Безбольова ішемія міокарда та безбольова ішемічна хвороба серця: особливості клінічного перебігу

Размещено на http://www.allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМ. АКАД. М.Д. СТРАЖЕСКА

УДК: 616.127-005.4-039.56-036

Безбольова ішемія міокарда та безбольова ішемічна хвороба серця: особливості клінічного перебігу

14.01.11 - кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Бугаєнко Веніамін Вікторович

КИЇВ 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ.

Науковий консультант:

- доктор медичних наук, професор Лутай Михайло Іларіонович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідуючий відділом атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шумаков Валентин Олександрович, Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідуючий відділом інфаркту міокарда та відновлювального лікування, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії № 2, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри терапії та геріатрії, м. Київ.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії № 1 і проф.захворювань.

Захист дисертації відбудеться “29” листопада 2005 року о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий “19” жовтня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради С.І. Деяк

Размещено на http://www.allbest.ru

АНОТАЦІЯ

Бугаєнко В.В. Безбольова ішемія міокарда та безбольова ішемічна хвороба серця: особливості клінічного перебігу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Інститут кардіології ім акад. М.Д. Стражеска АМН України. Київ, 2005.

У дисертації наведена клінічна й функціональна порівняльна характеристика пацієнтів з ІХС, у яких переважали епізоди БІМ, хворих з безбольовою формою ІХС та хворих на ІХС у яких переважали епізоди ББІМ. Між ними встановлено розбіжності по перенесенню фізичного навантаження, внутрішньосерцевій гемодинаміці, ураженню ВА і порушенням реґіонарної та сегментарної скоротливої функції міокарда ЛШ серця. Доведено суттєвий вплив на ці показники кількості уражених ВА, перенесеного інфаркту міокарда, гіпертонічної хвороби і віку. Встановлено наявність взаємозв'язку між частотою виникнення епізодів ББІМ з кількістю уражених ВА, ступенем максимального стенозування ВА, гіперхолестеринемією та функціональним фактором (вазоконстрикцією). Встановлені особливості розподілу добових ритмів ББІМ і БІМ та відзначено, що у хворих однієї і тієї ж групи без перенесеного ІМ і з перенесеним ІМ вони також відрізнялися. Проведена порівняльна оцінка кумулятивного виживання хворих на ІХС з БІМ та з ББІМ за методом Kaplan-Meier протягом 10 років спостереження та вірогідного часу їх виживання.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, безбольова, больова ішемія міокарда, безбольова форма ішемічної хвороби серця, коронарографія, велоергометрія, добове моніторування, клінічний перебіг.

АННОТАЦИЯ

Бугаенко В.В. Безболевая ишемия миокарда и безболевая ишемическая болезнь сердца: особенности клинического течения.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности - 14.01.11- кардиология.- Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2005.

Основные положения диссертации основаны на результатах комплексного обследования 325 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), которые с учетом особенностей клинических проявлений заболевания и эпизодов ишемии миокарда были распределены на три группы. В 1-ю группу включено 122 больных ИБС со стабильной стенокардией (II-III ФК) преимущественно с эпизодами болевой ишемии миокарда (БИМ), из них 59 с постинфарктным кардіосклерозом. Во 2-ю группу включено 136 больных с безболевой формой ИБС, из них 77 (56,6 %) - с постинфарктным кардиосклерозом, из которых 63 (81,8 %) обследованных перенесли крупноочаговый (Q) инфаркт миокарда (ИМ). 3-ю группу составили 67 пациентов с ИБС преимущественно с эпизодами безболевой ишемии миокарда (ББИМ), из них 39 (58,2 %) с постинфарктным кардиосклерозом, из которых 16 (57,2 %) пациентов перенесли крупноочаговый (Q) ИМ. В диссертации представлена проблема и установлены механизмы и причины развития эпизодов ББИМ. Приведена клиническая и функциональная сравнительная характерристика больных с безболевой формой ИБС с пациентами с ИБС преимущественно с эпизодами БИМ. Установлены особенности переносимости физической нагрузки (ФН), внутрисердечной гемодинамики, поражений венечных артерій (ВА) и нарушений сегментарной сократимости миокарда ЛЖ сердца - в зависимости от числа пораженных ВА, степени выражености стенозов, перенесенного ИМ, наличия гипертонической болезни (ГБ) и возраста. Выявлены особенности развития эпизодов ББИМ и установлена взаимосвязь между частотой их возникновения и степенью выраженности максимального стенозирования ВА, а также уровнем содержания общего холестерина (ХС). Отмечено, что на частоту эпизодов БИМ в большей степени влияет число пораженных ВА, тогда как на ББИМ - степень максимального стенозирования ВА. Установлена взаимосвязь между количеством эпизодов ишемии миокарда, глубиной смещения сегмента ST, продолжительностью депрессии сегмента ST и нарушениями липидного состава. У обследованных с эпизодами ББИМ вазоконстрикторные реакции ВА отмечали в несколько раз чаще, чем у пациентов с ИБС преимущественно с эпизодами БИМ и они наблюдались при поражении не только одной, а и двух ВА.

Установлено, что у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп частота определения нарушений липидного состава не отличалась, но при этом у обследованых 1-й группы нарушение липидного состава были более выраженными и средний уровень содержания ХС ЛПВП - ниже, тогда как содержание ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП - выше, активность процессов ПОЛ была более выраженной, а система антиоксидантной защиты более угнетенной.

При повторном обследовании больных с различными клиническими формами ИБС с БИМ и с ББИМ установлены особенности динамики толерантности к ФН, внутрисердечной гемодинамики и болевой чувствительности в зависимости от перенесенного ИМ, числа пораженных ВА.

Установлены особенности суточных ритмов у пациентов с ИБС с БИМ и с ББИМ без постинфарктного кардиосклероза и с постинфарктным кардиосклерозом, что позволяет разработать и обосновать индивидуальные рекомендации относительно времени приема фармакологических препаратов с учетом их фармакокинетики. Выделены контингенты больных с ИБС с ББИМ и со стабильной стенокардией преимущественно с эпизодами БИМ, которым необходимо назначение липидоснижающих препаратов.

Проведена сравнительная оценка кумулятивных кривых выживания на протяжении 10 лет наблюдения по методу Kaplan-Meier и установлены особенности течения различных клинических форм ИБС в зависимости от числа пораженных ВА, степени выраженности максимального стенозирования ВА, перенесенного ИМ, а также отмечено влияние ГБ, сахарного диабета, дислипидемии.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, безболевая, болевая ишемия миокарда, безболевая форма ишемической болезни сердца, коронаровенерикулография, амбулаторное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, клиническое течение.

ANNOTATION

Bugaenko V.V. Silent myocardial ischemia and silent ischemic heart disease: the peculiarities of the clinical trend. - Manuscript.

