Остеопороз і остеопенічний синдром при хронічних захворюваннях печінки: чинники ризику, механізми розвитку, діагностика, лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК [616.36-002+616.36-004+616.37-002]+616.71-007.234

ОСТЕОПОРОЗ І ОСТЕОПЕНІЧНИЙ СИНДРОМ ПРИ ХРОНІЧНИх захворюваннях печінки: чинники ризику, механізми розвитку, діагностика, лікування

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

МИТНИК Зіновій Миколайович

Івано-Франківськ - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України

Науковий консультант доктор медичних наук, професор ГОЛОВАЧ Ірина Юріївна, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти, професор кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор МІЩУК Василь Григорович, базовий гастроентерологічний санаторій “Дністер” ЗАТ “Укрпрофздоровниця”, головний лікар

доктор медичних наук, професор ШВЕД Микола Іванович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, кафедра факультетської терапії, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор ЧОПЕЙ Іван Васильович, Ужгородський національний університет Міністерства освіти і науки України, кафедра терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти, завідувач кафедри

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра госпітальної терапії № 2.

Захист відбудеться “ 05 ” грудня 2003р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній медичній академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий “ 28 ” жовтня 2003р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01,

доктор медичних наук, професор Оринчак М.А.

АНОТАЦІЯ

Митник З.М. Остеопороз і остеопенічний синдром при хронічних захворюваннях печінки: чинники ризику, механізми розвитку, діагностика, лікування. - Рукопис. цироз абсорбціометрія гепатит печінка

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби.

Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 2003.

У дисертаційній роботі представлено результати дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини, мінерального обміну, кісткового метаболізму і кальцій-регулюючих гормонів у хворих на хронічні захворювання печінки (хронічний алкогольний гепатит, цирози печінки різної етіології). Мінеральна щільність кісткової тканини досліджена методом двофотонної рентгенівської абсорбціометрії.

У дисертації сформульовано концепцію виникнення структурно-функціональних порушень кісткової тканини при хронічному алкогольному гепатиті і цирозах печінки алкогольної, HCV- і HBV-етіології, що проявляється розвитком гепатогенного остеопорозу і остеопенічного синдрому. Доведено, що формування гепатогенної остеопатії патогенетично повязано з перебігом хронічних захворювань печінки та постає важливим симптомокомплексом при хронічних алкогольних гепатитах і цирозах печінки. Визначено основні фактори прогресуючих втрат кісткової маси при цих недугах. Досліджено порушення кальцій-фосфорного обміну, метаболізму кісткової тканини, дисбалансу кальцій-регулюючих гормонів, тестостерону, їх участь у формуванні остеопенічного синдрому і остеопорозу при хронічних захворюваннях печінки. Встановлено роль цитокінопосередкованих механізмів у патогенезі гепатогенних остеопеній і остеопорозу, встановлено звязок між ступенем запалення і мінеральною щільністю кісткової тканини. Обгрунтовано доцільність застосування препаратів кальцію і вітаміну D₃ в комплексному лікуванні гепатогенних остеопатій.

Ключові слова: хронічний алкогольний гепатит, цироз печінки, кісткова тканина, остеопороз, гепатогенна остеопатія, двофотонна рентгенівська абсорбціометрія, кальцій-фосфорний обмін, кістковий метаболізм, кальцій-регулюючі гормони, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Мытнык З.Н. Остеопороз и остеопенический синдром при хронических заболеваниях печени: факторы риска, механизмы развития, диагностика, лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни.

Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 2003.

В диссертационной работе представлены результаты исследования структурно-функционального состояния костной ткани, минерального обмена, костного метаболизма и кальций-регулирующих гормонов у больных хроническими заболеваниями печени (хронический алкогольный гепатит и циррозы печени различной этиологии). Исследования состояния костной ткани, определение минеральной плотности костной ткани и степени остеопении проведено методом двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии на аппарате “Challenger” (DMS, Франція), исследование маркеров костного метаболизма (остеокальцина, экскреции пиридинолина и деоксипиридинолина с мочой) проведено иммуноферментным методом. На основании клинического, лабораторного и инструментального обследований 103 больных хроническим алкогольным гепатитом и 209 больных циррозом печени разной этиологии сформулирована концепция развития структурно-функциональных нарушений костной ткани при хронических заболеваниях печени, а также представление о гепатогенной остеопатии.

Определены основные факторы риска развития остеопороза и остеопенического синдрома при хронических болезнях печени. Установлено, что формирование гепатогенной остеопатии патогенетически связано с течением хронических алкогольных гепатитов и циррозов печени и является важным симптомокомплексом этих заболеваний.

Впервые установлено, что основными факторами, определяющими скорость потерь костной массы и структурно-функциональное состояние костной ткани у больных циррозом печени, является этиологический фактор и степень гепатоцеллюлярной недостаточности, при хроническом алкогольном гепатите - активность патологического процесса. Дополнительными факторами ускоренных потерь костной массы является период постменопаузы у женщин, а также низкий индекс массы тела.

При исследовании методом двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости у больных хроническим алкогольным гепатитом остеопороз диагностировано у 12,6% и 7,8% больных соответственно, остеопенический синдром - у 72,8% и 71,8% пациентов. При алкогольном циррозе печени остеопороз в вышеуказанных отделах определен сообразно у 37,5% и 28,1% больных, остеопенический синдром - у 60,9% и 69,5% пациентов; при циррозе печени HCV-этиологии остеопороз в поясничном отделе выявлен у 30,4% больных, в области шейки бедренной кости - у 20,3%, остеопенический синдром соответственно у 69,5% і 75,4%. Остеопоротические переломы костей встречаются у 2,88% больных хроническим алкогольным гепатитом и у 6,59% больных циррозом печени. Установлены возрастные особенности формирования гепатогенного остеопороза.

Нарушения минерального обмена патогенетически связаны с течением хронических алкогольных гепатитов и циррозов печени, глубина изменений кальций-фосфорного обмена определяется степенью гепатоцеллюлярной недостаточностью, влиянием этиологических факторов и активностью процесса. Они проявляются кальципеническим синдромом, повышенными потерями кальция с мочой, снижением тубулярной реабсорбции фосфора и повышенной экскрецией фосфора с мочой. Анализ маркеров костного метаболизма позволил установить, что при алкогольных поражениях печени отмечается умеренное увеличение резорбции на фоне значительного угнетения процессов костеобразования; костный метаболизм характеризуется низким темпом обмена, а потери костной массы определяются недостаточностью остеосинтетических процессов. При циррозах HCV- и HBV-этиологии наблюдается высокий темп костного обмена, что проявляется выраженной активацией резорбтивных процессов на фоне незначительного снижения процессов формирования костной ткани; потери костной массы обусловлены превалированием резорбции над остеосинтезом.

