Ефективність програмних санацій черевної порожнини у хворих на гострий розлитий перитоніт

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Ефективність програмних санацій черевної порожнини у хворих на гострий розлитий перитоніт

Надьон Олексій Леонідович

Донецьк 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Бондарев Валентин Іванович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Антонюк Сергій Митрофанович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб №2 факультету післядипломної освіти.

- доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії і трансплантології АМН України, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу.

Провідна установа - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться 24.09. 2003 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України, (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий 22.08. 2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради д.мед.н. О.А.Штутін

1. Загальна характеристика роботи

лікування перитоніт біопсія черевний

Актуальність теми. Однією із складних проблем невідкладної хірургії є лікування хворих на гострий розлитий перитоніт (ГРП) (Ашфаров Р.Л., 2002; Гульмухамедов Б.А., 2002; Криворучко И.А. и соавт., 2000; Саенко В.Ф., 2002; Braga M. et al., 2001; Reemst P.H. et al., 1996). Останнім часом, зважаючи на універсальний характер перебігу і загальні закономірності розвитку системної запальної реакції (SIRS) - відповідь на інфекційно-деструктивний процес в органах черевної порожнини і заочеревинного простору - до цієї категорії процесів стали відносити ГРП (Бойко В.В. и соавт., 2002; Лупальцев В.И. и соавт., 2002; Bauer P. et al., 2000; Hawker F.H. et al., 2000; Hernandez L. et al., 1999; Kumar P.S. et al., 1995;Rangel-Frausto M.S. et al., 1997; Salvo J. et al., 1995).

Актуальність проблеми полягає в тому, що різко збільшилося число хворих на абдомінальний сепсис (Гринев С.Г. и соавт., 1995; Звягин А.А. и соавт., 1999; Кирковский В.В. и соавт., 2001; Малиновский Н.Н. и соавт., 1992; Natias N. et al., 1998), а перебіг захворювання в них часто ускладнюється множинною дисфункцією органів і прогресуванням ендогенної інтоксикації (ЕІ) (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1998; Ерюхин И.А., 1986; Ерюхин И.А. и соавт., 2000; Павловський М.П. та співавт., 1996). На сучасному етапі розвитку хірургії прогрес у лікуванні ГРП може бути досягнутим за рахунок вирішення проблеми ЕІ.

Широке застосування в клінічній практиці при лікуванні перитоніту методів активної детоксикації не поліпшило результатів і не вирішило проблеми в цілому, оскільки запропоновані методи детоксикації впливають лише на одну із складових ЕІ - ендотоксемію і мають значення як лікувальний фактор тільки при повноцінній санації черевної порожнини, що усуває джерело безперервного надходження токсинів (Исмайлов И.С. и соавт., 1997; Currocrea S. et al., 1997; Demling R. et al., 1994; Minard Z. et al., 1998). Усе це обґрунтовує необхідність удосконалення методу післяопераційної санації черевної порожнини, як найбільш істотного фактора детоксикації (Ерамишанцев А.К. и соавт., 1995; Исмайлов И.С. и соавт., 1997; Надров Ю.А., 1990; Совцов А.С., 1992).

Незадоволеність результатами лікування ГРП методом закритого ведення черевної порожнини з використанням різних варіантів дренування привела до ідеї “відкритого живота” - лапаростомії в різних модифікаціях. Запланована релапаротомія дає можливість проведення планових, повторних ревізій, своєчасної ліквідації гнійних вогнищ, адекватної і багаторазової санації черевної порожнини. Однак, великий клінічний досвід, накопичений хірургами, що працюють в області теорії і практики лікування хворих на ГРП свідчить, що питання про показання, терміни проведення, оцінку ефективності програмних санацій черевної порожнини суперечливі, мають особливо практичну цінність, актуальність і вимагають подальшого поглибленого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт Луганського державного медичного університету і є фрагментом планової науково-дослідницької роботи кафедри факультетської хірургії на тему: “Діагностика і лікування гострого панкреатиту і його ускладнень”, № держреєстрації 0197U014319.

Мета дослідження: покращити результати лікування хворих на ГРП шляхом розробки критеріїв і удосконалити показання до застосування програмних санацій черевної порожнини.

Задачі дослідження:

Патогенетично обгрунтувати спосіб лікування ГРП, заснований на застосуванні програмних санацій черевної порожнини.

Вивчити патогістологічну структуру очеревини у хворих на ГРП, використовуючи основні якісні та об'єктивні кількісні морфологічні і морфометричні критерії для встановлення характеру і тенденції деструктивно-запальних і репаративно-резорбтивних процесів в очеревині при етапних санаціях черевної порожнини.

Встановити значимі морфологічні і морфометричні критерії, що дозволяють оцінити ступінь тяжкості ГРП на різних етапах лікування.

На основі виявлених морфологічних і морфометричних критеріїв розробити диференційовані підходи до проведення етапних санацій черевної порожнини у хворих на ГРП.

Оцінити ефективність розроблених діагностичних критеріїв і диференційованого способу етапних санацій черевної порожнини у хворих на ГРП.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий розлитий перитоніт.

Предмет дослідження: хірургічне лікування хворих на ГРП із застосуванням методу програмних етапних санацій.

