Ураження легенів у хворих на системні захворювання сполучної тканини: діагностика, патогенез, лікування (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. М.ГОРЬКОГО

УДК 616.24-018-07-085-092

УРАЖЕННЯ ЛЕГЕНІВ У ХВОРИХ НА СИСТЕМНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ: ДІАГНОСТИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ЛІКУВАННЯ

(КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.12 - ревматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ЄРМОЛАЄВА МАЙЯ В'ЯЧЕСЛАВІВНА

Донецьк - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Синяченко Олег Володимирович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дядик Олександр Іванович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри терапії факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна, Київська державна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, професор кафедри сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Кузьміна Ганна Петрівна, Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра госпітальної терапії №2, МОЗ України, м.Київ.

Захист відбудеться 18 листопада 2005 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.02 при Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького (83003, м.Донецьк, пр. Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (83003, м.Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий 12 жовтня 2005 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук, професор Г.А.Ігнатенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За узагальненими даними ВООЗ більш ніж у 30% випадків тимчасова непрацездатність і в 10% загальна інвалідність людей обумовлені ревматичними хворобами, серед яких значне місце займають системні захворювання сполучної тканини - системний червоний вовчак (СЧВ), системна склеродермія (ССД), ревматоїдний артрит (РА) (Bolten W.W., Waldorf-Bolten E., 2004; Cohen M., 2004; Cortes L.M. et al., 2004; Narain S. et al., 2004). Їх поширеність складає від 50 до 90 осіб на 100 тис. дорослого населення (Фоломеева О.М. и др., 2002).

На РА страждає 0,5-2% населення планети (Шуба Н.М., 2004; Коваленко В.М., 2005). В США щорічні матеріальні витрати, пов'язані з цією хворобою, перевищують 14 млрд. доларів. В Росії захворюваність на РА складає близько 270 осіб на 100 тис. дорослого населення, а в Україні - 325-340 (Бенца Т., 2003; Коваленко В., 2005). Захворюваність на СЧВ сягає 50 випадків на 100 тис., а на ССД - 3-20 спостережень на 1 млн. населення в рік (Гусева Н.Г., 1999; Mayes M.D., 2003). Щорічно реєструється 70 нових випадків СЧВ, а вмирає - 6 таких хворих на 1 млн. населення (Колесник М.О., Лапчинська І.І., 2000; Hochberg M.C., 1997; Trethewey P., 2004).

Ураження респіраторної системи належить до найбільш частих вісцеральних ознак системних захворювань сполучної тканини (Кароли Н.А., Ребров А.П., 2004; Хохлов А.Л. и др., 2005; Pinkus T., Callahan L.F., 1999; Petri M., Magder L., 2004; Turesson C., Jacobsson L.T., 2004). Зміни в легенях на розтині померлих хворих на СЧВ, ССД і РА знаходять в 70-100% випадків. Інтерстиціальний патологічний процес в легенях є основоположним при пневмопатіях у хворих на системні захворювання сполучної тканини (Artinian V., Kvale P.A., 2004; Barbado A. et al., 2004; Hougardy J.M. et al., 2004; Lama V.N., Martinez F.J., 2004; Strange C., Highland K.B., 2004), що ускладнюється легеневою гіпертензією і визначає прогноз СЧВ, ССД і РА (Fagan K.A., Badesch D.B., 2002; Martusewicz-Boros M., Wiatr E., 2002). Найзначнішою ознакою пневмопатії у таких хворих вважається незворотне зниження дифузійної спроможності легенів (Хохлов А.Л. и др., 2005; Nakano M. et al., 2002).

На жаль, надійних методів ранньої діагностики і ефективних засобів лікування пульмональної патології при системних захворюваннях сполучної тканини не розроблено. Вимагають вивчення багато ланок патогенезу уражень легенів у хворих на СЧВ, ССД і РА, зокрема, роль порушень систем імунітету і NO, змін синтезу в легенях цитокінової мережі, середньомолекулярних сполук, продуктів ПОЛ і АОЗ. Багато таких підходів можливі лише з використанням експериментальних досліджень на тваринах. Можна сподіватися, що впровадження в клінічну практику фізико-хімічних і біохімічних методів оцінки стану легеневого сурфактанта і медикаментозна корекція його порушень дозволить підвищити якість діагностики пульмональної патології у хворих на системні захворювання сполучної тканини і ефективність терапевтичних заходів, що проводяться.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М.Горького і була фрагментом комплексної теми МОЗ України “Вивчення статевого диморфізму клінічного перебігу запальних ревматичних захворювань” (№ держреєстрації 0101U009002), в якій здобувач була відповідальним виконавцем, та комплексної теми МОН України “Теоретичні і експериментальні дослідження багатокомпонентних міжфазних шарів: розробка методів міжфазної тензіометрії і реометрії для медичних застосувань” (№ держреєстрації 03.07/00227), де дисертант була співвиконавцем.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало визначення патогенезу і поліпшення якості ранньої діагностики і ефективності лікування уражень легенів при системних захворюваннях сполучної тканини. Відповідно до цього були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити частоту і характер уражень легенів у хворих на СЧВ, їх зв'язок з екстрапульмональними ознаками захворювання, стан функції бронхолегеневої системи, гемодинаміки в малому колі кровообігу, респіраторного вологовиділення і фізико-хімічних властивостей експіратів, розробити критерії, що дозволяють оцінювати тяжкість і прогнозувати перебіг вовчакової пневмопатії.

2. Оцінити частоту і характер патології легенів у хворих на ССД, їх зв'язок з позалегеневими ознаками захворювання, стан функції зовнішнього дихання, пульмональної гемодинаміки, респіраторного вологовиділення і фізико-хімічних властивостей експіратів, розробити критерії, що дозволяють визначати ступінь тяжкості і прогнозувати перебіг склеродермічної пневмопатії.

3. Дослідити частоту і характер пульмональних уражень у хворих на РА, їх зв'язок з активністю і стадією захворювання, поширеністю і тяжкістю суглобового синдрому, виразністю кардіальної і ниркової патології, а також стан бронхопрохідності, гемодинаміки в малому колі кровообігу, респіраторного вологовиділення і фізико-хімічних властивостей експіратів; розробити критерії, що дозволяють оцінювати тяжкість і прогнозувати перебіг ревматоїдної пневмопатії.

4. Проаналізувати архівний матеріал померлих хворих на СЧВ і оцінити характер морфологічних змін з боку респіраторної системи, зіставити результати з прижиттєвими клініко-лабораторними показниками перебігу захворювання, виділити чинники, які впливають на розвиток структурних змін альвеол, бронхів, пульмональних судин і плеври.

5. Виконати моделювання аутоімунного захворювання на тваринах, оцінити морфологічні зміни структур легенів (альвеол, бронхів, судин) і правого шлуночка серця, встановити ступінь взаємовпливу на виразність окремих ознак.

