Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ .П.Л.ШУПИКА

УДК:618.3-008.6-036-085.214.2:616.839

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРЕЕКЛАМПСІЇ З УРАХУВАННЯМ ЗМІН ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСУ ВАГІТНИХ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

ШЕВЧЕНКО ОЛЕКСАНДР АНАТОЛІЙОВИЧ

Київ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Шлапак Ігор Порфирійович Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії терапія прееклампсія патогенетичний вегетативний

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Старіков Анатолій Володимирович, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри анестезіології і реаніматології

доктор медичних наук, професор Черній Володимир Ілліч, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти

Провідна установа Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра анестезіології, реаніматології та медицини катастроф, м.Київ

Захист дисертації відбудеться " 16 " січня 2004 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий " 2 " грудня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцентРоманенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Прееклампсія є однією з провідних проблем акушерства внаслідок високої материнської й перинатальної смертності, ризику численних ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду, недостатньої ефективності лікувально-профілактичних заходів ( А.Г.Коломійцева та співавт., 2000; Б.М.Венцківський, В.М.Запорожан, А.Я.Сенчук, 2002 ; J. Moodley et al., 2001 ).

В структурі материнської смертності прееклампсія займає 2-3 місце та в 10-30 % є причиною перинатальної смертності (Л.І.Іванюта, 2000; Е.М.Шифман, 2002).Також з цією проблемою щільно пов'язана затримка внутрішньоутробного розвитку плода та необхідність дострокового родозавершення (А.П.Милованов, 1999; Г.М.Савельева, Р.И.Шалина, 1998; A.G.Witlin et al., 2000).

В Україні за період з 1995 по 1998 роки питома вага прееклампсії зросла з 27,9 до 40,7 %, а тяжких форм прееклампсії та еклампсії з 0,22 до 0,8 % (Т.А.Дроздова, Л.Р.Пухалська,1998).Основними причинами такого стану є: неадекватна терапія прееклампсії, неадекватна профілактика її тяжких форм, необгрунтована пролонгація вагітності, а також неврахування порушень вегетативного балансу в патогенезі прееклампсії. За останні роки відмічена тенденція до переважання моносимптомних форм прееклампсії та форм зі стертою клінічною картиною, що часто призводить до недостатнього об'єму профілактичних та лікувальних заходів і розвитку численних ускладнень (Г.К.Степанковская, 2000; M.L.Bowman, 1998).

Актуальність проблеми обумовлена й серйозними наслідками прееклампсії. У більшості жінок після тяжких форм прееклампсії та еклампсії формуються хронічна патологія нирок, ендокринні порушення, гіпертонічна хвороба (В.К.Ліхачов та співавт., 2001; R.A.North et al.,1999).Незважаючи на численні дослідження, остаточно не вирішені етіопатогенетичні аспекти цієї патології, залишаються дискусійними питання визначення діагностичних критеріїв її тяжкості з розробкою чітких підходів до інтенсивної терапії.

Таким чином, проблема прееклампсії є актуальною та її вирішення потребує нового підходу в дослідженнях з визначенням патогенетичних механізмів її розвитку з розробкою чітких критеріїв диференціальної діагностики та інтенсивної терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідних робіт Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, і є самостійною науковою роботою „Диференційована інтенсивна терапія прееклампсії з урахуванням змін вегетативного тонусу вагітних”, № держреєстрації 0102И006828.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало: підвищення ефективності інтенсивної терапії прееклампсії на основі запровадження диференційованого підходу до інтенсивної терапії з урахуванням стадії і патогенетичних механізмів розвитку прееклампсії, функціональної активності вегетативної нервової системи, осмоляльності плазми і розчинів, які застосовуються для корекції порушень гемодинаміки та водно-електролітних розладів.

Для досягнення мети були поставлені слідуючі задачі дослідження:

1 Розробити та впровадити аміназиновий тест для діагностики порушень вегетативного балансу в генезі та перебігу прееклампсії з визначенням стадій її розвитку.

2. На підставі результатів аміназинового тесту визначити ступінь вираженості фізіологічного механізму централізації кровообігу з виявленням відповідності об'єму циркулюючої крові та ємкості судин та прихованої чи явної гіпергідратації тканин.

3. Визначити ступінь тяжкості перебігу прееклампсії з урахуванням параметрів осмотичного гомеостазу.

4. Розробити програму диференційованої інтенсивної терапії прееклампсії з урахуванням змін у вегетативному тонусі.

5. Розробити принципи інфузійної терапії прееклампсії на основі визначення осмотичного стану плазми крові, осмолярності інфузійних розчинів, приростів об'ємів рідини зі зміною кількості осмотично активних часток.

6. Провести оцінку результатів інтенсивної терапії прееклампсії за розробленою методикою у порівнянні з загальноприйнятим лікуванням прееклампсії.

Об'єкт дослідження - прееклампсія у вагітних.

Предмет дослідження - функціональна активність вегетативної нервової системи, осмотичний стан плазми, сечі і розчинів, які застосовуються для корекції порушень гемодинаміки, осмотичного гомеостазу, водно - електролітного стану за динамікою клініко - біохімічних показників в залежності від здійснюваної медикаментозної корекції.

Методи дослідження - клінічні (соматичний статус), лабораторні, біохімічні, осмометричні, розрахункові, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено новий підхід до диференційованої інтенсивної терапії прееклампсії з урахуванням змін вегетативного тонусу. Стан вегетативного тонусу вперше визначався за розробленою методикою аміназинового тесту. Вказаний тест вперше використовувався для визначення чітких діагностичних критеріїв тяжкості прееклампсії, враховуючи патогенетичні механізми її розвитку. Вперше розрахунково визначені прирости об'ємів рідини в судинному руслі зі зміною кількості осмотично активних часток у разі застосування різних інфузійних розчинів з метою нормалізації осмоляльності. Встановлені концентрації антидіуретичного гормону в залежності від осмоляльності плазми і, зокрема, його значення у випадку нормоосмотичного стану (285-295 мосмоль/кг води), якого необхідно дотримуватись в програмі лікування. Вперше доведено, що розроблена методика визначає критерії диференціальної діагностики та інтенсивної терапії прееклампсії. Доведена ефективність розробленої диференційованої програми інтенсивної терапії прееклампсії для профілактики розвитку її тяжких форм та підготовки вагітних до родозавершення.

Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення дисертації полягає в тому, що вирішена проблема своєчасної діагностики тяжкості прееклампсії, враховуючи її патогенетичні механізми, що дозволило проводити диференційовану інтенсивну терапію. Розроблена програма була використана в клініці. Отримані результати свідчать про достатню ефективність розроблених методів діагностики та лікування. Розроблені методи диференційованої діагностики та інтенсивної терапії є безпечними для матері і плода, технічно зручними та простими. Тому це дозволяє рекомендувати розроблену програму для застосування у відділеннях анестезіології та інтенсивної терапії пологових будинків та в акушерських відділеннях. Її використання дало можливість попередити розвиток тяжких форм прееклампсії, скоротити терміни лікування та збільшити кількість самостійних пологів.