Методи дослідження: клініко-біохімічні показники в динаміці дослідження для оцінки тяжкості стану хворих (шкала SAPS, SOFA), морфологічні дослідження проведені для виявлення об'єктивних критеріїв показань, оцінки ефективності і термінів проведення програмних санацій черевної порожнини в післяопераційному періоді.

Наукова новизна одержаних результатів. Теоретично обґрунтована (на підставі морфологічного дослідження) і підтверджена результатами хірургічного лікування хворих ефективність і адекватність застосування програмних санацій черевної порожнини при ГРП.

Уперше розроблені кількісні морфологічні критерії (відносні об'єми судин МГЦР, фібрину, НПЯЛ, макрофагів і лімфоцитів, вогнищ некрозу), що дозволяють оцінити не тільки ступінь тяжкості ГРП, але і прогнозувати його перебіг і визначати вибір хірургічної тактики (показання до етапних санацій, терміни ушивання операційної рани наглухо). Уперше на основі морфологічних досліджень парієтальної очеревини встановлені терміни тривалості проведення і критерії ефективності програмних санацій черевної порожнини.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені кількісні морфологічні критерії (відносні об'єми судин МГЦР, фібрину, НПЯЛ, макрофагів і лімфоцитів, вогнищ некрозу), що дозволяють оцінити не тільки ступінь тяжкості ГРП, але й прогнозувати його перебіг і визначати вибір хірургічної тактики (показання до етапних санацій, терміни ушивання операційної рани наглухо), можуть бути використаними в повсякденній практиці для експрес-діагностики. Запропоновані критерії тривалості проведення й ефективності програмних санацій черевної порожнини орієнтують хірургів на застосування зазначеного методу в конкретній ситуації.

Доведена практична цінність об'єктивної оцінки тяжкості стану хворих на ГРП за системою SAPS у вирішенні тактичних питань лікування, прогнозування результатів.

Впроваджено в практику новий варіант програмної санації черевної порожнини з визначенням показань до його застосування та особливості техніки виконання в умовах хірургічних стаціонарів.

Впровадження застосованої хірургічної тактики при лікуванні хворих на ГРП дало можливість зменшити прояви поліорганної недостатності (ПОН), скоротити в 3,1 рази число післяопераційних ускладнень і знизити в 1,6 рази післяопераційну летальність (з 33,3% до 20,8%).

Впровадження наукових розробок закладено в практику навчального процесу та наукових досліджень кафедри госпітальної хірургії, факультетської хірургії, кафедри хірургії ФУЛ Луганського державного медичного університету, а також у практику лікувальної роботи хірургічних відділень клінічних лікарень №2, №3, №6 м.Луганська.

Особистий внесок здобувача. Автору належить оригінальна ідея клініко-морфологічного обґрунтування ефективності й адекватності застосування етапного лікування гострого розлитого перитоніту промиваннями, що санують черевну порожнину. Самостійно виконав хірургічне лікування 50% хворих, у 50% брав участь у хірургічних утручаннях як асистент, здійснив:

- патентний і інформаційний пошук з використанням пошукових систем Інтернету;

- збір, вивчення й аналіз клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів, написання всіх розділів і формулювання висновків дисертаційної роботи;

- вивчення особливостей клінічної картини, зіставлення даних клініко-лабораторного і морфологічного досліджень, оцінку отриманих результатів;

- вивчення й оцінку результатів хірургічного лікування хворих у найближчому і віддаленому післяопераційному періодах.

У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Співавторами здійснювалася допомога в діагностиці і лікуванні хворих, надавалась консультація при проведенні морфометричних досліджень. Дисертантом не були використані результати й ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідені та обговорені на науковій конференції молодих вчених Луганського медичного університету (2000 р.), науково-практичній конференції “Деякі питання гнійно-септичної хірургії” (Луганськ-Харків, 1998 р.), науковій конференції з міжнародною участю: “Актуальні питання хірургічного лікування захворювань гепатопанкреатодуоденобіліарної зони” (Одеса, 2001 р.), міжнародній конференції хірургів “Деякі питання ургентної хірургії” (Ужгород, 2001 р.), IX конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2001 р.); Обласній спілці хірургів (Луганськ, 2002 р.).

Публікації матеріалів. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових робіт, з них 11 - у фахових виданнях, що входять у затверджений ВАК України перелік наукових видань.

Структура й об'єм роботи. Дисертація викладена на 179 сторінках машинопису, складається із вступу, 5 розділів (літературний огляд, матеріали і методи дослідження, 3 розділи власних досліджень), узагальнення й аналізу результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 20 таблицями і 25 малюнками загальним об'ємом 47 сторінок. Перелік використаної літератури містить 324 джерела (180 російською і українською мовами, 144 іноземних авторів) загальним об'ємом 32 стор.

2. Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених задач ми провели аналіз результатів лікування 104 хворих на ГРП, що знаходились на лікуванні в клініці факультетської хірургії Луганського державного медичного університету з 1991 по 2001 рр. Як вихідними принципами поділу хворих на перитоніт у залежності від ступеня розповсюдження запального процесу в черевній порожнині і ступеня тяжкості стану хворих користувалися класифікацією В.Д.Федорова (1974), Б.Д.Савчука (1979). Основною причиною виникнення ГРП були травматичні ушкодження органів черевної порожнини - 31 хворий (29,8;), післяопераційний перитоніт (ПП) - 24 (23,1%), гостра кишкова непрохідність (ГКН) - 24 (23,1%), гострий деструктивний апендицит (ГДА) - 17 (16,4%), перфоративна виразка шлунка і 12-палої кишки (ПВШДПК) - 4 (3,88%), деструктивний холецистит (ДХ) - 4 хворих (3,8%). Вік хворих коливався від 15 до 72 років. Чоловіків було 64 (61,5%), жінок - 40 (38,5%). У всіх хворих, що спостерігались, відзначені явища синдрому системної запальної відповіді - ССЗВ (SIRS). Наявність двох критеріїв SIRS зареєстровано до операції в 46,2% хворих, трьох - у 28,8%, чотирьох - у 14,4%. У 7 хворих (6,8%) клінічна картина відповідала критеріям тяжкості сепсису, 3,8% хворих поступили в клініку в стані септичного шоку. Стан хворих при госпіталізації розцінювався як середньої тяжкості в 21 (20,2%), тяжкий в 65 (62,5%), надзвичайно тяжкий в 18 (17,3%) хворих. Тяжкість стану хворих зростала при наявності супутніх захворювань, виявлених у 38,4% хворих.

Усі хворі одержували комплексне лікування, що передбачало сполучення різних способів впливу на патогенетичні ланки патологічного процесу. Складовими частинами такого комплексного підходу були: хірургічне втручання, корекція порушень гомеостазу, масивна антибактеріальна терапія спрямованої дії, екстракорпоральна гемокорекція, боротьба з парезом кишечнику. Хворі були оперовані за загальноприйнятою методикою, що відповідає розробленій принциповій послідовності хірургічних маніпуляцій при ГРП і включає широку серединну лапаротомію (релапаротомію), видалення вмісту з черевної порожнини, ревізію черевної порожнини, усунення джерела перитоніту, уведення розчину новокаїну в корінь брижі тонкої кишки й очеревини малого тазу, санацію черевної порожнини, декомпресію тонкої і товстої кишок, установлення дренажів, ушивання лапаротомної рани або формування лапаростоми.

Повторні хірургічні втручання у вигляді програмних санацій черевної порожнини містили в собі поділ пухких вісцеро-вісцеральних і вісцеро-парієтальних зрощень, звільнення дренажів з інфільтратів, їхнє промивання і, при необхідності, заміну на нові, видалення гнійного ексудату і міжтканинних абсцесів, а також плівок фібрину. При необхідності укріплялась лінія швів анастомозів, виводилися кишкові стоми, або проводилася інша хірургічна корекція ускладнень перитоніту, здійснювалася інфузія лікарських препаратів у клітковинні простори. Під час дослідження оцінювали динаміку запального процесу в черевній порожнині і визначали необхідність повторних санацій і терміни їхнього виконання. Взяття біоптатів очеревини здійснювали під час першої операції і наступних етапних санацій черевної порожнини.

Відповідно до мети і задач дослідження усі хворі були розділені на дві групи. Основна група (53 хворих) - у комплексному лікуванні був застосований метод лапаростомії, а в 51 хворого (група порівняння) - напіввідкритий спосіб хірургічного лікування ГРП з проведенням внутрішньопротокового лаважу (ВПЛ) у післяопераційному періоді. Розробка й удосконалення показань для диференційованого застосування програмних санацій черевної порожнини й оцінка їхньої ефективності в післяопераційному періоді привели до необхідності виділення груп хворих на ГРП у залежності від характеру клінічного перебігу, проявів ендотоксикозу й інтенсивності гнійно-некротичного запалення в черевній порожнині. У зв'язку з цим хворих, що спостерігались, розподілили на три підгрупи (шкала SAPS): перша - 21 хворий (n < 10 балів), друга - 55 хворих (10 n < 20), третя - 28 пацієнтів (n 20 балів).

При проведенні програмних санацій черевної порожнини застосовувалося ушивання лапаротомної рани ліскою № 6 у хворих, яким планувалося провести не більш 1-2 санацій. У хворих, яким проводилося 3-4 і більше санацій, застосовувались для фіксації швів з ліски перфоровані пластмасові пластини. Пластини, виготовлені з легких пластичних матеріалів ( їхня маса не більш 100 г), довжиною в середньому 20-30 см (підбирається індивідуально в залежності від розмірів операційної рани), шириною 2 см і товщиною 2 мм. На всьому протязі пластини в центрі є отвори діаметром 2 мм, розташовані один від одного на відстані 2,5 см. Стерилізується пластина антисептичними розчинами (первомур, хлоргексидин). Через кожний отвір у пластині і всі шари черевної стінки проводили ліску № 6. Шви з ліски дозовано ззовні зближали і зав'язували. Методика підготовки і стерилізації ліски полягала в наступному: обрізки ліски намотували на предметні стекла, кип'ятили в бідистильованій воді протягом 40 хв. Потім замочували в спиртовому розчині хлоргексидину в розведенні 1:40, де ліска зберігалася до її застосування. При проведенні програмних санацій черевної порожнини розв'язували шви, краї рани розводили. При цьому нижні шви (3 шви) зміщали донизу, а верхні, відповідно, відводили догори. Таким чином, звільнялося операційне поле для повноцінної ревізії і проведення різних маніпуляцій. Даний метод полегшує вирішення поставленої задачі, тому що забезпечує швидкий, багаторазовий доступ у черевну порожнину. Пластмасові пластини дозволяли щільно зближати краї операційної рани, значно менше їх травмувати.

