Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут дерматології та венерології

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

Особливості поширеності, діагностики, клінічного перебігу алергічного контактного дерматиту, спричиненого косметичними засобами

Мацідонська Ірина Валеріївна

Харків 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Калюжна Лідія Денисівна , Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідуюча кафедрою дерматовенерології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Проценко Тетяна Віталіївна, Донецький державний медичний університет ім..М.Горького МОЗ України, завідуюча кафедрою дерматовенерології та косметології факультету післядипломної освіти;

кандидат медичних наук, Шмелькова Катерина Сергіївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, асистент кафедри дерматовенерології.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м.Дніпропетровськ, кафедра шкірних та венеричних хвороб

Захист відбудеться “15” лютого 2006р. о 12.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м.Харків, вул.Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України ( 61057, м.Харків, вул..Чернишевського, 7/9 ).

Автореферат розісланий “11” січня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Бондаренко Г.М.

1. Загальна характеристика роботи

алергічний дерматит лікування імунокоректор

Актуальність теми. У структурі шкірної патології серед хронічних дерматозів алергічні захворювання шкіри посідають домінуюче місце [Л.Д. Калюжна, 1997; Г.І. Смірнова, 1998; H.S. Williams, 1995; E. Grosshans, 1996; E. Scog, 2000]. Спостереження останніх років свідчать про підвищення питомої ваги алергодерматозів у загальній структурі захворюваності: за даними ВООЗ з 2000 року вони посідають перше місце [І.В. Хамаганова, 2000; A. Alomar, F. Grimalt, 2002]. Згідно останніх досліджень Інституту дерматології та венерології показник розповсюдженості контактного дерматиту (КД) у дорослих дорівнює відповідно 13% і продовжує зростати - за останні 15 років розповсюдженість КД серед дорослого населення України зросла на 22 % [Е.М. Солошенко, 2000].

Актуальним на Україні є питання чіткої диференціації між простим та алергічним контактним дерматитом (АКД), де на відміну від інших країн не існує вироблених стандартів для постановки епікутанних тестів в дерматологічних клініках з метою встановлення точного діагнозу [M. Eisen, 2001; R. Rycroft, 1995; J. Guin, 1995 ]. Інтерес до алергічного контактного дерматиту (АКД), спричиненого косметичними засобами, зумовлений змінами в економіці країни: за останні 15 років імпорт промислових виробів в Україну неодноразово підвищувався. Ринок переповнений косметичними, миючими та пральними засобами закордонного та вітчизняного виробництва, що без сумнівів підвищує концентрацію косметичних алергенів в оточуючому середовищі. Широке застосування продуктів хімії та косметичних засобів сприяло зміні реактивності організму, зниженню імунорезистентності та зростанню сенсибілізації населення [R.M. Adams, H.I. Maibach, 1999]. Відсутність на Україні протестованих інгредієнтів в косметичній продукції не дозволяє дати адекватну оцінку джерел контакту населення з потенційними алергенами [М.Г.Проданчук, 2000].

Високий рівень розповсюдженості, невирішеність багатьох питань діагностики АКД, тенденція до збільшення рівня сенсибілізації населення, відсутність стандартизованих даних про можливі джерела потенційних побутових алергенів в оточуючому середовищі обумовлюють актуальність цієї проблеми [V.A. DeLeo, C. Romaguera, 1999; P. De Haan, B.Edman, 2002].

Переважна локалізація на обличчі та руках веде за собою втрату працездатності [I.В.Хамаганова, 2000; D.P. Bruynzeel, WG.Van Ketel, 2002] і зумовлює ті обставини, що клінічні симптоми АКД зазвичай розвиваються на фоні зниженого настрою, іноді супроводжуються астеноневротичними чи тривожно-депресивними реакціями [A.C. Groot, 1994]. В останній час з'явились дані про те, що деякі шкірні алергени є також канцерогенами [R.J.G Rycroft, T. Menne, P.J Frosch, 1995; JMG. Camarasa, 2000].

Характерними особливостями косметичного АКД є етіологічна роль косметичних алергенів, імунологічні механізми розвитку, пошкоджуюча дія сенсибілізованих лімфоцитів на клітини та тканини [Р.В.Хаитов, 2001; A.C. Groot, D.V. Belsito, 2002]. При цьому АКД разом з екземою та атопічним дерматитом відносяться до групи, де порушенням Т-клітинного імунітету належить провідна роль [J.D Marks, 1998; М.А. Ейсен, С.А. Каур, Х.А.Сильм, 2001]. Слід пам'ятати, що алергічна патологія завжди є генетично детермінованою і як правило супроводжується патологією з боку шлунково-кишкового тракту [М.В. Сініцин, 2001; Д.Б. Трутнєв, 2003]. В зв'язку з цим не випадково, що патологія органів травлення часто поєднується з алергодерматозами, в тому числі з АКД, тому в даній роботі увага також приділялась вивченню супутньої патології ШКТ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри дерматовенерології КМАПО ім.П.Л.Шупика „Вікові аспекти діагностики, перебігу та лікування хронічних дерматозів” Реєстраційний номер 0103U001029. Дисертантом самостійно виконаний фрагмент, присвячений діагностиці та лікуванню алергічного контактного дерматиту.

Мета дослідження: Удосконалення діагностики та лікування алергічного контактного дерматиту, спричиненого косметичними засобами, на підставі вивчення патогенетичної ролі імунного статусу.

Задачі дослідження:

1. Провести скрінінг поширеності алергічного контактного дерматиту внаслідок застосування косметичних засобів серед пацієнтів дерматологічних та косметологічних лікарень.

2. Вивчити особливості клінічних проявів алергічного контактного дерматиту, спричиненого косметичними засобами.

