БЄЛОУСОВ Юрій Володимирович, доктор медичних наук, професор, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри дитячої гастроентерології та нутриціології.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Виконання роботи проводилось у декілька етапів: первинний скринінг школярів для виявлення дітей зі скаргами, які характерні для захворювань ВВТС; поглиблений огляд цих дітей у школі для визначення об'єктивних симптомів, які б підтверджували захворювання ВВТС; обстеження відібраних дітей за допомогою інструментальних і лабораторних методів для підтвердження діагнозу хронічного захворювання ВВТС і його етіологічного фактору, з паралельним використанням різних методів діагностики гелікобактеріозу та подальшим розподілом дітей з хронічними захворюваннями ВВТС на асоційовані і неасоційовані з H. рylori; визначення клінічних, ендоскопічних і морфологічних відмінностей хронічних захворювань ВВТС залежно від їх етіологічного фактору і дослідження ефективності різних схем ерадикаційної терапії у дітей з хронічними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H. рylori.

На першому етапі дослідження було проведено анкетування 17420 школярів м. Львова з першого по одинадцятий класи включно з наступним формуванням комп'ютерної бази даних. Серед опитаних було 8596 (49,3 %) хлопців і 8824 (50,7 %) дівчат. Значна увага приділялась скаргам дитини, особливостям їх побуту і харчування, відпочинку, стану здоров'я родичів, які проживали разом з дитиною. Таке анкетування дозволило провести своєрідний скринінг для відбору дітей з імовірною гастродуоденальною патологією, визначити вікову поширеність основних скарг школярів, характерних для гастродуоденальної патології, відібрати дітей для подальшого їх огляду у школах і, за наявності об'єктивної симптоматики, провести додаткове обстеження і лікування. Результати анкетування заносилися у спеціально створену комп'ютерну базу даних.

У подальшому, на підставі даних анкетування, поглибленого огляду дітей у школах та проведеного клініко-інструментального обстеження було сформовано 2 групи дітей. Основну групу склали 120 дітей (середній вік - 12,52±1,83 років) із запальними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H. рylori. Структура захворювань цієї групи була представлена хронічним дифузним гастродуоденітом із підвищеною секреторною функцією у стадії загострення - 78 (65,0 %) дітей і хронічним вогнищевим гастродуоденітом - 42 (35 %) дитини, на фоні яких у 13 (10,8 %) дітей ендоскопічно діагностовано виразку дванадцятипалої кишки, у 16 (13,3 %) дітей - ерозивний гастродуоденіт. Ці захворювання супроводжувалися функціональною недостатністю кардії (ФНК) у 106 (88,3 %) дітей, пептичним дистальним рефлюкс-езофагітом у 94 (78,3 %) дітей, дуоденогастральним рефлюксом 1-3 ст. у 58 (48,3 %) дітей, гастроезофагальним пролапсом (ГЕП) - у 11 (9,2 %) дітей.

Групу порівняння становили 30 дітей (середній вік - 12,40 ±2,06 років) з клініко-ендоскопічними ознаками хронічних захворювань ВВТС, які не були асоційовані з H. рylori. Структура захворювань у цій групі за основними діагнозами була такою: хронічний дифузний гастродуоденіт із підвищеною секреторною функцією у стадії загострення - 21 (70 %) дитина, хронічний вогнищевий гастродуоденіт - 9 (30 %) дітей. Ці захворювання супроводжувалися функціональною недостатністю кардії у 27 (90 %) дітей, пептичним дистальним рефлюкс-езофагітом у 21 (70 %) дитини, дуоденогастральним рефлюксом 1-3 ст. - у 19 (63,3 %) дітей, гастроезофагальним пролапсом у 1 (3,3 %) дитини.