Усім хворим, що госпіталізовані з ГРП, проводили загальноклінічне обстеження, гематологічне дослідження, біохімічний аналіз крові - вміст загального білка, загального білірубіну, сечовини, креатиніну, клінічний аналіз сечі (Неменова Ю.М., 1972).

Для оцінки ступеня ЕІ визначали лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) (Кальф-Калиф Я.Я., 1941), рівень молекул середньої маси (МСМ) у сироватці крові (Габриэлян Н.И. и соавт., 1985).

Мікробіологічні дослідження ексудату черевної порожнини проводили уніфікованими методами, а також здійснювали кількісний облік мікроорганізмів у 1 мл ексудату (Кузин М.И. и соавт., 1980, 1987).

Кров для дослідження брали під час госпіталізації хворих, після операції і кожної наступної доби післяопераційного періоду (1 - 3 - 5 - 7 - 10 доба).

Для розробки об'єктивних критеріїв до проведення програмних санацій черевної порожнини, оцінки їхньої ефективності в конкретних хворих проведені порівняльні морфологічні дослідження парієтальної очеревини з використанням загальногістологічних, гістохімічних, імуногістохімічних і морфометричних методик дослідження. Шматочки парієтальної очеревини, фіксовані в 10% розчині холодного нейтрального формаліну, заливали в парафін за стандартною методикою. На ротаційному мікротомі МПС-2 виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 5 1 мкм, котрі потім фарбували гематоксиліном та еозіном, за Ван Гізоном, Вергоффом, на фібрин за Шуєніновим, толуїдиновим синім при рН 2,6 і 5,3, ставили ШИК-реакцію з обробкою контрольних зрізів амілазою.

Частину серійних гістологічних зрізів, депарафінованих за стандартною методикою, обробляли моноклональними антитілами (МКАТ), міченими пероксидазою хрону, до поверхневих антигенів загальної популяції НПЯЛ (Кі 67), Т-лімфоцитів (UCHL1), загальної популяції В-лімфоцитів (L26), субпопуляції фагицитуючих макрофагів (МАС387), до фібронектину, виментину й актину фірми PharMingen (США).

В основу морфометричного дослідження покладений крапковий метод полів Глаголєва. За допомогою окулярної сітки на препаратах, пофарбованих гематоксиліном і еозином, визначали загальний відносний об'єм клітин запальних інфільтратів; на препаратах, пофарбованих за відповідною методикою, аналогічним чином визначали відносні об'єми НПЯЛ, макрофагів, лімфоцитів, плазматичних клітин, тканинних базофілів (лаброцитів). При виконанні морфометричних досліджень керувалися основними положеннями, викладеними в посібниках Г.Г.Автандилова (1984).

Аналіз зображення здійснювався на універсальному мікроскопі Hund H 500 з телевізійною системою, з'єднаною з персональним комп'ютером 486 DX4 120. Морфометричне вивчення здійснене за допомогою комп'ютерної програми “Cruiz“, розробленої в Донецькому інституті штучного інтелекту.

Морфологічні дослідження проведені самостійно на базі відділу патоморфології ЦНДЛ Донецького державного медичного університету ім.М.Горького (зав.відділу - професор В.Г.Шлопов).

Статистична обробка отриманих даних здійснювалася за допомогою програми Excel на комп'ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Обчислені значення середньої арифметичної (М), середнього квадратичного відхилення (), помилки визначення середньої арифметичної (m), коефіцієнт варіації (W), визначали рівень вірогідності розходжень (р) порівнюваних групових середніх за допомогою t-критерію Стьюдента. Крім того, були використані методи парних і множинних порівнянь Шеффе. У залежності від виду розподілу вихідних даних визначалися параметричні і непараметричні показники та інші прикладні програми з пакету "Статистика".

Результати власних досліджень. Порівняльний аналіз результатів, отриманих внаслідок проведеного дослідження, показав, що перебіг ГРП під впливом напіввідкритого способу лікування з ВПЛ у післяопераційному періоді характеризувався особливою тяжкістю, великою кількістю ускладнень (58,8%), високою летальністю (33,3%) через недостатню санацію черевної порожнини в післяопераційному періоді.

В основі більшості причин післяопераційних ускладнень при лікуванні хворих напіввідкритим способом із ВПЛ лежать наступні принципові фактори: прогресуючий ріст високовирулентної мікрофлори в замкнутих анатомічних просторах черевної порожнини; розвиток інфільтративно-спайкового процесу між органами черевної порожнини, навколо дренажів, який перешкоджає повсюдному поширенню антисептиків, що вводяться, і антибактеріальних препаратів. Підтвердженням цьому був той факт, що під час релапаротомії у хворих, що спостерігались, у черевній порожнині виявлявся виражений злипчивий процес, дренажі, як правило, відмежовувалися від вільної черевної порожнини спайковим процесом, прикривалися оточуючими органами і фібрином з утворенням вузьких каналів, що вміщують власне дренажі. Інші ж відділи черевної порожнини, особливо міжпетельні простори не дренувалися. Клінічна апробація пропонованої методики перитонеостомії показала її перспективність і ефективність. Метод програмних санацій черевної порожнини об'єднав усі достоїнства лапаростомії. В основі методу лежить ефект механічного очищення черевної порожнини промиванням і оксигенація атмосферним повітрям (аерація), що створює несприятливі умови для вегетації анаеробної мікрофлори.

