Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

Сніжко Сергій Степанович

УДК 616.25-002.3-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Комплексне хірургічне лікування гострих гнійних процесів плевральної порожнини

14.01.03 - хірургія

Київ 2003

Дисертація є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук професор Шевчук Ігор Михайлович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії..

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор Гетьман Вадим Григорович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра пульмонології.

доктор медичних наук професор Радіонов Борис Васильович, головний торакальний хірург МОЗ України, Київський інститут пульмонології і фтизіатрії ім. Ф.Г. Яновського МОЗ України.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків. хірургічний плевральний дренування антисептик

Захист дисертації відбудеться 04.06.2004 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя 30).

З дисертацією можна ознайомитися в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя 30).

Автореферат розісланий 0.04.2004 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 доктор медичних наук Литвиненко О.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема лікування гострих гнійних процесів (ГГП) плевральної порожнини є однією з найбільш складних в торакальній хірургії (Я.Й.Пристайко і співавт., 1997; Н.С.Опанасенко і співавт., 1999). Незважаючи на використання різноманітних заходів інтенсивної терапії, нових антибактеріальних препаратів, використання масивних доз і різних шляхів введення антибіотиків, вдосконалення методів дренування гнійних плевральної порожнини, летальність становить 1630% (М.А.Потапенков і співавт., 1995; Н.С.Опанасенко і співавт., 1999) В структурі летальності 70% становлять гнійно-септичні ускладнення та сепсис (Я.Н.Шойхет і співавт., 1994; Е.А.Цеймах 1999).

Не вирішеною залишається проблема лікування плеврогенного сепсису, який є наслідком деструкції легеневої тканини. Цей процес супроводжується розвитком синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) із переважним ураженням паренхіматозних органів (В.Ф.Саєнко і співавт., 2002; В.П.Шано і співавт., 1998; A.Baue і співавт., 1998; R.C.Bone і співавт., 1996). Недостатньо вивчено характер порушень функціонального стану печінки та шляхи його корекції у хворих із ГГП плевральної порожнини. Актуальним є впровадження нових методів лабораторної діагностики ступеня тяжкості ССЗВ у хворих із ГГП плевральної порожнини.

Масивна деструкція у тканині легень зумовлює недостатню ефективність впливу антибактеріальних препаратів при їх загальному використанні (Ю.И.Фещенко і співавт., 1996; Н.С.Опанасенко і співавт., 1999). Це спонукає шукати нові можливості для створення високої і тривало існуючої концентрації антибіотиків у патологічному вогнищі.

На сьогодні не має єдиної хірургічної тактики лікування хворих із ГГП плевральної порожнини. Деякі автори пропонують раннє дренування плевральної порожнини, інші - застосування пункційного методу (І.І.Коваль і співавт., 1994; А.И.Колос 1994; Ю.И.Фещенко і співавт., 1996; А.А.Овчинников 1999). Після виконання торакотомії часто виникають рецидиви нагноєння з високою летальністю, вона не завжди виправдана через тяжкість стану хворих та виражену гнійну інтоксикацію (В.Ю.Горшков, 1988). Для лікування хворих із ГГП плевральної порожнини необхідна розробка нових хірургічних методик, які б забезпечували ефективну санацію, були мало травматичними, легше переносилися хворими.

Не розроблено тактику диференційованого хірургічного лікування хворих залежно від ступеня ураження легеневої тканини та плевральної порожнини, об'єму гнійного ексудату, наявності бронхоплевральних нориць, тяжкості перебігу захворювання. В зв'язку з цим, актуальним є питання розробки тестувальних систем для оцінки тяжкості стану хворих і прогнозу захворювання. Наведене свідчить про необхідність пошуку нових методів хірургічного лікування, застосування диференційованої хірургічної тактики з використанням нових лікарських засобів у хворих із ГГП плевральної порожнини, що і стало предметом нашого дослідження.

Зв'язок дисертації з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри екстремальної медицини Івано-Франківської державної медичної академії “Інтенсивна терапія синдрому гострого легеневого пошкодження із застосуванням новітніх технологій респіраторної підтримки” (номер державної реєстрації 0102U001028, що виконується з 2000 до 2005 р), в якій дисертант є відповідальним виконавцем дослідження.

Мета дослідження: поліпшити результати лікування хворих із ГГП плевральної порожнини на основі розробки нових методів лікування, зокрема з використанням малоінвазивних методик та на цій основі виробити диференційовану хірургічну тактику лікування хворих із гострою емпіємою плеври (ГЕП), піопневмотораксом (ППТ) та їх ускладненнями.

Задачі дослідження:

Розробити спосіб хірургічного лікування ГГП плевральної порожнини з використанням багатопозиційного дренування і постійного промиванням її після операції розчином антисептика з антибіотиками.

Встановити критерії ранньої діагностики ускладнень ГГП плевральної порожнини та опрацювати шляхи їх лікування і профілактики.

Вивчити зміни показників ендогенної інтоксикації у хворих з ГГП плевральної порожнини та визначити основні шляхи її ефективної ліквідації.

Вивчити показники порушення функціонального стану печінки та їх корекцію в процесі лікування.

Розробити схеми патогенетично обгрунтованої медикаментозної терапії хворих з різними видами ГГП плевральної порожнини.

Розробити диференційовану тактику комплексного хірургічного лікування хворих з ГГП плеври залежно від тяжкості перебігу захворювання та його ускладнень, поширеності патологічного процесу, ступеня ураження легеневої тканини і плеври, оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження - хворі із ГГП плевральної порожнини та їх ускладненнями.

Предмет дослідження - ГГП плевральної порожнини та їх ускладнення, комплексне хірургічне лікування з пріоритетним використання малоінвазивних технологій, діагностика і лікування функціональних порушень печінки.

