Комплексні рентгенологічні дослідження вікових змін та статевого диморфізму ключиць

Размещено на http://allbest.ru

Академія медичних наук України

Інститут онкології

14.01.23 - Променева діагностика, променева терапія

завідувач кафедри променевої діагностики та променевої терапії

Івано-Франківської державної медичної академії.

професор кафедри радіології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Захист відбудеться “_12_” _травня_ 2004 р. о _13_ годині на засіданні

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук Родзаєвський С.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Однією з основних змін у кістковій системі є природне старіння, і як наслідок цього закономірного процесу, розвиток інволюційного ОП, який характеризується біологічно обумовленою віковою порозністю кісткової тканини із зменшенням маси кісткової речовини на одиницю об'єму та порушенням нормального ремоделювання її складових компонентів [Е.П.Подрушняк, 1999; Б.Л. Риггз, 2000; R.M. Fransis, 1998]. Вікові зміни в кістковій тканині при інволюційному ОП потребують детального вивчення та розробки спеціальних методик і програм для їх виявлення. Променеві методи дослідження дозволяють оцінити стан кісткових структур у віковому та статевому аспектах і є провідними в діагностиці ОП [В.В. Поворознюк, 1999; Л.Я. Рожинська, 2000].

Рядом авторів [В.Г. Бебешко, 1987; Л.Я. Ковальчук, С.І. Сміян, 2000; М.І. Спузяк, О.П. Шармазанова, 1996], під час рентгенологічних досліджень, виявлено структурно-функціональні зміни у кістках осьового та периферичного скелета при патологічних станах в організмі. За допомогою рентгенологічних методів, з метою вирішення проблеми ОП, було вивчено: хребці, стегнові кістки, променево-зап'ясний суглоб та кістки кисті [І.С. Власова, 1998; Е.П. Подрушняк, 1997; В.М. Рижик, 2000], але при цьому не оцінено ступень розвитку інволюційного ОП у кістках і не встановлено взаємозв'язку між показниками мінеральної щільності кісткової тканини та її рентгенографічною характеристикою.

Сучасні дослідження осьового та периферичного скелета спрямовані також і на вирішення актуальних питань у судовій медицині, основними з яких є встановлення віку та статі при експертизі кісткових рештків загиблої особи. На сьогодні за рентгеноанатомічними ознаками вивчені статеві та вікові особливості дистальних фаланг кисті [Ю.А. Неклюдов, 1978], плечової та стегнової кісток [Й.В.Й. Найніс, 1972], кісток передпліччя [Г.Д. Трофімова, 1981], ребер [А.І.Туровцев, 1978], грудини та лобкових кісток [Е.П. Федорчук-Незнакомцева, 2001], які дозволяють ідентифікувати загиблу особу за цими кістками. Існують праці щодо встановлення статевої належності скелета людини за остеометричними показниками ключиць [С.Т. Джигора, 1962; В.І.Добряк, 1962; З.Л.Лаптєв, 1977] та вивчено вікові зміни вмісту компонентів води, жиру та мінерального комплексу в кістковій тканині ключиць [Ю.А. Неклюдов, 1978]. Аналіз результатів проведених досліджень по кістках скелета підтвердив їх інформативність для проведення судово-медичної ідентифікації особи по кістковим решткам.

Відсутність даних щодо рентгенологічного вивчення ключиць у віковому та статевому аспектах для діагностики інволюційного остеопорозу та судово-медичної ідентифікації загиблої особи свідчить про перспективність даного наукового дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно із планом науково-дослідних робіт Івано-Франківської державної медичної академії на тему: “Структурно-функціональний стан кісткової тканини при запальних захворюваннях суглобів і оцінка чинників ризику, розробка методів профілактики і лікування” (шифр ВН 01.02.055. SIF 99 n). Здобувач є співвиконавцем даного дослідження.

Мета дослідження: на основі результатів комплексних рентгенологічних досліджень ключиць визначити особливості стану кісткових структур при інволюційному остеопорозі; оцінити у віковому аспекті показники мінеральної щільності кісткової тканини та визначити їх норму для населення Прикарпаття; розробити методики діагностики віку та статі по ключиці для судово-медичної ідентифікації загиблої особи.