При циррозах печени HCV- и HBV-этиологии отмечается увеличение концентрации паратгормона с формированием синдрома вторичного гиперпаратиреоза, обуславливающего патогенетические особенности процессов ремоделирования. При хронических заболеваниях печени установлен дефицит активных метаболитов витамина D, особенно при алкогольной этиологии заболеваний и стадии декомпенсации. Течение циррозов печени у мужчин ассоциируется со снижением концентрации тестостерона в крови; степень снижения определяется степенью гепатоцеллюлярной недостаточности и не зависит от этиологических факторов.

Течение хронических алкогольных гепатитов и циррозов печени связано с дисбалансом продукции цитокинов, что проявляется увеличением концентрации провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ТНФ-) и уменьшением содержания противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) и зависит от активности патологического процесса и гепатоцеллюлярной недостаточности. Впервые установлена роль цитокинопосредованных механизмов в патогенезе гепатогенной остеопатии, выявлена тесная корреляционная связь между концентрацией различных цитокинов в крови, минеральной плотностью костной ткани и активностью остеомаркеров.

Комплексное лечение больных хроническими заболеваниями печени должно включать препараты остеотропного действия для предупреждения развития остеопенического синдрома и остеопороза и коррекции возникших структурно-функциональных нарушений костной ткани. Применение комплексного препарата “Кальций-D₃-Никомед” у больных хроническим гепатитом и циррозом печени алкогольной этиологии эффективно стабилизирует костную массу, способствует повышению минеральной плотности костной ткани, устранению кальципенического синдрома.

Ключевые слова: хронический алкогольный гепатит, цирроз печени, костная ткань, остеопороз, гепатогенная остеопатия, двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия, кальций-фосфорный обмен, костный метаболизм, кальций-регулирующие гормоны, диагностика, лечение.

ABSTRACT

Mytnyk Z.M. Osteoporosis and Osteopenic Syndrome in Cases of Chronic Liver Diseases: Risk Factors, Development Mechanisms, Diagnosis, Treatment. - Manuscript.

Dissertation for acquiring the scientific degree of Doctor of Medical Sciences, speciality 14.01.02 - internal diseases.

Ivano-Frankivsk State Medical Academy, Ivano-Frankivsk, 2003.

The dissertation presents results of research of structural and functional state of bone tissue, of mineral exchange, bone turnover and calcium-regulated hormones in cases of chronic liver diseases (chronic alcoholic hepatitis, liver cirrhosis of different etiology). Bone mineral density with the help of Dual Energy X-Ray Absorbtiometry is investigated.

The dissertation formulates a concept of structural and functional changes in bone tissue in cases of chronic alcoholic hepatitis and liver cirrhosis of alcoholic, HCV- and HBV-etiology, which manifests in development of hepatic osteoporosis and osteopenic syndrome. It is proved that hepatic osteopathy progress is connected with the course of chronic liver diseases and it is an important symptom complex in cases of chronic hepatitis and liver cirrhosis. Major factors of progressive bone losses in cases of these diseases are established. Dysfunctions of calcium-phosphorus exchange, metabolism of bone tissue, calcium-regulated hormones and testosterone unbalance, their participation in development of osteoporosis and osteopenic syndrome in cases of chronic liver diseases are examined. The role of cytokine-mediated mechanisms in patogenesis of hepatic osteopathy and osteoporosis is defined; a connection between the degree of inflammation and bone mineral density is established. Efficiency of using calcium medicines and D₃ vitamin in complex treatment of hepatic osteopathy is substantiated.

Key words: chronic alcoholic hepatitis, liver cirrhosis, bone, osteoporosis, hepatic osteopathy, dual X-ray absorbtiometry, calcium-phosphorus exchange, bone metabolism, calcium-regulated hormones, diagnosis, treatment.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Значна поширеність хронічних захворювань печінки, широкий спектр ускладнень, високі показники смертності і непрацездатності визначають важливість проблеми хронічних гепатитів і цирозів печінки, їх загальномедичне й соціальне значення [О.Я.Бабак, 1997; Ж.І.Возіанова, 2001; Н.В.Харченко, 1999; В.Г.Передерий с соавт., 1999]. Сьогодні спостерігається тенденція до збільшення частоти позапечінкових причин смертності у хворих на цироз печінки, особливо в похилому віці [Б.Н.Левитан, А.В.Дедов, 2002; А.И.Хазанов, 2002]. Перебіг хронічних захворювань печінки супроводжується вагомими порушеннями мінерального обміну, системи кальцій-регулюючих гормонів, що створюють передумови дисбалансу процесів ремоделювання кісткової тканини та формування остеопенічного синдрому і остеопорозу [Є.М.Стародуб із співавт., 2001; M.A.Karan et al., 2001; L.Le Gars, 2002; K.Tsuneoka et al., 1996]. Низька кісткова маса описана в асоціації з первинним біліарним цирозом й іншими холестатичними недугами печінки [A.Bagur et al., 1998; K.V.Menon et al., 2001; F.H.Wolfhagen et al., 2000], гемохроматозом [M.Duquenne et al., 1996; G.Isaia et al., 1998], хронічними вірусними гепатитами [F.J.Gallego-Rojo et al., 1998; G.R.Corazza et al., 2000; C.Trautwein et al., 2000], цирозом печінки різної етіології [J.Heathcote, 1999; F.A.Sylvester, 1999; K.Suzuki et al., 1998], алкогольними ураженнями печінки [Escalante M.A. Boleas, 2002]. За даними різних авторів, порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини реєструється у 30-75% хворих із хронічними недугами печінки, сприяючи вагомому зростанню ризику нетравматичних переломів кісток [A.J.Stellon et al., 1987; K.Tsuneoka et al., 1996].