Особистий внесок здобувача. Автор в 1998-2002 рр. приймав участь у лікуванні вагітних з прееклампсією в пологовому будинку № 6 м. Києва, який є клінічною базою кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. Науковим керівником і автором визначені направлення наукового пошуку. Автором проведено визначення стадій патогенетичного розвитку прееклампсії (компенсована, декомпенсована), враховуючи ступінь порушень системи гемодинаміки і змін у вегетативному тонусі, який вперше визначався за розробленою методикою аміназинового тесту. При визначенні тяжкості перебігу прееклампсії були використані й параметри осмотичного гомеостазу. Розроблена програма диференційованої інтенсивної терапії у вагітних з прееклампсією, враховуючи зміни у вегетативному тонусі; визначені прирости об'ємів рідини в судинному руслі у випадку використання різних інфузійних розчинів зі зміною кількості осмотично активних часток. Проведено збір, вивчення, аналіз клінічного матеріалу, клініко-біохімічні дослідження зі статистичною обробкою отриманих результатів. Розроблені методи діагностики та інтенсивної терапії прееклампсії впроваджені в практичну діяльність. Проведено аналіз літературних джерел, обробка отриманих результатів, написання всіх розділів дисертації.

Апробація результатів дисертації. По матеріалах дисертації були зроблені доповіді на ІІІ Національному конгресі анестезіологів України, м. Одеса (2000 р.) і на засіданні Київської спілки анестезіологів, м. Київ (2003 р.). Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на спільній міжкафедральній конференції кафедр анестезіології та інтенсивної терапії, дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедри анестезіології, реаніматології та медицини катастроф Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, і кафедри акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини.

Публікації. Результати дисертації наведені в 7 наукових працях, 6 з них в журналах, затверджених ВАК України. Отримано 1 патент України.

Об'єм і структура дисертації. Дисертацію викладено на 171 сторінці, ілюстровано 51 таблицею. Дисертація складається зі вступу, 4 розділів (огляд літератури, характеристика клінічного матеріалу і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій; списку 215 використаних літературних джерел, який складається із 149 українсько- та російськомовних джерел та 66 іноземних джерел, і 18 додатків, що займає 44 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети та задач було обстежено 100 вагітних жінок з прееклампсією. Вагітні були розподілені на основну та контрольну групи, в кожну з яких увійшло по 50 жінок з визначенням прееклампсії легкого, середнього та тяжкого ступеня (А.Г.Коломийцева, 1999). В основній групі з діагнозом "Прееклампсія легкого ступеня" було 17 жінок (34%), "Прееклампсія середнього ступеня"- 22 жінки (44%), і з діагнозом "Прееклампсія тяжкого ступеня" - 11 (22%). В контрольній групі з такими діагнозами, відповідно, - 20 жінок (40%), 23 (46%) і 7 (14%).У жінок з прееклампсією, які увійшли до основної групи, була проведена програма обстеження та аналіз диференційованої інтенсивної терапії з оцінкою тяжкості патогенетичного розвитку прееклампсії, урахуванням змін системи гемодинаміки та вегетативного тонусу по розробленій нами методиці аміназинового тесту з послідуючим внутрішньовенним титрованим введенням аміназину, й, також, визначенням осмоляльності плазми крові з розрахунком приростів об'ємів рідини та осмотично активних часток при застосуванні інфузійних розчинів .Це було необхідним для вибору чітких критеріїв до інтенсивної терапії прееклампсії. При розробці та проведенні аміназинового тесту, враховувався симпатолітичний ефект аміназину,-саме ця його дія на вегетативні функції має важливе значення у разі прееклампсії. При цьому враховується і ступінь розвитку гемодинамічних порушень, що реалізується не тільки через вегетативну нервову систему, а і за рахунок порушень водно-електролітного стану організму.

У жінок контрольної групи була проведена загальноприйнята комплексна терапія прееклампсії (Р.В.Богатирьова, Б.М.Венцківський, В.Є.Дашкевич, 1999). Вагітні з основної та контрольної груп знаходились в третьому триместрі, та в більшості випадків народжували вперше (в основній групі - 39 жінок, в контрольній групі - 28).

Незважаючи на те, що параметри тріади Цангемейстера складають основу клінічної картини прееклампсії, недоліком її є те, що не враховується патогенетичні механізми прееклампсії з урахуванням ступеня розвитку гемодинамічних порушень, які реалізуються через вегетативну нервову систему. Також, як один з важливих критеріїв в диференційованій програмі інтенсивної терапії прееклампсії, необхідно враховувати осмотичний стан плазми крові та ін-фузійних розчинів з їхнім впливом та розподіленнями у водних секторах організму - для запобігання прогресування гіповолемії і формування гіпо- та гіперосмотичних станів. Тому при виборі методів дослідження та лікування враховувались вказані аспекти.

Стан вегетативного тонусу вперше визначався за розробленою методикою аміназинового тесту з визначенням вегетативних рефлексів (око-серцевого, орбітального, солярного, ортокліностатичного та дермографізму), з встановленням зв'язку між ними та клінічними проявами прееклампсії (головний біль, запаморочення, "мушки" перед очима та ін.). Аміназиновий тест полягав в титрованому довенному введенні аміназину до 12,5 мг з контролем показників артеріального тиску (систолічного і діастолічного), периферичної температури на кистях рук, кровонаповнення нігтьових лож безпосередньо перед проведенням тесту та після нього. Температура визначалась за допомогою інфрачервоного термометру "DIATEK-7000" і перед тестом складала 31-33^о С. Аміназиновий тест проводили в основній і в контрольній групах на початку лікування. В подальшому лікуванні внутрішньовенне титроване введення аміназину використовували в основній групі.

Жінкам виконували загальні аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові з контролем в динаміці рівня білка, концентрації креатиніну, сечовини, електролітів (калій,натрій), білірубіну, глікемії та показників системи гемостазу.

Для оцінки газів венозної крові, параметрів кислотно-лужного стану, використовували апарат AVL COMPACT2 Blood Gas Analyser (Австрія). Осмотичний стан плазми крові та інфузійних розчинів визначали за допомогою осмометру ОМКА ІЦ-01 з розрахунком змін об'ємів водних секторів та кількості осмотично активних часток (КОАЧ) за розробленою нами методикою. Паралельно визначали осмоляльність плазми крові (P) за формулою Алвиса:

Р = 2 Na ммоль/л + глюкозa ммоль/л + сечовинa ммоль/л.