Методи дослідження. Для оцінки загального стану хворих виконували загальноклінічні дослідження: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові. Ступінь тяжкості ГГП плевральної порожнини та ендотоксикозу оцінювали за величинами лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), вмістом пептидів середньої молекулярної маси (ПСММ) у сироватці крові; інтенсивність перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) визначали за вмістом в крові малонового диальдегіду (МДА) та дієнових кон'югат (ДК); ступінь вираженості синдрому системної запальної відповіді визначали за вмістом цитокінів: інтерлейкіну - 1 (ІЛ-1) і фактору некрозу пухлин - (ФНП-) в крові. Для вирішення питання про характер оперативного втручання проводили електрокардіографію, рентгенографію органів грудної клітки в двох проекціях, пошарову томографію, комп'ютерну томографію легень та плевральної порожнини, фібробронхоскопію, торакоскопію. Для оцінки синтетичної функції печінки вивчали активність секреційних ферментів: холінестерази (ХЕ), церулоплазміну (ЦП). Для встановлення ступеня ураження печінки визначали активність індикаторних ферментів: орнитилкарбомоїлтрансферази (ОКТ), гамаглутамінтранспептидази (ГГТП), сорбітлолдегідрогенази (СДГ), каталази (КаТ). Стан антиоксидантної системи захисту (АОСЗ) вивчали за активністю сукцинатоксидисмутази (СОД), церулоплазміну (ЦП), трансферину (ТФ).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше запропонований новий метод хірургічного лікування ГГП плевральної порожнини (Патент України № 58338 А від 15.07.03). Розроблено показання до застосування методу багатополюсного постійного і фракційного лаважу плевральної порожнини (БЛ). Науково обгрунтовано показання до застосування диференційованої хірургічної тактики та вибору методу хірургічного втручання. Вперше вивчено роль цитокінів ІЛ?1 і ФНП? у патогенезі ГГП плевральної порожнини і встановлено, що значне зростання концентрації в крові прозапальних цитокінів є достовірною передумовою виникнення плеврогеного сепсису. Вперше у хворих із ГГП плевральної порожнини вивчено порушення функціонального стану печінки, доведено важливу роль ПОЛ у розвитку ураження печінки і розроблено метод комплексного лікування активованого ПОЛ та порушень функціонального стану печінки у хворих із ГГП плевральної порожнини. Вперше встановлено, що зниження активності холінестерази в крові у хворих із ГГП плевральної порожнини є достовірною ознакою тяжкого перебігу гнійносептичного процесу. Проведено оцінку ефективності лікування в залежності від ступеня ураження легеневої тканини та плевральної порожнини, об'єму гнійного ексудату, наявності бронхо-плевральних нориць та тяжкості перебігу захворювання. Вперше розроблено тестувальну систему для оцінки тяжкості і прогнозу захворювання у хворих із ГГП плевральної порожнини.

Практична значення отриманих результатів. Сформульовані та рекомендовані для практичного використання основні принципи комплексного хірургічного лікування хворих із ГГП плевральної порожнини. Обгрунтовано доцільність застосування відеоторакоскопії і БЛ у комплексному хірургічному лікуванні хворих із ГГП плевральної порожнини. Розроблено чіткі показання до застосування малоінвазивних втручань, плевральної пункції, дренування плевральної порожнини. Доведено високу ефективність малоінвазивних методик у лікуванні хворих із ГГП плевральної порожнини. Розроблено диференційовану хірургічну тактику лікування хворих на основі індивідуального підходу до вибору методу, обсягів і термінів виконання оперативного втручання. Вивчено вплив ендотоксикозу та інтенсифікації ПОЛ на стан гепатоцитів, розроблено адекватну профілактику та лікування порушень функціонального стану печінки з використанням препарату Ліпін. Вивчено вплив комплексного хірургічного лікування з корекцією ССЗВ на динаміку клініко-лабораторних, рентгенологічних, бактеріологічних та біохімічних показників. Доведено високу ефективність методу БЛ плевральної порожнини з корекцією ССЗВ. Результати наукових досліджень впроваджено в лікувально-діагностичну роботу хірургічних відділень та відділень торакальної хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, обласного фтизіо-пульмонологічного центру, а також використовуються в лекціях і під час практичних занять із субординаторами, інтернами, хірургами передатестаційного циклу кафедри госпітальної хірургії Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним самостійним науковим дослідженням. Автором проведено інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел, визначені актуальні проблеми за темою дисертації, обрані напрямки, обсяг та методи дослідження, сформульовано мету і завдання дослідження. Автор самостійно формував базу даних, провів статистичну обробку результатів дослідження, узагальнив результати наукової роботи. Дисертант самостійно виконав більшість оперативних втручань. Автором розроблено основні теоретичні та практичні положення дисертаційної роботи. Викладені в дисертації ідеї, висновки і наукові положення автором сформульовані самостійно. На підставі особистого досвіду та проведених досліджень науково обгрунтовано показання до проведення малоінвазивних хірургічних втручань у хворих із різними формами ГГП плевральної порожнини та їх ускладненнями. Біохімічні дослідження виконано на кафедрі біологічної хімії Івано-Франківської державної медичної академії (зав. кафедрою д. мед. н. проф. А.О.Клименко). У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь є визначальною, що полягає у проведенні бібліографічного пошуку, клінічних, інструментальних досліджень, хірургічних втручань, статистичній обробці, аналізі отриманих даних та формулюванні висновків. Співавторство інших наукових дослідників у наукових роботах, опублікованих за матеріалами дисертації, відображає їх консультативну допомогу або співучасть у діагностично-лікувальному процесі. Під час роботи над обраною темою автор розробив і впровадив у клінічну практику один спосіб лікування захищений патентом.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2001), на республіканській науково-практичній конференції “Нові тенденції у хірургії ХХІ століття” присвяченій 80-річчю з дня народження проф. Д.Ф. Скрипниченка (Київ, 2001); Міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання геріатричної хірургії” (Тернопіль, 1-2 квітня 2004 р.); на засіданнях асоціації хірургів Івано-Франківської області (Івано-Франківськ, 2003 р.).

