Профілактика і рання діагностика бронхіальної астми у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА 1 РАННЯ ДІАГНОСТИКА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ

14.01.10 - педіатрія

ОХОТНІКОВА Олена Миколаївна

КИЇВ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки та техніки України ЛАСИЦЯ Ольга Ларіонівна, завідувач кафедри педіатрії №1 КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Заслужений діяч науки та техніки України АНТИПКІН Юрій Геннадійович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділенням захворювань органів дихання у дітей з групою з питань екологічних проблем порушень здоров'я дітей, заступник директора з наукової роботи

доктор медичних наук, професор ВОЛОСОВЕЦЬ Олександр Петрович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №2 з курсом медичної генетики та неонатології

доктор медичних наук, професор КОСТРОМІНА Вікторія Павлівна, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, завідувач відділенням захворювань органів дихання у дітей

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра пропедевтичної педіатрії

Захист дисертації відбудеться „ 29 ” березня 2005 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради із захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями „Педіатрія”, „Акушерство та гінекологія” Д 26.553.01 при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

бронхіальний астма інгаляційний стероїдний

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) є одним з найбільш поширених хронічних захворювань [О.Л. Ласиця і співавт., 2004; Л.О. Яшина, 2002; L. Gray і співавт., 2000]. За даними епідеміологічних досліджень, розповсюдженість її у світі коливається в середньому в межах 4-8%, а серед дитячого населення сягає рівня від 5 до 22% [О.Л. Ласиця і співавт., 2004; L. Gray і співавт., 2000]. В усіх країнах світу, незалежно від рівня їх економічного розвитку, відмічається неухильне збільшення числа хворих на БА, особливо дітей [A. Custovic і співавт., 2002]. В Україні показники поширеності цієї хвороби нижчі за європейські, що частково пояснюється гіподіагностикою БА, особливо у дітей раннього віку. Так, за офіційними даними, поширеність БА серед дитячого населення України у 2003 році становила 5,17 (0,5%), а її рівень серед дітей м. Києва сягав 12,71 (1,3%). Разом з тим, обґєктивна епідеміологічна інформація вкрай необхідна для розробки державної стратегії лікування і профілактики БА - проблеми великого соціально-економічного і медико-біологічного значення, яка Європейською Академією алергології та клінічної імунології (ЕААСІ, 1999) визнана епідемією нового тисячоліття.

Характерною рисою сучасної дитячої астми є її рання маніфестація (у віці до 6 років) [Н.А. Геппе і співавт., 1999; A.I. Кожем'яка і співавт., 2000]. Між тим, рання, вчасна діагностика захворювання відмічена лише у 9,5% випадків [О.Л. Ласиця і співавт, 2002].

Сучасна концепція базисної терапії БА заснована на патогенетично обгрунтованому використанні препаратів протизапальної дії [Н. Bisgaard, 1997; А. Chetta і співавт., 1997], в першу чергу інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) [Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов, 1997; А. Foucard, 1996; J.F. Price, 1997]. Однак на сьогодні все ще не існує узгодженої позиції щодо показань до призначення, оптимального дозування та термінів лікування ІГКС у дітей раннього віку, хворих на БА. Відкритим залишається питання застосування протизапальних засобів у дітей першого року життя. Не визначені остаточно показання до використання та ефективність застосування у дітей з БА препаратів антилейкотриєної дії.

Незважаючи на проведені дослідження, БА у дітей раннього віку все ще залишається хворобою з багатьма нез'ясованими питаннями. Так, недостатньо вивченими є особливості перебігу захворювання у дітей раннього віку, зокрема у хворих першого року життя. Невизначеними остаточно є фактори ризику розвитку хвороби, що не дозволяє розробити адекватні превентивні заходи. Особливо актуальним питанням є вивчення ролі інфекційних факторів як індукторів розвитку та тригерів подальшого формування БА у дітей з метою розробки методів та способів лікування і профілактики розвитку захворювання.

Таким чином, визначення проблемних питань зумовлює необхідність проведення подальших досліджень, спрямованих на оптимізацію ранньої діагностики, адекватного вчасного лікування та ефективну профілактику БА у дітей раннього віку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках 4 науково-дослідних робіт Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика за темами: “Клініко-патогенетичні варіанти і ефективність терапії респіраторних алергозів у віковому аспекті” (1990-1995 рр., № державної реєстрації - UA-01013633P), “Клініко-епідеміологічна характеристика бронхіальної астми у дітей України” (1996-1998 рр., № державної реєстрації - 0196U019164), “Розроблення медикаментозних і немедикаментозних методів і засобів попередження розвитку бронхіальної астми у дітей груп ризику” (1999-2001 рр., № державної реєстрації - 0196U006014) і “Удосконалення діагностики, лікування та профілактики бронхіальної астми у дітей груп ризику” (2002-2004 рр., № державної реєстрації - 01002U001538). Здобувач є відповідальним виконавцем всіх наведених вище досліджень.

Мета дослідження - підвищення ефективності медичної допомоги дітям раннього віку, хворим на бронхіальну астму, шляхом розробки критеріїв ранньої діагностики і ефективних методів лікування та профілактики на підставі поглибленого вивчення факторів ризику розвитку, клінічних особливостей дебюту захворювання і обґрунтування диференційованих підходів до базисної терапії та імунопрофілактики.

Задачі дослідження:

1. Вивчити фактори ризику розвитку та основні етапи формування БА у дітей раннього віку за даними катамнестичного дослідження.

2. Проаналізувати клінічні особливості дебюту і подальший перебіг БА у дітей раннього віку та оцінити їх імунний та алергійний статус.

3. Розробити і впровадити в практику діагностичні критерії та диференційно-діагностичний алгоритм БА у ранньому дитячому віці.

4. Вивчити частоту інфікування дітей при БА атиповими пневмотропними мікроорганізмами, визначити показання до призначення та оцінити ефективність застосування сучасних макролідів на прикладі азитроміцину у терапії загострень астми, спричинених респіраторними інфекціями.

5. Визначити клінічну ефективність застосування інгаляційних протизапальних стероїдних і нестероїдних засобів у дітей раннього віку та препарату групи антилейкотриєнів у хворих віком 6-11 років при БА.

6. Вивчити клінічну і серологічну результативність специфічної імунопрофілактики грипу у дітей, хворих на БА, а також розробити методику попередження поствакцинальних реакцій та ускладнень.

7. Оцінити ефективність профілактичної дії рибосомальної вакцини (рибомуніла) у дітей з інфекційно-зумовленими загостреннями БА.

Об'єкт дослідження: перебіг бронхіальної астми у дітей.

