Діагностика та хірургічне лікування набутих деформацій стопи

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Порушення функції стопи призводить до суттєвих обмежень повсякденного життя, оскільки погіршує або навіть робить неможливим опору та ходьбу. Ще у 1965 р. H. Du Vries вказував, що 85 млн. населення США щорічно звертаються до лікаря із скаргами, які пов'язані із порушенням функції стопи. За даними Weiner J.P. та Steinwachs D.M., з тої ж причини у 1984 р. звертались до лікаря 10 % американців, а у 1987 р. (за Malay D.S. та Duggar G.E.) - 15 % дорослого населення США.

Брак подібних даних не дозволяє зробити висновок про розповсюдженість патології стопи в Україні, однак проблема діагностики та лікування набутих деформацій стопи надзвичайно актуальна. Це обумовлено відсутністю сучасної вітчизняної літератури та наукових розробок з питань хірургії стопи. Так, монографічна праця Ф.Р.Богданова “Хирургическое лечение повреждений и заболеваний стопы” датована 1953 роком; докторська дисертація Д.О. Яременка “Клинико-биомеханическое обоснование лечебных мероприятий при статических деформациях стоп” - 1978 роком; кандидатська дисертація В.О. Левченка “Миопластическая коррекция поперечно распластанной стопы” - 1988 р.

На терені колишнього СРСР, зокрема в Росії, достатньо систематично проводяться клінічні та теоретичні дослідження в розрізі обгрунтування методик лікування деформацій стопи (Кузьмин В.И., 1991; Мицкевич В.А., 1994). Актуальність проблематики обумовлена високим рівнем незадовільних результатів лікування деяких деформацій стопи, який становить 18,9 - 50 % (Истомина И.С. та Кузьмин В.И., 1990; Кузьмин В.И., 1991).

Незважаючи на широку розповсюдженість, у вітчизняній літературі практично не висвітлені питання діагностики та лікування ішемічної контрактури стопи - ІКС (Лєсков В.Г., 2000; Лябах А.П. та Страфун С.С., 2002). Медико-соціальне значення проблеми зумовлене необізнаністю вітчизняних фахівців з цією патологією та значними економічними збитками, пов'язаними з тривалим багатоетапним лікуванням сформованої ІКС. Так, за даними Tornetta P. та Templeman D. (1996), витрати на лікування сформованої ІКС складають 280 000 доларів США на одного хворого

Не знайшли у вітчизняній літературі належного висвітлення і питання лікування наслідків травм, дегенеративно-дистрофічних уражень стопи, як важливих чинників в розвитку набутих деформацій.

Між тим, хірургія стопи в країнах Європи та Америки бурхливо розвивається. Були вирішені дуже важливі теоретичні питання стосовно функції суглобів заднього відділу стопи (Jahss H.M., 1982; Regnauld B., 1986; Pratt D.J., 1995), впливу м'язів на функцію стопи (Goh J.C.H. та ін., 1995; Grumbine N.A. та ін., 1989; Thordarson D.B. та ін., 1995; Welton E.A. та Rose G.K., 1993), механогенезу деформування стопи (Hillstrome H.J. та ін., 1991; Mosca V.S., 1995; Sarrafian S.K., 1987).

Прогресивною є тенденція до більш стриманого застосування таких розповсюджених реконструктивних втручань, як підтаранний та трьохсуглобовий артродези, натомість все більш широко використовують коригуючі остеотомії п'яткової кістки (Clain M.R. та Baxter D.E., 1994; Graves S.C. та ін., 1993; Kirkup J., 1993).

Незважаючи на такий поступ, ряд питань залишається дискутабельним, а вирішення деяких з них є принциповим для подальшого розвитку хірургії стопи. Однією з основних є проблема точності корекції деформацій при реконструктивних операціях на стопі. Вирішення її сприятиме не лише кращим результатам лікування, але також стимулюватиме розвиток відповідного розділу клінічної біомеханіки (Alexander I.J. та Johnson K.A., 1989; Wapner K.L., 1998).

Таким чином, відсутність патогенетично обґрунтованої системи ортопедичної реабілітації хворих з набутими деформаціями стопи зумовлює незадовільні результати лікування та інвалідизацію; недосконалі методики оцінки результатів обстеження та лікування не дозволяють узгодити широкий загал літературних даних щодо діагностики та встановлення чітких показань до конкретних оперативних втручань.

Мета дослідження. Покращення результатів лікування та зменшення інвалідизації хворих з набутими деформаціями стопи на основі вивчення патомеханогенезу деформування стопи, теоретичного обґрунтування принципів оперативної корекції та створення системи хірургічного лікування.

Задачі дослідження:

1) вивчити вплив положення заднього відділу на статико-динамічні характеристики стопи, механізми компенсації та динаміку їх змін внаслідок оперативного лікування із застосуванням розроблених методик клінічного дослідження та клінічного моделювання;

2) вивчити структуру деформованої стопи при наслідках травм та захворювань опорно-рухового апарату, розробити класифікацію набутих деформацій стопи;

3) провести математичний аналіз методик коригуючих операцій на скелеті стопи, теоретично обґрунтувати принципи корекції деформованої стопи;

4) вдосконалити техніку коригуючих остеотомій та резекції стопи на основі розробки методики проектування та інтраопераційної розмітки;

5) теоретично обґрунтувати, розробити та застосувати патогенетично обґрунтований спосіб корекції структурного переднього еквінусу;

6) розробити патогенетично обґрунтовану систему хірургічного лікування хворих з набутими деформаціями стопи, застосувати розроблені та модифіковані методики операцій;

7) вивчити структурно-функціональний стан м'язів та судин гомілки і стопи у хворих з ІКС за даними патоморфологічного та ультразвукового досліджень;

8) розробити систему клініко-інструментальної діагностики ішемічної контрактури стопи, диференційовані показання до оперативного лікування, в тому числі і до ампутацій нижньої кінцівки;

9) розробити схему оцінки функції стопи, провести аналіз результатів лікування та ефективності розробленої системи хірургічного лікування хворих з набутими деформаціями стопи.

1. Матеріал та методи дослідження

Для вирішення поставлених задач були проведені клініко-рентгенологічне, біомеханічне, анатомо-антропометричне, ультразвукове та патоморфологічне дослідження, а також аналіз результатів лікування 251 хворого з набутими деформаціями 268 стоп.

Клініко-рентгенологічне дослідження включало повне ортопедичне обстеження з акцентом на хребет та нижні кінцівки, як ділянки, патологія яких може викликати компенсаторні зміни у стопі. Обсяг рухів у суглобах вимірювали за стандартною 0-прохідною методикою, силу м'язів оцінювали за 5-бальною шкалою. Дослідження гнучкості деформованої стопи включало спробу мануальної корекції, перевірку тестів "розгинання великого пальця" та гнучкості варусної деформації заднього відділу стопи (ЗВС) за Coleman S.S.