Апробацію дисертаційної роботи проведено на розширеному засіданні наукової комісії з участю співробітників кафедр госпітальної факультетської, загальної хірургії, кафедри хірургії стоматологічного факультету, променевої діагностики і променевої терапії, екстремальної та військової медицини з курсом анестезіології і реаніматології, госпітальної терапії № 1 і 2, медичної хімії Івано-Франківської державної медичної академії та хірургів обласної клінічної лікарні і фтизіо-пульмонологічного центру (29 жовтня 2003 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано у 11 наукових роботах, в тому числі 6 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (5 ? одноосібних). Отримано 1 Патент України. Видано 1 інформаційний лист МОЗ України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 157 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури за обраною темою, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення їх результатів, висновків, списку використаних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 25 таблицями, 11 рисунками. Список використаних джерел включає 142 посилання.

Основний зміст роботи

У першому розділі здійснений аналіз сучасних методів діагностики та лікування ГГП плевральної порожнини. Аналіз джерел літератури свідчить, що ця проблема аж ніяк не вирішена. Сьогочасні методи лабораторної діагностики не завжди інформативні, оскільки за їх допомогою не вдається повноцінно оцінити поширеність патологічного процесу, ураження інших органів і систем організму. Актуальним є опрацювання нових методів діагностики, придатних до застосування на етапах перебігу ГГП плевральної порожнини. Хірургічна тактика лікування хворих із ГГП плевральної порожнини на сьогодні не є кінцево сформульованою. Погляди дослідників, щодо вибору оперативного втручання часто суперечливі. Не менш актуальним є питання використання малоінвазивних методів у хворих із ГГП плевральної порожнини. В зв'язку з цим необхідне опрацювання нових методів діагностики ГГП плевральної порожнини та їх ускладнень, індивідуалізованої хірургічної тактики з широким використанням малоінвазивних методів спрямованої на ефективну санацію ураженої плевральної порожнини та досягнення найкращого антибактеріального ефекту.

У другому розділі подано аналіз результатів клініко-лабораторних, інструментальних методів дослідження та комплексного хірургічного лікування 189 хворих із ГГП плевральної порожнини, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці госпітальної хірургії Івано-Франківської державної медичної академії та Івано-Франківського обласного фтизіо-пульмонологічного центру впродовж 1995-2003 років. У період 1995 -1999 р. до обласного фтизіо-пульмонологічного центру госпіталізовано 99 хворих. Спеціальні методи обстеження проведено у 90 хворих, у них опрацювали нові методичні підходи до діагностики і хірургічного лікування різних форм ГГП плевральної порожнини та їх ускладнень. Вік хворих коливався від 16 до 72 років. Більшість становили чоловіки 160 (84,6%), жінок було лише 29 (15,4%). Чоловіків у віковій категорії від 41 до 72 років було найбільше - 77,5%. Найчастіше захворювання у жінок діагностували у віковій групі від 16 до 39 років, що складає 65,5%.

Найбільш частими причинами виникнення ГГП плевральної порожнини були нагноєння метапневмонічного ексудату і прорив абсцесу легень у плевральну порожнину, які діагностовані у 149 (78,7%) хворих. Нагноєння кардіогенного плевриту мало місце у 15 (7,9%) хворих. Розвиток ГГП плевральної порожнини, як наслідок нагноєння гемотораксу, оперативних втручань на органах грудної клітки, при проникаючих плевральної пораненнях відзначали у 23 (12,1%) хворих. Ателектаз легені, як причина виникнення ГГП плевральної порожнини виявлений у 2 (1,05%) хворих.

Під час обстеження хворих, крім аналізу клінічних ознак захворювання, використовували комплекс лабораторних та інструментальних методів дослідження. Для динамічної оцінки важкості ендотоксикозу визначали лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) за Я.Я.Кальф-Каліфом, концентрацію ПСММ - за методом Н.И.Габриэляна і співавторів (1981), концентрацію прозапальних цитокінів ФНП та ІЛ1 в крові - методом спектрографії за допомогою спектрографа СФ-40 (Росія) та стандартного набору сивороткових антитіл до ФНП- та ІЛ-1 фірми “Діамед” (Росія).

Для діагностики порушень морфофункціонального стану печінки визначали вміст ДК за методом В.Г.Гаврилова і співавторів (1988) і МДА - за методом Е.Н.Кокоробейніковой (1989). Для оцінки синтетичної функції печінки вивчали також активність холінестерази (ХЕ) за гідролізом ацетилхоліну уніфікованим методом. Для оцінки стану АОСЗ визначали активність ЦП, СОД, КаТ, насиченість ТФ залізом. Активність ЦП та насиченість ТФ залізом визначали за методом Г.О.Бабенка (1968), активность СОД - за методом Fridovich (1994). Кількісне визначення КаТ проводили за методом А.Н.Баха і С.Зубкової (1994). Для оцінки цитолітичного синдрому, крім активністі амінотрансфераз, визначали індикаторні ферменти сироватки крові, які відображають стан клітинних мембран, а саме ОКТ, аргіназу, ГГТП, СДГ. Для визначення активності ОКТ в сироватці крові застосовували калориметричний метод Райхарда в модифікації Мореті (1994). Активність аргінази визначали за колориметричним методом, ГГТП - за уніфікованим методом із субстратом глутамілnнітроанілідом. Для визначення активності СДГ в сироватці крові використовували фруктозу. Серед клінічних методів обстеження хворих застосовували поліпозиційну рентгенографію та рентгеноскопію органів грудної клітки з використанням електроннооптичного перетворювача фірми “Phillips” (Голландія). Ступінь поширення інфільтрації легеневої тканини визначали за класифікацією С.Н.Захарова та В.К.Островського (1995). Ступінь дихальної недостатності визначали за методом В.Г.Бокша (1989). Фібробронхоскопію проводили апаратом “Olimpus” (Японія), відеоторакоскопію - за допомогою апарату "Shtorz" (Німеччина). Комп'ютерну томографію органів грудної клітки виконували за допомогою апарату Somatom ER Siemens, Німеччина.

