Діагностика та хірургічне лікування набутих деформацій стопи

Ультразвукове дослідження периферичного кровообігу у хворих з ІКС показало характерні зміни доплерівської кривої при локації артерій стопи, які проявлялись магістральним зміненим або перехідним типом кровотоку із зниженням амплітудних показників PSV та EDV. При наявності ушкодження підколінної артерії кровоток по артеріях стопи мав виражений колатеральний тип із значним зниженням амплітудних показників PSV. Значення НБІ становили 0,6 - 0,8. Характерною була відсутність реакції на функціональну пробу або її негативна спрямованість. Ці зміни свідчили про хронічну ішемію дистальних відділів кінцівки.

У 12 хворих відмічено підвищення значень НБІ в порівнянні із здоровою контрлатеральною кінцівкою. Результати патоморфологічного та ультразвукового дослідження свідчать, що підвищення реґіонарного систолічного тиску при наявності хронічної ішемії пов'язане з ригідністю (склерозом) стінок артерій гомілки та стопи. Зменшення їх еластичності призводить до зменшення пульсових коливань поперечного розрізу судини, що в свою чергу, потребує підвищення систолічного тиску в системі для забезпечення достатнього неперервного кровотоку. Цей аспект патогенезу судинних розладів при ІКС подібний до діабетичної ангіопатії та початкових стадій облітеруючого атеросклерозу, що також свідчить про наявність хронічної ішемії кінцівки. При ІКС додатковим чинником погіршення кровотоку є компресія судин фіброзованими м'язовими масивами, що виступає як додатковий зовнішній “ущільнювач” судинної стінки.

Крім того, виявлені вперше зміни в якісних та напівкількісних показниках доплерограм кровотоку по периферичних артеріях здорової кінцівки дають підстави стверджувати, що при ІКС порушені рефлекторні механізми судинної регуляції.

Аналіз результатів лікування хворих з ІКС показав, що із наростанням ступеня тяжкості прогресивно зменшується вірогідність отримання сприятливого анатомо-функціонального результату лікування. Хворим з легким ступенем ІКС виконували незначні за обсягом мобілізуючі операції - подовження ахілового сухожилка, тенотомії згиначів, тенолізи, капсулотомії. Усунення еквінусу у хворих із середнім ступенем ІКС потребувало розширеної мобілізуючої операції, а у хворих з середнім Б ступенем тяжкості - двохетапного лікування. В першому етапі коригували задній еквінус шляхом подовження задньої групи, у другому - передній за рахунок коригуючих резекцій. Показанням до накладення шарнірно-дистракційних апаратів, як етапу оперативного втручання, була неможливість одномоментної корекції через натяг великогомілкового судинно-нервового пучка.

Нейромускулярний синдром при ІКС поєднував характерне ураження нервових стовбурів та м'язів. Нейропатія проявлялась як ураження нерва внаслідок МГІС та як вторинна компресія фіброзованими тканинами. Ураження нерва при МГІС виникало під впливом ішемії та підвищеного тканинного тиску. Це призводило до загибелі шваннівських клітин та аксональної дегенерації. Наступний тривалий набряк обумовлював заміщення мієлінових оболонок колагеном, у важких випадках - тотальне. Нерви, які містять більше рухових (мієлінізованих) волокон, уражувались сильніше. Все це призводило до значного потоншення нерва, особливо в ділянках м'язових інфарктів.

Зміни в скелетних м'язах при ІКС проявлялись у вигляді репарації некротизованої м'язової тканини з явищами денерваційної атрофії. При одночасному травматичному ураженні рухового нерва процес денерваційної атрофії виражений в значно більшому ступені і був суттєвим обтяжуючим фактором у відновленні активної функції ураженого м'яза. Саме тому ми вважаємо, що активна хірургічна тактика на нервових стовбурах в РВП дає певну надію на більш повноцінне відновлення функції м'язів, а отже, і можливе зменшення ступеня тяжкості контрактури в РП.

Наявність поєднаної патології, особливо у хворих з важким ступенем ІКС, значно ускладнювала тактику хірургічного лікування, що у 2 хворих після тривалого багатоетапного лікування стало основним аргументом на користь ампутації. З урахуванням цих випадків на основі клініко-рентгенологічних, патоморфологічних та ультразвукових даних були розроблені критерії, які мають значення для постановки питання про ампутацію:

1. Відсутність захисної чутливості та проблематичні перспективи її відновлення.