Для оцінки структури деформації виконували рентгензнімки при навантаженні - прямий, боковий та аксіальний заднього відділу стопи за Cobey. Обраховували такі показники: горизонтальний та вертикальний таранно-п'ятковий кути, кут деклінації (нахилу) таранної кістки, кут інклінації п'яткової кістки, талометатарзальний кут (ТМК), І - ІІ плесновий кут, кут приведення - відведення переднього відділу стопи.

Дослідження функції стопи в нормі та патології проведені для вивчення впливу положення ЗВС на її статико-динамічні характеристики в нормі та при набутих деформаціях, динаміки їх змін внаслідок оперативного лікування. Застосовували клінічне та біомеханічне дослідження.

Клінічне дослідження проведене для вивчення геометричних та функціональних характеристик стопи в різні фази одиночної опори при виконанні тесту пасивного розгинання 1-го пальця, що викликало реалізацію “лебідкового механізму” плантарного апоневрозу. Досліджено 20 стоп здорових добровольців, 10 порожнистих та 19 плоских стоп (10 ригідних та 9 гнучких). Вимірювали довжину стопи (L) та довжину заднього відділу (l) при спокійному стоянні та при виконанні тесту пасивного розгинання 1-го пальця. Виконання тесту відтворювало передній та задній поштовхи, спокійне стояння - міжпоштовховий період. Для обчислення сили натягу плантарного апоневрозу використали формулу Hicks J.H. (1951):

t = 2,

де t - сила натягу апоневрозу, W - вага тіла

Оскільки вага тіла безумовно впливає на силу натягу апоневрозу, її (вагу тіла W) до уваги не брали. Вираховували відношення l/L як коефіцієнт, що характеризував силу натягу плантарного апоневрозу (t) в прямій залежності. Результати вимірів L, l, обчислення відношення l/L в обидва етапи дослідження заносили в таблицю. Аналіз результатів дослідження проводили для кожної з клінічних груп.

За методикою реєстрації опорних реакцій проведена біомеханічна оцінка нормальної та патологічної ходьби в умовах клінічного моделювання на стопах 10 здорових добровольців та у 35 хворих вивчена динаміка змін ходьби після оперативного лікування. Клінічне моделювання проводили за допомогою гімнастичних капців та комплекту самозакріплюючихся змінних устілочних елементів, що дало можливість на здорових стопах імітувати варусну та вальгусну девіації ЗВС. Використовували тензометричну площину з тензодатчиками КФ4 і КФ6, комплект приладів К-0.08 і Н-0.71-1; підсилювач УТ-8, контактні черевики та допоміжні засоби. Якісний аналіз результатів дослідження проводили за формою графіків вертикальної складової, а кількісний - за амплітудно-часовими та силовими показниками вертикальної складової опорних реакцій. Загальний час одноопорного навантаження (tзаг.) вимірювали в секундах, а часові показники перекатів (t1, t2, t3) розраховували у відсотковому співвідношенні до загального часу. Розраховували імпульс сили (І), величина якого характеризувала енерготрати нижньої кінцівки на опору. Обробку результатів вимірювань проводили за допомогою методів математичної статистики з використанням комп'ютерних програм Microsoft Eхcel - 97, Statistic for Windows фірми STAT SOFT та програмно-комп'ютерного комплексу.

Методика теоретичного обґрунтування принципів корекції деформованої стопи. Для проведення геометричного аналізу коригуючих резекцій стопи та розробки методики інтраопераційних розрахунків використовували середні розміри певних анатомічних ділянок стопи, які отримали в результаті дослідження 15 анатомічних препаратів стоп свіжих нефіксованих трупів обох статей віком 18 - 60 років. За допомогою штангенциркуля вимірювали в мм такі розміри: ширину п'яткової кістки; ширину та довжину підтаранного суглоба; висоту кубоподібної кістки; висоту та ширину поперечного суглоба заплесна; висоту та ширину медіальної клиноподібної кістки; висоту та ширину основи 1-ї плеснової кістки; ширину головки 1-ї плеснової кістки. Отримані дані зводили в таблицю, вираховували середнє значення (М) та середнє квадратичне відхилення (у). Отримані середні значення розмірів досліджених анатомічних утворень співставляли з такими, виміряними безпосередньо по рентгенограмах, зроблених в стандартизованих умовах.

Середні значення розмірів досліджених ділянок використовували для розрахунків відповідності кутових та лінійних значень при коригуючих операціях на скелеті стопи за формулою

l =рrn /180 (1)

де l - довжина дуги кола; р - 3,14; r - радіус кола; n - градусна міра дуги. Градусна міра дуги n відповідала необхідному куту корекції, радіус r - широтному або висотному розміру конкретної анатомічної ділянки, довжина дуги кола l - ширині основи кісткового клина.

Патоморфологічне дослідження проведене на операційному матеріалі, взятому при реконструктивно-відновних операціях у 27 хворих з ІКС (22 чоловіки та 5 жінок) віком від 13 до 60 років. В реактивно-відновному періоді (РВП) матеріал було взято у 6 хворих в строки до 7 міс після виникнення МГІС та в резидуальному періоді (РП) - у 21 хворого в строки 1 - 13 років після виникнення МГІС. Серед хворих, що перебували у РП, легкий ступінь ІКС відмічено у 7, середній - у 11 та важкий - у 3 хворих. Усього досліджено 89 м'язів, 18 магістральних судин та 15 стовбурів нервів.

Взятий під час хірургічного втручання операційний матеріал фіксували в 10 % розчині нейтрального формаліну, розтинали на шматочки, з яких після знежирювання, зневоджування в ацетоні і спиртах наростаючої міцності та заливки в целоїдин, виготовляли поперечні та поздовжні гістологічні зрізи, котрі забарвлювали гематоксиліном та еозином, а також пікрофуксином за ван Гізон.

Ультразвукове дослідження у хворих з ІКС. Ультразвукове дослідження (УЗД) проводили на апараті ATL 3500 з фазованими датчиками, рекомендована частота 5 - 7,5 МГц з використанням програм для дослідження м'язово-скелетної та судинної систем.