Всі хворі із ГГП плевральної порожнини були розподілені на дві групи: основна група - 90 (47,6%) хворих, що лікувалися в умовах відділення торакальної хірургії обласної клінічної лікарні впродовж 19992003 рр. У хворих основної групи були опрацьовані нові підходи до діагностики й вибору методу хірургічного лікування. Групу порівняння склали 99 (52,4%) хворих із ГГП плевральної порожнини, які лікувалися в ІваноФранківському обласному фтизіопульмонологічному центрі впродовж 19951999 р. за прийнятими на той час методами. У кожній групі хворих виділяли дві підгрупи: це пацієнти ГЕП та ППТ.

Виникнення ускладнень, притаманних гнійносептичним процесам, погіршував перебіг і прогноз основного захворювання. Так, у 168 (88,8%) хворих клінічна картина свідчила про розвиток плеврогенного сепсису. Токсичну анемію діагностовано у 126 (66,6%) хворих, токсичні дисметаболічні зміни міокарду у 60 (32%), токсичний гломерулонефрит у 30 (16,1%), токсичний міокардит у 15 (8,3%), гнійний перікардит у 6 (3,3%), інтоксикаційний психоз у 6 (3,3%) хворих. У хворих основної групи хірургічна тактика лікування передбачала пріоритетне застосування малоінвазивних торакоскопічних втручань за розробленою нами методикою БЛ у 54 (60%) хворих, дренування плевральної порожнини за Бюлау у 13 (14,4%) пацієнтів. Оперативне втручання із застосуванням дренування плевральної порожнини за Бюлау та методом БЛ здійснене у 122 (64%) із 189 хворих. У групі порівняння хірургічні методи застосовані у 59 (59,5%) із 99 хворих. Дренування плевральної порожнини за Бюлау здійснили у 59 (59,5%) хворих, пункції плевральної порожнини у 40 (40,5%) пацієнтів. За характером ураження плевральної порожнини, поширеністю запального процесу, тривалістю захворювання, варіантах клінічного перебігу хвороби, групи були співставимі.

У третьому розділі послідовно вивчали зміни показників загально клінічних досліджень та показників ендогенної інтоксикації. Кількість лейкоцитів у крові на час госпіталізації перевищувала 9х10⁹ в 1 л у 179 (94,7 %) із 189 хворого на ГГП плевральної порожнини і становила у середньому (12,34±1,5)х10⁹ в 1 л. Збільшення кількості паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів відзначене у 181 (95,7 %) хворих, і становили у середньому (13,4±1,5)%. В основній групі зменшення кількості лімфоцитів виявлено у 51 (56,7%) хворого, із них при ГЕП у 31 (55,3%), при ППТ у 20 (58,8%) пацієнтів. У групі порівняння лімфоцитопенію відзначено у 50 (50,5%) хворих, із них при ГЕП у 33 (55,9%), ППТ у 17 (42,5%) пацієнтів.

При визначенні ЛІІ він перевищував показники норми у 87 (96,7%) із 90 хворих основної групи, коливався в межах від 2,37 до 9,56 ум.од. (норма 0,3-1,5 ум.од.) і становив у середньому (4,230,8) ум.од. У групі порівняння даний показник у 94 (94,9%) хворих становив від 2,08 до 8,43 ум.од., у середньому - (4,121,3) ум.од. Для оцінки динаміки ендогенної інтоксикації визначали концентрацію ПСММ. Збільшення відмічено у 87 (96,6%) хворих із основної групи коливалася в межах від 0,313 до 0,397 ум.од. і становила в середньому (0,351±0,041) ум.од. При проведенні поліпозиційної рентгенографії та рентгеноскопії органів грудної клітки у 115 (60,8%) хворих на ГЕП об'єм ураження плевральної порожнини до 2х міжреберних проміжків виявлено у 11 (9,5%) хворих, від 2х до 5ти у 88 (76,5%), субтотальне ураження у 7 (6%), тотальне - у 3 (2,6%), осумковану ГЕП у 6 (5,2%). З 74 (39,2%) хворих на ППТ об'єм ураження до 2х міжреберних проміжків встановлено у 3 (4%) пацієнтів, від 2х до 5ти у 66 (89,1%), субтотальне ураження у 5 (6,7%) пацієнтів. Інфільтративні зміни в легеневій тканині виявлені у 164 (86,6%) хворих. У 6 (3,2%) хворих верифіковано двобічне ураження легень. У 25 (13,4%) хворих розвиток ГГП плевральної порожнини не супроводжувався інфільтративними змінами у легеневій тканині. З 115 хворих із ГЕП зміни в межах однієї долі, що відповідає ІІІму ступеню легеневої інфільтрації діагностували у 49 (42,6%) хворих, інфільтрацію ІІІго ступеня у 23 (20%), ураження двох долей (ІVий ступінь) у 15 (13%), всієї легені (Vий ступінь) - у двох (1,7%). У 74 (39,1%) хворих із ППТ інфільтрацію легеневої тканини ІІІго ступеня встановлено лише у 5 (6,7%) хворих, ІІІго ступеня у 36 (48,6%), ІVго ступеня у 20 (27%), Vго ступеня у 11 (14,9%) пацієнтів. Лише в одного (0,9%) із 115 хворих при ГЕП була виявлена порожнини деструкції легеневої тканини. На противагу цьому, серед 74 хворих із ППТ наявність деструкції легеневої тканини відзначена у 43 (58,1%) пацієнтів.