Thesis for obtaining of the Medical Doctor scientific degree on speciality 14.01.11 - Сardiology. - N.D.Strazhesko Institute of Cardiology of Academy of Medical Sciences, Kiev, Ukraine, 2005.

The thesis contains the comparative clinical and functional characteristics of the patients with ischemic heart disease and mainly symptomatic myocardial ischemia events, patients with asymptomatic (silent) form of ischemic heart disease and patients with ischemic heart disease and mainly asymptomatic myocardial ischemia events. There were established the differences between the groups in tolerance to physical load, intracardial hemodynamics, the extent of coronary artery damage, disturbances of regional and segmental contractile function of left ventricular myocardium. These figures were proved to be under the influence of the damaged coronary arteries number, the existence of the former myocardial infarction, hypertension and aging. There was established the connection between the frequency of silent myocardial ischemia events with the number of damaged coronary arteries, the extent of the coronary arteries maximal stenosis, hypercholesterolemia and functional factor (vasoconstriction). There was also shown the differences in the distribution of the daily rhythms of silent and symptomatic myocardial ischemia events; that was also shown in the patients of the same group but with and without the former myocardial infarction.

The comparative appreciation of 10 years cumulative survival of patients with silent and symptomatic ischemic heart disease was conducted. There were not significant differences in survival indexes in patients with silent and symptomatic ischemic heart disease.

Key words: ischemic heart disease, silent, symptomatic myocardial ischemia events, coronaroangiography, bicycle testing, daily monitoring, clinical course.

коронарний хворий міокард

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні десятиріччя захворювання серцево-судинної системи залишаються основною причиною смерті населення. Високий рівень захворюваності та інвалідизації, особливо серед осіб працездатного віку, призводить до переростання цієї проблеми з кардіологічної і, навіть, медичної - в соціальну [Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2002]. Серед серцево-судинних захворювань ішемічна хвороба серця (ІХС) є однією з найбільш поширених і посідає провідне місце як у структурі причин тимчасової або стійкої втрати працездатності, так і смертності [Лутай М.І. та співавт., 2000; Малая Л.Т., 1998; Нетяженко В.З. та співавт., 1999]. Стабільна стенокардія є найбільш поширеною клінічною формою ІХС і спостерігається у 53-85 % випадків [Блужас І.М. та співавт., 2002; Коваленко В.М., 2000; Смірнова І.П., 1996].

В останні роки накопичено багато даних, які свідчать про те, що не в усіх хворих на ІХС епізоди ішемії міокарда (ЕІМ) супроводжуються больовим синдромом або іншими ознаками стенокардії [Малая Л.Т., 1997; Соhn F., 1999]. За результатами ретроспективних досліджень, значну групу хворих, що мають на ЕКГ ознаки раніше перенесеного інфаркту міокарда (ІМ), становлять особи, які вважають себе здоровими і ніколи не відзначали ангінозних нападів [Кондратьєв В.А. та співавт., 1997; Mickley Н. та співавт., 1995]. Феномен, названий “німою”, “безсимптомною”, “клінічно нерозпізнаною” або безбольовою ішемією міокарда (ББІМ), є предметом вивчення багатьох дослідників.

Детермінуюча роль ББІМ у розвитку коронарних катастроф була встановлена у Фремінгемському дослідженні і підтверджена патологоанатомічними результатами: у США із 400 000 щорічних випадків раптової смерті 107 000 ніколи раніше не мали клінічної маніфестації ІХС, у той час як на аутопсії в них було знайдено значне атеросклеротичне ураження і патологічні зміни у міокарді [Waters D. та співавт., 1991]. Ризик розвитку кардіальних проявів, включаючи і стенокардію, у осіб з встановленою безсимптомною депресією сегмента ST при навантажувальному тестуванні збільшується у 9 разів, а несприятливих наслідків - раптової коронарної смерті чи гострого інфаркту міокарда (ГІМ) - у 3 - 4 рази порівняно з практично здоровими людьми [Іоселіані Д.Г. та співавт., 1991; Deedwania P., 1994]. Такий високий відсоток розвитку гострих коронарних катастроф з фатальними наслідками, а також варіабельність даних про істинну частоту розповсюдження ББІМ та недостатньо чіткі уявлення про причини відсутності болю під час ЕІМ зумовлюють необхідність подальшого детального її вивчення [Cohn P., 1994; Fox K. та співавт., 1993]. До теперішнього часу залишаються невирішеними питання, які стосуються різниці в ґенезі больових та безбольових ЕІМ, особливостей характеру і ступеня атеросклеротичних уражень вінцевих судин, функціонального стану і сегментарних порушень скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка (ЛШ) серця, ліпідного спектра і активності процесів ліпопероксидації та антиоксидантного захисту у хворих з безбольовою формою ІХС, порівняно з пацієнтами зі стабільною стенокардією переважно з епізодами больової ішемії міокарда (БІМ). Крім цього, недостатньо вивчені і особливості електрокардіографічної характеристики ББІМ. Комплексний різнобічний аналіз хворих на ІХС з епізодами БІМ та ББІМ дасть можливість розкрити нові аспекти перебігу різних клінічних форм ІХС, розробити нові методи діагностики, патогенетично обґрунтовані методи лікування та профілактики ускладнень, включаючи ліпідокорегуючу терапію і прогнозувати клінічний перебіг захворювання [Амосова К.М., 2000; Дзяк В.Г. та співавт., 2002; Коркушко О.В. та співавт., 2003; Лизогуб В.Г. та співавт., 1997]. Успішне вирішення цієї проблеми має велике значення і залежить від розуміння механізмів розвитку ЕІМ. Таким чином, проведення поглиблених досліджень ББІМ є необхідним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у межах наукової теми відділу атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України: “Розробити та впровадити в медичні заклади України нові технології діагностики, профілактики та лікування ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби з метою покращення показників здоров'я населення” і є її фрагментом № ДР А01008393. Особиста участь автора полягає у розробці програми обстеження хворих на ІХС, проведенні клініко-інструментальних досліджень, обробці одержаних результатів та їх оцінці.

Мета дослідження: у хворих з ішемічною хворобою серця уточнити патогенетичні механізми і встановити особливості безбольової ішемії міокарда та безбольової форми ішемічної хвороби серця, порівняно з хворими на ІХС переважно з епізодами больової ішемії міокарда залежно від віку, перенесеного інфаркту міокарда, характеру уражень вінцевих судин, порушень глобальної і регіонарної функції міокарда лівого шлуночка серця, ліпідного профілю, процесів перекисного окиснення ліпідів та протиперекисного захисту, тактильної больової чутливості та клінічного перебігу захворювання для розробки оптимальних, індивідуальних рекомендацій з діагностики і лікування.

Задачі дослідження.