Предмет дослідження: фактори ризику розвитку, клінічні особливості дебюту БА, імунний та алергійний статус у дітей раннього віку, диференційовані лікувальні та імунопрофілактичні заходи.

Методи дослідження: клінічні, катамнестичні, імунологічні, алергологічні, серологічні, біохімічні, гормональні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна роботи. Вперше визначені клінічні особливості і варіанти дебюту БА у хворих раннього віку, а також головні фактори ризику розвитку БА і групи ризику по формуванню хвороби у дітей цієї вікової групи. Визначені додаткові індуктори і тригери розвитку БА у дітей, якими є атипові пневмотропні мікроорганізми - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae і Chlamydia trachomatis.

Концептуально об'єднані дані про зміни окремих показників імунного та алергійного статусів і маркерів запалення при БА у дітей перших років життя.

З урахуванням запропонованих концептуальних положень запропоновані нові шляхи підвищення ранньої діагностики, лікування і профілактики БА у дітей раннього віку. Науково обґрунтовано і розроблено диференційовану методику комплексної поетапної терапії БА у дітей залежно від віку та тяжкості перебігу захворювання.

Вперше визначена висока ефективність базисної терапії БА із застосуванням інгаляційних глюкокортикостероїдів у хворих раннього віку і доведена доцільність їх призначення з перших днів загострення хвороби. Доведена висока результативність лікування новим базисним препаратом антилейкотриєнової дії (монтелукаста натрія) у дітей 6-11 років, хворих на БА.

Вперше визначена висока ефективність використання сучасних макролідів у комплексній терапії загострення БА у дітей.

Вперше вивчена можливість проведення специфічної імунопрофілактики грипу у дітей, хворих на тяжку та середньотяжку БА. Доведена висока клінічна і специфічна серологічна ефективність сучасної протигрипозної субодиничної вакцини. Удосконалені способи неспецифічної імунопрофілактики БА у дітей, спричинених респіраторними інфекціями.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено комплекс діагностичних критеріїв та диференційно-діагностичний алгоритм БА у дітей перших років життя, який забезпечує раннє виявлення захворювання, більш швидку диференційну діагностику хвороби, а також можливість вчасного превентивного лікування і використання комплексної профілактики БА у дітей.

Розроблено диференційовану методику застосування ІГКС як базисної терапії БА у дітей раннього віку, що сприяє скороченню термінів стаціонарного лікування, зменшенню тривалості та кількості загострень захворювання, подовженню ремісії, запобіганню розвитку ускладнень, тобто ефективному контролю за перебігом хвороби. Запропоновано застосування нового базисного препарату антилейкотриєнової дії - монтелукаста натрія у дітей з БА.

Розроблена методика профілактики побічних дій вакцинальних препаратів, яка може бути впроваджена і застосована у роботі щеплювальних кабінетів дитячих поліклінік і профільних стаціонарів при вакцинації хворих на БА та дітей з іншими алергійними захворюваннями.

Розроблено спосіб лікування та профілактики інфекційно-спровокованих загострень БА у дітей із застосуванням у гострому періоді антибіотика групи сучасних макролідів (наприклад, азитроміцина), а під час ремісії - бактеріального імуномодулятора рибомуніла.

Результати дослідження впроваджені в роботу відділень алергології та імунології, а також патології дітей молодшого віку Української дитячої спеціалізованої лікарні “ОХМАТДИТ”, Українського науково-дослідного інституту охорони здоровґя дітей та підлітків МОЗ України, Київського міського алергологічного центру, Одеського міського дитячого лікувально-діагностичного центру, алергологічних відділень Дитячих міських клінічних лікарень №2 м. Києва і №5 м. Дніпропетровська, відділень Дитячих обласних лікарень Київської, Полтавської, Дніпропетровської, Луганської, Запорізької, Івано-Франківської областей.

Матеріали дисертації включені до учбових програм профільних кафедр Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, Запорізького та Харківського державних медичних університетів, Дніпропетровської та Івано-Франківської державних медичних академій, Української медичної стоматологічної академії.

За матеріалами дисертації одержані деклараційний патент України на винахід №42933 А, 7 А61К31/00, А61Р11/00 “Спосіб лікування бронхіальної астми у дітей” (заявка №2000020765 від 15.11.2001, бюл. №10, у співавторстві з Ласицею О.Л. і Курашовою О.М.) та деклараційний патент на корисну модель №4637 7 А61К31/00 від 17.01.2005 “Спосіб лікування інфекційно-залежної форми бронхіальної астми у дітей” (заявка на винахід №20040705369 від 05.07.2004, у співавторстві з О.Л. Ласицею). Видані методичні рекомендації “Современные аспекты этиопатогенеза, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста” (Киев, 2000. - 31 с., у співавторстві з О.Л. Ласицею), а також інформаційний лист про нововведення у системі охорони здоров'я №25-1992. За матеріалами дисертації оформлено 4 нововведення (реєстри №22/12/00, №159/19/03, №160/19/03 і №70/20/04).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним, самостійним дослідженням. Внесок автора в одержанні наукових результатів полягає в узагальненні проаналізованої літератури з обраної проблеми і визначенні мети і основних завдань роботи, розробці методології дослідження, обстеженні, лікуванні та динамічному спостереженні дітей з БА, рецидивним обструктивним бронхітом і рецидивним синдромом крупу. Автором самостійно проведена оцінка результатів клінічних, катамнестичних і параклінічних досліджень, розроблені діагностичні критерії, диференційно-діагностичний і терапевтичний алгоритми БА у дітей раннього віку. Дисертантом особисто виконані аналіз, систематизація і математична обробка всіх отриманих даних, узагальнення результатів роботи, сформульовані усі положення та висновки, науково обгрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові публікації і виступи. Всі розділи дисертації здобувачем написані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи обговорювалися на засіданні кафедри педіатрії №1 КМАПО ім. П.Л. Шупика, доповідались на науково-практичній конференції педіатричного факультету КДІУЛ 19.11.1988 (м. Київ), на І-ому Всесоюзному конгресі з хвороб органів дихання, 10.101990 (м. Київ), на щорічній конференції Європейської академії алергологів і клінічних імунологів (EAACI), 04.06.1997 (м. Родес, Греція), на Республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри оториноларингології КМАПО “Світ звуків” - досягнення мікрохірургії в практику отоларингологів України”, 10.09.1997 (м. Київ), на науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю заснування КМАПО ім. П.Л. Шупика, 24-25.11.1998 (м. Київ), на Всеукраїнській науково-практичній конференції педіатрів та дитячих алергологів “Актуальні проблеми діагностики та лікування алергічних захворювань у дітей”, 23.09.1999 (м. Запоріжжя), на 10-ому з'їзді педіатрів України, 16.10.1999 (м. Київ), на 3-ій науково-практичній конференції “Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії”, 19.04.2000 (м. Київ), на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми педіатрії”, 01.12.2000 (м. Київ), на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Проблемні питання лікування дітей”, 17.05.2001 (м. Київ), на І-ому з'їзді алергологів України, 04.04.2002 (м. Київ), на VI Українській науково-практичній конференції з актуальних питань клінічної і лабораторної імунології, алергології та імунореабілітації, 30.05.2002 (м. Київ), на ІІ-ій науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії”, 18.09.2002 (м. Київ), на науково-практичній конференції “Актуальні питання алергології: невідкладні стани”, 03.04.2003 (м. Київ), на науково-практичній конференції “Особливості диференціальної діагностики та лікування бронхообструктивного синдрому та бронхіальної астми у дітей раннього віку”, 18.12.2003 (м. Київ), на 14-ому конгресі з клінічної мікробіології та інфекційних захворювань, 03.05.2004 (м. Прага, Чехія), на науково-практичній конференції, присвяченій 110-річчю Української дитячої спеціалізованої лікарні “ОХМАТДИТ”, 06.05.2004 (м. Київ), на науково-практичній конференції “Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов дыхания”, 14-15.10.2004 (м. Євпаторія).