3. Дослідити в динаміці імунологічний статус у хворих на алергічний контактний дерматит внаслідок застосування косметичних засобів.

4. Визначити у цих хворих функціональний стан шлунково-кишкового тракту.

5. Визначити основні косметичні алергени, що спричиняють алергічний контактний дерматит.

6. Розробити комплексний метод лікування хворих на алергічний контактний дерматит, спричинений косметичними засобами, а також оцінити вплив цього методу на імунний статус.

Об'єкт дослідження - хворі на алергічний контактний дерматит, що виник внаслідок застосування косметичних засобів.

Предмет дослідження - особливості поширеності, клінічного перебігу, імунологічного статусу, функціональних змін шлунково-кишкового тракту у хворих на алергічний контактний дерматит, спричинений косметичними засобами, результати лікування.

Методи дослідження: клінічні - аналіз скарг, анамнезу життя, алергологічного анамнезу та об'єктивного стану; лабораторні - імунологічні (аплікаційні тести з косметичними алергенами стандартних серій, визначення процентного вмісту субпопуляцій Т- та В-лімфоцитів (CD3, CD4, CD8, CD22) з використанням панелі моноклональних антитіл; імуноферментні (визначення імуноглобулінів класів М, G, А, загального IgЕ ), допплерографічні (метод ультразвукового дослідження печінки та жовчного міхура), скопічні (ФГДС); cтатистичні - оцінка вирогідності і визначення кореляційних зв'язків між одержаними результатами.

Наукова новизна отриманих результатів. Визначено розповсюдженість АКД, спричиненого косметичними засобами серед дерматологічних хворих.

Деталізовано особливості клінічної картини АКД, чинником якого є косметичні алергени, за допомогою епікутанних тетстів з набором із 16 косметичних алергенів стандартної європейської серії.

Вивчено особливості імунологічного статусу, функціонального стану ШКТ і печінки у хворих на АКД, що виник внаслідок застосування косметичних засобів.

Показано, за допомогою епікутанних тестів, які косметичні алергени частіше викликають АКД в нашій країні.

Встановлено, що диференційований підхід щодо лікування хворих на косметичний АКД з урахуванням імунного стану та супутньої патології, дозволяє зкоротити терміни лікування та покращити якість життя таких хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Був розроблений алгоритм діагностики, лікування та профілактики АКД, спричиненого косметичними засобами, з урахуванням стану імунного статусу та функціонального стану ШКТ.

На підставі результатів епікутанних тестів щодо алергенів-чинників косметичного АКД для кожного хворого були розроблені адекватні рекомендації стосовно можливої перехресної сенсибілізації з метою виключення контакту хворого з потенційними для нього алергенами, що є найпершим та найважливішим кроком на шляху до видужання.

Розроблено ефективний, доступний для широкого впровадження в практику метод лікування хворих з використанням імуномодуляторів Ербісолу та Ехінацеї композитум С, пробіотика Біфіформ, ентеросорбенту Ентеросгель, який дозволяє зкоротити термін лікування на 11,2±1,5 дня, зменшити кількість рецидивів в 2,5 разів порівняно з традиційними Запропоновано диференційований підхід до призначення пробіотиків та імуномодуляторів залежно від клінічних ознак. Проведено порівняльну оцінку клінічної цінності діагностичних критеріїв, показано необхідність епікутанного тестування і оцінки алергологічного статутсу у кожного хворого на АКД, спричинений косметичними засобами. Вивчено деякі епідеміологічні особливості даної патології (частота, клінічні прояви).

Установлено особливості та характер сенсибілізації до косметичних алергенів, зміни клітинного та гуморального імунітету, функціональні зміни з боку ШКТ. Показано, що визначення алергена-чинника за допомогою епікутанного тестування із застосуванням наборів алергенів стандартних серій є небхідним заходом для постановки точного діагнозу.

Результати дисертації впроваджено в роботу міських шкірно-венерологічних диспансерів № 4, 5 та обласного шкірно-венерологічного диспансеру м.Києва, міської шкірно-венерологічної лікарні м.Києва. Наукові положення дисертації впроваджено в навчальний процес кафедри дерматовенерології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено аналіз літературних даних, обґрунтовано мету та задачі дослідження, розроблено план і підібрано методи досліджень. За період з 2001 по 2005 рр. автором особисто проведено клініко-лабораторне обстеження 96 хворих на алергічний контактний дерматит, спричинений косметичними засобами. Автор самостійно проводила епікутанне тестування, здійснювала забір і підготовку матеріалу для проведення лабораторних досліджень. Статистична обробка отриманих результатів виконана автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було докладено на міжнародній науково-практичній конференції “Захворювання та вікові особливості шкіри, їх генетична детермінованість” (м.Київ, 2003), науково-практичній конференції “Вік та шкіра” (м.Київ, 2004), науково-практичній конференції „Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми” (м.Київ, 2005), науково-практичній школі „Розробки молодих вчених дерматовенерологів” (м.Київ, 2005), VIII Міжнародному конгресі по пластичній естетичній реконструктивній хірургії, онкології та дерматології (м.Одеса, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 друкованих праць: 4 статті в моноавторстві у журналах, визнаних ВАК України як фахові наукові видання, 4 тези доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який складається з 200 джерел і містить 36 робіт авторів України і країн СНД, 164 іноземні роботи. Текст дисертації викладено на 141 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 23 таблицями (з них 3 займають об'єм 3 сторінок), 18 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 96 жінок з алергічним контактним дерматитом, спричиненим косметичними засобами. Вік хворих коливався від 15 до 48 років. Алергологічний анамнез вивчався з метою: встановлення можливості спадкової схильності до виникнення алергічного процесу, виявлення зв'язку між факторами оточуючого середовища та розвитком захворювання, приблизного визначення тих груп алергенів чи поодиноких алергенів, які могли би зумовити виникнення даної хвороби, вивчення алергічних захворювань інших систем та органів. Збір анамнезу проводився за наступною схемою: сімейний та індивідуальний анамнез, вплив косметичних засобів на виникнення дерматиту, професійні фактори, наявність різних металів.

