обумовлені, в основному, болем, станом периферичної перфузії та температурними факторами. Якщо на фоні внутрішньовенної тотальної анестезії було відзначено зниження рН та ВЕ, то при проведенні епідурального блоку лідокаїном чи бупівакаїном ці показники були більш стабільними.

Що стосується динаміки рівня глюкози крові, то лише в умовах проведення анестезії амідними локальними анестетиками (анекаїном, маркаїном), він залишався первісно незмінним протягом усього періоду операції. Таким чином, у недоношених дітей, особливо з низькою вагою тіла, явища метаболічного ацидозу розвивалися переважно на фоні ТВА, у той час, як при проведенні продовженого каудального блоку показники цього виду обміну були стабільнішими. Враховуючи, що цей контингент новонароджених схильний до швидкого розвитку гіпоглікемії, розчин глюкози вводився їм інтраопераційно. В рідких випадках її рівень піднімався вище 7 ммоль/л., що не було пов'язано з якістю анестезії.

В анестезіології метод електрокардіографії є одним зі способів дослідження впливу анестетиків на серцево-судинну систему дитини. При токсичній дії препаратів найбільш чутливими інтервалами в загальному перебігу ЕКГ будуть комплекси QRS та QRST, які відображають процеси де- та реполяризації у шлуночках серця. На фоні введення фентанілу і морфіну спостерігалось навіть скорочення вказаних інтервалів електрокардіограми в цілому на 15,7%, що свідчило про нормалізацію біоелектричної активності провідної системи серця. Протилежний вплив на шлуночковий комплекс та електричну систолу серця в цілому мали місцеві анестетики, що застосовувались у нашому дослідженні з метою створення продовженого каудального блоку. При їх введенні ми спостерігали загальнорезорбтивну їх дію на організм і окремо на ЕКГ.

Рис. 2. Зміни інтервалу Q-T (сек.) при введені внутрішньовенних і локальних анестетиків та анальгетиків.

Можна впевнено сказати, що в жодному з випадків токсичного ефекту на фоні введення лідокаїну чи бупівакаїну (анекаїн, маркаїн) не спостерігалось. Виявлені зміни у вигляді подовження інтервалу Q-T були у межах вікової норми (рис. 2 та 3), при цьому не було відзначено і появи рефрактерних шлуночкових аритмій.

Цей незначний терапевтичний вплив найбільше проявився при введенні лідокаїну та анекаїну - відзначалось подовження інтервалу QRS на 9,4% та Q-T на 12,2% відповідно. Розбіжність даних показників була незначною, про що свідчила мала величина відхилення середньої помилки в цілому по групах.

У новонароджених однією з головних умов ведення післяопераційного періоду є забезпечення якісного лікування болю. Не важливо, на якому рівні буде блокований рух ноцицептивних імпульсів, що надходять з оперованого органу, головне, щоб цей блок був адекватним і в організмі малюка не розвивались пошкоджуюче запалення, зміни рефлексів, активація реакцій стресового типу.

Рис. 3 Зміни інтервалу QRS (сек.) у обстежених новонароджених

Введення морфіну в післяопераційному періоді в дозі 0,1 мг\кг (до 3-4 разів на добу) забезпечувало надійне та безпечне знеболення. Проте, значне пригнічення центральної нервової системи і особливо дихального центру призводило до обов'язкової тривалої штучної вентиляції легень. За рівнем седації всі новонароджені були оцінені практично максимально (в середньому 8,30,14 балів), що відповідало рівню “глибокої седації”. Біль у даному випадку був відсутнім, це доводили і стабільні показники ЧСС, АТ, SaO2.

Подовжена епідуральна анестезія у новонароджених будь-якого гестаційного віку забезпечувала адекватну післяопераційну аналгезію на всіх сегментах її проведення.