2. Наявність поєднаної ортопедичної патології, при якій кількість операцій до корекції стопи більше 3 або займатиме більше 1 року.

3. Клінічні та ультразвукові ознаки хронічної ішемії нижньої кінцівки: трофічні виразки стопи або гомілки, колатеральний тип кровотоку по артеріях стопи, відсутня або спотворена реакція на функціональну пробу.

Застосування розроблених критеріїв дозволило поставити показання до виконання ампутації гомілки у чотирьох хворих під час першої госпіталізації до клініки, що дало можливість уникнути невиправданих оперативних втручань та значно скоротити строки лікування.

Оцінка результатів лікування хворих з набутими деформаціями стопи. Помилки та ускладнення. Результати лікування оцінювали за допомогою розробленої нами схеми, яка дозволяє вираховувати функцію стопи в процентах. Схема побудована за методикою візуальної аналогової шкали із врахуванням таких критеріїв: біль, рухова активність суб'єкта, рухливість суглобів стопи, користування взуттям.

Визначали функцію стопи до та після операції, приріст функції під впливом лікування. Крім того, підрахували середні строки зрощення при застосуванні традиційних, модифікованих та розроблених методик корекції; строки лікування хворих з ІКС. Таким чином були вивчені функціональні результати лікування 210 хворих.

Тривалість лікування у хворих з ІКС була найменшою у хворих, які були госпіталізовані до клініки у РВП, і найдовшою у хворих з легким ступенем тяжкості (50,6 міс) за рахунок попереднього лікування. Загальна тривалість лікування у хворих з середнім і важким ступенем ІКС суттєво не відрізнялась (42,7 міс та 38,6 міс відповідно). Лікування під контролем клініки інституту тривало від 6 міс у хворих в РВП та з легким ступенем до 21,6 міс у хворих з важким ступенем ІКС. Середня кількість операцій була найменшою у хворих, що перебували в РВП (2,1) і зростала із посиленням ступеню тяжкості: легкий - 3; середній - 3,8; важкий - 6,2.

Функція стопи в результаті лікування була відновлена більше 60 % у хворих, госпіталізованих до клініки в РВП та при легкому ступені тяжкості ІКС, на 50 % у хворих з середнім ступенем тяжкості. У хворих з важким ступенем ІКС на момент госпіталізації функція стопи складала 20 %, що за розробленою шкалою означало повну відсутність опороздатності стопи. Результат лікування - 17 %, відображає значну частку ампутацій кінцівки у цих хворих. З проведеного аналізу постає важливий висновок - з наростанням ступеню тяжкості ІКС збільшується тривалість лікування та кількість оперативних втручань, а приріст функції стопи зменшується.

Рентгенологічно підтверджене зрощення кісток сталось в строки 4 - 4,2 тижні після кістковопластичного підтаранного артродезу, трьохсуглобового артродезу, V-подібної резекції, остеотомій п'яткової кістки та комбінованих позасуглобових реконструкцій. В той же час тривалість зрощення при традиційній техніці трьохсуглобового та підтаранного артродезу складала 8 тижнів та 6,25 тижнів відповідно. Середній строк зрощення при реконструкції заплесно-плеснового суглоба коливався від 6 до 9 тижнів, в середньому 6,8 тижні.

Аналіз дає чітку уяву про безумовні переваги модифікованих методик трьохсуглобового та кістковопластичного підтаранного артродезу перед традиційними. Це особливо помітно при порівнянні ефективності уживаної методики резекційного підтаранного артродезу з кістковопластичним, де функція стопи до операції однакова в обох групах хворих (42,5 % та 43,5 %), зате значно різниться після операції (53 % та 74 %). Подібну закономірність спостерігаємо і при порівнянні ефективності резекцій середнього відділу стопи - 65 % при застосуванні клиноподібної та серпоподібної резекцій та 80 % при використанні розробленої нами V-подібної резекції.