Проведені дослідження дозволили виділити клінічні (якісні) показання до етапних санацій черевної порожнини. Серед них: післяопераційний перитоніт, у тому числі при неспроможності швів на органах шлунково-кишкового тракту, множинні внутрішньочеревні абсцеси, масивні фібринозні нашарування, невидалені зони некрозу очеревини чи внутрішніх органів, наявність анаеробної неклостридіальної інфекції, виражений ендотоксикоз, тяжкий сепсис, септичний шок, поліорганна недостатність двох і більше систем організму (шкала SOFA).

Об'єктивні (кількісні) критерії були встановлені в результаті морфологічних досліджень парієтальної очеревини. Встановлено, що співвідношення альтеративно-ексудативних і репаративно-резорбтивних процесів в очеревині в динаміці об'єктивно відображає характер перебігу ГРП при програмних санаціях черевної порожнини. З морфологічних параметрів, отриманих при лапаротомії, найбільш об'єктивними і демонстративними, що характеризують рівень інтоксикації в хворого, є відносний об'єм судин мікрогемоциркуляторного русла (МГЦР), фібрину, нейтрофільних поліморфноядерних лейкоцитів (НПЯЛ) і вогнищ некрозу. Вони характеризують тяжкість фібринозно-гнійного запалення в очеревині в момент оперативного втручання й одночасно служать вихідною точкою відліку для визначення ефективності етапного санування черевної порожнини. Параметри, що характеризують альтеративно-ексудативний компонент запалення, виявилися дуже важливими не тільки для визначення тяжкості перитоніту, але і для прогнозу.

Одним з важливих якісних і кількісних показників тяжкості перебігу ГРП при впливі сануючими розчинами є динаміка лейкоцитарної активності і розвитку вогнищ некрозу в очеревині. Виявлення в біоптатах при повторному промиванні черевної порожнини сануючими розчинами у периваскулярній і в субмезотеліальній зонах морфологічних ознак активності лейкоцитарної інфільтрації свідчить про прогресування процесу і є прогностично несприятливим фактором. До таких факторів відносяться: тривале збереження в МГЦР крайового стояння лейкоцитів з лейкодіапедезом, наявність септичних мікротромбів, збільшення об'єму периваскулярних лейкоцитарних інфільтратів, нагромадження структурно збережених лейкоцитів у глибоких шарах очеревини і виражена їхня лейкоклазія - у поверхневих.

Показники відносного об'єму осередків некрозу в сукупності з морфологічними ознаками активності регенераторного процесу є прогностично значимими до 3-ої доби від моменту лікування. Практично повне зникнення осередків некрозу спостерігалося лише у хворих 1 підгрупи з максимально успішним результатом лікування. У хворих другої підгрупи до 3-ї доби спостерігалося істотне зменшення відносного об'єму осередків некрозу (у 1,8 рази), а до 5 доби їхній об'єм зменшувався в 15,3 рази. У той же час у хворих 3-ї підгрупи з несприятливим плином перитоніту до 3-ї доби показники відносного об'єму осередків некрозу були в 2,2 рази більшими, ніж у хворих 2-ї підгрупи зі сприятливим розвитком запального процесу в очеревині. Надалі (до 5-ї і 7-ї доби) у біопсійному матеріалі у всіх хворих 3-ї підгрупи виявлялися великі осередки екстенсивно поширених некрозів. Важливими діагностичними ознаками сприятливого перебігу гострого розлитого перитоніту під впливом програмних санацій є виражена макрофагальна реакція (щоденний ріст відносного об'єму активно фагоцитуючих макрофагів) і формування молодої дозріваючої грануляційної тканини. Початкові ознаки цих процесів у хворих обох груп зі сприятливим перебігом ГРП відзначаються вже на третю добу після програмних санацій черевної порожнини. Найбільш виражене збільшення відносного об'єму активно фагоцитуючих макрофагів (у 5,8 рази) в очеревині в цей період спостерігається у хворих 1-ї підгрупи. У пацієнтів 2-ї підгрупи відносний об'єм макрофагів до цього терміну збільшений у 3,9 рази, у той же час у 3-ї підгрупі відзначене його прогресуюче зниження. До моменту ушивання очеревини наглухо у хворих 2-ї підгрупи відносний об'єм активно фагоцитуючих макрофагів досягає максимальних показників 0,0345 0,0091, тобто, збільшується в порівнянні з первинним вмістом їх в очеревині в 8,8 рази. При цьому відносний об'єм некрозів на 7-у добу складає менше 0,0001 (р < 0,005).