6. Вивчити на експериментальній моделі аутоімунного системного захворювання сполучної тканини роль порушень систем імунітету і NO в генезі кардіореспіраторної патології, оцінити патоморфоз виявлених морфологічних змін і динаміку лабораторних показників під впливом гормональної протизапальної і імунодепресивної терапії.

7. Дослідити у хворих на системні захворювання сполучної тканини синтез в легенях і респіраторне виведення білків, небілкових азотистих продуктів, ліпідів, ліпопротеїдів, продуктів ПОЛ і АОЗ, що характеризують стан легеневого сурфактанта, визначити їх взаємозв'язок з екстрапульмональними ознаками захворювань, функцією зовнішнього дихання, легеневою гемодинамікою, респіраторним вологовиділенням і фізико-хімічним станом експіратів.

8. Оцінити характер і ступінь дихальної інтоксикації при системних захворюваннях сполучної тканини, залежність респіраторного виведення різних фракцій середньомолекулярних сполук від ступеня тяжкості пневмопатії і позалегеневих проявів СЧВ, ССД і РА, стану бронхопрохідності, пульмональної гемодинаміки і системи легеневого сурфактанта.

9. Встановити значущість порушень різних ланок системи імунітету і цитокінової мережі в патогенезі бронхолегеневої патології у хворих на системні захворювання сполучної тканини, їх зв'язок з перебігом пневмопатії, характером вологовиділення, фізико-хімічним станом експіратів, виведенням з легенів небілкових азотистих продуктів, пульмональним синтезом ліпідів, продуктів ПОЛ і АОЗ.

10. З'ясувати роль АФЛС в розвитку і перебігу уражень легенів у хворих на СЧВ, дослідити ступінь патогенетичного впливу на плевропульмональну патологію aCL і молекул клітинної адгезії, а також прозапальних цитокінів, що визначають формування антифосфоліпідних антитіл.

11. Вивчити ефективність лікування легеневої патології у хворих на системні захворювання сполучної тканини, її співвідношення із загальними результатами терапії, залежність від початкових параметрів функції зовнішнього дихання і гемодинаміки в малому колі кровообігу, ступеня впливу респіраторного вологовиділення, фізико-хімічного стану експіратів, дихальної інтоксикації, системи ЛС, імунних порушень і цитокінової мережі, розробити засоби корекції змін сурфактантної системи легенів, процесів пульмонального ПОЛ і АОЗ.

Об'єкт дослідження - хворі на системні захворювання сполучної тканини (СЧВ, ССД, РА) з ураженням легенів і тварини з моделлю аутоімунного захворювання.

Предмет дослідження - частота і характер ураження легенів, взаємозв'язок з клініко-лабораторним перебігом і екстрапульмональними ознаками захворювання, функція зовнішнього дихання, гемодинаміка в малому колі кровообігу, респіраторне вологовиділення, фізико-хімічні властивості експіратів, рівень білків, небілкових азотистих сполук, ліпідів, ліпопротеїдів, продуктів ПОЛ і АОЗ в КПВ, їх легеневий кліренс, стан клітинного і гуморального імунітету, респіраторне виведення середньомолекулярних сполучень, пульмональний синтез прозапальних і регуляторних цитокінів, ефективність лікування пневмопатії і чинники, що її визначають, роль стимуляторів синтезу легеневого сурфактанта і СКТ в комплексі терапевтичних заходів, прогностичні критерії перебігу уражень легенів і ефективності їх лікування.

Методи дослідження - клінічні (розпитування, фізичне обстеження, визначення суглобового рахунку, індексів Річі і Лансбурі, вимірювання артеріального тиску, швидкості і об'єму респіраторного вологовиділення), клінічні лабораторні (визначення вовчакових клітин в крові), інструментальні (електрокардіографія, ехокардіографія, спірографія), променеві (рентгенографія і комп`ютерна томографія легенів), біохімічні (вивчення в експіратах і крові білка, нітритів, аміаку, сечовини, СК, ФЛ, ХС, ТГ, ліпопротеїдів, ДК, МДА, СОД, Кат, ТФ і середньомолекулярних сполук), фізико-хімічні (оцінка рН, ПН, ВЕ і ЧР КПВ), імунологічні (дослідження ревматоїдного чинника, антитіл до нДНК, легень і імунокомпетентних органів, імуноглобулінів, ЦІК, різних типів імуноцитів, лімфоцитів, що сенсибілізовані до антигенів тимуса і легенів, ФПН, ФПМ у крові хворих і тварин), імуноферментні (визначення в експіратах і/або в крові IL1?, IL2, IL4, IL6, TNF?, gCSF, цГМФ, P- і Е-селектину), морфологічні (вивчення структур легенів і правого шлуночка серця у померлих хворих на СЧВ і тварин з експериментальною моделлю аутоімунного захворювання), статистичні (комп'ютерний аналіз отриманих результатів).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше визначено респіраторне вологовиділення, фізико-хімічні властивості експіратів, легеневий синтез і дихальне виведення небілкових азотистих сполук, ліпідів, ліпопротеїдів, продуктів ПОЛ і АОЗ при системних захворюваннях сполучної тканини, встановлено їх значення в ранній діагностиці пневмопатій і зв'язок з функцією бронхолегеневої системи. Вперше доведено порушення сурфактантної системи легенів при СЧВ, ССД і РА і обгрунтовано використання в комплексній терапії пульмональної патології стимуляторів синтезу легеневого сурфактанта і СКТ. Вперше у такої категорії хворих встановлено розвиток легеневої інтоксикації. Вперше при СЧВ продемонстровано взаємозв'язок змін окремих морфологічних структур респіраторної системи з особливостями клініко-лабораторного перебігу захворювання. Вперше на експериментальній моделі аутоімунного захворювання у тварин визначено морфологічні зміни альвеол, бронхів і легеневих судин, патогенетичний вплив на них порушень систем імунітету і NO, патоморфоз під дією глюкокортикоїдних гормонів і цитостатиків. Вперше доведено роль дисбалансу про- і антиоксидантної систем, клітинного і гуморального імунітету з розвитком гіперчутливості сповільненого типу, а також пульмонального синтезу прозапальних і регуляторних цитокінів в патогенезі уражень легенів при системних захворюваннях сполучної тканини.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено медичну технологію діагностики і лікування уражень легенів у хворих на системні захворювання сполучної тканини, яка дозволила підвищити якість раннього виявлення легеневої патології, виділити критерії для оцінки ступеня тяжкості пневмопатії при СЧВ, ССД, РА і прогнозування ефективності лікування, запропонувати в якості терапевтичних заходів стимулятори синтезу легеневого сурфактанта і СКТ.