Задачі дослідження:

За допомогою даних рентгенографії дослідити кісткові структури ключиць дорослих осіб з урахуванням віку та статі для встановлення рентгенографічних ознак інволюційного ОП.

Оцінити діагностичні можливості рентгенографії з прямим збільшенням зображення ключиць для виявлення вікових змін у кістковій тканині на трабекулярному рівні. віковий диморфізм ключиця рентгеноостеометричний

Розроблені нами методики визначення віку та статі за ізольованими ключицями мають важливе значення у вирішенні проблеми ідентифікації загиблої особи при судово-медичних експертизах.

За допомогою рентгенограмометричного дослідження ізольованих ключиць розроблено методику визначення ключичних індексів: КІ1 і КІ2 за схемами та формулами для встановлення віку загиблої особи, яку рекомендовано застосовувати при судово-медичній ідентифікації особи за її кістковими рештками.

Запропоновано методику встановлення статі за ізольованою ключицею за 11 статистично достовірними рентгеноостеометричними та остеометричними параметрами, яка пропонується для впровадження у судово-медичній практиці.

Теоретичне застосування положень дисертаційної роботи може бути використано в навчальному процесі кафедр рентгенологічного, травматологічного, анатомічного, морфологічного та судово-медичного профілю, доповнюючи базу даних про вікові зміни та статевий диморфізм кісток скелета людини, а також в інститутах геронтології та антропології при вивчені палеоантропологічного матеріалу.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею автора. Самостійно автором зібрано матеріал і рентгенографічно вивчено стан кісткових структур ключиць у віковому та статевому аспектах. При проведенні рентгенівських денситометричних досліджень ключиць зроблено аналіз показників мінеральної щільності кісткової тканини в чоловіків і жінок у різних вікових періодів. Автором особисто проведено рентгеноостеометричне та остеометричне дослідження ключиць за допомогою яких встановлено ознаки статевого диморфізму ключиць у дорослих людей. Також за допомогою методів рентгеноостеометрії та остеометрії розроблено методику діагностики статі людини як за цілою ключицею, так і за її фрагментами. На основі рентгенограмометричного дослідження ключиць запропоновано розрахунки ключичних індексів та розроблено по ним методику встановлення віку загиблої особи. Особисто отримана база даних, проведена статистична обробка, аналіз та узагальнення отриманих результатів, що дозволило сформулювати наукові положення і зробити висновки даної роботи.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень дисертації доповідались на: науково-практичній конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (м. Тернопіль, 7 червня 2002 року); 57-й науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (з міжнародною участю) “Актуальні проблеми сучасної медицини” (м. Київ, 17-20 вересня 2002 року); Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії” (м. Запоріжжя, 21-22 травня 2003 року); Міжнародному конгресі "Розвиток в морфологічних, експериментальних та клінічних дослідженнях положень вчення В.М. Шевкуненка про індивідуальну мінливість будови тіла людини” та науково-практичній конференції (з міжнародною участю) “Сучасні методи наукових досліджень в морфології” (м. Полтава, 23-24 травня 2003 року); Українському конгресі радіологів “УКР' 20003” (м. Київ, 27-30 жовтня 2003 року). Матеріали дисертації викладені на переривистих курсах лікарів-рентгенологів Івано-Франківської області (2002, 2003 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт (з них 7 робіт - одноосібних), серед яких: 7 статей у наукових фахових журналах та збірках, рекомендованих ВАК України; 2 роботи - в матеріалах науково-практичних конференцій. Отримано рішення на видачу деклараційного патенту на винахід (заявка № 2003087827 від 19 серпня 2003 року). Затверджено проблемною комісією “Медична радіологія” інформаційний лист до видання (від 03 жовтня 2003 року).

