Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я україни

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ГУСАКОВА Ірина Вікторівна

УДК 616. 839 - 071 (477.44) - 053.2 : 613.956

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ВЕГЕТАТИВНОЇ ДИСФУНКЦІЇ У ДІТЕЙ ВІННИЧЧИНИ СЕРЕДНЬОГО ТА СТАРШОГО ШКІЛЬНОГО ВІКУ

14.01.10 - педіатрія

Харків - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Булат Леонід Михайлович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтичної педіатрії.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Лебець Ірина Степанівна, інститут охорони здоров'я дітей і підлітків АМН України, м. Харків, провідний науковий співробітник;

- доктор медичних наук Нагорна Наталія Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії № 4.

Захист дисертації відбудеться “ 23 ” “ лютого ” 2005 р. о 12⁰⁰ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “ 19 ” “ січня ” 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.мед.н., доцентСавво В.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значну медичну та соціально-економічну проблему на сьогоднішній день становить вегетативна дисфункція (ВД). Це обумовлено її широкою розповсюдженістю (20-82% дітей, за даними різних авторів), труднощами діагностики внаслідок поліморфізму клінічних симптомів, неможливістю радикального лікування (Вейн А.М. и соавт., 1998; Майданник В.Г. та співавт., 2000). У 17-20% підлітків прояви ВД прогресують з віком, трансформуючись у психосоматичні захворювання, такі як ішемічна хвороба серця, гіпо- та гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (Талицкая О.Е., Шварков С.Б., 1999; Коренєв М.М., Носова О.М., 2002).

Значна роль у розвитку ВД відводиться психологічним чинникам (Вейн А.М. и соавт., 1998; Хайтович М.В., 1999, 2002). Докорінні зміни, які відбулися в нашому суспільстві за останнє десятиріччя, зокрема впровадження ринкових реформ, інтеграція з країнами Заходу, ломка життєвих стереотипів, поступова зміна ціннісних орієнтирів, впливають на психологію нації і, відповідно, на психологію осіб з ВД. Сучасні психологічні особливості дітей з вегетативними розладами привертають все більшу увагу дослідників (Нагорна Н.В., 2001; Брязгунов И.П., Абалакина М.В., 2000; Солдатова О.В., Хайтович М.В., 2001). Проте на сьогоднішній день відсутні дані про специфіку їх акцентуацій характеру та настрій, недостатньо вивченим залишається питання агресивності школярів з ВД.

Політичні, соціально-економічні зміни в Україні впливають не лише на психологію дітей з ВД, а й на перебіг останньої. З'являються нові відомості щодо клінічних форм ВД у дітей, активно досліджується симптоматика ВД у дітей, які постраждали від аварії на Чорнобильській атомній електростанції (Макієнко Т.С., 2002; Мантак Г.І., 2002). Однак прояви ВД у дітей сільськогосподарських регіонів України, де відсутній значний вплив екологічних та техногенних чинників на дитячий організм, вивчені недостатньо. Останнє спонукало нас дослідити перебіг ВД у дітей Вінниччини двох критичних, у плані маніфестації вегетативних розладів, вікових періодів (середнього та старшого шкільного).

Результати широкомасштабних досліджень фізичного розвитку школярів різних регіонів України свідчать про уповільнення процесів акцелерації і навіть про початок децелерації фізичного розвитку (Комлик П.В., 1994; Дука К.Д. та співавт., 2002; Харковенко Н.М. та співавт., 2002). Відмічається зменшення не тільки антро-пометричних показників, а й зниження функціональних можливостей дитячого орга-нізму. Грізним симптомом нашого часу стає трофологічний синдром, який характе-ризується дисгармонійним фізичним розвитком, зниженням функціональних резервів організму, затримкою статевого розвитку (Максимова Т.М., 1998; Баранов А.А., Щеп-лягина Л.А., 2000; Ямпольская Ю.А., 2000). Дане питання мало вивчене у школярів сільськогосподарських регіонів України (зокрема, підлітків Вінниччини з ВД).

Таким чином, проблема перебігу ВД (з комплексною оцінкою клінічних та психологічних проявів вегетативної дисфункції) у дітей Вінниччини середнього та старшого шкільного віку є актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконанi дослiдження є фрагментом двох науково-дослідних робіт: 1 - спільної науково-дослідної роботи кафедр педiатрiї та загальної гігієни Вiнницького національного медичного унiверситету iм. М.I.Пирогова з вивчення психогігієнічних основ формування, збереження та зміцнення здоров'я, оптимізації навчальної та позанавчальної діяльності, проведення професійної орієнтації дітей, підлітків та молоді в сучасних умовах (№ держреєстрацiї 0101U006938); 2 - науково-дослідної роботи науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова з вивчення та створення нормативних критеріїв фізичного, психічного та морфо-функціонального стану здоров'я населення України (№ держреєстрацiї 0102U002701).

Мета дослідження: удосконалити діагностику ВД у дітей середнього та старшого шкільного віку та підвищити ефективність диспансерного спостереження за даним контингентом підлітків (на підставі вивчення клінічних особливостей перебігу ВД та психологічних характеристик школярів).

Для вирішення зазначеної мети поставлені наступні задачi дослідження:

Дати характеристику ВД у дітей середнього та старшого шкільного віку, визначити клінічні особливості різних форм ВД.

Оцінити фізичний розвиток школярів з ВД.

Встановити психологічні особливості сучасних підлітків з ВД.

