Особливості поєднаної патології у дітей, хворих на бронхіальну астму (клініко-експериментальне дослідження)

При клінічному обстеженні кожного хворого ретельно з'ясовували скарги хворого, проводили збір анамнезу захворювання, об'єктивне обстеження пацієнта (оцінка загального стану, даних перкусії та аускультації легенів і серця, пальпації органів черевної порожнини). У всіх обстежених дітей проводились аналізи крові, сечі та калу. Хворі на БА з поєднаною позалегеневою патологією на момент обстеження скаржились на наявність нападів задухи, особливо в нічний час, задишки змішаного типу, приступоподібного кашлю. Крім того, у 59,6% хворих відмічалось порушення загального стану, пов'язане зі свербінням, печією в ділянці носа та наявністю ринореї. Прояви атопічного дерматиту (гіперемія, свербіння, кірочки, екскоріації шкіри різної локалізації, частіше у ділянці верхніх та нижніх кінцівок) мали місце у 57,6% обстежених. Астено-невротичний синдром зустрічався у 92,3% хворих. Діти скаржились на головний біль, загальну слабкість, тахікардію, підвищену пітливість.

Більше ніж у половини обстежених дітей хворих на БА з позалегеневою патологією (65,7%) перші симптоми захворювання були зареєстровані у віці до 3-х років, причому у 1/3 всіх дітей (33,8%) на першому році життя. При цьому, незважаючи на ранні прояви симптомів, у переважної більшості діагноз БА був верифікований у віці більше 3-х років: в дошкільному віці - у 53,9%, у молодшому шкільному віці - у 42,2%, у старшому шкільному віці - у 3,9% дітей. В середньому інтервал від появи перших симптомів захворювання до постановки діагнозу становив у більшості хворих від 3 до 7 років, що негативно відбивалося на перебігу захворювання, сприяючи хронізації запального процесу. Отримані дані співпадають з результатами досліджень інших авторів (И.И.Балаболкин, 1998; О.И.Ласица, Т.С.Ласица, 2001).

Вивчаючи фактори, які підвищують ризик виникнення алергії, ми особливу увагу звертали на наявність несприятливих факторів в антенатальному періоді, враховували патологію пери- і постнатального періоду та характер вигодовування дітей до 1 року. Аналіз перебігу антенатального періоду дозволив виявити фактори, які сприяють внутрішньоутробній сенсибілізації плода, а саме: 84,6% обстежених дітей, хворих на БА в поєднанні з позалегеневою патологією народилися від жінок з патологічним перебігом вагітності, більше 70% (73,1%) від патологічних пологів та кожна друга дитина - від матерів з екстрагенітальною патологією. Встановлена пряма корелятивна залежність між екстрагенітальною патологією матерів та ранньою маніфестацією захворювань, підтверджуючи тим самим дані про те, що резистентність дітей залежить від стану здоров'я батьків і в першу чергу від стану здоров'я матері (О.М.Лук'янова, 2002; Р.А.Моисеенко, Н.П.Дриневский, 2003).

При патологічних пологах у обстежених хворих основної групи мала місце асфіксія І-ІІ ступеня, тобто 2/3 дітей вже внутрішньоутробно зазнавали впливу хронічної гіпоксії. Вищевикладене стало причиною пізнього прикладання дітей до грудей, що сприяло в подальшому порушенню мікроекології травного тракту та в деякій мірі пояснює більш часте виникнення патології неонатального періоду. Ускладнення в пологах у обстежених матерів корелювали з патологічним перебігом вагітності, оскільки, як правило, ускладнений перебіг вагітності призводить і до порушення пологової діяльності.