Бактеріологічне дослідження гнійного вмісту плевральної порожнини було основним у визначенні чутливості патогенних мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів. Матеріал досліджений в усіх хворих основної групи. У 68 (75,6%) із 90 хворих були висіяні патогенні мікроорганізми, у 22 (24,4%) посів росту мікрофлори не дав. Анаеробні мікроорганізми були відзначені у 29 (78,3%) хворих на ГЕП та у 30 (96,7%) із ППТ. Так, B. fragilis виявлено у 15 (40,5%) хворих із ГЕП та у 11 (35,5%) при ППТ, Clostridium histolyticum у 8 (21,6%) при ГЕП та у 10 (32,2%) хворих при ППТ, Fusobacterium spp. у 6 (16,2%) при ГЕП та у 9 (29%) пацієнтів при ППТ. Аеробні мікроорганізми було визначено лише у 8 (21,7%) хворих на ГЕП та в одного (3,3%) пацієнта при ППТ.

У всіх хворих із ГГП плевральної порожнини відзначали дихальну недостатність (ДН) різного ступеня. У 116 (61,4%) хворих відзначали ДНІІ ступеня, зокрема у 66 (57,4%) при ГЕП та у 50 (67,6%) пацієнтів при ППТ. ДНІІІ ступеня відзначена у 34 (18%) хворих, із них у 20 (27%) пацієнтів із ППТ, та у 14 (11,3%) хворих на ГЕП. ДНІ ступеня встановлена у 39 (20,6%) хворих, при ГЕП у 32 (27,8%), і лише у 7 (9,5%) пацієнтів при ППТ.

ГГП плевральної порожнини у більшості хворих супроводжувалися виникненням ССЗВ, внаслідок чого значно порушувався функціональний стан печінки. Зменшення концентрації загального білка в сироватці крові на час госпіталізації нижче 65 г/л відзначено у 129 (68,3%) хворих; у 162 (85,7%) зниження відносної кількості альбумінів нижче 50% у середньому до (41,13,5)%. Підвищення рівня загального білірубіну в крові виявлено у 34 (37,7%) із 90 хворих. Активність АсАТ перевищувала норму у 145 (76,7%) хворих і становила в середньому (0,910,7) мкмоль /(л·год). Активність АлАТ перевищувала норму у 143 (75,7%) і становила в середньому (1,010,9) мкмоль /(л·год). Підвищення концентрації в крові ФНП відзначали у всіх обстежених хворих і на час госпіталізації становила в середньому (63,95,2) пг/мл. Концентрація ІЛ1 у всіх обстежених хворих на початку лікування була підвищеною і становила в середньому (169,8511,8) пг/мл. Визначення концентрації ФНП та ІЛ1 у крові хворих із ГГП плевральної порожнини може бути додатковими критеріями оцінки вираженості ССЗВ. Для оцінки тяжкості стану хворих та ступеня ендогенної інтоксикації (ЕІ) нами розроблена спеціальна шкала оцінки тяжкості перебігу захворювання. Ми аналізували ряд об'єктивних показників: вік хворих, характер гнійного процесу в плевральній порожнині (ГЕП чи ППТ), об'єм ураження плевральної порожнини, кількість лейкоцитів та паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів у периферійній крові, рівень ЛІІ, ступінь інфільтрації легеневої тканини, наявність супутніх захворювань. Дана шкала дозволяє оцінити параметри стану хворих, які безпосередньо впливають на перебіг захворювання та прогнозувати його наслідки. Доступність у визначенні всіх параметрів шкали дозволяє широко використовувати її у практичній медицині. За даною шкалою ми визначили ступінь важкості перебігу ГГП плевральної порожнини у 189 хворих. При цьому, легкий перебіг захворювання відзначали лише у 39 (20,7%) із 189 хворих, середній ступінь важкості у 62 (32,8%), важкий перебіг захворювання у 65 (34,4%), вкрай важкий перебіг у 23 (12,2%) хворих.

У четвертому розділі “Комплексне хірургічне лікування хворих із ГГП плевральної порожнини”, згідно з підходами, які ми опрацювали, лікування хворих передбачає максимальне поєднання інтенсивної консервативної терапії із малоінвазивними хірургічними втручаннями на всіх етапах захворювання. Ми застосовували наступні хірургічні методи санації плевральної порожнини. Пункція плевральної порожнини проведена в 23 (25,5%) із 90 хворих основної групи та у 40 (40,4%) із 99 хворих групи порівняння. Згідно критеріїв ефективності лікування, після проведення пункції плевральної порожнини, повне видужання спостерігали лише у 21 (33,3%) хворих, клінічне видужання у 18 (28,5%), перехід у хронічну форму спостерігали у 20 (31,7%), померли 4 (6,3%) із 63 хворих. Дренування плевральної порожнини за методом Бюлау застосували лише у 13 (14,4%) хворих основної групи та у 59 (59,5%) хворих із групи порівняння. Повне видужання відзначено у 31 (43%) хворих, клінічне у 23 (31,9%), перехід у хронічну форму спостерігали у 11 (15,2%), померли 7 (9,7%) із 72 хворих.