Розробити практичні рекомендації, спрямовані на покращення диспансерного спостереження за дітьми з ВД.

Об'єкт дослідження - перебіг ВД в середньому та старшому шкільному віці.

Предмет дослідження - клінічні та психологічні особливості перебігу ВД у дітей Вінниччини середнього та старшого шкільного віку.

Методи дослідження: клінічні (анамнестичний, об'єктивного обстеження, антропометрія), інструментальні (електрокардіографія, кардіоінтервалографія, рео-енцефалографія, ехокардіографія та ультразвукове дослідження органів черевної по-рожнини), психологічне тестування (бланкові тести), аналітико-статистичний метод.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що найчастішою формою ВД у сучасних школярів Вінниччини (при її перманентному перебігу) є вегето-судинна дисфункція, інші форми ВД (нейроциркуляторна дисфункція та вегето-вісцеральна дисфункція) зустрічаються втричі рідше. Доведено, що перебіг ВД у середньому та старшому шкільному віці має певні клінічні відмінності (зокрема, у характері та кількості скарг, показниках АТ, результатах електрокардіографічного обстеження, параметрах вегетативного гомеостазу); клінічна картина ВД у зазначені вікові періоди складається з комбінації вегетативних порушень полісистемного характеру, що створює певні труднощі для постановки діагнозу.

Зафіксовано вірогідні відмінності з боку середніх показників фізичного розвитку школярів з ВД та їх здорових однолітків. Ранній пубертатний спурт (на 1 рік раніше, ніж у контрольній групі) та надмірний приріст антропометричних показників у підлітків з ВД в період пубертату (зокрема, у хлопців з ВД) можна вважати фактором ризику маніфестації вегетативних розладів.

Виявлено, що сучасним школярам з ВД притаманна своєрідна комбінація специфічних психологічних особливостей, яка складається з наявності акцентуації характеру, високої особистісної тривожності, виразної інтернальної спрямованості локусу контролю поведінки, низької здатності до комунікації з оточуючими, дратівливості (у поєднанні з низькою агресивністю та значною ворожістю), що призводить до появи психоемоційних розладів.

На підставі вивчення сучасних особливостей перебігу ВД в середньому та старшому шкільному віці визначені пріоритетні напрямки лікувально-профілактичної роботи з дітьми вказаного віку.

Практичне значення роботи. Доведена необхідність підвищеної уваги педіатрів, сімейних лікарів, працівників підліткових кабінетів поліклінік до 12-17-річних підлітків з ВД (з метою попередження формування у них психосоматичної патології). Запропонована схема диспансерного спостереження за вказаним контингентом дітей, науково обґрунтовані підходи до їх реабілітації. Доведена необхідність психологічного консультування сучасних школярів з ВД (в умовах школи, під час щорічного санаторно-курортного лікування). Адекватна психокорек-ційна та психотерапевтична допомога відібраним під час консультування континген-там підлітків дозволить закріпити ефекти медикаментозного і немедикаментозного лікування ВД та запобігти ранньому рецидиву її клінічної симптоматики. Попередженню виникнення стресових ситуацій у майбутньому та пом'якшенню перебігу ВД сприятиме і кваліфіковане вирішення питання профорієнтації старших школярів (з урахуванням клінічних та психологічних особливостей ВД).

Результати досліджень впроваджені в практику роботи Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні, Вінницького медичного центру ВПС України, Центру матері та дитини м. Вінниці. За матеріалами дисертації одержано 2 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції. Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконаний патентно-інформаційний пошук вітчизняної та іноземної літератури за темою дисертаційної роботи, здійснений добір клінічного матеріалу та обраний комплекс методів дослідження. Самостійно проведено об'єктивне обстеження дітей з ВД середнього та старшого шкільного віку, проаналізовані показники їх стану здоров'я. Здобувачем самостійно досліджений фізичний розвиток даного контингенту дітей, проведена оцінка результатів інструментального дослідження. Власноруч здійснено психологічне тестування школярів з ВД з наступною розшифровкою отриманих даних. Автором самостійно проведена статистична обробка результатів дослідження. Здобувачем обґрунтовані і сформульовані всі положення дисертації, оформлена дисертаційна робота, проведена підготовка наукових даних до публікацій та виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основнi положення дисертацiї представ-лені на YII та IX університетських науково-практичних конференцiях молодих уче-них та фахiвцiв Вiнницького державного медичного унiверситету iм. М.I. Пирогова (м. Вiнниця, 2001, 2003), на науково-практичних конференціях “Міжнародному дитячому медичному центру “Євпаторія” - 5 років. Результати та перспективи” (м. Євпаторія, 2002) та “Клінічна фармакологія метаболічних коректорів, взаємодія ліків в клінічній практиці” (м.Вінниця, 2002).

Публікації. За матерiалами дисертацiї опублiковано 8 статей у наукових фахових виданнях України, 10 робіт у тезах науково-практичних конференцій.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 237 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису об'єкта та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 10 рисунками, 49 таблицями. Список літератури включає 236 джерел (171 кирилицею, 65 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Виходячи з мети і задач дослідження, нами було проведено вивчення особливостей перебігу ВД у 380 школярів Вінниччини 12-17-річного віку з перманентним перебігом дисфункції вегетативної нервової системи (ВНС), серед яких хлопчиків - 132, дівчат - 248; міських мешканців Вінницької області - 214, сільських - 166. Указаний контингент дітей (згідно з психолого-педагогічною періодизацією віку (Кулагина И.Ю., 1997, Гамезо М.В., 2003) та приймаючи до уваги морфо-функціональні і нейроендокринні особливості розвитку) розділений на дві вікові групи. До першої групи віднесені школярі 12-14 років з проявами дисфункції ВНС у кількості 175 (хлопчиків - 74, дівчат - 101). Другу групу склали школярі 15-17 років (205 осіб, хлопчиків - 58, дівчат - 147).