Матеріали дисертаційної роботи упроваджені в практику Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, лікувально-профілактичних установ Донецької області (узагальнений акт впровадження), Інституту терапії ім. Л.Т.Малої АМН України (м.Харків), терапевтичної клініки Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України, терапевтичної клініки Донецького медичного університету ім. М.Горького, Луганської і Запорізької обласних клінічних лікарень, міських клінічних лікарень м.Харкова і м.Полтави, а також в педагогічний процес Донецького, Харківського, Луганського, Запорізького медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати дисертаційної роботи є основним і полягає в самостійному обгрунтовуванні наукового напряму, обсязі і виборі методів дослідження, підборі, клініко-інструментальному обстеженні і лікуванні хворих на СЧВ, ССД і РА, аналізі архівного матеріалу. Автор запропонувала критерії ранньої діагностики пневмопатій при системних захворюваннях сполучної тканини і чинники, що дозволяють прогнозувати перебіг патологічного процесу та подальшу ефективність лікувальних заходів, здійснила аналіз експериментальних досліджень. Здобувач самостійно виконала комп'ютерну базу даних, їх статистичну обробку і впровадження в практику. Дисертантом не були запозичені результати і ідеї співавторів публікацій. Матеріали, положення і висновки кандидатської дисертації здобувача в даній роботі не використовувалися.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, пропедевтичної терапії з курсом клінічної кардіології, сімейної медицини, госпітальної і факультетської терапії, патологічної анатомії, мікробіології, вірусології і імунології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (червень, 2005). Основні положення дисертаційної роботи обговорено на міжнародному симпозіумі з тензіометрії в медицині і біології (Донецьк, 2000), XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004), V міжнародній міждисциплінарній конференції “Сучасні проблеми науки і освіти” (Харків, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Терапевтичні читання пам'яти академіка Л.Т.Малої” (Харків, 2004), ІІІ науково-практичній конференції “Реабилитация и абилитация человека. Интегративно-информационные технологии” (Київ, 2004), пленумі правління асоціації ревматологів України (Київ, 2004), науково-практичній конференції “Терапевтичні читання: алгоритми сучасної діагностики і лікування внутрішніх хвороб” (Харків, 2005), ІІ з'їзді нефрологів України (Харків, 2005), IV конгресі ревматологів України (Полтава, 2005, засіданні обласного товариства терапевтів ім. В.П.Образцова (Донецьк, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 33 наукові праці, серед яких 2 монографії (“Ураження легенів при системних захворюваннях сполучної тканини” і “Нейролюпус”), 19 робіт у журналах, 5 - в збірниках, 6 - в матеріалах наукових форумів. 12 робіт, передбачених ВАК України, виконано здобувачем самостійно.

Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 384 сторінках тексту. Вона складається зі вступу, 10 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 8 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 490 найменувань (94 кирилицею і 396 латиницею). Роботу ілюстровано 89 таблицями і 80 рисунками, наведено 10 мікрофотографій морфологічних змін з боку кардіореспіраторної системи у померлих хворих і експериментальних тварин.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходились 362 хворих на системні захворювання сполучної тканини, серед яких 122 особи страждали на СЧВ, 121 - на ССД та 119 - на РА. Тривалість СЧВ дорівнювала від 6 місяців до 23 років (в середньому 7,4±0,68 років). В 3,3% спостережень констатовано гострий перебіг СЧВ, в 41,0% - підгострий, в 55,7% - хронічний. В чоловічій групі в 23,8 рази частіше спостерігався гострий перебіг, а в жіночій в 1,5 рази частіше - підгострий. I ст. активності патологічного процесу констатовано в 21,3% випадків, II ст. - в 24,6%, III ст. - в 54,1%. У жінок виявляли більш високу активність захворювання (p<0,001). Лихоманку (>37C) встановлено у 59,0% хворих на СЧВ, артрит або артралгії - у 78,7%, міозит або міалгії - у 45,1%, ураження шкіри (еритема, синдром Роуелла, дискоїдні вогнища, васкулітний “метелик”, папулосквамозні та кільцеподібні висипи, сітчасте ліведо) - у 71,3%, алопецію та інші зміни придатків шкіри - у 49,2%, лімфаденопатію - у 50,0%, міокардит або міокардіодистрофію - у 76,2%, ендокардит або клапанні пороки серця - у 68,0%, перикардит - у 28,7%, пневмоніт - у 38,5%, сухий або ексудативний плеврит - у 32,8%, гепатомегалію - у 38,5%, спленомегалію - у 19,7%, церебрит або токсичну енцефалопатію - у 50,8%, периферичну полінейропатію - у 13,9%, гломерулонефрит - у 81,1%. Необхідно відзначити, що у 5,7% від загальної кількості пацієнтів і у 7,1% осіб з люпус-нефритом констатовано нефротичний синдром, відповідно у 15,6% та 19,2% - зниження функції нирок (I та II стадії співвідносилися як 8:1). В 73,0% спостережень в периферичній крові знайдено вовчакові клітини, а в 83,6% - підвищений рівень антитіл до нДНК. Додатково проаналізовано секційні дані 45 померлих хворих на СЧВ, серед яких було 15,6% чоловіків та 84,4% жінок у віці від 15 до 63 років (в середньому 32,6±1,92 років). Тривалість захворювання складала від 1 до 12 років (в середньому 4,8±0,52 років). Підгострий перебіг патологічного процесу констатований у 51,1% спостережень, хронічний - в 48,9%.

Хворі на ССД були у віці від 15 до 67 років (в середньому 41,1±1,20 років). Якщо в чоловічій групі середня тривалість захворювання складала 6,6±1,54 років, то в жіночій - 10,9±0,74 років. I ст. активності патологічного процесу констатовано в 36,4% спостережень, II ст. - в 38,8%, III ст. - в 24,8%. У чоловіків активність захворювання виявилася вищою. Лихоманку констатовано у 17,4% випадків, суглобовий синдром - у 85,1%, синдром Рейно -у 84,3%, ураження шкіри - у 77,7%, м'язів - у 46,3%, серця - у 81,0%, стравоходу та шлунка - у 57,0%, печінки -у 23,1%, нирок (хронічна нефропатія у вигляді інтерстиціального нефриту та гломерулонефриту) - у 26,5%, центральної нервової системи (дисциркуляторна енцефалопатія) - у 24,0%, периферичної (полінейропатія) - у 33,9%, легенів - у 57,0%.

Хворі на РА були у віці від 17 до 64 років (в середньому 43,7±0,92 років). Тривалість захворювання у чоловіків склала 8,0±1,07 років, а у жінок - 10,0±0,72 років. У 24,4% пацієнтів встановлено I ст. активності патологічного процесу, у 45,7% - II ст., у 30,3% - III ст. Представники різної статі не відрізнялися між собою за цими показниками. В 12,6% спостережень мала місце I рентгенологічна стадія РА, в 35,3% - II, в 37,8% - III, в 14,3% - IV. Серопозитивний варіант РА відзначено у 71,4% чоловіків і 74,5% жінок. Анемію виявлено у 58,0% від загального числа обстежених пацієнтів, ураження серця - у 55,5%, лімфаденопатію - у 40,3%, ураження нирок (гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит, амілоїдоз, який підтверджено нефробіопсією) - у 28,6%, периферичну полінейропатію - у 25,2%, ревматоїдні вузли - у 21,9%, шкірний васкуліт - у 15,1%, лихоманку - у 13,5%, плеврит - у 10,1%, увеїт - у 6,7%, дігітальний артеріїт - у 5,9%, сітчасте ліведо - у 5,0%, синдром Шегрена - у 3,4%, тиреоїдит - у 1,7%, ураження легенів - у 30,3%.