Встановлювали різницю між фактичною осмоляльністю (визначена за допомогою осмометру) та розрахунковою (за формулою), або дискримінанту осмоляльності (D).Також у разі дослідження осмотичного гомеостазу, проводилось визначення осмотичного тиску плазми (ОТП) (Е.М.Шифман,1997) за формулою:

ОТП (мм.рт.ст..) = 19,3х Р.

Ця формула враховувалась також, коли проводилось визначення осмотичного тиску інфузійних розчинів під час лікування прееклампсії.

Розрахунки концентрації антидіуретичного гормону (АДГ) у внутрішньосудинній рідині проводили, враховуючи значення осмоляльності плазми; колоїдно-осмотичний тиск(КОТ) плазми визначали з урахуванням рівню загального білка; визначали осмотичну концентрацію сечі(ОКС), осмотичний тиск сечі(ОТС), концентраційний коефіцієнт (КК). Вказані розрахунки виконували згідно рекомендацій В. Т. Зайцева і В. І. Губського (1985), за формулами:

lg АДГ = 0,0282 х Р - 8,41,

де lg АДГ - логарифм концентрації АДГ в мікроод/мл,

Р - осмоляльність. Для розрахунків були використані математичні таблиці В.М.Брадіса.

КОТ (кПа) = 0,04 х загальний білок (г/л).

ОКС (мосмоль/кг Н₂0) = 33,3 х Д,

де Д - дві останні цифри відносної щільності сечі.

ОТС (кПа) = 75,59 х Д,

де Д - дві останні цифри відносної щільності сечі

КК =ОТС (кПа)/ОТП (кПа).

Необхідно було враховувати, що 1 мм.рт.ст. = 0,133 кПа.

Для отримання інформації про ступінь зміни свідомості, використовували шкалу Глазго-Пітсбург з підрахунком кількості балів, які характеризують критерії цієї шкали (відкриття очей, рухові реакції, мовна реакція, реакція зіниць на світло, реакції черепних нервів, наявність чи відсутність судом, спонтанне дихання). Для оцінки стану жінок з основної та контрольної груп використовували шкалу Вітлінгера (В.Н.Серов,1997). Одержані результати оброблені з застосуванням методів варіаційної статистики з використанням t-критерію Ст'юдента (С.Н.Лопач, 2000). Дослідження проводили одразу з надходженням жінок до стаціонару (Д_О), через добу лікування (Д₁), на 3-ю (Д₃) і на 5-у добу (Д₅) лікування, і при родозавершенні. У породіль дослідження проводили щоденно на протязі перебування у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії.

Результати досліджень та їх обговорення. Позитивний аміназиновий тест (зниження артеріального тиску: систолічного на 20-25 мм.рт.ст., діастолічного на 10-15 мм.рт.ст.; підвищення периферичної температури на 1^оС порівняно з вихідною температурою; покращення кровонаповнення нігтьових лож) - свідчив про компенсовану стадію прееклампсії і наявність збереження вегетативного впливу на судинне русло з відповідністю ОЦК до ємкості судин та приховану гіпергідратацію тканин. У даному випадку відповідність ОЦК та судинної ємкості відбувалось за рахунок судинного спазму, який зменшується після пробного введення аміназину.У разі відсутності вищенаведеної реакції, діагностували декомпенсовану стадію прееклампсії. Це свідчило про порушену вегетативну реактивність і виявляло часткову втрату вегетативного впливу на приведення у відповідність ОЦК до ємкості судин та значну (явну) гіпергідратацію тканин з наявністю набряків. В залежності від результатів аміназинового тесту, вагітні були розподілені на (підгрупи): в основній групі з компенсованою стадією прееклампсії було 23 жінки, з декомпенсованою стадією - 27 і, відповідно, в контрольній групі з компенсовано стадією - 24, з декомпенсованою - 26.

Значення визначення вегетативного тонусу пов'язано з тим, що у разі прееклампсії ознаки вегетативної дисфункції відображають залежність між тяжкістю розвитку прееклампсії та ступенем вираженості її неврологічних проявів. Тому, корекція вегетативного тонусу в лікуванні прееклампсії, дозволяє попередити розвиток її можливих неврологічних ускладнень. Було встановлено, що у разі негативного аміназинового тесту з діагностикою декомпенсованої стадії прееклампсії, мала місце наявність слабкої вегетативної реактивності з вираженим дизбалансом між симпатичним та парасимпатичним відділами вегетативної нервової системи. Визначення вегетативних рефлексів також підтверджувало вказані порушення. Характеристика вегетативних рефлексів в динаміці в основній та контрольній групах наведена в табл.1 і 2

Таблиця 1 Динаміка вегетативних рефлексів в основній групі

Показники	Основна група, n=50
Рефлекси	Д0	Д1	Д3	Д5
Око-серцевий	+14 (28%), ++10 (20%), С12 (24%), -14(28%)	+17(34%), ++14(28%), С9 (18%), -10 (20%)	+21 (42%), ++17 (34%), С8 (16%), -4 (8%)	+23 (46%), ++15 (30%), С5 (10%), -7 (14%)
Орбітальний	+16 (32%), ++12 (24%), С10 (20%), -12 (24%)	+19 (38%), ++16 (32%), С7 (І4%), -8 (16%)	+23 (46%), ++19 (38%), С6 (І2%), -2 (4%)	+25 (50%), ++15 (30%), С3 (6%), -7 (14%)
Солярний	+20 (40%), ++18 (36%). -12 (24%)	+23 (46%), ++19 (38%), -8 (16%)	+27 (54%), ++15 (30%), -8 (16%)	+30 (60%), ++12 (24%), -8 (16%)
Ортостатичний	+30 (60%), -20 (40%)	+34 (68%), -16 (32%)	+37 (74%), -13 (26%)	+41 (82%), -9 (18%)
Кліностатичний	+30 (60%), -20 (40%)	+34 (68%), -16 (32%)	+37 (74%), -13 (26%)	+41 (82%), -9 (18%)
Дермографізм	Ч20 (40%), Р16 (32%), Б14 (28%)	Ч22 (44%), Р15 (30%), Б13 (26%)	Ч27 (54%), Р10 (20%), Б13 (26%)	Ч29 (58%), Р12 (24%), Б9 (18%)

Примітки: (+) - позитивний рефлекс, (++) - різко позитивний рефлекс, (-) - відсутність рефлексу, С - спотворений рефлекс, Ч - червоний дермографізм, Р - рожевий, Б - білий.