Верифікація клінічного діагнозу проводилась у відповідно до "Сіднейської системи" (1990) та Української уніфікованої класифікації захворювань органів травлення (1998). У всіх дітей обох груп вивчали анамнез життя і захворювання, визначали характер і інтенсивність скарг, особливості спостереження за дитиною педіатром і гастроентерологом, уточнювали особливості попереднього лікування, сприймання препаратів і викликані ними ускладнення, проводили езофагогастродуоденофіброскопію (ЕГДФС) за допомогою фіброскопа фірми "Olympus" (Японія) з прицільною біопсією слизової оболонки (СО) антрального і фундального відділів шлунку з одночасним проведенням інтрагастральної рН-метрії з використанням вітчизняного комплексу фірми "Оримед" (Вінниця) за методикою В.М. Чорнобрового (1990).

Діагностика H. рylori проводилась інвазивними і неінвазивними методами з використанням ендоскопічних критеріїв, цитологічного методу в мазках-відбитках за методикою Л.І. Аруіна (1998), уреазного методу за допомогою наборів реактивів "Де-нол тест" фірми Яманучі, гістологічного методу з фарбуванням біопсійних зразків за Грамом або Романовським-Гімзи, бактеріологічного методу з використанням спеціальних транспортних середовищ і проведенням досліджень на кафедрі мікробіології Львівського національного медичного університету (зав. каф. проф. В.В. Данілейченко), методу експрес-діагностики антитіл до H. рylori в капілярній крові пальця з використанням наборів QuikStrip OneStep H. pylori Test фірми HumaN GmbH (Німеччина), методу імуноферментного аналізу (ІФА) антитіл до H. рylori в сироватці крові RIDASCREEN^® Helicobacter фірми R-Biopharm GmbH (Німеччина).

Контроль ерадикаційної терапії проводили через 1,5-6-12 міс після закінчення лікування за допомогою визначення антигенів H. рylori у випорожненнях дитини методом ІФА з використанням набору "FemtoLab H. Pylori Cnx" фірми Connex GmbH (Німеччина).

За згодою батьків, проводилось одночасне обстеження на наявність інфекції H. рylori членів родини, які проживають з хворою дитиною, за допомогою імуноферментних методів.

Обробку даних проводили різними математичними методами, вибір яких визначався в кожному конкретному випадку: описової, варіаційної статистики, кореляційного, факторного, регресійного аналізу (Л.С. Камінський, 1964). Статистична обробка результатів дослідження здійснювалась на комп'ютері ІВМ РС з використанням програм Microsoft Excel та прикладного пакету програм " Statistica 5,0 for Windows" (Stat Soft Inc. 1995).

Майже половина (40,1 %) школярів скаржаться на порушення апетиту, 48,7 % неохоче їдять зранку. Кількість дітей з порушеним апетитом удвічі зменшується у старших класах (р<0,001). У значної кількості школярів відмічені інші розлади моторики ВВТС. У 52 % школярів періодично відмічається відрижка повітрям (рідко - 45,0 %, часто - 6 %, постійно - 1 %), у 7,8 % - їжею, у 4,1 % - скарги на гіркий і у 3 % - на кислий присмак у роті. 46,5 % школярів скаржаться на періодичну нудоту (42,4 % - рідко, 3,9 % - часто, 0,2 % - постійно), з достовірним зростанням її частоти у дітей 3-6 класів, 25,7 % школярів - на блювання (25,1 % - рідко, 0,5 % - часто, 0,1 % - постійно) з помірним зменшенням поширеності у школярів старших класів. У 26,2 % школярів спостерігаються закрепи (рідко - 22,4 %, часто - 3,0 %, постійно - 0,8 %), у 21,8 % - нестійкі випорожнення (рідко - 21 % дітей, часто - 0,7 %, постійно - 0,1 % дітей). Доволі часто у школярів зустрічаються скарги, характерні для астено-вегетативного синдрому: біль голови (69 %), підвищена втомлюваність (45,8 %), пітливість під час хвилювання (31,9 %), запаморочення (23,1 %).