За показниками артеріального тиску (АТ) зазначений контингент дітей поділений на осіб з гіпотонічним, нормотонічним та гіпертонічним варіантами перебігу ВД. За верхню межу нормального АТ прийняті значення систолічного та діастолічного АТ, вищі 90-го перцентиля таблиць перцентильного розподілу значень АТ в дитячій популяції (з урахуванням віку, статі та довжини тіла). Школярі, у яких АТ підіймався вище зазначених цифр, віднесені до групи осіб з гіпертонічним варіантом перебігу ВД (53 дитини). За нижню межу нормального АТ прийняті значення систолічного та діастолічного АТ, що відповідають 10-му перцентилю оціночних таблиць. Гіпотонічний варіант перебігу ВД діагностований у 157 дітей, АТ яких знаходився нижче зазначеного 10-го перцентиля. Нормотонічний варіант перебігу ВД виявлений у 170 школярів основної групи.

Враховуючи клінічні прояви ВД та результати інструментального обстеження, виділені наступні клінічні форми вказаної нозології: вегето-судинна дисфункція (ВСД), нейроциркуляторна дисфункція (НЦД) та вегето-вісцеральна дисфункція (ВВД) (згідно з класифікацією В.Г.Майданника, 1998). Приймаючи до уваги статистично малий відсоток дітей з пароксизмальною вегетативною недостатністю (8 із 388 обстежених), таких дітей було виключено з дослідження.

Група порівняння склала 211 практично здорових школярів обласного центру Вінниччини (у яких відсутні хронічні захворювання, функціональні розлади та аномалії розвитку) віком 12-16 років, хлопчиків - 103, дівчат - 108. Віковий розподіл даних школярів наступний: 12-14-річних підлітків - 136, 15-16-річних - 75. Діти зазначеної контрольної групи обстежені співробітниками Науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова (керівник центру - д.мед.н., проф. І.В.Гунас). Усі діти основної та контрольної груп навчались у загальноосвітній школі, коледжі або середньому спеціалізованому навчальному закладі, серед них відсутні особи з девіантними формами поведінки та психічними захворюваннями.

Під час обстеження дітей детально проаналізовані “Медичні картки стаціонарного хворого” (ф. № 003/о), “Санаторно-курортні картки” (ф. № 076/о), при необхідності - “Історії розвитку дитини” (ф. № 112/о). Збір анамнезу та скарг здійснювався шляхом прямого спілкування з дитиною та при роботі із зазначеною медичною документацією. Поглиблений клінічний огляд проводився посистемно із залученням наступних вузьких спеціалістів: ендокринолога, отоларинголога, офтальмолога, психоневролога, ортопеда, гінеколога, уролога.

З метою оцінки фізичного розвитку (ФР) школярів з ВД проведено антропометричне визначення їх довжини та маси тіла, а також обводу грудної клітки. Індивідуальна оцінка характеру ФР та його гармонійності здійснювалась шляхом порівняння вказаних антропометричних показників кожної дитини з віковими нормативами, наведеними в таблицях регресії (Бариляк І.Р., Полька Н.С., 2000). ФР вважався середнім (нормальним) у тому випадку, коли зріст дитини потрапляв у віковий інтервал ±1у. Вищий або нижчий середнього ФР визначався у випадку, якщо довжина тіла індивіда знаходилась у межах від +1у до +2у та від -1у до -2у відповідно. Зріст, менший двох вікових сигмальних відхилень, розцінювався як низький, а більший +2у - як високий. Якщо на фоні нормального зросту дитина мала масу тіла, що перевищує +1у_R, вона відносилась до групи осіб з надлишком маси тіла, а її ФР вважався дисгармонійним. У випадку, якщо маса тіла школяра, який обстежувався, була меншою -1у_R, вважалося, що така дитина має дефіцит маси тіла, а її ФР також дисгармонійний.

Гармонійний ФР діагностувався лише за умови відповідності маси тіла і обводу грудної клітки довжині тіла, тобто якщо зазначені антропометричні показники перебували в межах ±1у_R. У всіх інших випадках ФР розцінювався як дисгармонійний.

Інструментальне дослідження, яке включало в себе електрокардіографію (ЕКГ), реоенцефалографію (РЕГ), кардіоінтервалографію (КІГ), ехокардіографію, ультра-звукове дослідження органів черевної порожнини (останні - на апаратах Hitachi LS-2400 та Hitachi EUB-315), проводили в часовому інтервалі 10.00-12.00 год. у стані спокою, після 10-хвилинного відпочинку за уніфікованими методиками.

Реоенцефалографічне обстеження дітей здійснювали на діагностичній системі “REO 5” фірми PALLAR Ltd з наступним аналізом показників мозкового кровообігу як у фронто-мастоїдальному, так і в окципіто-мастоїдальному відведеннях (F-M- та O-M-відведення РЕГ).