Для більш ефективної санації плевральної порожнини, нами запропонований метод БЛ. Суть методу полягає в наступному: під контролем торакоскопа визначали найвищі границі гнійної плевральної порожнини, розміри та кількість гнійних кишень. В останні, шляхом черезшкірної пункції по Сельдінгеру вводили стандартні катетери для пункції підключичної вени (мікроірригатори) в кожну гнійну кишеню. В найнижчу точку плевральної порожнини для забезпечення ефективної евакуації гнійного плеврального вмісту вводили дренажну трубку по Бюлау. При фракційному режимі лаважа дренаж по Бюлау перекривали, через всі мікроірригатори плевральну порожнину заповнювали розчином антисептика з антибіотиком з експозицією 12 год. В наступному, дренаж по Бюлау відкривали, спочатку пасивно, а потім за допомогою шприца максимально видаляли лаважний розчин після чого дренажну систему переводили на постійний пасивний проточний лаваж. Процедуру фракційного лаважа з інсталяцією антибактеріальних засобів проводили двічі на добу (Патент України № 58338 А від 15.07.2003 ). При використанні постійного лаважа плевральної порожнини і при відкритій дренажній системі, антисептичний розчин стікав по стінках ураженої плевральної порожнини тонкою цівкою, не омиваючи всі її відділи. Для усунення цього, ми застосували метод поперемінного постійного та фракційного лаважа. Активну аспірацію проводили через дренажну трубку та через мікроіригатори за допомогою вакуумаспіратора або трьохампульної системи за Суботіним. Використання додаткової аспірації повітря та гнійного вмісту через мікроіригатори створює найкращі умови для повноцінного розправлення всієї легені у всіх відділах ураженої плевральної порожнини. Таким чином, нам вдалося досягнути подвійного санаційного ефекту: по перше - максимального механічного видалення гною із плевральної порожнини, по друге - найкращого антибактеріального ефекту на всій площі ураження за рахунок застосування фракційного режиму лаважа.

Ми провели оцінку ефективності застосування методу БЛ у комплексному хірургічному лікуванні ГГП плевральної порожнини у порівнянні з традиційними методами. Всі хворі були розділені на 3 групи. Так, санацію плевральної порожнини за допомогою методу БЛ проведено у 54 (60%) із 90 хворих (1-ша група) групи. Дренування плевральної порожнини за Бюлау застосовано у 13 (14,5%) хворих (2-га група). Лікування шляхом пункцій застосовано у 23 (25,5%) хворих (3-тя група). Таким чином, у 67 (73,5%) із 90 хворих основної групи застосовані хірургічні методи лікування. В групі порівняння дренування плевральної порожнини по Бюлау використано у 40 (41%) із 99 хворих, методом пункції лікування проведено у 59 (59%) хворих. Слід зазначити, що хворі основної групи та групи порівняння не відрізнялися за тяжкістю перебігу захворювання.

В зв'язку з незадовільними результатами лікування у хворих групи порівняння ми розробили чіткі показання до застосування кожного з методів санації плевральної порожнини. Приорітетним методом хірургічного лікування ГГП плевральної порожнини вважали використання методу БЛ. Показання до застосування методів хірургічного лікування у хворих основної групи та групи порівняння суттєво відрізнялися. Показаннями до застосування методу БЛ були: великий об'єм гнійної порожнини (більше 2х міжреберних проміжків); наявність значного злукового процесу плевральної порожнини; важкий стан хворих з явищами вираженої ЕІ. Обов'язковою умовою до застосування БЛ у хворих із ГГП були відсутність бронхоплевральної нориці. Повне видужання в групі хворих, де застосовували метод БЛ відзначили у 29 (93,5%) із 31 хворого, клінічне - у 1 (3,2%), помер 1 (3,2%) хворий. Показанням до дренування плевральної порожнини за Бюлау, як основного методу лікування, в основній групі хворих вважали: наявність бронхо-плевральної нориці та вкрай важкий стан хворих. Повне виліковування в цій групі хворих, за розробленими нами показаннями відзначили у 6 (46,2%) із 13 хворих, клінічне видужання наступило у 4 (30,8%), хронізація процесу - у 1 (7,7%), померло 2 (15,4%) хворих. Показання до застосування пункції плевральної порожнини, як основного методу лікування в основній групі хворих було: невеликий об'єм ураження (до 2-х міжреберних проміжків); осумкування гнійного вмісту. Повне видужання групі хворих, де застосовували пункції плевральної порожнини, відзначили у 14 (60,8%) із 23 хворих, клінічне видужання наступило у 6 (26,1%), хронізація процесу відмічена у 3 (13,1%).

Оцінку ефективності запропонованих методів лікування проводили за клінічними даними, результатами інструментальних обстежень та показниками ендотоксикозу. Застосування БЛ сприяло значній регресії показників ЕІ. Так, кількість лейкоцитів у периферійній крові хворих в перші 5 діб від початку лікування при ГЕП зменшилася на 31,744,2%, при ППТ на 49,257,2% і знаходилися в межах норми.

Зовсім інші зміни спостерігали в хворих яким метод БЛ не застосовували. Зокрема, в хворих з ГЕП, яким здійснювали дренування плевральної порожнини за Бюлау в перші 5 діб від початку лікування кількість лейкоцитів в крові зменшилася на 8,8%, при застосуванні пункції лише на 3,9%. В хворих із ППТ при дренуванні плевральної порожнини по Бюлау кількість лейкоцитів у периферійній крові зменшилася на 25,5%, при застосуванні пункції на 23,5%.

Кількість паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів у хворих із ГЕП, яких лікували з використанням БЛ на 5ту добу від початку лікування зменшувалася на 55,957,3% і відповідала показникам норми, при ППТ на 47,350,8%. В хворих з ГЕП, яким проводили дренування плевральної порожнини за Бюлау кількість паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів зменшувалася на 38,4%, при застосуванні пункції плевральної порожнини на 25,7%. В хворих з ППТ відповідно на 31,6% та на 27,8%.

Отримані дані дослідження свідчили також зменшення ЛІІ у хворих, яким застосовували БЛ, в перші 5 діб від початку лікування на 47,2% від вихідного і становив в середньому (2,230,4) ум.од. Регресія ЛІІ в хворих де застосовували традиційні методи лікування в перші 5 діб була незначною. Так, зниження ЛІІ в хворих, яким виконували дренування плевральної порожнини за Бюлау становило в середньому (3,120,5) ум.од., що тільки на 28% нижче від вихідного. В хворих яким застосовували пункцію плевральної порожнини на 5 день від початку лікування ЛІІ становив в середньому (3,450,32) ум.од., що тільки на 14% нижче від вихідного.