Епікутанні тести (аплікаційні або patch-тести) проводилися з метою встановлення чи підтвердження участі того чи іншого косметичного алергену в розвитку АКД та визначення стану сенсибілізації пацієнта.

В дослідженні використовували набори з 16 косметичних алергенів, що входять до європейської стандартної серії виробництва “Chemotechnique Diagnostics AB”, Швеція та виготовлені з хімічно стабільного поліетиленового пластика квадратоподібні камери тієї ж фірми.

Показанням до проведення шкірних тестів була наявність дерматиту характерної локалізації та дані алергологічного анамнезу, які вказували на причинну роль того чи іншого косметичного алергену чи групи алергенів в розвитку захворювання. При ретельному збиранні анамнезу і чіткому встановленні косметичного засобу можна дещо звузити коло пошуку декількома алергенами [М.А. Ейсен, С.А. Каур, Х.А.Сильм, 2001].

49 хворим було проведене визначення процентного співвідношення субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів (CD3, CD4, CD8, CD22) методом непрямої мембранної імунофлюоресценції з використанням панелі моноклональних антитіл виробництва Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України [А.Г.Бердав, А.А.Воронцова, 2000]. Визначення імуноглобулінів класів М, G, А, загального IgЕ проводилось за допомогою стандартних тест-систем Labodia виробництва „Hema” методом твердофазного імуноферментного аналізу [Е.Л.Насонов, 1999].

Дослідження органів черевної порожнини проводили за допомогою допплерографічного апарату SSD-630 виробництва фірми „Aloka” (використовувався лінійний та конвексний датчик з частотою звукових сигналів 3,5 мГц) і езофагогастродуоденофіброскопу „Pentax 29 h” (Японія).

Статистичний аналіз результатів здійснювався за допомогою пакета прикладних програм Statistica 5a ( корпорація Statsoft, США). Визначення значимості виявлених відмінностей між параметрами проведено з використанням параметричного критерію Стьюдента і непараметричних критеріїв Манна-Вітні та Крускала-Волліса.[В.И.Боровиков, И.П. Боровиков, 1997]

Результати роботи та їх обговорення. Аналіз даних сімейного та індивідуального алергологічного анамнезу показав, що відомості про обтяжену сімейну спадковість мають місце у 61,5 % пацієнтів, причому у родичів 43 хворих (44,8 %) першого ступеню спорідненості в анамнезі були атопічні захворювання. Хворі підлягали ретельному клініко-лабораторному обстеженню, консультувались суміжними спеціалістами.

У хворих на АКД в анамнезі часто зустрічались супутні алергічні захворювання інших систем та органів (33,3% або 32 хворих): серед них алергічні риніти, синусіти, полінози - у 16,7% (16), кон'юнктивіти - у 7,3% (7), медикаментозна алергія - у 6,3% (6), бронхіальна астма - у 3,1% (3).

У переважної більшості випадків - 77 % - косметичний контактний дерматит існував у часовому проміжку від 1 місяця до півроку, та носив гострий та підгострий характер. У всіх хворих процес мав локалізований характер.

У 66 хворих вогнища ураження були розташовані на шкірі обличчя, у 12 - на шкірі грудей, у 10 - в пахвинних ділянках, у 8 - на волосистій частині голови, коловушних ділянках в залежності від виду косметичного продукту.

У більшості пацієнтів (80 або 83,3%) межі ураження були, як правило, чіткі, на набряклому та гіперемованому фоні - папули, лущення, у деяких - ділянки мокнуття. У 7 пацієнток виникнення АКД супроводжувалось виникненням уртикарних елементів (7,3%), у 9 - поодиноких чи згрупованих везикульозних елементів (9,4%).

Епікутанні тести були виконані у 96 жінок віком від 15 до 48 років. Із-за полівалентної сенсибілізації число позитивних результатів перевищує кількість обстежених. Сенсибілізація по відношенню до 1 алергену була встановлена - у 54 пацієнтів (56,3%), до 2 алергенів - у 21 (21,9%), до 3 - у 8 (8,3%), до 4 - у 3 (3,1), до 5 - у 1 (1%). В результаті проведеного дослідження у 96 хворих виявлена сенсибілізація до 163 алергенів. Найбільша сенсибілізація відмічалась до консервантів - суміші парабенів (25%) та формальдегіду (17 %), а також парфумерних додатків (23%). Серед парфумерних додатків найбільший процент сенсибілізації відмічався по відношенню до парфумерної композиції: 11,5% (11 пацієнтів) і каніфолі: 9,4% (9 випадків), сенсибілізація до бальзаму Перу найменша - 3,1% або 3 випадки. На консерванти була зареєстрована найбільша кількість позитивних реакцій - 58 - що свідчить про високий індекс сенсибілізації до вищеперерахованих косметичних алергенів. Це пояснюється тим, що консерванти на сьогоднішній час є найпоширенішими алергенами взагалі, в тому числі і в косметичній промисловості.

Стосовно інгредієнтів засобів догляду за волоссям найбільшу кількість позитивних реакцій викликав п-фенілендіамін та кобальт: 4,2 та 3,1% - відповідно.

Нікель володів найбільшим індексом сенсибілізації у групі металів, на 1 відсоток менше у дихромату калію - складової рідини для татуювання.