Експеримент проведено на 50 білих щурах Вістар (19 самців і 31 самка) з середньою масою ~250 г. В якості контролю використовували 20 інтактних тварин (7 самців і 13 самок). Для моделювання аутоіммунного захворювання під ефірним інгаляційним наркозом в корінь хвоста вводили повний ад`ювант Фрейнда (ПАФ) і розчин селезінкової ДНК великої рогатої худоби. Через два тижні через спеціальний зонд у шлунок вводили азатіоприн, а в корінь хвоста - ПАФ та ДНК. З наступної доби протягом одного тижня тваринам в шлунок щодня вводили метілурацил, після чого повторювали введення азатіоприну, ПАФ і ДНК. Потім ще протягом тижня щодня давали метілурацил. Тварин розподілили на дві групи. Основну склали 20 особнів, які щодня протягом місяця одержували внутрішньом'язово циклофосфамід та дексаметазон. До контрольної групи увійшло 30 нелікованих щурів. На тлі внутрішньочеревного нембуталового наркозу тварин виводили з експерименту (тобто через два місяці від його початку).

КПВ збирали уранці за допомогою скляних приймачів, занурених у лід, що тане. Визначали ШВВ і з перерахунком на хвилинний об'єм дихання - ОВВ. Хворим проводили електрокардіографію (апарат “Fukuda Denshi Cardimax-FX326”, Японія), ехокардіографію (апарат “Hеwlеtt Packard”, США) та спірографію (апарат “Master-Scope-Jaeger”, Німеччина). Фізико-хімічне дослідження експіратів (ПН, ВЕ, ЧР) виконано на комп'ютерному тензиореометрі “ADSA-Toronto” (Канада). В КПВ і/або в сироватці крові вивчали рівні аміаку, сечовини, СК, ФЛ, ХС, ТГ, різних фракцій ліпопротеїдів, імуноглобулінів (Ig) класів G, А, M і ЦІК за допомогою аналізаторів “Vitalab Flexor” (Голландія) і “Helena Process” (Франція). З урахуванням ШВВ обчислювали легеневий кліренс небілкових азотистих продуктів та ліпідів. Інтенсивність ПОЛ та стан АОЗ в легенях оцінювали спектрофотометрично (спектрофотометр “СФ-46”, Росія) за рівнями в обох біологічних рідинах ДК, МДА, ТФ, активності СОД та Кат. В КПВ і сироватці крові із застосуванням реактиву Гріса визначали рівень нітритів (NO2) - кінцевих стабільних продуктів метаболізму NO. Паралельно у інтактних тварин визначали концентрацію цГМФ - вторинного месенджера NO (лічильник “Гамма-800”, Україна, набори “Amercham”, Великобританія). Для визначення МСМ (маркерів ендогенної інтоксикації) у крові та експіратах застосовували метод, який засновано на осадженні білків з досліджуваної біологічної рідини 10% розчином трихлороцетної кислоти і визначенням спектрів поглинання світла кислоторозчинної фракції. Досліджували фракції при довжині хвилі 238 нм (МСМ-238), 254 нм (МСМ-254), 260 нм (МСМ-260) та 280 нм (МСМ-280). Дослідження складу популяцій та субпопуляцій мононуклеарів проводили за методом непрямої імунофлюоресценції. Було використано панелі моноклональних антитіл CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD38 і CD95 виробництва Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Е.Кавецького НАН України. Для оцінки ступеня сенсибілізації організму до власних тканинних антигенів (тимус, як імунокомпетентний орган, і легеня) використовували цитотоксичний тест. В експіратах і/або в крові імуноферментним методом (рідер “PR2100 Sanofi diagnostic pasteur”, Франція, набори “ProCon”, Росія і “R&D-Systems”, США) досліджували концентрації IL1, IL2, IL4, IL6, TNF, gCSF, цГМФ, aCL, Е- і Р-селектину. В крові експериментальних тварин досліджували титри антитіл до нДНК і денатурованої ДНК, а також до водносольових екстрактів тканин щурів тимуса, селезінки, легенів і серця (використовували інтактних тварин). В роботі використовували селезінкову ДНК великої рогатої худоби (Олайна, Латвія). Еритроцити фіксували глютаровим альдегідом. Фагоцитарну активність нейтрофілів та перитонеальних макрофагів за кількістю ФПН та ФПМ оцінювали в тесті з нітросинім тетразолієм (“Lachema”, Чехія).

У померлих людей гістологічні препарати тканин легенів забарвлювали гематоксиліном та еозином, за ван-Гізоном, Фельгеном, альциановим синім, ставилася PAS-реакція. За допомогою світлової мікроскопії у щурів з моделлю аутоімунного захворювання проводили морфологічне дослідження тканин легенів (альвеол, міжальвеолярного простору, бронхів, легеневих судин), правого шлуночка серця (кардіоміоцитів, строми міокарда, судин серця), тимуса та селезінки. Морфологічні препарати забарвлювали гематоксиліном та еозином, за ван-Гізоном, альциановим синім, ставили PAS-реакцію.

В якості контролю фізико-хімічні та лабораторні показники експіратів та крові досліджено у 31 практично здорової людини у віці від 23 років до 41 року (в середньому 28,4±0,96 років), серед яких було 19,4% чоловіків і 80,7% жінок, котрі практично не відрізнялись між собою за віком.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено на персональному комп`ютері (програми “Microsoft Excel”, “Stadia.6.1/prof” і “Statistica”). Оцінювали середні значення, їх помилки, коефіцієнти кореляції, дисперсію, критерії Стьюдента, Уїлкоксона, Рао, Крускела-Уолліса, Брауна-Форсите, Левена, Хі-квадрат та достовірність статистичних показників. Всі наведені результати мають статистичну вірогідність (від 0,049 до <0,001).

Результати власних досліджень та їх обговорення. В процесі комплексного обстеження зміни, що відповідають наявності пневмопатії, виявлено у 38,5% хворих на СЧВ, які склали основну групу. У 32,8% спостережень констатовано інтерстиціальний пневмоніт, у 17,2% - високе стояння діафрагми, у 10,7% - дископодібні ателектази, у 5,7% - обструктивний бронхіт, в 1,6% - облітеруючий бронхіоліт, у 35,1% спостережень виявлено легеневу гіпертензію. В основній групі плеврит діагностовано у 63,8% хворих, причому, ексудативний - у 26,7%, а двосторонній - у 25,0%. В контрольній групі плеврит мав місце у 12,0% випадків, а ексудативний - в 11,1%. Вплив тяжкості легеневої патології на виразність ураження плеври і навпаки відсутній. В генезі легеневої патології певну роль відіграють анти-нДНК.