Особливістю введення лідокаїну чи бупівакаїну є те, що на фоні повного блоку сенсорної чутливості у новонароджених зберігається рухова активність їх нижніх кінцівок, яка може імітувати неякісне знеболення згідно зі шкалою N-PASS (рис. 4).

Тому дані шкали необхідно співвідносити з іншими показниками, що характеризують біль - ЧСС, АТ, SaO2, рівень глюкози. При пролонгованій епідуральній аналгезії оцінка больових відчуттів за використаною шкалою повинна бути більше орієнтована на міміку обличчя, загальний стан новонародженого, його емоційну лабільність.

Слід відзначити, якщо на фоні введення лідокаїну новонародженим призначався оксибутират натрію в дозі 50мг/кг, то при застосуванні бупівакаїнової аналгезії в післяопераційному періоді седативні препарати застосовувались рідко. Цим і пояснюється різниця у рівні оцінки седації у дітей II-ї, III-ї, IV-ї груп.

Рис. 4 Рівень болю та седації за шкалою N-PASS

Таким чином, оцінюючи проведені методи інтра- та післяопераційного знеболення, слід відзначити, що всі вони адекватні та можуть успішно бути застосованими у немовлят під час та після хірургічного лікування вроджених вад розвитку. Також необхідно враховувати особливості їх технічного виконання, фармакодинаміку та фармакокінетику застосованих центральних та локальних анестетиків, можливі ускладнення. Важливим фактором успіху проведеного знеболення є якісна передопераційна підготовка, яка дозволить відновити гомеостаз новонародженої дитини, що швидко змінюється.

На закінчення слід відзначити, що проведена подовжена епідуральна анестезія забезпечувала під час хірургічної агресії стабільну гемодинаміку, стійкі показники водно-електролітного, кислотно-лужного обмінів, не мала значного впливу на біоелектричну активність серця. Це відзначалося як під час оперативного втручання, так і в післяопераційному періоді. Це дозволить рекомендувати вищенаведену методику до застосування для забезпечення адекватного антиноцицептивного захисту новонароджених дітей під час оперативного втручання.

Висновки

1. У новонароджених малюків, особливо у недоношених, проведення знеболення повинно бути відстрочено до повного відновлення поліорганних та полісистемних порушень (за умови відсутності ургентної ситуації). Їх ступінь та тяжкість перинатального анамнезу, що потребують корекції та підтримання, будуть встановлювати тривалість та обсяг передопераційної підготовки. Готовність новонародженого до анестезії визначається стабільністю показників гемодинаміки, насиченістю гемоглобіну киснем (SaО287%), рСО2 32-50 мм.рт.ст., рН7,3, рівнем глюкози крові понад 2,5 ммоль/л.

2. Внутрішньовенна тотальна анестезія забезпечує адекватне знеболення при оперативних втручаннях у всіх новонароджених малюків різного гестаційного віку і дозволяє зберігати ЧСС та артеріальний тиск на початковому рівні, підтримувати стабільність їх газового складу крові при помірному розвитку метаболічного ацидозу зі зниженням рН до 7,32 та збільшенням глюкози на 17% (р0,05). На тлі ТВА показники біоелектричної активності серця не змінювалися.

3. Подовжена епідуральна анестезія лідокаїном забезпечує у 86% новонароджених досягнення належної інтраопераційної аналгезії зі зниженням рівня артеріального тиску на початкових етапах операції в середньому на 5,6% з подальшим вирівнюванням і навіть підвищенням показників ЧСС та АТ на 5% (р<0,05) від початкового рівня на тлі збільшення кількості лейкоцитів та глюкози крові на 12,9% (р<0,05). Лідокаїнова блокада дозволяє зберегти достатній газовий баланс крові, про що свідчать стабільні показники кислотно-лужної рівноваги протягом усього терміну операції, але призводить до збільшення комплексу QRS на 10% (р<0,05) незалежно від введеної дози анестетика. Спостерігається ефект його накопичення при тривалому використанні з метою післяопераційного знеболення.