Таблиця 2 Динаміка вегетативних рефлексів в контрольній групі

Показники	Контрольна група, n=50
Рефлекси	До	Д1	Д3	Д5
Око-серцевий	+13 (26%), ++10 (20%), С12 (24%), -15 (30%)	+13 (26%), ++12 (24%), С11 (22%), -14 (28%)	+11 (22%), ++15 (30%), С11 (22%), -13 (26%)	+10 (20%), ++17 (34%), С11 (22%), -12 (24%)
Орбітальний	+15 (30%), ++14 (28%), С10 (20%), -11 (22%)	+16 (32%), ++14 (28%), С10 (20%), -10 (20%)	+13 (26%), ++16 (32%), С9 (18%), -12 (24%)	+11 (22%), ++17 (34%), С10 (20%), -12 (24%)
Солярний	+21 (42%), ++18 (36%). -11 (22%)	+22 (44%), ++19 (38%), -9 (18%)	+25 (50%), ++18 (36%), -7 (14%)	+28 (56%), ++16 (32%), -6 (12%)
Ортостатичний	+29 (58%), -21 (42%)	+31 (62%), -19 (38%)	+32 (64%), -18 (36%)	+33 (66%), -17 (34%)
Кліностатичний	+29 (58%), -20 (42%)	+31 (62%), -19 (38%)	+32 (64%), -18 (36%)	+33 (66%), -17 (34%)
Дермографізм	Ч19 (38%), Р18 (36%), Б13 (26%)	Ч19 (38%), Р15 (30%), Б16 (32%)	Ч17 (34%), Р13 (26%), Б20 (40%)	Ч17 (34%), Р11 (22%), Б22 (44%)

Так, в контрольній групі жінок з прееклампсією перед родозавершенням патологічна спрямованість вегетативних рефлексів (різко позитивні, спотворені та негативні рефлекси), була: око-серцевого - в 80% (в основній групі - в 54%), орбітального рефлексу-в 78% (в основній групі - в 50%), солярного рефлексу (різко позитивний, негативний) - в 44% (в основній групі - в 40%), орто- і кліностатичного (негативні) - в 34% (в основній групі - в 18%). Це відображало виражену вегетативну дисфункцію з неадекватністю реакцій на подразнення, що відбувалось у разі тяжкої прееклампсії зі зростанням інтенсивності вегетативних рефлексів (різко позитивні) та наявністю спотворених і негативних рефлексів. Спотворені та негативні рефлекси відображали неадекватність реакції внаслідок вираженого вегетативного дизбалансу за рахунок підсилення симпатичних реакцій і послаблення парасимпатичних. Патологічна спрямованість вегетативних рефлексів знаходилась у зв'язку з клініко-неврологічними проявами прееклампсії (головний біль, запаморочення, „мушки" перед очима, біль в епігастральній ділянці та ін.). У разі прееклампсії легкого та середнього ступеня рівень свідомості був ясний, з оцінкою за шкалою Глазго-Пітсбург -33-35 балів, у випадку прееклампсії тяжкого ступеня - помірне приглушення, з оцінкою за цією шкалою - 32-34 бали. Під час проведення досліджень в основній групі жінок і виділенні компенсованої та декомпенсованої стадії прееклампсії, було відмічено, що патологічна спрямованість вегетативних рефлексів (різко позитивні, спотворені, негативні), була у разі декомпенсованої стадії: око-серцевий рефлекс - в 66,6% (у разі компенсованої стадії - в 39 %), орбітальний рефлекс - в 63% (у разі компенсованої стадії - в 34,7%), солярний рефлекс (різко позитивний, негативний) - в 59,33 % (у випадку компенсованої стадії - в 17,4 %), орто- і кліностатичні (негативні) - в 22,3 % (у разі компенсованої стадії - в 13,1 %). Це дозволило зробити висновок, що у разі прогресування прееклампсії, з порушенням механізмів компенсації, зростала інтенсивність вегетативних рефлексів з їх патологічною спрямованістю і вираженим вегетативним дизбалансом. Однак, це відображало не тільки стан вегетативної нервової системи, але й зміни в системі гемодинаміки з порушенням кроворозподільних механізмів, що реалізується з участю вегетативної нервової системи. Тому дуже важливим при лікуванні прееклампсії було встановити зміни системи гемодинаміки з урахуванням й змін вегетативного тонусу (компенсована, декомпенсована стадія). У разі визначення дермографізму було відмічено його згасання (замість червоного або рожевого забарвлення - біле). Перед родозавершенням в основній групі, - червоний дермографізм - в 58 %, рожевий - в 24 %, білий - в 18 %, і, відповідно, в контрольній групі, - в 34%,22% і 44% випадків. В основній групі у разі компенсованої стадії червоний дермографізм був у 78,2% (у випадку декомпенсованої стадії - в 40,7 %), білий - в 8,7% (при декомпенсованій стадії - в 25,9 %), рожевий - в 13,1% (при декомпенсованій стадії - в 33,3%). Це свідчило про те, що при формуванні декомпенсованої стадії прееклампсії, відмічалось згасання дермографізму, що відображало вегетативну дисфункцію, а спотворені вагальні рефлекси свідчили про неповноцінність рефлексів вагусної системи. Тому це необхідно було враховувати при підготовці вагітних до родозавершення, оскільки пологи декомпенсують неповноцінні механізми адаптації з розвитком крововтрати і кровотечі, враховуючи порушення кроворозподільних механізмів при вегетативному дизбалансі.

При визначенні параметрів кислотно-лужного стану з урахуванням аміназинового тесту (до і через 20 хвилин після введення аміназину), було встановлено незначне зміщення кислотно-лужного стану у бік метаболічного ацидозу. Це було обумовлено зменшенням судинного спазму, вимиванням "кислих" радикалів із тканин в кров для виведення їх з організму. Тому для корекції зрушень кислотно-лужного стану, достатньою була нормалізація центральної та периферичної гемодинаміки.

При дослідженні осмотичного стану було встановлено, що при прееклампсії тяжкого ступеня виникає гіпоосмоляльність. Динаміка змін показників, які визначали осмотичний гомеостаз (осмоляльність фактична і розрахункова (Рф. і Рр.), дискримінанта осмоляльності (D), АДГ, електроліти (натрій, калій), глюкоза і сечовина-наведені в табл. 3 і 4. При визначенні концентрації АДГ враховувалась фактична осмоляльність.