Вивчити особливості коронарного резерву і порівняти діагностичну цінність тестів з фізичним навантаженням та добовим моніторуванням (ДМ) ЕКГ у хворих з різними клінічними формами ІХС з БІМ та ББІМ залежно від віку, характеру уражень вінцевих судин, наявності гіпертонічної хвороби (ГХ), перенесеного інфаркту міокарда (ІМ).

Визначити особливості показників ДМ ЕКГ у хворих з різними клінічними формами ІХС з БІМ та з ББІМ.

За результатами коронаровентрикулографії (КВГ) встановити особливості уражень вінцевих судин та функціонального стану міокарда ЛШ серця.

Дослідити наявність взаємозв'язку між тяжкістю та локалізацією уражень вінцевих судин і частотою виникнення епізодів ББІМ та БІМ.

За даними ехокардіографії (ЕхоКГ) зіставити зміни функціонального стану міокарда ЛШ серця і визначити їх особливості при різних ступенях порушень вінцевого кровообігу.

Встановити значення вазоспастичного компонента в розвитку ЕІМ.

Визначити особливості порушень ліпідного складу і стану системи перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту й роль дисліпідемії у частоті виникнення ЕІМ.

Вивчити особливості порогового рівня больової чутливості залежно від кількості уражених ВА, перенесеного ІМ, асинергій ЛШ серця.

Встановити особливості клінічного перебігу ІХС і 10-ти річного кумулятивного виживання за методом Kaplan-Meier залежно від кількості уражених ВА, ступеня вираженості стенозу, наявності післяінфарктного кардіосклерозу і факторів ризику (ФР).

Об'єкт дослідження. Безбольові прояви ішемії міокарда у хворих на ІХС.

Предмет дослідження. Особливості ішемії міокарда у хворих з різними клінічними формами ІХС та показники ДМ ЕКГ, коронарного резерву, функціонального стану міокарда ЛШ серця, атеросклеротичного ураження вінцевих судин, ліпідного складу та активності процесів ліпопероксидації, больової чутливості, динаміки показників толерантності до ФН та функції ЛШ серця при довготривалому спостереженні, динаміки клінічного перебігу захворювання протягом 10-ти років спостереження і кумулятивного виживання за методом Kaplan-Meier.

Методи дослідження. Клінічні, інструментальні, біохімічні. Наявність ішемії міокарда та її параметри протягом доби виявляли за допомогою ДМ ЕКГ. Коронарний резерв міокарда та його динаміку при довготривалому спостереженні оцінювали за допомогою велоергометрії (ВЕМ) з реєстрацією рутинної ЕКГ та електрокардіотопограми (ЕКТГ) у 45 відведеннях з передньобокової поверхні грудної клітки: функціональний стан міокарда ЛШ серця оцінювали за результатами ЕхоКГ та КВГ. Вивчали ліпідний склад, активність процесів ПОЛ і стан системи антиоксидантного захисту. Методом електросенсометрії шкіри у ділянці серця вимірювали больову чутливість. Вазоспастичні реакції вінцевих судин вивчали при проведенні проб з гіпервентиляцією (ГВ) та холодового тесту (ХТ). Клінічний перебіг і віддалені наслідки захворювання (10 років) вивчали за допомогою методу Kaplan-Meier.

Наукова новизна отриманих результатів. У результаті проведеного дослідження вперше встановлені особливості уражень вінцевого русла та рівня коронарного резерву, функціональної здатності міокарда ЛШ серця, деяких ланок метаболізму ліпідів і клінічного перебігу захворювання у хворих на ІХС переважно з епізодами БІМ, порівняно з пацієнтами з безбольовою формою ІХС та хворими на ІХС переважно з ББІМ.

Встановлено, що безбольова форма ІХС та ББІМ частіше спостерігались у пацієнтів молодого віку, після перенесеного інфаркту міокарда та при наявності цукрового діабету.

Проведена порівняльна оцінка ЕІМ у хворих на ІХС переважно з епізодами БІМ, з безбольовою формою ІХС та у хворих на ІХС переважно з епізодами ББІМ по частоті їх виникнення та електрокардіографічних особливостях при велоергометричній пробі і при ДМ ЕКГ в залежності від характеру уражень ВА.

Доведено високу інформативність стрес-тестів для діагностики ББІМ, а також методу ЕКТГ для об'єктивізації ішемії міокарда під час оцінки проб з фізичним навантаженням (ФН) у хворих з безбольовою формою ІХС і у пацієнтів з ІХС переважно з епізодами ББІМ та післяінфарктним кардіосклерозом.

Встановлено особливості уражень ВА, їх локалізації та вираженості колатерального кровообігу.

Уперше показано, що кількість безбольових ЕІМ за добу, а також глибина зсуву сегмента ST та його тривалість, на відміну від епізодів БІМ, більш залежать не від кількості уражених ВА, а від ступеня вираженості стенозування ВА.

У хворих з різними клінічними формами ІХС встановлено особливості добового розподілу ЕІМ і їх залежність від перенесеного ІМ.

Уперше встановлено взаємозв'язок між кількістю ЕІМ за добу та рівнем вмісту загального холестерину в крові.

Підтверджено, що епізоди ББІМ не відрізняються за глибиною та тривалістю депресії сегмента ST від епізодів БІМ у пацієнтів з ІХС зі стабільною стенокардією.

Доведено, що у хворих з безбольовою формою ІХС та у пацієнтів з ІХС переважно з епізодами ББІМ порівняно з хворими на ІХС переважно з епізодами БІМ роль функціональних факторів у формуванні ЕІМ була більшою, і вазоспастичні реакції ВА відзначали при ураженні не тільки однієї, а і декількох ВА.

За результатами КВГ у пацієнтів з ББІМ вперше наведені дані змін глобальної та регіонарної скорочувальної здатності міокарда ЛШ серця при ураженні однієї і декількох ВА.

У хворих на ІХС перважно з БІМ, з безбольовою формою ІХС та у пацієнтів з ІХС переважно з епізодами ББІМ встановлені особливості больової чутливості.

В роботі набуло подальшого розвитку вивчення патогенетичних ланок ІХС у хворих з різними клінічними формами ІХС, виявлені особливості порушень ЛП складу, ПОЛ та антиоксидантного захисту.

При довготривалому спостереженні виявлені особливості перебігу ІХС і кумулятивного виживання за методом Kaplan-Meier в залежності від кількості уражених ВА, ступені вираженості стенозу, перенесеного ІМ.

Уперше встановлено, що хворі з безбольовою формою ІХС та пацієнти з ІХС переважно з епізодами ББІМ по клінічному перебігу захворювання та основним нефатальним серцево-судинним ускладенням (нові випадки інфаркту міокарда, гострі порушення мозкового кровообігу та наявність серцевої недостатності), а також і по частоті випадків розвитку повторних ІМ та несприятливому перебігу ІХС з Летальними випадками, не відрізнялись від хворих на ІХС зі стабільною стенокардією переважно з епізодами БІМ.