2. Аналіз результатів

УЗД м'язів гомілки та стопи виконали у 14 хворих з ІКС: 5 хворих перебували в РВП в терміни 3 - 8 міс після виникнення МГІС, 9 - в РП через 1 - 13 років після виникнення МГІС. Досліджували м'язи в поздовжній та поперечній площинах, порівняння проводили з контрлатеральною стороною, враховуючі кісткові орієнтири. Оцінювали розміри та структуру м'яза - а саме ехогенність, наявність чи відсутність характерної перистості, приріст товщини та зміну ехогенності під час скорочення. За еталон брали здорові м'язи при односторонньому ураженні, або ділянку неураженого проксимально розташованого м'яза.

Дослідження реґіонарного кровотоку проведене у 20 хворих з ІКС, які перебували на різних стадіях перебігу ішемічного синдрому: РВП - 3 хворих; РП - 17, з них за тяжкістю контрактури з легким ступенем було 4 хворих, з середнім - 11, з важким - 2. Досліджували магістральні судини травмованої нижньої кінцівки, в якості контролю використовували аналогічні УЗ-характеристики судин контрлатеральної неушкодженої кінцівки. Проводили якісну та кількісну оцінку, вимірювали такі показники - пікову систолічну швидкість (PSV), пікову діастолічну швидкість (EDV); напівкількісні - індекс пульсації (PI), індекс резистивності (RI), систолодіастолічне відношення (S/D). Для диференціації гіпоперфузії та функціонального стану досліджуваних судин застосовували функціональну пробу. Крім того, у всіх хворих вимірювали сегментарний систолічний тиск на a.tibialis posterior в надкісточковій ділянці ураженої та контрлатеральної здорової кінцівки за загальноприйнятою методикою з розрахунком надкісточково - брахіального індексу (НБІ).

Функціонування стопи в нормі та при набутих деформаціях. В нормі при спокійному стоянні пасивне розгинання 1-го пальця супроводжувалось зменшенням довжини стопи L на 5,75±1,6 мм та заднього відділу l на 4,65±0,8 мм, збільшенням висоти медіального поздовжнього склепіння, варусним рухом п'яткової кістки, зовнішньою ротацією гомілки. Умовний коефіцієнт l/L зменшувався від 0,404±0,02 при спокійному стоянні до 0,390±0,03 під час реалізації “лебідкового механізму”.

У хворих з порожнистою стопою пасивне розгинання 1-го пальця ефекту “лебідкового механізму” не викликало. Розміри L та l практично не змінювались 1,0±0,5 мм та 0 мм відповідно, умовний коефіцієнт l/L збільшувався від 0,434±0,03 при спокійному стоянні до 0,440±0,03 при виконанні тесту.

При плоскій стопі ефект “лебідкового механізму” викликав деяке підвищення медіального поздовжнього склепіння, що проявлялось зменшенням L на 5,0±2,05 мм; величина l практично не мінялась - 0,5±0,85 мм. Коефіцієнт l/L збільшувався від 0,437±0,4 при спокійному стоянні до 0,448±0,04 під час виконання тесту.

Інтерпретація результатів клінічного дослідження свідчить, що в нормі під час різних фаз одноопорного навантаження відбувається циклічна зміна ригідності стопи, обумовлена взаємодією скелета стопи та плантарного апоневрозу. Передній та задній поштовхи характеризуються збільшенням ригідності стопи при одночасному розвантаженні плантарного апоневрозу; в міжпоштовховому періоді стопа набуває гнучкості, однак зростає навантаження на апоневроз.

В порожнистій стопі практично відсутня зміна довжини стопи та ЗВС, навантаження на плантарний апоневроз більше за норму в усі фази одноопорного навантаження.

При плоскій стопі “лебідковий механізм” плантарного апоневрозу реалізується без участі суглобів ЗВС. Навантаження на плантарний апоневроз при спокійному стоянні більше за норму і ще більше посилюється під час переднього та заднього поштовхів.

Біомеханічне дослідження нормальної та патологічної ходьби. Результати клінічного моделювання показали, що часові показники вертикальної складової опорних реакцій при моделюванні варусної установки ЗВС характеризувались значно "cкороченим" часом перекату через п'яту і становили 22,5±0,95 % при нормі 25,1±1,10 % з одночасним скороченням міжпоштовхового періоду 44,5±1,00 % при нормі 47,5±0,70 %. Разом з цим час перекату через передній відділ при моделюванні варусної установки ЗВС збільшився до 33,0±1,50 % при нормі 27,4±1,20 %. Загальний час опори в цілому збільшився відносно норми на 9,0 %.

При аналізі часових показників вертикальної складової у цих же досліджених з імітацією вальгусного відхилення ЗВС та плоскої стопи зміни були однотипними, тому скористались даними з імітації вальгусу ЗВС. Відмітили збільшення часу навантаження на п'яту до 27,8±0,80 % та міжпоштовхового періоду до 49,4±0,55 %, зменшення тривалості перекату через передній відділ стопи 22,8±1,30 %. Загальний час опори, як і при варусній установці заднього відділу був збільшений, але вже на 12,3 %.

Імпульс сили вертикальної складової опорних реакцій при моделюванні варусної та вальгусної девіації ЗВС був збільшений відносно норми на 9,6 % та 11,5 % відповідно.

Аналіз часових показників ходьби хворих з варусною та вальгусною установкою ЗВС показав однотипність змін з такими при клінічному моделюванні. Так, у хворих з варусною деформацією ЗВС були значно скорочені часові характеристики навантаження на п'яту (19,5±1,20 %) та гомілковостопний відділ (38,3±0,95 %), натомість період опори на передній відділ стопи був збільшений майже на 54,0 % відносно норми і становив 42,2±1,50 %. Загальний час опори був збільшений у середньому на 16 % відносно норми.

Після оперативного лікування подовжився час опори переднього поштовху та міжпоштовхового періоду відповідно на 18,9 % і 14,6 %. Час заднього поштовху мав тенденцію до скорочення і становив 32,9±1,45 %, але залишався більшим за норму на 20 %. Загальні часові характеристики опори хворої кінцівки при ходьбі по динамометричній доріжці до лікування складали 1,03±0,02 с, а після лікування зменшились до 0,98±0,01 с при нормі 0,89±0,05 с. Це свідчило про зростання темпу ходьби хворого, така ж тенденція відмічалась і на здоровій стороні, але вона продовжувала виконувати відносно більшу функцію опори, ніж хвора - час її опори відносно хворої лишався збільшеним на 10,2 %.

Аналіз часових характеристик одноопорного періоду ходьби у хворих з вальгусною установкою ЗВС, на відміну від хворих з варусною установкою ЗВС виявив збільшення часу опори на ЗВС (28,2±0,60 %) при одночасному збільшенні часу міжпоштовхового періоду (51,0±1,00 %), але в той же час період опори на передній відділ був скорочений (20,8±1,35 %). Загальний час опори був збільшений на 57,3 % відносно норми і на 35,9 % відносно часу опори у хворих з варусною установкою ЗВС.