Таблиця 3 Динаміка показників, що визначають осмотичний гомеостаз в основній групі

Показники	Основна група
	компенсована стадія розвитку прееклампсії, n=23	декомпенсована стадія розвитку прееклампсії, n=27
	Д0	Д1	Д3	Д5	Д0	Д1	Д3	Д5
Рф., мосмоль/кг води	286±1,03	281±0,9**	287±1,5	295±1,95**	279±1,01	276±0,8*	278±0,9	274±1,47*
Рр., мосмоль/кг води	287±2,0	280±1,4**	277±1,2	280±0,7*	285±1,4	280±0,8**	282±0,9	277±1,01***
D	(-) 1	(+) 1	(+) 10	(+) 15	(+) 6	(-) 4	(-) 4	(-) 3
АДГ, мікроод/мл	0,45	0,32	0,48	0,81	0,28	0,23	0,26	0,20
Натрій, ммоль/л	138,5±0,6	135,9±0,6**	134±0,8	136±0,5*	136,8±0,6	134±0,7*	135,9±0,7	133±0,56**
Калій, ммоль/л	3,76±0,07	3,54±0,04*	3,65±0,04	3,77±0,02*	3,65±0,12	3,38±0,04*	3,76±0,06	3,52±0,02**
Глюкоза, ммоль/л	4,1±0,12	4,5±0,13*	3,9±0,11	3,6±0,1*	5,1±0,11	4,7±0,13*	5,0±0,15	4,4±0,2*
Сечовина, ммоль/л	7,68±0,21	6,49±0,15***	6,39±0,32	5,38±0,23*	8,46±0,17	8,01±0,11*	7,49±0,23	6,84±0,15*

Примітка: * ^, ** ^, *** - достовірна відмінність від попереднього показнику, відповідно, для р < 0,05, р < 0,01, р<0,001.

Таблиця 4 Динаміка показників, що визначають осмотичний гомеостаз в контрольній групі

Показники	Контрольна група
	компенсована стадія розвитку прееклампсії, n=24	декомпенсована стадія розвитку прееклампсії, n=26
	Д0	Д1	Д3	Д5	Д0	Д1	Д3	Д5
Рф., мосмоль/кг води	291±1,4	284±1,2***	281±0,9	278±0,7*	281±1,0	275±0,9***	272±1,02	264±1,06***
Рр., мосмоль/кг води	287±0,8	283±1,3*	279±0,9	275±1,1**	283±1,3	279±1,1*	279±1,2	272±0,8***
D	(+) 4	(+) 1	(+) 2	(+) 3	(-) 2	(-) 4	(-) 7	(-) 8
АДГ, мікроод/мл	0,62	0,39	0,32	0,26	0,32	0,22	0,18	0,11
Натрій, ммоль/л	137,3±0,7	135,3±0,53*	134±0,51	132,1±0,67*	135,2±0,6	133±0,41**	133±0,8	130±0,56**
Калій, ммоль/л	3,95±0,06	3,78±0,04*	3,66±0,06	3,3±0,03***	3,67±0,04	3,65±0,02***	3,65±0,06	3,3±0,03***
Глюкоза, ммоль/л	4,8±0,13	5,3±0,15*	5,1±0,11	5,8±0,2**	5,2±0,11	5,7±0,13**	5,7±0,15	5,3±0,1*
Сечовина, ммоль/л	7,39±0,13	7,13±0,11*	6,57±0,17	6,03±0,15*	8,43±0,09	8,04±0,12*	7,47±0,15	7,06±0,11*

Примітка: * ^, ** ^, *** - достовірна відмінність від попереднього показнику, відповідно, для p < 0,05, р < 0,01, р < 0,001.

Наявність гіпоосмотичних станів була відмічена у жінок з основної групи у разі декомпенсованої стадії прееклампсії та у жінок з контрольної групи.

Гіпоосмотичні стани супроводжувались зменшенням осмотичного тиску плазми з розвитком набрякового синдрому і формуванням гіповолемії. Нормоосмотичний стан був відмічений в основній групі жінок з компенсованою стадією прееклампсії. Відповідно, перед родозавершенням, осмотичний тиск плазми вагітних з основної групи у разі компенсованої стадії прееклампсії був на 10,5 % більше, ніж у вагітних з контрольної групи з декомпенсованою стадією прееклампсії, і на 8% більше, ніж у вагітних з основної групи з декомпенсованою стадією прееклампсії. Це знаходилось у зв'язку з характером лікування (врахування в інфузійній терапії у жінок з основної групи осмотичного стану), і з тяжкістю розвитку прееклампсії, і супроводжувалось відповідними змінами фактичної осмоляльності зі збільшенням диcкримінанти осмоляльності Перед родозавершенням осмоляльний розрив (дискримінанта осмоляльності) становив (+) 15 в основній групі жінок у випадку компенсованої стадії прееклампсії, (-) 3 - в основній групі у жінок з декомпенсованою стадією прееклампсії, (-) 8 у жінок з контрольної групи з декомпенсованою стадією і (+) 3 у жінок з контрольної групи з компенсованою стадією прееклампсії. Незважаючи на наявність гіпоосмотичного стану плазми у жінок з основної групи з декомпенсованою стадією прееклампсії, слід відзначити, що на протязі лікування в них був незначний осмоляльний розрив, -відповідно, в динаміці: (-) 6 - (-) 4 - (-) 4 - (-) 3, тобто, в процесі лікування, він зменшився і не відбувалося його підвищення. В контрольній групі жінок з декомпенсованою стадією осмоляльний розрив збільшився, - відповідно, в динаміці лікування: (-) 2 (-) 4 - (-) 7 - (-) 8. Треба відзначити, що на показники осмотичного стану впливав і характер лікування прееклампсії (застосування в контрольній групі розчинів глюкози, що не використовувалось в основній групі). Глюкоза - один з компонентів, які визначають осмоляльність плазми, й, відповідно, рівень секреції антидіуретичного гормону, регуляцію об'єму води в судинному руслі та функцію нирок. У разі використання розчинів глюкози відбувається зменшення осмоляльності та концентрації натрію і прогресування набрякового синдрому. Це відображало надлишок води в організмі, що впливало і на зміни виділення антидіуретичного гормону. Було відзначено, що концентрація АДГ у внутрішньосудинній рідині перед родозавершенням у жінок з контрольної групи з декомпенсованою стадією (АДГ = 0,11 мікроод/мл) була на 86,5 % менше у порівнянні з жінками з основної групи із компенсованою стадією прееклампсії (АДГ = 0,81 мікроод/мл), та на 45 % менше, ніж у жінок з декомпенсованою стадією прееклампсії (основна група) (АДГ = 0,20 мікроод/мл). Концентрація АДГ у жінок з контрольної групи з компенсованою стадією становила 0,26 мікроод/мл. Це знаходилось у зв'язку з вираженим зменшенням колоїдно-осмотичного тиску (КОТ) в контрольній групі. У жінок з основної групи його рівень був на 9,1% більше у разі компенсованої стадії прееклампсії ( КОТ - 2,640,04 кПа) у порівнянні з декомпенсованою стадією (КОТ - 2,40,02 кПа), та на 13,6%, більше, ніж у жінок з контрольної групи у випадку декомпенсованої стадії (КОТ - 2,280,03 кПа), (р<0,001), і на 5 % більше у випадку компенсованої стадії у жінок з контрольної групи (КОТ - 2,520,04 кПа), (p<0,05). Нормальні значення КОТ дорівнюють, - 2,8-3,2 кПа. Відповідно, було визначено і зменшення осмотичної концентрації та осмотичного тиску сечі, що знаходилось у зв'язку зі змінами осмотичного стану плазми крові та зменшенням виділення антидіуретичного гормону. Це супроводжувалось і зменшенням концентраційного коефіцієнту. Був проведений розрахунок концентрації АДГ у разі нормоосмотичного стану, якого необхідно дотримуватись в програмі лікування. Виходячи з приведеної вище розрахункової формули, концентрації АДГ у внутрішньосудинній рідині, будуть, відповідно, при цих значеннях осмоляльності, 0,42-0,81 мікроод/мл. Необхідно відзначити, що гіпотонічна сеча утворювалась при розвитку прееклампсії з урахуванням того факту, що з організму повинен бути видалений надлишок води, який збільшувався з прогресуванням прееклампсії - для підтримки у жінки осмотичного та об'ємного гомеостазу. Перед родозавершенням у разі компенсованої стадії прееклампсії (основна група)осмотична концентрація (ОКС) та осмотичний тиск сечі (ОТС) дорівнювали, відповідно, 69913,4 мосмоль/кг води і 158730,5 кПа, і були на 28,5% більше, ніж у випадку декомпенсованої стадії прееклампсії(основна група) (ОКС і ОТС - 499,511,8 мосмоль/кг води і 113319,2 кПа), та на 47,6% більше, ніж в контрольній групі у разі декомпенсованої стадії(відповідно, ОКС і ОТС - 36614,6 мосмоль/кг води і 83133,1 кПа) (р<0,001). ОКС і ОТС у жінок з контрольної групи з декомпенсованою стадією були на 26,7% менше, ніж у жінок в основній групі у випадку декомпенсованої стадії прееклампсії. ОКС і ОТС в контрольній групі у разі компенсованої стадії становили, відповідно, - 56612,4 мосмоль/кг води і 128524,3 кПа. І, відповідно, концентраційний коефіцієнт (КК) був на 23% більше у жінок з компенсованою стадією прееклампсії (основна група) (2,090,06), ніж у разі декомпенсованої стадії прееклампсії (основна група) (1,610,03), та на 41,6% більше, ніж в контрольній групі при декомпенсованій стадії (1,220,05) (р < 0,001). КК у жінок з контрольної групи з декомпенсованою стадією був на 24,2 % менше у порівнянні з його значеннями у жінок з декомпенсованою стадією прееклампсії з основної групи(р<0,001). КК в контрольній групі у разі компенсованої стадії був 1,80,06. Значення цього показнику полягало в тому, що у разі його зменшення менше 2,0 - було свідченням зниження концентраційної функції нирок, а у випадках, коли його величина наближується до одиниці, з наявністю оліго- чи анурії,-вказує на розвиток ниркової недостатності. Головною метою у разі олігурії на фоні тяжкої прееклампсії було усування преренальних причин зменшення клубочкової фільтрації: судинного спазму, гіповолемії, гемокоагуляційних розладів з корекцією осмотичного стану.