Зміни спіропневмотахограм виявлено у 36,4% хворих на СЧВ. Рестриктивні порушення мали місце у 31,2% випадків або у 85,7% від загальної кількості пацієнтів з пневмопатією, обструктивні - відповідно в 1,3% і 3,6%, змішані - у 3,9% і 10,7%. Розвиток легеневої патології супроводжується зниженням параметрів резерву вдиху на 18,2%, ФЖЄЛ на 13,2% і ОФВ на 12,1%. Вовчакова пневмопатія супроводжується підвищенням на 43,7% СТла, на 50,0% ДТла, на 48,4% ЛСО і на 46,6% співвідношення ЛСО/ПСО. Тяжкість легеневої патології впливає на стан гемодинаміки в малому колі кровообігу.

При розвитку пневмопатії зменшуються на 27,2% ШВВ і на 26,8% ОВВ. Має місце взаємовплив тяжкості ураження легенів і респіраторного вологовиділення. Швидкість виділення респіраторної вологи залежить від СТла, між показниками яких існує обернений кореляційний зв'язок. Крім того, ШВВ співвідноситься і з параметрами ОФВ. ШВВ і ОВВ прямо корелюють з кислотністю КПВ. При СЧВ на 2,2% посилюється кислотність експіратів, на 16,2% знижується їх міжфазна активність і в 2,2 рази погіршуються релаксаційні властивості. Розвиток вовчакової пневмопатії супроводжується зниженням на 1,9% рН КПВ і на 19,8% - ВЕ. Якщо зміни з боку легенів на попередніх етапах виявлено у 1/3 хворих, то зменшення рН експіратів - у 63,3%, ПН - у 80,0%, ЧР - у 96,7%. Тяжкість ураження легенів впливає на всі фізико-хімічні показники експіратів. Закислене середовище вологи, що видихується, слаба міжфазна активність і знижені в`язкоеластичні властивості КПВ негативно впливають на ступені виразності вовчакової пневмопатії. СТла обернено корелює з рН, ПН і ЧР експіратів. Легенева гіпертензія впливає на інтегральний фізико-хімічний стан КПВ у хворих. З СТла асоціюються показники кислотності респіраторної вологи, її міжфазної активності, в`язкоеластичних і релаксаційних властивостей.

Ураження легенів діагностовано у 57,0% хворих на ССД. У 91,3% випадків встановлено пневмосклероз, в 8,7% - фіброзуючий альвеоліт. На тяжкість склеродермічної пневмопатії впливають екстрапульмональні ознаки захворювання. Зміни спіропневмотахограм знайдено у 46,4% обстежених: рестриктивні порушення встановлено у всіх випадках, а обструктивні - у 26,9%. У порівнянні зі здоровими особами при ССД на 32,5% зменшується ФЖЄЛ і на 25,0% - ОФВ. Захворювання супроводжується збільшенням на 31,3% ДТла і на 57,5% ЛСО.

Показники респіраторного вологовиділення у хворих на ССД і здорових людей практично не відрізняються між собою, проте, тяжкість легеневої патології впливає як на ШВВ, так і на ОВВ. Рестриктивні зміни впливають на ОВВ, а обструктивні - на ШВВ. ШВВ залежить від резервів вдиху і видиху, ФЖЄЛ і ОФВ. ШВВ визначає СТла, а ОВВ - ДТла. Швидкість і об'єм вологовиділення тісно пов'язані з рН КПВ. На ОВВ також впливають релаксаційні властивості експіратів. У хворих на ССД відбувається закислення експіратів, зменшення на 10,5% їх ПН і на 39,7% - ЧР. На фізико-хімічний стан КПВ впливає тяжкість легеневої патології, від якої залежать ПН, ВЕ і ЧР. Кислотність експіратів корелює з виразністю склеродермічної пневмопатії. Біофізичні властивості експіратів залежать від рестриктивних і обструктивних бронхолегеневих порушень. Більшою мірою від пульмональної рестрикції залежать релаксаційні властивості КПВ. При ССД рН КПВ прямо співвідноситься з параметрами бронхопрохідності. Кислотність експіратів залежить від систолічного і діастолічного тиску в системі легеневої артерії.

Зміни з боку легенів знайдено у 30,3% хворих на РА. Дифузний інтерстиціальний легеневий фіброз діагностовано у 77,8% від загальної кількості хворих з пневмопатією, множинні ревматоїдні вузлики в легенях - у 13,9%, фіброзуючий альвеоліт - у 5,6%, облітеруючий бронхіоліт - у 2,8%. З 12 пацієнтів з плевритом ексудацію в плевральні порожнини встановлено в кожному третьому випадку. Більш значна поширеність суглобового процесу і серонегативність РА належать до прогнозпозитивних ознак щодо розвитку пневмопатії.

Ступінь ураження легенів в першу чергу впливає на показники ДТла, хоча має місце прямий кореляційний зв'язок з розмірами правого шлуночка серця, рівнем СТла і параметрами ЛСО. При розвитку патології легенів відповідно зростають на 21,7% параметри КДРпш, на 34,9% - СТла, на 28,3% - ДТла, на 54,1% - ЛСО. Ступінь бронхіальної прохідності впливає на показники СТла і ЛСО. У свою чергу, виразність легеневої патології обернено асоціюється з параметрами резерву вдиху, ФЖЄЛ і ОФВ.

Якщо ШВВ при РА знижується, то ОВВ залишається практично незміненим. У хворих основної групи ШВВ виявилася меншою на 29,2%, а ОВВ - на 34,4%. ШВВ впливає на ПН експіратів, їх рН і рівень в КПВ аміаку, тоді як ОВВ, крім ПН, впливає на параметри ВЕ і вміст у волозі, що видихується, ТГ. Від ШВВ залежать показники СТла і ДТла. На ШВВ впливають параметри ПН, ВЕ і рН експіратів, а на ОВВ - міжфазна активність КПВ. ШВВ має кореляційну взаємозалежність із СТла, співвідношенням ЛСО/ПСО, резервами вдиху і видиху, ФЖЄЛ, ОФВ і показником ОФВ/ЖЄЛ.

У хворих на РА збільшується кислотність експіратів на тлі незмінених параметрів ПН, ВЕ і ЧР КПВ. Необхідно відзначити, що співвідношення в експіратах і сироватці крові показників міжфазної активності і релаксації практично не відрізняється у хворих з патологією легенів і без такої, тоді як пропорція в`язкоеластичних властивостей обох біологічних рідин в основній групі на 26,8% менша. Біофізичні властивості експіратів залежать від наявності і виразності легеневої і плевральної патології. Тяжкість ревматоїдної пневмопатії обернено корелює з показниками рН і ВЕ КПВ, а також із співвідношенням ВЕ експіратів і крові. З останнім параметром співвідноситься, але різноспрямовано, і ступінь плевральних змін.