Уперше доведено, що у частини хворих з безбольовою формою ІХС та у пацієнтів з ІХС переважно з епізодами ББІМ, протягом 10 років спостереження, відмічено трансформацію безбольової ішемії міокарда у больову з маніфестацією клінічного перебігу ІХС.

Практична значимість отриманих результатів. На підставі результатів комплексного обстеження хворих з різними клінічними формами ІХС, як з БІМ, так і з ББІМ і порівняння даних ДМ ЕКГ, велоергометричної проби, стрес-тесту, проб с ГВ і ХП виявлено їх приблизно однакові чутливість і специфічність.

Встановлено, що за допомогою методу ВЕМ і/або ДМ ЕКГ у осіб без клінічних ознак захворювання з ФР можливе виявлення епізодів ББІМ, яка за період тривалого спостереження може трансформуватися у різноманітні маніфестні форми.

Доведена необхідність реєстрації ЕКГ протягом 10 хв відновлювального періоду у хворих на ІХС з ББІМ.

Показана необхідність реєстрації ЕКТГ для об'єктивізації ішемії міокарда та оцінки проб з фізичним навантаженням при визначенні залишкової працездатності у хворих на ІХС з БІМ та з ББІМ з післяінфарктним кардіосклерозом.

На підставі зіставлення результатів функціональних методів обстеження, клінічного перебігу ІХС та кумулятивного виживання, хворі з безбольовою формою ІХС і пацієнти з ІХС переважно з епізодами ББІМ не відрізняються від хворих на ІХС зі стабільною стенокардією переважно з епізодами БІМ.

У хворих з різними клінічними формами ІХС, як з БІМ так і з ББІМ, встановлені особливості виникнення ЕІМ протягом доби і доведено, що тривалість другого піку ішемічної активності у пацієнтів з ІХС переважно з епізодами БІМ була значно більшою, що потребує перегляду звичайного часу призначення антиангінальних препаратів з урахуванням їх фармакологічних особливостей.

Доведено, що у хворих на ІХС, як з ББІМ, так і з БІМ, навіть гранично підвищений рівень вмісту загального холестерину (>5,2 ммоль/л) впливає на кількість ЕІМ за добу, глибину й тривалість зсуву сегмента ST.

Необхідно підкреслити, що на значну увагу заслуговують не тільки пацієнти з ІХС переважно з епізодами БІМ, а і хворі з безбольовою формою ІХС та пацієнти з ІХС переважно з епізодами ББІМ, зі значним ураженням ВА або зі зменшенням їх просвіту (більше 75 %) та тривалістю ішемії міокарда понад 60 хв і/або глибиною депресії сегмента ST більше 2,0 мм, тому що у них існує високий ризик несприятливого перебігу ІХС.

Результати роботи впроваджені в практику роботи відділу атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, кардіологічних та діагностичних відділень міст Києва, Луганська, Одеси, Рівного, Чернігова та використовувалися у навчальному процесі кафедри кардіології і функціональної діагностики КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України і кафедри кардіології і функціональної діагностики Буковинської державної медичної академії, у підготовці методичних рекомендацій “Діагностика і лікування безбольової ішемії міокарда” (К., 1992), “Применение антагонистов кальция в кардиологии” (К., 1992), “Современные принципы лечения дислипидемий” (К., 1994), “Суточное мониторирование электрокардиограмм” (К., 2004).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто розроблена програма обстеження, відбір хворих, формування груп відповідно до задач обстеження. Самостійно обґрунтована актуальність цього дослідження, сформульовані його мета і задачі, проведено аналіз наукової літератури. Всі клінічні спостереження та частина інструментальних досліджень (ДМ ЕКГ, ВЕМ, ЕКТГ, проби с ГВ і ХТ, стрес-тести, електросенсометрія) проведені автором. Особисто автором виконаний статистичний аналіз і узагальнення отриманих результатів дослідження, написані та остаточно оформлені всі розділи, сформульовані висновки, наукова новизна і практична значимість результатів, підготовлені дані до друку.

Пошукувач у дисертаційній роботі не використовував матеріали, положення та висновки кандидатської дисертації, ідеї та/або розробки, які належать співавторам, разом з якими були опубліковані наукові роботи.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи були викладені у доповідях на VI, VII Конгресах “Світової Федерації Українських лікарських товариств” (Одеса, 1996; Львів - Трускавець, 2000), XIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998), науково-практичній конференції “Организация новых форм медицинской помощи и внедрение новых технологий, диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний” (Київ, 1999), Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), Пленумі правління кардіологів України “Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень” (Київ, 2003). Основні положення дисертації доповідалися на засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України.

Публікації. Опубліковано 83 наукових праці, серед них 31 стаття у провідних наукових спеціалізованих виданнях, з яких 21 - у виданнях рекомендованих ВАК України, 51 теза у матеріалах наукових з'їздів, конгресів та науково-практичних конференцій, із них 12 - у міжнародних виданнях.

Отримано один деклараційний патент України на винахід. Підготовлено чотири методичні рекомендації.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 483 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 135 таблицями і 31 рисунком. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 8 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що включає 560 літературних найменувань, з них 182 - кирилицею та 378 - латиницею на 52 сторінках.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих та методи дослідження. В дослідження були включені 325 хворих на ІХС. Всі обстежені чоловічої статі, віком від 30 до 65 років, які проходили обстеження та лікування у відділі атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України. В обстеження не включали хворих з декомпенсованими супутніми захворюваннями, гіпертонічною хворобою III стадії, серцевою недостатністю IIБ-III стадії. На підставі клінічних критеріїв (наявність чи відсутність больового синдрому, характеру больового синдрому в грудній клітці, ІМ в анамнезі) та даних ВЕМ, ДМ ЕКГ і КВГ було виділено три групи. У 1-у групу увійшли 122 хворих на ІХС зі стабільною стенокардією, у яких переважали епізоди БІМ і складали більше 60%. У 2-у групу включено 136 пацієнтів з безбольовою формою ІХС, у 3-ю групу - 67 хворих з ІХС переважно з епізодами ББІМ, які складали більше 60%. Слід відмітити, що до 2-ї та 3-ї груп включались хворі на ІХС з позитивними результатами ВЕМ та безбольовою депресією сегмента ST при ДМ ЕКГ. Характеристика хворих наведена у табл. 1.

Обстежені хворі трьох груп були розподілені на підгрупи. У підгрупи 1.1, 2.1 і 3.1 включені пацієнти без післяінфарктного кардіосклерозу, а у підгрупи 1.2, 2.2 і 3.2 - які раніше перенесли ІМ.

Таблиця 1 Клінічна характеристика хворих

Клінічна характеристика хворих залежно від величини перенесеного ІМ та його локалізації наведена в табл. 2.