Проблема гепатогенних остеопатій набула особливого звучання після широкого впровадження трансплантацій печінки [А.К.Ерамишанцев с соавт., 1997; M.Ninkovic et al., 2000]. Зниження кісткової маси при термінальних стадіях хронічних захворювань печінки постає важливою детермінантою перебігу післятрансплантаційного періоду, оскільки розвиток остеопоротичних переломів не тільки ускладнює його перебіг, але й призводить до високої смертності [F.G.Hawkins et al., 1994; S.Giannini et al., 2000]. Так, частота переломів кісток після пересадки печінки коливається від 17% до 65% [M.Abdelhadi et al., 1995; A.Fahrleitner et.al., 2002; A.Monegal et al., 1997]. Тому структурно-функціональний стан кісткової тканини до операції визначено як один із факторів ризику остеопорозу і остеопоротичних переломів кісток у післяопераційній фазі та водночас важливим чинником відбору пацієнтів до проведення таких втручань [H.Xu, H.Eichstaedt, 1999; M.Ninkovic et al., 2000].

Механізми прогресуючих втрат кісткової маси при хронічних захворюваннях печінки остаточно не встановлено, не зясовано основні чинники їх ризику, відтак не розроблено методів профілактики й лікування цього стану. Маніфестація клінічних ознак остеопорозу, його ускладнень у хворих на хронічні гепатити і цирози печінки призводить до формування синдрому взаємного обтяження, суттєво знижуючи “якість” життя пацієнтів, погіршуючи клінічну симптоматику, ускладнюючи лікування і зменшуючи його ефективність. Прогресуюче зниження кісткової маси, хронічний больовий синдром у кістках, виникнення нетравматичних переломів, зниження “якості” життя пацієнтів спонукають до розробок нових методів діагностики і лікування остеопорозу, спричиненого хронічними захворюваннями печінки.

Відсутність комплексних досліджень по проблемі діагностики, профілактики і лікування вторинного остеопорозу, асоційованого із хронічними захворюваннями печінки, визначили необхідність виконання даного дослідження, його актуальність і мету.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Івано-Франківської державної медичної академії на тему: “Структурно-функціональний стан кісткової тканини при запальних захворюваннях суглобів, оцінка чинників ризику, розробка методів профілактики і лікування” (шифр ВН 01.02.055. SIF 99n). Здобувач є співвиконавцем даної НДР.

Мета і задачі дослідження

На основі комплексних досліджень структурно-функціонального стану кісткової тканини і регулюючих його систем зясувати механізми розвитку остеопорозу, асоційованого із хронічними захворюваннями печінки, та розробити методи лікування цього стану.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

Зясувати поширеність остеопорозу і остеопенії при хронічному алкогольному гепатиті і цирозах печінки різної етіології, оцінити роль окремих чинників (етіологія, активність патологічного процесу, ступінь гепатоцелюлярної недостатності, вікові та інволютивні зміни) у формуванні уражень кісткової тканини, а також визначити частоту остеопоротичних переломів у хворих із вказаною патологією.

Визначити активність кісткового метаболізму, співвідношення процесів резорбції і формування кісткової тканини у хворих на хронічні алкогольні гепатити і цирози печінки різної етіології. Встановити чутливість маркерів кісткоутворення і резорбції кісткової тканини для діагностики порушень процесів ремоделювання кістки при вказаній патології.

Дослідити зміни мінерального обміну у хворих на хронічні алкогольні гепатити і цирози печінки різної етіології через визначення стану кальцій-регулюючих гормонів і встановити їх роль у розвитку гепатогенної остеопатії.

Зясувати роль тестостерону у формуванні структурно-функціональних порушень кісткової тканини при цирозі печінки.

Встановити особливості продукції цитокінів у патогенезі виникнення гепатогенних остеопатій у хворих на хронічний алкогольний гепатит і цирози печінки різної етіології

Обгрунтувати необхідність проведення остеотропної терапії у хворих на хронічні алкогольні гепатити і цирози печінки та визначити її ефективність.

Об'єкт дослідження - 103 хворих на хронічні алкогольні гепатити і 209 хворих на цироз печінки.

Предмет дослідження - структурно-функціональний стан кісткової тканини, кістковий метаболізм, кальцій-фосфорний обмін, кальцій-регулюючі гормони; механізми виникнення, діагностика і лікування остеопенічного синдрому і остеопорозу, що індуковані хронічними захворюваннями печінки.

Методи дослідження. Оцінка структурно-функціонального стану кісткової тканини проводилася методом двофотонної рентгенівської абсорбціометрії за допомогою денситометра “Challenger” (DMS, Франція); кістковий метаболізм визначали за концентрацією остеокальцину в сироватці крові, концентрацією піридиноліну і деоксипіридиноліну в сечі (імуноферментні методи), за активністю лужної фосфатази (біохімічний метод); кальцій-фосфорний обмін за концентрацією кальцію і фосфору в сироватці крові та їх екскрецією із сечею (біохімічні методи); стан кальцій-регулюючих гормонів (за вмістом у сироватці крові активних метаболітів вітаміну D і паратиреоїдного гормону) і рівень тестостерону - імуноферментним методом; проводили клінічне, ортопедичне і антропометричне обстеження пацієнтів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше сформульовано концепцію виникнення структурно-функціональних порушень кісткової тканини при хронічному алкогольному гепатиті і цирозах печінки, що проявляється розвитком гепатогенного остеопорозу і остеопенічного синдрому. Доведено, що формування гепатогенної остеопатії патогенетично повязано з порушеннями функціонального стану печінки та є важливим симптомокомплексом при хронічних алкогольних гепатитах і цирозах печінки. Вперше встановлено, що основними чинниками, визначаючими формування остеопенічного синдрому і остеопорозу, у хворих із цирозами печінки є алкогольна і HCV-етіологія та ступінь гепатоцелюлярної недостатності, при хронічних алкогольних гепатитах - максимальна активність патологічного процесу. Додатковими чинниками пришвидшених втрат кісткової маси є період постменопаузи у жінок, а також низький індекс маси тіла. Встановлено вікові особливості формування гепатогенного остеопорозу: він найчастіше діагностується у хворих похилого (при хронічних алкогольних гепатитах і цирозах печінки) і молодого віку (при цирозах печінки).

Доведено, що остеопороз при хронічних захворюваннях печінки носить генералізований характер, на що вказує практично однакова частота виявлення структурних порушень кісткової тканини при денситометричному дослідженні поперекового відділу хребта, шийки стегнової кістки і трикутника Варда.

