Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

• Практический модуль № 1. Лекция: методическая разработка учебного занятия
• Тема: Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Методика обследования органов дыхания детей раннего возраста
• Краткое изложение теоретического материала занятий
• Исследование дыхательной системы методом перкуссии
• Определение границ легких
• Состояние внутригрудных лимфатических узлов
• Обструктивный бронхит
• Наиболее часто встречающиеся заболевания дыхательной системы и методы их диагностики
• Практическое занятие № 1
• Насморк
• Аденоиды
• Носовые кровотечения
• Гипертрофия небных миндалин
• Осиплость голоса или афония
• Деформация грудной клетки
• Кашель
• Виды одышки
• Изменение ритма дыхания
• Слабость, вялость, снижение аппетита
• Боли в грудной клетке при дыхании
• Причины изменения голосового дрожания
• Причины изменения перкуторного звука
• Тимпанический оттенок звука
• Причины изменения границ легких
• Причины изменения дыхания
• Патологические изменения дыхания
• Лабораторные методы исследования
• Исследование плевральной жидкости
• Биохимические методы исследования
• Эндоскопические методы

Практический модуль № 1. Лекция: методическая разработка учебного занятия

Тема: Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Методика обследования органов дыхания детей раннего возраста

Краткое изложение теоретического материала занятий

Эмбриональное развитие дыхательной системы начинается с конца 3-й - начала 4 недели внутриутробного развития, когда появляется выпячивание стенки передней кишки, в ней образуется перегородка, делящая ее на дорзальную и вентральную части. Из дорзальной в последующем образуется пищевод, из вентральной - трахея. В дальнейшем в конце вентральной части формируются 2 колбовидных расширения - будущее правое и левое легкие. На 6 неделе формируются долевые бронхи, на 8 неделе - сегментарные бронхи. Эти выпячивания врастают в мезенхиму, и каждая часть делится на мелкие ветви. С 9-10 недели образуются лимфатические сосуды. Из энтодермального зачатка развивается эпителий легких и дыхательных путей. Гладкомышечные волокна и хрящи бронхов формируются из мезодермальной мезенхимы. С 13 недели в бронхах появляются железы, с 15 недели - образуются мотонейроны, а с 16 недель начинают формироваться респираторные бронхиолы. В развитии дыхательной системы выделяют несколько стадий: 1 стадия - до 16 недели внутриутробного развития происходит формирование бронхиальных желез. С 16 недели - стадия реканализации; клеточные элементы начинают продуцировать слизь, жидкость и в результате этого полностью вытесняются клетки, бронхи приобретают просвет, а легкие становятся полыми.3 стадия - альвеолярная - начинается с 22-24 недели и продолжается до момента рождения ребенка. В этот период идет формирование ацинуса, альвеол, синтез сурфактанта. К моменту рождения в легких плода насчитывается около 70 млн. альвеол. С 22-24 недели начинается дифференцировка альвеолоцитов - клеток, выстилающих внутреннюю поверхность альвеол. Выделяют 2 типа альвеолоцитов: 1 тип - 95%, 2 тип - 5%. При повреждении альвеолоцитов 1 типа 2-й выполняет их функцию. Сурфактант - группа поверхностно - активных веществ липопротеидной природы, снижающих силы поверхностного натяжения в альвеолах и поддерживающих их стабильность. Сурфактант улучшает мукоцилиарный транспорт, обладает бактерицидной активностью, стимулирует макрофагальную реакцию в легких. Он выстилает альвеолы изнутри тонким слоем, на вдохе объем альвеол увеличивается, возрастает поверхностное натяжение, что приводит к сопротивлению дыханию. Во время выдоха объем альвеол уменьшается более чем в 20-50 раз, сурфактант препятствует их спадению. Поскольку в выработке сурфактанта участвуют 2 фермента, активизирующиеся на разных сроках гестации (самое позднее с 35-36 недели), то понятно, что, чем меньше гестационный срок ребенка, тем более выражен дефицит сурфактанта и выше вероятность развития бронхолегочной патологии. Дефицит сурфактанта также развивается у матерей с гестозами, при осложненном течении беременности, при кесаревом сечении. Незрелость системы сурфактанта проявляется развитием респираторного дистресс-синдрома. Дефицит сурфактанта ведет к спадению альвеол и образованию ателектазов, в результате чего нарушается функция газообмена, повышается давление в малом круге кровообращения, что приводит к персистенции фетального кровообращения и функционированию открытого артериального протока и овального окна. В результате развивается гипоксия, ацидоз, увеличивается проницаемость сосудов и в альвеолы пропотевает жидкая часть крови с белками. Белки откладываются на стенке альвеол в виде полуколец - гиалиновые мембраны. Это приводит к нарушению диффузии газов и развитию тяжелой дыхательной недостаточности, которая проявляется одышкой, цианозом, тахикардией, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Клиническая картина развивается через 3 часа с момента рождения и изменения нарастают в течение 2-3 суток.

К моменту рождения ребенка дыхательная система достигает морфологической зрелости и может выполнять функцию дыхания. У новорожденного дыхательные пути заполнены жидкостью, обладающей низкой вязкостью и малым количеством белка, что обеспечивает ее быструю всасываемость после рождения ребенка через лимфатические и кровеносные сосуды. В раннем неонатальном периоде происходит адаптация ребенка к внеутробному существованию. После 1 вдоха наступает короткая инспираторная пауза, длящаяся 1-2 секунды, после чего наступает выдох, сопровождающийся громким криком ребенка. При этом первое дыхательное движение у новорожденного осуществляется по типу гаспинга (инспираторной "вспышки") - это глубокий вдох с затруднённым выдохом. Такое дыхание сохраняется у здоровых доношенных детей до 3 первых часов жизни. У здорового новорожденного ребенка с первым выдохом расправляется большинство альвеол, одновременно происходит и расширение сосудов. Полное расправление альвеол происходит в течение первых 2-4 дней после рождения.

