Особливості поєднаної патології у дітей, хворих на бронхіальну астму (клініко-експериментальне дослідження)

В слизовій оболонці шлунка спостерігались пошкодження поверхневого епітелію і мукоцитів, синтезуючих шлунковий слиз, на фоні розладів регуляції паріетальних і головних клітин шлунка. Виражена еозинофільно-клітинна інфільтрація СОШ вкладається в уявлення про імунне запалення з алергічним компонентом, що проявляється у вигляді накопичення в тучних клітинах гранул секрету, їх поверхня стає не гладенькою, а шорсткою, дрібнозернистою, як показник високого ступеня активності.

Відтворення експериментального хронічного запального процесу характеризувалося активацією гіпоталамо-гіпофізарного-наднирникової системи та симпато-адреналової ланки регуляції, що патогномонічно для стресових ситуацій. Так, у мозковій речовині наднирників спостерігались значні, атрофічного характеру зміни за рахунок застійного повнокрів'я паренхіми залози. Крім того, атрофічні зміни в наднирниках сприяють розвитку наднирникової недостатності і формуванню гіперреактивності бронхів, що співпадає з даними інших авторів, отриманими при вивченні змін в бронхах і наднирниках померлих хворих (з БА) та в експерименті на морських свинках (В.А.Доровских, 1996).

Проведені дослідження свідчать про наявність параметрів, характерних для алергічних механізмів запалення в органах дихання і шлунково-кишкового тракту. Односпрямованість виявлених змін в слизовій оболонці бронхів та шлунку свідчить про спільність механізмів розвитку патологічного процесу.

Експериментальні дослідження в умовах гіпокінезії показали, що “гіпокінетичний стрес” призводить до значних морфологічних змін у тварин як в легеневій тканині, так і в слизовій оболонці шлунка і наднирниках (набряк, повнокрів'я, збільшення кількості лімфоцитів і еозинофілів, порушення мікроциркуляції) та може свідчити про те, що одним з провідних аспектів в ґенезі хронічного запального процесу є дисфункція нервової системи - “гіпокінетичний стрес”, який сприяє виникненню і підтримці односпрямованих патологічних змін в органах дихання і шлунково-кишковому тракті. Отримані дані підтверджують гіпотезу про те, що “гіпокінетичний стрес”, в якому знаходяться діти шкільного віку внаслідок порушення режиму дня і харчування, є одним з найголовніших руйнуючих факторів, які сприяють одночасному односпрямованому розвитку та підтриманню запального процесу в органах дихання та шлунково-кишкового тракту, що мало місце у обстежених нами дітей. Доказом вищевикладеного є результати, отримані іншими авторами при проведенні морфологічних досліджень біоптатів слизової оболонки бронхів і СОШ у дітей, хворих на бронхіальну астму в поєднанні з супутньою патологією (М.І.Борисенко, Ю.Б.Чайковський, 2003).

Поєднаний вплив хронічного запального процесу та гіпокінезії характеризується більш глибоким пошкодженням легенів, наднирників і поверхневого епітелію СОШ (злущування клітин), підвищеною секрецією та скопиченням великої його кількості між складками, у порівнянні з окремим їх впливом.

Наявність еозинофільної інфільтрації в слизовій оболонці шлунка та множинних поверхневих пошкоджень власної сполучнотканинної оболонки свідчить про присутність алергічного компонента, який бере участь в ураженні слизової шлунка.

В легенях даної групи тварин спостерігались зміни, перш за все, в мікроциркуляторному руслі у вигляді спазму дрібних артерій, ішемії їхньої стінки, від чого вона погано конфігурувалась за шарами, була вогнищево гомогенною. При цьому відмічалась плазморагія з розвитком периваскулярного набряку. Поряд з розладами кровообігу відмічались дифузні дрібновогнищеві фокуси спадіння легеневої тканини, сітчастий фіброз та інтенсивна круглоклітинна інфільтрація у вигляді еозинофілів, лейкоцитів, поліморфноядерних лімфоцитів, визначення яких утруднювалося. Слизова дрібних бронхів була набрячна з накопиченням слизу, конфігурація ацинусів мала різні контури та ступінь повітряності.