Зміни анте- і постнатального онтогенезу не могли не вплинути на розвиток плода та новонародженого і його адаптацію до оточуючого середовища. Крім того, виявлені порушення в онтогенезі не могли не відбитися на резистентності дітей, сприяючи підвищенню їх захворюваності як на 1-му році життя, так і в наступні роки. Підтвердженням є те, що усі діти, які знаходились під спостереженням, почали хворіти до 1 року життя (М.Є.Фесенко, 1998; С.Ю.Каганов, Ю.Л.Мизерницкий, Н.Н.Родинова и др., 2000). Таким чином, захворювання, перенесені в ранньому дитячому віці, є одним із факторів, які в подальшому сприяють затяжному і хронічному процесу в бронхолегеневій системі на фоні обтяжуючих преморбідних станів.

В зв'язку з тим, що штучне і раннє змішане вигодовування, як і несприятливий акушерський анамнез, є причиною більш тяжкого перебігу захворювання, нами був проведений аналіз характеру вигодовування обстежених дітей, який показав, що серед дітей основної групи, хворих на БА з позалегеневою патологією та груп порівняння з алергічним ринітом, атопічним дерматитом, дискінезіями жовчовивідних шляхів без БА вірогідно більшим був відсоток дітей, які знаходились на ранньому змішаному (“доповнене вигодовування” згідно даних ВОЗ) та штучному вигодовуванні (71,2%, 75,0%, 62,5% та 68,7% відповідно), що корелює з наявністю у цих хворих харчової сенсибілізації і розвитком ексудативно-катарального діатезу.

З метою вивчення впливу різних генетичних факторів на виникнення і розвиток алергії ми у всіх обстежених дітей (основної групи і груп порівняння) оцінювали особистий і сімейний алергологічний анамнез. Встановлено, що випадки алергічних захворювань мали місце у 96,1% сімей дітей, хворих на БА з поєднаною позалегеневою патологією. Вірогідно більш високою була кількість випадків поєднаного алергологічного анамнезу. Найбільш значущою лінією в успадкуванні алергічних захворювань серед обстежених дітей, хворих на БА з поєднаною позалегеневою патологією була лінія матері (57,7%), в той час як спадкова обтяженість за лінією батька спостерігалась лише у 28,8% випадків. За лінією бабусі та дідуся зустрічаємість сімейної спадковості була однаковою (9,6%). У дітей з АД була наявна аналогічна закономірність, в той час як серед дітей з АР обтяжена спадковість була більш значущою за лінією батька, ніж за лінією матері.

Аналіз характеру алергічної патології показав, що у 68,9% родичів обстежених дітей реєструвалися алергічні прояви у вигляді БА, екземи, полінозу та полівалентної алергії. Ризик розвитку БА зростає зі збільшенням ступеня успадкування.

Визначалась роль різних алергенів у формуванні БА у дітей різного віку. Полівалентна сенсибілізація дітей до алергенів зовнішнього середовища була виявлена практично у всіх обстежених дітей. Найбільшу питому вагу мала побутова алергія: на домашній пил у 78,7%, шерсть собак (46,1%), кішок (36,5%), вівці (32,7%), пилок рослин (48,1%), бур'ян, мед, м'ясо (25.0%), цитрусові (23,1%), пір'я подушки (19,2%), сою (17,5%), яйця, молоко, буряк, вівсянку (15,4%), гречку (13,3%).

Таким чином, значна кількість несприятливих факторів, виявлених у обстежених дітей, таких як патологічний перебіг вагітності й пологів, сімейно-спадкова обтяженість за алергічним фоном, штучне та раннє змішане вигодовування, високий інфекційний індекс в ранньому дитячому віці на фоні обтяжуючих преморбідних станів, сприяє залученню в патологічний процес суміжних органів і систем та формуванню рецидивуючого і хронічного перебігу захворювань. В зв'язку з цим було проведене комплексне обстеження дітей основної групи та груп порівняння з метою виявлення у них поєднаної патології.

Було встановлено, що жодного випадку захворювання на БА без поєднаної позалегеневої патології серед обстежених нами дітей не було виявлено. У всіх дітей, хворих на БА, перебіг даної патології обтяжувався супутніми захворюваннями (від 2 до 5). В структурі поєднаної патології найбільш частими захворюваннями серед дітей з БА були: АР у 59,6%, АД у 57,6%, хронічний тонзиліт у 51,9%, гайморит у 21,1%, ДЖВШ у 84,6%. Аналогічна закономірність спостерігалась у дітей в групах порівняння.