Вихідний вегетативний тонус (ВВТ) вивчали за допомогою таблиць Н.О.Білоконь, М.Б.Кубергера (1987) та за результатами КІГ, виконаної в кліноположенні. ЕКГ (яку фіксували перед проведенням КІГ в 12-ти загальноприйнятих відведеннях) та КІГ реєстрували на комп'ютерній діагностичній системі “CARDIO”. За спеціальною програмою розраховували величину моди (Мо), яка відображає стан гуморального контура регуляції серцевого циклу, амплітуду Мо (АМо) як показник активності симпатичного відділу ВНС, варіаційний розмах (?Х) - показник активності парасимпатичної ланки ВНС, індекс напруження Р.М.Баєвського (ІнБ=АМо/2Мо??Х), що відображає ступінь централізації управління серцевим ритмом і адаптаційно-компенсаторні можливості серцево-судинної системи, вегетативний показник ритму (ВПР=1/(Мо??Х)), який визначає стан автономного рівня регуляції, а також показник адекватності процесів регуляції (ПАПР=Амо/Мо), що характеризує співвідношення між активністю симпатичного та парасимпатичного відділів ВНС і вказує на реалізуючий шлях центрального стимулювання (нервовий або гуморальний).

Вегетативну реактивність (ВР) оцінювали за допомогою око-серцевого рефлексу Даніні-Ашнера та результатів КІГ, виконаної почергово в кліно- та ортоположенні (з наступною оцінкою співвідношення ІнБ в орто- та кліно-положеннях). Вегетативне забезпечення діяльності визначали за допомогою кліноортостатичної проби (Birkmayer W., 1966; Білоконь Н.О., Кубергер М.Б., 1987).

Психологічне тестування школярів з ВД проводилося в першій половині дня у вільний від процедур та лікувальних маніпуляцій час шляхом мікрогрупового тестування (5-8 осіб у групі) з використанням бланкових тестів. Обов'язковим було спостереження за виконанням тестів та чітким дотриманням інструкцій.

Визначення акцентуацій характеру проводилося за допомогою тесту Х.Шмішека (Рогов Е.И., 1996). Агресивність школярів з ВД визначалась за методикою Басса-Даркі (Дроздов О.Ю., Скок М.А., 2000). Для діагностики локусу контролю поведінки у дітей з вегетативними розладами використаний тест-опитувальник суб'єктивного локусу контролю (СЛК) С.Р.Пантелеєва та В.В.Століна (Рогов Е.И., 1996). З метою визначення ступеня зниженого настрою у дітей з ВД застосовувалась шкала зниженого настрою-субдепресії (ШЗНС), яка створена на базі опитувальника В.Зунга та адаптована Т.Н.Балашовою (Дружинина Е.А., 1994). Діагностика рівнів особис-тісної та реактивної тривожності здійснювалась за допомогою тесту Ч.Спілбергера - Ю.Л.Ханіна (Елисеев О.П., 1994). До комплексу використаних психологічних методик включено також дослідження комунікативних та організаторських здібностей дітей з ВД. З цією метою використаний опитувальник комунікативних та організаторських здібностей (КОЗ-1), авторами якого є В.В.Синявський та Б.А.Федоришин (Григорьева Т.Г., Линская Л.В., Усольцева Т.П., 1997).

Результати досліджень оброблені статистично на ПЕОМ Genuinlntel (Intel (r) Celeron (tm) processor 126,0 МБ ОЗУ) за допомогою комп'ютерної програми Microsoft Exel. Використані методи параметричної статистики, зокрема коре-ляційний аналіз та варіаційна статистика. Для визначення вірогідності різниці засто-совувався критерій Ст'юдента (t) та непараметричний критерій Манна-Уітні (U). З метою усунення ефекту множинних порівнянь використана похибка Бонферроні (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000).

Результати дослідження та їх обговорення. Перебіг ВД у дітей Вінниччини середнього та старшого шкільного віку характеризується великою кількістю різноманітних скарг (4,62±0,19 на одну дитину), наявністю численної супутньої патології, яка складає 1,48±0,06 захворювань, аномалій розвитку та граничних станів на одну особу (без урахування функціональних змін шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної, дихальної та сечовидільної систем, що є проявом ВД), поліморфізмом клінічних симптомів, нестійкістю вегетативного гомеостазу. Комбіновані порушення вегетативної регуляції функцій одразу декількох систем організму обумовлюють важкість перебігу ВД у даних дітей, ускладнюють її діагностику та адекватну реабілітацію.

При аналізі показників вегетативного гомеостазу у школярів Вінниччини з ВД встановлено, що у ВВТ даних школярів переважає вихідна амфотонія (68,35±2,40%), симпатикотонія виявлена у 18,62±2,01% дітей, а ваготонія - у 13,03±1,74%. Результати дослідження ВР указують на значну перевагу серед дітей Вінниччини з ВД гіперсимпатикотонічної реактивності (64,89±2,46%). Нормальна ВР має місце у 22,07±2,14% дітей, а асимпатикотонічна - у 13,03±1,74%. Більше третини обстежених (36,44±2,48%) має асимпатикотонічний варіант кліноортостатичної проби, нормальний та симпатоастенічний варіанти виявлені, відповідно, у 25,00±2,23% та 23,94±2,20% дітей. Гіперсимпатикотонічний варіант кліноортостатичної проби відсутній у загальній масі обстежених дітей, тоді як гіпердіастолічний та астеносимпатичний зустрічаються у незначного відсотка школярів (9,57±1,52% та 5,05±1,13% відповідно).