Структура та обсяг дисертації. Повний обсяг дисертаційної роботи викладений на 164 сторінках, її основний текст займає 132 сторінки. Ілюстрації, таблиці і список використаних джерел займають 32 сторінки. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, описання об'єкту та методик дослідження, 5-ти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів цих досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 13 таблицями, 43 малюнками (з яких 6 діаграм). Список використаних літературних джерел включає 259 найменувань, з яких 191 робота дослідників з України та країн СНД, 68 - іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал дослідження. Для досягнення мети та вирішення завдань даної роботи в якості об'єктів дослідження було використано 157 правих ключиць, вилучених при аутопсії трупів дорослих осіб, які проживали в Івано-Франківській області.

Забір ключиць проводився у прозектурах Івано-Франківського обласного бюро судово-медичної експертизи та патологоанатомічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Аутопсійні ключиці фіксували у 10 % розчині нейтрального формаліну не менше 2 діб та в подальшому очищали від м'яких тканин.

Для вивчення вікових змін у кістковій тканині, досліджувались ключиці осіб віком від 20 до 79 років, без наявності в них патології опорно-рухового апарату та ознак системних захворювань, що впливають на метаболізм кісткової тканини. Для більш чіткого уявлення про вікові особливості в кістковій тканині ключиць, розподіл об'єктів дослідження проводився по шести вікових періодах: перший - 20-29 років, другий - 30-39 років, третій - 40-49 років, четвертий - 50-59 років, п'ятий - 60-69 років, шостий - 70-79 років. Також використано класифікацію, запропоновану Міжнародним Європейським семінаром з охорони здоров'я похилих та літніх людей (1963), згідно із якою розподіл було проведено на 3 підгрупи залежно від віку: молодий вік (20-44 роки), середній вік (45-59 років) та похилий вік (60-74 роки).

З метою вивчення та встановлення статевих відмінностей ключиць, в якості об'єктів дослідження було взято 81 чоловічу та 76 жіночих правих ключиць.

Розподіл матеріалу за кількістю, віком і статевою належністю наведено в табл. 1.

Розподіл матеріалу за кількістю, віком і статевою належністю

Рентгенографія з прямим збільшенням зображення надплечового кінця ключиць виконувалась за допомогою рентгенівського апарата “Светлана” (РЕИС-Д), який оснащений магнітним фокусуванням, з розміром фокусної плями 15+10 мкм. Параметри роботи РЕИС-Д були задані з урахуванням методики дослідження епіфізів довгих трубчастих кісток [Б.А. Карагін та співавт., 1982]. При цьому напруга становила 45 кВ, сила струму - 100 мкА, час експозиції - 16 сек, відстань від аноду рентгенівської трубки до досліджуваної ключиці дорівнювала 2,0 см, а від аноду до рентгенівської плівки - 20,0 см. У результаті отримано рентгенограми з прямим збільшенням зображення надплечового кінця ключиць у 10 раз. На рентгенограмах досліджено рентгеноархітектоніку епіфізу надплечового кінця ключиць та оцінено кісткові структури на трабекулярному рівні в осіб чоловічої та жіночої статі віком від 20 до 79 років.

Рентгеноостеометрія ізольованих ключиць осіб жіночої та чоловічої статі проводилась на рентгенограмах, які виконувались у двох проекціях. При цьому вимірювалось 9 рентгеноостеометричних розмірів.

Остеометрія проводилась на ізольованих ключицях осіб жіночої та чоловічої статі. При цьому проводили вимірювання 4 відповідних округ ключиці.

Для встановлення статевих відмінностей ключиць дорослих людей нами запропоновано рентгеноостеометричне та остеометричне дослідження ключиць по 13 розмірам: загальній довжині, 4 вертикальним та 4 сагітальним діаметрам і 4 округам кісток, що дозволить проводити статеву діагностику не тільки по цілим ключицям, а також і по їх фрагментам.

Вертикальний діаметр надплечового кінця - відстань між верхньою й нижньою поверхнями надплечового кінця ключиці (на рівні суглобової поверхні).

Сагітальний діаметр груднинного кінця - відстань між передньою й задньою поверхнями груднинного кінця ключиці (на рівні суглобової поверхні).