Великий відсоток виявленої поєднаної позалегеневої патології у обстежених дітей з БА знаходиться в прямій корелятивній залежності від обтяженої спадковості, несприятливого перебігу анте-, пери- і постнатального періодів, раннього переведення на штучне вигодовування, полівалентної харчової алергії, ексудативно-катарального діатезу у віці до 1 року (r = 1,0).

Встановлено, що полівалентна харчова алергія, яка мала місце у всіх обстежених нами дітей, обумовлена раннім переведенням на штучне вигодовування і була основним первинним патогенетичним фактором дискінетичних порушень біліарного тракту (r = 0,81). Наявність аномалій будови (деформації, перегини у нижній третині) жовчного міхура у дітей з БА в поєднанні з АР та АД разом з виявленими дискінетичними розладами можуть створювати умови для виникнення запального процесу в гепатобіліарній системі з рецидивуючим перебігом захворювання. Несвоєчасна діагностика і нераціональна терапія обумовлюють їх прогресування з включенням до патологічного процесу інших органів травлення і розвитком ускладнень.

Необхідно відзначити, що клінічні прояви функціональних розладів гастродуоденальної зони у обстежених нами дітей основної групи, такі як болі в животі, зниження апетиту, нудота, здуття живота, гіркота в роті, нестійкі випорожнення мали місце лише у 61,5% випадків, тоді як при додатковому обстеженні (УЗД черевної порожнини) зміни були виявлені у 84,6% обстежених у вигляді ДЖВШ, серед яких у 88,5% хворих дискінезії жовчовивідних шляхів були гіпертонічного-гіпокінетичного типу (у 16% на фоні деформації і перегину жовчного міхура). Аналогічні результати отримані у дітей груп порівняння з АР (87,4%). У дітей з АД дана патологія визначалась у 81,3% випадків. Наші дані узгоджуються з наявними в літературі вказівками на малу вираженість клінічних проявів супутньої гастроінтенстинальної патології у хворих на БА, стертий і малосимптомний її перебіг (С.И.Эрдес, 2002). Виявлені зміни з боку гепатобіліарної системи співпадають з літературними даними, що гастроінтестинальні прояви алергії у дітей, старше 3-х років, частіше мають характер більш окресленої гастроентерологічної патології: дискінезія жовчовивідних шляхів, хронічний гастрит і гастродуоденіт, хронічний езофагіт. Аналіз термінів появи ознак гастроінтестинальної патології показав, що її клінічні симптоми більш ніж у половини обстежених дітей (59,6%) виникли на фоні захворювання на БА, АР, АД, що відповідає даним, встановленим вітчизняними і зарубіжними авторами. У інших обстежених хворих мало місце співпадання часу початку респіраторних і гепатобіліарних проявів (40,4%) (М.Ф.Денисов, В.А.Шкурупий, Л.Ф.Казначеев и др., 2001; D.A.Drossman, 1994). Отримані дані можуть опосередковано вказувати на можливу загальність механізмів розвитку змін в легенях і шлунково-кишковому тракті при БА з поєднаною патологією.

Високий відсоток виявлення хронічного тонзиліту у дітей основної групи і груп порівняння корелює з обтяженою спадковістю, харчовою і побутовою алергією, порушенням прохідності бронхів І-ІІ ступеня, ДЖВШ гіпертонічно-гіпокінетичного типу та виділенням стафілококу (частіше патогенного) в асоціації з патогенним стрептококом, що потребує необхідності санації хронічних вогнищ інфекції, які негативно впливають на перебіг основного захворювання. Формування ДЖВШ у дітей з хронічним тонзилітом починалося у більш ранньому віці.