Нормальна вікова ЕКГ має місце лише у 21,84±2,12% дітей з ВД, S-тип ЕКГ виявлений у 6,32±1,25% підлітків. Найчастішими порушеннями серцевого ритму є номотопні, вони зафіксовані у 45,26±2,55% обстежених. Гетеротопні порушення серцевого ритму маніфестують у школярів з ВД екстрасистолією (3,95±1,00%), яка є суправентрикулярною у 2,11±0,74% дітей, правошлуночковою - у 1,84±0,69%. Комбіновані форми аритмій мають місце у 3,95±1,00% обстежених, проявляючись синдромом укороченого інтервалу PQ (синдром CLС) у 3,16±0,90% дітей і синдромом WPW - у 0,79±0,45%. Порушення провідності зафіксовані у 25,26±2,23% дітей, у 21,84±2,12% обстежених має місце неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Порушення фази реполяризації відмічаються у 35,00±2,45% школярів, у 23,42±2,17% осіб вони проявляються у вигляді неспецифічних змін сегменту ST та зубця T, а у 11,58±1,64% - у вигляді синдрому ранньої реполяризації шлуночків.

Результати реографічного дослідження церебральної гемодинаміки у школярів Вінниччини з ВД свідчать, що нормальна реоенцефалограма зафіксована лише у 23,04±2,78% обстежених в О-М-відведенні та у 27,39±2,94% дітей в F-M-відведенні. Найчастішими порушеннями мозкового кровообігу у дітей з ВД є зміни судинного тонусу. Вони мають місце у 69,57±3,03% дітей в О-М-відведенні та у 56,95±3,26% школярів в F-M-відведенні (p<0,01). Маніфестують порушення судинного тонусу переважно його підвищенням, зокрема, даний реографічний феномен зафіксований у 48,26±3,29% дітей у вертебро-базилярній ділянці та у 40,43±3,24% осіб у басейні внутрішньої сонної артерії. Значно рідше зустрічається зниження судинного тонусу - відповідно у 6,09±1,58% та 5,65±1,52% школярів. Нестійкий судинний тонус зафіксований у 15,22±2,37% осіб в О-М-відведенні та у 10,87±2,05% обстежених у F-M-відведенні РЕГ.

Друге місце (за своєю частотою) після порушень судинного тонусу займають зміни венозного відтікання: його утруднення відмічено у 59,13±3,24% школярів у вертебро-базилярній зоні та у 48,26±3,29% обстежених у басейні внутрішньої сонної артерії, тоді як його полегшення - рідкісний феномен, який присутній на реоенцефалограмах лише у 1,30±0,75% та 0,43±0,43% дітей відповідно. Зміни кровонаповнення гемісфер є менш маніфестними. Так, зниження кровонаповнення зустрічається лише у 24,78±2,85% дітей в О-М-відведенні РЕГ та у 23,48±2,79% дітей у F-M-відведенні, підвищене кровонаповнення виявлено у 1,74±0,86% та 1,30±0,75% дітей відповідно. Підвищений пульсовий приплив крові зафіксований у 5,22±1,47% обстежених у вертебро-базилярній зоні та у 9,13±1,90% осіб у басейні внутрішньої сонної артерії.

При дослідженні клінічних проявів ВД у школярів Вінниччини виявлено, що найчастішою формою ВД при її перманентному перебігу є ВСД (60,53±2,51%). НЦД (20,00±2,05%) та ВВД (19,47±2,03%) зафіксовані лише у кожної п'ятої дитини (рис.1).

Рис. 1. Розподіл обстежених школярів Вінниччини за клінічними формами вегетативної дисфункції (при її перманентному перебігу)

У клінічній картині ВСД переважає синдром порушеної збудливості та провідності - 61,74±3,20% обстежених, рідше зустрічається синдром вторинної (дисметаболічної) кардіоміопатії (46,08±3,29%). Лише ј обстежених дітей з ВСД має клінічні ознаки синдромів тонічної або скоротливої дисфункції міокарда (23,48±2,79% та 29,13±3,00% відповідно). Гіперкінетичний синдром зустрічається найрідше (11,30±2,09%). Часто у дітей з ВСД відмічається поєднання двох або навіть трьох синдромів. Так, поєднання двох синдромів виявлено у 42,17±3,26%, трьох синдромів - у 12,61±2,19%, а поєднання чотирьох синдромів - у 1,74±0,86% школярів з ВСД.

У клінічній картині НЦД переважає нейроциркуляторний синдром (65,79±5,44%). Синдром дизадаптації притаманний меншому (проте також значному) відсотку дітей (35,53±5,49%). Найменш розповсюдженим є гіпотала-мічний синдром (9,21±3,32%), тоді як синдром порушеного транскапілярного обміну та психоемоційні розлади посідають проміжне місце між двома першими та останнім із зазначених синдромів, зустрічаючись у 14,47±4,04% та 18,42±4,45% обстежених дітей відповідно. У 38,16±5,57% осіб з НЦД відмічено поєднання двох (34,21±5,44%) чи трьох (3,95±2,23%) із указаних синдромів.