Таблиця 2 Розподіл хворих з післяінфарктним кардіосклерозом

Необхідно відзначити, що більшість обстежених 1-ї, 2-ї та 3-ї групи перенесли великовогнищевий (із зубцем Q) ІМ - відповідно 69,5; 81,8 і 57,2% пацієнтів. Обстежені 2-ї групи були розподілені ще на дві підгрупи: 2.2.1 - пацієнти, які перенесли “німий” ІМ (n=42), у більшості з яких (78,5%) виявлено великовогнищеві зміни на ЕКГ при проведенні популяційного або диспансерного обстеження на промисловому підприємстві, і підгрупу 2.2.2 - хворі, які перенесли клінічно маніфестований ІМ (n=35), у яких не було стенокардії як до перенесеного ІМ так і після перенесеного ІМ, і першим виявом ІХС був розвиток гострого коронарного синдрому. І в цій підгрупі також більшість обстежених (85,7%) перенесли великовогнищевий (із зубцем Q) ІМ.

Суттєва відмінність виявлена між хворими 1-ї, 2-ї та 3-ї групи при аналізі їхніх даних у різних вікових групах. У віковій групі 40-59 років кількість обстежених 1-ї, 2-ї та 3-ї груп суттєво не відрізнялася, тоді як у молодшій віковій групі 30-39 років хворих з безбольовою формою ІХС було вдвічі більше (19,7%), ніж зі стабільною стенокардією (9,6%). Виявлена закономірність була характерною і при зіставленні підгруп хворих з післяінфарктним кардіосклерозом. Встановлено, що 74,1% хворих 2-ї групи належали до вікової групи 30-39 років. Тривалість захворювання на ІХС на момент першого обстеження у клініці коливалася від 1 міс до 15 років, у середньому 3,9 року. Найбільшою вона була у обстежених 1-ї групи. У пацієнтів 2-ї і 3-ї груп вона була значно меншою - від одного до декількох років з моменту встановлення діагнозу ІХС і взяття їх на диспансерний облік. В 1-й, 2-й та 3-й групах ГХ діагностували відповідно у 39,3; 38,7 і 41,8 % пацієнтів, з них без перенесеного ІМ - відповідно у 31,7; 32,2 і 46,2% і з післяінфарктним кардіосклерозом - відповідно у 47,5; 38,7 і 41,8 % обстежених. Тривалість захворювання на ГХ у пацієнтів 1-ї, 2-ї та 3-ї груп становила відповідно (6,5±0,3), (7,0±0,2) і (7,3±0,3) року. Із них у хворих без ІМ - (8,1±0,4), (7,0±0,2) і (7,3±0,3) року, а з перенесеним ІМ - (4,9±0,3), (5,3±0,5) і (5,4±0,2) року відповідно.

Цукровий діабет (ЦД) 2-го типу (латентного перебігу) у обстежених 2-ї групи відзначали у декілька разів частіше - відповідно 3,2; 6,6 і 1,5% спостережень. Суттєву відмінність у частоті виявлення ЦД спостерігали серед хворих 1-ї та 2-ї груп, які перенесли ІМ, - відповідно 3,3 і 9,1% випадків (Р1-2<0,05).

Таким чином, доведено, що безбольова форма ІХС частіше спостерігалася у пацієнтів молодого віку, після перенесеного ІМ і за наявності ЦД.

Обстеження проводили після прибуття у відділення та через 12-24-36 місяців. Пацієнти вели щоденники, в яких фіксували перебіг захворювання, розвиток ангінозних нападів, аритмій, зіставляючи ці дані з рівнем фізичної активності та прийомом антиішемічних препаратів. Комплексне обстеження включало: ВЕМ з реєстрацією ЕКГ та ЕКТГ у 45 відведеннях передньобокової і задньої стінки серця (Авторські свідоцтва № 28899108/28-13 та № 12370), з аналізом змін ЕКГ у відновлювальний період і вивченням потреби міокарда в кисні на одиницю виконаної роботи (ДП/А), стрес-тест, ЕхоКГ у М-, В-режимах, з оцінкою загальноприйнятих параметрів: фракції викиду (ФВ), кінцево-діастолічного (КДО) і кінцево-систолічного (КСО) об'ємів, товщини задньої стінки ЛШ та міжшлуночкової перегородки у діастолу, маси міокарда ЛШ, ДМ ЕКГ, проби з ГВ та ХТ, електросенсометрію прекардіальної ділянки з частотою напруги 100-120 імпульсів за 1 хв, КВГ з манометрією камер серця за методом М. Judkins (1967) виконували у відділенні рентгеноендоваскулярної хірургії Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України на ангіографічній установці “Angioscop-C” фірми “Siemens” (Німеччина) та у НДІ серцево-судинної хірургії АМН України. Оцінювали стан лівої (ЛВА) і правої (ПВА) вінцевої артерії, передньої низхідної, діагональної (ДГ ЛВА) та огинаючої (ОГ ЛВА) гілок лівої вінцевої артерії. Результати КВГ оцінювали за ступенем звуження просвіту ВА, локалізацією стенозу, кількістю уражених ВА. Визначали сумарне ураження ВА за методикою Ю.С. Петросяна і Д.Г. Іоселіані. Гемодинамічно значущими вважали стенози при звуженні ВА більш ніж на 50% просвіту. Ступінь розвитку колатерального кровообігу оцінювали за шкалою Т. Saito (1985). КВГ проводили у правій передній косій проекції під кутом 30°. Оцінювали загальноприйняті параметри КВГ - ФВ, КДО, КСО, а також швидкість циркуляторного укорочення волокон міокарда (Vcf cp.). Про регіонарні порушення скорочувальної здатності міокарда ЛШ серця робили висновки за процентом укорочення 6 коротких півосей. Виділяли такі сегменти: задньобазальний, задньомедіальний, задньоапікальний, передньомедіальний, передньоапікальний. Асинергії оцінювали як післяінфарктні за наявності у хворих на ІХС регіонарних порушень скорочувальної здатності міокарда ЛШ серця і ознак рубцевого кардіосклерозу (зубці Q на ЕКГ) і як ішемічні - за відсутності патологічних зубців Q, порушень провідності на ЕКГ і ІМ в анамнезі. Досліджували ліпідний склад, систему ПОЛ і антиперекисного захисту. Віддалені результати вивчали методом анкетування. Для дослідження часу виживання використовувалася оцінка за методом Kaplan-Meier. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою програм Microsoft Excel та Statistica for Windows.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі ФН установлено, що у обстежених 1-ї групи рівень граничної потужності ФН був достовірно нижчим (Р1-2<0,001; Р1-3<0,001) (табл. 3).