У хворих зі сприятливим перебігом ГРП (1 підгрупа) уже на 2-у-3-ю добу після початку лаважу черевної порожнини в субмезотеліальній зоні очеревини виявляються ендотеліоцити (позитивна реакція МКАТ до виментину й актину), що утворюють судинні бруньки і свідчать про формування молодої грануляційної тканини у хворих 2-ї підгрупи. Морфометричним еквівалентом її дозрівання служить збільшення відносного об'єму фібробластів у 1,6 рази до 5-7 доби від початку санування у хворих 2-ї підгрупи. У хворих 1-ї підгрупи збільшення відносного об'єму фібробластів менш значне (у 1,4 раза), але необхідно врахувати, що воно спостерігається вже на третю добу хірургічної санації черевної порожнини.

Ознакою несприятливого розвитку ГРП при етапному лаважі черевної порожнини є слабко виражена макрофагальна реакція в першу-другу добу і прогресуюче зменшення відносного об'єму активно фагоцитуючих макрофагів починаючи з третьої доби. До 7-ї доби їхній відносний об'єм зменшений у 4,5 раза і складає всього 0,0011 0,0002. Одиничні макрофаги вірогідно можна виявити лише при імуногістохімічному типуванні.

Практично у всіх хворих на ГРП мали місце морфологічні прояви вторинного імунодефіциту, про що свідчать показники відносного об'єму лімфоцитів в очеревині, які виявляються в біоптатах очеревини в момент лапаротомії. Вивчення відносного об'єму лімфоцитів в очеревині при етапному сануванні черевної порожнини у хворих на ГРП показало цілком прогнозовану різнонаправлену його динаміку. Позитивна динаміка компенсації імунодефицитного стану у хворих з успішним результатом лікування ГРП відзначається на 3-ю добу після проведених сеансів санації черевної порожнини. На цей час у хворих 1-ї підгрупи спостерігається збільшення відносного об'єму загальної субпопуляції Т- лімфоцитів у 3,3 рази.

У той час як у хворих 2-ї підгрупи темп накопичення Т- лімфоцитів в очеревині на цей термін трохи нижчий (у 2,3 раза). У хворих з несприятливим результатом (3-я підгрупа) відзначена зворотня динаміка. З першої доби в очеревині спостерігається постійне зниження відносного об'єму загальної субпопуляції Т-лімфоцитів, що свідчить про наростання імунодефіциту.

Ретроспективний аналіз отриманих при морфометричних дослідженнях результатів показав, що програмні санації у хворих на ГРП показані при наявності в біоптатах парієтальної очеревини наступних показників: відносний об'єм судин МГЦР в межах 0,4429 0,231 - 0,5262 0,0138, фібрину - 0,1196 0,0153 - 0,1503 0,069, НПЯЛ 0,1314 0,0546 - 0,3128 0,0334 і осередків некрозу 0,0053 0,0016 - 0,1503 0,0046.

При виборі кількості етапних санацій черевної порожнини й інтервалу між ними варто керуватися ступенем виразності гнійно-запального процесу в черевній порожнині (морфометричні дослідження парієтальної очеревини), рівнем ендоінтоксикації (шкала SAPS), наявністю і видом ускладнень протягом цього процесу, індивідуальними особливостями відповіді організму хворого на коригуючу терапію.

У рамках проведеного дослідження було встановлено, що в підгрупі хворих (сума балів n < 10) і при наявності в парієтальній очеревині: відносного об'єму судин МГЦР не більше 0,44290,0231, фібрину 0,1196 0,0153, НПЯЛ - 0,1314 0,0546 і осередків некрозу 0,0053 0,0016, оптимальним терміном виконання етапної санації вважали 1-у добу після оперативного втручання (18-24 г). Для одержання позитивного результату в післяопераційному періоді була потрібна переважно (91,7% випадків) одна етапна санація. Період від лапаростомії до ушивання наглухо операційної рани не перевищує 3-4 доби з добрими безпосередніми і віддаленими результатами.

Серед хворих з сумою балів в межах 10 n < 20 і при встановленні в парієтальній очеревині: відносного об'єму судин МГЦР - 0,5262 0,0138, фібрину - 0,1503 0,0369, НПЯЛ - 0,3128 0,0334 і осередків некрозу - 0,1503 0,0046, прогноз несприятливий; проміжні значення цих параметрів указують на необхідність пролонгації періоду до ушивання операційної рани наглухо до 7-8 доби.

До цього моменту, як показали результати проведених досліджень, у хворих з успішним результатом лікування зменшується ступінь ендогенної інтоксикації, бактеріальна забрудненість черевної порожнини, виразність запалення і, що дуже важливо, ймовірності утворення замкнутих гнійних порожнин. Для одержання таких позитивних результатів у 63% хворих цієї підгрупи були потрібні дві програмні санації черевної порожнини, а в 33,3% - три програмні санації. Перші санації у хворих, що спостерігались, проводилися в терміни 21,5 0,8 г - 39,1 0,1 г. Наступні санації здійснювалися через 24-36 годин.

У підгрупі хворих (сума балів n 20) у парієтальній очеревині в 92,3% була відсутня тенденція до зменшення після початку санацій черевної порожнини відносних об'ємів судин МГЦР, НПЯЛ і збільшення макрофагів, чітко просліджувалася наявність крайового стояння і міграції лейкоцитів за межі судинної стінки, осередків екстенсивного поширення некрозу, відсутність ознак формування грануляційної тканини (клітини з позитивною реакцією МКАТ до виментину й актину). Усе це служило протипоказанням до ушивання черевної порожнини наглухо. У кожного хворого виконано від трьох до чотирьох програмних санацій черевної порожнини, що обумовлено наявністю тяжких гнійно-запальних змін в органах черевної порожнини, присутністю ускладнень, усунення яких вимагало повторних санацій. У той же час лише в 4 пацієнтів виявлена позитивна динаміка перебігу ГРП. А у 10 пацієнтів мав місце прогресуючий перитоніт.