Зміни кальцій-фосфорного обміну при хронічних алкогольних гепатитах і цирозах печінки полягають у формуванні кальцієпенічного синдрому з гіпокальціємією і гіперкальціурією, підвищеними втратами фосфору з сечею. Виявлено, що порушення мінерального обміну патогенетично повязані з перебігом хронічних алкогольних гепатитів і цирозів печінки різної етіології. Виразність цього дисбалансу визначається ступенем гепатоцелюлярної недостатності і впливом етіологічних факторів, зокрема якнайбільші зміни виявлено при хронічних гепатитах і цирозах печінки алкогольної етіології.

Проведений аналіз остеомаркерів дозволив вперше встановити варіанти кісткового ремоделювання при хронічних алкогольних гепатитах і цирозах печінки. Вони визначаються етіологією захворювань, а активність перебігу процесів кісткового ремоделювання - ступенем функціональної недостатності печінки і активністю процесу. При цирозах печінки HCV- і HBV-етіології відзначається варіант із високим темпом кісткового обміну, а втрата кісткової маси повязана зі значною інтенсифікацією резорбтивних процесів. При алкогольних ураженнях печінки (хронічні гепатити і цирози) кістковий метаболізм характеризується варіантом з низьким темпом кісткового обміну, а втрата кісткової маси зумовлена вираженим пригніченням процесів кісткоутворення.

У генезі втрат кісткової маси при цирозах печінки HCV- і HBV-етіології важливу роль відіграє розвиток вторинного гіперпаратиреозу. Висока концентрація паратиреоїдного гормону зумовлює високий темп кісткового обміну із домінуванням резорбтивних процесів і швидкими втратами кісткової тканини. При цирозах печінки у чоловіків, незалежно від етіологічного фактора, доведено роль дефіциту тестостерону у формуванні структурно-функціональних порушень кісткової тканини. Виразність дефіциту тестостерону у чоловіків визначається ступенем гепатоцелюлярної недостатності. Дістало подальшого розвитку дослідження ролі активних метаболітів вітаміну D у розвитку гепатогенних остеопатій. Встановлено, що перебіг хронічних алкогольних гепатитів і цирозів печінки супроводжується значним дефіцитом активних метаболітів вітаміну D, при цьому визначаються найнижчі рівні 25-гідроксихолекальциферолу, утворення якого відбувається в печінці. Виразність дефіциту активних метаболітів вітаміну D залежить від клініко-лабораторних показників активності хронічних недуг печінки і корелює з показниками холестазу і цитолізу.

Дістало подальший розвиток питання про роль дисбалансу продукції цитокінів при хронічних недугах печінки. Зокрема встановлено, що для хронічних алкогольних гепатитів і цирозів печінки різної етіології характерним є збільшення концентрації в сироватці крові прозапальних інтерлейкінів - ІЛ-1, ІЛ-6, ТНФ-, і зменшення вмісту протизапальних - ІЛ-4, ІЛ-10. Вперше доведено роль цитокінопосередкованих механізмів у патогенезі гепатогенних остеопеній і остеопорозу, виявлено тісний кореляційний звязок між концентрацією цитокінів у сироватці крові, мінеральною щільністю кісткової тканини і остеомаркерами.

Обгрунтовано доцільність застосування препаратів кальцію і вітаміну D₃ в комплексному лікуванні гепатогенних остеопатій. Пріоритетним визнано спосіб комплексного лікування хворих із хронічним гепатитом і цирозом печінки алкогольної етіології із включенням препарату “Кальцій-D₃-Нікомед”, що сприяє стабілізації кісткової маси і збільшенню мінеральної щільності кісткової тканини.

Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність проведених досліджень визначається тим, що на основі спостережень за хворими на хронічний алкогольний гепатит і цироз печінки різної етіології, комплексного аналізу стану кісткової тканини і її метаболізму сформовані нові уявлення про феномен гепатогенного остеопорозу і остеопенічного синдрому та розкрито механізми їх розвитку, що необхідно враховувати в клінічній практиці. Результати дослідження свідчать, що перебіг хронічних алкогольних гепатитів і цирозів печінки асоціюється з розладами процесів ремоделюванням кісткової тканини, порушеннями мінерального обміну і дисбалансом кальцій-регулюючих гормонів, супроводжується підвищеними втратами кісткової маси і розвитком структурно-функціональної неповноцінності кісткової тканини. Встановлено поширеність остеопорозу, остеопенічного синдрому, а також частоту остеопоротичних переломів кісток у хворих на хронічний алкогольний гепатит і цирози печінки різної етіології.

Виявлено основні чинники, які впливають на структурно-функціональний стан кісткової тканини і темпи втрат кісткової маси при хронічних алкогольних гепатитах і цирозах печінки різної етіології, що послугувало основою для розробки способу лікування гепатогенної остеопатії з включенням остеотропного препарату. Врахування виявлених нових механізмів і факторів розвитку гепатогенної остеопатії сприятиме підвищенню якості діагностики, виділенню груп ризику і оптимізації лікування.

Вперше використано метод двофотонної рентгенівської абсорбціометрії і визначено його високу інформативність в оцінці структурно-функціонального стану кісткової тканини при хронічних захворюваннях печінки, а також його ефективність у моніторуванні стану кісткової тканини і прогнозуванні остеопоротичних переломів. Розроблено критерії вибору обєкту дослідження залежно від віку пацієнтів: у пацієнтів молодого і середнього віку найбільш інформативною ділянкою дослідження є поперековий відділ хребта, у пацієнтів похилого віку - шийка стегнової кістки. Встановлено, що найбільш чутливими маркерами процесів кісткоутворення і резорбції є, відповідно, концентрація остеокальцину в сироватці крові і вміст піридиноліну в сечі.

Патогенетично обгрунтовано доцільність довготривалого застосування препаратів кальцію і вітаміну D у корекції структурно-функціональних порушень кісткової тканини при хронічному алкогольному гепатиті і алкогольному цирозі печінки, а також встановлено ефективність препарату “Кальцій-D₃-Нікомед”.

Впровадження в практику результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в лікувально-діагностичний процес лікувально-профілактичних закладів Івано-Франківщини: обласної клінічної лікарні, центральної міської лікарні і міської клінічної лікарні № 1, терапевтичних відділень Косівської, Коломийської і Калуської центральних районних лікарень, у роботу Миколаївської, Сумської, Тернопільської обласних клінічних лікарень. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі Івано-Франківської, Тернопільської, Буковинської державних медичних академій.