Після оперативного лікування відмічалась тенденція до скорочення часу опори переднього поштовху та міжпоштовхового періоду на 6,1 % і 6,0 % відповідно, а час опори заднього поштовху збільшився на 21,0 % і наближався до норми (25,2±1,15 %).

Загальні часові характеристики кроку у хворих з вальгусною установкою ЗВС складали до оперативного лікування 1,4 ± 0,05 с, а після лікування зменшились до 1,1 ± 0,08 с при нормі 0,89 ± 0,05 с.

Імпульс сили та часові параметри одноопорного періоду після оперативного лікування в цій групі хворих мали тенденцію до зменшення на обох кінцівках, що свідчило про зростання темпу ходьби. Їх конвергенція до норми свідчила про позитивну динаміку внаслідок лікування.

Якісний аналіз графіків вертикальної кривої в групах досліджених хворих виявив зміни однотипні з такими при клінічному моделюванні, однак більша вираженість змін обумовлювала більшу деформацію кривих. Після оперативного лікування відмічали зміни графіків вертикальної кривої відповідно динаміці відновлювальних процесів, які свідчили про позитивну динаміку лікування.

Таким чином, на основі біомеханічного дослідження ходьби за методикою опорних реакцій проведений аналіз часових характеристик одноопорного періоду при клінічному моделюванні варусної та вальгусної установки заднього відділу стопи. Були виявлені певні тенденції в змінах амплітудно-часових показників, вивчені такі ж показники у хворих з варусним та вальгусним відхиленням ЗВС, динаміка їх змін внаслідок оперативного лікування. Порівняння отриманих результатів в дослідній та клінічній групах хворих показало однотипність змін амплітудно-часових показників, а дослідження в динаміці показало, що під час ходьби наступала фазова перебудова внутрішньоопорного періоду - визначалась тенденція до рівномірного розподілу тиску на всю стопу, а часові параметри наближались до норми. Загальний час опори мав тенденцію до скорочення, що вказувало на більш динамічний темп ходьби.

На основі отриманих результатів біомеханічного дослідження встановлено, що положення ЗВС у фронтальній площині у всі фази одиночної опори кроку визначає тривалість часових співвідношень у структурі загального часу опори та силові характеристики ходьби; при девіаціях ЗВС у фронтальній площині відмічається збільшення загального часу опори та імпульсу сили вертикальної складової.

Структурні зміни стопи при набутих деформаціях. Принципи реконструкції деформованої стопи. Структуру набутих деформацій стопи вивчено на 131 стопі у 119 хворих: у 72 хворих з ІКС, що перебували в РП (72 стопи); 20 хворих з набутою порожнистою деформацією (28 стоп), 27 хворих з набутою плоскою стопою (31 стопа). Контрольні цифри отримані при вивченні рентгенограм здорових стоп у цих же хворих: бокових - 34, аксіальних заднього відділу - 10, прямих - 27.

В групі контрольних досліджень отримано такі цифри: кут деклінації таранної кістки 24 - 28, вертикальний ТМК - від -5 до +5; горизонтальний ТМК - від -5 до +5. Значення кута деклінації таранної кістки менше 24 оцінювали як екстензію у гомілковостопному суглобі, більше за 28 - як флексію (задній еквінус). Значення вертикального ТМК, які виходили за межі ±5, вважали відповідно екстензією та флексією (переднім еквінусом) переднього відділу стопи. Значення горизонтального ТМК, які виходили за межі ±5, вважали відповідно приведенням та відведенням переднього відділу стопи.

За характером патологічних змін еквінусні деформації у хворих з ІКС були поділені на 5 груп. І група, до якої увійшло 9 (13 %) хворих, характеризувалась заднім еквінусом. Значення кута деклінації таранної кістки коливались від 31 до 48 при нормальних значеннях ТМК. У ІІ групу увійшов 41 пацієнт (57 %). У цій групі загальний еквінус стопи проявлявся поєднанням заднього еквінусу (деклінація таранної кістки від 30 до 40) з переднім (ТМК становив від +11 до +19). ІІІ група (4 хворих, 5,5 %) характеризувалась контрактурою гомілковостопного суглоба в нейтральному положенні (кут деклінації таранної кістки не виходив за межі норми) та переднім еквінусом (ТМК мав значення від +14 до +20). У хворих IV групи (14 пацієнтів, 19 %) виражений передній еквінус (ТМК від +14 до +55) поєднувався з контрактурою гомілковостопного суглоба в положенні екстензії (кут деклінації таранної кістки від 20 до 10). V група (4 пацієнтів, 5,5 %) характеризувалась заднім еквінусом (кут деклінації таранної кістки від 35 до 54о) з екстензією переднього відділу стопи (ТМК від -9 до -15).

Структура порожнистої деформації, незалежно від етіологічного чинника, в усіх випадках була однотипною, характеризувалась переднім еквінусом (ТМК від +7 до +35) та розгинальним положенням таранної кістки (кут деклінації від 19 до 0). В 25 випадках зареєстровано гнучкий варус ЗВС (від 5 до 45), в 2 випадках - гнучкий вальгус (10 та 20). Ці зміни спричиняли зменшення розгинання стопи, що обумовлювало компенсовану і некомпенсовану порожнисту деформацію. При компенсованій порожнистій деформації зменшення обсягу розгинання стопи не перевищувало нульової позиції; при декомпенсованій зменшення обсягу розгинання стопи перевищувало нульову позицію, мінімальний дефіцит розгинання становив 10.

Набута плоска стопа клінічно в усіх випадках проявлялась зменшенням висоти медіального поздовжнього склепіння, однак за структурою деформацій були виділені три групи: неправильно консолідовані переломи п'яткової кістки, застарілі пошкодження заплесно-плеснового суглоба, відсутність функції m.tibialis posterior внаслідок ушкоджень його сухожилка та застарілих пошкоджень сідничого нерва.

Неправильно консолідовані переломи п'яткової кістки проявлялись зменшенням висоти ЗВС, розгинальним положенням таранної кістки (від 14 до 0), переднім еквінусом (від +8 до +19). При вальгусному відхиленні ЗВС до 15 причиною болю в ЗВС були: вистояння уламка в плантарну сторону, невропатія n.tibialis, інверсійна нестабільність. При вальгусному відхиленні ЗВС більше 15 біль був пов'язаний з деформуючим артрозом підтаранного суглоба, неоартрозом між верхівкою латеральної кісточки та зміщеною латеральною поверхнею п'яткової кістки, хронічним травмуванням теноперонеального каналу.