Механизм первого вдоха. Основным пусковым моментом является гипоксия, возникающая в результате пережатия пуповины. После перевязки пуповины в крови падает напряжение кислорода, увеличивается давление углекислого газа и снижается рН. Кроме того, на новорожденного ребенка большое влияние оказывает температура окружающей среды, являющаяся более низкой, чем в утробе матери. Сокращение диафрагмы создает отрицательное давление в грудной полости, что обеспечивает более легкое вхождение воздуха в дыхательные пути.

Понятие о регуляции дыхания. Под рабочим (бульбарным) дыхательным центром понимают ограниченный участок центральной нервной системы, где происходит формирование импульса, вызывающего координированную деятельность дыхательных мышц. Дыхательный центр расположен в продолговатом мозге и состоит из дыхательных нейронов. Дыхательные нейроны подразделяют на инспираторные и экспираторные. В дыхательном центре выделяют 3 части: медуллярную, которая начинает и поддерживает чередование вдоха и выдоха, пневмотаксическую и апноэтическую. В верхних отделах варолиева моста расположен пневмотаксический центр. Нейроны этого центра реципрокно связаны с инспираторными нейронами дорсальной дыхательной группы. Функцией пневмотаксического центра является уменьшение периода активности инспираторных нейронов дыхательного центра путем выключения фазы вдоха и более раннее появление в дыхательном центре фазы выдоха. В результате пневмотаксический центр вызывает в бульбарном центре генерацию большего числа небольших по длительности инспираций, то есть увеличивает частоту дыхания.

На уровне нижней трети варолиева моста имеется область, определяемая как апноэтический центр. В обычных условиях активность этого центра заторможена со стороны пнвмотаксического центра. Отделение его от пневмотаксического центра вызывает остановку дыхания на вдохе (апнейзис). Эта область оказывает возбуждающее влияние на нейроны дорсальной дыхательной группы и ее роль заключается в увеличении времени фазы выдоха, а, следовательно, глубины дыхательных движений.

Регуляция дыхания осуществляется периферическими и центральными хеморецепторами. Центральные хеморецепторы, расположенные в дыхательном центре, более чувствительны к уровню кислорода, они функционально активны к рождению ребенка. Пневмотаксическая часть созревает на протяжении всего 1 года жизни, поэтому на первом году выражена аритмичность дыхания, апноэ, что наиболее часто наблюдается у недоношенных и маловесных детей.

У новорожденного ребёнка хорошо выражены защитные рефлексы - кашель и чихание. Уже в первые дни после появления ребёнка на свет у него функционирует рефлекс Геринга-Брейера, приводящий при пороговом растяжении лёгочных альвеол к переходу вдоха на выдох. У взрослого этот рефлекс осуществляется лишь при очень сильном растяжении лёгких.

Анатомически выделяют верхние, средние и нижние дыхательные пути. Нос относительно мал к моменту рождения, носовые ходы узкие, отсутствует нижний носовой ход и носовая раковина, которые формируются к 4 годам. Плохо развита подслизистая ткань (созревает к 8-9 годам), до 2 лет недоразвита кавернозная или пещеристая ткань (вследствие этого у детей раннего возраста не бывает носовых кровотечений). Слизистая оболочка носа нежная, относительно сухая, богата кровеносными сосудами. Вследствие узости носовых ходов и обильного кровоснабжения их слизистой оболочки даже незначительное воспаление вызывает у маленьких детей затруднение дыхания через нос. Дыхание же через рот у детей первого полугодия жизни невозможно, так как большой язык оттесняет надгортанник кзади. Особенно узким у детей раннего возраста является выход из носа - хоаны, что часто является причиной длительного нарушения у них носового дыхания.

Придаточные пазухи носа у детей раннего возраста развиты очень слабо или совсем отсутствуют. По мере того как увеличиваются в размерах лицевые кости (верхняя челюсть) и прорезываются зубы, возрастают длина и ширина носовых ходов, объем придаточных пазух носа. Данными особенностями объясняется редкость таких заболеваний, как гайморит, фронтит, этмоидит в раннем детском возрасте. Широкий носослезный проток с недоразвитыми клапанами способствует переходу воспаления из носа на слизистую оболочку глаз.

Глотка узка и мала. Лимфоглоточное кольцо (Вальдейера - Пирогова) развито слабо. В его состав входит 6 миндалин:

2 небные (между передней и задней небными дужками);

2 трубные (возле евстахиевых труб);

1 горловая (в верхней части носоглотки);

1 язычная (в области корня языка).

орган дыхание диагностика ребенок

Небные миндалины у новорожденных не видны, к концу 1-го года жизни начинают выступать из-за небных дужек. К 4-10 годам миндалины хорошо развиты, и может легко возникать их гипертрофия. В пубертатном периоде миндалины начинают претерпевать обратное развитие. Евстахиевы трубы у детей раннего возраста широкие, короткие, прямые, расположены горизонтально и при горизонтальном положении ребенка патологический процесс из носоглотки легко распространяется на среднее ухо, вызывая развитие отита. С возрастом они становятся узкими, длинными, извилистыми.

Гортань имеет воронкообразную форму. Голосовая щель узкая и расположена высоко (на уровне 4 шейного позвонка, а у взрослых - на уровне 7 шейного позвонка). Эластическая ткань развита слабо. Гортань относительно длиннее и уже, чем у взрослых, хрящи ее очень податливы. С возрастом гортань приобретает цилиндрическую форму, становится широкой и опускается на 1-2 позвонка ниже. Ложные голосовые связки и слизистая оболочка нежные, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами, эластическая ткань развита слабо. Голосовые связки у детей раннего возраста короче, чем у детей старшего возраста, поэтому у них высокий голос. С 12 лет голосовые связки у мальчиков становятся длиннее, чем у девочек.

Бифуркация трахеи лежит выше, чем у взрослого. Хрящевой каркас трахеи мягкий и легко суживает просвет. Эластическая ткань развита слабо, слизистая оболочка трахеи нежна и богата сосудами. Рост трахеи происходит параллельно с ростом туловища, наиболее интенсивно - на 1-м году жизни и в пубертатном периоде.