Для визначення змін об'ємів рідини в судинному руслі у разі застосування інфузійних розчинів, нами була розроблена методика розрахунку по цим розчинам з урахуванням осмотичного стану плазми крові, осмолярності розчинів та змін кількості осмотично активних часток (КОАЧ). З цією метою проводили визначення розрахунковим методом об'єму внутрішньосудинної рідини за формулою (А.П.Зильбер, 1984):

Об'єм внутрішньосудинної рідини (л)= 0,043м,

де м - маса тіла (кг)

Визначали кількість осмотично активних часток (КОАЧ) у внутрішньосудинній рідині: об'єм внутрішньосудинної рідиниР, де Р - осмолярність плазми. Для визначення кількості осмотично активних часток у даному об'ємі інфузійного розчину (КОАЧ), помножували об'єм розчину для інфузії (л) на осмолярність цього розчину (мосмоль/л). Далі, з урахуванням цих показників, визначали очікувану зміну об'ємів внутрішньосудинної рідини. Так, наприклад, при внутрішньовенному введенні 20 мл 25% розчину сульфату магнію за рахунок мобілізації рідини з інтерстиціального простору передбачується додаткове збільшення ОЦК на 292 мл. Необхідно відзначити, що у разі тяжкої прееклампсії використання інфузійних розчинів може сприяти наростанню артеріальної гіпертензії та набряку головного мозку перш, ніж відбудеться ліквідація гіповолемії, враховуючи виражений судинний спазм в різних зонах судинного русла. Тому інфузійну терапію необхідно було проводити тільки паралельно зменшенню артеріального тиску, з контролем діурезу, і обов'язково, корекцією осмотичного стану. В програму інфузії не включали розчини глюкози, які можуть зменшити осмолярність і тонічність після того, як глюкоза перейде в клітину, враховуючи великий об'єм розподілення глюкози. Утримувались від використання альбуміну, який може спричинити алергічні реакції, порушення в системі гемостазу та у водно-електролітному балансі. Найбільш необхідними і безпечними до родозавершення є: 25 % розчин сульфату магнію, реополіглюкін, 0,9 % розчин хлориду натрію, розчин Рінгера, розчини гідроксиетилкрохмалю (у випадку гіпоосмотичного стану), плазма, - під контролем гемодинаміки, діурезу, біохімічних показників крові і осмотичного стану. Тому вказані інфузійні розчини, які слід включати в програму лікування, наведені в табл. 5, з розрахунками приведення до нормоосмотичного стану, якого потрібно дотримуватись в лікуванні.

Прирости об'єму внутрішньосудинної рідини не мають залежності від маси тіла вагітної, а залежать від осмотичного стану плазми крові та інфузійних розчинів, їхньої кількості та складу, що й визначає зміну осмотично активних часток.