Сагітальний діаметр тіла - відстань між передньою й задньою поверхнями в середній частині тіла ключиці.

Сагітальний діаметр у проекції конусоподібного горбка - відстань між передньою й задньою поверхнями ключиці в проекції конусоподібного горбка.

Сагітальний діаметр надплечового кінця - відстань між передньою й задньою поверхнями надплечового кінця ключиці (на рівні суглобової поверхні).

Округа груднинного кінця - вимірюється в ділянці груднинного кінця ключиці (по груднинній суглобовій поверхні).

За допомогою рентгеноостеометричних та остеометричних вимірів ключиць, були визначені середньостатистичні параметри у чоловіків та жінок для діагностики статі загиблої особи по правій ключиці. На їх основі розраховано діагностичний коефіцієнт - ДК ключиці, якій вираховується додаванням 11 високо достовірних рентгеноостеометричних й остеометричних значень та встановлено його граничні показники окремо для чоловіків та жінок, які дозволяють визначити статеву належність ключиці.

Для виявлення ознак вікових змін у кістковій тканині при інволюційному ОП, проводили поглиблене вивчення цього процесу шляхом використання методу рентгенограмометрії. В результаті даного дослідження проаналізовано рентгенограми ізольованих ключиць осіб чоловічої та жіночої статі, які виконані з укладкою на нижню поверхню. На рентгенограмах міліметровою лінійкою вимірювались: загальна довжина ключиці, діаметр і ширина кістково-мозкової порожнини в центральній частині тіла ключиці. Для об'єктивізації рентгеноморфометричної характеристики ключиць, нами запропоновано власну рентгенограмометричну методику визначення двох ключичних індексів: КІ1 та КІ2 за відповідними схемами та формулами. Дана методика розроблена на основі модифікації методик Е.Barnett et R.Nordin'а (1960) та А.Н.Байзульдіної (1990) для визначення периферичного індексу ІІ-ої п'ясткової кістки.

КІ1 визначається відсотковим відношенням сумарної ширини кортикального шару в центральній частині тіла ключиці до діаметру тіла ключиці. КІ 1 вираховують за формулою:

х 100% = КІ1

КІ2 визначається відсотковим відношенням ширини кістково-мозкової порожнини в центральній частині тіла ключиці до її довжини. КІ2 вираховують за формулою:

х 100% = КІ2

FG - довжина ключиці.

За допомогою методу непрямої еталонної рентгенівської денситометрії, який полягав в виконанні рентгенографії ключиць одночасно з алюмінієвим клин-еталоном, проводили оцінку стану губчастої та компактної кісткової тканини ключиць і ступеня розвитку інволюційного ОП. При проведенні дослідження було враховано відповідну методику рентгеноденситометричного дослідження кісток кінцівок [Л.С. Розенштраух, Б.М. Рассохин, 1976] та використано метрологічно повірений 12 сходинчастий алюмінієвий клин-еталон довжиною - 120 мм, товщиною кінців від 2 до 12 мм, шириною - 15 мм. На отриманих рентгенограмах за допомогою рентгенівського денситометричного приладу “Densitometer RD 701” фірми KUNTZE (England) вимірювались абсолютні денситометричні показники в зонах губчастої речовини епіфіза та метафіза правого надплечового кінця ключиць і компактної та губчастої речовини в середній частині тіла ключиць. Для кількісної оцінки мінеральної щільності (МЩ) кісткової тканини ключиць використовували наведені в літературі коефіцієнти переводу абсолютних денситометричних показників (ДП) в кількісні показники мінеральних речовин кістки (в мг/мм3) за методичними вказівками з рентгенодіагностики остеопорозу [А.І. Бухман, Е.І.Харитонов, 1971]. При цьому нами розраховані середні величини абсолютних ДП та отриманих кількісних показників МЩ кісткової тканини для вище перерахованих анатомічних ділянок ключиць. Для визначення залежності показників МЩ кісткової тканини ключиць від статі та віку, а також можливості прогнозування ОП, було співставлено та проаналізовано отримані при рентгеноденситометричному дослідженні результати на об'єктах осіб чоловічої та жіночої статі у 6 вікових періодах.