Методики позасуглобових реконструкцій (остеотомії п'яткової кістки та їх поєднання з V-подібною резекцією) забезпечили відновлення 80 % функції стопи, тоді як застосування навіть модифікованої техніки триартикулярного артродезу тільки 60 %. Отже, позасуглобові реконструкції при корекції девіацій заднього відділу стопи виступають позитивною альтернативою трьохсуглобовому артродезу.

Гнійно-некротичні ускладнення відмічені у 13 хворих, що склало 5 % від загальної кількості хворих, більшість із них (9 випадків) була у хворих з ІКС. Власне ортопедичні ускладнення зареєстровані у 12 хворих, з них: гіпокорекція деформації - 3 випадки, рецидив деформації - 6 випадків, відсутність зрощення після резекції - 3 випадки. Ортопедичні ускладнення були обумовлені тактичними та технічними помилками. Всі випадки рецидивів відмічені у хворих з еквінусними деформаціями і були пов'язані з недооцінкою ролі переднього еквінусу в структурі деформації, неправильною оцінкою функціональної спроможності передньої групи м'язів, застосуванням біомеханічно необгрунтованої методики оперативного лікування. Технічні помилки стались через відсутність інтраопераційної розмітки, неправильну методику фіксації спицями.

Таким чином, застосування стандартизованої схеми обстеження, діагностики та хірургічного лікування хворих з набутими деформаціями стопи, яка ґрунтується на анатомічних засадах та математичних розрахунках, забезпечує високу ефективність модифікованих та запропонованих методик оперативної корекції деформованої стопи.

Висновки

стопа остеотомія еквінус патогенетичний

1. Стопа людини являє собою геометрично детермінований механізм, що характеризується певними статико-динамічними параметрами, циклічна зміна яких під час навантаження обумовлена взаємодією суглобів стопи та плантарного апоневрозу.

2. Положення заднього відділу стопи у фронтальній площині визначає силу натягу плантарного апоневрозу у всі періоди одноопорного навантаження стопи.

3. Геометрична будова стопи обумовлює показники опорних реакцій; девіації заднього відділу спричиняють збільшення загального часу опори, зміну структури періодів одноопорного навантаження стопи та збільшення амплітуди вертикальної складової опорних реакцій, наслідком чого є збільшення енергоємкості ходьби при деформаціях стопи.

4. Патогенетичний підхід до хірургічного лікування набутих деформацій стопи повинен грунтуватися на анатомічному принципі і законах геометрії, що лежить в основі проектування коригуючих резекцій та застосування інтраопераційної розмітки при їх виконанні.

5. Розроблений на основі теоретичних розрахунків спосіб V-подібної резекції стопи забезпечує ідеальну корекцію переднього еквінусу стопи, зберігає заплеснові суглоби, не вкорочує стопу. Запропонована V-подібна резекція як окреме втручання та в поєднанні з деваризуючою остеотомією п'яткової кістки виступають позитивною альтернативою клиноподібній та серпоподібній резекціям, трьохсуглобовому артродезу.

6. Розроблена методика проектування та інтраопераційної розмітки при коригуючих операціях на скелеті стопи в поєднанні з внутрішньою фіксацією забезпечує кісткове зрощення резекованих поверхонь протягом 4 - 5 тижнів, що скорочує строки лікування хворих у порівнянні із традиційними методиками.

7. Ішемічне пошкодження м'язів є типовим закономірно перебігаючим патологічним процесом, який проявляється фіброзним та фіброзно-жировим переродженням м'язів, їх вкороченням та втратою ними скорочувальних властивостей; виразність дистрофічних та некротичних змін посилюється із зростанням ступеня тяжкості ішемічної контрактури.

8. Морфологічні зміни обумовлюють характерну ультразвукову картину - втрату перистості, дифузну ехогенність, потовщення ішемізованих м'язів, утворення гіпоехогенних (гідрофільних) ділянок в місцях некрозів у реактивно-відновному періоді; подальша еволюція ішемічного процесу характеризується наростанням ехогенності фіброзованих м'язів. Функціональний дефіцит фіброзованого м'яза проявляється мінімальним приростом потовщення під час ізометричного скорочення, у випадках тотального фіброзу функція м'яза відсутня.