Таблиця 3 Гранична потужність фізичного навантаження (М±m)

Істотно меншими були і тривалість граничного ступеня навантаження (Р1-2<0,05; Р1-3<0,001) та загальний обсяг виконаної роботи (Р1-2<0,001; Р1-3<0,001). Проте ДП/А у них не відрізнялася - відповідно (2,6±1,0) порівняно з (2,62±0,60) і (2,5±1,0) ум.од/кДж. Виявлені розбіжності були характерні і при порівнянні підгруп обстежених. У обстежених без післяінфарктного кардіосклерозу, потужність ФН становила (83,3±3,2) порівняно з (111,4±4,2) і (109,9±5,0) Вт (Р1.1-2.1<0,001; Р1.1-3.1<0,001). Достовірно нижчими були загальна тривалість ФН - відповідно (9,3±0,5) порівняно з (12,70±0,58) і (12,50±0,53) хв. (Р1.1-2.1<0,001; Р1.1-3.1<0,001) і загальний обсяг виконаної роботи - відповідно (31,4±2,3) порівняно з (54,7±4,5) і (57,5±4,2) кДж (Р1.1-2.1<0,001; Р1.1-3.1<0,001). При цьому ДП/А у них не відрізнялася - відповідно (2,83±0,03) порівняно з (2,65±0,13) і (2,4±0,14) ум.од/кДж. У обстежених з післяінфарктним кардіосклерозом підгрупи 1.2 також були нижчими граничний рівень ФН - відповідно (71,2±5,5) порівняно з (109,3±3,6) і (105,5±6,2) Вт (Р1.2-2.2<0,001; Р1.2-3.2<0,05) і загальний обсяг виконаної роботи - відповідно (35,0±3,1) порівняно з (52,9±2,3) і (47,1±5,4) кДж (Р1.2-2.2<0,001; Р1.2-3.2<0,001).

Тривалість граничного ступеня навантаження у них була меншою - відповідно (2,17±0,06) порівняно з (2,40±0,04) і (2,50±0,09) хв. (Р1.2-2.2<0,05; Р1.2-3.2<0,05), але ДП/А у них суттєво не відрізнялася і становила відповідно (2,27±0,20) порівняно з (2,6±0,1) і (2,60±0,19) ум.од/кДж.

Встановлено, що в усіх трьох групах переносність ФН залежала від кількості уражених ВА. У хворих 1-ї групи без післяінфарктного кардіосклерозу при збільшенні кількості уражених ВА спостерігали не тільки зниження граничної потужності навантаження, а й зменшення тривалості граничного ступеня навантаження - (2,8±0,2) порівняно з (1,8±0,4) хв (Р1<0,05). Відзначено, що при ураженні однієї і кількох ВА в усіх групах обстежених ДП/А істотно зростала і становила відповідно (5,1±0,5) порівняно з (9,7±2,4) ум.од/кДж, (3,1±0,5) порівняно з (5,5±1,1) ум.од/кДж і (2,7±0,2) порівняно з (5,1±0,8) ум.од/кДж (Р1<0,01; Р2<0,05; Р3<0,05). Але при цьому виявлені відмінності і у пацієнтів 1-ї групи: при ураженні однієї ВА ДП/А була істотно більшою - відповідно (5,1±0,5) порівняно з (3,1±0,5) і (2,7±0,2) ум.од/кДж (Р1-2<0,05; Р1-3<0,05). Встановлено, що при ураженні однієї ВА у пацієнтів з післяінфарктним кардіосклерозом 1-ї та 2-ї груп ДП/А також відрізнялася - (5,1±0,1) порівняно з (3,9±0,4) ум.од/кДж (Р1-2<0,05). Виявлено суттєвий вплив віку на переносність ФН в усіх трьох групах. У віковій групі 30-39 років вона становила відповідно (75,0±16,6) порівняно з (134,4±7,9) і (133,7±24,2) Вт (Р1-2<0,05; Р1-3<0,05); (27,3±10,0) порівняно з (74,3±7,7) і (71,3±5,1) кДж (Р1-2<0,05; Р1-3<0,05), а у віковій групі 40-49 років - відповідно (79,0±7,0) порівняно з (111,8±9,2) і (116,7±11,7) Вт (Р1-2<0,05; Р1-3<0,05); (29,8±5,3) порівняно з (56,4±8,0) і (58,3±11,8) кДж (Р1-2<0,05; Р1-3<0,05).

На переносність ФН встановлено значний вплив ГХ. У хворих 1-ї та 2-ї груп з ГХ спостерігали істотне зниження загального обсягу виконаної роботи - відповідно (31,8±4,4) порівняно з (24,5±4,8) кДж і (60,1±5,2) порівняно з (37,5±6,5) кДж (Р1<0,05; Р2<0,05). Але при цьому найбільш суттєві розбіжності були у хворих з безбольовою формою ІХС та з післяінфарктним кардіосклерозом. У них також спостерігали і суттєве зниження граничної потужності навантаження - відповідно (114,0±6,4) порівняно з (93,4±7,3) Вт (Р2<0,05). У обстежених 1-ї, 2-ї та 3-ї груп без ГХ ДП/А була істотно меншою і становила відповідно (5,6±0,3) порівняно з (8,2±0,3); (5,7±0,1) порівняно з (8,4±0,2) і (4,8±0,2) порівняно з (6,3±0,2) ум.од/кДж (Р1<0,01; Р2<0,01; Р3<0,01). При тривалому спостереженні за динамікою толерантності до ФН її зниження виявлено тільки у хворих 1-ї групи. При цьому між групами обстежених на ІХС з БІМ та з ББІМ зберігалися ті самі розбіжності, що були виявлені при першому обстеженні. Аналізуючи причини припинення проб з ФН доведено, що в 1-й, 2-й та 3-й групах вони припинялися за даними ЕКГ відповідно у 59; 78,3 і 73,4% випадків (Р1-2<0,05; Р1-3>0,05), а за клінічними ознаками - у 41; 21,7 і 26,6 % спостережень (Р1-2<0,05; Р1-3>0,05). У 30% обстежених 1-ї групи та у 17,2% 3-ї групи проби з ФН припинялися після появи больового синдрому. Минущу депресію сегмента ST найбільш часто спостерігали у декількох відведеннях ЕКГ - у 83,9; 96,4 і 83,7% випадків відповідно. У хворих 1-ї групи у чотирьох - п'яти відведеннях ЕКГ її відзначали істотно частіше - відповідно у 9,1% порівняно з 1,2% випадків (Р1-2<0,05). В усіх групах найбільш інформативними відведеннями ЕКГ були відведення V5 і V6. Сумарна глибина зсуву сегмента ST у цих відведеннях у групах не відрізнялася і становила відповідно (1,40±0,01), (1,30±0,01) і (1,40±0,01) мм.