Для підтвердження даних про вікові зміни у кістковій тканині ключиць визначалась МЩ методом двофотонної рентгенівської денситометрії, який проводився за допомогою рентгенівського абсорбціометра (технологія - DEXA) фірми CHALLENGER (France). Двофотонне рентгенівське денситометричне дослідження ключиць проводили з урахуванням методики С.С.Радіонової, М.А. Макарова, А.Ф. Колондаєва та співавт. (2001). За допомогою методу двофотонної рентгенівської денситометрії нами було проаналізовано рентгеноденситометричні показники, отримані при дослідженні надплечового кінця правих ключиць осіб чоловічої та жіночої статі віком від 20 до 79 років, які проживали на теріторії Прикарпаття.

Для підвищення інформативності рентгенологічного денситометричного дослідження ключиць та об'єктивізації отриманих даних застосовувалась кількісна комп'ютерна томографія (ККТ). Комп'ютерно-томографічне дослідження ключиць виконувалась на комп'ютерному томографі “Somaton - CR” (“Siemens”) в алгоритмі “high resolution”- високого розрішення, шкалою щільності від -1000 до +1000 умовних одиниць Хаунсфільда (оН) в режимі 125 Кв, 550 mas при товщині томографічного зрізу 4 мм та кроку стола 4 мм. Нами проведено вимірювання МЩ губчастої кісткової тканини у кругових зонах епіфізів надплечового та груднинного кінців ключиць у фронтальній площині, з укладкою їх на нижню поверхню. Для визначення сумарної МЩ ключиці будували гістограми в ділянці надплечового кінця ключиць у фронтальній площині, що дозволяло графічно вимірювати МЩ всієї кісткової маси. Статистичні показники МЩ ключиць були встановлені для жінок та чоловіків у 3 вікових періодах, від 20 до 74 років.

Обробку результатів проводили статистичними методами з обчислюванням: середньої арифметичної величини та її похибки (M+m), вірогідності різниць результатів досліджень (t) і коефіцієнта Ст'юдента (р). Аналіз отриманих даних проводили на персональному комп'ютері “Seleron-800” із використанням пакетів прикладних програм “Microsoft Excel 2000” (Microsoft®).

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз результатів отриманих під час комплексних рентгенологічних дослідженнях ключиць дозволив виявити рентгенологічні особливості стану кісткових структур та встановити його залежність від віку та статі.

Рентгенографічна характеристика ключиць у віковому аспекті. Під час рентгенографічного дослідження ключиць, встановлено, що з віком закономірно змінюється їх трабекулярна структура, а саме в 20-29 років будова губчастої речовини на об'єктах чоловічої та жіночої статі в ділянці діафіза та метафіза ключиць дрібно- і середньокомірчата, в ділянці епіфіза - дрібнокомірчата. У віці 30-39 років вона залишається незмінною, але у 6% випадків з'являються перші ознаки розрідження кісткової речовини. У віці 40-49 років структура губчастої речовини у 28% випадків стає більш розрідженою за рахунок незначного розсмоктування кісткових балок. У 9% випадків виявляється підкресленість країв кортикального шару діафіза ключиць, в ділянці епіфіза у 39% випадків відмічається посилення малюнку дрібнокомірчатої губчастої речовини та спостерігається помірна середньокомірчата будова кісткової тканини. У віці 50-59 років будова губчастої речовини в ділянці діафіза середньо-(58%) та великокомірчата (42%). У 32% спостерігається помірна підкресленість країв кортикального шару. У віці 60-69 років структура губчастої речовини в ділянці діафіза стає менш диференційованою, переважно великокомірчатою. У ділянці метафізів і епіфізів виявляється подекуди середньокомірчата будова губчастої речовини, а у 60% випадків вона великокомірчата. При дослідженні ключиць людей віком понад 70 років, малюнок губчастої речовини в ділянці діафіза хаотичний, місцями перерваний, поєднаний з вираженим звапненням, що обумовлює груботрабекулярну, великокомірчату її структуру. По всій поверхні діафіза ключиць кортикальний шар чітко підкреслений.