Щодо особливостей харчування, то, на думку самих дітей і їх батьків, 13,3 % дітей харчуються нерегулярно. Нами відмічено підвищення частоти нерегулярного харчування з 8,9 % у школярів перших класів до 18,5 % у школярів випускних класів (р<0,001). Незадовільним за якісним складом своє харчування вважало 17,7 % дітей. 13,9 % дітей нічого не їдять у школі. Цей показник має достовірну тенденцію до збільшення серед дітей старших класів: 7 % - в перших класах, 10,9 % - серед дітей 4-х класів, 18,6 % - 8-х класів, 30,9 % - випускних класів. 25,5 % дітей перших класів користуються шкільними обідами, а дітей випускних класів - тільки 3,9 %. Найбільш популярною стравою серед 70,1 % школярів виявилися бутерброди, які приносили до школи з дому. В середньому 45,6 % школярів їдять безпосередньо перед сном. Такий тип харчування не може задовольняти функціональні потреби дитячого організму і є вагомим фактором ризику розвитку захворювань гастродуоденальної зони. Нами визначено, що, незважаючи на навчання дітей у школі, кількість школярів, які не миють руки перед їдою, збільшується з 5,9 % у перших класах до 9,0 % у старших. Певною мірою це може свідчити про недостатню ефективність санітарної освіти у школі і наявність дієвого резерву зменшення ризику інфікування дітей H. pylori.

За даними анкетування, в середньому 13 % школярів живуть у неповних сім'ях (з істотним їх збільшенням у старших класах: з 9,9 % до 14,7 %, р<0,001), 8,6 % - у гуртожитку. 14,6 % дітей і їх батьки вважають свої матеріально-побутові умови незадовільними. Про це свідчить і те, що 55,4 % школярів не мають окремої кімнати, 18,5 % - окремого столу для занять, 14,2 % - окремого ліжка. 16,8 % школярів мають вдома собаку, 23,3 % - кота, які можуть бути потенційним джерелом H. pylori і гельмінтів. Найчастіше (32,6 %) у родинах школярів зустрічаються хронічні захворювання ВВТС порівняно з частотою захворювань бронхолегеневої (32 %), серцево-судинної (28,7 %, р<0,01), сечовидільної систем (24,3 %, р<0,001).

Важливим фактором, який впливає на здоров'я дитини, є адекватний відпочинок і нормальна фізична активність дитини. Менше однієї години вільного часу на добу мають 9,7 % дітей (5,9 % дітей перших класів і 12,2 % дітей старших класів, р<0,001), менше 2 годин вільного часу на добу мають 13,4 % дітей (3,5 % дітей перших класів і 14,1 % дітей випускних класів, р<0,001), серед яких майже удвічі переважають дівчата. 53,5 % школярів знаходяться на свіжому повітрі менше 2 годин на добу, проте перед телевізором 44,2 % дітей проводять близько 3 годин щодня. 15,4 % дітей мають вдома персональний комп'ютер (11,5 % дітей перших класів і 21,9 % дітей старших класів), за яким 11,3 % школярів проводять більше 2 годин на добу. 4,4 % дітей з різноманітних причин не відвідують уроки фізичного виховання.

Провівши анкетування школярів і отримавши деякі їх соціальні та побутові характеристики, ми порівняли їх з аналогічними показниками дітей, які мали хронічні запальні захворювання ВВТС, асоційовані з H. pylori (основна група), і показниками дітей, які мали хронічні запальні захворювання ВВТС іншої етіології. Аналізуючи умови проживання, ми визначили, що у дітей основної групи, порівняно з даними анкетування, достовірно частіше зустрічалися незадовільні побутові умови (26,7 %, р<0,001), проживання в гуртожитку (10 %, р<0,01) або в умовах неповної сім'ї (22,5 %, р<0,01). Достовірно частіше у групах хворих дітей спостерігали порушення режиму харчування та гігієнічних навичок. Істотно частіше (81,7 %,) в основній групі зустрічалися хронічні захворювання ВВТС в інших членів родини, на відміну від дітей групи порівняння (30 %, р<0,01) і даних анкетування (32,6 %, р<0,001), що може свідчити про "сімейний характер" поширеності гелікобактеріозу. Це підтверджує і наявний достовірний (р<0,05) кореляційний зв'язок між частотою гелікобактеріозу дітей і наявністю захворювань ВВТС у членів родини (r = + 0,42). За даними ІФА-обстеження родин дітей з гелікобактеріозом, наявність H. pylori в інших членів їх сімей було установлено в 78,3 % випадків, що підтверджує наявність "сімейного вогнища інфекції".