Бронхи окутаны густой сетью сосудов, мышечные и эластические волокна у детей раннего возраста недостаточно развиты, просвет бронхов узок. Слизистая оболочка их хорошо васкуляризирована. Правый бронх является как бы продолжением трахеи, он короче и шире левого. Этим объясняется частое попадание инородного тела в правый главный бронх. Выделяют бронхи 1 порядка - главные, 2 порядка - долевые (справа 3, слева 2), 3 порядка - сегментарные (справа 10, слева 9). Бронхи узкие, хрящи их мягкие. Мышечные и эластические волокна у детей 1-го года жизни развиты еще недостаточно, кровоснабжение хорошее. Слизистая оболочка бронхов выстлана мерцательным реснитчатым эпителием, обеспечивающим мукоцилиарный клиренс. Он играет основную роль в защите легких от попадания различных возбудителей из верхних дыхательных путей и обладает иммунной функцией (секреторный иммуноглобулин А). Нежность слизистой оболочки бронхов, узость их просвета объясняют частое возникновение у детей раннего возраста бронхиолитов с синдромом полной или частичной обструкции, ателектазов легких.

Легочная ткань менее воздушна, эластическая ткань развита недостаточно. В правом легком выделяют 3 доли, в левом 2. Затем долевые бронхи делятся на сегментарные. Сегмент - самостоятельно функционирующая единица легкого, направленная своей верхушкой к корню легкого, имеет самостоятельную артерию и нерв. Каждый сегмент имеет самостоятельную вентиляцию, концевую артерию и межсегментарные перегородки из эластической соединительной ткани. Сегментарное строение легких уже хорошо выражено у новорожденных. В правом легком различаются 10 сегментов, в левом - 9. Верхние левая и правая доли делятся на три сегмента: 1, 2 и 3-й, средняя правая доля - на два сегмента: 4-й и 5-й. В левом легком средней доле соответствует язычковая, также состоящая из двух сегментов: 4-го и 5-го. Нижняя доля правого легкого делится на пять сегментов: 6, 7, 8, 9 и 10-й, нижняя доля левого - на четыре сегмента: 6, 7, 8 и 9-й. Ацинусы развиты недостаточно, альвеолы начинают формироваться с 4-6 недели жизни и их количество быстро увеличивается в течение 1 года, нарастая до 8 лет.

У здоровых детей старше 7 лет высота стояния верхушек легких спереди составляет 2-4 см выше от середины ключицы. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига составляет 3-6 см.

Вдоль дыхательных путей расположены лимфатические узлы: паратрахеальные, бифуркационные (верхние и нижние), бронхопульмональные (в месте вхождения бронха в легочную ткань).

Глубина дыхания у детей значительно меньше, чем у взрослых, что объясняется небольшой массой легких и особенностями строения грудной клетки. Грудная клетка у детей 1-го года жизни как бы находится в состоянии вдоха в связи с тем, что переднезадний ее размер приблизительно равен боковому, ребра от позвоночника отходят почти под прямым углом. Это обусловливает диафрагмальный характер дыхания.

По мере роста ребенка ход ребер становится умеренно косым, уменьшаются межреберные промежутки, предрасполагающие к развитию грудного типа дыхания. До 7 лет верхушки легких не выступают над ключицами. На переднюю поверхность грудной клетки справа проецируются две доли - верхняя и средняя. Граница между ними проходит по 4 ребру по ходу добавочной междолевой щели.

На боковой поверхности справа проецируются 3 доли: верхняя, средняя и нижняя, границы между которыми проходят по 4 и 6 ребрам. Сзади с обеих сторон проецируются 2 доли легкого - верхняя и нижняя, граница между ними проходит по оси лопатки.

У здоровых детей в зависимости от возраста определяется разный характер дыхания:

а) везикулярное - выдох составляет одну треть вдоха;

б) пуэрильное дыхание - усиленное везикулярное;

в) жесткое дыхание - выдох составляет более половины вдоха или равен ему;

г) бронхиальное дыхание - выдох длиннее вдоха.

Необходимо отметить и звучность дыхания (обычное, усиленное, ослабленное). У детей первых 6 мес. дыхание ослабленное. После 6 мес. до 6 лет дыхание пуэрильное, а с 6 лет - везикулярное или усиленно-везикулярное (прослушивается одна треть вдоха и две трети выдоха) и выслушивается равномерно по всей поверхности лёгкого.

Таблица 1

Частота дыхательных движений (ЧДД)

Возраст	Частота дыханий в минуту
Недоношенный новорождённый	40-60
Доношенный новорождённый	30-40
1 год	28-30
5 лет	25
10 лет	20
15 лет	16-18

Характеристики дыхательной системы детей

1. Центральная регуляция:

1) незрелость дыхательного центра;

2) повышенная возбудимость блуждающего нерва;

3) изменчивость тонуса гладкой мускулатуры бронхов;

4) неустойчивость частоты и глубины дыхания.

Грудная клетка:

1)"бочкообразная";

2) горизонтальное расположение ребер;

3) яремная ямка находится на уровне VII шейного позвонка;

4) слабость дыхательной мускулатуры;

5) высокое стояние диафрагмы;

6) большой объем органов брюшной полости.

Выраженность дыхания:

1) поверхностный характер дыхания;

2) высокая частота дыхания;

3) высокий относительный минутный объем дыхания (на единицу массы);

4) диафрагмальный тип дыхания.

Нос и носовая полость

1) малые размеры;

2) узость носовых ходов;

3) отсутствие нижнего носового хода (формируется к 4 годам);

4) слизистая оболочка хорошо выражена, имеет богатое кровоснабжение;

5) слабое развитие кавернозной ткани (развивается к 8 годам);

6) недоразвитие воздушных полостей;

7) снижение защитных функций (согревание, очищение, увлажнение воздуха);

8) редкость носовых кровотечений у маленьких детей;

9) быстро возникает затруднение носового дыхания;

10) редкость синуситов у детей раннего возраста.

Носоглотка:

1) узка и мала;

2) слабое развитие лимфатического кольца (миндалины достигают максимального развития к 4 - 10 годам).