4. Епідуральна анестезія, що виконується бупівакаїном (анекаїном та маркаїном), у всіх недоношених та доношених новонароджених забезпечує адекватне знеболення на будь-якому етапі оперативного втручання з максимальним зниженням артеріального тиску на 5,2% - 7,5% (р<0,05). На тлі проведення бупівакаїнової анестезії показники ЧСС, газового складу крові, кислотно-лужного та водно-електролітного обмінів практично не відрізнялись від початкових рівнів, незалежно від виду операції та гестаційного віку малюків.

5. Фентаніл та морфін не мали негативного впливу на основні характеристики біоелектричної активності серця. На тлі їх введення комплекс QRS у порівнянні з початковими його показниками не змінювався, а інтервал Q-T навіть скорочувався на 9,2% (р<0,05). Всі використані локальні анестетики певною мірою призводили до позитивного збільшення електричної систоли серця новонароджених дітей. Особливо це спостерігалося після введення бупівакаїну, де інтервал QRS збільшувався на 3,5%, а Q-T - до 12% (р0,05) від початкового рівня і більшою мірою залежало від тяжкості перенесеної перинатальної гіпоксії, а не гестаційного віку малюків. Коливання цих показників не виходили за межі вікових норм, що виключало токсичний вплив місцевих анестетиків на організм новонароджених малюків.

6. Опіоїди у новонароджених дітей забезпечують надійне та безпечне знеболення, при цьому не мають вираженого седативного ефекту і значно пригнічують дихання, що потребує проведення штучної вентиляції легень на весь термін їх призначення. На тлі подовженої епідуральної аналгезії створюється адекватний сенсорний блок на необхідному його рівні у малюків різного гестаційного віку. При цьому не пригнічується центральна нервова система, дихання та забезпечується підтримка стабільності показників гомеостазу (кровообігу, кислотно-лужного та водно-електролітного стану) новонароджених у післяопераційному періоді, що зменшує терміни ШВЛ на 2 доби.

7. Порівняльна оцінка методів анестезії та властивостей застосованих центральних та локальних анестетиків/аналгетиків довела, що для досягнення адекватного знеболюючого ефекту в інтра- та післяопераційному періоді у новонароджених дітей, що були прооперовані з приводу вроджених вад розвитку, рівноцінно можуть використовуватись як тотальна внутрішньовенна аналгезія, так і подовжена епідуральна анестезія бупівакаїном. Перевага останньої визначається більшою стабільністю показників гомеостазу організму новонародженого, що є результатом відсутності сегментарної відповіді на ноцицептивну інформацію. Застосування цього виду знеболення дозволило знизити тривалість перебування новонароджених у відділенні інтенсивної терапії на 1,9 ліжко/дня та їх летальність на 8,5%.

Практичні рекомендації

1. Для забезпечення стабільних показників гемодинаміки (ЧСС, артеріального тиску) під час подовженої епідуральної анестезії у новонароджених малюків будь-якого гестаційного віку необхідно проведення їм передінфузії (5% розчином альбуміну або 0,9% розчином хлориду натрію ) обсягом 10 мл/кг. Цей об'єм буде достатнім і дозволить протягом усього інтраопераційного періоду забезпечити стабільність гемодинаміки у немовлят різного гестаційного віку. Збільшення цього об'єму може призвести до внутрішньошлуночкових крововиливів, особливо у недоношених новонароджених.

2. При катетеризації епідурального простору пункцію дурального мішка через каудальний канал слід виконувати внутрішньовенною канюлею розміром G16, через яку після вилучення голки вводиться катетер на будь-який рівень хребта. Кінчик епідурального катетера встановлюється на будь-який рівень залежно від виду оперативного втручання. При операціях з приводу патології стравоходу рівень катетера повинен досягати Th5-7, а при вадах діафрагми Th7-8.