Також в результаті вимірювань СШКШ та ШКМП у середній частині діафіза ключиць встановлено їх середньостатистичні показники для чоловічої та жіночої статі (табл. 3. 4). Спостерігається вірогідне зниження з віком показників СШКШ, що вказує на те, що відбувається послідовне витончення кортикального шару діафіза ключиць у чоловіків та жінок з віком.

Примітка. * - вірогідність різниць у показниках між віковими періодами (р<0,001).

Примітка. * - вірогідність різниць у показниках між віковими періодами (р<0,001).

У чоловіків та жінок отримано високо достовірні відмінності показників ШКМП ключиць (р<0,001) між встановленими віковими періодами.

З віком у осіб чоловічої та жіночої статі відмічається тенденція до збільшення ШКМП ключиць.

Отже, аналіз результатів вимірювань СШКШ та ШКМП вказує на вікові зміни в ключицях і втрату її кісткової маси з віком. Найбільш чітко ці зміни виражені у віковому діапазоні 50 до 79 років та інтенсивніше в жінок, ніж у чоловіків.

Вікові зміни у кістковій тканині на трабекулярному рівні виявлені методом рентгенографії з прямим збільшенням зображення ключиць. Рентгенографія з прямим збільшенням зображення епіфізу надплечового кінця ключиць у 10 раз демонструє наявність вікових змін у кістковій тканині на трабекулярному рівні та дає можливість виявляти при інволюційному остеопорозі чітко диференційований малюнок губчастої речовини та її розрідження. Результати дослідження дозволили констатувати, що кісткова тканина ключиці змінюється як у чоловіків, так і в жінок з кожним десятиріччям, а саме трабекулярна структура надплечового кінця ключиць динамічно трансформується від дрібно- до середньо- та великокомірчатого малюнку. В віковому діапазоні 20-49 років простежується незначне поступове розрідження трабекулярної сітки, при цьому її структура стає середньокомірчатою. Більш виражено ці зміни проявляються в 50-59 років, що проявляється редукцією окремих кісткових пластинок, особливо повздовжніх. Після 60-69 років у 70% випадків губчаста речовина епіфізів ключиць має великокомірчатий малюнок, який стає хаотичним та посиленим. Наявні різні по формі та розмірах ділянки розрідження кісткових структур. У віці 70-79 років всі структури епіфіза ключиць у 99% сильно розріджені. У цілому простежується наявність поодиноких товстих трабекул по осі навантаження на одних ділянках епіфіза ключиць та окремих порожнин на інших.

Встановлено, що чім старше вік, тим більше прогресує розрідження кісткової тканини з подальшим зменшенням кількості кісткових трабекул та збільшенням міжтрабекулярних проміжків.

Рентгеноостеометричні та остеометричні дані статевого диморфізму ключиць. При проведенні рентгеноостеометричного й остеометричного дослідження ключиць по запропонованим нами 13 рентгеноостеометричним та остеометричним вимірам було відмічено що розміри ключиць є більшими у чоловіків, ніж у жінок. Встановлено статеві високо достовірні відмінності між чоловіками та жінками за 11 параметрами ключиць (t>3,0; вірогідність прогнозу 99,7%), зокрема по загальній довжині ключиці, округи її груднинного кінця, округи тіла ключиці, округи у проекції конусоподібного горбка, вертикальному діаметру груднинного кінця, вертикальному діаметру в проекції конусоподібного горбка, сагітальному діаметру груднинного кінця, вертикальному та сагітальному діаметрам тіла ключиці, сагітальному діаметру в проекції конусоподібного горбка та сагітальному діаметру надплечового кінця ключиці. Статева різниця у параметрах округи надплечового кінця ключиць у чоловіків та жінок відповідає вірогідності прогнозу 95% (t>2,0). Параметри вертикального діаметру надплечового кінця ключиць статистично достовірних статевих змін не зазнали (t<2,0).