Розвиток косметичного АКД був пов'язаний із застосуванням у 27 (28,1%) жінок - крему для обличчя, у 20 (20,8 %) - декоративної косметики , у 17 (17,7%) - фотозахисного крему, у 14 (14,6 %) - парфумів та парфумованої продукції, 10 (10,4%) - косметики для очей, у 8 (8,3%) - фарб для волосся, 5 (5,2%) - лаків для нігтів.

Клінічна картина АКД характеризувалась поліморфізмом і залежала від виду алергену, індивідуальної реактивності організму, гостроти процесу. Частіше при гострому АКД, що виник внаслідок застосування косметичних засобів, клінічна картина характеризувалась еритематозно-папульозною або еритематозно-везикульозною висипкою на шкірі обличчя, набряком періорбітальної ділянки, переважали ексудативні елементи. У випадку хронічного перебігу процесу спостерігали дрібно- та середньопластинкове лущення, крапкові та лінійні екскоріації з переважною локалізацією в періорбітальній, коловушній, періоральній ділянках, іноді гіпер- або гіпопігментовані ділянки.

Проведене нами дослідження дозволило виділити серед інших дві ознаки, які притаманні для косметичного АКД більше, ніж для інших алергодерматозів: це косметичний дерматит повік та пігментний косметичний дерматит.

Ураження повік. Косметичний дерматит повік в обстежуваній групі спостерігався у 26 пацієнток. Клінічно косметичний дерматит повік характеризувався набряком в ділянці верхньої та нижньої повіки без чітких границь, який міг розповсюджуватися на періорбітальну ділянку і ділянку щік, еритемою, папульозними елементами. Алерген потрапляє внаслідок його нанесення безпосередньо на шкіру повік та обличчя або може бути занесений пальцями, як у випадку з алергічною реакцією на лаки, засобами догляду за нігтями, рослинними алергенами. Характер висипних елементів не залежав від виду косметичного алергену, це було обумовлено скоріше особливостями шкіри в періорбітальних ділянках. Наступні алергени у нашому дослідженні викликали ізольоване чи поєднане ураження ділянки повік та періорбітальної ділянки: бальзам Перу, каніфоль, формальдегід, парфумерна композиція, катон - це косметичні алергени, які входять до складу туші для вій, засобів для зняття макіяжу, різноманітних кремів, епоксидна смола що входить до складу ацетону, тиурамова суміш - елемент покриття засобів для полірування нігтів, нікель, що входить до складу щипців для завивання вій.

В ході дослідження було зареєстровано 8 випадків пігментного косметичного дерматиту, що виник після застосування парфумованої косметики та парфумів, а також фарб та консервантів. Патологічний процес характеризувався гіперпігментованими ділянками коричневого кольору в місці нанесення косметичного продукту або на близьких ділянках, іноді ліхеноїдного характеру. Спостерігалась також 2 фотоалергічні реакції на ароматичні олії - бергамотову та помаранчеву, після регресу гострих явищ у місці нанесення (шия, ділянка декольте) спостерігалась нерівномірна гіперпігментація , що довго зберігалась (на протязі 4 місяців та більше). Гіпопігментовані ділянки спостерігались у 1 хворої, як наслідок алергічного контактного дерматиту, спричиненого парфумами після регресу запальних явищ.

Диспігментації також виникали внаслідок татуювання, потрапляння в шкіру хрому, який міститься в рідині для татуювання і викликає АКД, а також кобальту, який є складовою частиною фарб для волосся світло-коричневих відтінків (1 та 3 випадки відповідно).

Парафенілендіамін та ізопропілфенілендіамін, кобальт частіше є причиною виникнення везикульозних елементів, гіперемії на волосистій частині голови та на лобі, вискових, потиличній ділянках, за вухами, так як є складовою частиною засобів для перманентної завивки та фарбування волосся. Слід також зазначити, що при сенсибілізації до парафенілендіаміну та ізопропілфенілендіаміну висипання можуть також розташовуватися і на ділянках, які піддаються надмірній інсоляції (шия, зона декольте, плечі), бо існує перехресна чутливість до ПАБК - інгредієнту фотозахисних кремів.

Підводячи підсумок, можна сказати, що клінічна картина косметичного АКД характеризувалась різноманітністю висипних елементів; залежність характеру висипки від виду алергену існувала тільки у випадку сенсибілізації пацієнта до „сильних” алергенів: ароматичних інгредієнтів косметичних засобів, інгредієнтів фарб для волосся та перманентної завивки, металів.

Для проведення імунологічних досліджень з усього контингенту хворих було відібрано 49 хворих, які відповідали вимогам залучення до дослідження: погодження на динамічне імунне обстеження та на курс лікування (комплаєнтність), відсутність в анамнезі застосування імуносупресивних препаратів.

До лікування у хворих на АКД відносний рівень CD3+-клітин був зменшеним у 2 рази до 35,08±1,99 % (у здорових осіб - 67,602,48; р<0,05). Також у хворих на АКД спостерігалось зменшення і рівня CD4+ елементів до 20,88±1,77% (у здорових осіб 403%; р<0,05). Вивчення хелперної функції Т-лімфоцитів показало, що зміни більш виражені у хворих з гострими клінічними проявами АКД, ніж у хворих з хронічними формами. Враховуючи, що Т-хелпери стимулюють активність імунокомпетентних клітин, можна припустити меншу їх активність при первинному розвитку імунної відповіді у хворих з гострими проявами АКД

Вміст CD 8+ клітин у хворих на АКД становив 18,33±1,65% (у здорових осіб - 27,642,14%; (р<0,05). Слід відмітити, що супресорна функція Т-лімфоцитів у більшій мірі була знижена у хворих з множинною алергічною патологією та полівалентною сенсибілізацією, що вказує про розгальмування контролю по пригніченню активності імунокомпетентних клітин.