На фізико-хімічний стан експіратів істотно впливають СТла і ДТла, параметри ЛСО і ступінь бронхопрохідності. Кислотність КПВ залежить від розмірів правого шлуночка серця, СТла і ДТла, ЛСО, показника ЛСО/ПСО, резерву видиху, ФЖЄЛ, ОФВ і співвідношення ОФВ/ЖЄЛ. Зі всіма перерахованими параметрами стану гемодинаміки в малому колі кровообігу є обернений кореляційний зв'язок. На ПН і ВЕ експіратів впливають розміри правого шлуночка серця, рівні СТла, ДТла, ЛСО, ЛСО/ПСО, резервів вдиху і видиху, ФЖЄЛ, ОФВ, ОФВ/ЖЄЛ. Відповідно до погіршення бронхопрохідності посилюється кислотність експіратів і зменшується їх ПН. ЧР і рН КПВ корелюють з рівнем в цій біологічній рідині нітритів і ТГ. ПН обернено співвідноситься з концентрацією в експіратах аміаку.

Якщо в результаті прижиттєвого обстеження хворих легенево-плевральну патологію виявляють у 71,1% хворих, то під час секції - у 100,0%. При оцінці морфологічної картини тканин відзначається виражена патологія ядер клітин (особливо мезенхімальних), яка виявляється їх деформацією, збідненням вмісту хроматину, каріопікнозом, каріолізисом і каріорексисом. Домішка хроматинового матеріалу до фібриноїду додає йому базофільний відтінок при забарвленні гематоксиліном і еозином. Скупчення хроматинового матеріалу в тканинах і просвіті судин, утворення гематоксилінових тілець і “вовчакових клітин” належить до патогномонічних ознак захворювання. Гематоксилінові тільця мають розмір, який приблизно відповідає ядру, вони округло-овальної форми і безструктурні, а при забарвленні гематоксиліном і еозином набувають кольору від пурпурного до рожево-блакитного, причому дають позитивну реакцію при забарвленні за Фельгеном.

Типовою мікроскопічною ознакою люпус-пневмоніту є дифузне потовщення альвеолярних перегородок за рахунок фібриноїдного набухання, інфільтрації їх лімфоцитами і проліферації септальних клітин. На внутрішній поверхні альвеол визначаються гіалінові мембрани (фібриноїдний матеріал), а в системі мікроциркуляторного русла - деструктивно-продуктивні васкуліти. Поєднання таких змін може обумовлювати розвиток у хворих на СЧВ альвеолярно-капілярного блоку і дихальної недостатності. Лімфогистіоцитарна інфільтрація легеневої тканини спостерігається у 95,6% випадків, крововиливи - у 91,1%, гемосидероз - у 60,0%, периваскулярний склероз - у 68,9%, склероз судин легенів - у 62,2%, гіаліноз судин - у 77,8%, фібриноїдний некроз судин - у 88,9%, панваскуліт - у 86,7%, тромбоз судин - у 40,0%, фібриноїдний некроз альвеол - у 26,7%, міжальвеолярний склероз - у 44,4%, бронхіт - у 68,9%, перибронхіальний склероз - у 66,7%, емфізема - у 48,9%, ателектази - у 53,3%, плеврит - у 71,1%.

Характер перебігу СЧВ впливає на розвиток лімфогістіоцитарної інфільтрації, тромбозування судин, появу і ступінь виразності міжальвеолярного і перибронхіального склерозу, а також легеневої емфіземи. Згідно до збільшення термінів тривалості захворювання зменшуються ознаки фібриноїдного некрозу судин легенів, але зростають периваскулярний і міжальвеолярний склероз. Клінічні ознаки легеневої патології при СЧВ багато в чому визначають екстрапульмональні прояви захворювання. Вовчаковий міокардит тісно пов'язаний із судинною легеневою патологією і порушеннями воздухонаповнення альвеол. Рентгенологічна картина з боку легенів багато в чому визначається виразністю лімфогістіоцитарної інфільтрації, легеневого панваскуліту, тромбозу судин, перибронхіального склерозу, емфіземи і ателектазів.

У тварин контрольної групи (нелікованих) удвічі частіше виявляють ателектази, відповідно у 4,7 рази і у 3,6 рази - злущений епітелій і еритроцити в альвеолах, у 7,7 рази - клітинні інфильтрати в міжальвеолярному просторі, у тому числі удвічі частіше його інфільтрацію хмарними клітинами, у 2,2 рази - міжальвеолярний склероз. На тлі лікування у 2,1 рази зменшується частота спазму бронхів, в 1,7 рази - розвиток хронічного бронхіту, у 2,7 рази - поява лімфоїдних фолікулів в бронхах і в 1,3 рази - розвиток перибронхіального склерозу. Застосування циклофосфаміду з дексаметазоном веде у тварин до скорочення (в 1,7 рази) числа спостережень проліферації ендотелію легеневих судин, у 7,3 рази - інфільтрації периваскулярного простору хмарними клітинами, у 3,7 рази - наявності цих клітин у стінках судин. СТ ураження альвеол у щурів без лікування більший у 2,4 рази, міжальвеолярних перегородок - у 4,1 рази, бронхів - у 2,2 рази і легеневих судин - в 1,5 рази. Існують прямі кореляційні зв'язки тяжкості морфологічних ознак ураження правого шлуночка серця із СТ ураження і альвеол, і міжальвеолярного простору, і бронхів, і судин легенів. У тварин контрольної групи в 1,9 рази частіше знаходять гіпертрофію і в 1,6 рази - некроз кардіоміоцитів, у 2,7 рази - інфільтрацію строми лімфоцитами і макрофагами, у 5,7 раз - венозне повнокров'я.

На тяжкість змін окремих ознак ураження кардіоміоцитів, строми міокарда і судин серця впливають виразність емфіземи, ателектазів, клітинної інфільтрації міжальвеолярних перегородок, їх склерозу, хронічного запалення і склерозу бронхів, перибронхіального склерозу, проліферації ендотелію легеневих судин, периваскулярних інфільтрації і склерозу, склерозу/гіалінозу судинної стінки легенів. Лікування тварин впливає на стан альвеол, міжальвеолярного простору, бронхів, судин легенів, кардіоміоцитів і строми міокарда, але не судин серця.