Публікації. Результати дисертації надруковані у 27 публікаціях, з них 17 статей - у журналах, 8 - у збірниках, 22 - матеріали зґїздів, конференцій, конгресів. Отримано 2 патенти: на винахід №42933 А, 7 А61К31/00, А61Р11/00 “Спосіб лікування бронхіальної астми у дітей” (Київ) і на корисну модель №4637 А61К31/00 від 17.01.2005 (позитивне рішення від 19.11.2004) “Спосіб лікування інфекційно-залежної форми бронхіальної астми у дітей” (Київ).

Структура і обсяг дисертації. Робота викладена на 334 сторінках тексту і складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних спостережень, аналізу та узагальнення отриманих результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, 4 додатків, переліку використаних джерел літератури, який нараховує 200 видань вітчизняних і російськомовних авторів та 301 - іноземних, які займають 50 сторінок. Дисертація ілюстрована 71 таблицею, 10 рисунками, які займають 31 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Методи досліджень і загальна характеристика обстежених дітей. Обстежено 553 дитини, віком від 1,5 місяців до 15 років, серед яких 150 дітей були з рецидивами обструктивного бронхіту, 88 дітей - з рецидивами гострого стенозивного ларинготрахеїту (псевдокрупу), 315 хворих страждали на БА (119 - на тяжку астму, 153 - на середньотяжку, 43 - на легку БА). До груп контролю на різних етапах до дослідження було залучено 141 здорову дитину. 104 хворих на БА увійшло до груп порівняння для оцінки ефективності препаратів.

Для визначення еволюції рецидивних синдромів бронхообструкції і крупу у дітей раннього віку було проведене катамнестичне дослідження з наступним ретроспективним аналізом клініко-анамнестичних та імуно-алергологічних відмінностей між дітьми, що сформували БА за період спостереження, і дітьми, у яких хвороба не розвинулась. На підставі цього аналізу були визначені найбільш істотні фактори ризику розвитку БА.

Клінічні особливості дебюту, імунологічна і алергологічна характеристика БА в ранньому дитячому віці досліджені у 109 хворих.

Визначення інфікованості дітей, хворих на БА, M. pn., Chl. pn. i Chl. tr. проведено у 76 дітей віком від 6 місяців до 14 років, 40 з яких отримали лікування азитроміцином з метою вивчення ефективності цього препарату. 36 хворим азитроміцин не призначався (група порівняння).

Вивчення ефективності та безпечності застосування препаратів базисної терапії проведено у 88 дітей, хворих на БА: у 48 пацієнтів раннього віку і у 40 дітей 6-11 років. З них 30 хворих молодшої вікової групи отримали лікування ІГКС з перших днів загострення астми (17 - флутиказона пропіонатом і 13 - беклометазона діпропіонатом). У 18 хворих того ж віку був використаний кромоглікат натрія (група порівняння) відразу після загострення хвороби. Ефективність інгаляційної базисної терапії простежена у 1-річному катамнезі. Результативність пероральної протизапальної терапії новим базисним препаратом антилейкотриєнової дії - монтелукастом натрія вивчена у 20 хворих на середньотяжку БА у порівнянні з дітьми відповідного віку, які лікувалися беклометазона діпропіонатом і кромогліката натрієм (по 10 пацієнтів).

Клінічна, специфічна серологічна і епідеміологічна ефективність імунопрофілактики грипу субодиничною вакциною (інфлувак) вивчена у 30 дітей з БА віком від 3 до 15 років (10 хворих на середньотяжку і 20 - на тяжку астму). Групою порівняння були 10 хворих на БА того ж віку, які не були щеплені проти грипу. Термін катамнестичного спостереження склав 6 місяців.

Оцінку профілактичної дії бактеріального імуномодулятора рибомуніла проведено у 30 дітей з БА віком від 3 до 15 років у порівнянні з 10 хворими на астму, які не отримували цей препарат. Ефективність рибомуніла досліджена за даними 6-місячного катамнезу.

До дослідження залучали хворих у стані загострення захворювання, які потребували стаціонарного лікування (відділення патології молодшого віку і алергології та імунології Української дитячої спеціалізованої лікарні “ОХМАТДИТ”), з наступним їх амбулаторним спостереженням.

Діагноз БА встановлювали за сукупністю анамнестичних, клінічних, функціональних та лабораторних даних відповідно до класифікації БА у дітей, затвердженої ІІ з'їздом фтизіатрів та пульмонологів України (1998 р.), згідно рекомендацій “Інструкції по діагностиці, клінічній класифікації та лікуванню бронхіальної астми”, затвердженої Наказом №311 МОЗ України від 30.12.1999.

Загальноклінічні методи дослідження включали: фізикальне обстеження хворих; дослідження функції зовнішнього дихання і моніторинг пікфлоуметрії (у дітей старше 5 років); огляди отоларинголога і стоматолога; за показаннями: рентгенографічне дослідження органів грудної клітки і придаткових пазух носа, УЗД органів черевної порожнини, ЕКГ та Ехо-КГ.

Оцінку клінічних проявів БА і ефективності базисної терапії проводили на підставі підрахунку за двотижневий період кількості нападів ядухи, денних і нічних проявів астми, потреби у використанні ₂-агоністів, кількості безсимптомних днів з наступною бальною оцінкою симптомів на момент госпіталізації та під час усього періоду спостереження: 0 - симптом відсутній, 1 - слабкий, 2 - помірний, 3 - сильний. На підставі суми балів обчислювали інтегративний клінічний індекс тяжкості стану хворого. Враховувались також термін лікування у стаціонарі, а також кількість серйозних загострень астми з госпіталізацією та/або посиленою терапією впродовж року.

Дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) проводили апаратом “SPIROSIFT-3000” (“Fukuda Denshi”, Японія) з аналізом форсованої життєвої ємкості легень (ФЖЄЛ), обєму форсованого видиху за 1 сек, максимальних обємних швидкостей - 50% і 75% ФЖЄЛ, бронходилятаційної проби з ₂-агоністом, оборотності бронхообструкції. Моніторинг пікфлоуметрії проводили для контролю пікової швидкості видиху і добової лабільності бронхів.

З метою оцінки імунного статусу дітей проводили визначення кількості лімфоцитів периферійної крові з антигенними детермінантами СD3⁺ (Т-лімфоцити), СD4⁺ (Т-хелпери), СD8⁺ (Т-супресори), СD16⁺ (природні кілери), СD19⁺ (В-лімфоцити) за допомогою моноклональних антитіл фірми “Bioprobe BW” (Голандія) на проточному цитофлюориметрі фірми “Becton Dickenson” (CША). Вміст сироваткових IgG, IgA, IgM визначали за методом радіальної імунодифузії в гелі (G. Mancini і співавт., 1965), а рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) - за методом M. Digeon і співавт. (1977).

Збір загального та алергологічного анамнезу проводили за допомогою власної розширеної анкети. Для визначення біомаркерів запалення (секреторної еозинофілії) застосовували цитологічне дослідження мазків-відбитків із середнього носового ходу (О.Е. Грузинцева, В.Н. Новиков, 1990) і мокротиння, яке отримане індукованим методом з інгаляцією гіпертонічного розчину натрію хлориду (С.Н. Авдеев і співавт., 1998). Рівень загального IgE у сироватці крові визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу за допомогою імуноферментного фотометра “Multiscan Plus” (“Labsystems”, Франція). Характер сенсибілізації оцінювали по рівню сироваткових IgE-специфічних антитіл до різних антигенів методом імуноферментного аналізу з використанням стандартних наборів фірми “Аллерген” (Росія).

Інфікованість дітей, хворих на БА, мікоплазмами і хламідіями визначали за допомогою ряду тестів: наявність інфекційних антигенів у слизу із зіву - експрес-методом імунофлюоресценції, фрагмент генома збудників у сироватці крові і мокротинні - методом полімеразної ланцюгової реакції за стандартною методикою з використанням реактивів “АмпліСенс-200” “ДНК-сорб-В”, “GenePak^TM DNA PCR test” (Центральний НДІ епідеміології МОЗ Росії) за допомогою термоциклеру “Perkin Elmer” і відеосистеми “Витран” (Москва, Росія). Титри антитіл IgM і IgG у крові визначали методом імуноферментного аналізу за допомогою біохімічного аналізатора “ELISA” (Голандія).

З метою вивчення ефективності протигрипозної вакцини проводили серологічні дослідження (визначення вихідного та поствакцинального титрів антитіл) за стандартною методикою реакції гальмування гемаглютинації (РГГА) з дослідженням проб крові, зібраних у дітей до щеплення і через 28 днів після нього. Антигенами для серологічних реакцій були діагностикуми з аналогічними штамами вірусів грипу, що входили до складу субодиничної вакцини. Загальну імунну відповідь на вакцинацію у дітей з БА оцінювали за критеріями: досягнення сероконверсії, збільшення середньогеометричного титру антитіл та поява захисного титру антитіл після щеплення.

Для виявлення системної активності ІГКС досліджено основні показники білкового, ліпідного, вуглеводного, мінерального обмінів і печінкових проб за традиційною методикою. Можливу резорбтивну дію ІГКС оцінювали за динамікою рівня АКТГ і базального кортизолу у крові та рівня добової екскреції з сечею кортизолу і його метаболітів (загальних 11-ОКС і 17-ОКС) за радіоімунним методом за допомогою стандартних наборів “Імунотех” (Чехія).

Цифровий матеріал опрацьовано за допомогою комп`ютерної програми “Microsoft Excel 2000”. Для характеристики напрямку процесу визначали відносні частоти (f₁ і f₂), вибіркове середнє значення середньої квадратичної похибки (^*_d), нормоване відхилення (z). Різниці між порівнювальними величинами вважали вірогідними при р<0,05. Для виявлення звґязку між факторами ризику та оцінки їх впливовості на формування БА використовували метод кореляційного аналізу з вирахуванням поліхоричного і тетрахоричного показників зв'язку (О.П. Мінцер і співавт., 1991).

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз даних катамнестичних досліджень, проведених у дітей з рецидивним обструктивним бронхітом (ОБ) протягом 6 років, показав, що у 59,4% хворих рецидиви бронхообструкції продовжувались. Тригерами загострень в них були ГРЗ, інгаляційні антигени, зміни метеоумов, фізичне навантаження тощо. Характер клінічних проявів бронхообструкції у цих дітей порівняно з ранніми ознаками змінився: з'явилися епізоди сухого, нападоподібного, переважно у нічний час, кашлю, відчуття стиснення у грудях, задишка з утрудненим свистячим видихом (wheezing), у частини хворих - типові напади ядухи. Отже, більш, ніж у половини дітей з рецидивами бронхообструкції діагностована БА.

Отримані результати роботи, що свідчили про еволюцію рецидивного (ОБ) у типову БА у значного (59,4%) відсотка хворих, поставили питання про визначення суттєвих факторів ризику розвитку хвороби у дітей раннього віку.

Дані ретроспективного порівняльного аналізу особливостей рецидивів бронхообструкції у 128 хворих попереднього обстеження періода раннього дитинства (76 дітей, які сформували БА до 6-9 років життя та 52 дітей, у яких за катамнестичними даними БА не розвинулась) свідчили про суттєві відмінності між рецидивним ОБ і БА у цих дітей. За результатами кореляційного аналізу факторів ризику розвитку БА у дітей раннього віку з обрахуванням рівня значущості кожного з 48 показників, що вивчались з точки зору їх можливого впливу на формування астми, найбільш вагомими виявилися наступні фактори (у дужках наведена величина рівня значущості):

генетичні фактори (некеровані): обтяжена по БА спадковість (10), особливо БА у матері (11), алергійна (14) і лімфатико-гіпопластична конституція дитини (12);

фактори з боку матері (частково керовані): БА (11), професійні шкідливі фактори (9), патологія вагітності (4) і пологів (5), вік понад 30 років (2);

фактори з боку дитини в період новонародженості (частково керовані): пологова травма (13), інтранатальна асфіксія (10), маса тіла при народженні > 4000 г (9), < 2500 г (8), патологія новонароджених (6), перинатальна енцефалопатія (5);

фактори з боку дитини на першому році життя (частково керовані): часті БОС > 3-4 (9), раннє штучне вигодовування (3), часта інфекційна захворюваність (1);

фактори з боку дитини у період раннього дитинства (частково керовані): полівалентна алергія (9), поліорганна алергія (9), алергійний риніт (8), атопічний дерматит (5), зв'язок БОС з інфекційними і неінфекційними тригерами (8), частота БОС - 9 і > на рік (13), - 5-8 (10), - 3-4 (8), розвиток БОС у перші 1-2 дні від початку інфекції (5);

зовнішні фактори (керовані): тютюнопаління в сім'ї (8), незадовільні житлово-побутові умови (3).