Аналіз отриманих рентгеноостеометричних та остеометричних даних ключиць представлено в табл. 5.

Для підвищення статевої діагностики нами розраховано діагностичний коефіцієнт - ДК для ключиць за 11 статистично достовірними значеннями. Встановлено, що загальна величина ДК правих ключиць коливається від 33,05 см до 58,7 см. ДК, рівний 36,9 см та менше, спостерігається тільки в жінок, а перевищуючий 49,6 см - лише у чоловіків. ДК в межах від 37,0 см до 49,6 см може бути як у чоловіків так і жінок.

Запропонована нами методика дозволяє проводити статеву діагностику як по цілим ключицям, так і за їх фрагментами при експертизі кісткових рештків у судово-медичній практиці, а рентгеноостеометричні та остеометричні параметри ключиці можуть бути використані як діагностичні статеві критерії.

Примітка. * - вірогідність статевої різниці між показниками (р<0,01).

Аналіз рентгенограмометричних даних у відповідних вікових періодах чоловічої та жіночої статі показав чітку закономірність зменшення показників КІ1 та наростання показників КІ2. Так, відмічається з віком вірогідне зниження показників КІ1 (р<0,05), а саме: максимальна величина його визначається у 1-3 вікових періодах (від 20 до 49 років) та становить для чоловічої статі - 55-53% і жіночої - 50-45%. В подальшому спостерігається поступове зменшення цих величин у чоловіків до 45% і жінок до 40% у 4 віковому періоді. Мінімального значення показники КІ1 набувають у 5-6 вікових періодах (від 60 до 79 років) і становлять у чоловіків 23-19% та у жінок 23-20%. Отримані дані збігаються з результатами визначення периферичного індексу по методиці Barnett Е. et Nordin R. (1960). Також при рентгенограмометричному дослідженні ключиць встановлено вірогідне зростання показників КІ2 (р<0,05) і відмічено послідовне збільшення його величин у 1-4 вікових періодах у чоловіків від 3,1% до 4,5% та у жінок від 3,4% до 4,6% (від 20 до 59 років). Максимальні значення КІ2 відмічені у 5 і 6 вікових періодах (від 60 до 79 років) та становлять у чоловіків - 6,6-6,7%, відповідно у жінок - 6,7-6,9%. Результати дослідження зіставляються з даними визначення параметрів периферичного індексу по методиці А.Н.Байзульдіної (1988). Разом з тим встановлено прискорене зростання показників КІ2 в жінок відносно до показників чоловіків у всіх вікових періодах..

У чоловіків та жінок виявлено динаміку вікових змін у кістковій тканині за рентгеноморфометричною характеристикою ключиць та прослідковано між віковими періодами чіткі вірогідні відмінності у показниках КІ1 та КІ2, (р<0,05). Тому рентгенограмометричне дослідження є інформативним у діагностиці інволюційного ОП, яке дозволяє об'єктивізувати дані інших методів обстеження.

Розроблена нами методика рентгенограмометрії ключиці та отримані результати можуть бути використані самостійно для визначення віку невідомої особи в судово-медичній практиці.

Оцінка стану губчастої та компактної кісткової тканини методами рентгенівської денситометрії. Вперше в Україні встановлені нормативні показники МЩ ключиці з урахуванням віку та проведено оцінку стану губчастої та компактної кісткової тканини в осіб Прикарпатського регіону. За результатами денситометрії за допомогою методів: непрямої еталонної та двофотонної рентгенівської денситометрії, а також кількісної комп'ютерної томографії виявлено тенденцію до зниження показників МЩ кісткової тканини у чоловіків та жінок з віком, яка більш виражена в них після 50 років.

Під час проведення непрямої еталонної рентгеноденситометрії ключиць було отримано показники МЩ губчастої та компактної кісткової тканини, при аналізі яких встановлено статистично достовірне їх зниження (р<0,05) з віком. Результати дослідження наведені в табл. 6.

Примітка. * - вірогідність різниць у показниках між віковими періодами (р<0,05).