У тварин контрольної групи на 64,2% більші титри анти-нДНК, на 55,2% - антитіл до денатурованої ДНК, на 69,6% - антитіла до тканин легенів, на 66,5% - до тканин серця. Проведене лікування на показники протитимусних і протиселезінкових антитіл не впливає. Патогенетична терапія у тварин основної групи дозволяє на 49,1% поліпшити фагоцитарну активність нейтрофілів в тесті з нітросинім тетразолієм та на 17,4% - фагоцитарну функцію перитонеальних макрофагів. Рівень антитіл до нДНК залежить від виразності лімфоїдних фолікулів у бронхах, перибронхіальних інфільтрації і склерозу. Кількість епітелію і макрофагів у просвіті альвеол, а також некроз кардіоміоцитів визначають титри протитимусних антитіл. Тільки лімфоцитарно-макрофагальна інфільтрація строми міокарда визначає титри анти-нДНК, а лише від склерозу/гіалінозу судин залежить рівень протикардіальних антитіл. На загальний стан імунітету при аутоіммунному захворюванні у тварин впливає пошкодження міжальвеолярних перегородок, бронхів, легеневих судин і строми міокарда. Показники NO2 в крові експериментальних тварин обернено корелюють з тяжкістю альвеолярної і бронхіальної патології. На рівень нітритемії впливають злущений епітелій і макрофаги в просвіті альвеол. Проведене лікування тварин циклофосфамідом і дексаметазоном впливає на параметри NO2. Якщо у нелікованих щурів показники нітритів на 11,3% перевершують аналогічні у інтактних тварин, то на тлі патогенетичної терапії аутоімунного захворювання спостерігається нормалізація концентрації NO2 в крові. У інтактних тварин контрольної групи має місце обернений кореляційний зв'язок між NO2 (метаболітами NO) і вторинним месенджером NO цГМФ. Спостерігається вплив метаболітів NO на морфологічні зміни тимуса.

Від виділення з респіраторною вологою протеїнів залежить ступінь виразності вовчакової пневмопатії. Білок, який має сурфактантні властивості, в експіратах знижує їх ПН, але при цьому підвищує релаксаційні властивості цієї біологічної рідини. Існують кореляції рівня респіраторного виділення протеїнів з ШВВ і ОВВ, а також з такими небілковими азотистими продуктами, як NO2 і СК. Розвиток у хворих пневмопатії супроводжується збільшенням на 20,0% концентрації в експіратах NO2. Рівень нітритів в експіратах взаємозалежить з тяжкістю легеневої патології, яка визначається кліренсом NO2 і обернено корелює з концентрацією у волозі, що видихується, аміаку. Ці два показники азотовидільної функції легенів впливають на ШВВ і ОВВ. Концентрація нітритів в КПВ і їх кліренс залежать від вмісту в експіратах цГМФ, на респіраторне виділення якого впливає тяжкість вовчакової пневмопатії. Збільшення вмісту в експіратах NO2 викликає при СЧВ зниження ЧР цієї біологічної рідини, а рівень аміаку аналогічно впливає на ПН. З легеневими кліренсами цих азотистих продуктів і фізико-хімічних параметрів має місце прямий кореляційний зв'язок. Звертає на себе увагу залежність кислотності КПВ від концентрації в ньому нітритів.

Багатофакторний дисперсійний аналіз показує, що вплив показників азотистого обміну на параметри метаболізму ліпідів в респіраторній волозі відсутній. Тим часом, рівень NO2 обернено корелює з вмістом в КПВ ФЛ і ХС, а аміаку - прямо співвідноситься з концентрацією ТГ. Спостерігається вплив на СК у волозі, що видихується, антиоксиданту ТФ. Концентрація ФЛ в КПВ обернено корелює з показниками СТла і ДТла, а співвідношення ОФВ/ЖЄЛ прямо корелює з вмістом ТГ. В експіратах виділено чотири фракції ліпопротеїдів (ЛП1, ЛП2, ЛП3, ЛП4), перші три з яких корелюють з рівнем в КПВ ХС, а остання - з ТГ. Розподіл концентрацій ліпопротеїдів у волозі, що видихується, у випадках розвитку патології легенів змінюється: за рахунок зменшення ЛП1 і ЛП3 зростає відносний вміст фракції ЛП2. Додатковий аналіз дає підставу припустити, що фракцію ЛП1 в КПВ представлено більшою мірою ліпопротеїдами низької густини. Вміст ліпопротеїдів як в крові, так і в експіратах у хворих на СЧВ залежить від тяжкості легеневої патології. Ступінь виразності пневмопатії впливає на фракції ЛП3 і ЛП4. Рівень в КПВ ФЛ визначається параметрами резерву вдиху, а ЛП2, ЛП3 і ЛП4 - співвідношенням ОФВ/ЖЄЛ. СТла і КДРпш у хворих на СЧВ впливають на показники ЛП1, ЛП2, ЛП3, ЛП4.

Активність СОД в КПВ прямо співвідноситься з концентрацією ХС і обернено - з рівнем ТГ. Середні значення параметрів ПОЛ і АОЗ у хворих основної і контрольної груп між собою практично не відрізняються. Тим часом має місце вплив тяжкості легеневої патології на інтегральний вміст в експіратах продуктів ПОЛ і чинників протирадикального захисту. Існує однорідність дисперсії відносно ступеня впливу тяжкості вовчакової пневмопатії на показники в експіратах ДК, МДА, СОД, Кат і ТФ. Слід зазначити різноспрямовану залежність концентрації у волозі, що видихується, МДА і активності СОД від вмісту нітритів. При СЧВ активність в експіратах Кат залежить від ФЖЄЛ, ОФВ, СТла, ДТла, ЛСО і КДРпш. Зі станом бронхопрохідності пов'язаний рівень у волозі, що видихується, ДК, а зі станом пульмонального кровообігу - концентрації МДА і ТФ, а також активність СОД.

На видихування азотистих продуктів впливає тяжкість склеродермічної пневмопатії. У хворих на ССД з легеневою патологією у порівнянні з рештою пацієнтів на 22,2% підвищується в експіратах рівень нітритів і на 28,0% - аміаку, але знижується на 26,7% концентрація сечовини. Співвідношення всіх вивчених азотистих продуктів в КПВ і сироватці крові змінюється. Від ступеня тяжкості склеродермічної пневмопатії залежать показники в експіратах нітритів, сечовини і СК, легеневі кліренси нітритів, сечовини і аміаку, співвідношення в КПВ і крові нітритів і аміаку. Необхідно відзначити, що респіраторне виведення NO2 і СК спроможне негативно впливати на легеневу патологію у хворих на ССД. На респіраторне виведення метаболітів азоту впливають рестриктивні і обструктивні зміни з боку бронхолегеневої системи. Концентрація нітритів в експіратах обернено корелює з показниками ФЖЄЛ, ОФВ, резервів вдиху і видиху, легеневі кліренси аміаку і сечовини прямо співвідносяться з резервом вдиху, ФЖЄЛ і ОФВ, а вміст в КПВ СК - з резервом видиху. Легеневий кліренс сечовини має негативні кореляційні зв'язки з рівнями СТла, ДТла, ЛСО і КДРпш, кліренс СК - з СТла, ДТла і ЛСО.