На підставі отриманих даних сформовані такі групи ризику розвитку БА:

1) група високого ризику розвитку БА:

- діти з рецидивами (більше 2 разів на рік) БОС, wheezing, періодичного сухого нападоподібного кашлю та синдрому крупу на 1-ому році життя за наявності таких умов - БА у родичів, полівалентна і поліорганна алергія (2 і більше органів - дермореспіраторний синдром, атопічний дерматит, алергійний риніт, харчова та медикаментозна алергія), звґязок розвитку респіраторних проявів з дією інфекційних (парагрип та RSV) і неінфекційних тригерів (інгаляційних, харчових);

2) група середнього ризику розвитку БА:

- діти з 1 епізодом обструкції дихальних шляхів з обтяженим з алергії сімейним анамнезом за наявності у дитини алергійної конституції, атопічного дерматиту, харчової та/або медикаментозної алергії, тютюнопаління в сімґї, частих ГРЗ у грудному віці ;

3) група низького ризику розвитку БА:

- діти з 1 епізодом обструкції дихальних шляхів із сімей з необтяженим з алергії анамнезом за наявності таких умов: вік матері понад 30 років, патологія вагітності та/або пологів, перинатальні ушкодження у дитини, раннє штучне вигодовування, часті ГРЗ на 1-ому році життя;

4) група потенційного ризику розвитку БА:

- діти без клінічних проявів алергії за наявності спадкової схильності до атопії, підвищення рівнів загального IgE та/або алергенспецифічних IgE-антитіл у сироватці крові або позитивні шкірні тести з алергенами;

- вагітні жінки з сімей, у родичів яких є атопічні захворювання (БА, алергійний риніт, атопічний дерматит, кропивґянка, набряки Квінке, анафілактичні реакції);

- молоді подружні пари, у яких ще немає дітей, але в сімґях яких простежується спадкова схильність до атопії.

Урахування ознак груп ризику розвитку БА необхідне для успішного впровадження заходів вторинної профілактики щодо попередження формування хвороби. Дітей після першого епізоду обструкції дихальних шляхів із сімей з обтяженою по атопії спадковістю доцільно розглядати як потенційну БА і проводити у них превентивну протиастматичну базисну терапію.

Вивчення еволюції рецидивного синдрому крупу показало, що за клініко-анамнестичними ознаками він наближається до БА: більшість (94,6%) дітей з повторними епізодами крупу мали обтяжену по алергії спадковість (БА - 23,1%, переважно по лінії матері (77,2%). Алергійні реакції і хвороби відмічені у всіх хворих з рецидивами крупу, що співпадає з даними М.С. Савенкової і співавт. (1998) і А.Х. Тлехугової і Е.А. Камишової (2000) і свідчить про значний алергійний фон, на якому розгортаються рецидиви крупу. Найчастішим тригером його були ГРЗ, переважно вірусної природи (51,3%), однак, у 16,3% дітей дія інфекційного чинника поєднувалася з проведенням вакцинації АКДС-препаратом і поліовакциною, а також з введенням імуноглобуліну і туберкуліну (в перші 2 доби після них). У 10,5% дітей рецидиви крупу виникали без попередніх симптомів ГРЗ і були пов'язані з дією неінфекційних алергенів. Із зростанням частоти рецидивів крупу в 4,5±0,4 рази збільшувалася можливість розвитку бронхообструкції, що свідчить про поширення процесу практично на всі дихальні шляхи. У 15,9% дітей одночасно з симптомами крупу виникали прояви вазомоторного риніту та кон'юнктивіту з ознаками алергійного процесу. Такі симптоми відмічались у хворих з обтяженою по алергії спадковістю і частіше під дією неінфекційних чинників, що дозволило припустити єдиний атопічний механізм розвитку порушень з боку органу зору, носа і горла.

Імунологічне дослідження у дітей з рецидивним крупом виявило аналогічні зміни імунного статусу, які характерні для дітей з БА: підвищення відносної кількості лімфоцитів (75,0±1,4% проти 59,2±2,9% у здорових дітей, р<0,05), зниження абсолютного числа теофілінчутливих лімфоцитів (2,01±0,19·10⁹/л і 2,70±0,19·10⁹/л відповідно, р<0,05), відносної та абсолютної кількості В-клітин (0,505±0,069·10⁹/л і 0,810±0,070·10⁹/л відповідно, р<0,01), що супроводжувалося зменшенням рівнів IgG (5,63±0,54 г/л і 8,45±0,54 г/л відповідно, р<0,05) та IgA (0,51±0,06 г/л і 0,97±0,24 г/л відповідно, р<0,05) при нормальній концентрації IgM. Вміст загального IgE (641,7±23,4 мкг/л) у сироватці крові у 4,5±0,4 рази (р<0,05) перевищував рівень цього показника у дітей групи контролю, що разом із зменшенням теофілінчутливих Т-лімфоцитів та сироваткового IgA складає атопічний фенотип.

Аналіз даних алергологічного обстеження хворих виявив наявність у всіх обстежених дітей з рецидивним крупом полівалентної сенсибілізації різного ступеня до алергенів різних груп - харчових (коров'ячого молока - 50,% хворих, хека - 66,7%, м'яса курки - 41,7%, курячого яйця - 31,8%), побутових (хатніх кліщів Dermatophagoides pteronissinus - 76,8% і Dermatophagoides farineae - 82,4%, бібліотечного пилу - 55,6%), пилкових (амброзії - 63,3%, тимофіївки - 53,8%, пирію - 40,0%).

Катамнестичне дослідження, яке проведене у 88 (75,0%) хворих з рецидивним синдромом крупу протягом 7-10 років спостереження, встановило розвиток БА у третини дітей (22 - 33,3%). Отже, рецидивний синдром крупу у дітей з алергійною конституцією слід розглядати як дебют БА.