Серед дітей основної групи 52,5 % консультовані дитячим гастроентерологом, 20,8 % знаходились під його спостереженням, переважно з функціональними розладами шлунку. В той же час, незважаючи на наявність достатньо типових для абдомінального синдрому скарг (біль, важкість в епігастрії, печія, відрижка, нудота і порушення апетиту), ЕФГДС була проведена тільки 13 дітям (10,8 %). При цьому в жодному випадку не були зроблені прицільна біопсія СО і дослідження на наявність H. pylori. Подібна ситуація була і серед дітей групи порівняння.

У своїх дослідженнях ми виявили, що у дітей з гелікобактеріозом, порівняно з групою дітей, у яких він не виявлений, достовірно частіше зустрічався поганий апетит (65,0 % і 43,3 % відповідно, р<0,05), приступоподібний біль (45,8 % і 20,0 % відповідно, р<0,05), симптоми порушеної моторики ВВТС: відрижка кислим (87,5 % і 66,7 % відповідно, р<0,01), печія (43,3 % і 16,7 % відповідно, р<0,05), раннє насичення їжею (53,3 % і 26,7 % відповідно, р<0,05), важкість в епігастрії (52,5 % і 10,0 % відповідно р<0,001), вурчання та здуття живота (60,0 % і 33,3 % відповідно, р<0,01). Характерним для дітей обох груп були ознаки астеновегетативного синдрому: біль голови, підвищена стомлюваність, збудливість тощо. Під час об'єктивного огляду у дітей з гелікобактеріозом істотно частіше зустрічалися неприємний запах з рота (відповідно 77,5 % і 46,7 %, р<0,01), помірна сухість шкіри (відповідно 38,3 % і 16,7 %, р<0,05), м'язовий захист передньої стінки живота під час пальпації (відповідно 55,8 % і 33,3 %, р<0,05).

Усім дітям основної і групи порівняння була проведена ЕГДФС зі взяттям біопсійного матеріалу з антрального і фундального відділів, одночасним проведенням інтрагастральної рН-метрії, що дало можливість вивчити ендоскопічні і морфологічні особливості перебігу хронічних захворювань ВВТС, асоційованих з H. pylori у дітей, порівняно з подібними захворюваннями, які не були асоційовані з H. pylori. За ендоскопічними даними в обох групах дітей ми отримали подібну візуальну картину, яка характеризувалася розладами моторики (зміна скоротливості, наявність рефлюксів, ФНК, ГЕП, зміна зубчастої лінії, не повністю зімкнутий воротар), запальними змінами (гіперемія СО, збільшення вмісту секрету, слизу). Достовірно частіше у дітей групи порівняння відмічалось збільшення вмісту секрету у стравоході (відповідно 50,0 % і 26,7 %, р<0,05), тоді як в основній групі істотно частіше відмічалось збільшення кількості слизу у шлунку (94,2 % і 66,7 %, р<0,001). Деструктивні зміни СО шлунку і дванадцятипалої кишки (ерозії, виразки) ми зустрічали тільки у дітей основної групи (р<0,05).

При морфологічному дослідженні біоптатів СОШ антрального відділу шлунку в усіх дітей основної групи виявлено запальні ознаки, тоді як у групі порівняння їх не було у 46, 7 % дітей (р<0,001). Ступінь запального процесу був істотно вищим у дітей з гелікобактеріозом. Достовірно частіше в основній групі спостерігалась інфільтрація СО лімфоцитами (80,0 % і 26,7 %, р<0,001), нейтрофілами (60,8 % і 10,0 %, р<0,001), поліморфноклітинна (25,0 % і 6,7 %, р<0,05) і круглоклітинна інфільтрація (відповідно 28,3 % і 6,7 %, р<0,05). У частини дітей відмічався змішаний, вогнищевий характер інфільтрації СО. У 4 дітей основної групи ми спостерігали формування лімфоїдних фолікулів з гермінативними центрами, що є характерним для гелікобактеріозу у дорослих (Л.І. Аруїн, 1998). Частота решти змін СО антрального відділу шлунку: вогнищева атрофія залоз, поліпозоподібні зміни СО, вогнищева кишкова метаплазія покривно-ямкового епітелію, повнокрів'я судин не відрізнялась у дітей груп основної і порівняння.