У разі проведення аміназинового тесту на початку інтенсивної терапії і встановленні компенсованої стадії прееклампсії, патогенетично було обумовлено призначення хворим аміназину по 5 мг внутрішньовенно титровано кожні 4 години. У випадку декомпенсованої стадії прееклампсії (негативний аміназиновий тест), - також проводилось внутрішньовенне титроване

Таблиця 5 Показники приросту об'єму внутрішньосудинної рідини при застосуванні розчинів, які необхідно включати до інфузійної терапії прееклампсії

Розчин	Осмоляр-ність розчину, мосмоль/л	Об'єм інфузії, мл	КОАЧ у розчині, мосмоль	Осмоляр-ність плазми, мосмоль/л	КОАЧ у внутрішньо-судинній рідині, мосмоль	Зміна об'єму внутрішньо-судинної рідини, мл
25% MgSO4	4166	20	83,32	285	857,85	(+) 292
		30	124,98			(+) 438
		40	166,64			(+) 584
		50	208,3			(+) 730
0,9 % NaCl	310	200	62	285	857,85	(+) 217
Реополіглюкін	342	200	68,4	285	857,85	(+) 240
Рінгера	235	200	47	285	857,85	(+) 164
6% рефортану	300	200	60	285	857,85	(+) 210
6% HAES-Steril	309	200	61,8	285	857,85	(+) 216

введення аміназину по 5 мг, контролюючи в процесі лікування позитивну реакцію на його введення, що відображало позитивну динаміку лікування (перехід декомпенсованої стадії прееклампсії в компенсовану). Це мало і діагностичний, і лікувальний характер, з створенням фону для дії інших препаратів, зменшенням судинного спазму, нормалізацією мікроциркуляції, і забезпеченням вегетокоригуючого ефекту. У разі негативного аміназинового тесту, використання діуретиків протипоказане, - вони застосовувались при відновленні реакції на аміназин в процесі лікування, але у випадку збереження олігурії на фоні інфузійної терапії. Як гіпотензивний препарат, застосовувався клофелін, - по 0,15 мг 3 рази за добу (у випадку декомпенсованої стадії прееклампсії (негативний аміназиновий тест)). За добу його середня доза у даному випадку становила 5,000,06 мкг/кг. У разі компенсованої стадії прееклампсії (позитивний аміназиновий тест)), клофелін призначався по 0,075 мг 3 рази за добу при його середній добовій дозі - 2,500,07 мкг/кг. Після аміназинового тесту, інтенсивна терапія прееклампсії починалась з внутрішньовенного введення 25% р-ну сульфату магнію. У випадку САТ 100-110 мм. рт. ст., - 5 г(20 мл 25% розчину),111-120 мм.рт.ст.,-7,5 г (30 мл 25% розчину) , 121-130 мм. рт. ст., - 10 г (40 мл 25% розчину). Однак, враховувався і осмотичний стан вагітної. У разі осмоляльності плазми крові менше 280 мосмоль/кг води,-25% розчин сульфату магнію вводився на реополіглюкіні, при осмоляльності 280 мосмоль/кг води та більше, - на ізотонічному розчині хлориду натрію, з приведенням до нормоосмотичного стану. В наших дослідженнях було встановлено, що доза сульфату магнію у випадку компенсованої стадії прееклампсії в основній групі складала за добу від 7,5 до 10 г (30-40 мл 25% розчину сульфату магнію) при її середньому значенні 8,80,26 г). За добу середня доза сульфату магнію становила в таких жінок 0,1 г/кг. У випадку декомпенсованої стадії прееклампсії в основній групі, - вона складала за добу від 10 до 15 г (40-60 мл 25% розчину сульфату магнію) при її середньому значенні 12,30,42 г з поступовим зменшенням дози і отриманням лікувального ефекту. За добу середня доза, відповідно, складала, - 0,15 г/кг. Важливою умовою для цього було застосування внутрішньовенного титрованого введення аміназину, що забезпечувало необхідний фон для дії всіх інших медикаментів, що дозволило уникнути поліфармазії. Під час проведення інфузійної терапії необхідно було враховувати кілька важливих моментів. Фізіологічна потреба організму в рідині складає, в середньому, 110 мл за годину (Дж. Эдвард Морган, 2000). Під кінець вагітності рекомендується споживання рідини перорально - не більше 1 літру за добу (Р.В.Богатирьова, Б.М.Венцківський, В.Є.Дашкевич,1999) Таким чином, проводячи інфузійну терапію, необхідно враховувати ці фактори, й, також, водно-електролітний, осмотичний стани, рівень загального білка і об'єм діурезу. Динаміка протеїнурії, САТ, діурезу і загального білка в основній та контрольній групах наведена в табл.6 і 7.

Таблиця 6 Динаміка протеїнурії, САТ, діурезу і загального білка в основній групі, Мm

Показники	Основна група, n=50
	Д0	Д1	Д3	Д5
Протеінурія, г/добу	2,4±0,14	*2,0±0,1З	1,11±0,31	**0,38±0,19
САТ, мм.рт.ст.	112±1,3	*107±1,5	106±0,54	**103±0,3
Діурез за добу, мл	622,8±16,4	**718,4±14,1	762,3±14,2	*795,5±8,1
Загальний білок, г/л	61,3±0,92	*63,73±0,60	65,3±0,76	*68,1±0,62

Примітка: *^, **- достовірна відмінність від попереднього показнику, відповідно, для р<0,05, р<0,001.

Таблиця 7 Динаміка протеїнурії, САТ, діурезу і загального білка в контрольній групі, Мm

Показники	Контрольна група, n=50
	Д0	Д1	Д3	Д5
Протеінурія, г/добу	2,7±0,15	*3, 1±0,12	2,4±0,28	***0,91±0,25
САТ, мм.рт.ст.	110±1,5	*115±1,8	109±0,42	**104±0,27
Діурез за добу, мл	701,3±15,2	***588,2±14,5	632±13,1	**697,5±15,3
Загальний білок, г/л	62±0,93	*59±0,81	60,2±0,71	*65±0,83

Примітка: *^, **^, *** - достовірна відмінність від попереднього показнику, відповідно, для р<0,05, р<0,01, р <0,001.

Також, згідно наших досліджень, необхідно було враховувати й об'ємні прирости рідини, враховуючи осмолярність інфузійних розчинів і осмотичний стан організму вагітної зі зміною кількості осмотично активних часток. В середньому, об'єм інфузії складав у разі компенсованої стадії прееклампсії за добу 10-12 мл/кг маси тіла, декомпенсованої стадії - 8-10 мл/кг. Використання в першу чергу в інфузійній терапії 25% р-ну сульфату магнію, обумовлювало формування осмотичного концентраційного градієнту, що було необхідним для повернення рідини з інтерстицію в судинне русло, з приростом об'єму. Необхідно відзначити, що ті дози аміназину, які застосовувались з діагностичною метою (при проведенні аміназинового тесту), з подальшим його включенням в програму інтенсивної терапії прееклампсії як основного препарату, були безпечними з точки зору його неспроможності спричиняти негативний вплив на вагітну та викликати депресію плода та новонародженого. Оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар в основній групі на 1-й і 5-й хвилинах, була: 7,60,07 і 8,30,07, а в контрольній групі, відповідно, 6,70,2 і 7,50,2, (р0,001).