Наявність дисфункції та вогнищевої атрофії частини клітинних елементів мозкового шару наднирників можна розцінювати як перехід в стадію виснаження загального адаптаційного синдрому. В клініці це проявляється зниженням загальної резистентності організму, зміною функціонального стану імунної системи.

Таким чином, в експериментальній моделі з відтворенням хронічного запального процесу і гіпокінезії було встановлено однонаправлене виявлення патологічних змін в слизовій оболонці бронхів, шлунка та наднирниках (набряк, повнокрів'я, скопичення слизу з великою кількістю еозинофілів), що свідчить про спільність механізмів їхнього розвитку.

В дисертації, яка є клініко-експериментальним дослідженням, наведено узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає в підвищенні ефективності лікування бронхіальної астми в поєднанні з алергічним ринітом, атопічним дерматитом, дискінезіями жовчовивідних шляхів доповненням базисної “ступеневої” терапії патогенетично обґрунтованим лікуванням поєднаної позалегеневої патології.

1. Встановлено, що в структурі поєднаної позалегеневої патології у хворих на бронхіальну астму найбільш частими захворюваннями були алергічний риніт (59,6%), атопічний дерматит (57,6%), хронічний тонзиліт (51,9%), гайморит (21,1%). Дискінезії жовчовивідних шляхів мали місце у 84,6%. Збалансований рівень регуляторних систем (вихідний вегетативний тонус - ейтонія, нормальна вегетативна реактивність) зустрічались тільки у 9,6% обстежених дітей, що свідчить про напруження і перенапруження регуляторних систем та механізмів адаптації організму хворих на бронхіальну астму з позалегеневою патологією.

2. Головними факторами, які сприяли виникненню бронхіальної астми з поєднаною патологією, є обтяжена спадковість, гіпоксія в анте-, пери- та постнатальному періодах (екстрагенітальна патологія вагітних, патологічний перебіг вагітності й пологів), штучне вигодовування, харчова алергія.

3. З використанням експериментальних моделей на тваринах доказана висока можливість одночасного і односпрямованого розвитку імунопатологічного запалення в легеневій тканині, слизовій оболонці шлунка, наднирниках при хронічній бронхолегеневій патології в умовах гіпокінезії та дано патофізіологічне обґрунтування доцільності діагностики і лікування позалегеневих захворювань (алергічний риніт, атопічний дерматит, тонзиліт, дискінезія жовчовивідних шляхів) у дітей, хворих на бронхіальну астму.

4. Харчова алергія була основним первинним патогенетичним фактором формування у дітей бронхіальної астми в поєднанні з алергічним ринітом, атопічним дерматитом, дискінезіями жовчовивідних шляхів.

5. Встановлено, що перебіг бронхіальної астми у дітей з позалегеневою патологією характеризується наступними варіантами вегетативних дисфункцій: симпатозалежними з гіпер- або асимпатикотонією, а також парасимпатикозалежними, що є істотним при виборі препаратів швидкого і стабільного бронходилатаційного ефекту.

6. Доказано, що застосування базисної “ступеневої” терапії одночасно з призначенням лікування позалегеневої патології з малосимптомним клінічним перебігом у дітей, хворих на бронхіальну астму сприяє зниженню тяжкості перебігу бронхіальної астми.

Практичні рекомендації

1. Для діагностики поєднаної позалегеневої патології у дітей, хворих на бронхіальну астму при її малосимптомному клінічному перебігу, необхідно використовувати додаткові інструментальні методи (УЗД черевної порожнини, за показаннями - фіброгастроскопію).