Гортань:

1) воронкообразная форма;

2) узкий просвет;

3) высокое расположение;

4) хорошо развит подслизистый слой;

5) мягкие, податливые хрящи;

6) короткие голосовые связки;

7) легкость развития крупа.

Трахея и бронхи:

1) узкий просвет;

2) мягкость хрящей;

3) высокое расположение;

4) слабое развитие слизистых желез;

5) воронкообразная форма (трахея);

6) широкая фиброзная часть (трахея);

7) легкость возникновения воспалительных процессов и нарушений воздушной проходимости.

Легкие:

1) слабое развитие альвеол;

2) хорошее кровоснабжение с богатой сетью анастомозов;

3) слабое развитие эластической ткани;

4) слабо выражены междолевые щели;

5) плевра тонкая;

6) хорошее развитие лимфатических узлов;

7) легкость развития воспалительных процессов;

8) легкость развития ателектазов;

9) легкость развития эмфиземы;

10) частый гематогенный и лимфогенный путь распространения инфекции;

11) легкость смещения (сдавления) органов грудной клетки;

12) легкость развития гипоксии.

Осмотр грудной клетки

Нарушения дыхательных движений

При осмотре грудной клетки отмечают нарушения дыхательных движений, которые при правильной оценке являются высокоинформативными признаками заболеваний дыхательной системы.

В норме имеется 3 типа дыхания:

1) грудной;

2) брюшной (диафрагмальный);

3) смешанный.

Существуют различные варианты дыхательных нарушений:

1) тахипноэ - учащенное, ритмичное, поверхностное дыхание;

2) брадипноэ - уреженное, ритмичное, поверхностное дыхание;

3) аритмичное - хаотичное, беспорядочное, неодинаковое по глубине и частоте дыхание;

4) дискоординированное - дискоординация в деятельности грудных и диафрагмальных (брюшных мышц);

5) дыхание Чейна-Стокса - периодическое дыхание, при котором дыхательные движения проделывают определенный цикл в виде постепенного нарастания глубины во время каждого вдоха до максимума, а затем неуклонного постепенного убывания амплитуды дыхательных движений до минимума с переходом в дыхательную паузу апноэ; после этой паузы цикл повторяется;

6)"Биота" - периодическое дыхание, характеризующееся тем, что ритмичные и равномерные дыхательные движения через каждые несколько дыханий прерываются экспираторными паузами, иногда довольно продолжительными;

7) дыхание Куссмауля - большое или шумное дыхание, характеризующееся резким углублением и значительным учащением дыхательных движений, которые сопровождаются громкими шумами.

К патологическим нарушениям функции дыхания следует отнести также парадоксальные экскурсии диафрагмы при ее релаксации.

Исследование дыхательной системы методом перкуссии

1. Виды перкуссии

Перкуссию различают посредственную и непосредственную. Непосредственная перкуссия производится выстукиванием согнутым 3-м пальцем по ребрам и межреберьям грудной клетки или методом щелчка - указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего. Этот метод перкуссии чаще применяется при исследовании детей младшего возраста. Посредственная, или опосредованная, перкуссия - перкуссия пальцем по пальцу. Плессиметром служит II фаланга среднего пальца левой кисти, которая плотно прижимается к исследуемому месту. Перкуссионный удар следует производить движением только кисти. Удары должны быть одинаковой силы, быстрые и короткие.

В зависимости от поставленной цели используют перкуссию разную по интенсивности: различают перкуссию громкую (с нормальной силой перкуторного удара), тихую и тишайшую. При громкой перкуссии в колебание вовлекают ткани на участке радиусом 4-7 см, при тихой - 2-4 см. При перкуссии необходимо держать ребенка таким образом, чтобы его плечи и лопатки находились на одном уровне. Перкуссию передней поверхности грудной клетки у новорожденных и детей первых месяцев жизни проводят в положении лежа на спине, задней поверхности грудной клетки - в положении лежа на животе или на ладони левой руки врача, большой палец которой проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, остальные пальцы - на боковой поверхности грудной клетки справа; при этом применяется метод непосредственной перкуссии. У детей раннего возраста (первых 3 лет жизни) перкуссию проводят в положении сидя на столе, руки поддерживают на уровне плечевого пояса ребенка. Старших детей перкутируют стоя. При перкуссии передней поверхности грудной клетки ребенок должен опустить руки вдоль туловища; при перкуссии задней поверхности грудной клетки ребенку предлагают скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед; при перкуссии боковых поверхностей - поднять руки на голову. Сравнительной перкуссией оценивается характер перкуторного звука над анатомически одинаково расположенными участками правого и левого легкого: спереди - над и под ключицами, с боков - по подмышечным линиям, сзади - по паравертебральным и лопаточным линиям. Палец-плессиметр на всех проекциях легких, кроме межлопаточной области, располагается параллельно ребрам, в межлопаточной области - параллельно позвоночнику.

У здоровых детей перкуторный звук над проекцией легких не везде одинаков. Справа под углом лопатки он короче из-за близко расположенной печени. Слева спереди над полулунным пространством Траубе, которое ограничено сверху нижней границей сердца, справа - печенью, слева - селезенкой, снизу - левой реберной дугой, перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за близости желудка, содержащего воздух.

Определение границ легких

Топографической перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границу легких. При исследовании нижней границы перкуссию проводят сверху, спускаясь вниз по межреберьям, справа - по средне-ключичной, подмышечной и лопаточной линиям, слева - по подмышечной и лопаточной линиям. Верхняя граница легких у детей грудного и младшего возраста не определяется, так как верхушки не выходят за ключицы из-за высокого стояния верхней апертуры грудной клетки и относительно короткой шеи. У детей школьного возраста определение высоты стояния верхушек легких начинается спереди. Перкуссию проводят от ключицы вверх, касаясь концевой фалангой пальца-плессиметра наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, до появления укороченного перкуторного звука. У здоровых детей этот участок находится на расстоянии 2 - 4 см от середины ключицы. Отметку "граница" проводят по стороне плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка до появления укороченного перкуторного звука. У здоровых детей высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне VII шейного позвонка. При определении состояния воздушности легочной ткани (полей Кренига) палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапецивидной мышцы и от этой точки проводят перкуссию поочередно по направлению к шее и плечу до притупления перкуторного звука. Полученное расстояние между двумя дальними точками и есть ширина полей Кренига. У здоровых детей она составляет 4 - 5 см. Подвижность легочного края оценивается по перемещению нижней границы легких до и после глубокого вдоха и полного выдоха и равна разнице между границами легких при полном вдохе и полном выдохе; выражается в сантиметрах. Подвижность легочного края у детей раннего возраста определяется при крике ребенка.