У хворих із застарілими переломо-вивихами у заплесно-плесновому суглобі при ІІ - IV типах ушкодження (за класифікацією Hardcastle) структура деформації характеризувалась збереженням нормального обсягу рухів у гомілковостопному суглобі; рухливим ЗВС, який позиційно займав нейтральне або вальгусне положення до 15; розгинальним положенням плесна із негативними значеннями ТМК або розташуванням осі таранної кістки нижче осі 1-ї плеснової кістки; відведенням плесна (від 5 до 35).

Ушкодження сухожилка m.tibialis posterior та задавнені ушкодження сідничого нерва проявлялись гнучкою або ригідною плосковальгусною деформацією з відведенням переднього відділу. Однотипність змін була викликана відсутністю функції m.tibialis posterior. Структура деформації проявлялась збереженням нормального обсягу рухів у гомілковостопному суглобі, вальгусом ЗВС від 10 до 25, збільшенням кута деклінації таранної кістки від 34 до 55, розгинальним положенням переднього відділу (ТМК від -6 до -42), відведенням переднього відділу від 6 до 18.

Різноманітність досліджених варіантів в межах загальновизначених видів деформацій стопи стала основою для створення робочої класифікації набутих деформацій стопи, що побудована за анатомічним принципом, враховує патомеханогенез деформації, придатна для визначення тактики лікування.

Для розробки методики інтраопераційної розмітки при коригуючих операціях на стопі були проведені виміри розмірів кісток та суглобів стопи на 15 анатомічних препаратах, із застосуванням формули (1) розраховані лінійні величини відповідності кутовим значенням від 5 до 30 при коригуючих операціях на різних відділах стопи, створена таблиця для інтраопераційних розрахунків. Також було встановлено, що середні розміри кісток та суглобів стопи, отримані при анатомічному дослідженні, практично співпадають з такими, виміряними по рентгенограмах. Це обумовило важливий практичний висновок - застосування вимірювань по рентгенограмах та формули (1) дозволяє отримати розміри ділянки резекції в мм, що робить інтраопераційну розмітку простою та точною.

На основі геометричного аналізу клиноподібної резекції стопи теоретично обґрунтовано та розроблено спосіб корекції переднього еквінусу, який ми назвали V-подібною резекцією стопи (патент України 46547А). Схема V-подібної резекції відображена на рис. 1.

Рис. 1. Проектування V-подібної резекції стопи: А - по боковій рентгенограмі стопи при навантаженні; Б - по прямій рентгенограмі стопи

Розроблена операція вигідно відрізняється від відомих методик корекції переднього еквінусу: скелет стопи вкорочується вдвічі менше, зона резекції не зачіпає поперечного суглоба заплесна і не впливає на динамічну гнучкість стопи, врахування відповідності кутових та лінійних значень забезпечує точність розмітки під час операції.

Диференційований підхід до діагностики та корекції набутих деформацій, що проявляються загальним еквінусом стопи. Проведено аналіз діагностики та лікування 86 хворих з набутими деформаціями стопи, які проявлялись загальним еквінусом - власне еквінусні деформації, падаюча стопа (45 хворих); порожниста стопа (41 хворий). Ригідний задній еквінус відмічено у 21 хворого: у 9 з них етіологічним чинником еквінусу були травми гомілки, у 6 - церебральні та спінальні парези, в 6 випадках еквінусна деформація виникла внаслідок переломів в області гомілковостопного суглоба. У випадках, де було можливим навантаження кінцівки, формувались зміни в опорно-руховому апараті, спрямовані на компенсацію еквінусу: збільшення мобільності суглобів ЗВС та рекурвація колінного суглоба. Надмірна пасивна рухливість розвивалась на рівні підтаранного або таранно-човноподібного суглобів, причому в першому випадку характерним було збільшення розмаху відведення (вальгус), а в другому - розгинання. Рекурвація колінного суглоба супроводжувалась перенавантажувальним болем та збільшенням рухливості гомілки аж до передньо-задньої нестабільності, значно погіршувала прогноз лікування еквінусу.

Падаюча стопа відмічена у 24 хворих, у яких відсутність активного розгинання спричиняла степпаж та пов'язані з цим розлади ходьби. У 16 з них відсутність розгинання була обумовлена денервацією м'язів передньої групи при задавнених ушкодженнях малогомілкового нерва, у 8 - внаслідок травматичних ушкоджень м'язів та сухожилків розгиначів стопи і пальців.

Відновлення сухожилків проводили при наявності пасивних рухів у гомілковостопному суглобі у бік розгинання не менше за нейтральну позицію. Вибір методики відновлення (шов або пластика) базувався на принципах хірургії сухожилків. У двох випадках травматичний дефект м'язів передньої групи гомілки став показанням до транспозиції m.tibialis posterior на дорзальну поверхню стопи.

В 16 випадках паралітичного еквінусу для відновлення активного розгинання стопи застосували транспозицію m.tibialis posterior на дорзальну поверхню стопи через міжкісткову мембрану. Застосовували клініко-сонографічні критерії придатності м'яза для транспозиції, запропоновані С. Страфуном (1999): сила скорочення не менше М3, амплітуда - не менше 2 см. Віддалені результати транспозиції m.tibialis posterior вивчені у 11 хворих в строки до 8 років, оцінені як добрі у 2 хворих, задовільні - у 6 хворих та незадовільні - у 3 хворих. Приблизно у половини обстежених хворих (6 пацієнтів) виявили уплощення медіального поздовжнього склепіння та вальгування п'яти до 10 - 15о під час навантаження, що було пов'язано із функціональним виключенням головного інвертора стопи - m.tibialis posterior. Ці зміни збільшували опороздатність стопи, тому вони оцінені як позитивні.

Лікування еквінусних деформацій залежало від вираженості еквінусу, локалізації, характеру та розповсюдженості патологічних змін, ступеню їх компенсації суглобами стопи, функціонального стану м'язової системи нижньої кінцівки.

Було виділено ряд патогенетичних чинників вираженої еквінусної деформації стопи, що мають важливе значення для отримання сприятливого анатомо-функціонального результату. Серед них: загальний еквінус стопи обумовлений вкороченням не тільки триголового м'яза литки, а і інших м'язів задньої групи; фіброзування капсули і зв`язок гомілковостопного та підтаранного суглобів в положенні еквінусу призводить до звуження “вилки” гомілковостопного суглоба, більш широка передня частина суглобової поверхні таранної кістки щільно зростається з капсулою гомілковостопного суглоба; тривале перебування м'язів передньої групи в положенні перерозтягнення в ряді випадків робить їх непридатними для забезпечення активного розгинання стопи тим більше, чим сильніше виражений еквінус.