Тяжкість склеродермічної пневмопатії впливає на експірацію ліпідів. Від ступеня виразності легеневої патології залежить рівень в КПВ ТГ і співвідношення їх в КПВ і сироватці крові. Ці параметри позитивно впливають на перебіг склеродермічної пневмопатії. При розвитку легеневої патології збільшується рівень в експіратах ЛП4 за рахунок зменшення ЛП2. Існує вплив тяжкості пневмопатії на концентрацію ліпопротеїдів в КПВ, від чого залежать показники ЛП1, ЛП2 і ЛП3. З ЛП4 і виразністю пульмональної патології має місце прямий кореляційний зв'язок. Концентрація ФЛ в експіратах і її розподіл з показниками в сироватці прямо корелюють з параметрами резерву вдиху, ФЖЄЛ і ОФВ, а кліренс ТГ - з резервом видиху і ОФВ/ЖЄЛ. Легеневий кліренс ТГ впливає на резерв видиху, а вміст в КПВ ХС - на значення ОФВ/ЖЄЛ. Рівень ТГ в експіратах обернено корелює з СТла і КДРпш, а концентрація ХС прямо співвідноситься з ЛСО/ПСО. На ДТла і співвідношення КДРпш/КДРлш впливає вміст в КПВ ТГ.

У випадках розвитку склеродермічної пневмопатії різко зростає вміст в експіратах ДК і МДА на фоні зниження концентрації ТФ. При цьому компенсаторно підвищується активність СОД. Тяжкість патології легенів впливає на стан легеневого ПОЛ і АОЗ. У свою чергу, ДК і МДА визначають виразність респіраторних змін у хворих на ССД. Тяжкість пневмопатії залежить від концентрації в КПВ ТФ. Має місце залежність рестриктивних змін бронхолегеневої системи від синтезу в легенях МДА, ТФ і активності СОД, а також вплив на бронхообструкцію того ж МДА. Існують обернені кореляційні зв'язки показників в експіратах МДА з параметрами резерву вдиху, ФЖЄЛ і ОФВ. Активність СОД у волозі, що видихується, позитивно корелює з рівнем СТла і негативно пов'язана із співвідношенням ОФВ/ЖЄЛ.

Має місце вплив тяжкості легеневої патології у хворих на РА на показники в експіратах азотистого і ліпідного обмінів. Пневмопатія впливає на концентрацію в КПВ нітритів і кліренс цих метаболітів системи NO. Від ураження легенів залежить вміст в експіратах аміаку, сечовини і СК. У випадках наявності легеневої патології концентрація нітритів в експіратах перевищує таку в контрольній групі на 29,4%, а аміаку - на 10,7%. При цьому у хворих з пневмопатією констатується зниження вмісту в КПВ СК на 15,2%. При РА концентрації нітритів, аміаку, сечовини, СК, ФЛ і ТГ співвідносяться з СТла. ЛСО корелює з вмістом в експіратах СК, ФЛ і ТГ, ЛСО/ПСО - з рівнем нітритів, аміаку, ФЛ, і ТГ, а розміри правого шлуночка серця - з показниками метаболітів NO, сечовини, СК і ТГ. Параметри бронхопрохідності обернено співвідносяться із вмістом нітритів в експіратах.

Від тяжкості ревматоїдної пневмопатії залежить активність в експіратах Кат, з параметрами якої має місце обернений кореляційний взаємозв'язок. Вміст ФЛ в експіратах негативно корелює з рівнем в КПВ МДА, ХС - з активністю Кат, а ТГ - з концентрацією ДК і ТФ. При розвитку патології легенів на фоні збільшення концентрації МДА на 44,2% зменшується (на 83,3%) рівень ТФ, підвищується активність (на 93,8%) СОД і (в 3,2 рази) - Кат. Показники активності МДА і СОД зростають в експіратах в значно меншому ступені, ніж в крові. Активність СОД в КПВ обернено корелює з СТла і ДТла, а також з розмірами правого шлуночка. У свою чергу активність Кат в експіратах прямо співвідноситься з параметрами ОФВ.

Розвиток вовчакової пневмопатії не змінює показники середньомолекулярних сполук в респіраторній волозі, що стосується і їх співвідношень з показниками в крові. Ступінь виразності пневмопатії визначається рівнем в експіратах фракції МСМ, що містить ароматичні хромафори, а також співвідношенням в КПВ і крові МСМ-238 і МСМ-280. Концентрації МСМ-238, МСМ-254, МСМ-260 і МСМ-280 залежать від респіраторного вологовиділення і фізико-хімічних властивостей експіратів. Існують кореляційні зв'язки між рівнем середньомолекулярних сполук пептидної фракції і біофізичним станом експіратів, між ЧР КПВ і фракціями МСМ-238, МСМ-254, МСМ-260, МСМ-280. Вміст в респіраторній волозі всіх вивчених середньомолекулярних сполук чітко співвідноситься з концентраціями в експіратах NO2, СК, ФЛ, ХС, ДК, МДА, ТФ, а також з активностями СОД і Кат. Від показників сечовини залежать тільки МСМ амінопептидної і нуклеотидної фракцій. З ТГ існує позитивний кореляційний зв'язок МСМ-260 і МСМ-280, що видихуються. Параметри МСМ-254 негативно співвідносяться з концентрацією в експіратах нітритів. На особливу увагу заслуговують прямі кореляції показників середньомолекулярних сполук в КПВ з рівнем СТла.

Легенева патологія при ССД істотно впливає на вміст МСМ в експіратах. Ураження легенів супроводжується підвищенням в КПВ на 18,8% концентрації амінопептидної фракції при зниженні на 35,7% вмісту пептидної. Тяжкість легеневої патології впливає і на показники МСМ-238, і на МСМ-254, і на МСМ-260, і на МСМ-280. У свою чергу, ступінь виразності склеродермічної пневмопатії залежить від рівня в експіратах МСМ-238, МСМ-260 і МСМ-280. Концентрація МСМ в КПВ пов'язана з тяжкістю рестриктивних і обструктивних змін з боку бронхолегеневої системи. Більшою мірою рівень МСМ-254 і МСМ-260 асоціюється з розвитком бронхообструкції, а МСМ-238 і МСМ-280 - з розвитком легеневої гіпертензії. Вміст в експіратах МСМ-260 і МСМ-280 впливає на параметри резерву вдиху, ФЖЄЛ і ОФВ. Останній спірографічний показник залежить і від рівня МСМ-254. Систолічний і діастолічний тиск в легеневій артерії визначаються концентраціями в КПВ МСМ-238 і МСМ-260, а ЛСО - МСМ-254. Існує вплив тяжкості легеневої патології у хворих на РА на рівень МСМ в КПВ. З МСМ-254, МСМ-260 і МСМ-280 є прямий кореляційний зв'язок. Середні показники МСМ в експіратах і їх співвідношення з рівнем у крові у хворих на РА основної і контрольної груп відрізняються неістотно. Підвищення тиску в легеневій артерії і погіршення бронхопрохідності супроводжується збільшенням МСМ в експіратах. Вміст МСМ-238, МСМ-254, МСМ-260 і МСМ-280 обернено співвідноситься з показниками в експіратах ФЛ. Параметри МСМ-280 корелюють з концентрацією нітритів, аміаку, сечовини, ТГ і МДА. МСМ-260 мають кореляційні зв'язки із вмістом ТГ і активністю Кат. Остання також обернено корелює з рівнями МСМ-238 і МСМ-254.