Протипоказанням до проведення програмних санацій черевної порожнини вважаємо: передагональний стан і наявність у хворих нестабільної гемодинамики.

У результаті проведеного дослідження звертають на себе увагу істотні розходження в основній і групі порівняння при оцінці динаміки характеру мікрофлори ексудату черевної порожнини в процесі лікування.

Порівняльний аналіз результатів, отриманих при використанні методу програмних санацій у порівнянні з напіввідкритим методом лікування ГРП із ВПЛ, свідчив про більш швидке пригнічення усіх видів збудників при повторних санаціях черевної порожнини. У першу чергу це стосувалося грампозитивної і грамнегативної мікрофлори, частота виділення яких відповідно на 5-7-у добу лікування склала 2,7 % і 9,7 %, а анаеробний компонент виявлений на цей час в 0,6% спостережень. Реінфікування черевної порожнини при використанні програмних санацій відзначене в 5,8 % випадків за рахунок грампозитивної мікрофлори.

При ВПЛ на 5-7 добу лікування спостерігалася незначна позитивна якісна динаміка мікрофлори. Скоріше інших, з 20,2% до 17,3% зменшувалося виділення грампозитивної мікрофлори. Значно більш повільними темпами вдавалося санувати черевну порожнину у відношенні до грамнегативної мікрофлори (66,8% - 61,2%). У порівнянні з іншими видами мікрофлори більш низькими темпами знижувався анаеробний компонент збудників з 10,8% на 1 добу лікування, на 5 добу лікування не знижувався і на 10 добу лікування до 1,8%.

Реінфікування черевної порожнини відзначено на 3-5-у добу в 14,3% випадків за рахунок змішаної мікрофлори. При цьому досить часто зустрічалися асоціації мікроорганізмів у поєднанні із синьогнійною паличкою. На 7-10 добу лікування при сприятливому перебігу запального процесу в черевній порожнині значно зменшувалися випадки виділення грамнегативної і грампозитивної мікрофлори. Важливо також підкреслити, що критерієм ефективності програмних санацій черевної порожнини і доброю прогностичною ознакою може бути зміна в мікробній асоціації основного збудника після кожної санації. Це явище, обумовлене антагоністичними відносинами мікроорганізмів в асоціації, що не дозволяє розвинутися суперінфекції. За результатами проведеного дослідження в 87,3% померлих хворих зміни основного збудника при проведенні санацій не відбувалося.

При аналізі перебігу запального процесу в черевній порожнині в ході програмних санацій встановлена наявність більшої кількості ексудату, ніж його евакуюється при ВПЛ. У кожний з періодів лікування при ВПЛ певна кількість ексудату з мікрофлорою залишається, що сприяє поглибленню тяжкості перебігу ендогенної інтоксикації. У той же час зі збільшенням кількості ексудату, евакуйованого з черевної порожнини, збільшується кількість мікроорганізмів, що видаляються, і на 3-ю добу лікування їхня кількість знижується до 106 бактерій у 1 мл ексудату, а на 5 добу досягає 104 бактерій у 1 мл. Таким чином, вивчення кількісного і якісного складу мікрофлори переконливо свідчить на користь застосування етапних санацій черевної порожнини в післяопераційному періоді.

Принципове відношення до вибору способу санації черевної порожнини при різних формах перитоніту визначається необхідністю зниження рівня ендогенної інтоксикації.

Аналіз динаміки загальноклінічних, біохімічних показників і показників критеріїв ЕІ показав, що до цього часу програмні санації черевної порожнини у хворих на ГРП сприяють істотному, статистично достовірному зниженню ендогенної інтоксикації, у порівнянні з ВПЛ.

Варто підкреслити, що тяжкість проявів ендогенної інтоксикації різко зростає при тривалих парезах кишечнику і, навпаки, активна хірургічна санація черевної порожнини і вогнища запалення сприяла більш швидкому (у середньому на 2,1 доби) відновленню функції кишечнику. Поєднання лапаростомії, інтубації кишечнику з його промиванням прискорювало появу (3 доба) і потім повне відновлення (5-7 доба) перистальтики.

Результати нашого дослідження показали, що в міру виконання етапних санацій черевної порожнини на 3-5 добу настає купірування запального процесу, змінюється макроскопічна картина запалення, більш швидко йде регенеративний процес. Регенерація характеризується високою активністю макрофагів, полібластів.

Одним з істотних достоїнств етапних санацій черевної порожнини є більш рання і більш ефективна профілактика багатьох ускладнень, що виникають у ході лікування хворих на ГРП. Завдяки лапаростомії удалося запобігти розвитку евентрації через гнійну рану і утворенню внутрішньочеревних абсцесів у найближчому післяопераційному періоді, звести до мінімуму утворення кишкових нориць - 1,8% випадків (при ВПЛ кишкові нориці розвинулися в 3,9% випадків), та й саме число гнійних ранових ускладнень значно зменшилося (7,5%) у порівнянні з тими ситуаціями, коли розповсюджений перитоніт лікували напіввідкритим методом із ВПЛ (17,6 %). Під впливом програмних санацій черевної порожнини вдається частіше запобігти прогресування ГРП (7,3%) у порівнянні з тими ситуаціями, коли ГРП лікували ВПЛ (21,6%).