Неврахування цих чинників обумовило рецидив загального еквінусу у чотирьох пацієнтів, причому у двох відмічений також передній підвивих таранної кістки та зминання її суглобової поверхні. Для запобігання цих ускладнень застосовували модифіковану операцію, яка включала подовження сухожилків м'язів задньої групи гомілки та мобілізацію гомілковостопного суглоба. При натяжінні великогомілкового судинно-нервового пучка допустиму одномоментну корекцію завершали накладанням апарату Волкова - Оганесяна, за допомогою якого дозовано завершали корекцію.

Для утримання та закріплення коригованого положення стопи, особливо у пацієнтів з рекурвацією на рівні колінного суглоба, використали оригінальну методику реабілітації із застосуванням спеціальної устілки (Патент України 42379А).

Декомпенсована порожниста деформація на грунті структурного переднього еквінусу порушувала опору та ходьбу внаслідок обмеження ефективного розгинання стопи, що візуально та при клінічному обстеженні сприймалось як загальний еквінус стопи. У випадках невральних уражень клінічно та електроміографічно відмічено зниження функціональної спроможності m.tibialis anterior. Припущення, що випадіння функції цього м'яза в генезі переднього еквінусу та кігтеподібної деформації пальців грає ключову роль, підтверджено розвитком порожнистої стопи у 2 дітей з ізольованим задавненим травматичним пошкодженням сухожилка m.tibialis anterior.

Декомпенсовану порожнисту стопу коригували шляхом одноетапної реконструкції. Гнучкий варус ЗВС коригували за допомогою остеотомії п'яткової кістки за F. Dwyer, фіксований варус був показанням до підтаранного або трьохсуглобового артродезу. Структурний передній еквінус усували за допомогою клиноподібної, серпоподібної або розробленої V-подібної резекції стопи. Резековані кісткові поверхні фіксували скобами або гвинтами. При недостатній функції передньої групи м'язів скелетну корекцію доповнювали міотендотранспозицією функціонуючих м'язів гомілки на дорзальну поверхню стопи. У 5 хворих з невральною аміотрофією Шарко - Марі частково збережена функція переднього великогомілкового м'яза дала підстави покращити розгинання та еверсію стопи шляхом переміщення його сухожилка на латеральний край стопи.

Аналіз результатів корекції порожнистої стопи із застосуванням традиційних (описаних у літературі) методик, показав, що зрощення тривало від 6 до 8 тижнів у випадках заплеснових резекцій, від 8 до 12 тижнів після трьохсуглобового артродезу. В усіх випадках лишався недокоригований передній еквінус (ТМК від +10о до +14о), що у 4 випадках проявлялось загальним еквінусом. Ці хворі користувались підвищенням під п'яту за рахунок устілки, зовнішнього або внутрішнього підбора.

Розроблена методика проектування кісткових резекцій та інтраопераційних розрахунків застосована при реконструкції 23 стоп, серед них остеотомія п'яткової кістки - 2, V-подібна резекція - 5, остеотомія п'яткової кістки та V-подібна резекція - 6, трьохсуглобовий артродез - 10. В цих випадках досягнуто корекції деформації у повній відповідності із доопераційними розрахунками, зрощення резекованих кісткових поверхонь сталось протягом 4 - 5 тижнів, повне навантаження оперованої кінцівки було можливим через 8 - 9 тижнів після операції. Результати простежені в строки до 3 років, в усіх випадках оцінені як добрі - досягнута корекція та функціональна спроможність оперованої стопи зберігались.

Розроблений спосіб V-подібної резекції переднього відділу стопи виявився малотравматичним як для шкіри і дорсальної венозної сітки стопи, так і для скелету, оскільки дозволив зберегти весь ланцюг суглобів медіального поздовжнього склепіння. Розрахунки на операційному столі дуже точно співпадали з доопераційними, що робило корекцію деформації ідеальною. Відповідність співставлених кісткових поверхонь та внутрішня фіксація забезпечили зрощення в оптимальні строки, полегшували догляд за оперованою стопою. Поєднання остетомії за F.Dwyer та V-подібної резекції забезпечило одномоментну корекцію порожнисто-варусних деформацій із гнучким ЗВС у випадках, де традиційно був показаний трьохсуглобовий артродез.

У всіх хворих операція на кістках була головним компонентом втручання. Точність корекції положення заднього та переднього відділів стопи сприяла повній ліквідації функціонального еквінусу, що робило непотрібним подовження ахілового сухожилка та плантарну апоневротомію.

При необхідності робили м'язові транспозиції для відновлення активного розгинання стопи. Об'єм та вид втручання на м'язах та сухожилках визначали після корекції положення кісток ЗВС. Надійна внутрішня фіксація дозволяла поєднувати два та більше компонентів в одному оперативному втручанні, забезпечити адекватний догляд за оперованою стопою та була надійною профілактикою таким ускладненням, як відсутність зрощення та рецидив деформації.

Діагностика та реконструкція плоскої стопи. Проведено аналіз результатів лікування набутої плоскої стопи у 49 хворих (53 стопи). Вивчення клініко-рентгенологічної картини набутої плоскої стопи показало, що зменшення висоти медіального поздовжнього склепіння сталось внаслідок чинників, які обумовлюють зміну анатомії скелета стопи на різних рівнях та внаслідок м'язового дисбалансу. Грубі зміни в анатомії скелета стопи були пов'язані з неправильно консолідованими внутрішньосуглобовими переломами п'яткової кістки (21 хворий, 25 стоп), застарілими переломо-вивихами у заплесно-плесновому суглобі (14 хворих), деформуючим артрозом суглобів заднього відділу (3 хворих). М'язовий дисбаланс був пов'язаний із відсутністю функції m.tibialis posterior внаслідок ушкодження його сухожилка (10 хворих) та застарілого ушкодження сідничого нерва (2 хворих).

Неправильно консолідовані переломи п'яткової кістки проявлялись зменшенням висоти медіального поздовжнього склепіння та фіксованим вальгусом ЗВС. Тест пасивного розгинання 1-го пальця в усіх випадках був негативним. Рентгенологічно спостерігали зміну форми та зменшення проекційної висоти п'яткової кістки, порушення форми підтаранного суглоба. Зміщений латеральний фрагмент п'яткової кістки спричиняв хронічний перитендиніт сухожилків малогомілкових м'язів та утворення болючого неоартрозу з верхівкою латеральної кісточки. У всіх хворих відмічено зменшення обсягу рухів у гомілковостопному суглобі, особливо різке обмеження розгинання стопи, що було пов'язано із розгинальним положенням таранної кістки та вкороченням ахілового сухожилка. Вперше встановлено, що цей різновид плоскої стопи супроводжується переднім еквінусом; відмічено збільшення значень бокового ТМК від +7 до +14. Аналогічно із синдромом порожнистої стопи, це також обмежувало розгинання стопи.