2. Хворим на бронхіальну астму з поєднаною позалегеневою патологією (алергічний риніт, атопічний дерматит, дискінезії жовчовивідних шляхів), з метою зменшення тяжкості перебігу даного захворювання, необхідно проводити доповнення базисної “ступеневої” терапії патогенетично обґрунтованим лікуванням позалегеневої патології, з її малосимптомним клінічним перебігом, шляхом призначення (2 рази на рік) наступного комплексу препаратів: бактісубтіл по 1 капсулі 3 рази на день за годину перед їжею, 1 місяць; хілак-форте по 40 крапель 3 рази на день під час їжі, 1 місяць; мезим-форте по 1 таблетці 3 рази на день перед їжею, 1 місяць; аєвіт по 1 капсулі 3 рази день, 1 місяць; кальцію глюконат по 1 таблетці 3 рази на день, 1 місяць; стафілококовий бактеріофаг по 10 мл 3 рази на день, 10 днів. Лікування проводити на основі забезпечення фізіологічно збалансованого харчування з вилученням або обмеженням в раціоні хворих провокуючих загострення продуктів.

Наявність клініко-патогенетичних форм вегетативних дисфункцій (симпатозалежних та парасимпатозалежних варіантів) у дітей, хворих на БА в поєднанні з АР, АД, ДЖВШ є прогностичним моментом індивідуального підходу до призначення лікарських препаратів (симпатоміметиків та препаратів з холінолітичною дією). Симпатозалежні варіанти БА в поєднанні з проявами гіпер- або асимпатикотонії і парасимпатикозалежні являються основою для патогенетично обґрунтованого застосування симпатоміметиків (бета-агоністів - беротек, сальбутамол та ін.) та препаратів з холінолітичною дією (атровент та ін.), а також з поєднаним вегетативним ефектом (беродуал та ін.), в комплексі з седативними препаратами, що дозволить отримати позитивний ефект від терапії, що проводиться.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Фесенко М.Є., Халед І С Абохоуса. Супутня патологія при бронхіаль-ній астмі у дітей // Проблеми екології та медицини. 2002. Т.6. № 3-4. С. 37.

2. Халед І С Абохоуса. Наявність супутньої патології з боку шлунково-кишкового тракту у дітей з бронхіальною астмою // Актуальні проблеми сучасної медицини. 2003. Т.3, Вип.1 (5). С. 40-43.

3. Фесенко М.Є., Халед І С Абохоуса. Морфологічні зміни в слизовій обо-лонці шлунка, наднирниках та легенях тварин (білих щурів) в умовах гіподинамії // Проблеми екології та медицини. 2003. Т.7. № 5-6. С. 22-24.

4. Халед І С Абохоуса. Морфологічні зміни в легенях, наднирниках та слизовій оболонці шлунку нестатевозрілих білих щурів при експериментально викликаному бронхообструктивному синдромі // Перинатологія та педіатрія. 2004. № 1. С. 60-62.

5. Халед І С Абохоуса. Гастроінтестинальна алергія у дітей
з бронхіальною астмою в поєднанні з супутньою патологією // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання профілактики ранньої інвалідизації дітей на сучасному етапі розвитку медицини”. Полтава: УМСА, 2004. С. 3.

6. Фесенко М.Є., Халед І С Абохоуса. Особливості вегетативного стату-су у дітей з бронхіальною астмою в поєднанні з супутньою патологією // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання профілактики ранньої інвалідизації дітей на сучасному етапі розвитку медицини”. Полтава: УМСА, 2004. С. 43.

Анотація

Халед І С Абохоуса. Особливості поєднаної патології у дітей, хворих на бронхіальну астму (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія, Кримський державний медичний університет ім.С.І.Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2005.

У дисертаційній роботі встановлено, що серед поєднаної позалегеневої патології у дітей з бронхіальною астмою алергічний риніт зустрічався у 59,6%, атопічний дерматит - у 57,6% випадків. Дискінезії жовчовивідних шляхів мали місце у 84,6% хворих. Вперше виділені симпатозалежні варіанти БА з проявами гіпер- або симпатикотонії, а також парасимпатикозалежні, що може бути використано для патогенетично обґрунтованого застосування симпатоміметиків та препаратів з холінолітичною дією. Проведення комплексної базисної терапії хворим на БА в поєднанні з АР, АД, ДЖВШ із застосуванням лікування позалегеневої патології дозволяє вірогідно зменшити кількість денних та нічних нападів задухи даному контингенту дітей. Односпрямоване виявлення патологічних змін в легеневій тканині, слизовій оболонці шлунка та наднирниках при експериментальному дослідженні з відтворенням хронічного запального процесу в умовах гіпокінезії свідчить про спільність механізмів їх розвитку.