Серед пацієнтів основної групи померло 11 осіб. Летальність склала 20,8%. Серед хворих групи порівняння померло 17 осіб. Летальність склала 33,3%. Таким чином, проведений комплекс розроблених лікувальних заходів дозволив знизити летальність у 1,6 рази.

З огляду на відносну однорідність порівнюваних груп за ступенем поширення запалення по очеревині, за тяжкістю ЕІ, при рівноцінності загального медикаментозного комплексу і характеру детоксикаційної терапії, ми вважаємо можливим різницю в результатах лікування віднести за рахунок застосованого способу післяопераційної санації черевної порожнини.

Таким чином, об'єктивна оцінка динаміки перебігу гнійно-запального процесу в черевній порожнині в хворих на ГРП за рівнем морфометричних показників парієтальної очеревини, дозволяє диференційовано розробити й удосконалити показання до програмних санацій, установити число необхідних сеансів і інтервали між ними, оцінити ефективність проведеного лікування.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в поліпшенні якості лікування хворих на ГРП шляхом оптимізації програмних санацій черевної порожнини на підставі розроблених клініко-морфологічних критеріїв.

Морфометричні параметри біоптата очеревини, взятого при першій лапаротомії, що характеризують альтеративно-ексудативний компонент запалення, відображають рівень інтоксикації хворого, тяжкість фібринозно-гнійного запалення в очеревині, відповідають тяжкості клініко-лабораторних показників, є одночасно точкою відліку для визначення ефективності і кількості етапних санацій черевної порожнини і прогнозування результату лікування ГРП.

При оцінці тяжкості стану хворих (сума балів n < 10) і при відносному об'ємі судин МГЦР не більш 0,4429 0,0231, фібрину - 0,1196 0,0153, НПЯЛ - 0,1314 0,0546 і осередків некрозу - 0,0053 0,0016 необхідно здійснювати переважно однократну програмну санацію черевної порожнини через 18-24 г. Період від лапаротомії до ушивання наглухо операційної рани при цьому не перевищує 3 доби.

При оцінці тяжкості стану хворих (сума балів 10 n < 20) і при відносному об'ємі судин МГЦР, рівному чи вище 0,5262 0.0138, фібрину - 0,1503 0,0369, НПЯЛ - 0,3128 0,0334 і осередків некрозу - 0,0173 0,0046 у післяопераційному періоді показані дві-три етапні санації черевної порожнини з інтервалом 24-36 г. Період від лапаротомії до ушивання наглухо операційної рани складає при цьому 7 діб.

Перевага деструктивно-запальних процесів над репаративно-резорбтивними в очеревині, тобто, відсутність позитивної динаміки в відносному об'ємі судинного русла, НПЯЛ, прогресивне зменшення макрофагів і лімфоцитів, наявність осередків екстенсивного поширення некрозу, відсутність ознак формування грануляційної тканини є прогностично несприятливими факторами. У цих випадках черевна порожнина не ушивається наглухо.

Розроблений спосіб керованої лапаростомії забезпечує надійну фіксацію країв операційної рани поза вогнищем інфекції і технічно полегшує вільний багаторазовий доступ у черевну порожнину для її повторних санацій, створює сприятливі умови для загоєння рани і дозволяє призначити хворим ранній активний режим.

Диференційований підхід до програмної санації черевної порожнини, заснований на розроблених діагностичних критеріях, дозволив ефективно боротися з мікробною флорою в черевній порожнині, ендогенною інтоксикацією, зменшив кількість ускладнень на 10,1% і знизив летальність у 1,6 рази в хворих на ГРП.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Бондарев В.І., Абліцов М.П., Пепенін О.В., Бондарев Р.В., Алексєєв О.В., Надьон О.Л. Роль лапароскопії в лікуванні гострого панкреатиту // Шпитальна хірургія, № 2. - 2001. - С. 100-101.

Бондарев В.И., Наден А.Л., Алексеев А.В. Опыт хирургического лечения больных ишемическими поражениями кишечника // Український медичний альманах, 2001. - том 4, № 3. - С. 26-30.

Бондарев Р.В., Наден А.Л. Применение программных санаций брюшной полости в комплексном лечении больных с острым разлитым перитонитом // Український медичний альманах, 2002. - том 5, № 3. - С. 15-19.

Бондарев Р.В., Надьон О.Л., Трофімов В.Є. Інтраопераційна і післяопераційна санації черевної порожнини електрохімічно активованими розчинами у хворих на гострий розлитий перитоніт // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”. - 2002. - С. 35-36.

Наден А.Л. Сравнительная характеристика иммунных показателей у больных разлитым и ограниченным перитонитом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. - Випуск 4 (18). - Київ - Луганськ - Харків, 1998. - С. 112-125.

Наден А.Л. Показатели клеточного иммунитета у больных гнойным разлитым перитонитом // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Збірник наукових праць. - Випуск 1 (21). - Київ - Луганськ - Харків, 1999. - С. 170-171.