Состояние внутригрудных лимфатических узлов

Перкуссией определяется состояние внутригрудных лимфатических узлов. Лимфатические узлы в области бифуркации трахеи определяются непосредственной перкуссией по остистым отросткам снизу вверх, начиная с VII - VIII грудных позвонков. У здоровых детей раннего возраста притупление перкуторного звука отмечается на II - III грудных позвонках, у детей дошкольного возраста - на III - IV грудных позвонках. При оценке состояния лимфатических узлов переднего средостения перкуссия проводится по передней поверхности грудной клетки в первом или втором межреберьях поочередно с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). У здорового ребенка укорочение перкуторного звука определяется у краев грудины. Состояние бронхопульмональных лимфатических узлов оценивается при проведении перекрестной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу верх по направлению к подмышечной впадине (палец-плессиметр располагается параллельно ребрам). У здоровых детей укорочения перкуторного звука не выявляется

Аускультация легких. Тяжесть состояния детей при поражении органов дыхания. Семиотика поражения органов дыхания

1. Аускультация легких

Аускультация легких осуществляется путем герметичного прикладывания фонендоскопа на симметричные участки грудной клетки над проекцией всей легочной ткани. Оценивается характер дыхательных шумов, производится их графическая запись (пуэрильного, везикулярного, бронхиального дыхания). Бронхофония - проведение голоса по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Выслушивание проводится у старших детей во время произнесения ребенком слов: "кис-кис", "раз, два, три", у маленьких детей - во время крика. У здорового ребенка голос выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках грудной клетки.

Функциональная проба, применяемая для оценки состояния органов дыхания у детей:

Проба Штаге-Генча с задержкой дыхания заключается в определении времени, в течение которого ребенок задерживает дыхание.

1) аллергический анамнез (проявление экссудативно-катарального диатеза в раннем возрасте, аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, пыльцу цветов и другие аллергены);

2) наследственную отягощенность, семейного анамнеза по заболеваниям органов дыхания (пороки развития респираторной системы, муковисцидоз, бронхиальная астма и др.).

Объективное обследование больного проводят в соответствии с методикой, изложенной в разделе "Здоровый ребенок". В процессе обследования необходимо выделить главные симптомы болезни, комплекс которых - синдром - отражает клиническую картину определенной нозологической формы заболевания и тяжесть состояния ребенка.

Тяжесть состояния детей при поражении органов дыхания

Тяжесть состояния детей при поражении органов дыхания чаще обусловлена дыхательной недостаточностью и интоксикацией.

Критериями тяжести состояния являются:

1) сознание (сопорозное, коматозное);

2) поведение (возбужденное, угнетенное);

3) положение (вынужденное - ортопноэ, на "больном" боку, выраженная мышечная гипотония у ребенка раннего возраста);

4) окраска кожи (цианоз, бледность);

5) интенсивность крика (слабый, не кричит);

6) синдром дыхательной недостаточности).

Семиотика поражения верхних дыхательных путей: синдром ринита, синдром крупа, бронхит

Острые заболевания верхних дыхательных путей составляют большую полиэтиологическую группу, объединяемую локализацией процесса. В эту группу входят как легкие формы заболевания (ринит, фарингит), так и крайне тяжелые (истинный - дифтерийный круп и ложный круп при вирусной инфекции) со значительной летальностью. В 95 % случаях причиной всех заболеваний верхних дыхательных путей являются вирусы (грипп, парагрипп, аденовирусы, коксаки и др.). Из всех синдромов поражения верхних дыхательных путей наиболее часто встречаются: синдром ринита и синдром ложного крупа.

Синдром ринита.

Затрудненное носовое дыхание, отделяемое из носа (насморк), чиханье, может быть повышение температуры. Носовое дыхание затруднено, ребенок дышит ртом; отечность слизистых носа, отделяемое из носа (слизистое, серозное, гнойное, геморрагическое), раздражение, мацерация крыльев носа, гиперемия и отечность зева.

Синдром ложного крупа.

Ложный круп.

Внезапное начало заболевания. Повышение температуры, насморк, лающий кашель, осиплость или исчезновение голоса. Цианоз носогубного треугольника, лающий кашель, осиплость голоса вплоть до афонии, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (игра крыльев носа, втяжение яремной ямки, межреберных промежутков), слизистое отделяемое из носа, гиперемия зева, задней стенки глотки. Характерных симптомов нет. Дыхание не изменено или ослаблено. Вдох удлинен (при аускультации). Синдром ложного крупа обусловлен возникновением воспаления, отека и спазма гортани при вирусной инфекции. Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, посев слизи из зева и носа на возбудитель. Семиотика поражения бронхов. Бронхит - наиболее часто встречающаяся патология у детей, при которой поражаются средние и нижние отделы воздухоносных путей, бронхи любого калибра. Все формы бронхитов (острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит) диагностируют по клиническим симптомам как самостоятельные нозологические формы.