CD4+/CD8+ індекс у хворих коливався в межах значень практично здорових осіб і становив в середньому 1,23±0,27 (у здорових осіб - 1,37±0,06; р<0,05). Цей процес відбувався за рахунок зменшення кількості як числівника так і знаменника у цьому співвідношенні: CD4+ та CD8+ клітин.

Рівень CD22+ клітин у хворих на АКД до лікування був підвищеним на 41 %, сягаючи 36,321,19% (у здорових осіб - 21,421,64%; р<0,05). Таким чином, відбулася активацiя В-ланки iмунiтету, яка мала компенсаторний характер.

У хворих на АКД було зафіксовано достовірне зменшення вмісту Ig А, G, яке поєднувалась з вираженим підвищенням концентрації Ig Е. Так, рівень Ig A пригнічувався у середньому на 42% до 1,16±0,5 г/л (у здорових осіб - 2,00,04 г/л; р<0,05); це розцінювалось як зниження у наших хворих місцевого імунітету.

Рівень Ig G був знижений на 22%: до 11,29±1,19 г/л (у здорових осіб - 15,370,95 г/л; р<0,05). Концентрація Ig M відповідала середньопопуляційним значенням.

Вміст Ig Е у обстежених пацієнтів був у 2,12 рази підвищеним і становив 235±10,96 м г/мл (у здорових осіб - 111±15,9 МОд/л; р<0,05), це пояснюється метаболічною активацією клітин, спрямованою на звільнення біологічно активних речовин, що призводить до інтенсивної стимуляції IgЕ-стимулюючої системи та формування так званого алергічного фенотипу, що у хворих проявляється схильністю до гіперпродукції IgЕ

Таким чином, аналіз отриманих результатів про зниження загального рівня Т-лімфоцитів (CD3) на 48%, що свідчить про порушення Т-клітинної імунної відповіді у всіх досліджуваних хворих: Переважне зниження рівня Т-супресорів (CD8) - на 43,7% - свідчить, що у даної групи розгальмований контроль по пригніченню імунної відповіді на антиген, іншими словами у таких хворих алергічний стан виникає легше та швидше, це в свою чергу призводить до виникнення імунодефіциту. Підвищення рівня В-лімфоцитів (CD22) на 41% можна трактувати як компенсаторно-адаптаційну реакцію організму, також у обстежених хворих на АКД в наявності дисімуноглобулінемія, де дефіцит імуноглобулінів А, G асоційований зі значним підвищенням вмісту IgЕ.

Можна зробити висновок, що у всієї групи обстежених хворих на АКД розвивається Т-імунодефіцит, ступінь вираженості якого раніше не приймали до уваги при рішенні питання про включення в терапевтичний комплекс імуномодуляторів.

Ендоскопічно у 20 хворих діагностували ізольований гастрит типу В (20,8%), поєднання його з рефлюксним гастритом типу С спостерігали у 2 (2,08%) хворих, гастродуоденіт - у 10 (10,4%), дуоденогастральний рефлюкс - у 4 (4,2%), у 1 пацієнта (1,04%) виявили пангастрит.

При УЗД печінки та жовчного міхура у більшості обстежених хворих - 28 (29,2%) - АКД перебігає на фоні патологічних змін ехо-структури жовчного міхура (потовщення його стінок, наявність деформації тілі або шийки, збільшення розмірів пухиря, наявність в його порожнині конкрементів), у 9 хворих (9,4%) - на фоні змін печінки (підсилення ехогенності паренхіми, її дифузне потовщення, зміни стінок жовчних протоків та судин).

В більшості випадків має місце поєднане втягнення до процесу гастродуоденальної системи у вигляді гастриту типу В та гастродуоденіту, та гепатобіліарної системи - переважно, у вигляді дискінезій жовчовивідних шляхів.

Отримані дані вказували на необхідність включення в план терапевтичних заходів при АКД імуностимуляторів та терапії, направленої на відновлення функціонування ШКТ.

Лікування хворих з поєднаною патологією вимагало проведення цілого комплексу заходів, до яких входило використання елімінаційних заходів, дієт, сорбентів, пробіотиків, імуномодуляторів, місцевої терапії. Результати оцінювалися з врахуванням клінічних даних, динаміки імунологічних тестів тощо.

Елімінаційна терапія - виключення контакту з релевантними алергенами. За допомогою шкірних тестів були визначені алергени з високим індексом сенсибілізації, а також групи алергенів, до яких може в майбутньому виникнути перехресна сенсибілізація. Ми вважаємо, що визначення алергена-чинника є патогенетичним лікуванням будь-якого алергічного контактного дерматита. Кожному хворому були надані рекомендації щодо потенційних джерел сенсибілізації в оточуючому середовищі.

Суттєва роль відводилась раціональному режиму харчування: обмежувалось або повністю виключалися екстрактивні речовини. Багато уваги надавалося роботі шлунково-кишкового тракту. Дієтичне харчування полягало у виключенні гострих страв, прянощів, особливо облігатних трофалергенів, обмеженні кількості вуглеводів, потреба в них перекривалась за рахунок овочів та фруктів. В період гострих алергічних проявів призначалась експургаторно-прогредієнтна дієта: спочатку послаблюючі, потім голодування на протязі доби на фоні прийому лужних мінеральних вод. Потім вводили харчування, починаючи з рослинно-молочної дієти з кількісними та механічними обмеженнями.