Наявність у дітей основної групи, хворих на БА в поєднанні з позалегеневою патологією та у хворих груп порівняння такого загрозливого ускладнення, яким є гайморит, обумовлене в першу чергу носійством у носі та зіві патогенного стафілокока і його асоціації з патогенним стрептококом (за наявності хронічного тонзиліту), що сприяє затяжному, рецидивуючому
та (або) хронічному перебігу основного захворювання. Крім того, протизапальна терапія із застосуванням антибіотикотерапії (при проведенні лікування гаймориту) призводить до більш тяжких проявів алергії у дітей. Було встановлено, що гайморит розвивається у дітей з обтяженою спадковістю по лінії матері (БА, АР), ранніми проявами ексудативно-катарального діатезу, наявністю харчової і побутової алергії, патологічним перебігом пологів (кесарський розтин) та супроводжується ваготонією, нормотонічною вегетативною реактивністю.

При оцінці функціонального стану організму останнім часом значну увагу приділяють вегетативному гомеостазу, його взаємозв'язку та впливові на ряд органів і систем. В нашому дослідженні вегетативний гомеостаз оцінювали за даними кардіоінтервалографії, запис якої здійснювали в стані спокою дитини, і за даними кліноортостатичної проби. Оцінюючи вихідний вегетативний тонус за даними КІГ згідно індексу Баєвського, було встановлено, що в основній групі відносне значення ейтонії (збалансований стан регуляторних систем) склало лише 31,4% і 40,0% - у дітей групи порівняння з АД. У дітей з АР і ДЖВШ ейтонія зустрічалась у однаковому відсотку випадків з основною групою (30,0%), тобто 2/3 обстежених дітей мали ті чи інші ознаки дисбалансу у вегетативному забезпеченні серцевого ритму. Ваготонія в основній групі і в групах порівняння складала 45,7%, 30,0%, 50,0% і 40,0% відповідно; симпатикотонія відповідно у 22,9%, 30,0%, 20,0% і 30,0%.

Аналізуючи вегетативну реактивність за даними КОП, було встановлено, що збалансований рівень регуляторних систем (вихідний вегетативний тонус - ейтонія, нормальна вегетативна реактивність) зустрічалась тільки у 9,6% дітей основної групи, хворих на БА з поєднаною патологією, що свідчить про напруження і перенапруження регуляторних систем і механізмів адаптації організму хворого з позалегеневою патологією. Для виявлення причин і механізмів розвитку напруження і перенапруження вегетативної реактивності у дітей, хворих на БА з поєднаною позалегеневою патологією, був проведений кореляційний аналіз, який виявив чітку множинну корелятивну залежність між вегетативною реактивністю, яка характеризує напруження механізмів адаптації і перенапруження регуляторних систем та обтяженою спадковістю (при БА з поєднаною патологією частіше за лінією матері), патологічним перебігом вагітності (загроза переривання - r = 0,76; токсикоз 1-ї половини - r = 0,73) та пологів (раннє відходження навколоплідних вод - r = 0,73), екстрагенітальною патологією (r = 0,71), наявністю алергічної реакції на харчові і побутові алергени (при проведенні скарифікаційних проб), наявністю хронічних вогнищ інфекції в носоглотці з виявленням S.aureus, медикаментозною алергією (r = 0,72), ексудативно-катаральним діатезом у віці до 1 року (r = 0,71) та вираженим порушенням вентиляційної функції легень
за змішаним типом (r = 0,71). Необхідно відмітити, що кількість обтяжуючих та руйнуючих факторів, які підтримують перенапруження регуляторних систем організму, з віком збільшується.

Таким чином, аналіз вегетативної реактивності у обстежених дітей показав високу адаптаційну напруженість регуляторних систем організму. Проведені дослідження виявили клініко-патогенетичні форми вегетативних дисфункцій (симпатозалежні з гіпер- або симпатикотонією, а також парасимпатикозалежні), пов'язані з порушенням вегетативної регуляції внутрішніх органів, обумовлених великою кількістю обтяжуючих і руйнуючих факторів, які мають місце у обстежених нами хворих на БА з позалегеневою патологією.