Обструктивный бронхит

Повышение температуры, одышка, кашель сначала сухой, потом влажный. Экспираторная одышка, цианоз носогубного треугольника, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (крыльев носа, межреберных промежутков, мышц брюшного пресса). Вибрация воздухоносных путей. Коробочный оттенок перкуторного звука над всеми легочными полями (при перкуссии). Над всеми легочными полями с обеих сторон жужжащие, гудящие, свистящие, мелко - и среднепузырчатые хрипы. Выдох удлинен (при аускультации). Усиление бронхососудистого рисунка. Эмфизема легочной ткани (при рентгенограмме грудной клетки). Этиология острых бронхитов чаще вирусная, возможно присоединение бактериальной флоры. Патогенетическими звеньями обструктивного синдрома являются отек слизистой бронхов, гиперсекреция слизи и спазм бронхов. Дополнительные методы исследования: общий анализ крови, визуальное (количество, цвет, запах; характер - слизистый, гнойный, геморрагический) и бактериологическое исследование мокроты, исследование уровня иммуноглобулинов Е в сыворотке крови.

Наиболее часто встречающиеся заболевания дыхательной системы и методы их диагностики

В своей повседневной практике врачу приходится сталкиваться с различными заболеваниями дыхательной системы, особенно в осенне-весенний период. Часто встречаются такие заболевания, как острый ларингит, острый трахеит, острый и хронический бронхит. В стационарах терапевтического профиля нередко находятся на лечении больные с острой и хронической пневмонией, бронхиальной астмой, сухим и экссудативным плевритом, эмфиземой легких и легочно-сердечной недостаточностью. В хирургические отделения поступают для обследования и лечения больные с бронхоэктатической болезнью, абсцессами и опухолями легких. В настоящее время медицина располагает обширным арсеналом диагностических и лечебных средств, применяемых при обследовании и лечении больных с заболеваниями органов дыхания. Сюда относятся различные лабораторные методы исследования (биохимические, иммунологические, бактериологические и др.), функциональные способы диагностики - спирография и спирометрия. Информативными являются различные рентгенологические методы исследования: рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, томография, бронхография. Важное место в диагностике заболеваний органов дыхания занимает бронхоскопия (осмотр слизистой оболочки трахеи и бронхов с помощью введения в них специального оптического инструмента). Бронхоскопия позволяет установить характер поражения слизистой оболочки бронхов, выявить опухоль бронха и взять кусочек ее ткани для цитологического исследования. Бронхоскопию проводят и с лечебной целью (проводят санацию бронхиального дерева с последующим отсасыванием вязкой или гнойной мокроты и введением лекарственных средств - при бронхоэктатической болезни).

Аускультация легких

Аускультация легких осуществляется путем герметичного прикладывания фонендоскопа на симметричные участки грудной клетки над проекцией всей легочной ткани. Оценивается характер дыхательных шумов, производится их графическая запись (пуэрильного, везикулярного, бронхиального дыхания). Бронхофония - проведение голоса по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Выслушивание проводится у старших детей во время произнесения ребенком слов: "кис-кис", "раз, два, три", у маленьких детей - во время крика. У здорового ребенка голос выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках грудной клетки.

Функциональная проба, применяемая для оценки состояния органов дыхания у детей:

Проба Штаге - Генча с задержкой дыхания заключается в определении времени, в течение которого ребенок задерживает дыхание.

1) аллергический анамнез (проявление экссудативно-катарального диатеза в раннем возрасте, аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, пыльцу цветов и другие аллергены);

2) наследственную отягощенность, семейного анамнеза по заболеваниям органов дыхания (пороки развития респираторной системы, муковисцидоз, бронхиальная астма и др.).

Практическое занятие № 1

При исследовании органов дыхания общий осмотр начинать с лица, обращая внимание на то, как дышит ребенок - ртом или носом, есть ли выделения из носа (их характер), есть ли напряжение крыльев носа. Нет ли пены изо рта. Следует отметить цвет лица, наличие акроцианоза в области носогубного треугольника. Осматривая грудную клетку, обращают внимание на ее симметричность, выбухание или втяжение межреберий, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Обращают внимание на голос ребенка, его крик. Определяют тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), глубину и ритм, производят подсчет числа дыханий в минуту либо на глаз, либо положа руку на грудь или живот обследуемого. У новорожденных лучше поднести стетоскоп к носу ребенка.

Осмотр полости рта

При осмотре рта обращают внимание на его форму (симметричность углов, окраску губ, наличие трещин, высыпаний и т.д.). Осматривают слизистую оболочку рта, десен, зубы, отмечая наличие или отсутствие кариозных зубов как источника инфекции.

При ряде заболеваний язык имеет особенности:

1) чистый, красный и влажный - при язвенной болезни;

2) малиновый - при скарлатине;

3) сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом - при тяжелых интоксикациях и инфекциях;

4) обложенный налетом в центре и у корня, чистый у кончика и по краям - при брюшном тифе;

5) с отсутствием сосочков, инфекций, полированный - при анемии Аддисона - Бирмера; "лакированный" язык - при раке желудка, пеллагре, спру;

6) локальные утолщения эпителия языка (так называемые лейкоплакии) - предраковые изменения у курильщиков.

Осмотр грудной клетки

Особенности осмотра грудной клетки. Осмотр формы грудной клетки, выявления нарушения дыхательных движений, одышки. Внешний осмотр сердечной области, осмотр живота. Осмотр формы грудной клетки позволяет выявить патологические критерии как для заболеваний дыхательной системы, так и иной патологии.

Выделяют следующие патологические варианты строения грудной клетки:

1) эмфизематозную (широкую), "бочкообразную", находящуюся как бы в состоянии максимального вдоха;

2) паралитическую (при хронических бронхо-легочных процессах), характеризующуюся уменьшением всех размеров, атрофией дыхательных мышц, резким наклоном ребер книзу, острым надчревным углом, отставанием лопаток;

3) воронкообразную и ладьевидную (при врожденном стридоре, тяжелых формах рахита);

4) рахитическую (килевидную, сдавленную с боков или запавшую по линии прикрепления диафрагмы);

5) асимметричную с признаками западения, уплощения или выпячивания одной ее половины (при одностороннем пульмофибриозе, выпотном плеврите, пневмотораксе и других заболеваниях;

6) деформацию грудной клетки, вызванную сколиозом или другими видами поражения позвоночника.