7 стоп з девіаціями заднього відділу до 15 не потребували стабілізації підтаранного суглоба. У цих хворих оперативне лікування полягало в резекції остеофітів, невролізі n.tibialis, тенолізі згиначів 1-го та 2-5 пальців, тенотоміях. Двом із цих хворих виконали деваризуючу остеотомію за Dwyer з фіксацією фрагментів спонгіозним гвинтом; цю операцію поєднали з тенолізом згиначів 1 та 2- 5 пальців.

У 14 пацієнтів з вальгусним відхиленням заднього відділу більше 15о стійкий больовий синдром та виражена деформація заднього відділу стали показаннями до підтаранного артродезу. На початкових етапах роботи в 3 випадках виконали підтаранний артродез за загальноприйнятою методикою. Було виявлено, що у цих випадках стабілізація підтаранного суглоба не вплинула на геометрію ушкодженої стопи і не збільшила обсяг розгинання стопи у всіх хворих; у 2 із них лишився больовий синдром, пов'язаний з патологією латеральної зони, а у однієї хворої утворився неоартроз на місці підтаранного суглоба.

Найближчі результати застосування підтаранного артродезу з кістковою пластикою вивчені у всіх хворих в строки 8 - 10 тижнів після операції, а віддалені простежені у 6 хворих в строки від 6 міс до 3 років. Встановлено, що у всіх хворих зрощення настало в строки 4 - 5 тижнів, була досягнута корекція вальгусного відхилення п'яткової кістки на 10 - 21 і задній відділ займав нейтральне (6 випадків) та допустиме вальгусне відхилення до 12 (5 випадків); збільшився кут деклінації таранної кістки на 3 - 11; ТМК набув нормальних значень у 6 випадках, у інших 5 його значення були поліпшені на 6 - 10 і становили від +7 до +9; в 7 випадках зареєстроване збільшення розгинання стопи до 10. Жоден з 6 хворих у віддалені строки спостереження не мав скарг на біль, досягнута корекція зберігалась; у 3 випадках зареєстровано збільшення обсягу згинання стопи на 5 - 10.

Таким чином, застосування кісткової аутопластики при виконанні підтаранного артродезу виявило ряд переваг. Серед них: а) збільшення висоти заднього відділу та корекція вальгусу п'яткової кістки; б) ліквідація анатомічних умов, що спричиняють стеноз теноперонеального каналу та неоартроз між п'ятковою кісткою та верхівкою латеральної кісточки; в) створення умов для утворення повноцінного анкілозу підтаранного суглоба та оптимальних строків кісткового зрощення.

Ще один різновид плоскої стопи відмічено у хворих із застарілими переломо-вивихами у заплесно-плесновому суглобі. Деформація характеризувалась від'ємними значеннями ТМК та відведенням переднього відділу, вершина деформації знаходилась на рівні заплесно-плеснового суглоба. Така деформація зареєстрована у 14 хворих, тип ушкодження (I - IV) визначали за класифікацією Hardcastle R.H. Клінічні прояви включали кульгавість, біль при навантаженні, неможливість встати навшпиньки травмованою ногою, негативний тест пасивного розгинання 1-го пальця. Анатомо-функціональна некомпенсованість вимагала хірургічного лікування, метою якого було відновлення анатомічних співвідношень між заплесновими кістками та плесном. За єдиним випадком, відкрите вправлення поєднували із одночасним артродезуванням заплесно-плеснового суглоба. Правильна підготовка суглобових поверхонь перед вправленням та раціональна методика фіксації виступали важливими чинниками в досягненні зрощення. Неадекватна фіксація у двох випадках стала причиною рецидиву деформації та відсутності кісткового анкілозу. Найближчі результати лікування оцінені у всіх хворих та віддалені у 5 хворих в строки від 1 до 4 років.

В 12 випадках патогенетичним чинником плоскої стопи стала відсутність функції m.tibialis posterior: в 10 - внаслідок ушкодження його сухожилка та в 2 - внаслідок задавнених ушкоджень сідничого нерва. Незважаючи на різну етіологію, клініко-рентгенологічні зміни були однотипними. Деформація характеризувалась як плоска стопа з вальгусом заднього відділу та відведенням переднього на рівні таранно-човноподібного суглоба.

Характер оперативного втручання при пошкодженнях сухожилка m.tibialis posterior залежав від гнучкості деформації: при повній, без зусиль мануальній корекції виконували шов ушкодженого сухожилка, який доповнювали “шинуванням” за рахунок сухожилка довгого згинача 2 - 5 пальців; ригідна деформація була показанням до підтаранного та трьохсуглобового артродезу.

Підхід до хірургічного лікування плоскої стопи внаслідок задавнених ушкоджень сідничого нерва був диференційованим, застосували двохетапне лікування - ортопедичній корекції деформації передувала операція на нерві. В одному з випадків виконали багатокомпонентну реконструкцію із застосуванням подовжуючої остеотомії п'яткової кістки за D. Evans. Переваги подовжуючої остеотомії п'яткової кістки перед трьохсуглобовим артродезом, продемонстровані у даному випадку, безумовні: менша травматичність, оптимізація анатомічних співвідношень у ЗВС при повному збереженні рухливості заплеснових суглобів. Наведений приклад також ілюструє важливу роль плантарного апоневрозу у функціонуванні та механогенезі набутих деформацій стопи.

Хірургічна корекція деформацій пальців стопи. Розглянуто результати хірургічної корекції деформацій пальців у 32 хворих: 19 хворих - молоткоподібна та молоточкоподібна деформація (31 та 12 пальців відповідно), 9 хворих - кігтеподібна деформація 1-го пальця (10 пальців), 6 хворих - посттравматична згинальна контрактура у 1-му плеснофаланговому суглобі (ПлФС) та hallux rigidus. У пацієнтів з молоткоподібною та молоточкоподібною деформацією фоновим захворюванням були статичні деформації стопи; результати лікування цих деформацій у хворих з ІКС залучали для аналізу, але у матеріал даного розділу їх не включали. Також не включали до матеріалу даного розділу тих хворих, у яких кігтеподібну деформацію 1-го пальця коригували одномоментно під час оперативного лікування порожнистої стопи.