У обстежених з післяінфарктним кардіосклерозом сумарна глибина зсуву сегмента ST була більшою - відповідно (1,50±0,01), (1,40±0,01) і (1,50±0,01) мм. Тільки у обстежених 1-ї групи спостерігали взаємозв'язок між частотою визначення електрокардіографічних ознак неадекватності ФН і кількістю відведень з депресією сегмента ST та кількістю уражених ВА. При ураженні двох ВА у них електрокардіографічні ознаки неадекватності ФН відзначали значно частіше у чотирьох (33,1% порівняно з 18,8%) і п'яти (12%) відведеннях ЕКГ (Р1-2<0,05).

Оцінюючи адекватність ФН за допомогою методу ЕКТГ встановлено, що у обстежених 2-ї та 3-ї груп зміни сегмента ST спостерігалися на більш ранньому ступені навантаження порівняно з рутинною ЕКГ. В усіх групах обстежених істотно зростали як частота визначення зсуву сегмента ST, так і кількість відведень з минущою депресією сегмента ST (Р1<0,04; Р2<0,03; Р3<0,05). У обстежених 1-ї групи зміни сегмента ST найчастіше спостерігали у лівих грудних відведеннях V6-9 при низькому розміщенні грудних електродів (горизонтальні ряди Г і Д), а у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп зміни сегмента ST розподілялися мозаїчно при високому розміщенні грудних електродів. У 18,2 і 16,3% обстежених 1-ї та 3-ї груп реєстрація ЕКТГ дала можливість об'єктивізувати больовий синдром, який виникав при ФН, тому що він поєднувався з депресією сегмента ST на ЕКТГ. У обстежених з безбольовою формою ІХС та післяінфарктним кардіосклерозом при реєстрації ЕКТГ частота визначення депресії сегмента ST зростала на 19,8% порівняно з рутинною ЕКГ і становила відповідно 85,5% порівняно з 65,7% випадків. За даними ЕКТГ у обстежених 1-ї, 2-ї та 3-ї груп не спостерігали розбіжностей за сумарною глибиною зсуву сегмента ST (УST) - відповідно (10,1±2,6) порівняно з (11,1±2,8) і (10,7±2,9) мм, сумарною площиною зсуву сегмента ST (АST) - (8,6±2,8) порівняно з (8,9±2,6) і (8,5±2,7) см2, та глибиною індивідуального зсуву сегмента ST (nST) - (1,20±0,06) порівняно з (1,30±0,06) і (1,30±0,08) мм. Таким чином, результати зіставлення показників АST, УST, nST підтверджують, що безбольова депресія сегмента ST у пацієнтів з ББІМ повинна враховуватися нарівні з реакцією на ФН, як і у хворих на ІХС переважно з епізодами БІМ.

У відновлювальний період відстрочену й “запізнілу” ішемію міокарда у обстежених 2-ї та 3-ї груп спостерігали частіше - у 7,9; 12 та 28,6% випадків відповідно. Більш часте виявлення “запізнілої” ішемії міокарда у хворих 2-ї та 3-ї груп підтвердилося при проведенні проб, які провокують вазоконстрикторні реакції ВА - з ГВ і ХТ. Частота позитивних проб у обстежених 1-ї групи була майже вдвічі меншою - у 14,4; 26,7 і 21,7% випадків відповідно. При цьому, у обстежених 1-ї групи вони спостерігалися тільки при ураженні однієї ВА, тоді як у 37,3 і 33,3% хворих 2-ї та 3-ї груп вони були позитивними і при ураженні двох ВА. При проведенні КВГ у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп катетер-індукований спазм ВА спостерігали частіше - відповідно у 2,9; 4,2 і 25% випадків. Таким чином, встановлено, що розвиток епізодів транзиторної ішемії міокарда у хворих з безбольовою формою ІХС та у пацієнтів з ІХС переважно з ББІМ залежав не тільки від морфологічного компонента звуження ВА, а і значною мірою - від функціонального.

Аналіз результатів ДМ ЕКГ показав, що у більшості (59,8 %) хворих 1-ї групи переважно реєстрували епізоди БІМ та ББІМ, ще у 32,6% випадків спостерігали тільки епізоди БІМ, тоді як епізоди тільки ББІМ у них відзначали дуже рідко - у 7,6% спостережень. Таким чином, у пацієнтів 1-ї групи переважно реєстрували епізоди БІМ і вони складали більше 60%. Встановлено, що у пацієнтів 1-ї групи загальна кількість ЕІМ (больових і безбольових) була істотно більшою, ніж кількість епізодів ББІМ у хворих 2-ї групи (Р1-2<0,05). У хворих 1-ї групи без післяінфарктного кардіосклерозу також частіше спостерігали епізоди БІМ та ББІМ (72,7%), тільки епізоди БІМ реєстрували у 18,2% випадків, епізоди ББІМ відзначали дуже рідко - тільки у 9,1% спостережень. За наявності післяінфарктного кардіосклерозу зазначені епізоди реєстрували відповідно у 46,9; 46,9 і 6,2% випадків. Таким чином, у підгрупах 1.1 і 1.2 переважали епізоди БІМ, у той час як у 66,3% пацієнтів 3-ї групи відзначали тільки епізоди ББІМ і у 33,7% хворих епізоди ББІМ та БІМ. Також і у підгрупі 3.1 епізоди тільки ББІМ спостерігали частіше - у 57,5% випадків, а у 42,5% спостережень були виявлені, як безбольові так і больові ЕІМ. За наявності післяінфарктного кардіосклерозу епізоди ББІМ спостерігали значно частіше - у 75% випадків.

Виявили, що ЕІМ у пацієнтів 1-ї групи, порівняно з епізодами ББІМ у обстежених 2-ї групи, мали більшу глибину індивідуального зсуву сегмента ST і глибину одного максимального зсуву сегмента ST - відповідно (2,40±0,19) порівняно з (1,8±0,1) і (3,10±0,16) порівняно з (2,50±0,15) мм (Р1-2<0,05). Минущу депресію сегмента ST у них реєстрували при більш низькій максимальній ЧСС - (95,0±3,3) порівняно з (122,5±1,4) за 1 хв (Р1-2<0,05). У обстежених з післяінфарктним кардіосклерозом підгрупи 1.2 порівняно з обстеженими підгрупи 2.2 глибина й тривалість депресії сегмента ST також були істотно більшими - відповідно (3,10±0,44) порівняно з (1,80±0,27) мм і (6,9±2,3) порівняно з (3,2±0,8) хв (Р<0,05). Доведено, що у пацієнтів підгрупи 1.2 і порівняно з пацієнтами підгрупи 3.2 сумарна глибина і глибина одного максимального зсуву сегмента ST також були істотно більшими і становили відповідно (3,1±0,44) порівняно з (1,9±0,18) мм і (3,4±0,6) порівняно з (1,5±0,3) мм (Р<0,01; Р<0,05).