Декларація особистого внеску дисертанта у розробку основних положень роботи. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Внесок автора у її виконання полягає у виборі об'єму і методів дослідження, у формулюванні мети і задач роботи, детермінації контингенту дослідної і контрольної груп. Основним є внесок автора в проведення клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень. Особистий внесок полягає у розробці всіх позицій концепції структурно-функціональних порушень кісткової тканини при хронічних захворюваннях печінки та медичних технологій лікування цього стану. Автором сформовано базу даних, проведено статистичну обробку результатів дослідження, узагальнено результати роботи, оформлено дисертацію. Провідною є участь здобувача у підготовці публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження викладено на IV-й і V-й науково-практичних конференціях “Остеопороз: епідеміологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Харків, 14-16 травня 2001р., Одеса, 2-4 червня 2003р.); на Європейському Конгресі з остеопорозу (Берлін, 11-15 вересня 1998р.); на І-й Міжнародній науково-практичній конференції “Глюкокортикоїд-індукований остеопороз: клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Івано-Франківськ, 22-24 березня 2000р.); на науково-практичній конференції “Морфогенез і патологія кісткової системи в умовах промислового регіону” (Луганськ, 4-5 квітня 2001р.); науково-практичній конференції “Досягнення і перспективи розвитку в клініці внутрішніх хвороб” (Харків, 20-21 вересня 2001р.); науково-практичній конференції “Проблеми післядипломної освіти у класичному університеті України та актуальні питання сімейної медицини” (Ужгород, 18-20 вересня 2001р.); науково-практичній конференції “Досягнення і перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення “ (Полтава, 17-18 жовтня 2001р.); науково-практичній конференції “Клінічна фармакологія метаболічних коректорів та взаємодія ліків у клінічній практиці“ (Вінниця, 7-8 лютого 2002р.); науково-практичній конференції “Ендокринний остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика і лікування” (Чернівці, 28-30 березня 2002р.); IV-й Всеукраїнській науково-практичної конференції з міжнародною участю “Нове в клінічній фармакотерапії захворювань внутрішніх органів” (Харків, 30-31 травня 2002р.); науково-практичній конференції “Актуальні питання теоретичної та практичної медицини" (Суми, 19-21 вересня 2002р.); науково-практичній конференції “Гастроентерологія ХХІ століття: сучасне і майбутнє” (Харків, 14-15 березня 2002 р.); науково-практичній конференції “Гепатити в практиці терапевта, сімейного лікаря та інфекціоніста. Сучасні методи діагностики і терапії” (Харків, 11-12 березня 2003р.); науково-практичній конференції “Вторинний остеопороз” (Тернопіль, 19-21 березня 2003р.) на переривистих курсах лікарів-гастроентерологів і терапевтів області (2001р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 друкованих робіт, з них: 29 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (18 статей - одноосібних), 7 тез. Отримано 1 патент на винахід (51369 А від 15.11.2002р.). Видано навчальний посібник. За результатами роботи 1 нововведення “Методика корекції остеопорозу, асоційованого із хронічними захворюваннями печінки” включено до Галузевого Реєстру нововведень МОЗ України № 50(16)2.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 352 сторінках, її основний текст займає 245 сторінки. Ілюстрації, таблиці, список використаних джерел і додатки займають 107 сторінок. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, описання обєкту і методик дослідження, 4-х розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення їх результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Дисертація ілюстрована 54 таблицями, 50 рисунками, виписками з історій хвороб. Список використаних літературних джерел включає 450 джерел, з яких кирилицею - 179, латиною - 271.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих. Для вирішення поставлених завдань у дисертаційне дослідження було включено 312 хворих на хронічні захворювання печінки, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Серед обстежених було 103 хворих (33,01%) на хронічні алкогольні гепатити (ХАГ) і 209 хворих (66,98%) на цироз печінки (ЦП). Залежно від етіології ЦП хворі були розподілені наступним чином: 128 хворих (61,24%) на алкогольний ЦП, 69 хворих (33,01%) на ЦП HCV-етіології, 12 хворих (5,74%) на ЦП HBV-етіології. Хворі на ХАГ були розподілені на групи залежно від активності захворювання: у 28 осіб (27,2%) встановлено мінімальний ступінь активності патологічного процесу, у 43 (41,7%) - помірний , у 32 (31,1%) - максимальний. Ступінь функціональної недостатності печінки виставляли за критеріями Чайльд-Пью (1973). Згідно з ними, 42 хворих (32,8%) на алкогольний ЦП віднесено да класу А (стадія компенсації), 48 хворих (37,5%) - до класу В (стадія субкомпенсації), 38 хворих (29,7%) - до класу С (стадія декомпенсації). Серед пацієнтів із ЦП HCV-етіології у 18 хворих (26,1%) встановлено стадію компенсації хвороби (клас А), у 29 (42,02%) - субкомпенсації (клас В), у 22 (31,9%) - декомпенсації (клас С).

Вік обстежених пацієнтів коливався від 22 до 68 років; середній вік хворих на ХАГ становив 41,67,4 роки; хворих на ЦП - 49,37,7 років. Серед обстежених пацієнтів із ХАГ було 27 жінок (26,2%) і 77 чоловіків (73,8%). Усіх хворих було розподілено на 3 підгрупи залежно від віку: молодий вік (20-44 роки) - 28 хворих (27,2%), середній вік (45-59 років) - 44 пацієнти (42,7%) та похилий вік (60-74 роки) - 31 (30,1%). Серед жінок, хворих на ХАГ, 17 пацієнток знаходилися в постменопаузальному періоді; його середня тривалість дорівнювала 4,92,2 роки. Тривалість захворювання у хворих на ХАГ коливалася від 2-х до 8 років, у середньому складаючи 4,42,5 років.

Серед хворих на алкогольний ЦП було 97 чоловіків (75,8%) і 31 жінка (24,2%). За віком хворі були розподілені наступним чином: 20-44 роки - 27 осіб (21,1%), 45-59 років - 52 хворих (40,6%), 60-74 роки - 49 (38,3%). 18 жінок перебували в періоді постменопаузи, 13 - у доменопаузі. Серед хворих із ЦП HCV-етіології чоловіків було 42 (60,9%) і 27 жінок (39,9%). Пацієнтів молодого віку (20-44 роки) було 24 (34,8%), середнього віку (45-59 років) - 27 (39,1%), похилого (60-74 роки) - 18 (26,1%). Серед обстежених жінок 17 перебували в постменопаузі. При ЦП HBV-етіології чоловіків і жінок була однакова кількість. Переважали пацієнти середнього віку. У 2-х жінок встановлено період постменопаузи. Середня тривалість захворювання на ЦП складала 7,22,9 років.