3. Рівень розташування катетера повинен завжди ідентифікуватися, що дозволить скоротити відсоток невдалих анестезій до мінімуму. З цією метою необхідно використовувати лише рентгенконтрастні катетери, які є добре помітними на рентгенограмах і при ультразвуковому дослідженні. Остання методика може повністю замінити рентгенологічне дослідження. Датчик ультразвукового апарату встановлюється над остюковими відростками хребта під кутом 45° на передбачуваному рівні перебування катетера. Останній візуалізується на екрані апарату у вигляді білої смужки, розташованої по хребтовій лінії.

4. У новонароджених, що перенесли тяжку перинатальну гіпоксію, до протоколу периопераційного обстеження та моніторингу слід обов'язково включати електрокардіографію. Початкове збільшення понадвікових норм таких показників ЕКГ, як інтервал QRS та Q-T, може бути відносним показанням до проведення епідуральної анестезії будь-якими локальними анестетиками.

5. Оцінка ступеня інтенсивності болю у новонароджених повинна бути невід'ємною частиною моніторингу, що проводиться в післяопераційному періоді. Цифрове позначення її активності може проводитися за допомогою шкали N-PASS, в якій, паралельно з вітальними показниками, враховується емоційна лабільність, стан поведінки, вираз обличчя та тонус кінцівок. Шкала N-PASS найбільш об'єктивна та універсальна для оцінки болю/седації у новонароджених малюків та повинна використовуватися як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.

Список робіт, які опубліковані за темою дисертації

Власов А.А., Снисарь В.И. Продленная эпидуральная анестезия у новорожденных // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2002. - № 4.- С.53-63. Здобувачеві належить ідея дослідження, визначена актуальність, впроваджено його в клінічну практику.

Власов А.А., Снисарь В.И., Котляр А.Г. Продленная эпидуральная анестезия каудальным доступом как способ послеоперационного обезболивания у новорожденных // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2003. - №2 (дод.). - С.11-13. Здобувачем виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

Снисарь В.И., Власов А.А. Каудальная эпидуральная анестезия у новорожденных // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2003. - №3.- С.55-61. Здобувачеві належить ідея дослідження, визначена актуальність, впроваджено його в клінічну практику.

Власов А.А., Снисарь В.И., Македонский И.О. Особенности предоперационной оценки тяжести состояния и выбора анестезиологического пособия у новорожденных с пороками развития // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - №2 (дод.). - С.254-255. Здобувачем виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

Власов А.А., Снисарь В.И. Влияние эпидуральной анестезии различными местными анестетиками на биоэлектрическую активность сердца у новорожденных // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2005. - №2 (дод.). - С.8-10. Здобувачем визначена актуальність теми, виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

Снисарь В.И., Власов А.А., Македонский И.О. Боль у новорожденных // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2005. - №2. - С.25-33. Здобувачем визначена актуальність теми, виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

Снисарь В.И., Власов А.А. Опыт использования маркаина при проведении эпидуральной анестезии у новорожденных детей // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2005. - №3. - С.50-51. Здобувачем виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

Власов А.А., Снисарь В.И. Компоненты оценки болевого синдрома у новорожденных // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - №1(дод.). - С.112-113. Здобувачем виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

Снисарь В.И., Власов А.А. Изменение биоэлектрической активности сердца при проведении продленной эпидуральной анестезии у новорожденных детей // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - №1(дод.). - С.124-125. Здобувачем визначена актуальність теми, виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

Снисарь В.И., Власов А.А., Мороз С.В., Соснина Н.Л. Каудальная анестезия у новорожденных // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и интенсивной терапии ДГМА. - Днепропетровск, 2003. - С.125-127. Здобувачем визначена актуальність теми, виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

Снисарь В.И., Власов А.А., Соснина Н.Л., Мороз С.В., Котляр А.Г. Преимущества продленной каудальной анестезии у новорожденных // Матеріали Всеукраїнскої науково-практичної конференції з дитячої анестезіології та інтенсивної терапії "Особливості болю у дітей та методи його лікування. Стандартизація невідкладної допомоги у дітей”. - Дніпропетровськ, 2003. - С.92-93. Здобувачем проведено літературний огляд, на основі якого визначено актуальність теми, підготовлено матеріал до публікації.