Таким чином, встановлено, що у хворих 1-ї групи порівняно з пацієнтами 2-ї та 3-ї груп глибина зсуву сегмента ST і тривалість ЕІМ були більшими, навіть за наявності післяінфарктного кардіосклерозу. При порівнянні тільки епізодів БІМ у обстежених 1-ї групи та епізодів ББІМ у хворих 2-ї та 3-ї груп суттєвих розбіжностей не помічено. При порівнянні тільки епізодів ББІМ відзначено, що у пацієнтів підгрупи 1.2 їхня тривалість була істотно меншою - (11,4±1,9) порівняно з (23,1±3,9) хв (Р1.2-2.2<0,05). Також встановлено, що і тривалість максимальної глибини зсуву сегмента ST у них була меншою - (4,4±2,2) порівняно з (10,50±0,45) хв (Р1.2-2.2<0,05).

З метою розробки рекомендацій щодо оптимізації схем лікування хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї груп проведено аналіз розподілу ЕІМ протягом доби (рис. 1).

Встановлено, що у пацієнтів 1-ї групи спостерігали два піки ішемічної активності. Перший пік у ранковий час (з 6-00 до 9-00) незначної тривалості і з меншою кількістю ЕІМ, другий - у вечірні години (з 18-00 до 21-00) був більш тривалим і кількість ЕІМ була у 1,5-2 рази більшою.

Вранці переважно реєстрували епізоди ББІМ (66,7%). Тоді як у денний час і вечірні години переважали епізоди БІМ (74%). У обстежених 2-ї групи епізоди ББІМ відзначали протягом доби, при цьому найбільш часто ЕІМ спостерігали вдень. У обстежених 3-ї групи, як і у пацієнтів 1-ї, спостерігали два піки ішемічної активності. При цьому у денний час реєстрували 43,8 % ЕІМ, із них епізоди БІМ становили тільки 36,7 %, тоді як 63,3% ЕІМ були безбольовими. При порівнянні профілів розподілу ЕІМ були виявлені особливості. Встановлено, що у обстежених 1-ї групи тривалість другого піку ішемічної активності була у кілька разів більшою. Також і при порівнянні добових профілів розподілу ЕІМ у підгрупах обстежених без післяінфарктного кардіосклерозу і з перенесеним ІМ були виявлені суттєві відмінності. У обстежених 1-ї групи з післяінфарктним кардіосклерозом і у хворих 3-ї групи без перенесеного ІМ спостерігали тільки один пік ішемічної активності у денні та вечірні години .

При цьому відзначено, що у хворих 1-ї групи з перенесеним ІМ тривалість цього піку ішемічної активності була значно більшою, ніж інших піків у пацієнтів 2-ї та 3-ї груп. У них протягом доби змінювався характер ЕІМ, і в ранкові години переважно реєстрували епізоди ББІМ, а після 15-00 - епізоди БІМ. Таким чином, отримані результати надали можливість встановити особливості добового розподілу ЕІМ у хворих 1-ї та 3-ї груп залежно від наявності післяінфарктного кардіосклерозу. Це дозволяє нам рекомендувати переглянути традиційний режим призначення антиішемічних препаратів хворим, які включені до однієї групи.

Встановлено, що на кількість ЕІМ протягом доби істотно впливають як кількість уражених ВА, так і ступінь вираженості максимального стенозування ВА. У обстежених 1-ї групи при ураженні однієї ВА, реєстрували (3,2±0,6), а при ураженні двох і трьох ВА відповідно (8,0±0,2) і (8,8±0,5) ЕІМ протягом доби. При збільшенні кількості уражених ВА епізодів БІМ було більше, ніж ББІМ, - (4,9±0,2) порівняно з (3,1±0,3) ЕІМ за добу (Р1<0,05), а також спостерігали збільшення тривалості і глибини зсуву сегмента ST. Так, при ураженні однієї, двох і трьох ВА вони становили відповідно (9,8±2,4), (19,3±1,8) і (49,8±8,4) хв (Р1<0,05) і (4,4±0,2), (9,9±0,5) і (15,8±0,7) мм (Р1<0,05). При ураженні однієї ВА, ЕІМ реєстрували при істотно більшій максимальній ЧСС - (115,1±3,4) порівняно з (96,1±5,6) за 1хв (Р1<0,05).

У обстежених 2-ї групи, на відміну від пацієнтів 1-ї, при ураженні однієї і двох ВА кількість ЕІМ протягом доби істотно не змінювалася. Але при цьому спостерігали збільшення тривалості депресії сегмента ST - (9,9±2,8) порівняно з (18,6±2,4) хв і тривалості максимальної глибини зсуву сегмента ST - (3,4±1,7) порівняно з (15,6±1,7) хв (Р2<0,05). При ураженні трьох ВА і у них кількість ЕІМ також істотно зростала - (4,6±0,6) порівняно з (7,0±0,9) за добу (Р2<0,05).

У обстежених 3-ї групи при ураженні однієї ВА ЕІМ реєстрували рідше (Р1-3<0,05; Р2-3<0,05). При ураженні двох ВА частота ЕІМ у них також істотно зростала - (2,0±0,8) порівняно з (9,0±1,6) за добу (Р3<0,05). При цьому спостерігали переважне збільшення кількості епізодів ББІМ - (1,0±0,4) порівняно з (6,5±1,5) за добу (Р3<0,05). При ураженні двох ВА епізоди БІМ у них становили тільки 27,7%, а 72,3% ЕІМ були безбольовими (Р3<0,05). Тоді як при ураженні трьох ВА у них теж, як і у пацієнтів 1-ї групи спостерігали збільшення кількості епізодів БІМ - (2,5±1,2) порівняно з (4,5±0,9) за добу (Р3<0,05). Порівнюючи ЕІМ у пацієнтів 1-ї , 2-ї та 3-ї груп залежно від кількості уражених ВА виявили, що при ураженні однієї ВА у обстежених 1-ї групи тривалість одного максимального зсуву сегмента ST була істотно більшою і становила відповідно (7,9±1,2) порівняно з (3,4±1,7) і (2,1±1,8) хв (Р1-2<0,05; Р1-3<0,05). Також і при ураженні двох ВА у них ЕІМ реєстрували частіше - (8,0±0,2) порівняно з (4,6±0,6) за добу, переважно за рахунок збільшення кількості епізодів БІМ (Р1-2<0,05), тоді як при ураженні трьох ВА кількість ЕІМ за добу у них не відрізнялася. У пацієнтів 1-ї групи епізоди ББІМ спостерігалися достовірно рідше - (4,5±1,6) порівняно з (7,0±0,9) за добу (Р1-2<0,05). Наведені дані свідчать, що у пацієнтів 1-ї групи збільшення кількості уражених ВА суттєво впливає на кількість епізодів БІМ. При ураженні кількох ВА у них також достовірно збільшувалися глибина і тривалість зсуву сегмента ST - відповідно (12,1±1,3) порівняно з (15,8±0,7) мм і (21,4±2,9) порівняно з (49,8±8,4) хв (Р1<0,05).