Для констатування частоти поширеності переломів кісток у хворих на ХАГ і ЦП, які виникають на грунті остеопорозу, проведено анкетування 243 хворих на хронічний алкогольний гепатит (з них 103 хворих знаходилися під спостереженням), 203 хворих на алкогольний ЦП, 161 хворого із ЦП HCV-етіології та 30 хворих із ЦП HBV-етіології. Отже, загалом проведено анкетування 637 хворих із хронічними захворюваннями печінки.

З метою формування регіонарної норми на показники структурно-функціонального стану кісткової тканини, визначеного методом ДРА на апараті “Сhallenger” (DMS, France), обстежено 100 мешканців Івано-Франківської області.

Методи дослідження. Діагноз ХАГ і ЦП різної етіології виставляли на основі клінічних, ультразвукових (УЗД), біохімічних і серологічних досліджень. Критеріями включення хворих у групи спостереження були тривалість захворювання печінки більше 6 місяців, наявність клініко-лабораторних і ультразвукових доказів ураження печінки, виявлення серологічних маркерів гепатиту В і С та алкогольного генезу захворювання. Критеріями ЦП був розвиток синдрому портальної гіпертензії, гепатолієнального синдрому, гепатоцелюлярної недостатності і системної портальної енцефалопатії [П.Я.Григорєв із співавт., 2000; Н.Б.Губергриц с соавт., 2001; А.С.Логинов, Ю.Е.Блок, 1987; С.Д.Подымова, 1993]. У групу спостереження включали хворих на ЦП у стадії судинної і паренхіматозної компенсації, субкомпенсації і декомпенсації. Критеріями виключення пацієнтів із дослідження були гострий гепатит, радіаційні гепатити, гепатоцелюлярна карцинома, жовчокамяна хвороба, метаболічні захворювання печінки - гемохроматоз і хвороба Коновалова-Вільсона.

Виділяли активність ХАГ, користуючись біохімічними критеріями [Ц.Г.Масевич, Л.Г.Ермолаева, 2000; Б.А.Ребров, 2002; П.Я.Григорєв із співавт., 2000]. Визначали етіологію ЦП та ступінь функціональної недостатності печінки. Вірусна етіологія ЦП ідентифікувалася за допомогою визначення маркерів вірусного гепатиту В і С, а також вказівок на перенесений гострий вірусний гепатит [Ж.І.Возіанова, 2001; Н.В.Харченко, В.С.Топольницкий, 2000]. Діагностика алкогольних уражень печінки проводилася на основі даних про щоденне вживання алкоголю в дозі не менше 50г у перерахунку на етанол упродовж 2-5 років, клінічних і біохімічних виявів ураження печінки, виключення серологічних маркерів вірусів гепатиту В, С, D, цитомегаловірусу, ВІЛ-інфекції [М.В.Маевская, 2001; В.С.Моисеев, 1996; С.Д.Подымова, 1993; В.Н.Хворостинка, В.Г.Тесленко, 1993]. Для оцінки ступеня тяжкості ЦП користувалися спеціальною клінічною шкалою - індексом функціональної недостатності за Чайльд-Пью (1973) [А.И.Хазанов, Н.Н.Некрасова, 2002; R.N.H.Pugh et al., 1973].

Дослідження проводили за розробленою нами програмою. У всіх хворих проаналізовано перебіг захворювання за амбулаторними картами. Враховувалися наступні субєктивні і обєктивні критерії: виразність больового, диспепсичного, інтоксикаційного, жовтяничного синдромів, гепато- і спленомегалії, синдромів портальної гіпертензії і портосистемної енцефалопатії. Усім хворим проводили електрокардіографію, рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, езофагогастродуоденоскопію, ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини. Оцінювали зміни загального аналізу крові і сечі, копрограми, визначення яких проводилося загальноприйнятими методиками. Проводили дослідження функціонального стану печінки, визначаючи основні маркери цитолітичного (активність АлАТ, АсАТ, -глютамілтранспептидази (Г-ГТП)), мезенхімально-запального (тимолова проба, альбуміно-глобуліновий показник, -глобуліни) і холестатичного синдромів (загальний білірубін і його фракції, холестерин, активність лужної фосфатази). Синтезуючу функцію печінки оцінювали за вмістом білка в сироватці крові, зокрема альбуміну, протромбіну, фібриногену, активністю холінестерази (ХЕ). Прояви гепатоцелюлярної недостатності характеризували за динамікою змін коагулограми, рівнями загального білка та його фракцій, церулоплазмiну.

Мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) і ступінь остеопорозу визначали за допомогою двофотонного рентгенівського денситометра “Challenger” (DMS, Франція), в якому використовується технологія ДРА - загальновизнаний світовий еталон у дослідженні мінеральної щільності кісткової тканини [А.С.Рахманов, А.В.Бакулин, 1998; G.M.Blake et al., 1996; R.B.Mazess et al., 1992]. Можливості апарату дозволяють оцінювати вміст мінералів і мінеральну щільність кісткової тканини тіл хребців поперекового відділу хребта, в зоні стегнової кістки і дистального відділу передпліччя, тобто в найбільш “критичних” щодо остеопоротичних переломів зонах. При дослідженнях стегнової кістки вимірювання МЩКТ проводили в зоні шийки, великого вертела, у трикутнику Варда (проксимальний відділ хребта, де скупчення губчастої кісткової тканини є найбільшим), а також оцінювали загальну мінеральну щільність. При дослідженні хребта оцінювали МЩКТ окремо кожного хребця поперекового відділу хребта, а також загальну мінеральну щільність.

Досліджували і аналізували наступні денситометричні параметри [С.І.Сміян, О.І.Масик, 2001]: 1) ВМС (bone mineral content) - вміст мінералів у кістковій тканини, г, який на 95% обумовлений солями кальцію; 2) BMD (bone mineral density) - мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ), г/см² проекційної густини; вираховується за формулою: ВМС / Area; 3) Z-score (Z-індекс) - показник, що відображає відхилення мінеральної щільності кістки від середнього значення цього показника в контрольній групі відповідного віку; подається в % і SD (стандартне відхилення цього показника); 4) Т-score (Т-індекс) - відхилення від референтного значення пікової кісткової маси здорових людей молодого віку, розраховується аналогічно Z-індексу.