Власов А.А., Снисарь В.И., Мороз С.В., Котляр А.Г. Эпидуральная анестезия у новорожденных // Матеріали Всеукраїнскої науково-практичної конференції з дитячої анестезіології та інтенсивної терапії “Особливості болю у дітей та методи її лікування. Стандартизація невідкладної допомоги у дітей”. - Дніпропетровськ, 2003. - С.94-95. Здобувачем визначена актуальність теми, виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

Власов А.А., Снисарь В.И., Котляр А.Г. Продленная эпидуральная анестезия каудальным доступом, как способ послеоперационного обезболивания у новорожденных // Материалы II Российского конгресса „Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия”. - Москва, 2003. - С. 101-102. Здобувачеві належить ідея дослідження, визначена актуальність, впроваджено його в клінічну практику.

Снисарь В.И., Белогуб И.Г., Колесник А.С., Власов А.А., Бондарюк Л.М. Маркаин при субарахноидальной анестезии у детей // Материалы III Российского конгресса „Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия”. - Москва, 2005. - С.237-238. Здобувачем проведено літературний огляд, на основі якого визначено актуальність теми, підготовлено матеріал до публікації.

Снисарь В.И., Власов А.А. Биоэлектрическая активность сердца при эпидуральной анестезии различными местными анестетиками у новорожденных // Материалы III Российского конгресса „Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия”. - Москва, 2005. - С.238-239. Здобувачем опрацьовано матеріал і методи досліджень, виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

Снисарь В.И., Власов А.А. Шкала N-PASS для оценки боли у новорожденных // Матеріали ІV Конгресу неонатологів України “Актуальні питання неонатології”. - Київ, 2006. - С.140-143. Здобувачем визначена актуальність теми, виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, підготовлено матеріал до публікації.

Анотація

Власов О.О. Оптимізація інтра- та післяопераційного знеболення за допомогою пролонгованої каудальної анестезії у новонароджених дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2006.

Робота базується на вивченні проведення інтра- та післяопераційного знеболення у 113 новонароджених, яких було прооперовано з приводу вроджених вад розвитку та хірургічної інфекції: вади розвитку кишково-шлункової трубки (61%), сечовидільної системи (15%), а також діафрагми (5%). Інфекційна хірургічна патологія: виразково-некротичний ентероколіт, перитоніт - склали 15%. Пролонгована епідуральна анестезія виконувалась каудальним доступом (63 новонароджених) лідокаїном та бупівакаїном з торговими назвами - анекаїн та маркаїн. 50 немовлятам проводилась тотальна внутрішньовенна анестезія, а в післяопераційному періоді вводився центральний анальгетик (морфін). Обстежено 20 здорових новонароджених віком від 1 до 10 днів.

Визначені критерії готовності новонародженої дитини до оперативного втручання та анестезії. В порівняльному аспекті прослідковано динаміку основних показників кровообігу, газового складу крові, кислотно-лужного та водно-електролітного обмінів у новонароджених в процесі проведення їм внутрішньовенної (тотальної) та/або регіонарної (епідуральної) анестезії/аналгезії. Вивчено вплив місцевих анестетиків (лідокаїну, бупівакаїну) на біоелектричну активність серця.

Встановлено, що лише на фоні застосування амідних анестетиків відзначається збільшення інтервалів QRS та Q-T, однак цей вплив має здебільшого терапевтичний, ніж токсичний характер. Визначені особливості післяопераційного знеболення опіоїдами та переваги перед ними локальних анестетиків для лікування болю у новонароджених дітей, а також їх вплив на тривалість та характер респіраторної підтримки.