В якості сорбенту при лікуванні використовували ”Ентеросгель” - цей засіб абсорбує із кишківника алергени, токсини, продукти незавершеного метаболізму, сприяє адгезії та виведенню патологічної мікрофлори кишківника, оказує регенеруючу дію на слизову оболонку кишківника. Ентеросгель призначався у дозі 15 г (1ст.л.) з невеликою кількістю води 2 рази на добу, за 1,5-2 години до іжі або не раніше, ніж через 2 години після їжі, на протязі 7 діб.

Як пробіотик використовувався Біфіформ, який являє собою асоціацію культур кишкової палички та біфідум-бактерій: в 1 капсулі міститься 107 біфідумбактерій та 107 ентерококів. Біфіформ нормалізує мікробіоценоз ШКТ, стимулює функцію травної системи, перешкоджає формуванню хронічних форм кишкових захворювань, підвищує неспецифічну резистентність організму. Біфіформ призначався по 1 капсулі двічі на день на протязі 1 місяця.

Враховуючи провідну роль імунної системи макроорганізму в патогенезі АКД, виявлені розлади природної резистентності у спостерігаємих хворих, які пов'язані з порушенням регуляторного та еферентного ланцюгів клітинного та гуморального захисту, у якості засобів патогенетичної корекції використовували препарати Ербісол та Echinacea compositum S.

Ербісол - це комплекс небілкових природних органічних сполук негормональної природи, виділений із ембріональної тканини великої рогатої худоби. Він сприяє підвищенню загальної кількості Т-клітин, основних імунорегуляторних субпопуляцій та нормалізації співвідношення останніх, стимулює функціональну активність Т-лімфоцитів та фагоцитарну активність нейтрофілів, нормалізує вміст В-лімфоцитів. Крім цього, він є індуктором диференціювання Т-лімфоцитів, стимулятором процесів дозрівання попередників Т-клітин та усуває прояви дисімуноглобулінемії. В своєму складі Ербісол містить так звані “сигнальні” молекули, що активізують природні, еволюційно сформовані механізми пошуку та усунення патологічних змін в тканинах, і є репарантом на клітинному та генетичному рівнях.

Антигомотоксичний препарат Echinacea compositum S, завдяки своєї універсальності володіє імуномодулюючою, протимікробною, дезинтоксікаційною, протизапальною, аналгезуючою, гемостатичною та седативною дію. Комплексна дія препарату Echinacea compositum S обумовлена 26 компонентами рослинного, тваринного та мінерального походження, що входять до його складу; поляризовані молекули, потрапляючи до організму сприймаються як антигени, які індукують високоспецифічні імунні реакції.

Для уточнення механизмів дії наведених імунотропних засобів, у лікуванні 49 хворих ми використовували їх роздільне призначення. 25 пацієнтів отримували Ербісол по 2 мл внутрішньом'язово №10 на протязі 20 діб через день; 24 хворим призначали Echinacea compositum S по 2,2 мл внутрішньом'язово на 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28 доби терапії, під контролем показників імунного статусу за даними імунограми до лікування і через 1 місяць після його закінчення (саме за 1 місяць відбувається стабілізація показників імунного статусу).

Тривалість курсу лікування імуномодуляторами залежала від ступеню порушень імунного статусу. За даними імунограми після 20 діб подальшого підвищення імунної відповіді не відбувається.

У хворих на АКД спостерігалась корекція імунологічних показників після монотерапії Ербісолом і Echinacea compositum S, котра носила споріднений і, частково, різновекторний характер. Так, у пацієнтів, отримувавших Ербісол, відбувалось статистично достовірне підвищення кількості CD3+ і CD4+-лімфоцитів, суттєве зростання CD4+/CD8+ індексу, що свідчить про сприятливі тенденції у розвитку клітинної відповіді на патологічні агенти. Рівень CD22+ клітин і концентрація Ig A, M, G досягали фізіологічних значень. Застосування антигомотоксичного препарату Echinacea compositum S призводило, переважно, до впливу на гуморальну ланку імунітету.

Після лікування рівень CD3+ зріс в середньому на 34% і становив 58,031,85%: причому це збільшення було більш суттєвим у групі хворих, яка отримувала у якості імунокоректора Ербісол - 58,15±1,36%, у групі, що пройшла курс лікування Echinacea compositum S рівень CD3+ становив 42,13±1,15%. Також після лікування відбувався зріст рівнів CD4+ до 33,63±1,19%: 36,81±1,53% та 28,31±1,61% у групах, яким проводились курси імунокорекції Ербісолом та Echinacea compositum S відповідно. Таким чином можна зробити висновок, що рівень Т-хелперів після лікування зріс у середньому на 33%, причому більше зростання спостерігалось у групі хворих, що отримувала Ербісол у якості імунокоректора.

Після лікування зріс рівень CD8+ на 24% (CD8+=24,991,15%): у хворих, які пройшли курс лікування за допомогою Ербісола, CD8+ становив 27,53±1,64%, а - Echinacea compositum S - відповідно 21,15±1,63%.

В динаміці лікування спостерігалась нормалізація вмісту CD4+8+лімфоцитів та фенотипного профiлю циркулюючої популяцiї Т-клiтин, причому більш ефективно на Т-ланку за нашими спостереженнями діяв імунокоректор Ербісол.

CD4+/CD8+ індекс у хворих коливався в межах значень практично здорових осіб і становив в середньому - 1,23±0,27 (у здорових осіб - 1,37±0,06; р<0,05). Цей процес відбувався за рахунок зменшення кількості CD4+ та CD8+ клітин. Після терапії обидва показники збільшились, тому ІРІ істотно не змінився і становив 1,31±0,10.