Ключові слова: бронхіальна астма, діти, алергічний риніт, атопічний дерматит.

Аннотация

Халед И С Абохоуса. Особенности сочетанной патологии у детей, больных бронхиальной астмой (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия, Крымский государственный медицинский университет МЗ Украины им.С.И.Георгиевского, Симферополь, 2005.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения больных бронхиальной астмой в сочетании с внелегочной патологией - аллергическим ринитом, атопическим дерматитом, дискинезиями желчевыводящих путей дополнением базисной терапии патогенетически обоснованным лечением сочетанной патологии. Изучалась структура, клиническая значимость сочетанной патологии у обследованных детей, больных бронхиальной астмой и основные факторы риска, которые способствуют возникновению различной внелегочной патологии у обследованных детей. Оценивался исходный вегетативный тонус и вегетативная реактивность у детей с различными клиническими формами сочетанной внелегочной патологии. Также изучались в экспериментальной модели морфологические изменения в легочной ткани, слизистой оболочке желудка и надпочечниках животных (белых крыс): в условиях хронического воспалительного процесса, при гипокинезии и сочетании экспериментального хронического воспалительного процесса и гипокинезии.

В диссертационной работе установлено, что БА без сочетанной внелегочной патологии у обследованных нами детей, практически не встречалась. Среди внелегочной патологии наиболее часто были выявлены АР - в 59,6%, АД - в 57,6%, хроничсекий тонзиллит - у 51,9%, гайморит - у 21,1%. Дискинезии желчевыводящих путей имели место у 84,6% больных.

Установлены корреляционные связи между причинами возникновения сочетанной патологии у детей с БА и следующими факторами: отягощенным аллергологическим анамнезом, патологическим течением беременности и родов, отягощенным преморбидным фоном, искусственным вскармливание, пищевой поливалентной аллергией, экссудативно-катаральным диатезом, ранним началом заболевания. Выявлена дезадаптация организма в виде нарушений вегетативного гомеостаза. Установлено, что сбалансированный уровень регуляторных систем (исходный вегетативный тонус - эйтония, нормальная вегетативная реактивность) встречался только у 9,6% детей, больных БА с сочетанной патологией. Впервые выделены симпатозависимые варианты БА с проявлениями гипер- или симпатикотонии, а также парасимпатикозависимые, что может быть использовано для патогенетически обоснованного применения симпатомиметиков и препаратов с холинолитическим действием, а также с сочетанным вегетатативным эффектом в комплексе с седативными препаратами. Полученные данные являются объективными критериями подбора препаратов для быстрого и стабильного бронходилатационного эффекта.

Катамнестические исследования показали, что дополнение базисной терапии патогенетически обоснованным лечением сочетанной внелегочной патологии позволяет достоверно уменьшить количество дневных и ночных приступов удушья и снизить тяжесть течения БА.

Обнаруженные патологические изменения в слизистой оболочке бронхов, желудка и надпочечниках при экспериментальном исследовании с воспроизведением хронического воспалительного процесса свидетельствуют об общности механизмов их развития.

Выявленные патологические изменения в слизистой оболочке бронхов, желудка и надпочечниках (отек, полнокровие, скопление слизи с большим количеством эозинофилов) при экспериментальном исследовании в условиях гипокинезии свидетельствуют о том, что одним из ведущих аспектов в ґенезе бронхиальной астмы является дисфункция нервной системы - гипокинетический стресс, который способствует возникновению и поддержанию однонаправленных патологических изменений в органах дыхания и желудочно-кишечном тракте. Воспроизведение экспериментальной модели хронического воспалительного процесса в условиях гипокинезии способствовало нарушению всех уровней защиты желудочной цитопротекции, что может расцениваться как состояние предболезни, реализация которого зависит от наличия повреждающих факторов (гипоксия, полиаллергия).

Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, аллергический ринит, атопический дерматит.