ВВД широко представлена гастроентерологічною патологією, зокрема, дискінезія жовчовидільних шляхів має місце у 68,92±5,38% обстежених, дискінезія кишечника - у 1,35±1,34%, явища диспанкреатизму - у 1,35±1,34%, дуодено-гастральний рефлюкс - у 2,70±1,88%, функціональні розлади шлунка - у 2,70±1,88% обстежених. З віком у дітей відмічається соматизація гастроентерологічної патології (розвиток хронічного гастродуоденіту, хронічного холециститу), зокрема хронічний гастродуоденіт частіше виявлений в осіб 15-17 років, ніж у групі 12-14-річних підлітків (p<0,001). Вегетативні дихальні феномени у школярів з ВВД маніфестують у 6,76±2,92% випадків глибокими голосними подихами на фоні звичайного дихання, у 4,05±2,29% - психогенною задишкою, у 4,05±2,29% - спазматичним вагусним кашлем, в 1,35±1,34% - псевдоастмою, в 1,35±1,34% - позіханнями нав'язливого характеру та в 1,35±1,34% - класичним гіпервентиляційним синдромом. Порушення вегетативної регуляції органів сечовидільної системи діагностовані у невеликої кількості обстежених дітей: нейрогенний сечовий міхур (за гіпорефлекторним типом) виявлений у 1,35±1,34% дітей, первинний енурез - у 4,05±2,29%, міхурно-сечовідний рефлюкс (активний та пасивний) - у 1,35±1,34% обстежених.

Вегетативні розлади у 12-17-річних дітей Вінниччини найчастіше проявляються на фоні нормальних (44,74±2,55%) або знижених (41,32±2,53%) цифр АТ. Транзиторні підйоми АТ зафіксовані у 13,95±1,78% обстежених.

У процесі росту дітей з ВД відмічається збільшення кількості осіб з нормальним АТ (з 36,59±3,64% серед 12-14-річних до 51,71±3,49% серед 15-17-річних, p<0,01), що опосередковано свідчить про стабілізацію перебігу ВД. Прояви ВВД з віком дітей також вірогідно зменшуються (з 24,57±3,25% серед 12-14-річних підлітків до 15,12±2,50% серед школярів 15-17 років, p<0,05), що відбувається за рахунок регресії симптомів або внаслідок трансформації ВВД у психосоматичне захворювання. Крім цього, з віком у дітей відмічається тенденція до зменшення кількості скарг (з 4,73±0,19 до 4,54±0,15 на одну дитину, p>0,05), поліпшення самопочуття, покращення результатів ЕКГ-обстеження. Якісні зміни вегетативного гомеостазу маніфестують збільшенням відсотка осіб з вихідною амфотонією (з 60,12±3,72% до 75,37±3,02%, p<0,01) та кількості осіб з нормальною ВР (з 14,45±2,67% до 28,57±3,17%, p<0,01). Дослідження вегетативної регуляції серцевого ритму свідчить про підвищення з віком дітей активності парасимпатичного відділу ВНС та одночасне зменшення централізації керування серцевим ритмом. У той же час параметри церебральної гемодинаміки та характер порушень мозкового кровообігу у школярів з ВД не зазнають вірогідних вікових змін.

При порівнянні середніх значень антропометричних показників дітей основної та контрольної груп виявлено, що 14-річні хлопці з ВД мають вищий середній зріст (169,15±1,81 см), ніж представники чоловічої статі контрольної групи (163,62±1,79 см, p<0,05). У той же час 13-річні хлопці з ВД мають меншу вагу (42,72±1,93 кг), ніж їх однолітки групи контролю (50,16±1,66 кг, p<0,01). Вірогідні відмінності з боку середніх значень обводу грудної клітки дітей основної та контрольної груп зафіксовані як серед осіб жіночої статі (12- та 13-річні дівчата), так і серед осіб чоловічої статі (14- та 16-річні хлопці). У вказані вікові періоди середні значення обводу грудної клітки у дітей основної групи вищі, ніж у дітей контрольної (p<0,05 у дівчат, p<0,05 у 14-річних хлопців та p<0,01 у 16-річних хлопців). Ранговий розподіл дітей основної та контрольної груп за абсолютними значеннями довжини тіла виявив, крім цього, статистично значимі відмінності з боку середніх значень довжини тіла у 14- та 15-річних дівчат двох вищезазначених груп (p<0,05) та у 13- та 15-річних хлопців (p<0,05 та p<0,01 відповідно).

Аналіз показників ФР свідчить про ранній початок пубертатного спурту у 12-17-річних школярів Вінниччини з ВД (на 1 рік раніше в порівнянні зі здоровими однолітками того ж регіону), який, крім цього, є значно стрімкішим. Указана особливість ФР дітей з ВД призводить до функціонування систем їх організму (і зокрема серцево-судинної) в режимі підвищеного навантаження та створює передумови для клінічної маніфестації вегетативних розладів.

Слід підкреслити, що середній фізичний розвиток виявлений у 37,60±2,50% дітей з ВД та 38,86±3,36% їх здорових однолітків (p>0,05). Відсоток гармонійно розвинених серед дітей з ВД становить 59,47±2,50% і кількісно не відрізняється від аналогічного показника у здорових (54,50±3,43%). Порушення ФР у дітей обох груп (основної і контрольної) обумовлені переважно змінами довжини тіла, які зафіксовані у 44,53±2,57% обстежених з ВД та 38,86±3,36% дітей групи порівняння (p>0,05). Значно рідше вони викликані дисгармонійними відхиленнями від норми маси тіла (17,87±1,98% дітей з ВД та 22,27±2,86% дітей контрольної групи, p>0,05). У процесі росту школярів з ВД відмічається тенденція до зменшення кількості осіб з надлишком маси тіла (з 14,45±2,67% серед 12-14-річних підлітків до 7,92±1,90% серед 15-17-річних, p>0,05). Даний процес відбувається паралельно зі зростанням кількості низькорослих дітей. Так, кількість дітей, нижчих середнього, збільшується з 9,83±2,26% до 21,29±2,88% (p<0,01), а низьких дітей - з 4,62±1,60% до 6,93±1,79% (р>0,05). Не виявлено вірогідних відмінностей у характері ФР дітей з різними клінічними формами ВД. У той же час вони зафіксовані у дітей з різними варіантами перебігу ВД (зокрема, з боку кількості осіб з низьким та високим ФР).