Для визначення щільності губчастої кістки центральної частини хребта проведено кількісну компютерну томографію (ККТ) 87 хворим на ЦП. ККТ виконувалася на апараті “Somaton CR” (“Siemens”) з оцінкою мінеральної щільності кісткової тканини на рівні L₂, L₃, L₄.

Остеопороз діагностували за умов відхилення показників щільності кісткової тканини більше -2,5 SD від нормальних величин (за шкалою Z для осіб 20-29 років та за шкалою Т для хворих старше 30 років); остеопенію при відхиленні показників щільності кісткової тканини від -1,0 до -2,5 SD від нормальних величин [Consensus Development Conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, 1993]. Серед пацієнтів з остеопенічним синдромом виділяли остеопенію І-го ступеня (відхилення Т-індексу від -1,0 до -1,5 SD), остеопенію ІІ-го ступеня (відхилення Т-індексу від -1,5 до -2,0 SD), остеопенію ІІІ-го ступеня (відхилення від -2,0 до -2,5 SD) [С.І.Сміян, О.І.Масик, 2001].

З метою дослідження мінерального обміну проводили визначення концентрації загального і іонізованого кальцію, неорганічного фосфору і магнію в сироватці крові, екскрецію кальцію і фосфору із сечею, реабсорбцію фосфору, користуючись фотоколориметричними методиками. Розраховували концентраційні індекси для кальцію і фосфору. Для встановлення активності остеосинтетичних процесів в кістковій тканині проводили визначення концентрації остеокальцину в сироватці крові двоцентровим імуноферментним методом за допомогою тест-системи Osteometer BioTech A/S N-MID^TM Osteocalcin One Step ELISA (Данія) та активності лужної фосфатази фотоколориметричним методом. Для оцінки резорбтивних процесів визначали ступінь екскреції із сечею піридиноліну і деоксипіридиноліну імуноферментними методами, використовуючи ферментно-посилений “двоступеневий” сендвіч-тип імуноаналізу.

Визначення концентрації інтактного паратиреоїдного гормону (ПТГ) в сироватці крові проводили за допомогою набору “I-PTH ELISA” (DSL, USA), використовуючи ферментно-посилений “двоступеневий” сендвіч-тип імуноаналізу. Концентрацію активних метаболітів вітаміну D: 25-гідроксивітаміну D (25(ОН)D) і кальцитріолу або 1,25-дигідроксихолекальциферолу (1,25(ОН)₂D) проводили імуноферментним методом за допомогою наборів “25-OH-Vitamin D₃” і “1,25(OH)₂-Vitamin D₃” комерційної фірми “Immundiag” (США). Концентрацію тестостерону в сироватці крові хворих на ЦП визначали імуноферментним методом за допомогою набору “DSL-10-4000 Active Testosterone” (США).

Вміст цитокінів: інтерлейкіну-1 (ІЛ-1), ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-10 та тумор-некротизуючого фактора- (ТНФ-) - визначали в крові за допомогою комерційних наборів фірми “Cytimmune” (USA) методом імуноферментного аналізу у сендвіч-варіанті.

Імуноферментні дослідження проведено на імуноферментному аналізаторі “Stat Fax 303 Plus” (Awareness Technology. Inc.) в умовах імуноферментної і радіоімунної лабораторії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні

Сформовано базу даних обстежених пацієнтів. Статистичний аналіз проводили з використанням критеріїв Стьюдента, ², кореляційного і лінійного регресійного аналізів. Користувалися пакетами програм “Statistica 5,0” та Microsoft Excel .

Серед обстежених пацієнтів були виділені групи, в яких застосовували препарат остеотропної дії - “Кальцій-D₃-Нікомед” (фірма “Нікомед”, Норвегія), що вміщує 500 мг елементарного кальцію у вигляді солі карбонату кальцію та 200 МЕ ергокальциферолу. Препарат призначали пацієнтам у дозі 2 таблетки на добу ввечері, що становить достатню добову дозу кальцію і вітаміну D₃ (1000 мг елементарного кальцію і 400 МЕ ергокальциферолу), з метою корекції структурно-функціональних порушень кісткової тканини у хворих на ХАГ і алкогольний ЦП (деклараційний патент на винахід 51369 А від 15.11.2002р.).

Препарат “Кальцій-D₃-Нікомед” отримували 84 хворих на ХАГ і 77 хворих на ЦП алкогольної етіології, що формували основну групу спостереження. Групу порівняння складали хворі на ХАГ (20 пацієнтів) і ЦП алкогольної етіології (40 пацієнтів), що не отримували препаратів остеотропної дії.

Ефективність терапії із застосуванням препарату “Кальцій-D₃-Нікомед” оцінювали за наступними критеріями (раціоналізаторська пропозиція №14/2472 від 7.02.2002р., ІФДМА): за клінічними показниками, змінами структурно-функціонального стану кісткової тканини, за коливаннями показників кісткового метаболізму і кальцій-фосфорного обміну.

Результати досліджень. При клінічному обстеженні хворих на ХАГ встановлено значну поширеність ортопедичної патології і високу частоту скарг з боку опорно-рухового апарату. Найчастіше при ХАГ діагностувалися артралгії (47,6%), тендовагініти (66,0%), міалгії (35,9%). На момент обстеження реєструвалися обмеження рухомості суглобів (у 93 хворих - 95,1%) та деформації суглобів (у 77 хворих - 74,8%). Аналіз скарг і обєктивних даних дозволив встановити їх залежність від активності перебігу запального процесу при ХАГ. Частіше, ніж у контрольній групі, діагностувалися патологічні зміни будови тіла: вкорочення тулуба, поперековий гіперлордоз, сколіотичні викривлення. Наростання патологічної симптоматики вірогідно асоціювалося з віком як у контрольній, так і в групі хворих на ХАГ. Ці симптоми є непрямими ознаками остеопорозу й інших структурно-функціональних порушень кісткової тканини. Скарги на хронічний біль в спині подавали 91,04% пацієнтів похилого віку із ХАГ.