На основі проведеного аналізу вивчена можливість збереження рухливості у 1-му ПлФС, як одній із важливих ланок функціонування “лебідкового механізму”; уточнена тактика хірургічного лікування при молоткоподібній та молоточкоподібній деформаціях пальців стопи; розглянуто механогенез кігтеподібної деформації пальців стопи.

Відомі методики оперативного лікування молоткоподібної деформації передбачають укорочення розгинального апоневрозу при капсулотомії та Z-подібне розітнення сухожилка довгого розгинача з його наступним зшиванням при резекції проксимальньої фаланги. У 4 випадках, де була застосована така методика, стався рецидив деформації. Аналіз цих випадків показав, що при молоткоподібній деформації існує відносне вкорочення сухожилка довгого розгинача і тому в інших випадках відновлення розгинального апоневрозу не проводили.

При лікуванні молоточкоподібної деформації результат тенотомії довгого згинача був добрим у 4 хворих з нефіксованою деформацією, задовільним - у 2 пацієнтів з фіксованою, добрим у всіх (8) випадках екзартикуляції нігтьової фаланги. Частковий рецидив деформації насамперед був зумовлений тривалістю захворювання і вираженими змінами ДМС та нігтьової фаланги. Екзартикуляція нігтьової фаланги в усіх випадках оцінена хворими як надзвичайно ефективна операція, що було пов'язано з припиненням больового синдрому.

Кігтеподібна деформація пальців була одним з проявів порожнистої стопи, і значно зменшувалась при корекції переднього еквінусу. Кігтеподібну деформацію 1-го пальця коригували за допомогою операції Jones; кігтеподібна деформація 2 - 5 пальців корекції не потребувала.

Виражений больовий синдром та порушення функції стопи спостерігали у 6 хворих при обмеженні розгинальних рухів у 1-му ПлФС. Етіологічними чинниками виступали деформуючий артроз 1-го ПлФС (hallux rigidus) - 4 випадки та посттравматична дерматогенна контрактура - 2 випадки. Незважаючи на різну етіологію, клінічні ознаки були однотипними: болюча ригідна згинальна установка у 1-му ПлФС, деформування дорзально-медіальної поверхні суглоба, неможливість встати навшпиньки, переважна навантажуваність латеральної колони стопи, кульгавість при ходьбі без взуття. Патогенез рухових розладів полягав у вираженому зменшенні динамічної гнучкості та відсутності реалізації “лебідкового механізму”.

Оперативне лікування було спрямоване на мобілізацію 1-го ПлФС, яке у випадках hallux rigidus включало артроліз, а у випадках дерматогенних контрактур - артроліз та шкірну пластику острівцевим клаптем з медіальної поверхні 2-го пальця.

Комплексна діагностика та хірургічне лікування хворих з ішемічною контрактурою стопи. Розділ містить результати клініко-рентгенологічного, патоморфологічного та ультразвукового досліджень у 84 хворих з ІКС на різних стадіях перебігу ішемічного процесу. Всі хворі були оперовані, що дало можливість оцінити значимість клініко-інструментальних методик дослідження для постановки діагнозу ішемічної контрактури. Аналіз та співставлення отриманих даних були покладені в основу концепції прогресування трофічних розладів при ІКС, що доповнило сучасну теорію патогенезу ішемічних контрактур. Встановлено, що ІКС є одним з найтяжчих ускладнень травм нижньої кінцівки, вимагає тривалого та багатоетапного лікування і в жодному випадку не закінчується повним анатомо-функціональним відновленням нижньої кінцівки та стопи.

Патоморфологічне дослідження структурно-функціонального стану посмугованих м'язів у різні строки після виникнення МГІС показало, що розвиток деформацій стопи стається внаслідок ішемічного ураження посмугованої мускулатури гомілки та стопи. Ішемічне пошкодження є типовим закономірно перебігаючим патологічним процесом, в якому виділяють певну стадійність.

Для гострої стадії ішемічного ураження характерні обмежені або поширені некрози та різного ступеню виразності дистрофічні зміни частини цілого м'яза або групи м'язів. Ділянки некротизованих або некробіотично змінених м'язових волокон поступово заміщались сполучною та жировою тканиною.

У реактивно-відновному періоді спостерігали повільне прогресування дистрофічних та некротичних змін фіброзованих м'язів, поступове поширення цього процесу і на ділянки м'язових волокон, які вижили під час гострих розладів кровопостачання, що проявлялось їх гомогенізацією, зернистим, глибчастим або дискоїдним розпадом. Розвиток цих поступових дистрофічних та некротичних змін, які слід розглядати як вторинні, відбувався у м'язах і у пізні строки спостереження (після 3 та більше років).

Резидуальний період характеризувався сполучнотканинним та жировим переродженням ішемізованих м'язів, вираженість цих процесів посилювалась із зростанням ступеню тяжкості контрактури.

Судини та нервові стовбури сегменту, ураженого МГІС, також зазнавали тяжких патологічних змін. В основі їх лежить розростання у стінках судин сполучної тканини, проліферація ендотелію, що призводило до різкого звуження і навіть повного закриття їх просвіту. В нервових стовбурах розростання сполучної тканини та гліальних клітинних елементів супроводжувалось повною або частковою загибеллю осьових циліндрів.

Прогресуючі патологічні зміни з боку судин є додатковим чинником погіршення кровопостачання уражених м'язів (вторинних розладів кровообігу), які можуть посилюватися при відновленні функціональних навантажень та призводити до прогресування дистрофічних та некротичних змін та посилення склеротичних процесів у м'язах. Погіршення іннервації в результаті загибелі аксонів у нервових стовбурах ще більше знижувало функціональні можливості кінцівки.

Ультразвукове дослідження м'язів гомілки та стопи у хворих з ІКС на різних стадіях перебігу ішемічного процесу дозволило виявити характерні структурні зміни, які проявлялись зміненою сонографічною картиною - втратою перистості, дифузною ехогенністю, потовщенням ішемізованих м'язів, утворенням гіпоехогенних (гідрофільних) ділянок, які містять некротизовану м'язову тканину. Подальша еволюція ішемічного процесу характеризувалась фіброзуванням уражених м'язів, що проявлялось нерівномірним наростанням ехогенності м'язової тканини. В товщі фіброзованих м'язів виявляли ділянки ще більшої ехогенності, що відповідало тотальному фіброзу. Це призводило до значного функціонального дефіциту фіброзованого м'яза, що проявлялось мінімальним приростом потовщенням його під час ізометричного скорочення, а у випадках тотального фіброзу будь-якої функції м'яза не реєстрували. Ізометричне скорочення досліджуваного м'яза в реальному вимірі часу дозволило в певній мірі прогнозувати його функцію після корекції деформації, що мало вирішальне значення для вибору методики оперативної корекції.