Результати дисертаційної роботи вказують на високу частоту акцентуацій характеру серед сучасних школярів Вінниччини з ВД (98,32±0,75%), у той час як серед здорових однолітків даного регіону акцентуації характеру зустрічаються значно рідше (74,11±3,12%, p<0,001). Дітям з ВД притаманні переважно “чисті” акцентуації характеру, тоді як серед здорових вінницьких школярів зафіксований чималий відсоток змішаної акцентуації (8,75±1,64% та 21,32±2,92% відповідно, p<0,01). Розподіл обстежених дітей за типом акцентуації характеру наведений у табл. 1. Серед школярів з ВД переважають акцентуації темпераменту (екзальтована, гіпертимна, емотивна, циклотимна, тривожно-боязка, дистимічна) - 77,77±2,43% обстежених. Акцентуації власне характеру (педантична, застрягаюча, збудлива та демонстративна) виявлені лише у 11,78±1,89% осіб основної групи. В залежності від статі зафіксована вірогідна різниця у частоті емотивної (p<0,01), тривожно-боязкої (p<0,05) та застрягаючої (p<0,05) акцентуацій характеру. Неакцентуйованих особистостей серед представників чоловічої статі - 4,35±2,13% , а серед осіб жіночої статі - 0,49±0,49% (проте різниця невірогідна, p>0,05).

Таблиця 1 Специфіка акцентуацій характеру у дітей Вінниччини середнього та старшого шкільного віку

Таблиця 2 Середні значення тесту Басса-Даркі у школярів Вінниччини з вегетативною дисфункцією (в балах)

Таким чином, діти середнього та старшого шкільного віку з дисфункцією ВНС, враховуючи специфіку їх фізичного розвитку, нестабільність вегетативного гомеостазу, значний відсоток супутньої патології, лабільність клінічного перебігу ВД, вимагають підвищеної уваги та планомірного диспансерного спостереження. Діти з ВД (враховуючи їх специфічні психологічні особливості) потребують індивідуального підходу з боку вчителів, вихователів, батьків, медичних працівників та проведення якісного психологічного консультування в умовах школи чи під час щорічного санаторно-курортного лікування, м'якої етапної психокорекції та, за необхідності, психотерапевтичного лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової задачі, що полягає в удосконаленні діагностики ВД та диспансерного спостереження за дітьми, на підставі вивчення клінічного перебігу ВД в середньому та старшому шкільному віці, особливостей фізичного та психологічного розвитку підлітків.

Перебіг ВД у дітей середнього та старшого шкільного віку, як правило, перманентний. ВД найчастіше проявляється у вигляді ВСД (60,53%), НЦД та ВВД зустрічаються втричі рідше (20,00% та 19,47% відповідно). Типовими для даного контингенту дітей є гіпо- (41,32%) та нормотонічний (44,74%) варіанти перебігу ВД, гіпертонічний варіант має місце лише у 13,95% обстежених.

У процесі росту дітей з вегетативними розладами клінічна характеристика ВД зазнає наступних змін: збільшується відсоток осіб з нормальним АТ (з 36,59% серед 12-14-річних до 51,71% серед 15-17-річних, p<0,01), відмічається тенденція до зменшення кількості скарг (з 4,73 до 4,54 на одну дитину), покращуються результати електрокардіографічного обстеження школярів (зокрема, кількість дітей з нормальною ЕКГ зростає з 15,43% до 27,32%, p<0,01), стабілізуються параметри вегетативного гомеостазу (відсоток дітей з вихідною амфотонією збільшується з 60,12% до 75,37%, p<0,01, а кількість дітей з нормальною ВР - з 14,45% до 28,57%, p<0,01).

Аналіз показників ФР свідчить про ранній початок пубертатного спурту (на 1 рік раніше) в групі дітей з ВД у порівнянні з їх здоровими однолітками. Надмірний приріст антропометричних показників у підлітків з ВД (зокрема, у хлопців) в період пубертату є фактором ризику маніфестації вегетативних розладів.

Незважаючи на ранній пубертатний спурт та надмірний приріст антропометричних показників у даний віковий період, кількість осіб із середнім ФР (37,60%) та кількість гармонійно розвинених (59,47%) серед дітей з ВД не відрізняється від аналогічних показників дітей контрольної групи (38,86% та 54,50% відповідно, p>0,05).

Сучасним школярам з ВД притаманна своєрідна комбінація специфічних психологічних особливостей, яка складається з наявності акцентуації характеру (98,32% обстежених), високої особистісної тривожності (50,0% дітей), виразної інтернальної спрямованості локусу контролю поведінки (65,53%), низької здатності до комунікації з оточуючими (40,98%), дратівливості в поєднанні з низькою агресивністю (38,64%) та значною ворожістю (62,72% школярів). Зниження настрою різного ступеня зафіксовано у 41,50% дітей Вінниччини з ВД.