Ключові слова: вади розвитку новонароджених, пролонгована каудальна анестезія, локальні анестетики, електрокардіограма, післяопераційний біль.

Аннотация

Власов А.А. Оптимизация интра- и послеоперационного обезболивания с помощью продленной каудальной анестезии у новорожденных детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2006.

Работа базируется на изучении проведения интра- и послеоперационного обезболивания у 113 новорожденных, которые были прооперированы по поводу врожденных пороков развития и хирургической инфекции: пороки развития желудочно-кишечной трубки (61%), мочевыделительной системы (15%), а также диафрагмы (5%). Инфекционная хирургическая патология: язвенно-некротический энтероколит, перитонит - составили 15%. Продленная эпидуральная анестезия выполнялась каудальным доступом (63 новорожденных) лидокаином и бупивакаином с торговыми названиями анекаин и маркаин. Эпидуральное пространство пунктировалось острой иглой G19-21 производства Braun (Германия), через которую вводился рентгенконтрастный катетер, который устанавливался на уровне необходимых сегментов. Глубина введения катетера измерялась индивидуально от hiatus sacralis до желаемого уровня линейкой. При выполнении операции на верхнем этаже брюшной полости, диафрагме, пищеводе локализацию катетера контролировали рентгенологически. Следует отметить, что в связи с особенностью эпидурального пространства новорожденных, которое заполнено рыхлой жировой клетчаткой, катетер вводится легко и свободно, а установить его возможно на любом уровне позвоночника.

50 новорожденным проводилась тотальная внутривенная анестезия, а в послеоперационном периоде вводился центральный аналгетик (морфин). Обследовано 20 здоровых новорожденных в возрасте от 1 до 20 дней.

Всем детям, находившимся под наблюдением, проводилась оценка уровня боли/седации. Для оценки уровня седации и послеоперационной боли мы использовали шкалу Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale, которая позволила наиболее адекватно оценить уровень фармакологической защиты новорожденного от послеоперационной ноцицепции. Особенностью введения лидокаина и бупивакаина является то, что на фоне полного сенсорного блока у новорожденных сохраняется двигательная активность нижних конечностей, которая может имитировать некачественное обезболивание согласно оценки по шкале N-PASS. Данные шкалы необходимо соотносить с другими показателями, которые характеризуют боль: ЧСС, АД, SaO2, уровень глюкозы. При продленной эпидуральной анестезии оценка болевых ощущений по используемой шкале должна быть в большей степени ориентирована на мимику лица, общее состояние новорожденного, его эмоциональную лабильность.

Определены критерии готовности новорожденного ребенка к оперативному лечению и анестезии. Все дети, поступившие для проведения хирургического лечения независимо от их сроков госпитализации, требовали предоперационной подготовки, которая длилась от 6 часов до 5-8 дней. На сроки подготовки влияли такие факторы, как ургентность порока или патологии, сроки госпитализации, тяжесть состояния новорожденного, гестационный возраст, а также оценка в баллах по шкале Апгар при рождении. Предоперационная подготовка была направлена на коррекцию гиповолемии, водно-электролитного состава и кислотно-щелочного равновесия, на поддержку гемодинамики, легочного газообмена (ИВЛ), метаболических процессов в целом организме. Показателями готовности новорожденного к анестезиологическому пособию и хирургическому вмешательству стали все представленные в работе критерии, которые были приведены к возрастным нормам

В сравнительном аспекте прослежена динамика основных показателей кровообращения, газового состава крови, кислотно-щелочного и водно-электролитного обменов у новорожденных в процессе проведения им внутривенной (тотальной) и/или регионарной (эпидуральной) анестезии/аналгезии. Изучено влияние местных анестетиков (лидокаина, бупивакаина) на биоэлектрическую активность сердца.