Вивчення клінічних особливостей і перебігу БА у 109 дітей раннього віку показало, що в анамнезі хворих мали місце обтяжена спадковість (84,4%), аномалії конституції (72,5%), розлади перинатального періоду (68,8%), харчова і медикаментозна алергія (77,1%), тютюнопаління в сім'ї (54,1%), раннє штучне вигодовування (70,6%). Тригерами загострень БА у 61,5% дітей були ГРЗ, у 15,6% - зміни метеоумов, у 20,2% - вживання певної їжі, ліків, дія різких запахів. У клінічній картині гострого періоду БА переважали сухий безперервний або нападоподібний кашель, wheezing, прояви бронхообструкції або крупу на тлі нормальної температури тіла чи короткочасного її підвищення до фебрильної. У 4,6% хворих спостерігався типовий напад ядухи. Фізикально виявлялися здуття грудної клітки, коробковий відтінок перкуторного тону, свистячі та різнокаліберні вологі хрипи в обох легенях, у 26 дітей (23,9%) - послаблене дихання в нижніх відділах, у 3 хворих (2,8%) - “німа легеня”. Відзначалися значні психомоторні порушення і зміни з боку серцево-судинної системи. 18 хворих (16,5%) вступили до стаціонару в астматичному стані.

На підставі результатів дослідження виділені наступні варіанти дебюту БА у дітей раннього віку: рецидивний бронхообструктивний синдром (63,3±10,3%), синдром рецидивного wheezing (19,3±2,3%), синдром сухого нападоподібного кашлю (7,3±1,0%), синдром рецидивного псевдокрупу (5,5±0,8%) і типовий напад ядухи (4,6±0,7%).

Імунофлуоресценція змивів слизу з носа у дітей, хворих на БА, виявила антигени RS-вірусів (19,3%), вірусів парагрипу (17,4%), аденовірусів (6,4%), M. pn. (14,5%), Chl. pn. (26,6%), Chl. tr. (18,3%). За нашими даними, RSV-інфекція не превалює серед інфекційних тригерів БА у дітей раннього віку, що не співпадає з даними іноземних вчених [M. Eriksson i співавт., 2000; Е. Rylander і співавт., 1996; N. Sigurs i співавт., 2000], оскільки питома вага RS-вірусів і вірусів парагрипу приблизно однакова. У 42,8% хворих визначались вірусно-бактеріальні асоціації. Ймовірно, що більшість негативних результатів (56,9%) повґязана з дією неуточнених інфекційних чинників або неінфекційних антигенів.

Імунний статус дітей раннього віку (табл. 1), хворих на БА, характеризувався вірогідним збільшенням відносного вмісту CD3⁺-клітин, що вказує на їх активацію, посиленням функціональної активності фагоцитарних клітин і зниженням функціонального резерву нейтрофілів при збереженні резервних можливостей моноцитів.

Вміст IgG і IgM вірогідно не відрізнявся від нормальних значень, а рівень IgА був на 82,9% нижче його концентрації у здорових дітей, що характерно для атопії.

Рівень секреторної еозинофілії у дітей з БА значно перевищував рівень аналогічного показника у здорових дітей. Особливо підвищеним (у 5,1±0,2 рази, р<0,01) був рівень еозинофілів у мокротинні, що можна використовувати як орієнтовний допоміжний діагностичний критерій БА. У мазках-відбитках з середнього носового ходу секреторна еозинофілія виявлена у 22 (57,9 %) хворих і склала у середньому 28,3±4,8%, що у 3,5±0,3 рази (р<0,01) більше, ніж у здорових однолітків.

Результати алергологічного дослідження (табл. 2) свідчили про наявність полівалентної сенсибілізації практично у всіх обстежених дітей.

Серед харчових алергенів у хворих на БА продукцію специфічних IgE-антитіл (в т. ч. помірного і високого рівня) викликали алергени хека (66,7%), коров'ячого молока (50,0%), м'яса качки (50,0%), курячого яйця (42,9%), м'яса курки (41,7%), жовтка курячого яйця (36,4%). Помірні та низькі рівні специфічних IgE-антитіл відзначені до алергенів пшеничного борошна (45,5%), рисової крупи (44,4%), кукурудзи (33,3%), лимону (25,0%) та апельсину (25,0%). Низький рівень сенсибілізації констатований до алергенів мандарину (26,7%), гречаної крупи (11,8%) і яловичини (7,7%). До побутових алергенів найчастіше специфічні IgE-антитіла (в т.ч. помірного і високого рівня) вироблялись до алергенів кліщів - Dermatophagoides farineae (82,4%) і Dermatophagoides pteronissinus (76,8%), а також пера подушки (26,0%). Помірні та низькі рівні специфічних IgE-антитіл зустрічались у відповідь на алергени бібліотечного (55,6%) і хатнього (31,0%) пилу та вовни морської свинки (56,7%). Низький рівень цих показників відзначений на алергени волосся людини (14,3%), вовни кота (4,6%) і собаки (4,6%). Щодо пилкових алергенів, то у більшості випадків середні та високі рівні специфічних IgE-антитіл виявлялись до алергенів пилку амброзії (63,3%) і пирію (40,0%), а помірні та низькі рівні їх відзначались до пилку тимофіївки (71,8%), соняшника (28,0%) і лободи (21,4%). Низький рівень специфічних IgE-антитіл відмічений до пилку полину (25,0%), берези і циклохену (по 20,0%). Отже, результати дослідження свідчать про широкий спектр і значний рівень сенсибілізації до різних за походженням та шляхами введення алергенів у хворих на БА вже у ранньому дитинстві.

Серед обстежених дітей грудного віку переважали хворі на тяжку БА (62,5%). Середньотяжка БА відмічена у 37,5% пацієнтів. Обтяжений перебіг вагітності (загроза переривання, гестози, анемія, інфекції, тютюнопаління) відзначений у 62,2% матерів, а ускладнений характер пологів (кесарів розтин, стимуляція пологової діяльності, стрімкі або затяжні пологи) мали місце у 49,3% з них. Народилися з великою масою тіла (понад 4000 г) 51,1% дітей. У всіх обстежених хворих виявлені різні фонові стани (анемія, рахіт, дистрофії).

Звертала на себе увагу висока частота (56,5%) перинатальної енцефалопатії. 22,2% дітей перші тижні життя знаходилися на штучній вентиляції легень. БА у цієї катогорії хворих перебігала особливо важко, з розвитком під час бронхообструкції енцефалічних реакцій та судомного синдрому.