Руки при пальпации кладут на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Эластичность грудной клетки определяют путем сдавливания ее обеими руками спереди назад или с боков. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. С помощью пальпации определяют голосовое дрожание, при этом руки кладут на грудь ребенка симметрично с обеих сторон и просят произнести "сорок три " и т.д. При этом улавливаются колебания грудной клетки, обусловленные ее вибрацией.

Перкуссию грудной клетки можно проводить как в лежачем, так и в сидячем положении, не забывая при этом о необходимости соблюдения симметричности положения обеих половин тела. Детям, как правило, проводится негромкая перкуссия. Удары проводятся или по межреберьям, или по ребрам. Сравнительную перкуссию проводят на симметричных участках легких справа и слева: спереди - над и под ключицами, с боков - по подмышечным линиям, сзади - по лопаточным и паравертебральным. Палец - плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области, располагается по межреберьям, а в межлопаточной - параллельно позвоночнику.

Топографическая перкуссия начинается с определения нижней границы правого легкого. Выстукивание проводят сверху вниз по сосковой, подмышечной и лопаточной линиям. Затем определяют нижние границы левого легкого. У маленьких детей палец - плессиметр лежит перпендикулярно ребрам, у старших - параллельно. Направление перкуссии должно идти от заведомо ясного звука к тупому. Высоту стояния верхушек и ширину полей Кренига определяют с 7 лет. Определение подвижности легочного края проводят следующим образом. Вначале при спокойном дыхании определяют нижнюю границу легких. Затем предлагают ребенку (старше 5 лет) глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха, затем снова определяют нижнюю границу. То же самое определяют на высоте сильного выдоха. Подвижность легочных краев выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном| вдохе и выдохе.

При помощи перкуссии можно определить состояние лимфоузлов в области бифуркации трахеи, корня легкого - симптом Кораньи: перкуссия проводится по остистым отросткам позвонков, начиная с 7-грудного снизу вверх. В норме притупление перкуторного звука у маленьких детей определяется на уровне второго, а у старших - на уровне 4 грудного позвонка. В этом случае говорят об отрицательном симптоме Кораньи.

Исследование органов дыхания обычно начинают с расспроса матери или ребенка, который проводят в определенной последовательности.

Наиболее характерными жалобами являются:

o насморк

o осиплость голоса

o деформация грудной клетки

o кашель

o одышка

o стридор

o повышение температуры

o слабость, вялость, снижение аппетита

o цианоз

o боли в грудной клетке при дыхании

o задержка физического развития или дефицит массы тела

Насморк

При опросе, прежде всего, необходимо выяснить характер насморка. Серозные или слизисто-серозные выделения отмечаются при острых ринитах. Длительно сохраняющееся слизистое отделяемое может свидетельствовать об аллергическом поражении слизистой полости носа. Сукровичные выделения из носа встречаются при дифтерии носа или инородном теле носа.

Аденоиды

Заложенность носа, длительный насморк, периодически с отделением большого количества гнойного содержимого является признаком обострения аденоидита. Дети с гипертрофией аденоидов, как правило, имеют характерный габитус: одутловатое, бледное лицо, приоткрытый рот. При опросе выявление храп в ночное время. Дети с данной патологией рассеяны, невнимательны, у них снижена память, нередко выявляется сопутствующая патология в виде энуреза.

Носовые кровотечения

Носовые кровотечения наблюдаются при геморрагических диатезах, лейкозах, гипопластических анемиях, полипах носа, ревматизме, при особенностях строения сосудистого сплетения носа (locus Kisselbachi).

Гипертрофия небных миндалин

У ряда детей при осмотре выявляется гипертрофия небных миндалин, нередко до 2-3 степени. Миндалины при этом значительно выступают из-за небных дужек, они рыхлые, могут быть отечны. Такая картина характерна для частоболеющих детей, может сопровождаться гранулезными изменениями, гиперемией задней стеники глотки.

Фарингит - катаральная ангина при осмотре зева проявляется его гиперемией, отечностью дужек, набуханием и разрыхлением миндалин.

При фолликулярной ангине на фоне гиперемии миндалин на их поверхности видны точечные или небольших размеров наложения, обычно белого цвета. При дифтерии зева на миндалинах обычно имеется грязно-серого цвета налет при умеренно выраженной гиперемии. При снятии налета отмечается кровоточивость слизистой оболочки.

Осиплость голоса или афония

Осиплость голоса является признаком подсвязочного ларингита (ложный круп). Ложный круп наиболее часто возникает при острых респираторных вирусных инфекциях (чаще при парагриппе) и обусловлен отеком слизистой оболочки ниже голосовых связок. Он сопровождается ринореей, повышением температуры, но в ряде случаев может быть симптомом инородного тела гортани.

Деформация грудной клетки

Наиболее часто встречаются следующие варианты деформации грудной клетки: воронкообразная, бочкообразная, асимметричная деформация с формированием уплощения одной стороны грудной клетки или симметричное уплощение грудной клетки.

Воронкообразная деформация грудной клетки чаще всего является врожденным пороком развития костно-суставной системы или остаточным явлением рахита. Нарушение дыхательной функции формируется только в случае выраженной деформации.

Бочкообразная деформация грудной клетки является сопутствующим проявлением экспираторной одышки, поскольку в основе ее развития лежит "симптом воздушной ловушки". Она наблюдается при обострении бронхиальной астмы, эмфиземе легких. Визуально определяется как грудная клетка с увеличением передне-заднего размера, широкими межреберными промежутками, направленными более горизонтально ребрами. Асимметричное уплощение грудной клетки наблюдается при таких врожденных пороках развития органов дыхания, как гипоплазия легкого. При этом постепенно за счет уменьшения дыхательной поверхности происходит уплощения пораженной стороны, достаточно часто развивается деформация позвоночника в виде сколиоза в сторону, противоположную стороне поражения. Симметричное уплощение грудной клетки наблюдается при двустороннем фиброзе легочной ткани, у детей встречатся нечасто.

Кашель

Кашель - универсальный механизм очищения и основной симптом респираторных заболеваний.