У біоптатах СО фундального відділу шлунку у дітей основної групи, порівняно з дітьми групи порівняння, істотно частіше ми зустрічали більш виражений ступінь активності запального процесу. У дітей з гелікобактеріозом достовірно частіше зустрічалась лімфоїдна (59,2 % і 20,0 % відповідно, р<0,01) та нейтрофільна (51,7 % і 10,0 % відповідно, р<0,001) інфільтрація, вогнищева кишкова метаплазія покривно-ямкового епітелію (16,7 % і 0,0 % відповідно, р<0,05). Удвічі рідше, ніж в антральному відділі, у дітей основної групи і у 3 рази рідше у групі порівняння визначалась вогнищева атрофія залоз СО фундального відділу шлунку, яка мала місце у 28 (23,3 %) і 5 (16,7 %) дітей відповідно. Решта морфологічних показників СО фундального відділу шлунку у групах дітей істотно не відрізнялась.

На сьогоднішній день діагностика H. pylori у дітей може здійснюватися різноманітними методами, які різняться ступенем інвазивності, необхідною апаратурою, часом, потрібним для проведення визначення, специфічністю і чутливістю (П.Л. Щербаков та співавт., 2003; А.А. Косуньський та співавт., 2002; О.М. Руднєв, 2001). Однозначних рекомендацій, які б базувалися на практичному досвіді їх використання, у вітчизняній педіатрії ще немає. З метою порівняльної оцінки ефективності діагностики гелікобактеріозу всім дітям основної групи були паралельно застосовані різні методи.

Основним методом діагностики H. pylori вважається морфологічний, який визначений як "золотий стандарт" ідентифікації цього збудника (Л.І. Аруін, 1998). За нашими дослідженнями, наявність H. pylori була визначена в біопсійному матеріалі антрального відділу СОШ у 103 (85,8 %) дітей, фундального відділу СОШ - у 61 (50,8 %) дитини, що відповідає даним літератури (Л.І. Аруїн, 1998; В.А. Ісаков, 2003). Від'ємні результати за сукупними даними біопсії фундального й антрального відділів СОШ ми отримали лише у 5 (4,17 %) дітей основної групи, що свідчить, за даними нашої вибірки, про високу чутливість (~ 96 %) цього методу. Крім того, морфологічний метод дослідження дозволяв визначити ступінь обсіменіння H. pylori слизової оболонки, отримати надзвичайно важливу інформацію щодо основних характеристик запального процесу, особливостей інфільтрації СОШ різноманітними клітинами, визначити наявність або відсутність атрофії, метаплазії тощо. Слід зауважити, що у 17 (14,2 %) дітей основної групи H. pylori визначили тільки в біоптатах фундального відділу СОШ, що підтверджує необхідність обов'язкового проведення біопсії не тільки в антральному, а й у фундальному відділі шлунку.

Під час цитологічного дослідження мазків-відбитків біоптатів СОШ, які ми брали з ділянок максимальної гіперемії та набряку, позитивна діагностика H. pylori цим методом була відмічена лише у 67 (55,8 %) дітей основної групи. Дещо більшою виявилась чутливість уреазного тесту - 70,8 %. Бактеріологічний метод був застосований у 10 дітей основної групи. Ідентифікувати H. pylori цим методом ми змогли у 6 (60 %) дітей.