Також відмічено позитивну регресію ПСММ у групі хворих, яким застосовували розроблений нами метод. Так, концентрація ПСММ в цій групі знизився на 31,5% і становив в середньому (0,239±0,044) ум.од., а на 1012ту добу від початку лікування концентрація ПСММ знижувалася на 37,8% і становила в середньому (0,217±0,032) ум.од. У хворих, яким застосовували традиційні методи лікування, на 5ту добу концентрація ПСММ зменшилася на 23,8% і становив в середньому (0,279±0,067) ум.од., а в 3й групі хворих на 15,1% і становив в середньому (0,298±0,041) ум.од. На 1012 добу від початку лікування в групах хворих, яким застосовували традиційні методи лікування, концентрація ПСММ залишалася на високому рівні і становила в середньому у хворих 2ї групи (0,241±0,067) ум.од., у хворих 3ї групи - (0,257±0,062) ум.од.

Для визначення ефективності санації плевральної порожнини при застосуванні різних методик хірургічного лікування визначали динаміку концентрації мікробних тіл в гнійному ексудаті. Так, під час бактеріологічного дослідження гною відмічали зниження концентрації з 5х10⁵ 5х10⁶ до 5х10² мікробних тіл в 1 см³. На 5-ту добу від початку лікування концентрація становила лише 200 мікробних тіл в 1 см³. У групі хворих, де застосовували дренаж плевральної порожнини за Бюлау відмічали зниження концентрації з 5х10⁵ 5х10⁶ до 5х10³ мікробних тіл в 1 см³. На 5-ту добу від початку лікування концентрація мікробних тіл становила 4х10² в 1 см^3.. Значно гіршу динаміку спостерігали в групі, яким проводили лікування методом пункцій плевральної порожнини. Так, концентрація мікробних тіл на 2-гу добу від початку лікування знизилася з 5х10⁵ 5х10⁶ до 5х10⁴ мікробних тіл в 1 см³. На 5-ту добу від початку лікування концентрація мікробних тіл залишалася високою і становила 5х10³ мікробних тіл в 1 см³.

За нашими даними в хворих, яким проводили БЛ на 1012 добу від початку лікування ФНП в крові визначався у мізерних слідових концентраціях, що вказує на ефективну санацію гнійного вогнища у плевральній порожнині та відсутність ССЗВ. На відміну від цього, в крові хворих де застосовували традиційні методи лікування в цей же термін концентрація ФНП становила в середньому (12,20,3) пг/мл, що свідчить про наявність ССЗВ, як наслідок недостатньої санації гнійного вогнища.

Концентрація ІЛ1 в крові у хворих яким застосовували БЛ на 1012 день від початку лікування була на 81,2% нижчою від вихідної і становила в середньому (31,84,3) пг/мл. В хворих із групи порівняння концентрація ІЛ1 зберігалася на високому рівні і становила в середньому (79,28,2) пг/мл. Отримані нами результати свідчать, що раннє застосування БЛ у хворих із ГГП плевральної порожнини забезпечує ефективну санацію гнійного вогнища у плевральній порожнині, сприяє швидкому обмеженню гнійного процесу, що попереджає розвиток гнійносептичних ускладнень і дозволяє швидко знизити рівень ендогенної інтоксикації.

Враховуючи отримані результати досліджень про значний пошкоджуючий вплив ГГП плевральної порожнини на стан та функціональну здатність печінки, ми включили в комплексну терапію 42 хворих вітчизняний препарат Ліпін. Препарат володіє антигіпоксичною дією, мембранопротекторним ефектом та має детоксикаційний ефект, нормалізує процеси тканинного дихання, покращує мікроциркуляцію і реологічні властивості крові, сприяє підвищенню неспецифічного імунітету.

В хворих з ГЕП, які отримували Ліпін концентрація загального білка в крові зростала на 11,4% і становила в середньому (70,13,8) г/л, концентрація альбуміну збільшилася на 13,8% і становила в середньому (58,90,4) %. В хворих із ГЕП, які отримували базисну терапію, концентрація загального білка зростала лише на 6,1%, альбуміну - на 2,3. В хворих із ППТ, які отримували Ліпін концентрація загального білка зростала на 19,9% і становила в середньому (63,52,6) г/л, а концентрація альбуміну зросла на 25,5%, і становила в середньому (58,81,2) %. В хворих із групи порівняння загальний білок зростав лише на 6,9%, вміст альбуміну - на 10,5%.

Застосування комплексної терапії з використанням Ліпіну у хворих з ГГП плевральної порожнини сприяло нормалізації активності ХЕ. Так, у хворих із ГЕП вона збільшилася на 9% і становила в середньому (26112) ммоль/ (год·л), в хворих із ППТ- на 30,7% і становила в середньому (21821) ммоль/ (год·л). Активність ХЕ у хворих групи порівняння зросла лише на 1,6%. У хворих із ППТ після проведеної традиційної терапії рівень МДА знижувався на 15,6% і становив в середньому (4,670,82) нмоль/мл. Після проведення комплексної терапії з використанням Ліпіну рівень МДА знижувався на 61,3% і становив в середньому (2,140,19) нмоль/мл. В групі порівняння у хворих із ГЕП після проведеної традиційної терапії рівень ДК знижувався лише на 19,6% і становив в середньому (1,030,06) Е/мл, а у хворих із ГЕП де в комплексній терапії застосовували Ліпін рівень ДК знизився на 72,3% і становив в середньому (0,350,06) Е/мл. У хворих на ППТ із групи порівняння цей показник знижувався на 30,3% і становив в середньому (1,870,32) Е/мл. В групі хворих із ППТ, де застосовували Ліпін вміст ДК знижувався на 69,5% і становив в середньому (0,80,28) Е/мл.