9. Периферична гемодинаміка у хворих з ІКС за даними ультразвукового дослідження характеризується ознаками хронічної ішемії нижньої кінцівки; патоморфологічним субстратом виступають тяжкі патологічні зміни судин та нервів ураженого сегменту, в основі яких лежить розростання сполучної тканини в судинній стінці та товщі нервового стовбура, проліферація ендотелію та гліальних клітинних елементів, що призводить до різкого звуження просвіту артеріальних судин та повної або часткової загибелі осьових циліндрів.

10. Система клініко-інструментальної діагностики та хірургічного лікування хворих з ІКС дозволяє застосувати диференційований, патогенетично обгрунтований підхід до хірургічного лікування хворих на різних стадіях перебігу ішемічного процесу; критерії перспективності лікування дають можливість встановити показання до ампутацій нижньої кінцівки і, таким чином, уникнути тривалого, багатоетапного та невиправданого з функціональної точки зору лікування.

11. Застосування системи діагностики та хірургічного лікування хворих з набутими деформаціями стопи сприяло досягненню кращих анатомо-функціональних результатів лікування, які за розробленою схемою оцінки перевищували традиційні оперативні методики: трьохсуглобового артродезу - на 20 %, підтаранного артродезу - на 21 %, клиноподібної та серпоподібної резекцій - на 15 %.

Практичні рекомендації. Для встановлення клінічного та анатомічного діагнозу у хворих з набутими деформаціями стопи необхідно дотримуватись стандартизованих методик клініко-рентгенологічного обстеження та обчислювати структуру деформації.

Реконструкція стопи із застосуванням методик трьохсуглобового артродезу, V-подібної резекції, остеотомій п'яткової кістки повинна грунтуватись на запропонованій методиці геометричного проектування.

Для забезпечення точності корекції при виконанні артродезів і резекцій стопи необхідно користуватись методикою інраопераційної розмітки із застосуванням спиць-орієнтирів та міліметрової лінійки.

Хворі з ішемічною контрактурою стопи підлягають комплексному клініко-рентгенологічному, ультразвуковому та електронейроміографічному обстеженню для встановлення періоду захворювання, ступеня тяжкості деформації, поєднаної патології нервових стовбурів, ознак хронічної ішемії нижньої кінцівки.

При відсутності перспектив для відновлення захисної чутливості плантарної поверхні стопи та ультразвукових ознаках хронічної ішемії нижньої кінцівки (колатеральний тип кровотоку по тильній артерії стопи та задній великогомілковій артерії, відсутня або споворена реакція на функціональну пробу) у хворих з ішемічною контрактурою стопи реконструктивне лікування недоцільне, рекомендованою є ампутація гомілки та протезування.

Література

1. Лябах А.П. Клінічна діагностика деформацій стопи. - К.: ЗАТ ”Атлант ЮемСі”, 2003. - 110с.

2. Лябах А.П. Структура еквінусних деформацій у хворих з ішемічною контрактурою стопи // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія Медицина, 1999, вип. 7. - С.214 - 216.

3. Лябах А.П. Вимірювання прохідного тиску у хворих з ішемічною контрактурою стопи // Вісник ортопедії, травматології та протезування, 1999, № 1(25).- С.45- 46.

4. Страфун С.С., Гайович В.І., Курінний І.М., Лябах А.П., Дрюк М.М., Лєсков В.Г. Використання м'язових та шкірно-м'язових трансплантатів при лікуванні хворих з ішемічною контрактурою стопи // Клінічна хірургія. - 1999. - № 6. - С.6 - 7.

5. Лябах А.П., Страфун С.С., Лєсков В.Г. Невроліз та нейропластика у хворих з ішемічною контрактурою стопи // Клінічна хірургія. - 1999. - № 11. - С.29 - 31.

6. Лябах А.П. Ускладнення після переломів п'яткової кістки та їх хірургічне лікування // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2000. - № 2(27). - С.17 - 19.

7. Лябах А.П. Хірургічна корекція молоткоподібної та молоточковидної деформації суглобів пальців стопи // Український медичний часопис. - 2000. - № 2(16). - С.62 - 64.

8. Лябах А.П., Курінний І.М., Гайович В.В. Лікування еквінусної контрактури у хворих з наслідками травм нижньої кінцівки // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Київ. - 2000. - С.255 - 257.

Размещено на Allbest.ru