Однак, ступінь зниження рентгеноденситометричних показників є різним. Встановлено, що найвищі значення МЩ кісткової тканини зафіксовані у жінок і чоловіків у віковому діапазоні 20-39 років, але у подальшому з віком спостерігається поступове зниження показників МЩ кісткової тканини, які є мінімальними в 70-79 років. Втім, необхідно відзначити, що у чоловіків зниження цих показників відбувається повільніше, на відміну від жінок, у яких втрата кісткової маси чітко прогресує після 50 років, тобто в пред- та постменопаузальний періоди.

Таким чином, при інволюційному процесі в кістках відбувається втрата як компактної, так і губчастої кісткової тканини, але найвагоміші вікові зміни в кісткових структурах відбуваються у похилому віці.

Отже, вік постає важливою детермінантою, яка визначає ступінь розрідження кісткової тканини, швидкість розвитку інволюційних змін та їх поширеність і, таким чином, спрямовує проведення розробки нових підходів до діагностики інволюційного ОП.

Згідно з отриманими при двофотонній рентгенівській денситометрії даними було підтверджено взаємозв'язок між віком, статью та денситометричними показниками. Аналіз результатів по дослідженню ключиць за даними DEXA виявив закономірні зміни з віком (р<0,05). Встановлено, що денситометричні показники у осіб чоловічої статі суттєво знижуються після 50-59 років та стають мінімальними після 70 років (табл. 7).

Таблиця 7

За допомогою кількісної комп'ютерної томографії встановлено ступінь розвитку інволюційного ОП пов'язаного з віковими змінами в кістковій тканині. В результаті графічної денситометрії при ККТ дослідженні ключиць було встановлено поступову закономірну втрату сумарної МЩ кісткової тканини (р<0,05). В молодому віці вона в межах від 365 (оН) до 310 (оН), в осіб середнього віку від 309 (оН) до -120 (оН) і похилого віку від -121 (оН) до -284 (оН).

При денситометрії в кругових зонах епіфізів надплечового та груднинного кінців ключиць була відмічена вікова динаміка зниження показників МЩ губчастої речовини, що є наслідком інволюційного процесу в кістковій тканині (р<0,05). Так, показники МЩ губчастої речовини груднинного кінця ключиці знаходяться в осіб молодого віку в межах від 168 (оН) до 9 (оН), в осіб середнього віку від 8 (оН) до -147 (оН) та похилого віку від -148 (оН) до -253 (оН). Відповідно, показники МЩ надплечового кінця ключиць змінюються в молодому віці від 3 (оН) до - 67 (оН), в осіб середнього віку від - 68 (оН) до - 104 (оН) та від - 105 (оН) до - 139 (оН) в осіб похилого віку. Також з віком діагностовано випереджене зменшення показників МЩ губчастої речовини груднинного кінця ключиці відповідно до показників надплечового кінця ключиці, що вказує на більш прискорений розвиток інволюційних змін у цій ділянці. Це відбувається за рахунок меншого функціонального навантаження на груднинний кінець ключиці.

Отже, метод ККТ ключиць підтвердив вікову динаміку зниження показників МЩ кісткової тканини при інволюційному ОП та дозволив виявити їх залежність від ступеня фізичного розвитку анатомічних ділянок скелета людини. Продемонстровано діагностичні можливості методу ККТ, за допомогою якого можливо досліджувати ділянки різної локалізації та визначати МЩ, як для окремо вибраних ділянок губчастої та компактної кісткової тканини, так і сумарно для них обох.

Також нами запропоновано методики встановлення віку та статі на основі рентгенограмометричного, рентгеноостеометричного та остеометричного досліджень ключиць, які дозволяють виявити вікові особливості та ознаки статевого диморфізму дорослої людини по комплексу рентгенологічних та остеометричних даних та визначити вік і стать, як по цілим ключицям, так і їх фрагментам, при ідентифікації невідомої особи в судовій практиці. Апробація методик проводилась у ході судово-медичних експертиз, при яких було встановлено стать та вік загиблих осіб з точністю до 98%.