У більшості (71,1%) хворих перший епізод хвороби мав риси ОБ на тлі температурної реакції. 28,9% дітей після епізоду помірної бронхообструкції розвивали періодичні випадки сухого навязливого кашлю або wheezing. Початок БА з синдрому крупу відзначений у 3 (6,4%) дітей. Двоє (4,3%) хворих продемонстрували типовий приступ ядухи. Тригерами у переважної більшості (88,9%) хворих були ГРЗ. У 3 (6,4%) дітей ознаки бронхообструкції розвинулись у перші дні після введення щеплювальних препаратів. Однак у 22,2% хворих відзначений чіткий за часом звязок розвитку дихальних розладів з неінфекційними алергенами. Епізод бронхообструкції характеризувався розвитком дихальної недостатності II-III ступеню у перші 3 доби від початку захворювання, задишка була змішаного типу, симптоми дихальних розладів відмічалися впродовж всієї доби. За даними фіброгастродуоденоскопії у дітей грудного віку часто (51,2%) зустрічався гастро-езофагеальний рефлюкс, який посилює гіперреактивність бронхів [S.M. Harding і співавт., 2000; P.E. Patterson, S.M. Harding, 1999, тому він може вважатися тригером розвитку БА і потребує немедикаментозної та медикаментозної корекції. У мазках-відбитках з середнього носового ходу секреторна еозинофілія виявлена у 24,5% хворих. Імунофлюоресценція змиву слизу з носу була результативною тільки у 36,4% з обстежених: виявлені антигени RS-вірусів, аденовірусів, вірусів парагрипу, риновірусів. Третина обстежених мала антигени M. рn. i Chl. Pn., ймовірно внаслідок інфікування від матері.

При імунологічному дослідженні у всіх обстежених дітей відмічалась тенденція (0,1<p>0,05) до зниження концентрації всіх основних класів імуноглобулінів, вірогідне (p>0,05) зниження відносної кількості CD8⁺-клітин при нормальному рівні CD3⁺- і збільшення CD4⁺-лімфоцитів (p>0,05). Вміст загального IgE у сироватці крові ) у 85,2% дітей був підвищений у 5,5±0,2 разів (p>0,05) у 85,2% дітей в порівнянні із здоровими малюками, що свідчить про високий рівень сенсибілізації у хворих навіть грудного віку.

Ускладненнями приступного періоду БА у дітей першого року життя були астматичний статус (асфіктичний синдром - 21,2%), дифузний гнійний ендобронхіт (23,4%), двобічний пневмоторакс (8,5%), судомний синдром (31,9%), напад пароксизмальної тахікардії (25,5%), динамічна кишкова непрохідність на фоні парезу кишківника (8,5%). У більшості хворих вже на першому році життя відмічалися неодноразові (від 3 до 8-10) епізоди захворювання. Отже, БА у дітей грудного віку характеризується тяжким перебігом, генералізованою реакцією організму із значним порушенням функції життєво важливих органів, що створює реальну загрозу для життя дитини.

Згідно результатів наших досліджень, діагностичними критеріями БА у дітей раннього віку, є:

три і більше епізодів бронхообструкції, wheezing, крупу, немотивованого сухого нападоподібного кашлю, не зумовленого ГРЗ, протягом 1 року; типовий напад ядухи;

наявність при вище зазначених клінічних ознаках поліорганних проявів атопії, насамперед атопічного дерматиту і/або алергійного риніту на тлі обтяженої з атопії спадковості, особливо, по лінії матері. Підвищує ймовірність діагнозу БА наявність алергійної сенсибілізації за даними алергологічного дослідження: збільшені рівні загального IgE та специфічних IgE-антитіл до різних екзоалергенів, перш за все інгаляційних;

остаточним підтвердженням діагнозу БА є висока ефективність пробної бронхолітичної та превентивної базисної терапії.

Результати дослідження сироватки крові і мокротиння 76 хворих на БА різного віку на наявність протиінфекційних антитіл та антигенів мікроорганізмів, свідчили про високу інфікованість дітей з астмою збудниками респіраторного мікоплазмоза і хламідіоза. Так, усі діти, хворі на БА, незалежно від віку, були інфіковані хоча б одним збудником: M. pn. - 89,5%; Chl. pn. - 63,4%; Chl. tr.- 56,3%. B 51,7% випадків була виявлена асоціація атипових пневмотропних мікробів. Разом з тим, в жодної дитини не було гострої або в?ялоперебігаючої урогенітальної інфекції, що наводить на думку про респіраторну локалізацію інфекцій. Слід відмітити також вкрай низький відсоток (3,9±0,1%) дітей, які мали специфічні антимікоплазмові IgG-антитіла, та високий відсоток (43,4±3,5%) хворих, які мали антимікоплазмові IgM-антитіла. При цьому більш, ніж у половини хворих, у яких одночасно виявлялись антитіла IgM і IgG, відмічена вкрай низька концентрація IgG (1:200-1:400) при відносно високій (до 1:6400) - IgM. Такі співвідношення характерні для свіжоінфікованих осіб, проте, багато з хворих мали тривалий перебіг БА, що викликало сумнів у незначному за часом контакті хворих із збудником. З урахуванням клінічних даних та результатів лабораторних досліджень гостра атипова пневмотропна інфекція була діагностована у 15,0% випадків. У дітей до 7-річного віку частіше (Сhl. pn. - 62,1±6,7% і Сhl tr. - 22,4±2,1% проти Сhl. pn. - 32,0±3,1% i Chl. tr. - 1,4±0,4%, відповідно, у дітей старше 7 років, за результатами ПЛР мокротиння) зустрічалась інфікованість хламідіями, особливо у хворих раннього віку, що може бути повґязане з внутрішньоутробним механізмом інфікування, оскільки половина матерів до народження дитини страждала на урогенітальні запальні захворювання. У дітей шкільного віку частіше (M. pn. - 51,1±1,9% проти 16,2±1,8% у дітей до 7 років) реєструвалось інфікування мікоплазмою, ймовірно, повітряно-крапельного шляху зараження.

Аналіз ефективності азитроміцину відзначив позитивну клінічну динаміку у переважної більшості хворих (91,3%), які отримували цей препарат (3-денним курсом в дозі 10 мг/кг маси тіла на добу), незалежно від ступеню тяжкості астми, що проявлялось нормалізацією температури тіла і зникненням інтоксикаційного синдрому вже на 2-3 добу від початку антибіотикотерапії. Більш швидка ліквідація симптомів загострення астми теж відбулась у хворих на тлі використання азитроміцину, що підтверджується вірогідним зменшенням терміну госпітального лікування у співставленні з дітьми групи порівняння (6,25±0,28 і 9,76±0,84 днів відповідно, р<0,05). В наступні 6 місяців 79,1% дітей не хворіли на ГРЗ і практично не мали загострень астми, що опосередковано свідчить про вплив атипової пневмотропної мікрофлори на розвиток загостреннь БА. Показанням до призначення азитроміцину у дітей з БА є наявність клінічної симптоматики інфекційного процесу.