Причинами кашля являются следующие механизмы:

ь повышенное скопление слизи, гнойного секрета в респираторных путях

ь дисфункция мукоциллиарного клиренса

ь ингаляционное попадание в дыхательные пути раздражающих веществ.

Вид и характер кашля	Заболевания, при котором встречается кашель
Сухой	Дебют респираторных заболеваний
Сухой спастический	Бронхиальная астма, обструктивный бронхит
Влажный	Острое респираторное заболевание, хронические заболевания легких
Приступообразный кашель с репризами	Коклюш - 5-10 сильных кашлевых толчков на протяжении одного вдоха
Коклюшеподобный кашель	Паракоклюш, респираторно-синтициальная и аденовирусная инфекция, аспирационный синдром, муковисцидоз
Лающий кашель	Ларингит, отек гортани, инородные тела гортани
Битональный (низкий, затем высокий тон)	Аспирация инородных тел, туберкулез органов дыхания и внутригрудных лимфоузлов, опухоли
Кашель при приеме пищи	Нарушение глотания, неправильная техника вскармливания, трахеопищеводный свищ, неврологические расстройства
Кашель при физической нагрузке	Бронхиальная астма, врожденные аномалии развития бронхолегочной системы
Кашель при ингаляции холодного воздуха	Гиперреактивность бронхов, бронхиальная астма
Ночной кашель	Аденоидит, синусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, бронхиальная астма
Психогенный кашель	При других заболеваниях

Важной характеристикой кашля является объем и характер мокроты. Отхождение небольшого количества мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера встречается при пневмонии, периоде реконвалесценции острых респираторных вирусных заболеваний, бронхитах.

Отхождение мокроты гнойного характера полным ртом, чаще в утреннее время, наблюдается при формировании расширения терминальных бронхиол, нарушении эвакуаторной функции бронхов и наслоении бактериальной инфекции и свидетельствует о бронхоэктатической болезни.

Одышка - симптом, возникающий в результате уменьшения площади дыхательной поверхности.

Виды одышки

Инспираторная одышка - характеризуется затрудненным вдохом, включением в акт дыхания вспомогательных дыхательных мышц. При легкой степени втягивается эпигастрий и нижние межреберья, при тяжелой степени - верхние межреберья, яремная и надключичные ямки. Этот тип одышки чаще встречается при стенозе, полипозе гортани, инородных телах гортани.

Экспираторная одышка - характеризуется затрудненным выдохом, воздух из легких выходит медленно, со свистом, грудная клетка находится в положении вдоха и почти не участвует в акте дыхания. Экспираторная одышка наблюдается при приступе бронхиальной астмы, обструктивном бронхите.

Смешанная одышка - комбинация экспираторной и инспираторной одышки, встречается чаще, чем другие типы; характеризуется затрудненным вдохом и выдохом, при осмотре обнаруживается вздутие грудной клетки и втяжение её областей. Характерна для пневмонии, бронхиолита, муковисцидоза.

Для диагностики не менее важно время возникновения одышки. Чаще этот симптом наблюдается при острых заболеваниях. Однако, наличие одышки в отсутствие острых заболеваний - при физической нагрузке - свидетельствует о хроническом характере поражения дыхательной системы - врожденном пороке развития, хроническом деформирующем бронхите, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе, хроническом облитерирующем бронхиолите; при контакте с аллергеном (резкие запахи, кошка, дым) - о бронхиальной астме.

Изменение ритма дыхания

Учащение дыхания (тахипноэ) (более 10% от средневозрастной нормы) у здоровых детей возникаетпри волнении, физических упражнениях, а у больных - при обширных поражениях системы органов дыхания, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, болезнях крови (анемии), лихорадочных заболеваниях (зависит от раздражения дыхательного центра), при болевых ощущениях, дистресс-синдроме.

Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается у детей очень редко и указывает на истощение дыхательного центра. Обычно эти серьезные расстройства дыхания бывают при коматозных состояниях (уремия), отравлениях (например, снотворным), повышенном внутричерепном давлении, а у новорожденных - в терминальных стадиях дистресс-синдрома.

Врожденный стридор - своеобразная болезнь раннего возраста, характеризующаяся инспираторным шумом при дыхании. Шум свистящий, звонкий, напоминающий воркование голубей, иногда мурлыканье кошки, ку дахтанье курицы. Интенсивность шума уменьшается во время сна, при переносе ребенка из холодного помещения в теплое, если ребенок спокоен; наоборот, увеличивается при волнении, крике, кашле. Общее состояние ребенка при стридоре нарушается мало, дыхание мало затруднено, сосание не нарушено, голос сохранен. Стридор начинается обычно тотчас или вскоре после рождения, уменьшается во втором полугодии и сам по себе излечивается.

Повышение температуры - симптом, наблюдающийся при развитии воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Клинически повышение температуры может проявляться "белой " или "красно" лихорадкой. Лихорадка является одним из основных симптомов острой пневмонии.

Слабость, вялость, снижение аппетита

Это симптомы, как правило, сопровождающие лихорадку и наблюдающиеся при острой пневмонии или обострении хронической патологии органов дыхания.

Цианоз - симптом, обусловленный снижением насыщения крови кислородом. Является одним из проявлений дыхательной недостаточности, чаще встречается акроцианоз - цианоз носогубного треугольника. Цианоз обычно усиливается во время плача.

Боли в грудной клетке при дыхании

Данный симптом наблюдается при поражении плевры и встречается при сухом плеврите. Боли максимально беспокоят больного при глубоком дыхании и связаны с наложением фибрина на листки плевры и раздражением плевральных рецепторов при дыхании. Как правило, больные занимают вынужденное положение при болевом синдроме, фиксируя грудную клетку и ограничивая ее экскурсию лежа на больном боку. При появлении экссудата в плевральной полости болевые ощущения уменьшаются.

При дальнейшем клиническом обследовании можно выявить следующие изменения:

Увеличение резистентности грудной клетки определяется при наличии экссудата в плевральной полости, опухолях и сильном уплотнении легочной ткани.