Використання оптимізованої методики інтенсивної терапії впливало на характер родозавершення. Так, в контрольній групі кесарів розтин був проведений у 42 жінок (84%), а в основній - у 31 жінки (62%). Відповідно, родозавершення через природні пологові шляхи було у 8 жінок (16%) серед контрольної групи, і у 19 (38%) - в основній групі. Основні показання до кесаревого розтину в основній групі визначали його проведення, переважно, в плановому порядку, на відміну від контрольної (відсутність ефекту від лікування прееклампсії у 22 хворих (44%), - в основній групі - у 7 (14%), прогресуюча внутрішньоутробна гіпоксія плода у 12 (24%), в основній групі - у 7 (14%), передчасне відшарування нормально розташованої плаценти у 2 (4%), в основній групі-у 1(2%). Це також свідчило про ефективність лікувальної тактики в основній групі з підготовкою до родозавершення. Позитивний ефект від інтенсивної терапії прееклампсії в основній групі обумовив скорочення терміну лікування (в основній групі - 11,10,9 днів, в контрольній - 15,561,04 днів). Таким чином, це вказує на ефективність і доцільність застосування даної методики в інтенсивній терапії прееклампсії, з попередженням розвитку її тяжких форм і підготовкою вагітних до родозавершення.

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоновано нове вирішення наукового завдання щодо підвищення ефективності лікування прееклампсії з попередженням розвитку її ускладнених форм на підставі розробки патогенетично обумовленого підходу до діагностики ступеня її тяжкості та інтенсивної терапії.

1. У разі позитивного аміназинового тесту діагностують компенсовану стадію прееклампсії зі збереженням вегетативного впливу на судинне русло з відповідністю ОЦК до ємкості судин, у разі негативного - декомпенсовану стадію, що свідчить про розлади вегетативної реактивності й виявляє часткову втрату вегетативного впливу на приведення у відповідність ОЦК до ємкості судин.

2. Характеристики аміназинового тесту мають зв'язок зі ступенем клініко-неврологічних проявів прееклампсії та патологічною спрямованістю вегетативних рефлексів у разі негативного аміназинового тесту.

3. Аміназиновий тест з подальшим внутрішньовенним титрованим введенням аміназину необхідно використовувати при лікуванні прееклампсії з метою діагностики та забезпечення вегетокоригуючого ефекту, як важливого компоненту інтенсивної терапії.

4. У разі тяжкої прееклампсії відбувається формування гіпоосмотичних станів зі зменшенням осмотичного тиску плазми та сечі, наростанням набряків, що потребує відповідної корекції з приведенням до нормоосмотичного стану.

5. Використання розробленої методики інфузійної терапії з урахуванням осмотичного стану плазми крові і осмолярності інфузійних розчинів дозволяє визначити склад, кількість інфузійних розчинів і послідовність їхнього введення, й забезпечити профілактику ускладнень інфузійної терапії.

6. Клінічна ефективність розробленої методики інтенсивної терапії прееклампсії підтверджується попередженням розвитку її ускладненого перебігу, скороченням термінів лікування (в основній групі - 11,1±0,9 днів, в контрольній - 15,56±1,04 днів), зменшенням кількості оперативного родозавершення і збільшенням кількості самостійних пологів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою диференційованої діагностики ступеня тяжкості прееклампсії, враховуючи патогенетичні механізми її розвитку, доцільно включати в комплекс інтенсивної терапії прееклампсії проведення аміназинового тесту.

2. Після виконання аміназинового тесту послідуюче внутрішньовенне титроване введення аміназину необхідно проводити і у випадку позитивного аміназинового тесту, і у випадку негативного, що дозволяє контролювати ефект лікування і утворює сприятливий фон для корекції патофізіологічних розладів, характерних для прееклампсії.

3. У разі негативного аміназинового тесту (декомпенсована стадія прееклампсії) протипоказане застосування діуретиків.

4. Розрахунковий метод визначення осмоляльності не завжди відповідає фактичній осмоляльності, тому необхідно проводити її визначення й за допомогою апаратних методів дослідження (осмометрія).

5. Під час проведення інфузійної терапії прееклампсії, необхідно враховувати осмотичний стан організму вагітної і осмолярність інфузійних розчинів, що потрібно для приведення до нормоосмотичного стану, і дозволяє попередити прогресування набрякового синдрому та збільшення гіповолемії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шевченко О.А., Шлапак І.П., Ващук Ф.С. Корекція вегетативного тонусу при прееклампсії вагітності //Педіатрія,акушерство та гінекологія.-1999.- №5.-С.72-74 (збір, систематизація та аналіз матеріалу, підготовка до публікації).

2. Ващук Ф.С., Артамонов В.С., Ярош В.В., Шевченко А.А., Федоришин П.Е., .Ворона В.В. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапія при кесаревом сечении // Перинатологія та педіатрія.-1999.- №3.- С.50-52 (збір матеріалу, обробка даних, підготовка до публікації).

3. Ващук Ф.С., Шевченко О.А. Вегетокорекція як альтернатива епідуральній анестезії при прееклампсії .//Український медичний часопис.-2000.- №3 (17).-С.111-113 (набір матеріалу, обробка даних, підготовка до публікації).

4. Ващук Ф.С., Шевченко О.А., Артамонов В.С.,Ярош В.В., Макарова С.І. Новий підхід до визначення послідовності розвитку порушень гемодинаміки при пізньому гестозі вагітності //Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.-2000.- №1(д).-С.5-7 (набір матеріалу, обробка і аналіз отриманих результатів, підготовка до публікації).

5. Ващук Ф.С., Шевченко А.А., Ворона В.В., Федоришин П.Е., Ярош В.В. Коррекция вегетативного тонуса как метод устранения психоэмоционального напряжения, изменения порога боли и выносливости боли в родах // Біль,знеболювання і інтенсивна терапія .- 2000.- №1(д).-С.21-22 (збір матеріалу, обробка і аналіз отриманих результатів, підготовка до друку).

6. Шевченко О.А., Ващук Ф.С., Шлапак І.П., Ярош В.В., Ворона В.В., Федоришин П. Є. Врахування патофізіологічних механізмів прееклампсії в інтенсивній терапії та попередженні виникнення еклампсії // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2001.- №2(д).-С.122-124 (збір та систематизація матеріалу, підготовка до публікації).

7. Шевченко О.А., Шлапак І.П., Ващук Ф.С., Бондар М.В., Дем'яновський В.М. Вегетокорекція в знеболюванні пологів у вагітних з прееклампсією // Зб.наук.праць Асоціації акушерів-гінекологів України.- К.:Фенікс,2001.- С.690-691 (збір та систематизація матеріалу, підготовка до друку).

8. Ващук Ф.С., Шевченко О.А., Спосіб диференційованої діагностики тяжкості пізніх гестозів вагітності //Патент України №34608.-15.01.2003.-Бюл. №1, 2003 (набір матеріалу, аналіз отриманих даних).