Практичні рекомендації

Комплексне диспансерне спостереження за 12-17-річними школярами з ВД має регулярно проводитися шкільними педіатрами та спеціалістами підліткового кабінету дитячих поліклінік зі щорічним поглибленим оглядом дитини з ВД бригадою медичних спеціалістів у складі кардіолога, ендокринолога, психоневролога, ортопеда, отоларинголога, гастроентеролога, офтальмолога, гінеколога (уролога), стоматолога (за необхідності - іншими спеціалістами), що обумовлено високою частотою супутньої патології у дітей вказаного віку та комплексним порушенням вегетативної регуляції діяльності одразу декількох систем організму.

Враховуючи ранній та стрімкий пубертатний спурт, надмірний річний приріст довжини тіла (у дівчат - 11-12 років, у хлопців - 13-14 років), доцільно вважати дані вікові періоди критичними щодо можливості маніфестації вегетатив-них розладів та обмежити надмірне фізичне навантаження у дітей з ВД (змагання, заняття в спортивній секції), забезпечивши 11-14-річним підліткам режим дозовано-го фізичного навантаження (з урахуванням функціональних можливостей їх організму).

Приймаючи до уваги специфіку психологічного розвитку підлітків з ВД, 12-17-річні школярі з дисфункцією ВНС потребують психокорекційної та психотерапевтичної допомоги (з попередньою оцінкою типу акцентуації характеру, психоемоційного статусу та рівня тривожності).

15-17-річні школярі з ВД потребують професійно-консультативної допомоги (з урахуванням медичного та психологічного аспектів перебігу ВД).

З метою надання психодіагностичної, психокорекційної та професійно-консультативної допомоги підліткам з ВД доцільно ввести в штат закладів охорони здоров'я дітей (особливо II етапу їх реабілітації) ставку дитячого медичного психолога.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гусакова І.В. Особливості перебігу та ефективність санаторно-курортного лікування вегетативних дисфункцій у дітей-підлітків Вінниччини // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2001.- № 2.- С. 404-406.

2. Гусакова І.В. Психологічні особливості дітей з вегетативною дисфункцією на рубежі II-III тисячоліть // Вісник морфології.- 2001.- № 1.- С. 141-142.

3. Гусакова І.В. Фізичний розвиток дітей-підлітків з вегетативною дисфункцією // Вісник морфології.- 2001.- № 2.- С. 286-287.

4. Гусакова І.В. Специфіка акцентуацій характеру у підлітків Вінниччини з проявами вегетативної дисфункції // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2002.- № 2.- С. 439-440.

5. Булат Л.М., Гусакова І.В. Фізичний розвиток та психологічні особливості підлітків Вінниччини з проявами вегетативної дисфункції // Вісник фізіотерапії та курортології.- 2002.- № 1.- С. 102-105 (Автором здійснено добір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих даних, підготовка публікації до друку).

6. Гусакова І.В. Агресивність сучасних школярів Вінниччини з вегетативною дисфункцією // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2003.- № 2.- С. 642-644.

7. Гусакова І.В. Ціннісні орієнтації підлітків з проявами вегетативної дисфункції // Буковинський медичний вісник.- 2003.- № 1.- С. 21-23.

8. Гусакова І.В. Сучасні погляди на вегетативну дисфункцію в дитячому віці // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2004.- № 1.- С. 314-317.

9. Гусакова І.В. Деякі психологічні особливості сільських підлітків з проявами вегетативної дисфункції на рубежі II-III тисячоліть // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика. - 2001. - Випуск 10. - Книга 2. - С. 587-589.

10. Гусакова І.В. Особливості перебігу вегетативної дисфункції у дітей-підлітків сільської місцевості Вінниччини // Мат. VII-ої університетської наук-практ. конф. молодих учених та фахівців.- Вінниця.- 2001.- С. 7-8.

11. Булат Л.М., Гусакова І.В., Смирнова Т.В., Бойко Л.А. Психологічні характеристики підлітків з хронічним гастродуоденітом та дискінезією жовчовидільних шляхів у поєднанні з вегетативною дисфункцією // Мат. 5-ої наук-практ. конф. дитячих гастроентерологів, нефрологів та педіатрів України “Актуальні питання хронічних захворювань печінки та нирок у дітей, асоційованих з бактеріально-вірусними інфекціями.- Сімеіз.- 2002.- С. 151-152. (Автором здійснено добір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих даних, підготовка публікації до друку).

12. Булат Л.М., Гусакова І.В. Специфіка акцентуацій характеру підлітків Вінниччини з вегетативною дисфункцією // Мат. республ. наук.-практ. конф. “Международный детский медицинский центр “Евпатория” - 5 лет работы, итоги и перспективы”.- Євпаторія.- 2002.- № 3.- С. 11. (Автором здійснено добір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих даних, підготовка публікації до друку).

13. Булат Л.М., Гусакова І.В. Фізичний розвиток підлітків з вегетативною дисфунк-цією // Мат. всеукраїнської наук-практ. конф. “Актуальні питання дитячої кардіоревма-тології”.- Євпаторія.- 2002.- № 1.- С. 7. (Автором здійснено добір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих даних, підготовка публікації до друку).

14. Гусакова І.В. Ціннісні орієнтації підлітків з проявами вегетативної дисфункції // Мат. міжнар. наук-практ. конф. “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах”.- Чернівці.- 2002.- С. 81.