Значне місце в роботі займало вивчення ефективності лікування БА у дітей з поєднаною позалегеневою патологією. Вивчення цього питання проводилось серед 52 обстежених дітей. Хворі були розділені на 2 групи: основну групу склали 32 дитини, які крім базисної “ступеневої” терапії (наказ МОЗ України № 311 від 30.12.99)отримували також лікування поєднаної патології.Хворі контрольної групи (20) отримували тільки базисну “ступеневу” терапію. Лікування БА з позалегеневою патологією включало такі основні моменти, як корекцію змін з боку травного тракту: дієтотерапію, ферменти, біопрепарати та проведення антистафілококової терапії (при виявленні стафілокока в зіві) з одночасним призначенням вітамінів антиоксидантної дії (аєвіт) та кальцію глюконат.

Ефективність терапії БА у дітей з поєднаною позалегеневою патологією при одночасному проведенні лікування поєднаної патології оцінювали (в катамнезі) при об'єктивному обстеженні з врахуванням загального стану хворих, частоти і тяжкості денних та нічних нападів задухи. Катамнестичні дослідження (протягом одного року) проводили шляхом огляду хворих, вивчення амбулаторних карт дітей, а також проведення бесід з батьками. Спостерігаючи за дітьми, крім оцінки загального стану, реєстрували число і тяжкість денних та нічних нападів задухи. До початку дослідження обидві групи вірогідно не відрізнялися за критеріями, що оцінювались. При аналізі показників (в динаміці), що вивчалися, було виявлено покращення загального стану, поліпшення апетиту, зменшення болей в правому підребер'ї, зникнення нудоти, гіркоти у роті у всіх обстежених дітей основної групи. Кількість денних нападів у дітей основної групи вірогідно зменшилася (з 3,31+0,11 до 1,56+0,18, нічних - з 3,25+0,16 до 1,67+0,14) (p<0,05) в порівнянні з показниками контрольної групи (з 3,37+0,32 до 2,78+0,26 та з 3,26+0,26 до 2,87+0,29) відповідно (p>0,05). Отримані дані є об'єктивними критеріями ефективності проведеної базисної терапії з одночасним застосуванням комплексного лікування поєднаної патології.

Таким чином, застосування базисної “ступеневої” терапії одночасно з призначенням лікування позалегеневої патології (АР, АД, ДЖВШ) з малосимптомним клінічним перебігом у дітей, хворих на бронхіальну астму, сприяє зниженню тяжкості перебігу БА.

Проведення експериментальних досліджень в дослідах на білих щурах лінії Вістар (з позицій доказової медицини) було обумовлено одночасним розвитком у кожної другої дитини хворої на бронхіальну астму респіраторних і гепатобіліарних порушень, що можна розцінювати як можливу спільність механізмів виникнення змін в легенях і органах травлення, а також перебуванням дітей в стані “гіподинамічного стресу” внаслідок порушення режиму дня і харчування, що потребує розробки патогенетичного обґрунтування розвитку позалегеневої патології з врахуванням клініко-морфологічних особливостей її перебігу. Крім того, питання взаємозв'язку стану тканини легень і бронхів при БА з супутніми захворюваннями можливо глибоко проаналізувати лише шляхом експериментального моделювання хронічного патологічного процесу з одночасним вивченням при цьому стану інших органів та систем (СОШ, наднирників).

В експерименті з відтворенням хронічного запального процесу були виявлені однонаправлені морфологічні зміни як в легеневій тканині, так і в слизовій оболонці шлунка і наднирниках.

В легенях було виявлено підвищення тонусу судин, потовщення м'язової стінки бронхів, розвиток фокальних дис- і ателектазів та емфіземи легень. Отримані результати узгоджуються з даними інших авторів, які при мікроскопічному дослідженні біоптатів слизової бронхів у дітей з БА середнім і тяжким перебігом визначали злущування і деформацію циліндричного епітелію, потовщення базальної мембрани, гіперплазію слизових залоз, клітинну інфільтрацію, фіброзування власної пластинки слизової оболонки і підлеглих тканин.