Застосування Ліпіну в комплексній терапії сприяло також значним позитивним змінам у показниках АОСЗ. Так, у хворих із ГЕП групи порівняння, активність ЦП збільшилась лише на 6,1%, насиченість ТФ залізом - на 7,6%, активність СОД на 16,6%, активність КаТ на 32,9%. У хворих із ГЕП, які складали основну групу, активність ЦП збільшилась на 17,4%, насиченість ТФ залізом на 21,2%, активність СОД на 40,4%, активність КаТ на 50,3%. У хворих на ППТ із групи порівняння активність ЦП збільшилась на 15,5%, насиченість ТФ залізом на 17,5%, активність СОД на 20,1%, а активність КаТ на 51,8%. У хворих на ППТ, яким у комплексному лікуванні призначали Ліпін, активність ЦП збільшилась на 37,7%, насиченість ТФ залізом на 35,5%, активність СОД на 46%, активність КаТ на 77,2%. Серед 42 (46,6%) хворих основної групи, яким у комплексному лікуванні призначали Ліпін помер 1 (2,4%) хворий.

Таким чином, проведена традиційна консервативна терапія у хворих групи порівняння несуттєво впливала на показники ПОЛ та АОСЗ. Проведений аналіз показав, що застосування Ліпіну в комплексному лікуванні хворих із ГГП плевральної порожнини сприяє покращенню функціонального стану гепатоцитів та печінки. Так, із 42 хворих яким у комплексі лікувальних заходів призначали Ліпін у 39 (92,8%) на 1012 добу від початку лікування показники ПОЛ і АОСЗ повернулися до норми. Запропоноване нами консервативне лікування з використанням Ліпіну значно покращувало результати лікування хворих, достовірно підвищувало ефективність антирадикального захисту організму, що сприяло зниженню інтенсивності ПОЛ, покращувало протеосинтетичну та секреторну здатність печінки.

Термін перебування хворих в стаціонарі при лікуванні за розробленими нами підходами становив в середньому (16,4+2,1) днів, в хворих групи порівняння (31,3+3,7) днів.

Отже, як показали наші дослідження, застосування розробленої нами тактики лікування хворих із ГГП плевральної порожнини, яка передбачає проведення ранніх оперативних втручань з використанням малоінвазивних хірургічних технологій, пролонгований постійний і фракційний лаваж ураженої плевральної порожнини, застосування в комплексній інтенсивній терапії Ліпіну дозволяє покращити результати лікування хворих, уникнути розвитку грізних гнійносептичних ускладнень та знизити показники загальної летальності з 11,1 до 2,2%.

Висновки

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі щодо поліпшення результатів лікування хворих із гострими гнійними процесами плевральної порожнини шляхом розробки нових малоінвазивних методів хірургічного лікування, удосконалення діагностики тяжкості синдрому системної запальної відповіді та комплексної інтенсивної терапії.

У хворих із поширеними гнійними процесами плевральної порожнини основним методом лікування є раннє оперативне втручання з пріоритетним застосуванням малоінвазивних відеоторакоскопічних технологій. Розроблений і апробований в клініці метод багатополюсного поперемінного постійного та фракційного лаважу забезпечує максимальну ефективну санацію плевральної порожнини, усуває небезпеку прогресування плеврогенного сепсису й поліорганної недостатності, запобігає переходу захворювання у хронічну форму.

У 168 (88,8%) із 189 хворих із гострими гнійними процесами плевральної порожнини діагностували плеврогенний сепсис. Зростання концентрації в крові прозапальних цитокінів, зокрема фактору некрозу пухлин до (63,9+0,5) пг/мл, інтерлейкіну1 до (169,8+0,5) пг/мл є достовірною передумовою розвитку плеврогеного сепсису і може вважатися новим додатковим діагностичним критерієм для визначення тяжкості стану хворих та оцінки ефективності лікування.

Розвиток синдрому системної запальної відповіді супроводжується порушенням функціонального стану печінки, яке підтверджується наявністю гіподиспротеїнемії, достовірним підвищенням активності індикаторних ферментів: аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, сорбітолдегідрогенази, аргінази, орнітилкарбомоїлтрансферази, гамаглутаматтранспептидази. Зниження активності холінестерази в крові у хворих із гострими гнійними процесами плевральної порожнини до (9511) ммоль/(годл) і нижче є достовірною ознакою важкого перебігу гнійносептичного процесу і може вважатися новим додатковим діагностичним тестом.

У хворих із гострим гнійними процесами плевральної порожнини, як при гострій емпіємі плеври, так і при піопневмотораксі значно посилюються процеси ліпопероксидації. Рівень малонового диальдегіду в крові у хворих перевищував показники норми в 1,92,3 рази, дієнових кон'югат у 2,14,5 рази. Одночасно достовірно знижується синтез антиоксидантних ферментів: церулопразміну, сукцинатоксидисмутази, каталази, ступінь насиченості трансферину залізом. Показники активації перекисного окислення ліпідів у хворих перебували у прямій залежності від тяжкості перебігу захворювання.

Комплексне хірургічне лікування хворих із гострими гнійними процесами плевральної порожнини із застосуванням багатополюсного поперемінного постійного та фракційного лаважа плевральної порожнини дозволило досягнути нормалізації показників ендогенної інтоксикації вже на 5 добу та забезпечити адекватну санацію плевральної порожнини на 1012-ту добу від початку лікування. Застосування у комплексі інтенсивної терапії Ліпіну сприяє швидкій нормалізації показників перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту, протеосинтетичної функції печінки та достовірному зниженню активності індикаторних ферментів.

Впровадження опрацьованих підходів до лікування хворих із гострими гнійними процесами плевральної порожнини на підставі застосування ранніх оперативних втручань з широким використанням малоінвазивних методів, багатополюсного поперемінного постійного та фракційного лаважу плевральної порожнини, а також впровадження у комплекс лікувальних заходів Ліпіну дозволило досягнути сприятливого перебігу захворювання у 97,6% хворих і знизити післяопераційну летальність із 11,1 до 3,7%.

Список опублікованих праць за темою дисертації