Наступний етап досліження був присвячений невідкладній, інтенсивній та базисній терапії БА у хворих молодшого віку. На підставі власного досвіду, а також з урахуванням рекомендацій Міжнародного консенсусу (1996 р.) був адаптований для дітей раннього віку та апробований алгоритм початкової невідкладної допомоги при тяжкому астматичному нападі, до складу якого увійшли такі основні заходи: введення бронхолітиків - сальбутамолу, іпратропіума броміду або беродуалу (інгаляційно через аерозольний інгалятор з лицьовою маскою, спейсер, або небулайзер) на тлі оксигенотерапії, парентеральне введення системних ГКС коротким курсом (35 днів) у дозі 12 мг/кг маси тіла на добу. Застосування даного алгоритму забезпечило купування приступу БА в перші 1-2 доби загострення у 52,5% хворих (з середньотяжкою астмою). 47,5% хворих (з тяжкою БА) потребували посиленої терапії, обсяг якої включав згідно удосконаленого нами алгоритму інтенсивної терапії тяжкого астматичного приступу: внутрішньовенну інфузійну терапію обсягом 1015 мл/кг маси на добу із введенням розчинів 5% глюкози та 0,9% натрію хлориду у співвідношенні 1:1 або тільки з введенням 0,9% натрію хлориду за методом гемодилюції [А.У. Лекманов і співавт., 1998; M.J. Elliot i співавт., 1996], внутрішньовенне введення преднізолону pro dosi 12 мг/кг маси тіла кожні 46 годин з поступовим зниженням і відміною протягом 35 днів при клінічному поліпшенні стану дитини, або дексазону (0,20,5 мг/кг маси на добу), амінофіліну - 0,9 - 1,1 мг/кг за годину; амброксолу - 10-15 мг/кг на добу за 3-4 рази; одночасне продовження оксигенотерапії з інгаляційним введенням сальбутамолу. Завдяки проведеним заходам усі пацієнти з критичного стану були виведені за 1,5±0,03 дні, а середня тривалість лікування у стаціонарі склала 14,2±0,9 днів.

Оцінка ефективності інгаляційної базисної терапії БА проведена у 48 дітей раннього віку. Оптимальні дози і режими підбирали індивідуально залежно від тіжкості захворювання і віку дитини (флутиказон - 50-200 мкг на добу, беклометазон - 100-300 мкг на добу, хворим на середньотяжку астму терміном на 2 тижні, а дітям з тяжкою астмою - на 3 місяці). Через тиждень лікування симптоми загострення повністю ліквідовано у 80,0% хворих, які отримували ІГКС та у 66,7% дітей, що лікувалися кромоглікатом. Швидший клінічний ефект після 2-тижневого застосуванні ІГКС свідчив про високу активність цих препаратів у дітей раннього віку, що особливо демонстративне при тяжкій астмі: кількість нападів зменшилася у 6,4±0,5 разів, кількість нічних ознак - у 4,9±0,7 разів, кількість безсимптомних днів зросла у середньому у 2,3±0,2 рази. Симптоми стали значно легшими, що підтверджено зменшенням використання ₂-агоністів практично у 8,6±1,0 разів (з 9,142,23 до 1,060,24 інгаляцій за 2 тижні; р0,05) (рис. 1).

Термін лікування у стаціонарі дітей, які отримували ІГКС, був вірогідно коротшим, в середньому на 3,2±0,2 дні, у співставленні з пацієнтами групи порівняння. Не відмічено вірогідних відмінностей у результатах лікування залежно від віку та варіанту застосованого ІГКС: полегшення стану у дітей, які лікувалися флутиказоном, відбулося на 3,390,10 добу, а у хворих, які отримували беклометазон, - на 3,450,13 добу лікування. Загалом проведений курс терапії ІГКС забезпечив ефективний контроль за перебігом астми у 100,0% хворих на середньотяжку та у 83,0% дітей з тяжкою БА.

Деякі науковці [J. Garrett і співавт., 1998] заперечують доцільність застосування ІГКС у періоді загострення БА через відсутність прямого бронхолітичного ефекту. На нашу думку, позитивні зміни у динаміці симптомів загострення, які виявилися з 5 дня лікування, та кращий подальший перебіг післяприступного періоду на тлі терапії ІГКС можна пояснити їх ранньою інтенсивною місцевою протизапальною дією, і у певних випадках (у разі середньотяжкої астми) вони можуть служити альтернативою системних ГКС.

За результатами 1-річного катамнезу лікування ІГКС у 48 пацієнтів, які продовжили базисну терапію кромоглікатом натрія, встановлено, що у 88% хворих на середньотяжку БА ефективність нестероїдної протизапальної терапії була достатньою: кількість загострень за наступний рік вірогідно скоротилась у 7,8 разів у порівнянні з попереднім роком. Лише у 16,7% хворих протягом року відмічено одноразові загострення хвороби з госпіталізацією та проведенням повторного курсу лікування ІГКС. У 87% хворих на тяжку астму загальна кількість загострень за наступний рік зменшилась у 8,7 разів. Загострення хвороби з госпіталізацією та повернення до терапії ІГКС протягом року виникли у 13,0% дітей. Загалом перехід після проведеного курсу лікування ІГКС на терапію нестероїдними препаратами забезпечив підтримку ефективного контролю за перебігом БА протягом року у 83,2% дітей.

Аналіз можливої системної активності ІГКС у дітей раннього віку, хворих на БА, відзначив тенденцію (0,1>р>0,05) до зниження рівня базального кортизолу та АКТГ в крові обстежених хворих на початку лікування (під час приступу БА), що є особливістю дітей перших років життя, яка відрізняє іх від дошколят та дітей старшого віку і свідчить про лабільність та легку виснажливість кортикотропної функції наднирників під час стресових ситуацій [М.А. Жуковский, 1995; Д.Ш. Мачарадзе і співавт., 1994]. Цей факт треба враховувати при складанні алгоритму невідкладної допомоги та інтенсивної терапії загострень БА і ширше застосовувати системні ГКС для купування приступного періоду, що співпадає з рекомендаціями D.M. Gries і співавт. [2000], а за нашими пропозиціями - з поступовою їх відміною і раннім призначенням ІГКС. Місцеві побічні ефекти у вигляді пирхоти в горлі та кашлю виявлені у 1 (3,3%) дитини 3 років з середньотяжкою БА на тлі терапії беклометазоном. Випадків розвитку катаракти, кандидозу та затримки росту, а також впливу на рівні показників основних обмінних процесів і печінкових проб в жодного з хворих не було. На підставі проведеного аналізу ефективності лікування протизапальними препаратами розроблено диференційовану методику їх застосування у базисній терапії БА дітей раннього віку залежно від тяжкості перебігу захворювання.