Після проведеної терапії рівень CD22+ дещо нормалізувався, зменшився у середньому на 37,2 % до 29,39+0,66: причому у групах, що отримували різні імунокоректори, ці показники дещо відрізнялись; при лікуванні Ербісолом - рівень CD22+ клітин зменшився до 28,59±1,41, а Ехінацею композитум С - 31,82±1,29. Результати дослідження поверхневого фенотипу В-клітин після лікування показало зниження рівня В-клітин в усіх досліджуваних групах, Після лікування рівень IgЕ знизився з 235 до 150 МОд/л, тобто зменшився у 1,5 рази.

У хворих з АКД також встановлено статистично достовірне покращення показників Т-клітинної та нормалізацію показників гуморальної ланок імунітету у порівнянні з відповідними даними до лікування. У хворих, які використовували традиційні методи лікування, спостерігалося поліпшення, проте показники імунного статусу не було стабілізовано достатньою мірою, що потребувало продовження курсу лікування або його корекції.

Результати обстеження хворих на АКД після лікування показали відновлення експресії основних рецепторів Т-лімфоцитів. Більшою мірою це спостерігалося у хворих, які отримували в якості імунокоректора Ербісол.

Таким чином, проведені нами дослідження показали, що у хворих на алергічний контактний дерматит, спричинений косметичними засобами, застосування імунокорегуючої терапії в комплесному лікуванні АКД приводить до позитивних зрушень. Так, у хворих на АКД встановлено достовірне підвищення вмісту CD3+лімфоцитів (на 34%), CD4+- і CD8+лімфоцитів (на 33 та 24% відповідно). Позитивний ефект лікування супроводжувався також зниженням кількості В-клітин (на 37,2%) та усуненням проявів дисімуноглобулінемії: зростом рівнів IgG (на 20,3%) та IgА (на 29,5%) та падінням рівня IgЕ у 1,5 рази.

Отже, дані проведених досліджень довели значну імунотропність Ербісолу та Echinacea compositum S, що дозволило обґрунтувати їх використання у комплексному лікуванні хворих на АКД.

Після проведеної відновлюючої терапії ШКТ у хворих з супутньою гастроентерологічною патологією зникли скарги на тупі, неінтенсивні ниючі болі в епігастральній ділянці, відчуття переповнення шлунку, печію та бурчання, нудоту, болючість при пальпації по ходу кишківника.

Якщо до лікування ендоскопічно діагностували поверхневий гастрит у 20 (66,7%) хворих, гастродуоденіт - у 10 (33,3%), дуоденогастральний рефлюкс - у 4 (13,3%), то після проведеної відновлюючої терапії поверхневий гастрит, гастродуоденіт діагностувались відповідно у 11 (36,7%) та 6 (20%), дуоденогастральний рефлюкс 1 (3,33%). Після лікування ізольований гастрит типу В був зафіксований у 11 пацієнток, поєднання його з рефлюксним гастритом типу С спостерігали у 1 хворої.

Висновки

У дисертації подано теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності діагностики та лікування хворих на АКД, спричинений косметичними засобами, шляхом використання у якості діагностикуму епікутанного тестування з набором із 16 косметичних алергенів, а також диференційованого призначення імуномодуляторів, пробіотиків, ентеросорбентів на підставі встановлення патогенетичної ролі порушень імунітету та дисфункцї ШКТ. Серед пацієнтів дерматологічних та косметологічних лікарень частота виникнення сенсибілізації населення на косметичні продукти дорівнює 25%.

1. Встановлено що, для АКД, спричиненого косметичними засобами, характерні: обтяжений сімейний та індивідуальний алергологічний анамнез. Клінічна картина характеризувалась поліморфізмом і залежала від виду косметичного алергену, індивідуальної реактивності організму, гостроти процесу. У 77% випадків патологічний процес локалізувався на шкірі обличчя: в періорбітальній, періоральній, коловушній ділянках.

2. Проведення епікутанного тестування виявило полівалентну сенсибілізацію (на 96 хворих 163 позитивних реакцій) до косметичних алергенів у хворих на АКД. Найбільша сенсибілізація відмічалась до консервантів - суміші парабенів (25%) та формальдегіду (17 %), а також парфумерних додатків (23 %). Епікутанні тести зі стандартизованими алергенами дозволяють в більшості випадків виявити причинний алерген та уникнути застосування топічних кортикостероїдів у лікуванні таких хворих. Визначення алергена-чинника за допомогою шкірного тестування є водночас ефективним діагностичним заходом і найпершим кроком у лікуванні алергічного контактного дерматиту.

3. Показано за результатами імунологічних досліджень, що більше, ніж у половини хворих на косметичний АКД існує зниження загального рівня Т-лімфоцитів на 48%, порушення фенотипного профілю Т-клітин за рахунок переважного зниження рівня Т-супресорів (на 43,7%). Підвищення рівня В-лімфоцитів на 41% є компенсаторно-адаптаційною реакцію організму, також у обстежених хворих на АКД в наявності дисімуноглобулінемія, де дефіцит імуноглобулінів А, G асоційований зі значним підвищенням вмісту IgЕ.

4. У 30% хворих косметичний АКД існує на фоні патології гастродуоденальної системи у вигляді гастриту типу В та гастродуоденіту, та гепатобіліарної системи - переважно у вигляді дискінезій жовчовивідних шляхів.

5. Вироблений алгоритм діагностики АКД, спричиненого косметичними засобами, та диференційоване призначення імунокоректорів Ербісола та Ехінацеї композитум С, сорбента Ентеросгель та пробіотика Біфіформ дозволило досягти позитивиних результатів у 93,8% хворих, зкоротити термін лікування на 11,2±1,5 дня, зменшити кількість рецидивів в 2,5 рази.