При проведенні двофотонної рентгенівської абсорбціометрії (ДРА) встановлено значні порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини (СФС КТ) у хворих на ХАГ, вагомий відсоток яких становили пацієнти з остеопенічним синдромом і остеопорозом. Спостерігалося вірогідне зниження МЩКТ в поперековому відділі хребта (0,8600,028 г/см² , у контролі - 1,0540,035 г/см²; P<0,05), в шийці стегнової кістки (0,8940,018 г/см², у контролі - 0,9960,013 г/см²; P<0,05), зоні Варда (0,8830,026 г/см², у контролі - 1,0010,039 г/см²; P<0,05). Водночас відзначалося зниження насиченості кісток мінералами. При аналізі відхилень за Т-індексом у поперековій ділянці хребта і зоні Варда при ХАГ діагностувався здебільшого остеопенічний синдром І-го ступеня (Т-індекс=-1,380,02 SD і -1,130,054 SD відповідно); у ділянці шийки стегнової кістки Т-індекс становив -0,880,047 SD.

Основні клініко-денситометричні співставлення і висновування проведено стосовно двох найбільш “критичних” зон скелета щодо розвитку остеопорозу і його ускладнень - поперекового відділу хребта і шийки стегнової кістки. Загалом, за даними ДРА, у поперековій ділянці хворих на ХАГ у 14,6% хворих діагностовано нормальну кісткову тканину, у 72,8% остеопенічний синдром, у 12,6% остеопороз. У структурі порушень кісткової тканини вірогідно переважали пацієнти з остеопенічним синдромом І-го ступеня (31 пацієнт або 30,1%); дещо з меншою частотою діагностувався остеопенічний синдром ІІ-го ступеня - у 23 пацієнтів (22,3%); остеопенічний синдром ІІІ-го ступеня виявлено у 21 пацієнта (20,4%). У ділянці шийки стегнової кістки остеопороз верифіковано у 7,8% пацієнтів, нормальний стан кісткової тканини - у 20,39%, остеопенічний синдром - у 71,84%. Здебільшого реєструвався остеопенічний синдром І-го ступеня (37 хворих - 35,9%); остеопенічний синдром ІІ-го ступеня - у 27 хворих (26,21%), остеопенія ІІІ-го ступеня - у 10 осіб (9,7%). Встановлено високу частоту діагностики остеопорозу і остеопенії за Т- і Z-індексами у хворих на ХАГ у різних ділянках скелета.

Висока частота виявлення остеопорозу, за даними Z-індексу, вказує на існування вірогідного впливу ХАГ на виникнення структурно-функціональних порушень кісткової тканини.

Таким чином, при дослідженні поперекового відділу хребта у 85,44% пацієнтів із ХАГ реєструвалися різні за виразністю порушення кісткової тканини; в ділянці шийки стегнової кістки - у 68,93% пацієнтів. Проте при дослідженні поперекового відділу хребта з більшою частотою і достовірністю діагностувався остеопороз, ніж у ділянках стегнової кістки. Отримані результати наголошують на необхідності вірного вибору обєкту досліджень при вимірюванні МЩКТ. Зважаючи, що остеопоротичні переломи в ділянці шийки стегнової кістки виникають здебільшого після 65 років, то саме у осіб похилого віку слід, насамперед, досліджувати цю ділянку, а в інших вікових групах обєктом досліджень має бути поперековий відділ хребта [D.T.Baran et al., 1998].

Для констатування частоти поширеності переломів кісток проведено анкетування 243 хворих на ХАГ (з них 103 пацієнта увійшли в основну групу спостереження). Встановлено, що переломи кісток остеопоротичного генезу мали 7 хворих на ХАГ (2,88%). Виникнення переломів залежало від тривалості захворювання і віку пацієнтів.

Оскільки вік постає однією з найголовніших детермінант втрат кісткової маси [В.В.Поворознюк, 1999], ми проаналізували зміни МЩКТ і частоту остеопорозу у хворих на ХАГ у віковому аспекті. У цих хворих спостерігалося залежне від віку зниження МЩКТ у всіх досліджуваних ділянках, проте вірогідні відмінності встановлено тільки для хворих середнього і похилого віку. У пацієнтів молодого віку (20-44 роки) остеопороз не діагностувався, втім з високою частотою визначався остеопенічний синдром: в люмбальній ділянці у 71,4% хворих, в шийці стегнової кістки - у 42,9%, в зоні Варда - у 67,9%. У середньому віці (45-59 років) остеопороз розпізнавався з однаковою частотою в поперековому відділі і зоні Варда - у 9,1% хворих, а в ділянці шийки стегнової кістки - у 4,5%. У хворих даної вікової групи здебільшого спостерігався остеопенічний синдром: у 75% пацієнтів в поперековій ділянці та у 86,4% хворих - в шийці стегнової кістки. У хворих похилого віку (60-74 роки) в зоні Варда остеопороз визначався з найбільшою частотою - у 35,5% хворих; у поперековій ділянці - у 29,1%, в шийці стегнової кістки - у 19,4%. Залишається високою частка хворих з остеопенічним синдромом; необхідно відзначити, що в похилому віці зникає частка хворих із нормальним станом кісткової тканини. Отже, найбільш повно негативний вплив ХАГ на СФС КТ реалізується в похилому віці. Формування остеопорозу і остеопенії в даної когорти пацієнтів зумовлено впливом як загальних остеопоротичних факторів, яким є вік хворих, так і впливом хронічного запального процесу в печінці.

СФС КТ як характеристика функціональної спроможності та метаболічної активності кісткової системи постає інтегральним показником, оскільки він віддзеркалює сумарний вплив різних чинників, зокрема остеопорозогенних, на кісткову тканину. Досліджено вплив дефіциту маси тіла і активності процесу на розвиток остеопенічного синдрому і остеопорозу у хворих на ХАГ.

Серед відомих причин порушення процесів кісткового ремоделювання обговорюється дефіцит маси тіла, який вважають потужною детермінантою кісткової щільності [В.В.Поворознюк с соавт., 2002]. При ХАГ у 11,7% хворих встановлено дефіцит маси тіла (ІМТ коливався в межах 17,0-18,4 кг/м²), що вірогідно асоціювалося з низькою кістковою масою і розвитком остеопорозу. Так, у 41,7% хворих із дефіцитом маси тіла зареєстровано остеопороз, а у решти - остеопенію. Насупроти, у хворих з надмірною масою тіла (54,4%) остеопороз не визначався.