Метод імуноферментного аналізу RIDASCREEN^® Helicobacter, за допомогою якого ми визначали наявність антитіл (IgG) проти H. pylori в сироватці венозної крові дитини, показав позитивний результат у 112 (93,3 %) дітей з гелікобактеріозом. Експрес-метод одноетапного стрип-тесту для виявлення антитіл до H. pylori в капілярній крові з пальця показав позитивний результат у 110 (91,7 %) дітей. Висока інформативність останнього обґрунтовує доцільність його використання у практиці дитячого гастроентеролога, педіатра і сімейного лікаря, а простота і швидкість отримання результату роблять його надзвичайно зручним і корисним.

Для визначення порівняльної ефективності основних схем ерадикаційної терапії 120 дітей із запальними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H. pylori, залежно від характеру ерадикаційної терапії були розділені на 4 підгрупи по 30 дітей у кожній. 1 підгрупа - це діти, які отримували де-нол (колоїдний субцитрат бісмуту) + флемоксин-солютаб + кларитроміцин (ДФК). 2 підгрупа - діти, які отримували де-нол + флемоксин-солютаб + фуразолідон (ДФФу). 3 підгрупа - діти, які отримували нексіум + флемоксин-солютаб + кларитромицин (НФК). 4 підгрупа - діти, які отримували де-нол + флемоксин-солютаб + кларитромицин + нексіум (ДФКН) (табл. 1). Під час проведення досліджень ми дотримувалися "сімейного підходу" до діагностики і лікування гелікобактерасоційованих захворювань у дітей. Для цього ми проводили діагностику інфікування H. pylori членів сім'ї хворої дитини (які проживали разом з нею) з використанням неінвазивних імуноферментних методів дослідження H. pylori. За наявності позитивного результату (78,3 % сімей), який підтверджував носійство H. pylori, та відповідної клінічної симптоматики, ми консультували їх у спеціалістів кафедри терапії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (зав. каф. - проф. В.І. Вдовіченко). За згодою пацієнтів їм проводили додаткові обстеження і ерадикацію збудника. Це дозволяло санувати мікробне оточення дитини і запобігти можливому реінфікуванню дітей після успішно проведеної ерадикації H. pylori.

Сформувавши таким чином групи дітей, ми отримали можливість, по-перше, оцінити ефективність традиційних схем потрійної терапії на основі препаратів бісмуту й інгібіторів протонної помпи, які вважаються альтернативними схемами ерадикації H. pylori, а по-друге - визначити ефективність класичної квадротерапії, яка ще не має широкого поширення в педіатричній гастроентерології. Курс ерадикації тривав 7 днів, дози препаратів були такими: де-нол - 8 мг/кг/добу за 2 прийоми; флемоксин-солютаб - 50 мг/кг/добу за 2 прийоми; кларитроміцин (фромілід) - 15 мг/кг/добу за 2 прийоми; фуразолідон - 8 мг/кг/добу за 3 прийоми; нексіум - 0,5 мг/кг/добу ввечері.

Для визначення ефективності наведених схем ерадикаційної терапії був проведений порівняльний аналіз клініко-параклінічних показників до та після лікування, який виявив ряд суттєвих розбіжностей. У дітей 1-ої підгрупи (ДФК) зменшення больового синдрому спостерігалось у середньому на 5,64±0,23 день і зникнення його відбувалося в середньому на 7,80±0,31 день від початку лікування. У дітей 2-ої підгрупи (ДФФу) зменшення і зникнення больового синдрому відбувалося в подібні терміни. У 3-ій підгрупі дітей, які отримували потрійну ерадикаційну терапію на основі нексіуму (НФК), абдомінальний біль зменшувався на 2,72±0,28 день і зникав на 4,23±0,11 день, що було достовірно кращим порівняно з попередніми підгрупами. У підгрупі дітей, які отримували квадротерапію (ДФКН), динаміка диспепсичного та больового синдромів була подібною до показників 3-ої підгрупи, проте зникнення больового синдрому спостерігалося достовірно швидше, ніж у попередніх підгрупах.

Подібну динаміку мали клінічні симптоми моторних розладів ВВТС, які проявлялися печією і болем за грудиною, відрижкою кислим, повітрям або їжею, сиплістю голосу зранку.

Таблиця 1. Характеристика клінічних підгруп дітей з хронічними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H. pylori, які одержували різні схеми лікування