Практичні рекомендації

1. На кожного хворого на АКД, спричинений косметичними засобами, необхідно заводити алергологічний паспорт, ретельно збирати алергологічний анамнез з метою встановлення групи алергенів, які відіграли патогенетичну роль у виникненні даної патології з метою зменшення спектру пошуку, а після цього проводити епікутанне тестування, яке є ефективним, точним і неінвазивним діагностичним критерієм.

2. При наявності ознак дисбалансу імунної системи хворим доцільно призначати Ербісол по 2 мл внутрішньом'язово №10 через день на протязі 20 діб чи Echinacea compositum S по 2,2 мл внутрішньом'язово на 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28 доби терапії, під контролем показників імунного статусу за даними імунограми до лікування і через 1 місяць після його закінчення.

3. Хворим на АКД, спричинений косметичними засобами, доцільно призначати ентеросорбент Ентеросгель та пробіотик Біфіформ з метою найшвидшої елімінації алергену та відновлення нормального мікробіоценозу кишківника.

4. Кожному хворому доцільно надавати індивідуальні письмові рекомендації щодо можливої перехресної сенсибілізації з метою запобігання виникнення рецидиву захворювання.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Мацідонська І.В. Поширеність, діагностичні та прогностичні критерії алергічного контактного дерматиту, спричиненого косметичними засобами. // Ліки України.- 2003.- № 12.- С.72-75.

2. Мацідонська І.В. Нове в діагностиці алергічного контактного дерматиту, спричиненого косметичними засобами. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. - Київ, 2004.- Випуск 13, книга 2.- С. 233-240.

3. Мацідонська І.В. Клініко-імунологічні особливості перебігу алергічного контактного дерматиту, спричиненого косметичними засобами. // Український журнал дерматології, венерології, косметології.- 2004.- № 4.- С.25-30.

4. Мацідонська І.В. Корекція імунного статусу у хворих на алергічний контактний дерматит. // Дерматологія та венерологія. - 2005.- № 2 (28). - С.43-48.

5. Мацідонська І.В. Роль косметичних алергенів в розвитку алергічного контактного дерматиту. // Тези матеріалів науково-практичної конференції „Вік та шкіра”.- Київ, 2004.- С.67-68.

6. Мацідонська І.В. Характер супутньої патології при алергічному контактному дерматиті. // Тези матеріалів науково-практичної конференції „Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми”.- Київ, 2005.- С.46-47.

7. Мацідонська І.В. Алергічний синдром змішаний. // Тези науково-практичної школи „Розробки молодих вчених дерматовенерологів”. - Київ, 2005. - С.53.

8. Калюжна Л.Д. Мацідонська І.В. Діагностичні критерії алергічного контактного дерматиту, спричиненого косметичними засобами.// Тези матеріалів VIII Міжнародного конгресу по пластичній естетичній реконструктивній хірургії, онкології та дерматології. - Одеса, 2005.- С.77-78.

Анотація

Мацідонська І.В. Особливості поширеності, діагностики, клінічного перебігу алергічного контактного дерматиту, спричиненого косметичними засобами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. - Інститут дерматології та венерології Академії медичних наук України, Харків, 2006.

Дисертація присвячена вивченню особливостей клінічного перебігу, стану сенсибілізації, супутньої патології, а також розробці методу корекції виявлених порушень у хворих на алергічний контактний дерматит, спричинений косметичними засобами (АКД). Клінічна картина характеризувалась поліморфізмом і залежала від виду косметичного алергену, індивідуальної реактивності організму, гостроти процесу, у 77% випадків патологічний процес локалізувався в періорбітальній, періоральній, коловушній ділянках. При проведенні епікутанного тестування найбільша сенсибілізація відмічалась до консервантів - суміші парабенів (25%) та формальдегіду (17 %), а також парфумерних додатків (23 %). У 51% хворих на АКД, спричинений косметичними засобами, існувало зниження загального рівня Т-лімфоцитів, порушення фенотипного профілю Т-клітин, підвищення рівня В-лімфоцитів, а також дисімуноглобулінемія, де дефіцит IgА та IgG асоційований зі значним підвищенням вмісту IgЕ, у 30% хворих - на фоні патології гастродуоденальної системи. Розроблений алгоритм діагностики та лікування з диференційованим призначенням імунокоректорів Ербісола та Ехінацеї композитум С, сорбента Ентеросгель та пробіотика Біфіформ дозволило досягти позитивиних результатів у 96,3% хворих, зкоротити термін лікування на 11,2±1,5 дня, зменшити кількість рецидивів в 2,5 разів порівняно з традиційними

Ключові слова: алергічний контактний дерматит, косметичні алергени, клітинний та гуморальний імунітет, епікутанні тести.

Аннотация

Мацидонская И.В. Особенности распространенности, діагностики, клинического течения аллергического контактного дерматита вследствие применения косметических средств. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.20 - дерматовенерология. - Институт дерматологии и венерологии Академии медицинских наук Украины, Харьков, 2006.

Диссертация посвящена изучению особенностей клинического течения, изучению состояния сенсибилизации, клеточного и гуморального иммунитета, функціонального сосотояния ЖКТ, а также разработке метода корекции выявленных нарушений у больных аллергическим контактным дерматитом вследствие применения косметических средств (АКД)

Установлено, что для АКД вследствие применения косметических средств характерны отягощеный семейный и индивидуальный аллергологический анамнез, сопутствующие аллергические заболевания других систем и органов. Клиническая картина АКД характеризувалась полиморфизмом и зависела от вида косметического аллергена, индивидуальной реактивності организма, остроты процесса. В 77% случае патологический процесс локализовался на коже лица: в периорбитальной, периоральной, околоушных участках.